Παραρτημα Ι Κατάσταση με τις ονομασίες, τις φαρμακοτεχνικές μορφές, τις περιεκτικότητες των φαρμακευτικών προϊόντων, την οδό χορήγησης, τους Κατόχους της άδειας κυκλοφορίας στα Κράτη Μέλη 1
Κράτος Μέλος (ΕΙΧ) Κάτοχος της άδειας κυκλοφορίας Ονομασία Περιεκτικότητα Φαρμακοτεχνική μορφή Οδός χορήγησης Αυστρία Gynial GmbH Gablenzgasse 11/III 1150 Wien Αustria Alisma 2mg/35µg Filmtablette με Αυστρία Αυστρία Ratiopharm Arzneimittel Vertriebs-GmbH Albert-Schweitzer-Gasse 3 1140 Wien Αustria Dermapharma GmbH, Türkenstraße 25/12 A-1090 Wien, Αustria Bellgyn "ratiopharm" 2 mg/ 0,035 mg - überzogene Tabletten Cyprotomin 2 mg/ Filmtabletten με Αυστρία Bayer Austria GmbH Herbststrasse 6-10 1160 Wien Αustria Diane mite - Dragees Αυστρία Dermapharm AG Lil-Dagover-Ring 7 82031 Grünwald Femogyn 2 mg/ überzogene Tabletten Αυστρία Pelpharma Handels GmbH Stammhausstraße 31 1140 Wien Αustria Midane - Dragees 2
Αυστρία Bayer Austria GmbH Herbststrasse 6-10 1160 Wien Αustria Minerva - Dragees Αυστρία Sandoz GmbH Biochemiestrase 10 6250 Kundl Αustria Xylia - Dragées Βέλγιο Mithra Pharmaceuticals S.A. Rue Saint Georges 5 4000 Liège Belgium Chloe με Βέλγιο Sandoz N.V. Telecom Gardens Medialaan 40 1800 Vilvoorde Belgium Claudia-35 Βέλγιο Mithra Pharmaceuticals S.A. Rue Saint Georges 5 4000 Liège Belgium Daphne Βέλγιο Bayer N.V. Jan Emiel Mommaertslaan 14 1831 Machelen Belgium Diane-35 3
Βέλγιο Mylan BVBA/SPRL Terhulpsesteenweg 6A 1560 Hoeilaart Belgium Elisamylan Βέλγιο 3 DDD Pharma N.V. Diestersteenweg 349 3510 Hasselt Belgium Gratiella 35 Βουλγαρία Bayer Pharma AG Muellerstrasse 178 D-13353 Berlin Diane 35 Βουλγαρία Βουλγαρία Τσέχικη Δημοκρατία Τσέχικη Δημοκρατία Medico Uno Worldwide Ltd. 2 Grigori Afxentiou Street Larnaca 6023 Cyprus Zentiva, k.s. U kabelovny 130 102 37 Praha 10 Dolní Měcholupy Czech Republic Zentiva, k.s. U kabelovny 130 102 37 Praha 10 Dolní Měcholupy Czech Republic Heaton k.s. Na Pankráci 332/14 14000 Praha 4 Czech Republic Melleva Chloe CHLOE VREYA με με με με 4
Τσέχικη Δημοκρατία Bayer Pharma AG Muellerstrasse 178 D-13353 Berlin MINERVA Τσέχικη Δημοκρατία Bayer Pharma AG Muellerstrasse 178 D-13353 Berlin DIANE-35 Δανία Mithra Pharmaceuticals S.A. Rue Saint Georges 5 4000 Liège Belgium Chloe με Δανία Teva Denmark A/S Parallelvej 10-12 DK-2800 Kongens Lyngby Denmark Cypretyl με Δανία Bayer Pharma AG Muellerstrasse 178 D-13353 Berlin Diane Mite με Δανία Alternova A/S Lodshusvej 11 DK-4230 Skælskør Denmark Dianova Mite με Δανία Sandoz A/S Edvard Thomsens Vej 14 DK-2300 København S Denmark Feminil mite με 5
