Πρακτική Εφαρµογή Κανόνων Ακτινοπροστασίας στα Ορθοπεδικά Χειρουργεία

15 Πρακτική Εφαρµογή Κανόνων Ακτινοπροστασίας στα Ορθοπεδικά Χειρουργεία EEXOT Τόµος 63, (1):15-21, 2012 Α. ΧΑΤΖΗΣ 1, Ε. ΜΠΡΙΛΑΚΗΣ 2, Ν. ΕΥΣΤΑΘΟΠΟΥΛΟΣ 3 1 Τεχνολόγος Ραδιολογίας-Ακτινολογίας, Ακτινολογικό Τµήµα, Γενικό Νοσοκοµείο «Ασκληπιείο» Βούλας 2 Ειδικευόµενος Β Ορθοπεδική Κλινική, Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστηµίου Αθηνών 3 Αναπληρωτής Καθηγητής Β Ορθοπεδική Κλινική, Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστηµίου Αθηνών ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η χρήση της ακτινοβολίας στα ορθοπεδικά χειρουργεία αυξάνεται ολοένα και περισσότερο τα τελευταία χρόνια, καθιστώντας τη χρήση του C-ARM ως ένα πολύτιµο εργαλείο στα χέρια του ορθοπεδικού. Από πολύ νωρίς στην ειδικότητα γίνεται αντιληπτή η αξία της απεικόνισης, ενώ υπάρχουν φορές που οι απαιτήσεις µιας επέµβασης είναι τέτοιες ώστε να χρειάζεται παρατεταµένη χρήση ακτινοβολίας. Τα δεδο- µένα αυτά, συνδυαζόµενα µε τη γνώση των βιολογικών αποτελεσµάτων της ακτινοβολίας, δηµιουργούν εύλογες απορίες για τον κίνδυνο που διατρέχει ο ορθοπεδικός από την έκθεση του σ αυτή. Επιπλέον, δεν είναι λίγες οι φορές που ο χειρουργός καλείται να αντιµετωπίσει τις αντιλήψεις του υπόλοιπου προσωπικού που βρίσκεται στην αίθουσα του χειρουργείου κατά τη διάρκεια της επέµβασης, οι οποίες σε ορισµένες περιπτώσεις αγγίζουν τα όρια της υπερβολής. Η εργασία αυτή προσπαθεί µέσα από τη µελέτη της βιβλιογραφίας να επιτύχει δύο στόχους. Αφενός, να υπογραµµίσει τις βασικές γνώσεις που πρέπει να έχει ο ορθοπεδικός για τις ιοντίζουσες ακτινοβολίες και αφετέρου, να τονίσει ορισµένους πρακτικούς κανόνες που θα του επιτρέψουν να χειρουργεί µε µεγαλύτερη ασφάλεια ελαχιστοποιώντας τους κινδύνους από την χρήση της ακτινοβολίας. ιεύθυνση Αλληλογραφίας: Εµµανουήλ Μπριλάκης Αριστοφάνους 18, 18533 Πειραιάς Κινητό: +30 6973717069 E-mail: Emmanuel.Brilakis@gmail.com ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η χρήση της ακτινοβολίας στα ορθοπεδικά χειρουργεία αυξάνεται ολοένα και περισσότερο τα τελευταία χρόνια 1. Οι ελάχιστα επεµβατικές τεχνικές καθώς και η χρήση ενδοµυελικών ήλων έχουν σαν απαραίτητο συστατικό την απεικόνιση µέσω ακτινοσκοπικών λήψεων. Επιπλέον, αρκετά ορθοπεδικά χειρουργεία, λόγω της ύπαρξης υλικών οστεοσύνθεσης, απαιτούν την χρήση ακτινοβολίας, κάνοντας την ακτινοσκόπηση απαραίτητο εργαλείο για τον ορθοπεδικό χειρουργό. Όµως, είναι γνωστό ότι η ακτινοβολία εµπεριέχει ορισµένους αντικειµενικούς κινδύνους. Ο ορθοπεδικός χειρουργός από τα αρχικά στάδια της ειδικότητας αντιλαµβάνεται την αξία της ακτινοβολίας. Πρέπει λοιπόν να είναι επαρκώς