ΕΡΩΤΗΜΑΤΟΛΟΓΙΟ ΕΞΕΤΑΣΕΩΣ ΑΚΡΑΤΕΙΑΣ ΟΥΡΩΝ ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΟ ηµέρα µήνας έτος Το παρόν ερωτηµατολόγιο βασίζεται στις οδηγίες της διεθνούς σύσκεψης για την ακράτεια (International Consultation on Incontinence). Κάθε πληροφορία που εισάγετε θα παραµείνει εµπιστευτική και αποτελεί τµήµα του ιατρικού σας ιστορικού φακέλου. Το ερωτηµατολόγιο αποτελείται από 2 µεγάλα τµήµατα, τα ουρολογικά συµπτώµατα και την ποιότητα ζωής. Παρακαλούµε συµπληρώστε µε ησυχία και τα δύο τµήµατα του ερωτηµατολογίου. Οι πληροφορίες που θα µας δώσετε µε αυτόν τον τρόπο θα συµβάλλουν σηµαντικά στην προσέγγιση της σωστής διάγνωσης. Μέρος Πρώτο : Ουρολογικά Συµπτώµατα Πολλοί άνθρωποι βιώνουν ουρολογικά συµπτώµατα κάποιες φορές. Προσπαθούµε να βρούµε πόσοι άνθρωποι βιώνουν ουρολογικά συµπτώµατα και πόσο αυτά τους ενοχλούν. Παρακαλούµε απαντήστε τις ερωτήσεις σε σχέση µε τις 4 τελευταίες εβδοµάδες. Απλά, επιλέξτε την απάντηση που αφορά την περίπτωσή σας. 1. Παρακαλούµε γράψτε την ηµεροµηνία γέννησής σας: ηµέρα µήνας έτος
2α. Πόσες φορές ουρείτε την ηµέρα ; 1 µε 6 φορές 0 7 µε 8 φορές 1 9 µε 10 φορές 2 11 µε 12 φορές 3 13 ή και περισσότερες φορές 4 2β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 3α. Κατά τη διάρκεια της νύκτας, πόσες φορές πρέπει να σηκωθείτε για να ουρήσετε κατά µέσο όρο ; Καµία 0 Μία 1 ύo 2 Τρεις 3 Τέσσερις ή περισσότερες 4 3β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 4α. Νιώθετε ξαφνική ανάγκη να τρέξετε στην τουαλέτα για να ουρήσετε ; 4β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 2
5α. Φεύγουν τα ούρα πριν προλάβετε να πάτε στην τουαλέτα ; 5β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 6α. Νιώθετε πόνο στην ουροδόχο κύστη ; 6β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 7α. Πόσο συχνά χάνετε ούρα ; Μία ή λιγότερο από µία φορά την εβδοµάδα 1 ύο µε τρεις φορές την εβδοµάδα 2 Μια φορά την ηµέρα 3 Αρκετές φορές την ηµέρα 4 7β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 3
8α. Χάνετε ούρα όταν είστε σωµατικά δραστήρια, όταν σηκώνεστε, βήχετε ή φτερνίζεστε ; 8β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 9α. Χάνετε ούρα χωρίς εµφανή λόγο και χωρίς να αισθάνεστε ότι πρέπει να πάτε να ουρήσετε ; 9β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 10. Πόση απώλεια ούρων έχετε ; εν έχω απώλεια 0 Σταγόνες / το εσώρουχο υγραίνεται 1 Πολλές σταγόνες / Το εσώρουχο είναι βρεγµένο 2 Αρκετή ροή / Τα ούρα υγραίνουν και τα εξωτερικά ρούχα 3 Μεγάλη ροή / Τα ούρα τρέχουν στα πόδια και στο πάτωµα 4 4
11α. Υπάρχει καθυστέρηση µέχρι να µπορέσετε να αρχίσετε να ουρείτε ; 11β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 12α. Πρέπει να πιεστείτε για να αρχίσετε να ουρείτε ; 12β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 13α. Σταµατάτε και ξαναρχίζετε περισσότερο από µία φορά όταν ουρείτε ; 13β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 5
14α. Χάνετε ούρα όταν κοιµάστε ; 14β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 15α. Θα λέγατε ότι η δύναµη της ροής των ούρων σας είναι... Όχι µειωµένη 0 Λίγο µειωµένη 1 Αρκετά µειωµένη 2 Μειωµένη 3 εν υπάρχει ροή 4 15β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 16. Έχετε ποτέ «µπλοκαριστεί» εντελώς έτσι ώστε να µην µπορείτε να ουρήσετε και να χρειαστείτε ουροκαθετήρα για να αδειάσει η ουροδόχος κύστη ; 6
17α. Έχετε αίσθηµα καύσου όταν ουρείτε ; 17β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 18α. Πόσο συχνά αισθάνεστε το αίσθηµα ότι η ουροδόχος κύστη σας δεν έχει αδειάσει ικανοποιητικά µετά το τέλος της ούρησης ; 18β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 19. Μπορείτε να σταµατήσετε τη ροή των ούρων αν προσπαθήσετε κατά την διάρκεια της ούρησης ; Ναι, εύκολα 0 Ναι, µε δυσκολία 1 Όχι, δεν µπορώ να σταµατήσω τη ροή 2 7
ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΟ (Συνέχεια) ηµέρα µήνας έτος Μέρος εύτερο : Ποιότητα ζωής Παρακάτω αναφέρονται µερικές καθηµερινές δραστηριότητες που µπορούν να επηρεάζονται από προβλήµατα της ουροδόχου κύστης. Πόσο σας επηρεάζει το πρόβληµά σας µε την ουροδόχο κύστη; Θα θέλαµε να απαντήσετε σε όλες τις ερωτήσεις. Παρακαλούµε απαντήστε τις ερωτήσεις σε σχέση µε τις 4 τελευταίες εβδοµάδες. Απλά, επιλέξτε την απάντηση που αφορά την περίπτωσή σας. 1. Παρακαλούµε γράψτε την ηµεροµηνία γέννησής σας: ηµέρα µήνας έτος 2α. Σε ποιο βαθµό το πρόβληµά σας της ουροδόχου κύστης επηρεάζει τις δουλειές σας για το σπίτι (π.χ. το νοικοκυριό, τα ψώνια, κλπ); 2β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 3α. Το πρόβληµά σας της ουροδόχου κύστης επηρεάζει το επάγγελµά σας, ή τις φυσιολογικές καθηµερινές σας δραστηριότητες έξω από το σπίτι; 3β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 8
4α. Το πρόβληµά σας της ουροδόχου κύστης επηρεάζει τις σωµατικές σας δραστηριότητες (π.χ. τη βόλτα σας, τρέξιµο, σπορ, γυµναστική, κλπ); 4β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 5α. Το πρόβληµά σας της ουροδόχου κύστης επηρεάζει την ικανότητά σας να παίρνετε το λεωφορείο, αυτοκίνητο, αεροπλάνο ή τρένο; 5β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 6α. Το πρόβληµά σας της ουροδόχου κύστης περιορίζει την κοινωνική σας ζωή; 6β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 7α. Το πρόβληµά σας της ουροδόχου κύστης περιορίζει την ικανότητά σας να βλέπετε/επισκέπτεστε φίλους; 7β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 9
8α. Το πρόβληµά σας της ουροδόχου κύστης επηρεάζει τη σχέση σας µε τον/την σύντροφό σας; Αυτή η ερώτηση δε µε αφορά 8 8β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 9α. Το πρόβληµά σας της ουροδόχου κύστης επηρεάζει τη σεξουαλική σας ζωή; Αυτή η ερώτηση δε µε αφορά 8 9β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 11α. Το πρόβληµά σας της ουροδόχου κύστης επηρεάζει την οικογενειακή σας ζωή; Αυτή η ερώτηση δε µε αφορά 8 10β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 10
11α. Το πρόβληµά σας της ουροδόχου κύστης σας κάνει να νιώθετε θλιµµένος/η; 11β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 12α. Το πρόβληµά σας της ουροδόχου κύστης σας κάνει να νιώθετε ανήσυχος/η ή νευρικός/ή; 12β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 13α. Το πρόβληµά σας της ουροδόχου κύστης επηρεάζει την αυτοπεποίθησή σας; 13β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 14α. Το πρόβληµά σας της ουροδόχου κύστης επηρεάζει τον ύπνο σας; 14β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 11
15α. Το πρόβληµά σας της ουροδόχου κύστης σας κάνει να αισθάνεστε εξαντληµένος/η ή κουρασµένος/η; 15β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; Πόσο συχνά κάνετε ή αισθάνεστε κάτι από τα παρακάτω; 16α. Το πρόβληµά σας της ουροδόχου κύστης σας κάνει να αισθάνεστε εξαντληµένος/η ή κουρασµένος/η; 16β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 17α. Προσέχετε πόσα υγρά πίνετε; 17β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 12
18α. Αλλάζετε τα εσώρουχά σας επειδή υγραίνονται; 18β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 19α. Ανησυχείτε µήπως µυρίζετε; 19β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 20α. Νιώθετε αµηχανία λόγω του προβλήµατός σας της ουροδόχου κύστης; 20β. Πόσο σας ενοχλεί αυτό; 21. Σε γενικές γραµµές, πόσο πολύ παρεµβαίνουν τα ουρολογικά σας συµπτώµατα στην καθηµερινή ζωή σας ; Σας ευχαριστούµε που απαντήσατε τις ερωτήσεις. 13