Δανία Stragen Nordic A/S Helsingørsgade 8C DK-3400 Hillerød Denmark Vreya με Δανία Orifarm Generics A/S Postbox 69 Energivej 15 DK-5260 Odense S. Denmark Zyrona με Εσθονία Bayer Pharma AG D-13342 Berlin Diane Εσθονία Nycomed Sefa AS Jaama 55B 63308 Põlva Estonia Femina Εσθονία Ratiopharm GmbH Graf-Arco-Strasse 3 DE-89079 Ulm Cypretil Φινλανδία Bayer Oy Pansiontie 47 FI-20210 Turku Finland DIANE NOVA Δισκίο Φινλανδία Ratiopharm GmbH Graf-Arco-Strasse 3 DE-89079 Ulm CYPRETYL Δισκίο 6
Φινλανδία Sandoz A/S Edvard Thomsens Vej 14 DK-2300 København S Denmark FEMINIL Δισκίο Φινλανδία Stragen Nordic A/S Helsingørsgade 8C DK-3400 Hillerød Denmark VREYA Δισκίο Γαλλία Bayer Santé 220, avenue de la Recherche 59120 Loos France DIANE 35 µg, coated tablet Γαλλία Bayer Santé 220, avenue de la Recherche 59120 Loos France MINERVA 35 µg Γαλλία Bayer Santé 220, avenue de la Recherche 59120 Loos France CYPROTERONE/ETHINYLESTRADIOL BAYER 35 µg Γαλλία Laboratoires Majorelle 80-82 rue Gallieni 92100 Boulogne Billancourt France CYPROPHARM 2 mg/ 7
Γαλλία DCI Pharma 180 Rue Eugene Avinee 59120 Loos France CYPROTERONE/ETHINYLESTRADIOL DCI PHARMA 2 mg/ Γαλλία EG LABO - LABORATOIRES EUROGENERICS 12 rue Danjou le Quintet bâtiment A 92517 Boulogne Billancourt Cedex France CYPROTERONE/ETHINYLESTRADIOL EG 2 mg/ Γαλλία Ranbaxy Pharmacie Generiques 11-15 quai de Dion Bouton 92800 Puteaux France CYPROTERONE/ETHINYLESTRADIOL RANBAXY 2 mg/ Γαλλία Teva Sante 110 Esplanade du Général de Gaulle 92931 Paris la Defence France CYPROTERONE/ETHINYLESTRADIOL RATIOPHARM 2 mg/ Γαλλία SANDOZ 49 avenue Georges Pompidou 92593 Levallois Perret Cedex France CYPROTERONE/ETHINYLESTRADIOL SANDOZ 2 mg/ 8
Γαλλία Teva Sante 110 Esplanade du Général de Gaulle 92931 Paris la Defence France CYPROTERONE/ETHINYLESTRADIOL TEVA 2 mg/ Γαλλία Sanofi Aventis France 1-13 Boulevard Romain Rolland 75014 Paris France CYPROTERONE/ETHINYLESTRADIOL ZENTIVA 2 mg/ Γαλλία ZYDUS France Parc d'activités des Peupliers 25 rue des Peupliers 92000 Nanterre France CYPROTERONE/ETHINYLESTRADIOL ZYDUS 2 mg/ Γαλλία CHEMICAL FARMA 19-23 rue d'hautpoul 75019 Paris France ELLEACNELLE 2 mg/ Γαλλία MYLAN SAS 117 allée des Parcs 69800 Saint Priest France EVEPAR 2 mg/ Γαλλία EFFIK bâtiment ''le Newton'' 9-11 rue Jeanne Braconnier 92366 Meudon la Foret France HOLGYEME 2 mg/ 9