ενηµερωµένος, έτσι ώστε να µπορεί να την χρησιµοποιεί µε ασφάλεια, χωρίς λανθασµένες εντυπώσεις ή ακόµη και «ακτινοφοβία» 2. Όλα αυτά µπορούν να εξαλειφθούν µε την πιστή εφαρµογή των θεµελιωδών κανόνων της Ακτινοπροστασίας. Με τον όρο Ακτινοπροστασία εννοούµε το σύνολο των κανόνων και των διαδικασιών, που στοχεύουν στην προστασία του εργαζοµένου, του κοινού και του περιβάλλοντος από τις ιοντίζουσες ακτινοβολίες 3. Ο σκοπός αυτού του άρθρου είναι να προσφέρει τις απαραίτητες πρακτικές γνώσεις για τη χρήση της ακτινοβολίας στα ορθοπεδικά χειρουργεία και να βοηθήσει έτσι ώστε να γίνεται η χρήση της ακτινοσκόπησης µε ασφάλεια. ΤΥΠΟΙ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑΣ Οι ακτίνες-χ είναι µέρος του ηλεκτροµαγνητικού φάσµατος. Χαρακτηρίζονται από µικρό µήκος κύµατος

16 E.E.X.O.T., Τόµος 63, Τεύχος 1, 2012 Εικόνα 1. Είδη ακτινοβολίας Χ. Εικόνα 2. Συσκευή C-ARM. Εικόνα 3. Ορθή τοποθέτηση C-ARM κατά τη διάρκεια της επέµβασης. Η λυχνία πρέπει να είναι πάντα κάτω από το χειρουργικό τραπέζι. και υψηλή συχνότητα. Η ακτινοβολία Χ χωρίζεται σε πρωτογενή ακτινοβολία, που είναι αυτή που παράγεται στην λυχνία και κατευθύνεται στο σώµα του ασθενούς, σε σκεδαζόµενη ή δευτερογενή ακτινοβολία, που προκύπτει από την αλληλεπίδραση της πρωτογενούς δέσµης µε τον ασθενή και σε διαρρέουσα ακτινοβολία που διαρρέεται από το κέλυφος της λυχνίας και είναι αµελητέα σε σχέση µε την σκεδαζόµενη 4,5,6. Η πρωτογενής ακτινοβολία είναι υπεύθυνη για την δηµιουργία εικόνας, ενώ η σκεδαζόµενη είναι αυτή από την οποία πρέπει να προστατεύεται, κατά κύριο λόγο, ο χειρουργός και το προσωπικό του χειρουργείου (Εικόνα 1). Η σκεδαζόµενη ακτινοβολία είναι µικρότερης ενέργειας από την πρωτογενή και διαδίδεται προς όλες τις διευθύνσεις αλλά όχι ισότροπα. Αυτό ισχύει κυρίως για ενέργεια δέσµης Εικόνα 4. Στην περίπτωση που η λυχνία είναι τοποθετηµένη πάνω από το τραπέζι το ποσό της δόσης που λαµβάνει ο χειρουργός δεκαπλασιάζεται. από 60Kvp έως 90Kvp, που χρησιµοποιείται για την απεικόνιση σε ισχίο, µηριαίο, κνήµη, ώµο, αγκώνα 4. Η δευτερογενής ακτινοβολία αυξάνεται ανάλογα µε το µέγεθος του πεδίου και το πάχος του ανατοµικού θέµατος, ενώ µειώνεται όσο αυξάνει η απόσταση του χειρουργού από τον ασθενή. Η έντασή της σε απόσταση ενός µέτρου είναι 1.000 φορές µικρότερη από την ένταση της πρωτογενούς δέσµης 1,7. Ο νόµος του «αντιστρόφου τετραγώνου» ισχύει για την ακτινοβολία που παράγεται από σηµειακή πηγή (πρωτογενή) και όχι για τη σκεδαζόµενη. Παρόλα αυτά στα δύο και στα τρία µέτρα από το σηµείο σκέδασης (δέρµα ασθενούς) τα αποτελέσµατα είναι παρόµοια, δηλαδή η ένταση της ακτινοβολίας υποτετραπλασιάζεται και υποδεκαπλασιάζεται αντίστοιχα 8.

