ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ Εκτίμηση μέσω φωτογραφιών των αλλαγών στην πλάγια όψη του προσώπου ασθενών Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1, μετά από θεραπεία με λειτουργικές συσκευές, Activator και Twin block. Κλεοπάτρα Τσιούλη Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία Θεσσαλονίκη, Απρίλιος 2016

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ» ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ: ΟΡΘΟΔΟΝΤΙΚΗ Εργαστήριο: Ορθοδοντικής Εκτίμηση μέσω φωτογραφιών των αλλαγών στην πλάγια όψη του προσώπου ασθενών Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1, μετά από θεραπεία με λειτουργικές συσκευές, Activator και Twin block. Κλεοπάτρα Τσιούλη Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία Επιβλέπων: Νικόλαος Τοπουζέλης, Καθηγητής Εγκρίθηκε από την τριμελή επιτροπή αξιολόγησης την 22/04/2016 Νικόλαος Τοπουζέλης, Καθηγητής Σμαράγδα Καββαδία-Τσαταλά, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Σωσσάνη Σιδηροπούλου-Χατζηγιάννη, Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Θεσσαλονίκη, Απρίλιος 2016 i

Η παρούσα μελέτη εγκρίθηκε από την Επιτροπή Δεοντολογίας του Τμήματος Οδοντιατρικής στη συνεδρίασή της στις 05-11-2015, με αριθμό Πρωτοκόλλου 07/05-11-2015 ii

ARISTOTLE UNIVERSITY OF THESSALONIKI FACULTY OF HEALTH SCIENCES SCHOOL OF DENTISTRY POSTGRAGUATE PROGRAM «DENTISTRY» DISCIPLINE: ORTHODONTICS Department: Orthodontics Panel perception of facial profile changes in Class II division 1 patients after functional appliance treatment with Activator and Twin block. Kleopatra Tsiouli Postgraduate Student Postgraduate Thesis Thessaloniki, April 2016 iii

iv

Στους γονείς μου v

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ... viii ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 1 ABSTRACT... 3 ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 5 Οδοντογναθική ανωμαλία Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1... 8 Θεραπεία Τάξης ΙΙ με λειτουργικές συσκευές... 10 Η συσκευή Activator... 15 Η συσκευή Twin Block... 17 Η επίδραση του Activator στα μαλακά μόρια... 19 Η επίδραση του Twin block στα μαλακά μόρια... 22 Αξιολόγηση της αισθητικής του προσώπου... 26 ΣΚΟΠΟΣ... 33 ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ... 34 Υλικό... 34 Μέθοδος... 40 Στατιστική ανάλυση... 48 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 52 ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 62 Ερμηνεία των αποτελεσμάτων και σύγκριση με άλλες μελέτες... 71 Περιορισμοί της μελέτης και προτάσεις για μελλοντική έρευνα... 79 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 81 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 82 ΓΛΩΣΣΑΡΙΟ... 97 vi

vii

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να εκφράσω τις πιο θερμές μου ευχαριστίες στον επιβλέποντά μου Νικόλαο Τοπουζέλη, Καθηγητή και Διευθυντή του Εργαστηρίου Ορθοδοντικής του Τμήματος Οδοντιατρικής του Α.Π.Θ., για τη συνεχή καθοδήγηση και βοήθειά του καθ όλη τη διάρκεια εκπόνησης της παρούσας μεταπτυχιακής διπλωματικής εργασίας. Ο σχεδιασμός και η πραγματοποίησή της ήταν αποτέλεσμα της στενής και εποικοδομητικής συνεργασίας μας. Ακόμα θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Καθηγητή Μόσχο Α. Παπαδόπουλο για τη βοήθεια και τις ουσιαστικές παρατηρήσεις του και τον Νίκο Γκαντίδη, η συμβολή του οποίου ήταν πολύτιμη και καθοριστική για το σχεδιασμό της παρούσας εργασίας, την πραγματοποίηση της στατιστικής ανάλυσης και όχι μόνο. Ευχαριστώ επίσης όλο το προσωπικό του Εργαστηρίου Ορθοδοντικής του Τμήματος Οδοντιατρικής του Α.Π.Θ. τόσο για τις γνώσεις όσο και για τις αξίες που μας μετέδωσε τα τρία αυτά χρόνια του μεταπτυχιακού προγράμματος. Ένα μεγάλο ευχαριστώ και στους συμφοιτητές μου για τα δύσκολα αλλά όμορφα χρόνια που περάσαμε μαζί και για τη βοήθειά τους στη συλλογή των απαραίτητων στοιχείων από τους φακέλους των ασθενών. Θα ήθελα να ευχαριστήσω μέσα από την καρδιά μου την οικογένειά μου, τους αγαπημένους μου γονείς και την αδερφή μου, για την αμέριστη κατανόηση, συμπαράσταση και υποστήριξη που μου έδειξαν κατά τη διάρκεια των σπουδών μου. Ευχαριστώ ακόμα το Νίκο, τον Οδυσσέα και την Έρη για τη βοήθειά τους. Τέλος ευχαριστώ θερμά όλους όσους με προθυμία συμπλήρωσαν τα ερωτηματολόγια της παρούσας εργασίας. viii

ix

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εκτίμηση μέσω φωτογραφιών των αλλαγών στην πλάγια όψη του προσώπου ασθενών Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1 μετά από θεραπεία με λειτουργικές συσκευές Activator και Twin block. Κλεοπάτρα Τσιούλη Σκοπός: Η διερεύνηση της αλλαγής στην πλάγια όψη του προσώπου ασθενών με Τάξη ΙΙ κατηγορία 1, μετά από ορθοδοντική θεραπεία αρχικά με λειτουργικές και κατόπιν σε συνδυασμό με ακίνητες ορθοδοντικές συσκευές, σε σύγκριση με ασθενείς Τάξης Ι, που θεραπεύτηκαν χωρίς λειτουργικές συσκευές. Υλικό και μέθοδος: Οι προ- και μετα- θεραπευτικές πλάγιες εξωστοματικές φωτογραφίες 12 ασθενών Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1 που θεραπεύτηκαν με Activator, 12 ασθενών Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1 που θεραπεύτηκαν με Twin block και 12 ασθενών Τάξης Ι που θεραπεύτηκαν χωρίς λειτουργική συσκευή, παρουσιάστηκαν ανά ζευγάρια, σε 10 ορθοδοντικούς, 10 ασθενείς, 10 γονείς και 10 τυχαία πρόσωπα (laypersons). Για κάθε ζευγάρι φωτογραφιών οι κριτές απάντησαν σε πέντε ερωτήσεις μέσω οπτικής αναλογικής κλίμακας VAS. Πραγματοποιήθηκαν έλεγχοι για την αξιοπιστία του ερευνητή και των κριτών και για τη συμφωνία μεταξύ των ομάδων των κριτών. Για την αξιολόγηση των διαφορών μεταξύ των αξιολογήσεων όλων των ομάδων, χρησιμοποιήθηκε η ανάλυση two-way MANOVA. Αποτελέσματα: Δε βρέθηκε συστηματικό σφάλμα στις μετρήσεις VAS του ερευνητή και το τυχαίο σφάλμα ήταν ελάχιστο. Βρέθηκε ισχυρή αξιοπιστία (ICC > 0.7) για τις ομάδες των ορθοδοντικών, των γονέων και των τυχαίων προσώπων. Μέτρια αξιοπιστία (0.5 < ICC < 0.6) παρατηρήθηκε μόνο σε κάποιες ερωτήσεις που αξιολογήθηκαν από ασθενείς. Η εσωτερική 1

συνέπεια των απαντήσεων των κριτών ήταν γενικά υψηλή (α > 0.87), τόσο εντός, όσο και μεταξύ των ομάδων. Οι κριτές αξιολόγησαν πιο θετικά τις αλλαγές στις ομάδες Activator και Twin block σε σύγκριση με την ομάδα Τάξης Ι, αν και η διαφορά ήταν σχετικά μικρή. Δε βρέθηκαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές μεταξύ των αξιολογήσεων των διαφόρων ομάδων κριτών, ούτε μεταξύ ασθενών που θεραπεύτηκαν με Activator, ούτε και ασθενών που θεραπεύτηκαν με Twin block. Οι κριτές φάνηκε να αντιλαμβάνονται περισσότερο την αλλαγή στην περιοχή του προσώπου κάτω από τη μύτη και στο πηγούνι. Συμπεράσματα: Η βελτίωση στην πλάγια όψη ασθενών που θεραπεύτηκαν με τις συσκευές Activator και Twin block έγινε μεν αντιληπτή από τις ομάδες των κριτών, αλλά ήταν σχετικά μικρής έκτασης. Επομένως, οι ορθοδοντικοί θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα επιφυλακτικοί, κατά την κλινική πράξη, όταν προβλέπουν σημαντική βελτίωση της πλάγιας όψης ενός ασθενούς μετά από ορθοδοντική θεραπεία με λειτουργικές συσκευές. 2