Γαλλία Pierre Fabre Dermatologie 45, place Abel Gance F-92100 Boulogne France LUMALIA 2 mg/ Γερμανία Dermapharm AG Lil-Dagover-Ring 7 82031 Grünwald Cyproethinyl acis με Γερμανία Aristo Pharma GmbH Wallenroder Str. 8-10 13435 Berlin Jennifer 35 2 mg/ Filmtabletten με Γερμανία Bayer Vital GmbH Kaiser-Wilhelm-Allee 51373 Leverkusen Diane-35 /2mg überzogene Tablette Γερμανία Dermapharm AG Lil-Dagover-Ring 7 82031 Grünwald Cyproteronacetat/Ethinylestradiol Dermapharm 2 mg/ überzogene Tablette Γερμανία Hexal Aktiengesellschaft Industriestr. 25 83607 Holzkirchen Bella HEXAL 35 2 mg/ überzogene Tablette Γερμανία Mylan dura GmbH Wittichstr. 6 64295 Darmstadt Juliette 10
Γερμανία Ratiopharm GmbH Graf-Arco-Strasse 3 DE-89079 Ulm Attempta-ratiopharm 35 2 mg/ überzogene Tablette Γερμανία Taurus Pharma GmbH Benzstr. 11 61352 Bad Homburg Ergalea 2,00/ Filmtabletten με Γερμανία UCB Pharma GmbH Alfred-Nobel-Str. 10 40789 Monheim Moea Sanol 2 mg/ überzogene Tabletten Ελλάδα Bayer Hellas ABEE Sorou 18-20 Maroussi Athens GR-15125 Greece GYNOFEN 35 Ουγγαρία Pliva Hungária Kereskedelmi és Szolgáltató Kft. Rákóczi út 70-72 Budapest 1074 Hungary Bellune Pliva Ουγγαρία Bayer Pharma AG Muellerstrasse 178 D-13353 Berlin Diane 11
Ουγγαρία Bayer Pharma AG Muellerstrasse 178 D-13353 Berlin Minerva Ισλανδία Bayer Pharma AG D-13342 Berlin Diane mite Δισκίο Ισλανδία Ratiopharm GmbH Graf-Arco-Strasse 3 DE-89079 Ulm Cypretyl Ιρλανδία Generics (UK) Limited Station Close Potters Bar Hertfordshire EN6 1TL United Kingdom Cyproterone Acetate/Ethinylestradiol Tablets 2mg/0.035mg Δισκίο Ιρλανδία Bayer Limited The Atrium Blackthorn Road Sandyford Dublin 18 Ireland Dianette 2mg/35 microgram coated tablets. Ιταλία Bayer S.p.A. Viale Certosa, 130 20156 Milano (MI) Italy DIANE 12
Ιταλία FIDIA Farmaceutici S.p.A. Via Ponte della Fabbrica 3/A 35031 Abano Terme (PD) Italy VISOFID Λετονία Zentiva, k.s. U kabelovny 130 102 37 Praha 10 Dolní Měcholupy Czech Republic Chloe 35 micrograms/2 mg filmcoated tablets με Λετονία Takeda Pharma AS Jaama 55B 63308 Põlva Estonia Femina 2 mg/35 micrograms coated tablets Λετονία Bayer Pharma AG Muellerstrasse 178 D-13353 Berlin Diane 2000 micrograms/35 micrograms film-coated tablets με Λιθουανία Bayer Pharma AG Muellerstrasse 178 D-13353 Berlin Diane Λιθουανία Nycomed Sefa AS Jaama 55B 63308 Põlva Estonia Femina 13