Α. ΧΑΤΖΗΣ και συν. ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΑΝΟΝΩΝ ΑΚΤΙΝΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΣΤΑ ΟΡΘΟΠΕ ΙΚΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΑ 17 Εικόνα 5. Ο ενισχυτής εικόνας πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο κοντά στον ασθενή. Εικόνα 6. Η αύξηση της απόστασης του ενισχυτή εικόνας από τον ασθενή έχει ως αποτέλεσµα τον διπλασιασµόσµό της δόσης που δέχεται ο χειρουργός. Εικόνα 7. Ισοδοσικές καµπύλες σκεδαζόµενης ακτινοβολίας κατά τη διάρκεια της ακτινοσκόπησης (πλάγια λήψη). Το ασφαλέστερο σηµείο για τον χειρουργό είναι είτε στο πλάι του ενισχυτή εικόνας είτε πίσω από αυτόν, όπου η δόση που λαµβάνει µειώνεται κατά 97%. Εικόνα 8. Ισοδοσικές καµπύλες σκεδαζόµενης ακτινοβολίας κατά τη διάρκεια της ακτινοσκόπησης (πλάγια λήψη). Ο χειρουργός πρέπει να αποφεύγει να βρίσκεται δίπλα στη λυχνία ακτίνων Χ γιατί αυξάνεται κατά πολύ η δόση που δέχεται. ΜΟΝΑ ΕΣ ΜΕΤΡΗΣΗΣ Όταν µια δέσµη ακτινοβολίας προσπέσει σε κάποιο υ- λικό παρατηρούνται µεταβολές της ενέργειάς της οι οποίες οφείλονται στις συνεχείς αλληλεπιδράσεις µε αυτό. Έτσι η ενέργεια της απορροφάται από τους ιστούς και µια σειρά από φαινόµενα όπως ιονισµοί, διεγέρσεις, φυσικοχηµικά και βιολογικά φαινόµενα συµβαίνουν µέσα σε αυτούς 5. Ως απορροφούµενη δόση (D) ορίζεται το ποσό της ενέργειας που απορροφάται σε συγκεκριµένη ποσότητα υλικού. Στο διεθνές σύστηµα µονάδων SI, µονάδα απορροφούµενης δόσης είναι το Gray (Gy), προς τιµή του Αµερικάνου φυσικού και ορίζεται

18 E.E.X.O.T., Τόµος 63, Τεύχος 1, 2012 Πίνακας 1. Ποσοστιαία εξασθένηση ακτινοβολίας για διαφορετικές τιµές ενέργειας πρωτογενούς δέσµης και για διαφορετικά πάχη προστατευτικής ποδιάς. Με έντονα γράµµατα σηµειώνονται η πιο συχνά χρησιµοποιούµενη ενέργεια δέσµης 7 Πάχος µολύβδινης ποδιάς Βάρος µολύβδινης ποδιάς Ποσοστιαία εξασθένηση ακτινοβολίας (mm) (Kg) δέσµη ενέργειας δέσµη ενέργειας δέσµη ενέργειας 50 KVp 75 KVp 100 KVp 0,25 1,4 4,5 97% 66% 51% 0,5 2,7 6,8 99,9% 88% 75% 1 5,4 11,3 99,9% 99% 94% Πίνακας 2. Πρακτικές εφαρµογές ακτινοπροστασίας ΠΡΑΚΤΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΑΚΤΙΝΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ Χρήση του µικρότερου δυνατού χρόνου ακτινοσκόπησης Χρήση διακοπτόµενης και όχι συνεχούς ακτινοσκόπησης Χρήση υψηλής ανάλυσης µόνο αν είναι αναγκαίο Αύξηση της δόσης (x2) Πάγωµα της τελευταίας εικόνας Περιορισµός λήψεων Χρήση ακτινοπροστατευτικού εξοπλισµού Μείωση της δόσης Κατά την ακτινοσκόπηση, µέτωπο προς την λυχνία Σωστή θέση ιατήρησης της µεγαλύτερης δυνατής απόστασης από τον ασθενή Στις πλάγιες προβολές, τοποθέτηση δίπλα στον ενισχυτή εικόνας Γνώση γεωµετρικών χαρακτηριστικών της σκεδαζόµενης ακτινοβολίας Ενισχυτής εικόνας όσο το δυνατό πιο κοντά στον ασθενή Μεγέθυνση εικόνας µόνο όταν αυτή είναι απαραίτητη ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ Μείωση της δόσης Μείωση της δόσης (x4) Μείωση της δόσης Σωστή θέση Σωστότερη τοποθέτηση Μείωση της δόσης Αύξηση της δόσης (x2) η εναπόθεση ενέργειας 1Joule σε ένα κιλό ύλης (1Gy=1J/ Kg). Η έννοια της ισοδύναµης δόσης (Dose Equivalent - HR) αναφέρεται σε βιολογικά συστήµατα και εστιάζεται στη µέτρηση της έκθεσης του ανθρώπου. Έχει παρατηρηθεί ότι για την ίδια απορροφούµενη δόση αλλά για διαφορετική ποιότητα ακτινοβολίας (ακτίνες-χ, ακτίνες-γ, νετρόνια κ.λπ.) οι βιολογικές επιπτώσεις στον άνθρωπο διαφέρουν. Εποµένως, ισοδύναµη δόση είναι η απορροφούµενη δόση, διορθωµένη µε τον παράγοντα βαρύτητας της ακτινοβολίας (WR) για το είδος και την ποιότητα της ακτινοβολίας (HR=WR x D). Μετριέται σε Sievert (Sv) προς τιµή του Σουηδού φυσικού Rolf Sievert. Οι τιµές του παράγοντα ακτινοβολίας για τις ακτίνες-χ είναι 1. Οι ιστοί του ανθρώπου είναι ευαίσθητοι στην ακτινοβολία και κάθε ένας από αυτούς χαρακτηρίζεται από αντίστοιχο συντελεστή βαρύτητας (WT). Ενεργός δόση (E) είναι το άθροισµα της ισοδύναµης δόσης σε κάποιο όργανο ή ιστό πολλαπλασιασµένο µε το συντελεστή βαρύτητας του ιστού (E=ΣWT x HR) και µετριέται σε Sv επίσης. Εκφράζει το βαθµό της βλάβης που προκαλεί η ακτινοβολία στο DNA των κυττάρων του ιστού επάγοντας µεταλλάξεις ή κυτταρικό θάνατο. Ο συντελεστής βαρύτητας για τις γονάδες είναι 0,20, για τον µυελό των οστών, το έντερο, τους πνεύµονες και το στοµάχι είναι 0,12, για την κύστη, τους µαστούς, το ήπαρ, τον οισοφάγο και το θυρεοειδή είναι 0,05 και για τα οστά και το δέρµα 0,01 αντίστοιχα 5,9. ΕΠΙ ΡΑΣΗ ΣΤΟ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ Σε µια πειραµατική εργασία οι Mehlman and Di Pasquale υπολόγισαν τη δόση που δέχεται κάθε άτοµο που βρίσκεται στο χειρουργείο κατά τη διάρκεια των ορθοπεδικών επεµβάσεων. Εξοµοίωσαν τον ασθενή µε οµοίωµα λεκάνης και µέτρησαν την έκθεση στην ακτινοβολία για τον χειρουργό,

Α. ΧΑΤΖΗΣ και συν. ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΑΝΟΝΩΝ ΑΚΤΙΝΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΣΤΑ ΟΡΘΟΠΕ ΙΚΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΑ 19 Πίνακας 3. Οδηγίες για σωστή χρήση δοσιµέτρου ΣΩΣΤΗ ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ ΟΣΙΜΕΤΡΟΥ Το δοσίµετρο σώµατος τοποθετείται στο στήθος πάνω από την προστατευτική ποδιά Τα δοσίµετρα που φοριούνται κάτω από την ακτινολογική ποδιά σηµαίνονται µε το «Π» στις καταστάσεις αποστολής και είναι χρώµατος γκρι Το δοσίµετρο τοποθετείται έτσι ώστε ο κωδικός αριθµός του να µην βρίσκεται στην πλευρά του σώµατος Στη πίσω όψη του δοσιµέτρου αναγράφεται ο µήνας χρήσης του, ώστε να ελέγχεται εύκολα αν είναι το σωστό Το δοσίµετρο δεν πρέπει να καλύπτεται από άλλα αντικείµενα Σε περίπτωση έκτακτης ανάγκης, το δοσίµετρο µπορεί να αποσταλεί για άµεση µέτρηση κατόπιν συνεννόησης µε την ΕΕΑΕ Οι παστίλιες που βρίσκονται µέσα στο δοσίµετρο είναι ευαίσθητες και δεν πρέπει να έρχονται σε επαφή µε τα χέρια, ή να βρίσκονται σε περιβάλλον µε πολλή ζέστη και φως Το δοσίµετρο θα πρέπει να προστατεύεται από µηχανικές κακώσεις Το δοσίµετρο είναι προσωπικό. Κάθε εργαζόµενος πρέπει να φορά αυτό που αντιστοιχεί σε αυτόν, σύµφωνα µε τις καταστάσεις αποστολής Τα δοσίµετρα χορηγούνται κάθε µήνα. οσίµετρα παλαιότερα των τριών µηνών δεν µπορούν να µετρηθούν τον βοηθό, την εργαλειοδότρια και τον αναισθησιολόγο. Το σώµα του χειρουργού, σε απόσταση 30cm, εκτίθεται σε 0,2mSv/min, τα χέρια του σε 0,29mSv/min και τα µάτια του σε 0,1mSv/min. Οι αντίστοιχες τιµές για έναν βοηθό που βρίσκεται σε διπλάσια απόσταση (60cm) είναι 0,06mSv/ min, 0,1mSv/min και 0,06mSv/min αντίστοιχα. Η έκθεση στα χέρια της εργαλειοδότριας υπολογίστηκε 0,02mSv/min ενώ στο σώµα της (απόσταση 1µέτρο) και στα µάτια της ήταν µηδενική. Μηδενική ήταν και η έκθεση του αναισθησιολόγου (απόσταση 1,5µέτρο) σε όλα τα σηµεία (σώµα, χέρια, µάτια) µέτρησης 10. Οι παραπάνω τιµές µετρήθηκαν πειραµατικά και αφορούσαν έκθεση χωρίς χρήση προστατευτικού εξοπλισµού. Είναι εµφανές ότι ο χειρουργός δέχεται το µεγαλύτερο ποσό ακτινοβολίας, ενώ το µέρος του σώµατος το οποίο είναι περισσότερο εκτεθειµένο είναι τα χέρια του 11. Με ανάλογους υπολογισµούς, σε επέκταση της παραπάνω εργασίας, ο Singer αναφέρει ότι σύµφωνα µε τα ανώτερα όρια έκθεσης της International Commission on Radiological Protection (ICRP), που είναι 20mSv το χρόνο για τον κορµό και 500mSv το χρόνο για τα χέρια, κάθε ορθοπεδικός µπορεί να συµµετέχει σε 200 ενδοµυελικές ηλώσεις κάθε χρόνο µέχρι να συµπληρώσει το όριο έκθεσης για το σώµα ή 333 αν ληφθεί υπόψη το όριο στα χέρια, εφόσον φυσικά χρησιµοποιεί προστατευτικό εξοπλισµό 1. ΑΚΤΙΝΟΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ Η σωστή και συστηµατική χρήση του ακτινοπροστατευτικού εξοπλισµού είναι καθοριστικής σηµασίας. Οι ποδιές που χρησιµοποιούνται είναι κατασκευασµένες από Μόλυβδο (Pb) πάχους 0,25mm και 0,50mm ή από ελαφρύ οικολογικό υλικό (Xenolite) ισοδύναµου πάχους που να καλύπτουν το σώµα από τον τράχηλο έως τα γόνατα (Πίνακας 1). Για το σύνηθες εύρος τιµών ενέργειας που χρησιµοποιείται στα ορθοπεδικά χειρουργεία, η ποδιά πάχους 0,25mm απορροφά το 66% της ακτινοβολίας. Αν χρησιµοποιηθεί ποδιά πάχους 0,50mm το αντίστοιχο ποσοστό φτάνει στο 88% 7. Τα προστατευτικά του θυρεοειδούς µε πάχος 0,5mm µπορούν να αποκόψουν έως και το 80% της σκεδαζόµενης ακτινοβολίας στο συγκεκριµένο όργανο και το άνω τµήµα του οισοφάγου 1,3,12. Πρέπει να τονιστεί ότι είναι πολύ ση- µαντικό λάθος να φοριέται η ποδιά αλλά όχι το κολάρο, γιατί ο θυρεοειδής είναι ένα από τα πιο ακτινοευαίσθητα όργανα. Τα γυαλιά ακτινοπροστασίας, που σπάνια χρησι- µοποιούνται, µπορούν να απορροφήσουν το 85% - 90% της δευτερογενούς ακτινοβολίας 1,3,12. Αξίζει να σηµειωθεί ότι οι