ABSTRACT Panel perception of facial profile changes in Class II division 1 patients after functional appliance treatment with Activator and Twin block. Kleopatra Tsiouli Aim: To investigate the facial profile changes in Class II division 1 patients, after treatment initially with functional appliances and afterwards in combination with fixed appliances and compare them to Class I patients, who were treated without functional appliances. Material and method: Pre- and post-treatment profile photographs of 12 Class II division 1 patients treated with Activator, 12 Class II division 1 patients treated with Twin block and 12 Class I patients treated without functional appliances, were presented by pairs to 10 orthodontists, 10 patients, 10 parents and 10 laypersons. For each pair of photographs the raters answered five questions on a visual analogue scale VAS. Intraexaminer reliability, intra-rater reliability, internal consistency for rater groups and inter-rater agreement were tested. Two-way MANOVA analysis was used to evaluate differences among the ratings of all groups. Results: No systematic error was found in the examiner s measurements of VAS scores and the random error was minimal. Intra-rater reliability for orthodontist, parent and laypersons groups was strong (ICC > 0.7). Moderate reliability (0.5 < ICC < 0.6) was evident only for certain questions evaluated by patients. The internal consistency of the raters answers was generally high (α > 0.87) both within and between groups. The raters consistently assessed more positive changes in Activator and Twin block groups compared to Class I group, although this difference was relatively small. No significant differences were found either between Activator and Twin block groups, or between patients treated with Activator and patients 3

treated with Twin block. The raters tended to perceive more change at the area of the face below the nose and the chin area. Conclusions: Although the raters perceived an improvement on the facial profile of patients treated with Activator and Twin block appliances, this was relatively small. Therefore, orthodontists should be quite hesitant during clinical practice when predicting significant improvement of a patient s profile after orthodontic treatment with functional appliances. 4

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η βελτίωση της εμφάνισης του προσώπου είναι ένας από τους πιο σημαντικούς στόχους της σύγχρονης ορθοδοντικής θεραπείας και ένας από τους κυριότερους λόγους για τους οποίους ο ορθοδοντικός ασθενής αναζητά θεραπεία. Έτσι, η επιτυχία της ορθοδοντικής θεραπείας είναι πολύ στενά συνδεδεμένη με τη βελτίωση του περιγράμματος των μαλακών μορίων. Μια ορθοδοντική θεραπεία θεωρείται επιτυχημένη όταν οι στόχοι της θεραπείας και οι επιθυμίες του ασθενή ταυτίζονται (Burstone, 1967). Ο στόχος της ορθοδοντικής θεραπείας δεν είναι μόνο η ευθυγράμμιση των δοντιών και η δημιουργία ιδανικής σύγκλεισης, αλλά και η βελτίωση της αισθητικής του προσώπου. Η αντίληψη που επικρατούσε παλαιότερα, ότι διορθώνοντας τις θέσεις των δοντιών και επιπεδώνοντας τα οδοντικά τόξα, βελτιώνεται αυτόματα η αισθητική του προσώπου, και ότι κεφαλομετρικές αναλύσεις όπως η Tweed, Downs και Steiner είναι αρκετές, χωρίς να χρειάζεται να δοθεί προσοχή στους μαλακούς ιστούς, έχει πλέον εγκαταλειφθεί (Burstone, 2007). Ολοένα και περισσότερο, επικρατεί η άποψη ότι τόσο οι στόχοι όσο και οι περιορισμοί της ορθοδοντικής θεραπείας καθορίζονται περισσότερο από τους μαλακούς ιστούς, παρά από τις σκελετικές και οδοντικές σχέσεις (Proffit και συν., 2007). Πράγματι, όλο και περισσότερη έμφαση δίνεται τελευταία στην εξέταση και αξιολόγηση των μαλακών μορίων, κατά την κλινική διάγνωση και το σχέδιο θεραπείας (Ackerman και συν., 1999), καθώς η ορθοδοντική θεραπεία, πέρα από οδοντικές μετακινήσεις, μπορεί να επιφέρει και αλλαγές στο περίγραμμα των μαλακών μορίων του προσώπου. Ο Subtelny (1961) ανέφερε ότι η ορθοδοντική θεραπεία μπορεί να επιφέρει αλλαγές στα μαλακά μόρια του προσώπου, οι οποίες κυρίως επικεντρώνονται στην περιοχή των χειλέων, και βρήκε ότι η θέση των χειλέων σχετίζεται άμεσα με τη θέση των 5

υποκείμενων οδοντοφατνιακών δομών. Το περίγραμμα των μαλακών μορίων λοιπόν έχει μελετηθεί εκτενώς στην ορθοδοντική, κυρίως μέσω πλάγιων κεφαλομετρικών ακτινογραφιών, λόγω της άποψης ότι καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την αισθητική του προσώπου (Spyropoulos και Halazonetis, 2001). Η ελκυστικότητα ενός ατόμου παίζει σημαντικό ρόλο στην κοινωνική του αλληλεπίδραση με άλλα άτομα (Giddon, 1995). Τα παιδιά που είναι πιο ελκυστικά φαίνεται να επωφελούνται μεγαλύτερης κοινωνικής αποδοχής, να δημιουργούν ευκολότερα φιλίες και να θεωρούνται πιο έξυπνα (Shaw, 1981b). Με άλλα λόγια, η εμφάνιση ενός ατόμου, ιδιαίτερα η αισθητική του προσώπου του, επηρεάζει την ψυχολογία του και την κοινωνική του συμπεριφορά, με επιπτώσεις στην επαγγελματική και προσωπική του ζωή. Οι ασθενείς με ανωμαλία Τάξης ΙΙ, σε σχέση με ασθενείς Τάξης Ι, παρουσιάζουν αυξημένη κυρτότητα προσώπου και μειωμένη προπέτεια του συμπλέγματος των μαλακών μορίων της κάτω γνάθου (Ferrario και συν., 1994). Οι ασθενείς αυτοί αναζητούν ορθοδοντική θεραπεία κυρίως για να βελτιώσουν την εικόνα τους και κατά συνέπεια να αυξήσουν την αυτοπεποίθησή τους και την αποδοχή από τους συνομήλικούς τους (Birkeland και συν., 2000; Trulsson και συν., 2002). Σ αυτούς τους ασθενείς, η αυξημένη οριζόντια πρόταξη και η ανεπιθύμητη πλάγια όψη του προσώπου μπορεί να οδηγήσει σε αρνητικά αισθήματα για την εικόνα τους και σε μείωση της αυτοεκτίμησής τους (Shaw, 1981; Dann και συν., 1995). Έτσι, ο σκοπός της θεραπείας των ανωμαλιών αυτών θα πρέπει ιδανικά να είναι η διόρθωση της οδοντοσκελετικής δυσαρμονίας, ώστε να βελτιωθεί η αισθητική του προσώπου (Quintão και συν., 2006). 6

Ο ορισμός της ομορφιάς και της ελκυστικότητας είναι ένα πολύπλοκο και ιδιαίτερα υποκειμενικό θέμα και είναι πιθανό, αυτό που οι ασθενείς και τυχαία πρόσωπα (laypersons) θεωρούν ελκυστικό, να μη συμφωνεί απαραίτητα με αυτό που εκτιμούν οι ορθοδοντικοί και οι οδοντίατροι, με βάση την εκπαίδευση και την εμπειρία τους. Η επιτυχία ή η αποτυχία μιας ορθοδοντικής θεραπείας είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με το αποτέλεσμα που μπορεί να έχει στην αισθητική του προσώπου. Ωστόσο, πολλές φορές ίσως είναι δύσκολο για έναν ορθοδοντικό να υπολογίσει το αισθητικό αποτέλεσμα της θεραπείας, εξαιτίας της υποκειμενικότητας της ομορφιάς. Η εκτίμηση της εμφάνισης ενός ατόμου και η πιθανή βελτίωση μετά την ορθοδοντική θεραπεία, όπως αυτή γίνεται αντιληπτή από τα άτομα του κοινωνικού του κύκλου, αποτελούν σημαντικούς παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, κατά το σχεδιασμό της θεραπείας. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό, το αποτέλεσμα μιας ορθοδοντικής θεραπείας να θεωρείται αισθητικά αποδεκτό, όχι μόνο από τον ορθοδοντικό ή τον οδοντίατρο, αλλά και από τον ίδιο τον ασθενή, τους γονείς του και τα άτομα που αυτοί συναναστρέφονται. Οι Pachêco-Pereira και συν. (2015) πραγματοποίησαν συστηματική ανασκόπηση για να διερευνήσουν τους παράγοντες που σχετίζονται με την ικανοποίηση των ασθενών και των γονέων ή κηδεμόνων τους από την ορθοδοντική θεραπεία. Σύμφωνα με την έρευνά τους, το αισθητικό αποτέλεσμα που γίνεται αντιληπτό, μαζί με τα ψυχολογικά οφέλη και την ποιότητα της παρεχόμενης φροντίδας, είναι οι σημαντικότεροι παράγοντες σχετικά με την ικανοποίηση των ασθενών και των γονέων ή κηδεμόνων τους από την ορθοδοντική θεραπεία. Κατά τη γνώση της ερευνήτριας, δεν έχει διεξαχθεί κάποια μελέτη η οποία να ερευνά την εκτίμηση του αισθητικού αποτελέσματος της ορθοδοντικής θεραπείας με τις λειτουργικές συσκευές Activator και Twin block σε 7