Λιθουανία Zentiva, k.s. U kabelovny 130 102 37 Praha 10 Dolní Měcholupy Czech Republic CHLOE με Λιθουανία Ratiopharm GmbH Graf-Arco-Strasse 3 DE-89079 Ulm Cypretil Λουξεμβούργο Bayer SA/NV 14 J.E. Mommaertslaan B-1831 Diegem Belgium Diane-35 Λουξεμβούργο Mithra Pharmaceuticals S.A. Rue Saint Georges 5 4000 Liège Belgium Chloe Λουξεμβούργο Mithra Pharmaceuticals S.A. Rue Saint Georges 5 4000 Liège Belgium Daphne Λουξεμβούργο Pierre Fabre Dermatologie 45, place Abel Gance F-92100 Boulogne France Lumalia 14
Μάλτα Stragen UK Limited Castle Court 41 London Road Reigate, Surrey RH2 PRJ United Kingdom Clairette 2000/35 Tablets Μάλτα Sandoz d.d Verovskova 57 1000 Ljubljana Slovenia Acnocin 2000/35 Tablets Νορβηγία Bayer Pharma AG Muellerstrasse 178 D-13353 Berlin Diane Νορβηγία Sandoz Edvard Thomsens Vej 14 2300 KØBENHAVN S Denmark Feminil Νορβηγία Orifarm Generics A/S Postbox 69 Energivej 15 DK-5260 Odense S. Denmark Zyrona Πολωνία Acis Arzneimittel GmbH Lil-Dagover-Ring 7 82031 Grünwald Acnemine με Πολωνία Bayer Pharma AG Muellerstrasse 178 D-13353 Berlin Diane-35 με 15
Πολωνία Zentiva, k.s. U kabelovny 130 102 37 Praha 10 Dolní Měcholupy Czech Republic Chloe με Πολωνία Πολωνία Pabianickie Zakłady Farmaceutyczne Polfa S.A. ul. Marszałka J. Piłsudskiego 5 95-200 Pabianice Poland Polfarmex S.A. Józefów 9 99-300 Kutno Poland Cyprest OC-35 με Πολωνία SymPhar Sp. z o.o. ul. Włoska 1 00-777 Warszawa Poland Syndi-35 Πολωνία Sun-Farm Sp. z o.o. Człekówka 75 05-340 Kołbiel Poland Cyprodiol Πορτογαλία Berlifarma - Especialidades Farmaceuticas, Lda. Rua Quinta Pinheiro, 5, Outurela 2794-003 Carnaxide Portugal Diane 35 16
Πορτογαλία Mylan, Lda. Rua Alfredo da Silva, 3 C-4º 1300-040 Lisboa Portugal Acetato Ciproterona/ Etinilestradiol 2 mg/ Comprimidos Πορτογαλία Generis Farmaceutica, S.A. Rua Joao de Deus, 19 2700-487 Amadora Portugal Ciproterona + Etinilestradiol Generis Πορτογαλία Generis Farmaceutica, S.A. Rua Joao de Deus, 19 2700-487 Amadora Portugal Ciproterona + Etinilestradiol Inventis Ρουμανία Bayer Pharma AG Muellerstrasse 178 D-13353 Berlin DIANE- 35 Ρουμανία Ladeepharma Pharmaceutical Limited Lajos u. 48-66 E ép. 5. em. H-1036 Budapest Hungary MELLEVA 2mg/ με Σλοβακία Heaton a.s. Na Pankráci 14 14000 Praha 4 Czech Republic Vreya 17
Σλοβακία Bayer Pharma AG Muellerstrasse 178 D-13353 Berlin Minerva Σλοβακία Zentiva, k.s. U kabelovny 130 102 37 Praha 10 Dolní Měcholupy Czech Republic CHLOE Σλοβακία Bayer Pharma AG Muellerstrasse 178 D-13353 Berlin Diane-35 Σλοβενία Bayer Pharma AG Muellerstrasse 178 D-13353 Berlin Diane /2 mg obložene tablete Ισπανία Ισπανία BAYER HISPANIA, S.L. Avda. Baix Llobregat 3 y 5 08970 Sant Joan Despi Barcelona Spain BAYER HISPANIA, S.L. