ΑΙΤΗΣΗ ΑΞΙΩΜΑΤΙΚΟΥ ΓΙΑ ΠΑΡΑΘΕΡΙΣΜΟ ΣΤΟ ΝΒΝΕ ή ΝΑΣΚΕ ή ΦΑΡΟ ΕΤΟΥΣ:.

Υπόδειγµα «1» ΠΡΟΣ : ΓΕΝ/Β3-VI ΑΙΤΗΣΗ ΑΞΙΩΜΑΤΙΚΟΥ ΓΙΑ ΠΑΡΑΘΕΡΙΣΜΟ ΣΤΟ ΝΒΝΕ ή ΝΑΣΚΕ ή ΦΑΡΟ ΕΤΟΥΣ:. Υπηρεσία : 1)Αρ.Μητρώου : 3) Βαθµός: 2) Ονοµατεπώνυµο : 4) Ειδικότητα: 5) Έγγαµος :. Άγαµος:.. 6) Αριθµός µελών οικογενείας:. 7) Αριθµός παιδιών Άγαµα κάτω των 25) : 8) Ονοµατεπώνυµο µελών δικαιουµένων παραθερισµού : Α... Σχέση συγγενείας.. Β... Σχέση συγγενείας.. Γ... Σχέση συγγενείας..... Σχέση συγγενείας... Ε... Σχέση συγγενείας ΣΤ... Σχέση συγγενείας Ζ... Σχέση συγγενείας.. Η... Σχέση συγγενείας.. 9) Ύπαρξη συζύγου ή τέκνου ΑµεΑ (µε την υποβολή γνωµατεύσεων) 10) Γονέας µε την ανάθεση µέριµνας/επιµέλειας ανηλίκου τέκνου (µε την υποβολή αποδεικτικών) 11) Στέλεχος µε πρόβληµα υγείας που συνιστάται λουτροθεραπεία (µε την υποβολή γνωµάτευσης) 12) Προτιµήσεις σαν κανονικός παραθεριστής : 1 η προτίµηση : περίοδος,. τόπος. (κωδικός ) 2 η προτίµηση : περίοδος,. τόπος. (κωδικός ) 3 η προτίµηση : περίοδος,. τόπος. (κωδικός ) 13) Προτιµήσεις σαν αναπληρωµατικός παραθεριστής : 1 η προτίµηση : περίοδος,.. τόπος. (κωδικός ) 2 η προτίµηση : περίοδος,.. τόπος. (κωδικός ) 3 η προτίµηση : περίοδος,.. τόπος. (κωδικός ) 14) Προηγούµενοι παραθερισµοί : 20 :. 20 :. 20 :. 20 :. 20 :. 15) Τηλέφωνο υπηρεσίας : 16) Τηλέφωνο οικίας : Ο Αιτών / Η Αιτούσα Ηµεροµηνία : / /. Υπογραφή : ΘΕΩΡΗΘΗΚΕ Ο ΙΟΙΚΗΤΗΣ / ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ / ΚΥΒΕΡΝΗΤΗΣ