συνδυασμό με ακίνητες ορθοδοντικές συσκευές, μέσω εξωστοματικών φωτογραφιών της πλάγιας όψης του προσώπου, από ομάδες ατόμων διαφόρων χαρακτηριστικών. Οδοντογναθική ανωμαλία Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1 Η οδοντογναθική ανωμαλία Τάξης ΙΙ εμφανίζεται με μεγάλη συχνότητα και αφορά ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών που αναζητούν ορθοδοντική θεραπεία (McLain και Proffit, 1985; Proffit, 2007b; Josefsson και συν., 2007). Σύμφωνα με τους Ξενιώτου και Τουτουντζάκη (1973), στον ελληνικό πληθυσμό η ανωμαλία Τάξης ΙΙ εμφανίζεται σε ποσοστό 8,68%. Σε έρευνα που πραγματοποιήθηκε στη Βόρεια Ελλάδα σε 8018 παιδιά 1 ης και 2 ης τάξης Γυμνασίου, οι Κολοκυθάς και συν. (1988) βρήκαν ότι το 11,81% από αυτά εμφάνιζε ανωμαλία Τάξης ΙΙ. Σύμφωνα με την ταξινόμηση του Angle (1907), η ανωμαλία σύγκλεισης Τάξης ΙΙ χαρακτηρίζει την κατάσταση στην οποία ο κάτω γομφίος βρίσκεται σε άπω θέση σε σχέση με τον άνω γομφίο και χωρίζεται σε δύο κατηγορίες. Στην Τάξη ΙΙ κατηγορία 1 η οριζόντια πρόταξη είναι αυξημένη και οι άνω τομείς έχουν χειλική απόκλιση. Ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά της οδοντογναθικής ανωμαλίας Τάξης ΙΙ είναι η δυσαρμονία στη σχέση μεταξύ άνω και κάτω γνάθου κατά το προσθιοπίσθιο επίπεδο. Η δυσαρμονία αυτή μπορεί να συνοδεύεται από διαταραχή στο κατακόρυφο επίπεδο, που εκφράζεται με μειωμένο ή αυξημένο ύψος προσώπου (Sassouni, 1970; McNamara, 1981). Οι ασθενείς με συγκλεισιακή ανωμαλία Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1, γενικά εμφανίζουν κυρτό προφίλ και οπίσθια θέση του μαλακού πώγωνα, που 8

συχνά συνοδεύεται από έντονη δραστηριότητα του γενειακού μυός για να επιτευχθεί σύγκλειση των χειλέων (Ward, 1994) (Εικόνα 1). Στην ταξινόμηση κατά Angle, πέρα από τη σχέση των γομφίων, σημειώνεται ότι στην Τάξη ΙΙ κατηγορία 1 συνυπάρχει μη φυσιολογική λειτουργία των χειλέων και πιθανά ρινική απόφραξη και στοματική αναπνοή (Staley, 2001). Το κάτω χείλος συνήθως στρέφεται προς τα κάτω και αναδιπλώνεται, σχηματίζοντας μια έντονη γενειοχειλική αύλακα. Αυτό είναι το αποτέλεσμα της επαφής της γλωσσικής επιφάνειας των άνω τομέων με το κάτω χείλος, το οποίο δεν υποστηρίζεται από τους κάτω τομείς. Στις περιπτώσεις όπου ο οπισθογναθισμός της κάτω γνάθου είναι έντονος, το κάτω χείλος στη θέση ανάπαυσης παρεμβάλλεται γλωσσικά των άνω τομέων και τα χείλη αφίστανται χωρίς να μπορούν να έρθουν εύκολα σε επαφή. Η κατάσταση αυτή έχει χαρακτηριστεί ως ανεπάρκεια χειλέων. Η συνέπεια της παρεμβολής αυτής του κάτω χείλους είναι η περαιτέρω χειλική απόκλιση και υπερέκφυση των άνω τομέων (Spalding, 2001). Διάφοροι παράγοντες μπορεί να συμβάλλουν στην ανάπτυξη ανωμαλίας Τάξης ΙΙ και είναι πολύ σημαντική η διαφοροδιάγνωσή τους για την επιλογή του κατάλληλου σχεδίου θεραπείας. Κατά τον McNamara (1981), η οδοντογναθική ανωμαλία Τάξης ΙΙ μπορεί να είναι αποτέλεσμα διάφορων συνδυασμών σκελετικών και οδοντικών συνιστωσών. Οι περισσότερες περιπτώσεις, σύμφωνα με τα ευρήματά του, οφείλονται σε οπισθογναθισμό της κάτω γνάθου και όχι προγναθισμό της άνω γνάθου. Στις περιπτώσεις αυτές συχνά επιλέγεται η χρήση λειτουργικών συσκευών για τη διέγερση της αύξησης της κάτω γνάθου σε ασθενείς που βρίσκονται σε αύξηση. 9

Εικόνα 1. Χαρακτηριστική πλάγια όψη ασθενούς Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1, με αυξημένη κυρτότητα προσώπου. Θεραπεία Τάξης ΙΙ με λειτουργικές συσκευές Η θεραπεία της Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1 περιλαμβάνει τροποποίηση της αύξησης μέσω ορθοπεδικών ή λειτουργικών συσκευών σε ασθενείς που βρίσκονται σε αύξηση, ορθοδοντική θεραπεία με ή χωρίς εξαγωγές σε ασθενείς με ελαφριά έως μέτρια σκελετική δυσαρμονία και ορθογναθική χειρουργική σε ενήλικες ασθενείς με σοβαρή σκελετική δυσαρμονία (Bishara, 2006). Η φιλοσοφία των λειτουργικών συσκευών βασίζεται στην τοποθέτηση της κάτω γνάθου σε μια πιο πρόσθια θέση, υποθέτοντας ότι η πίεση από τους μύες και τα μαλακά μόρια, που θα ασκηθεί προσπαθώντας να 10

επανατοποθετηθεί η κάτω γνάθος πίσω στην αρχική της θέση, μπορεί να οδηγήσει σε τροποποίηση της αύξησης της κάτω γνάθου ώστε να διορθωθεί το σκελετικό πρόβλημα Τάξης ΙΙ (Spalding, 2001). Σύμφωνα με τον Rakosi (1997a) οι λειτουργικές συσκευές θεωρούνται κυρίως ορθοπεδικά μέσα που, όταν ο ασθενής βρίσκεται σε αύξηση, επιδρούν στο σκελετό του προσώπου στην περιοχή του κονδύλου και των ραφών. Η ιδιαιτερότητα των λειτουργικών συσκευών έγκειται στον τρόπο εφαρμογής της δύναμης καθώς μεταδίδουν, ελαχιστοποιούν και καθοδηγούν τις φυσικές δυνάμεις (π.χ. δραστηριότητα μυών, αύξηση, ανατολή δοντιών). Οι λειτουργικές συσκευές τροποποιούν τη σχέση μεταξύ άνω και κάτω γνάθου μέσω των δυνάμεων που ασκούνται στους οδοντικούς φραγμούς και τους υποκείμενους ιστούς. Η τροποποίηση της αύξησης στοχεύει στη βελτίωση των σκελετικών σχέσεων ελαχιστοποιώντας, όσο γίνεται περισσότερο, τις οδοντικές μετακινήσεις. Εντούτοις, οι συσκευές αυτές έχουν επίδραση και στην οδοντοφατνιακή περιοχή. Ένα συχνό εύρημα, μετά από θεραπεία με λειτουργικές συσκευές, είναι η αυξημένη χειλική απόκλιση των κάτω τομέων που εμφανίζεται ως αποτέλεσμα των δυνάμεων που ασκούνται από τις λειτουργικές συσκευές στα δόντια αυτά (Vargervik και Harvold, 1985; Clark, 2002). Σύμφωνα με τον Clark (1997) η θεραπεία με λειτουργικές συσκευές στοχεύει στη βελτίωση της λειτουργικής σχέσης των δομών του προσώπου, ελαχιστοποιώντας τους ανεπιθύμητους αναπτυξιακούς παράγοντες και βελτιώνοντας τη λειτουργία των μυών. Μέσω της τροποποίησης της θέσης των δοντιών και των υποστηρικτικών ιστών, ένα νέο πρότυπο λειτουργίας εγκαθίσταται που μπορεί να υποστηρίξει τη νέα θέση ισορροπίας. 11