οφθαλµοί είναι τα µοναδικά όργανα που έχουν κατώφλι δόσης (0,5Gy), η υπέρβαση του οποίου δύναται να προκαλέσει καταρράκτη 13. Από τα παραπάνω γίνεται αντιληπτό ότι η χρήση του ακτινοπροστατευτικού εξοπλισµού από µόνη της δεν είναι αρκετή για να προσφέρει απόλυτη προστασία από τη σκεδαζόµενη ακτινοβολία, για το εύρος ενεργειών που χρησιµοποιούνται συνήθως στα ορθοπεδικά χειρουργεία. Ο ορθοπεδικός πρέπει να συµµετέχει ενεργητικά, ακολουθώντας τους παρακάτω κανόνες, για να µεγιστοποιεί την ακτινοπροστασία του. Η χρήση τροχήλατων πετασµάτων πρέπει να ενισχύεται. Τα τροχήλατα πετάσµατα πάχους 1.0mm αποκόπτουν φωτόνια ενέργειας ως και 150Kvp. Ο συνδυασµός χρήσης πετάσµατος και ποδιάς είναι ικανός να εκµηδενίσει την σκεδαζόµενη ακτινοβολία (πάνω από 99%) 6,7. ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ C ARM Το C-ARM (Εικόνα 2) είναι ένα φορητό διαγνωστικό σύστηµα λήψης και θέασης εικόνων που παράγονται από τη χρήση ακτίνων Χ, σχεδιασµένο για χρήση σε χειρουργικούς

20 E.E.X.O.T., Τόµος 63, Τεύχος 1, 2012 χώρους. Το σύστηµα αποτελείται από δύο εξαρτήµατα: τον βραχίονα σχήµατος C και τον κινητό σταθµό θέασης. Στην µια πλευρά του βραχίονα υπάρχει η λυχνία παραγωγής ακτίνων Χ και στην άλλη ο ενισχυτής εικόνας. Η λυχνία ακτίνων Χ διαθέτει σταθερή άνοδο για µεγαλύτερη αντοχή και κατευθυντήρα ίριδος, ο οποίος περιορίζει τη δέσµη στο οπτικό πεδίο του ενισχυτή εικόνας. Ο ενισχυτής εικόνας διαθέτει µία συµπαγή και περιστρέψιµη κάµερα και ένα πλέγµα από ίνες άνθρακα για µείωση της σκεδαζόµενης ακτινοβολίας. Ο βραχίονας µπορεί να κινηθεί σε διάφορες κατευθύνσεις (κατά µήκος, καθ ύψος, υπό γωνία, πανοραµικά) και να περιστραφεί. Ο κινητός σταθµός θέασης αποτελείται συνήθως από δύο µόνιτορ: ένα για ζωντανή ακτινοσκόπηση και ένα για αποθήκευση της τελευταίας εικόνας (Last Image Hold ή LIH). Τοποθέτηση στις οπισθοπρόσθιες ή προσθιοπίσθιες προβολές (face) Κατά το χειρουργείο το C-ARM πρέπει να είναι τοποθετη- µένο µε τέτοιο τρόπο ώστε η λυχνία να είναι πάντα κάτω από το χειρουργικό τραπέζι (Εικόνα 3). Το µεγαλύτερο ποσό της σκεδαζόµενης ακτινοβολίας παράγεται στο επίπεδο που η δέσµη διεισδύει στο δέρµα του ασθενούς. Πρέπει να τονιστεί ότι στην περίπτωση που η λυχνία είναι τοποθετηµένη πάνω από το τραπέζι (Εικόνα 4) το ποσό της δόσης που λαµβάνει ο χειρουργός αυξάνεται δραµατικά (δεκαπλασιάζεται) 1,7,8. Αν, όµως, παρόλα αυτά πρέπει η λυχνία να είναι πάνω από το χειρουργικό τραπέζι θα πρέπει γύρω απ αυτή να τοποθετηθούν ειδικά ακτινοπροστατευτικά πετάσµατα. Ο ενισχυτής εικόνας πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο κοντά στον ασθενή (Εικόνα 5). Η αύξηση της απόστασης έχει ως αποτέλεσµα να διπλασιάζεται η δόση που δέχεται ο χειρουργός (Εικόνα 6) 14,15. Αντίθετα, η µείωση αυτής, σε συνδυασµό µε την αποµάκρυνση του χειρουργού από τον ασθενή (πάντα µε τη χρήση του κατάλληλου