Υπόδειγµα «2» ΠΡΟΣ:ΠΟΛΕΜΙΚΟ ΝΑΥΤΙΚΟ Ν.Β.Ν.Ε. / Θ.Α.Ν. Ε.Ε: Ε.Α: ΠΟΛ. ΥΠΑΛ.: ΒΑΘΜΟΣ: ΥΠΗΡΕΣΙΑ: ΕΠΩΝΥΜΟ: ΤΗΛΕΦΩΝΟ: ΟΝΟΜΑ: ηλώνω υ π ε ύ θ υ ν α ότι σύµφωνα µε τον κανονισµό λειτουργίας Θ.Α.Ν, του οποίου έχω πλήρη γνώση,τα κάτωθι µέλη της οικογένειας µου δικαιούνται δελτίο εισόδου : Α. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΣΥΖΥΓΟΥ Β. ΜΕΛΗ Α/Α ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΣΥΓΓΕΝΕΙΑ 1 2 3 4 5 6 7 ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ 8 Αποστέλλω και τα απαραίτητα δικαιολογητικά τα οποία είναι: Φωτοτυπία ταυτότητας µου Φωτοτυπία ταυτότητας κάθε µέλους Πρόσφατο πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης µου. ύο πρόσφατες φωτογραφίες διαστάσεως 2x3 cm για κάθε µέλος Τα ανωτέρω στοιχειά είναι αληθή, έγκυρα και πρόσφατα και δίνω την συγκατάθεση µου για την επεξεργασία των, προσκειµένου να ασκηθεί ο αναγκαίος έλεγχος για την ορθότητά τους. Η ΑΙΤΗΣΗ ΘΕΩΡΕΙΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΤΟΥ ΙΚΑΙΟΥΧΟΥ ΕΝΩ ΓΙΑ ΓΙΑ ΤΑ ΣΤΕΛΕΧΗ ΣΕ ΑΠΟΣΤΡΑΤΕΙΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΤΗΝ ΕΝΩΣΗ ΑΠΟΣΤΡΑΤΩΝ. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: Ο/Η ΗΛΩΝ/ΟΥΣΑ ΘΕΩΡΗΘΗΚΕ ------------------------------------ (Υπογραφή - σφραγίδα)

Υπόδειγµα «3» Αγαπητοί παραθεριστές, ΘΕΡΕΤΡΟ ΑΞΙΩΜΑΤΙΚΩΝ ΝΑΥΤΙΚΟΥ ΓΡΑΦΕΙΟ ΥΠΟ ΟΧΗΣ ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: 22940 60110,60004 για την καλύτερη εξυπηρέτησή σας επιθυµούµε να µας γνωστοποιήσετε τις εντυπώσεις σας για τις γενικές δραστηριότητες του Θ.Α.Ν. Η διατύπωση προτάσεων και εποικοδοµητικών σχολίων θα βοηθήσει στη συλλογή στοιχείων µε απώτερο στόχο τη βελτίωση των συνθηκών διαµονής. ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ: ΒΑΘΜΟΣ/ΕΙ ΙΚΟΤΗΤΑ (ε.ε./ε.α.):... ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΡΑΘΕΡΙΣΤΗ ΑΞ/ΚΟΥ:.. ΠΑΡΑΘΕΡΙΣΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟ ΟΣ (ΜΗΝΑΣ): ΑΡΙΘΜΟΣ ΟΙΚΗΜΑΤΟΣ/ ΩΜΑΤΙΟΥ: ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΑ ΜΕΛΗ/ ΤΕΚΝΑ ΠΑΡΑΘΕΡΙΣΤΗ (αριθ./ηλικία):. ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ: Α. Εγκατάσταση- κατάλυµα 1. Εξυπηρέτηση κατά την αρχική εγκατάσταση 2. Καθαριότητα & λειτουργικότητα δωµατίων

3. Βλάβες στο οίκηµα και ταχύτητα εξυπηρέτησης- αποκατάστασης βλαβών -2-4. Επάρκεια εξοπλισµού 5. Οχλήσεις- θόρυβοι κατά τη διάρκεια ωρών κοινής ησυχίας ΠΟΛΛΟΙ ΛΙΓΟΙ ΚΑΘΟΛΟΥ 6. Μολυσµατικές εστίες και δυσοσµίες γύρω από το οίκηµα ΠΟΛΛΕΣ ΛΙΓΕΣ ΚΑΘΟΛΟΥ Β. Εστιατόριο- Ψησταριά 1. Επάρκεια του συστήµατος εξυπηρέτησης 2. Ποιότητα φαγητών 3. Επάρκεια φαγητών 4. Τιµές ΚΑΘΟΛΟΥ

-3-5. Συµπεριφορά του προσωπικού 6. Καθαριότητα Γ. Ζαχαροπλαστική- bar- ουζερί 1. Επάρκεια του συστήµατος εξυπηρέτησης 2. Ποιότητα προϊόντων 3. Επάρκεια προϊόντων 4. Τιµές ΚΑΘΟΛΟΥ 5. Συµπεριφορά του προσωπικού 6. Καθαριότητα