Η χρήση των λειτουργικών συσκευών μπορεί να οδηγήσει σε διαφορική αύξηση των γνάθων, να βελτιώσει ή να διορθώσει τη σκελετική δυσαρμονία, καθώς και να μειώσει την οριζόντια πρόταξη (Tulloch και συν., 1998), αλλά μπορεί να έχει επίδραση και στην αισθητική του προσώπου. Ο Lee (2000) αναφέρει ότι οι λειτουργικές συσκευές δε φαίνεται να προκαλούν μεγάλου βαθμού σκελετικές αλλαγές, αλλά μάλλον μια ισορροπία αλλαγών στην ανάπτυξη των οστών του προσώπου και των οδοντικών φραγμών με κλινικά σημαντικές αλλαγές στα μαλακά μόρια του προσώπου. Πέρα από τα αποτελέσματα στην αισθητική του προσώπου, σύμφωνα με τον Clark (1982), η θεραπεία με λειτουργικές συσκευές μπορεί να αυξήσει την επάρκεια των χειλέων μέσω της βελτίωσης των μαλακών μορίων που επιτυγχάνεται και επομένως μπορεί να βελτιώσει στοματικές λειτουργίες, όπως η μάσηση και η κατάποση που απαιτούν αποτελεσματική σύγκλειση των χειλέων για να πραγματοποιηθούν σωστά. Η θεραπεία με λειτουργικές συσκευές επιλέγεται συχνά σαν πρωτόκολλο θεραπείας σε ασθενείς με οδοντογναθική ανωμαλία Τάξης ΙΙ, που βρίσκονται σε αύξηση. Βέβαια, λόγω της φύσης των λειτουργικών συσκευών οι οποίες είναι κινητές, είναι φανερό ότι η συνεργασία του ασθενούς παίζει σημαντικό ρόλο στην επιτυχία της θεραπείας. Η έλλειψη της δυνατότητας να εκτιμηθεί η συνεργασία του ασθενούς δυσκολεύει την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας με λειτουργικές συσκευές (Britto και Isaacson, 2001; Papadopoulos, 2006). Η αποτελεσματικότητα λοιπόν των λειτουργικών συσκευών στη διόρθωση της Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1 είναι ένα θέμα που έχει συζητηθεί ευρέως στην ορθοδοντική βιβλιογραφία, αλλά παρά ταύτα παραμένει αμφιλεγόμενο 12

(Aelbers και Dermaut, 1996; D Antò και συν., 2015). Υπάρχει προβληματισμός σχετικά με την επίδρασή τους στην αύξηση της άνω και κάτω γνάθου, καθώς και στους οδοντικούς φραγμούς και τα μαλακά μόρια. Πειράματα, που πραγματοποιήθηκαν σε ζώα, δείχνουν ότι το σκελετικό υπόβαθρο προσαρμόζεται εύκολα σε ένα λειτουργικό ερέθισμα και ότι η διέγερση της αύξησης της κάτω γνάθου είναι εφικτή (Charlier και συν., 1969; Stöckli και Willert, 1971; McNamara και Bryan, 1987), αλλά οι έρευνες σε ανθρώπους δεν το επιβεβαιώνουν πλήρως. Ενώ κάποιοι συγγραφείς αναφέρουν βελτίωση της προσθιοπίσθιας σχέσης άνω και κάτω γνάθου, με επίδραση των λειτουργικών συσκευών στην αύξηση της κάτω γνάθου (Williams και Melsen, 1982; Petrovic και συν., 1991; Antonarakis και Kiliaridis, 2007), άλλοι αναφέρουν ότι τα αποτελέσματά τους είναι κυρίως οδοντοφατνιακά παρά σκελετικά (Wieslander και Lagerström, 1979; Chen και συν., 2002; Cozza και συν., 2006; Koretsi και συν., 2015). Οι D Antò και συν. (2015) διεξήγαγαν μια συστηματική ανασκόπηση σχετικά με τη λειτουργική ορθοπεδική θεραπεία της Τάξης ΙΙ. Σκοπός τους ήταν να αξιολογήσουν την ποιότητα των συστηματικών ανασκοπήσεων και των μετα-αναλύσεων πάνω στο θέμα και να συνοψίσουν τα αναφερόμενα αποτελέσματα της θεραπείας με λειτουργικές συσκευές. Φαίνεται να υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι ελέγχεται σε μικρό βαθμό η ανάπτυξη της άνω γνάθου με το Twin Block και ότι βραχυπρόθεσμα αυξάνεται το μήκος της κάτω γνάθου μετά τη θεραπεία με διάφορες λειτουργικές συσκευές. Ωστόσο η κλινική σημασία του αποτελέσματος της θεραπείας με λειτουργικές συσκευές είναι ακόμα αμφισβητήσιμη. Όσον αφορά στην επίδραση των λειτουργικών ορθοπεδικών συσκευών στα μαλακά μόρια, δεν υπάρχουν επαρκείς αποδείξεις. Ωστόσο από τις συστηματικές 13

ανασκοπήσεις που συμπεριλήφθηκαν στην έρευνα αυτή, μόνο δύο ήταν υψηλής ποιότητας, πολλές από αυτές περιείχαν έρευνες χαμηλής ποιότητας και μόνο τρείς από αυτές περιελάμβαναν μόνο τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες (RCTs). Επιπλέον, καμία από τις πρωτότυπες εργασίες που συμπεριλήφθηκαν στις τρείς συστηματικές ανασκοπήσεις που εξετάστηκαν, δεν αξιολογούσε τις αλλαγές στο περίγραμμα των μαλακών μορίων μετά τη θεραπεία με λειτουργικές συσκευές μέσω τρισδιάστατης σάρωσης (threedimensional scanning), η οποία θεωρείται μια αξιόπιστη και μη επεμβατική τεχνική για την αξιολόγηση της μορφής του προσώπου (Rongo και συν., 2014). Σε γενικές γραμμές λοιπόν δεν υπάρχουν ακόμα επαρκή στοιχεία να προτείνουν ή να αποθαρρύνουν τη θεραπεία της Τάξης ΙΙ με λειτουργικές ορθοπεδικές συσκευές. Οι Koretsi και συν. (2015) πραγματοποίησαν συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση για να αξιολογήσουν τα αποτελέσματα της θεραπείας με κινητές λειτουργικές συσκευές σε ασθενείς Τάξης ΙΙ, μέσω πλάγιων κεφαλομετρικών ακτινογραφιών. Στην έρευνά τους συμπεριέλαβαν μόνο προοπτικές τυχαιοποιημένες ή μη κλινικές μελέτες που ανέφεραν κεφαλομετρικές γωνιακές μετρήσεις ασθενών Τάξης ΙΙ που θεραπεύτηκαν με λειτουργικές συσκευές και αθεράπευτων ασθενών (δείγμα ελέγχου). Συμπέραναν ότι η επίδραση των κινητών λειτουργικών συσκευών στις γνάθους είναι ελάχιστη και πιθανόν αμελητέας κλινικής σημασίας, όταν λαμβάνεται υπόψη και η φυσική αύξηση, δηλαδή όταν γίνεται σύγκριση με δείγμα ελέγχου. Η θεραπεία με κινητές λειτουργικές συσκευές σχετίζεται με ελάχιστη διέγερση της αύξησης της κάτω γνάθου, με ελάχιστη αναχαίτιση της αύξησης της άνω γνάθου και σε πολύ μεγαλύτερο βαθμό με οδοντοφατνιακές αλλαγές και αλλαγές στα μαλακά μόρια. 14

Στη βιβλιογραφία συναντάται ένας μεγάλος αριθμός μελετών που εξετάζουν τους μηχανισμούς δράσης και τα αποτελέσματα διαφόρων λειτουργικών συσκευών που έχουν σχεδιαστεί για τη διόρθωση της ανωμαλίας Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1. Ωστόσο, παρότι οι οδοντο-σκελετικές επιπτώσεις των λειτουργικών συσκευών έχουν μελετηθεί εκτενώς (Pancherz, 1984; Bishara και Ziaja, 1989; Illing και συν., 1998; Lund και Sandler, 1998; Toth και McNamara, 1999; Basciftci και συν., 2003; O Brien και συν., 2003; Cozza και συν., 2004; Antonarakis και Kiliaridis, 2007; Jamilian και συν., 2011; Sharma και συν., 2012; Baysal και Uysal 2014), μικρότερος αριθμός εργασιών αναφέρεται στις αλλαγές των μαλακών μορίων που ακολουθούν ως απάντηση στη θεραπεία με λειτουργικές συσκευές. Από τις αρχές του 20 ου αιώνα πάντως φαίνεται ότι αρχίζει να δίνεται περισσότερη έμφαση στις επιπτώσεις που μπορεί να έχει η ορθοδοντική θεραπεία στο περίγραμμα των μαλακών μορίων των ασθενών. Εντούτοις, αξίζει να σημειωθεί ότι από τις δεκαεπτά μελέτες που πληρούσαν τα κριτήρια και συμπεριέλαβαν οι Koretsi και συν. (2015) στην έρευνά τους, μόνο οι πέντε είχαν ασχοληθεί με την επίδραση των λειτουργικών συσκευών στα μαλακά μόρια. Η συσκευή Activator Μια από τις πιο συχνά χρησιμοποιούμενες λειτουργικές συσκευές για τη διόρθωση της Τάξης ΙΙ είναι η συσκευή Activator. Η συσκευή αυτή χρησιμοποιήθηκε αρχικά από τον Andresen το 1908, ο οποίος αργότερα συνεργάστηκε με τον Häupl στο Πανεπιστήμιο του Oslo στη Νορβηγία και τροποποίησαν την αρχική συσκευή, την οποία ονόμασαν activator λόγω 15