ακτινοπροστατευτικού εξοπλισµού) πρακτικά «µηδενίζει» τη δόση 7,8. Τοποθέτηση στις πλάγιες προβολές (profile) Όπως προκύπτει από τις µετρήσεις των ισοδοσικών καµπυλών, κατά τη διάρκεια της ακτινοσκόπησης, το ασφαλέστερο σηµείο είναι είτε στο πλάι (Εικόνα 7) του ενισχυτή εικόνας είτε πίσω από αυτόν 7,8. Η θέση αυτή είναι πολλές φορές ανέφικτη λόγω της τοποθέτησης του ασθενούς, όµως κατά τη διάρκεια αυτών των προβολών ο χειρουργός θα πρέπει να αποφεύγει να βρίσκεται δίπλα στη λυχνία (Εικόνα 8), ένα λάθος το οποίο παρατηρείται πολύ συχνά. ΟΣΙΜΕΤΡΗΣΗ Σύµφωνα µε τον Κανονισµό Ακτινοπροστασίας (ΦΕΚ 216/Β/6.3.2001) και την Ευρωπαϊκή Οδηγία (96/29) το ετήσιο όριο δόσης για τους επαγγελµατικά εκτιθέµενους σε ολόσωµη ακτινοβόληση, είναι 20mSv/έτος και 100mSv για συνεχή περίοδο πέντε ετών, χωρίς όµως η ενεργός δόση να υπερβαίνει τα 50mSv κάθε έτος. Το όριο της ισοδύναµης δόσης για το φακό των οφθαλµών καθορίζεται σε 150mSv ανά έτος και για τα χέρια σε 500mSv ανά έτος 16. Σύµφωνα µε την Νοµοθεσία Ακτινοπροστασίας, είναι υποχρεωτική η δοσιµέτρηση των εργαζοµένων που ενδέχεται να δεχτούν δόση µεγαλύτερη από 6mSv ετησίως (εργαζόµενοι τύπου Α). Αν εφαρµοστούν τα προβλεπόµενα µέτρα, η δόση που αναµένεται να λάβει, κατά µέσο όρο, ένας ορθοπεδικός δεν υπερβαίνει τα 2mSv ανά έτος και η δόση που ενδέχεται να λάβει το υπόλοιπο προσωπικό του χειρουργείου είναι µικρότερη από 0,5mSv ανά έτος 7. Αυτό σηµαίνει ότι εάν τηρούνται οι κανόνες ακτινοπροστασίας δεν απαιτείται δοσιµέτρηση. Τα δοσίµετρα που χρησιµοποιούνται σήµερα από το Τµήµα οσιµετρίας της Ελληνικής Εταιρείας Ατοµικής Ενέργειας (ΕΕΑΕ) είναι τα δοσίµετρα TLD που βασίζονται στο φαινόµενο της θερµοφωταύγειας και έχουν αντικαταστήσει από το 2000 τα δοσίµετρα τύπου φιλµ. Το χαµηλότερο όριο ανίχνευσης είναι 0,01mSv 17. Στον πίνακα 3 παραθέτονται οι οδηγίες για σωστή χρήση του δοσιµέτρου. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αυξανόµενη χρήση ακτινοσκόπησης έχει σαν αποτέλεσµα την αυξηµένη έκθεση του ορθοπεδικού χειρουργού στην ακτινοβολία. Είναι αναγκαίο να λαµβάνονται προφυλάξεις για την ελαχιστοποίηση της έκθεσης στην ιοντίζουσα ακτινοβολία µε σκοπό την µεγαλύτερη προστασία από τα βιολογικά αποτελέσµατα της. Η τήρηση ορισµένων πρακτικών κανόνων και η εφαρµογή τους κατά τη διάρκεια της επέµβασης µπορεί να βοηθήσει προς αυτή την κατεύθυνση. Στον Πίνακα 2 παρατίθεται µια λίστα µε ορισµένους κανόνες, οι οποίοι είναι πρακτικά εφαρµόσιµοι και δεν επηρεάζουν την απεικόνιση και κατ επέκταση το χειρουργικό αποτέλεσµα. Αντίθετα, η µη συµµόρφωση µε αυτούς µπορεί να εκθέσει τον χειρουργό σε κίνδυνο. Εν κατακλείδι, θα πρέπει η συνεχή προσπάθεια κάθε ορθοπεδικού για βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής του, να συνδυάζεται µε σωστότερη χρήση της ακτινοβολίας και µεγαλύτερη ακτινοπροστασία. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Singer G. Occupational Radiation Exposure to the Surgeon. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 2005; 13(1):69-76. 2. Khan F, Ul-Abadin Z, Rauf S, Javed A. Awareness and attitudes amongst basic surgical trainees regarding radiation in orthopaedic trauma surgery. Biomed Imaging Interv J. 2010; 6(3):e25. 3. Οικονοµίδης Σ. Ακτινοπροστασία Προσωπικού και Επεµβατική Ακτινολογία. Ελληνική Επιτροπή Ατοµικής Ενέργειας, διαθέσιµο στο: http://www.eeae.gr/gr/docs/edu/_aktinoprostasia.pdf. 4. Κουτρουµπής Γ. Ακτινοφυσική 1. Τµήµα Ραδιολογίας Ακτινολογίας. Αθήνα: ΟΕ Β. 1989. 5. Κουτρουµπής Γ. Ακτινοπροστασια. 1η έκδοση. Αθήνα: Εκδόσεις Λυχνός. 2000. 6. Ζαµανης Κ, Κατσιφαράκης, Ταµπάκη Ε. Στοιχεία Ακτινοτεχνολογίας. Β Τάξη ΤΕΕ. Αθήνα: ΟΕ Β 2001. 7. Bushong SC. Radiologic Science for Technologists. Physics Biology and Protection. 9th Edition. St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier. 2008.

Α. ΧΑΤΖΗΣ και συν. ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΚΑΝΟΝΩΝ ΑΚΤΙΝΟΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ ΣΤΑ ΟΡΘΟΠΕ ΙΚΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΑ 8. Dowd SB, Tilson ER. Practical Radiation Protection & Applied Radiobiology. 2nd edition.philadelphia. Saunders. 1999. 9. Uzoigwe CE, Middleton RG. Occupational radiation exposure and pregnancy in orthopaedics. J Bone Joint Surg (Br) 2012; 94(1):23-27. 10. Mehlman CT, DiPasquale TG. Radiation exposure to the orthopaedic surgical team during fluoroscopy: How far away is far enough? J Orthop Trauma 1997; 11:392-398. 11. Back DL, Hilton AI, Briggs TW, Scott J, Burns M, Warren P. Radiation protection for your hands. Injury 2005; 36(12):1416-1420. 12. B. Schueler. Personel Protection During Fluoroscopic Procedures. American Association of Physicists in Medicine, Annual Meeting 2003, διαθέσιµο στον ιστότοπο: http://www. aapm.org/meetings/03am/pdf/9790-14134.pdf. 13. International Commission Of Radiological Protection (ICRP). Statement on Tissue Reactions. Ενηµερωµένο: 21 Απριλίου 2011, διαθέσιµο στο: http://www.icrp.org/page. asp?id=123. 14. International Commission Of Radiological Protection (ICRP). Radiological Protection in fluoroscopically guided procedures performed outside the imaging department. Ενηµερωµένο:18 Μαΐου 2011. ιαθέσιµο στο: http://www.icrp.org/docs/ Radiological%20protection%20in%20fluoroscopically%20 guided%20procedures%20performed%20outside%20 the%20imaging%20depa.pdf. 15. Giordano B. Grauer J. Miller C. Morgan T. Rechtine II G. Radiation Exposure Issues in Orthopaedics. J Bone Joint Surg (Am) 2011; 93:e69(1 10). 16. Εθνικό τυπογραφείο Φύλλα Εφηµερίδας της Κυβερνήσεως (Φ.Ε.Κ.). ΦΕΚ 216Β, 6-3-2001. 17. Ελληνική Επιτροπή Ατοµικής Ενέργειας (ΕΕΑΕ) - Τµήµα οσιµετρίας Προσωπικού, διαθέσιµο στο: http://www.eeae. gr/gr/index.php?menu=1&fvar=html/dosi/_dosi. 21