. Πρατήριο πώλησης προϊόντων -4-1. Επάρκεια προϊόντων 3. Τιµές ΚΑΘΟΛΟΥ Ε. Ψυχαγωγία 1. Εντυπώσεις σε ότι αφορά το πρόγραµµα λειτουργίας των κινηµατογραφικών ταινιών 2. Επάρκεια θαλασσίων µέσων ψυχαγωγίας 3. Επάρκεια παιχνιδιών παιδικής χαράς ΣΤ. Γενικά 1. Εξυπηρέτηση προσωπικού υποδοχής (reception)- επαρκής πληροφόρηση 2. Πώς κρίνεται συνολικά την ποιότητα των παρεχόµενων υπηρεσιών του Θ.Α.Ν. 3. Καθαριότητα κοινοχρήστων χώρων

-5- Ζ. Ανοιχτές ερωτήσεις Παρακαλούµε γράψτε λίγα λόγια για τις κυριότερες αδυναµίες που εντοπίσατε σε οποιοδήποτε τοµέα του Θ.Α.Ν. Τι θα επιθυµούσατε ν αλλάξει ή να βελτιωθεί στο Θ.Α.Ν. Ευχαριστούµε θερµά για τη συµµετοχή σας

Υπόδειγµα «4» 1. Συµπληρώνεται από τους κ.κ. επισκέπτες και παραδίδεται στο Γραφείο Υποδοχής για να βοηθήσει στη συγκέντρωση χρήσιµων υποδείξεων. 2. Ο σκοπός της καθιέρωσης του δελτίου είναι η παρότρυνση των επισκεπτών να γνωστοποιήσουν τις εντυπώσεις τους για τις γενικές δραστηριότητες του Θ.Α.Ν. και η διατύπωση παραπόνων, προτάσεων και εποικοδοµητικών σχολίων για τη βελτίωση των συνθηκών λειτουργίας του θερέτρου. 3. Η συµπλήρωση παρ. Γ πρέπει να αναφέρεται σε προτάσεις για τη διόρθωση τυχόν σφαλµάτων ή την παρουσίαση νέων απόψεων και ιδεών. ΒΑΘΜΟΣ/ΕΙ ΙΚΟΤΗΤΑ (ε.ε. / ε.α.): ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΠΙΣΚΕΠΤΗ :.. ΠΑΡΑΘΕΡΙΣΤΙΚΗ ΠΕΡΙΟ ΟΣ (ΜΗΝΑΣ):. ΑΡΙΘΜΟΣ ΟΙΚΗΜΑΤΟΣ/ ΩΜΑΤΙΟΥ:. ΠΡΟΣΤΑΤΕΥΟΜΕΝΑ ΜΕΛΗ/ΤΕΚΝΑ ΠΑΡΑΘΕΡΙΣΤΗ (αριθ./ηλικία) :... A ΕΣΤΙΑΤΟΡΙΟ-ΨΗΣΤΑΡΙΑ (Εντυπώσεις για τυχόν ανεπάρκειες του συστήµατος εξυπηρετήσεως και πληρωµής λογαριασµού σας, για τις ποικιλίες-ποιότητες φαγητών, για ικανοποιητικές τιµές, για την συµπεριφορά του προσωπικού εξυπηρετήσεως κ.λ.π.) ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΕΣ ΚΑΛΕΣ ΜΕΤΡΙΕΣ ΚΑΚΕΣ..... B ΨΥΧΑΓΩΓΙΑ (Εντυπώσεις πάνω στο πρόγραµµα λειτουργίας κινηµατογραφικών ταινιών, για τα µέσα θαλάσσιας ψυχαγωγίας, για το ζαχαροπλαστείο, bar, ουζερί, για τις αθλητικές εγκαταστάσεις, για τα παιχνίδια παιδικής χαράς. Επάρκεια µέσων και καταλληλότητα.) ΕΞΑΙΡΕΤΙΚΕΣ ΚΑΛΕΣ ΜΕΤΡΙΕΣ ΚΑΚΕΣ..... Γ ΓΕΝΙΚΟΤΕΡΑ ΣΧΟΛΙΑ ΚΑΙ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ (Απόψεις πάνω σε γενικότερα θέµατα περαιτέρω βελτιώσεως της οργανώσεως, καλής εµφανίσεως, µέσων και ευκολιών εξυπηρετήσεως των παραθεριστών. Απόψεις επί του θέµατος φιλοξενίας και προσκλήσεων.) (πίσω σελίδα) Ηµεροµηνία / / (Υπογραφή επισκέπτου )