της ικανότητάς της να ενεργοποιεί τις δυνάμεις των μυών. Όπως ανέφεραν οι Andresen και Häupl το 1955, η συσκευή Activator είναι αποτελεσματική στην αξιοποίηση της σχέσης μεταξύ της λειτουργίας και των αλλαγών στην εσωτερική επιφάνεια των οστών και επιφέρει μυοσκελετική προσαρμογή τοποθετώντας την κάτω γνάθο σε νέα θέση (Racosi, 1997b). Ο αρχικός σχεδιασμός του Activator ήταν ένα τμήμα (block) από ακρυλικό που κάλυπτε τα δόντια των δύο οδοντικών τόξων και την υπερώα. Κατασκευαζόταν ώστε να εφαρμόζει χαλαρά, να προωθεί την κάτω γνάθο με σκοπό τη διόρθωση της Τάξης ΙΙ και να ανοίγει τη δήξη 3-4 χιλιοστά. Η χαλαρή αυτή συγκράτηση επιλέχθηκε, γιατί θεωρούνταν ότι ο ασθενής θα προσπαθούσε συνεχώς να χρησιμοποιεί τη λειτουργία των μυών, για να κρατά τη συσκευή στη θέση της, επιταχύνοντας έτσι τα αποτελέσματα της θεραπείας (Spalding, 2001). Οι σύγχρονες συσκευές Activator (Εικόνα 2) αποτελούνται από έναν μεγάλο ακρυλικό νάρθηκα με γλωσσική επέκταση για διατήρηση της κάτω γνάθου προς τα κάτω και εμπρός, και συρμάτινα εξαρτήματα που βοηθούν στη συγκράτηση της συσκευής. Το ακρυλικό διαμορφώνεται έτσι, ώστε να καθοδηγείται η ανατολή των οπισθίων δοντιών βοηθώντας τη διόρθωση της Τάξης ΙΙ. Τα άνω οπίσθια δόντια καθοδηγούνται να ανατείλουν προς τα άπω, μασητικά και παρειακά, ενώ τα κάτω οπίσθια δόντια καθοδηγούνται να ανατείλουν προς τα εγγύς και μασητικά (Spalding, 2001). Επίσης οι κάτω τομείς καλύπτονται από ακρυλικό, για να ελέγχεται η προς τα εμπρός μετατόπιση του κάτω οδοντικού τόξου (Proffit, 2007a). 16

Εικόνα 2. Η συσκευή Activator. Η συσκευή Twin Block Η συσκευή Twin Block, που περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Clark (1982), είναι μια από τις πιο δημοφιλείς συσκευές στο Ηνωμένο Βασίλειο, για τη διόρθωση της ανωμαλίας Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1, η οποία σχετίζεται με υπολειπόμενη αύξηση της κάτω γνάθου (Chadwick και συν., 1998). Αποτελείται από συρμάτινα εξαρτήματα που βοηθούν στη συγκράτηση της συσκευής και από δύο πλάκες δήξης που κλειδώνουν μεταξύ τους υπό γωνία 70 μοιρών και προκαλούν μια λειτουργική μετατόπιση της κάτω γνάθου προς τα εμπρός (Εικόνα 3). Το ακρυλικό της κάτω πλάκας καλύπτει τις μασητικές επιφάνειες των προγομφίων ή των νεογιλών γομφίων και σχηματίζει ένα επικλινές επίπεδο, που ξεκινάει από την άνω επιφάνεια του 2 ου κάτω προγομφίου και εκτείνεται προς τα επάνω και μπροστά. Το ακρυλικό της άνω πλάκας καλύπτει τις μασητικές επιφάνειες των οπισθίων δοντιών και εκτείνεται από την άπω επιφάνεια του 1 ου γομφίου ως την εγγύς οριακή ακρολοφία του 2 ου προγομφίου. Εκεί σχηματίζει ένα επικλινές επίπεδο με κατεύθυνση προς τα κάτω και πίσω, που αντιστοιχεί στο επικλινές επίπεδο 70 μοιρών της κάτω πλάκας (Τοπουζέλης και Διαμαντίδου, 1998). Οι ξεχωριστές αυτές πλάκες κάνουν τη συσκευή Twin 17

block να διαφέρει από τις άλλες κινητές λειτουργικές συσκευές, που αποτελούν ένα τμήμα (monoblocks). Επιπλέον, χάρη στα μασητικά οδηγά επίπεδα για την προώθηση της άνω γνάθου, τον τροχισμό για καθοδηγούμενη ανατολή των οπισθίων δοντιών και την εξελίκτρα για τη διεύρυνση του άνω οδοντικού τόξου, προσφέρεται έλεγχος και στις τρείς διαστάσεις του χώρου (Graber, 2005). Εικόνα 3. Η συσκευή Twin block. Εξαιτίας του απλού του σχεδιασμού και της ευκολίας στη χρήση του, το Twin block μπορεί να φοριέται 24 ώρες την ημέρα και να εκμεταλλεύονται πλήρως όλες οι δυνάμεις που ασκούνται στους οδοντικούς φραγμούς, συμπεριλαμβανομένων και των δυνάμεων της μάσησης, καθώς οι ασθενείς μπορούν να τρώνε με τη συσκευή στο στόμα. Επίσης δεν είναι ογκώδες και επιτρέπει μεγάλη ελευθερία στις κινήσεις της κάτω γνάθου (Clark, 1997). Το Twin block διορθώνει τη σχέση μεταξύ των δύο γνάθων, μέσω λειτουργικής μετατόπισης της κάτω γνάθου. Επιτυγχάνει γρήγορη λειτουργική διόρθωση της ανωμαλίας σύγκλεισης, καθοδηγώντας την κάτω γνάθο προς τα εμπρός. Ουσιαστικά οι δυνάμεις της σύγκλεισης 18

χρησιμοποιούνται για να διορθώσουν τη σκελετική δυσαρμονία (Clark, 1997). Επιπλέον, προσφέρει τη δυνατότητα γρήγορης μείωσης της οριζόντιας πρόταξης, είναι ευέλικτο και επιτρέπει γρήγορη διόρθωση της Τάξης ΙΙ (Lee και συν., 2007). Σύμφωνα με τον Clark (1988), μετά τη θεραπεία με Twin block, μπορεί να επιτευχθεί σύγκλειση των χειλέων (lip seal) και ταυτόχρονη βελτίωση της εμφάνισης του προσώπου. Η επίδραση του Activator στα μαλακά μόρια Η επίδραση της θεραπείας με τη συσκευή Activator στο προφίλ των μαλακών μορίων του προσώπου, είναι ένα θέμα που έχει απασχολήσει, κατά καιρούς, την ορθοδοντική κοινότητα. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν μελέτες που έχουν ασχοληθεί με την πιθανή βελτίωση που μπορεί να παρατηρείται στα μαλακά μόρια των θεραπευμένων ασθενών, παρότι ο αριθμός τους είναι σχετικά περιορισμένος σε σύγκριση με τις έρευνες, που μελετούν την επίδραση στα σκληρά μόρια. Οι Forsberg και Odenrick (1981) παρατήρησαν σημαντικά μεγαλύτερη βελτίωση των χειλέων και προς τα εμπρός μετακίνηση του μαλακού πώγωνα σε 47 ασθενείς που θεραπεύτηκαν με Activator. Αργότερα, σε αναδρομική μελέτη που διεξήγαγαν οι Looi και Mills (1986), ανέφεραν βελτίωση της εικόνας και θέσης του άνω και κάτω χείλους σε ασθενείς που θεραπεύτηκαν με τη συσκευή Activator και σημείωσαν ότι αυτό μπορεί πιθανά να τους επιτρέψει να συγκλείνουν μεταξύ τους με λιγότερη πίεση. 19

Οι Mamandras και συν. (1989) που μελέτησαν τις αλλαγές στην πλάγια όψη του προσώπου μέσω πλάγιων κεφαλομετρικών ακτινογραφιών, βρήκαν ότι η επίδραση του Activator στην αύξηση της άνω γνάθου ήταν μηδαμινή, ενώ όλα τα σημεία των μαλακών μορίων της κάτω γνάθου των θεραπευμένων ασθενών μετακινήθηκαν σημαντικά προς τα εμπρός περισσότερο από της ομάδας ελέγχου. Αντίστοιχα, μελετώντας τις πλάγιες κεφαλομετρικές ακτινογραφίες ασθενών που θεραπεύτηκαν με τη συσκευή Activator και αθεράπευτων ασθενών, οι Cozza και συν. (2004) συμπέραναν ότι η θεραπεία με Activator προκάλεσε ένα συνδυασμό σκελετικών και οδοντικών αλλαγών και βελτίωσε το περίγραμμα των μαλακών μορίων του προσώπου. Συγκεκριμένα, όσον αφορά στα μαλακά μόρια, παρατηρήθηκε πρόσθια μετατόπιση των δομών της κάτω γνάθου και βελτίωση της θέσης των χειλέων. Οι Varlik και συν. (2008), σε προοπτική κλινική μελέτη που πραγματοποίησαν, συνέκριναν τα αποτελέσματα του Activator και του Twin block στο περίγραμμα των μαλακών μορίων του προσώπου. Διαπίστωσαν ότι η επίδραση των δύο συσκευών είναι παρόμοια και οι δύο επέφεραν σημαντικές αλλαγές στο περίγραμμα των μαλακών μορίων. Παρατηρήθηκε προς τα εμπρός μετακίνηση των σημείων των μαλακών μορίων της κάτω γνάθου και αύξηση της γενειοχειλικής γωνίας. Σε προοπτική κλινική μελέτη, που διεξήχθη από τους Erdem και συν. (2009) για να αξιολογηθούν οι αλλαγές στα μαλακά μόρια και η ηλεκτρομυογραφική δραστηριότητα μετά τη θεραπεία με Activator, σημειώθηκαν σημαντικές αλλαγές στη θέση των χειλέων στο προσθιοπίσθιο επίπεδο, που σύμφωνα με τους συγγραφείς ίσως 20