Υπόδειγµα «5» ΠΟΛΕΜΙΚΟ ΝΑΥΤΙΚΟ Ν.Β.Ν.Ε. / Θ.Α.Ν. αρ. Οικίας ή δωµ. Ξενοδοχείου ΕΛΤΙΟ ΕΙΣΟ ΟΥ ΠΡΟΣΚΑΛΟΥΜΕΝΟΥ ΕΠΙΣΚΕΠΤΟΥ Για την (ηµεροµηνία) : Ονοµατεπώνυµο προσκαλούντος :.. Βαθµός/Ειδικότητα (ε.ε./ε.α.) :.. Προσκαλώ τα κάτωθι ελληνικής υπηκοότητας άτοµα 1. 2. Σύνολο άτοµα : Αριθµός παιδιών : ΘΑΝ:./ / Ο ΙΟΙΚΗΤΗΣ Ο ΠΡΟΣΚΑΛΩΝ ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ: (Σύµφωνα µε το άρθρο 14 Κανονισµού Λειτουργίας ΘΑΝ/ΝΒΝΕ) α. Επιτρέπεται η πρόσκληση τις καθηµερινές µέχρι 2 ενήλικα άτοµα. β. Πρόσκληση για αλλοδαπό χρειάζεται έγκριση από το ΓΕΝ/Α2 υποβάλλοντας τουλάχιστον είκοσι (20) εργάσιµες ήµερες πριν τα κάτωθι: (1) Αίτηση άδειας εισόδου / διαµονής στο ΘΑΝ Αλλοδαπού. (Υπόδειγµα 6). (2) Φωτοτυπία διαβατηρίου του αλλοδαπού. (3) ήλωση του Νόµου 1599 στην οποία θα αναγράφεται ότι «αναλαµβάνει ο παραθεριστής την ευθύνη για οτιδήποτε προκύψει κατά την διάρκεια της παραµονής του ανωτέρω αλλοδαπού στο θέρετρο» καθώς και το τηλέφωνο της Πρεσβείας της χώρας προέλευσης του αλλοδαπού». (4) ήλωση του Νόµου 1599 στην οποία θα αναγράφεται ότι «τα ανωτέρω στοιχειά είναι αληθή, έγκυρα και πρόσφατα και ότι δίνεται η συγκατάθεση για την επεξεργασία των, προκειµένου να ασκηθεί ο αναγκαίος έλεγχος για την ορθότητα τους». γ. Απαγορεύεται η διανυκτέρευση των προσκαλούµενων στο Θ.Α.Ν. δ. Οι προσκεκληµένοι θα καταβάλουν το καθορισµένο αντίτιµο εισιτηρίου εισόδου. ε. Για τη συµπεριφορά /εµφάνιση των προσκεκληµένων, υπεύθυνοι είναι οι προκαλούντες, οι οποίοι οφείλουν να ενηµερώνουν τους προσκεκληµένους τους σχετικά µε τα ισχύοντα στο Θ.Α.Ν.

Υπόδειγµα «6» ΠΡΟΣ : ΓΕΝ/Β3-VI ΑΙΤΗΣΗ Α ΕΙΑΣ ΕΙΣΟ ΟΥ / ΙΑΜΟΝΗΣ ΣΤΟ ΘΑΝ ΑΛΛΟ ΑΠΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ : ΒΑΘΜΟΣ :. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ :. Αιτούµαι άδεια εισόδου / παραµονής στο ΘΑΝ του παρακάτω : ΟΝΟΜΑ :. ΕΠΩΝΥΜΟ :. Όνοµα Πατέρα :. Όνοµα Μητέρας : Ηµεροµηνία Γεννήσεως : Τόπος Γεννήσεως : ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ :... ΑΡ. ΤΑΥΤ./ ΙΑΒΑΤ. :. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚ ΟΣΕΩΣ :... Κατά την διάρκεια της παραθεριστικής περιόδου. 2. Ο παραπάνω θα ενηµερωθεί για τις ισχύουσες διατάξεις στο ΘΑΝ από εµένα. 3. Με την παρούσα αίτηση επισυνάπτονται και τα παρακάτω δικαιολογητικά : α. Φωτοτυπία διαβατηρίου του αλλοδαπού β. ήλωση του Νόµου 1599 στην οποία θα αναγράφεται ότι «αναλαµβάνει ο παραθεριστής την ευθύνη για οτιδήποτε προκύψει κατά την διάρκεια της παραµονής του ανωτέρω αλλοδαπού στο θέρετρο» καθώς και το τηλέφωνο της Πρεσβείας της χώρας προέλευσης του αλλοδαπού. γ. ήλωση του Νόµου 1599 στην οποία θα αναγράφεται ότι «τα ανωτέρω στοιχειά είναι αληθή, έγκυρα και πρόσφατα και ότι δίνεται η συγκατάθεση για την επεξεργασία των, προκειµένου να ασκηθεί ο αναγκαίος έλεγχος για την ορθότητα τους». 4. Η παρούσα Αίτηση υποβάλλεται υπηρεσιακώς και εντός εύλογου χρονικού διαστήµατος, τουλάχιστον είκοσι (20) εργάσιµες ήµερες πριν, λαµβάνοντας υπόψη ότι απαιτούνται τρεις (3) εργάσιµες ηµέρες για την έγκριση. Ο / Η ΑΙΤ

Υπόδειγµα «7» ΠΡΟΣ : ΓΕΝ/Β3-VI ΑΙΤΗΣΗ ΙΑΜΟΝΗΣ ΣΤΟ ΘΑΝ ΟΙΚΙΑΚΗΣ ΒΟΗΘΟΥ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ : ΒΑΘΜΟΣ :. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ :. Αιτούµαι άδεια παραµονής στο ΘΑΝ του παρακάτω : ΟΝΟΜΑ :. ΕΠΩΝΥΜΟ :. Όνοµα Πατέρα :. Όνοµα Μητέρας : Ηµεροµηνία Γεννήσεως :. Τόπος Γεννήσεως : ΕΘΝΙΚΟΤΗΤΑ :... ΑΡ. ΤΑΥΤ./ ΙΑΒΑΤ. :. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚ ΟΣΕΩΣ :... Κατά την διάρκεια της παραθεριστικής περιόδου. 5. Ο παραπάνω θα ενηµερωθεί για τις ισχύουσες διατάξεις στο ΘΑΝ από εµένα. 6. Σε περίπτωση που η οικιακή βοηθός είναι αλλοδαπή, πρέπει να επισυναπτούν µε την παρούσα και τα παρακάτω δικαιολογητικά : α. Φωτοτυπία άδειας εργασίας αλλοδαπού. β. Φωτοτυπία διαβατηρίου του αλλοδαπού. γ. Φωτοτυπία άδειας παραµονής του αλλοδαπού. δ. Φωτοτυπία VISA σε ισχύει του Αλλοδαπού. ε. ήλωση του Νόµου 1599 στην οποία θα αναγράφεται ότι «τα ανωτέρω στοιχειά είναι αληθή, έγκυρα και πρόσφατα και ότι δίνεται η συγκατάθεση για την επεξεργασία των, προκειµένου να ασκηθεί ο αναγκαίος έλεγχος για την ορθότητα τους. 7. ήλωση του Νόµου 1599 στην οποία θα αναγράφεται ότι «αναλαµβάνει ο παραθεριστής την ευθύνη για οτιδήποτε προκύψει κατά την διάρκεια της παραµονής της οικιακής βοηθού στο θέρετρο», καθώς (για αλλοδαπή οικιακή βοηθό) και το τηλέφωνο της Πρεσβείας της χώρας προέλευσης. 8. Η παρούσα Αίτηση υποβάλλεται υπηρεσιακώς και εντός εύλογου χρονικού διαστήµατος, τουλάχιστον είκοσι (20) εργάσιµες ήµερες πριν, λαµβάνοντας υπόψη ότι απαιτούνται τρεις (3) εργάσιµες ηµέρες για την έγκριση. Ο / Η ΑΙΤ

Υπόδειγµα «8» ΠΡΟΣ:ΓΕΝ/Β3-VI YΠΗΡΕΣΙΑ:... ΑΙΤΗΣΗ ΑΞΙΩΜΑΤΙΚΟΥ ΚΟΙΝΩΝ ΣΩΜΑΤΩΝ (Σ Γ-ΣΤΡΑΤΙΩΤΙΚΟΙ ΙΚΑΣΤΙΚΟΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΟΙ) ΓΙΑ ΠΑΡΑΘΕΡΙΣΜΟ ΣΤΟ ΘΑΝ/ΝΒΝΕ ή ΘΑΝ/ΝΑΣΚΕ ΕΤΟΥΣ Ο... (Βαθµός Ειδικότητα Αξκού Κ.Σ. - Ονοµατεπώνυµο) Αριθ. τηλ. Υπηρεσίας : [...], Αριθ. τηλ. Οικίας : [...] Οικογενειακή Κατάσταση : Έγγαµος : [ ], Άγαµος : [ ], Αριθµός παιδιών (Άγαµα κάτω των 25) : [ ] Ύπαρξη συζύγου ή τέκνου ΑµεΑ (µε την υποβολή γνωµατεύσεων) [ ] Γονέας µε την ανάθεση µέριµνας/επιµέλειας ανηλίκου τέκνου (µε την υποβολή αποδεικτικών)[ ] Στελέχη µε πρόβληµα υγείας που συνιστάται λουτροθεραπεία (µε την υποβολή γνωµάτευσης) [...] α. Επιθυµώ να παραθερίσω σαν κανονικός παραθεριστής: 1 η προτίµηση : τόπος [ ], περίοδος [ ] 2 η προτίµηση : τόπος [ ], περίοδος [ ] 3 η προτίµηση : τόπος [ ], περίοδος [ ] β. Επιθυµώ να παραθερίσω σαν αναπληρωµατικός παραθεριστής: 1 η προτίµηση : τόπος [ ], περίοδος [ ] 2 η προτίµηση : τόπος [ ], περίοδος [ ] 3 η προτίµηση : τόπος [ ], περίοδος [ ] ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟΙ ΠΑΡΑΘΕΡΙΣΜΟΙ ΣΤΟ ΠΝ 20 : [ΝΑΙ]ή[ΟΧΙ], 20.. : [ΝΑΙ]ή[ΟΧΙ], 20 : [ΝΑΙ]ή[ ΟΧΙ], 20 : [ΝΑΙ]ή[ΟΧΙ], 20 : [ΝΑΙ]ή[ΟΧΙ] ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟΙ ΠΑΡΑΘΕΡΙΣΜΟΙ ΣΤΟ Σ.Ξ & Π.Α 20 : [ΝΑΙ]ή[ΟΧΙ], 20.. : [ΝΑΙ]ή[ΟΧΙ], 20 : [ΝΑΙ]ή[ ΟΧΙ], 20 : [ΝΑΙ]ή[ΟΧΙ], 20 : [ΝΑΙ]ή[ΟΧΙ] 2. Η οικογένειά µου αποτελείται από τα παρακάτω µέλη που θα παραθερίσουν µαζί µου: Α/Α ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ BAΘΜΟΣ ΣΥΓΓΕΝΕΙΑΣ ΗΛΙΚ. ΠΑΙ ΙΩΝ α.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- β.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- γ.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- δ.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ε--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- στ-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ηµεροµηνία------------------------ Υπογραφή--------------------------