οφείλονται στην μείωση της οριζόντιας πρόταξης. Εντούτοις, παρότι ο μαλακός πώγωνας μετακινήθηκε προς τα εμπρός τόσο στους ασθενείς όσο και στην ομάδα ελέγχου, η διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων δεν ήταν στατιστικώς σημαντική. Οι Flores-Mir και Major (2006a) πραγματοποίησαν μια συστηματική ανασκόπηση για την αξιολόγηση μέσω πλάγιων κεφαλομετρικών ακτινογραφιών των αλλαγών στα μαλακά μόρια του προσώπου μετά τη χρήση των συσκευών Activator και Bionator σε ασθενείς με Τάξη ΙΙ κατηγορία 1. Κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι υπάρχουν αμφιλεγόμενα συμπεράσματα στη βιβλιογραφία σχετικά με την επίδραση των συσκευών αυτών στα μαλακά μόρια και η κλινική σημασία των αλλαγών που έχουν αναφερθεί είναι αμφισβητήσιμη. Συμπερασματικά, φαίνεται να υπάρχει ομοφωνία ότι η θεραπεία με τη συσκευή Activator βελτιώνει το περίγραμμα των μαλακών μορίων του προσώπου και την εμφάνιση των χειλέων. Όμως η κλινική σημασία των αλλαγών αυτών δεν έχει τεκμηριωθεί. Επίσης, οι αλλαγές στα μαλακά μόρια μετά από θεραπεία με τη συσκευή Activator έχουν μελετηθεί μέσω πλάγιων κεφαλομετρικών ακτινογραφιών, οι οποίες αποτελούν μια δισδιάστατη αναπαράσταση τρισδιάστατων δομών. Οι Adams και συν. (2004) απέδειξαν ότι οι τρισδιάστατες μετρήσεις παρέχουν πιο ακριβή και αξιόπιστα αποτελέσματα σε σχέση με τις συμβατικές δισδιάστατες μετρήσεις, που υπο- ή υπερ-εκτιμούν τις αλλαγές, ειδικά αμφίπλευρων δομών. Υπάρχουν διάφορα προβλήματα στην αξιολόγηση των μαλακών μορίων μέσω πλάγιων κεφαλομετρικών ακτινογραφιών, όπως τα σφάλματα επαναληψιμότητας (Hillesund και συν., 1978). Σημαντικό μειονέκτημα της κεφαλομετρίας είναι ότι δεν παρέχει ακριβή εικόνα των τρισδιάστατων δομών και τα σφάλματα στις μετρήσεις μπορεί να ποικίλουν σε μεγάλο 21

βαθμό για οποιοδήποτε κεφαλομετρικό σημείο (Moyers και Bookstein, 1979; Bookstein, 1982). Η επίδραση του Twin block στα μαλακά μόρια Τα αποτελέσματα του Twin block στο περίγραμμα των μαλακών μορίων έχουν μελετηθεί λεπτομερώς μέσω διαφόρων αναλύσεων και συστημάτων απεικόνισης. Οι Quintão και συν. (2006) μελετώντας κεφαλομετρικά τις αλλαγές στα μαλακά μόρια μετά από θεραπεία με Twin block, διαπίστωσαν σημαντική βελτίωση της πλάγιας όψης του προσώπου, η οποία ακολουθούσε τις υποκείμενες οδοντοσκελετικές αλλαγές και μείωση της κυρτότητας του προσώπου, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Συγκεκριμένα, ανέφεραν προς τα άπω μετακίνηση του άνω χείλους και πρόσθια μετακίνηση του μαλακού πώγωνα. Ακόμα σημειώθηκε μείωση της χειλικής απόκλισης των άνω τομέων στους θεραπευμένους ασθενείς, που οδήγησε σε «επιπέδωση» του άνω χείλους. Σε αντίστοιχη τυχαιοποιημένη προοπτική κλινική μελέτη, οι Baysal και Uysal (2013) συνέκριναν τα αποτελέσματα του Twin block και του Herbst στα μαλακά μόρια μέσω πλάγιων κεφαλομετρικών ακτινογραφιών και κατέγραψαν στατιστικά σημαντικές αλλαγές στο περίγραμμα των μαλακών μορίων μετά τη θεραπεία με τις δύο αυτές συσκευές, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Παρατηρήθηκε μείωση της κυρτότητας των μαλακών μορίων και της γενειοχειλικής αύλακας. Η προώθηση τoυ μαλακού πώγωνα και του κάτω χείλους ήταν μεγαλύτερη στους ασθενείς που θεραπεύτηκαν με Twin block. 22

Σε συστηματική ανασκόπηση που αφορούσε τις αλλαγές στους μαλακούς ιστούς, όπως αυτές αξιολογήθηκαν μέσω πλάγιων κεφαλομετρικών ακτινογραφιών, μετά από θεραπεία με Twin block, οι Flores-Mir και Major (2006b) σημείωσαν ότι, παρότι βρέθηκαν κάποιες στατιστικά σημαντικές αλλαγές στους μαλακούς ιστούς, το μέγεθος των αλλαγών αυτών ίσως δεν μπορεί να θεωρηθεί κλινικά σημαντικό. Οι αλλαγές στο άνω χείλος φαίνεται να είναι διφορούμενες, ενώ δε σημειώθηκε καμία αλλαγή στην προσθιοπίσθια θέση του κάτω χείλους και του μαλακού πώγωνα ή βελτίωση της κυρτότητας του προσώπου. Βέβαια μόνο δύο μελέτες συμπεριλήφθησαν σε αυτή την ανασκόπηση καθώς μόνο αυτές συνέκριναν τις αλλαγές που προήλθαν από τη θεραπεία με μια αντίστοιχη ομάδα ελέγχου. Οι συγγραφείς υποστηρίζουν, λοιπόν, ότι παρόλο που αρκετές μελέτες έχουν αναφέρει σημαντικές οδοντοφατνιακές και σκελετικές αλλαγές μετά τη θεραπεία με Twin block, φαίνεται πως οι αλλαγές αυτές δεν προκαλούν σημαντικές αλλαγές στο περίγραμμα των μαλακών μορίων. Πέρα από την ανάλυση πλάγιων κεφαλομετρικών ακτινογραφιών, τα αποτελέσματα της συσκευής Twin block στα μαλακά μόρια του προσώπου έχουν μελετηθεί και με άλλες μεθόδους, Οι Morris και συν. (1998) πραγματοποίησαν προοπτική κλινική μελέτη χρησιμοποιώντας πλάγιες κεφαλομετρικές ακτινογραφίες και τρισδιάστατη σάρωση με laser (three-dimensional laser scanning) για να καταγράψουν τις αλλαγές στα μαλακά μόρια ασθενών που θεραπεύτηκαν με τις συσκευές Bass, Bionator και Twin block συγκρίνοντάς τους με ομάδα ελέγχου αθεράπευτων ασθενών Τάξης ΙΙ. Στους ασθενείς που θεραπεύτηκαν με Twin block παρατηρήθηκαν οι μεγαλύτερες αλλαγές στα μαλακά μόρια του προσώπου. Οι πιο σημαντικές από αυτές ήταν η προώθηση και επιμήκυνση του κάτω χείλους, που συνοδευόταν από προς τα εμπρός μετακίνηση του 23

μαλακού πώγωνα και αύξηση του συνολικού και κάτω ύψους του προσώπου. Ωστόσο, παρατηρήθηκε μικρή μείωση της κυρτότητας του προσώπου, η οποία δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Σε αντίστοιχη προοπτική μελέτη των McDonagh και συν. (2001) αξιολογήθηκαν τα αποτελέσματα των συσκευών Bass, Twin block και Twin block σε συνδυασμό με εξωστοματικό τόξο μέσω πλάγιων κεφαλομετρικών ακτινογραφιών και οπτικής σάρωση επιφάνειας με laser (optical surface laser scanning). Βρέθηκε ότι, και οι τρείς συσκευές οδήγησαν σε βελτίωση του περιγράμματος των μαλακών μορίων. Ωστόσο, σε αντίθεση με τους Morris και συν. (1998), στην έρευνα αυτή αναφέρεται ότι η συσκευή Bass προκάλεσε την μεγαλύτερη προς τα εμπρός μετακίνηση του μαλακού πώγωνα, σύμφωνα με την οπτική σάρωση. Σημαντικό μειονέκτημα, βέβαια, της μελέτης αυτής είναι το γεγονός ότι δε χρησιμοποιήθηκε ομάδα ελέγχου, ώστε να μπορεί να γίνει σύγκριση και να διαπιστωθούν οι αλλαγές που μπορεί να οφείλονται στην αύξηση. Οι Sharma και Lee (2005) διεξήγαγαν επίσης προοπτική κλινική μελέτη για να συγκρίνουν τα αποτελέσματα του Twin block και των mini-block λειτουργικών συσκευών στα μαλακά μόρια μέσω πλάγιων κεφαλομετρικών ακτινογραφιών και οπτικής σάρωσης επιφάνειας με laser (optical surface laser scan). Αποδείχθηκε μέσω των κεφαλομετρικών μετρήσεων, αλλά και μέσω της οπτικής σάρωσης, ότι στους ασθενείς που θεραπεύτηκαν με Twin block, υπήρξε προώθηση του μαλακού πώγωνα και αύξηση του πρόσθιου ύψους προσώπου των μαλακών μορίων. Ωστόσο, η έρευνα δεν περιελάμβανε δείγμα ελέγχου για τις απαραίτητες συγκρίσεις. Μέσω τρισδιάστατης οπτικής σάρωσης επιφάνειας με laser και κεφαλομετρικών και κλινικών μετρήσεων, οι Lee και συν. (2007) διεξήγαγαν 24

μια τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη για να ερευνήσουν την επίδραση των συσκευών Twin block και Dynamax στους σκληρούς, μαλακούς και οδοντικούς ιστούς των θεραπευμένων ασθενών. Όσον αφορά στα μαλακά μόρια, παρατηρήθηκε πρόσθια μετακίνηση του μαλακού πώγωνα και αύξηση του ύψους του προσώπου. Οι συγγραφείς αναφέρουν ότι σημειώθηκε επιπέδωση της γενειοχειλικής αύλακας, που βελτίωσε την πλάγια όψη και την ισορροπία του προσώπου, και αύξηση του μήκους του κάτω χείλους, το οποίο έτεινε να ξεδιπλώνεται αυξάνοντας την επάρκεια των χειλέων. Ο Singh (2002), χρησιμοποιώντας γεωμετρική μορφομετρία (geometric morphometrics) για την αξιολόγηση των αλλαγών στο περίγραμμα των μαλακών μορίων σε ασθενείς που θεραπεύτηκαν με τη συσκευή Twin block, παρατήρησε μια προς τα εμπρός και κάτω μετακίνηση των μαλακών ιστών της κάτω γνάθου και επιπέδωση της γενειοχειλικής αύλακας. Ο συγγραφέας αναφέρει ότι η θεραπεία με Twin block επέτρεψε στα χείλη να έρθουν πιο κοντά, πιθανά λόγω της επανατοποθέτησης των τομέων, και αυτό οδήγησε σε σύγκλειση των χειλέων. Ένα χρόνο αργότερα, οι Singh και Clark (2003), χρησιμοποιώντας κλιμακωτή ανάλυση πεπερασμένων στοιχείων (finite-element scaling analysis), βρήκαν ότι οι ασθενείς που θεραπεύτηκαν με Twin block, παρουσίαζαν λιγότερο έντονη γενειοχειλική αύλακα και προτείνουν ότι αυτό μπορεί να οδηγεί σε αποτελεσματικότερο κλείσιμο των χειλέων. Οι περισσότερες μελέτες λοιπόν συμφωνούν ότι μετά τη θεραπεία με τη συσκευή Twin block παρατηρείται πρόσθια μετατόπιση του μαλακού πώγωνα και βελτίωση του προσώπου και της εμφάνισης των χειλέων. Ωστόσο, παρά τη στατιστική σημασία των αποτελεσμάτων, η κλινική 25

σημασία τους παραμένει αμφιλεγόμενη, καθώς στις περισσότερες έρευνες βρέθηκε μεγάλη διακύμανση στις τυπικές αποκλίσεις και στην ανταπόκριση των ασθενών στη θεραπεία. Αξιολόγηση της αισθητικής του προσώπου Η επιτυχία ή η αποτυχία μιας ορθοδοντικής θεραπείας, όπως προαναφέρθηκε, είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με το αποτέλεσμα που μπορεί να έχει στην αισθητική του προσώπου, και κυρίως όπως αυτό γίνεται αντιληπτό από τους ίδιους τους ασθενείς και τον κοινωνικό τους κύκλο. Οι ασθενείς, οι γονείς τους και τα άτομα που αυτοί συναναστρέφονται είναι οι σημαντικότεροι, και ίσως οι αυστηρότεροι, κριτές του αποτελέσματος της ορθοδοντικής θεραπείας. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό, η βελτίωση που αναγνωρίζεται από τους ορθοδοντικούς ή διαπιστώνεται μέσα από διάφορες μετρήσεις και αναλύσεις, να γίνεται αντιληπτή και από τα άτομα αυτά, που είναι οι κύριοι αποδέκτες των ορθοδοντικών υπηρεσιών. Η αξιολόγηση της αισθητικής του προσώπου, μέσω κεφαλομετρικών, φωτογραμμετρικών ή άλλων αναλύσεων, που βασίζονται σε γραμμικές ή γωνιακές μετρήσεις, δεν προσφέρει μια ολοκληρωμένη εκτίμηση και σίγουρα δεν αντικατοπτρίζει την άποψη των τυχαίων προσώπων. Για το λόγο αυτό, αναπτύχθηκαν διάφορες μέθοδοι εκτίμησης του αισθητικού αποτελέσματος της ορθοδοντικής θεραπείας για την αξιολόγηση της αισθητικής του προσώπου από ορθοδοντικούς, οδοντιάτρους, γναθοχειρουργούς, τυχαία πρόσωπα και άλλους. Ήδη από τα τέλη του 20 ου αιώνα άρχισαν να χρησιμοποιούνται φωτογραφίες, είτε μόνο της περιοχής του στόματος (Tedesco και συν., 1983a, 1983b) είτε και ολόκληρου του προσώπου (Howells και Shaw, 1985; 26

Peerlings και συν., 1995), για την αξιολόγηση της ελκυστικότητας των δοντιών ή και του προσώπου από ομάδες ατόμων. Οι έρευνες αυτές πρότειναν μεθόδους αξιολόγησης μέσω αυτοσχέδιων κλιμάκων ή μέσω οπτικής αναλογικής κλίμακας (visual analogue scale VAS) και έγινε έλεγχος της αξιοπιστίας και της εγκυρότητάς τους. Οι μέθοδοι αποδείχθηκαν αξιόπιστες, αφήνοντας περιθώριο για περαιτέρω βελτίωση, αυξάνοντας των αριθμό των κριτών, αφού κάποιες έρευνες περιελάμβαναν ομάδες μόνο δύο ή τριών ατόμων για την αξιολόγηση των φωτογραφιών. Οι Peerlings και συν. (1995), παρότι χρησιμοποίησαν οχτώ άτομα σε κάθε ομάδα κριτών, κατέληξαν ότι τέσσερα άτομα είναι αρκετά για τη λήψη αξιόπιστων μετρήσεων μέσω της κλίμακας που οι ίδιοι περιέγραψαν. Το 1985 οι Barrer και Ghafari συνέκριναν την πλάγια όψη ασθενών Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1 μέσω περιγραμμάτων της πλάγιας όψης του προσώπου (profile silhouettes), για να προσδιορίσουν τα αποτελέσματα της ορθοδοντικής θεραπείας στην αισθητική του προσώπου. Οι ασθενείς θεραπεύτηκαν χωρίς εξαγωγές, με τέσσερις διαφορετικές μεθόδους (συσκευή Frankel, Begg light-wire, straight-wire edgewise ή Tweed edgewise μέθοδο) και τα περιγράμματά τους αξιολογήθηκαν από 100 πρωτοετείς φοιτητές Οδοντιατρικής. Ζητήθηκε από τους φοιτητές να επιλέξουν, από όλα τα προ-θεραπευτικά και μετα-θεραπευτικά περιγράμματα, αυτό που θεωρούσαν ότι παρουσίαζε την καλύτερη αισθητική προσώπου και να το αξιολογήσουν ως «ικανοποιητικό» ή «μη ικανοποιητικό». Οι συγγραφείς σημειώνουν ότι δεν υπήρχε ξεκάθαρη τάση στην προτίμηση μεταξύ των διαφόρων μεθόδων θεραπείας, καθώς περισσότερα μετα-θεραπευτικά παρά προ-θεραπευτικά περιγράμματα προτιμήθηκαν σε όλες τις ομάδες θεραπείας. 27

Τέτοιου είδους έρευνες έχουν ευρέως χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση του αισθητικού αποτελέσματος, μετά από ορθογναθική χειρουργική επέμβαση (Shelly και συν., 2000; Montini και συν., 2007; Tsang και συν., 2009; Cohen-Levy και συν., 2013; Ng και συν., 2013; Sari-Rieger και Rustemeyer, 2015) και για την αξιολόγηση του αισθητικού αποτελέσματος της θεραπείας σε ασθενείς με σχιστίες (Lo και συν., 2002; Pitak-Arnnop και συν., 2011; Papamanou και συν., 2012; Gkantidis και συν., 2013). Επιπλέον, ορισμένοι συγγραφείς χρησιμοποίησαν την μέθοδο των περιγραμμάτων, για την αξιολόγηση των αλλαγών στην πλάγια όψη του προσώπου μετά από θεραπεία με ή χωρίς εξαγωγές προγομφίων (Bishara και Jakobsen, 1997; Bowman και Johnston, 2000; Almeida-Pedrin και συν., 2012). Σε γενικές γραμμές, κατέληξαν ότι τόσο η θεραπεία χωρίς εξαγωγές όσο και η θεραπεία με εξαγωγές προγομφίων μπορεί να οδηγήσει σε ένα θετικό αποτέλεσμα, όσον αφορά στην αισθητική της πλάγιας όψης του προσώπου. Βελτίωση της πλάγιας όψης του προσώπου αναφέρεται επίσης μετά από θεραπεία με τη συσκευή Herbst, σύμφωνα με την αξιολόγηση της πλάγιας όψης των ασθενών από ορθοδοντικούς και τυχαία πρόσωπα (Sloss και συν., 2008; von Bremen και συν., 2014). Ωστόσο, ο αριθμός των ερευνών σχετικά με την αξιολόγηση του αισθητικού αποτελέσματος της θεραπείας με κινητές λειτουργικές συσκευές είναι πιο περιορισμένος και τα αποτελέσματα που αναφέρουν είναι αντιφατικά. Οι O Neill και συν. (2000), χρησιμοποιώντας ως δείγμα ασθενείς που συμμετείχαν σε μια τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη κλινική μελέτη, επιχείρησαν να προσδιορίσουν την αλλαγή στην ελκυστικότητα της πλάγιας όψης του προσώπου παιδιών με Τάξη ΙΙ κατηγορία 1, μετά από 18 μήνες 28

θεραπείας με λειτουργικές συσκευές (Frankel function regulator ή Harvold activator) σε σύγκριση με παιδιά που δε θεραπεύτηκαν. Οι αλλαγές στην ελκυστικότητα της πλάγιας όψης αξιολογήθηκαν από ομάδες φοιτητών Καλών τεχνών, φοιτητών Οδοντιατρικής και γονέων ορθοδοντικών ασθενών. Οι κριτές πρώτα αποφάσισαν αν το αρχικό ή το μετά από 18 μήνες περίγραμμα ήταν πιο ελκυστικό και μετά σημείωσαν το βαθμό της ελκυστικότητας του προτιμώμενου περιγράμματος, σε μια οπτική αναλογική κλίμακα VAS. Το συμπέρασμα της έρευνας ήταν ότι η ορθοδοντική θεραπεία δεν οδήγησε σε μια πιο ελκυστική πλάγια όψη προσώπου, στους ασθενείς που θεραπεύτηκαν σε σχέση με αυτούς που δε θεραπεύτηκαν. Σε αντίθεση με τα αποτελέσματα των O Neill και συν. (2000) έρχεται η έρευνα των O Brien και συν. (2009), για την οποία επιλέχθηκαν τυχαία 20 θεραπευμένοι με Twin block και 20 μη θεραπευμένοι ασθενείς, από τους ασθενείς Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1 που συμμετείχαν σε μια ελεγχόμενη τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη. Τα αρχικά και μετά από 15 μήνες περιγράμματα της πλάγιας όψης του προσώπου των ασθενών αξιολογήθηκαν ως προς την ελκυστικότητά τους, μέσω μιας κλίμακας πέντε σημείων (5-point Likert scale), από 30 μαθητές και 24 από τις δασκάλες τους. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι τα περιγράμματα των παιδιών που θεραπεύτηκαν με τη συσκευή Twin block, θεωρήθηκαν πιο ελκυστικά από συνομήλικους και τις δασκάλες τους, σε σχέση με τα παιδιά που δεν έλαβαν θεραπεία. Βέβαια, οι συγγραφείς σημειώνουν ότι οι διαφορές αυτές ήταν μικρές. Το αισθητικό αποτέλεσμα της θεραπείας με τη συσκευή Activator σε συνδυασμό με ακίνητες ορθοδοντικές συσκευές και της ορθοδοντικής θεραπείας σε συνδυασμό με ορθογναθική χειρουργική επέμβαση, 29

συνέκριναν οι Shell και Woods (2003). Μια μικτή ομάδα δεκατεσσάρων ατόμων αξιολόγησε την ελκυστικότητα των ασθενών πριν και μετά τη θεραπεία, μέσω κατά μέτωπο και πλάγιων εξωστοματικών φωτογραφιών, χρησιμοποιώντας μια οπτική αναλογική κλίμακα VAS. Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι το εκτιμώμενο αισθητικό αποτέλεσμα ασθενών Τάξης ΙΙ κατηγορίας 1 μπορεί να είναι εξίσου ευνοϊκό, είτε με τη θεραπεία με λειτουργικές συσκευές κατά τη διάρκεια της αύξησης, είτε αργότερα με ορθογναθική χειρουργική επέμβαση. Βέβαια η ομάδα που αξιολόγησε τις φωτογραφίες των ασθενών ήταν μικτή και αποτελούταν από 14 άτομα διαφόρων επαγγελμάτων (δύο πλαστικούς χειρουργούς, δύο στοματικούς χειρουργούς, δύο ορθοδοντικούς, δύο τυχαία πρόσωπα, δύο γενικούς οδοντιάτρους, δύο καλλιτέχνες και δύο υπαλλήλους πρακτορείων μοντέλων/ομορφιάς). Έτσι, δεν ήταν δυνατή η εντόπιση πιθανής διαφοράς στην εκτίμηση του αποτελέσματος της θεραπείας μεταξύ ατόμων διαφόρων ιδιοτήτων. Πολλοί συγγραφείς (Barrer και Ghafari, 1985; Bishara και Jakobsen, 1997; O Neill και συν., 2000; Montini και συν., 2007; O Brien και συν., 2009) φαίνεται να προτιμούν τη χρήση περιγραμμάτων της πλάγιας όψης για την αξιολόγηση της αισθητικής της πλάγιας όψης του προσώπου, καθώς πιστεύουν πως με τον τρόπο αυτό ο κριτής επικεντρώνεται στο περίγραμμα της πλάγιας όψης του προσώπου και δεν επηρεάζεται από άλλους παράγοντες, όπως για παράδειγμα, το χρώμα των μαλλιών, την όψη του δέρματος, το φωτισμό και άλλα. Ωστόσο, αρκετές από τις πρόσφατες έρευνες (Shell και Woods, 2003; Ng και συν., 2013; Rustemeyer και Sari- Rieger, 2014; von Bremen και συν., 2014) έχουν επιλέξει τη χρήση εξωστοματικών φωτογραφιών, θεωρώντας ότι, βλέποντας κανείς όλες τις πτυχές ενός προσώπου, έχει μια πιο ολοκληρωμένη άποψη και μπορεί 30

καλύτερα να κρίνει την αισθητική και την ελκυστικότητά του. Οι Hockley και συν. (2012) και οι Pithon και συν. (2014) προσπάθησαν να προσδιορίσουν εάν η χρήση φωτογραφιών ή περιγραμμάτων είναι καταλληλότερη για την αξιολόγηση της αισθητικής της πλάγιας όψης του προσώπου ατόμων αφρικανικής καταγωγής. Οι πρώτοι κατέληξαν ότι υπάρχει διαφορά στην αξιολόγηση μεταξύ φωτογραφιών και περιγραμμάτων, καθώς η εκτίμηση της αισθητικής των μαλακών μορίων μέσω φωτογραφιών ήταν πιο κοντά στο καθιερωμένο αισθητικό πρότυπο. Επίσης, οι συγγραφείς αναφέρουν ότι η χρήση των περιγραμμάτων μπορεί να επηρεάσει τους κλινικούς, ώστε να επιλέξουν πιο επίπεδα προφίλ. Από την άλλη πλευρά, οι Pithon και συν. (2014) σημειώνουν ότι οι δύο μέθοδοι δε διαφέρουν σημαντικά στην αξιολόγηση της ελκυστικότητας της πλάγιας όψης έγχρωμων ατόμων. Σχετικά με το βαθμό στον οποίο οι εκτιμήσεις των τυχαίων προσώπων (laypersons) και των ειδικών (dental professionals) συμφωνούν, οι αναφορές στη βιβλιογραφία δεν καταλήγουν σε ένα κοινό συμπέρασμα. Διάφορες έρευνες έχουν δείξει ότι η εκτίμηση της ελκυστικότητας του προσώπου διαφέρει μεταξύ τυχαίων προσώπων και ορθοδοντικών (Phillips και συν., 1992; Cochrane και συν., 1999; Montini και συν., 2007; Yin και συν., 2014; Rustemeyer και Sari-Rieger, 2014). Οι Kerr και O Donnell (1990) ανέφεραν ότι ενώ οι φοιτητές Καλών τεχνών και οι γονείς ήταν λιγότερο επικριτικοί στην εκτίμηση της ελκυστικότητας του προσώπου, αντιλαμβάνονταν λιγότερο εύκολα τις αλλαγές που είχε επιφέρει η ορθοδοντική θεραπεία σε σχέση με τους ορθοδοντικούς και τους φοιτητές Οδοντιατρικής. Ωστόσο, όλες οι ομάδες κριτών παρατήρησαν μια βελτίωση στους ασθενείς με Τάξη ΙΙ κατηγορία 1. Οι Barroso και συν. (2012), επίσης, αναφέρουν ότι οι ορθοδοντικοί ήταν πιο επικριτικοί - αυστηροί από τυχαία 31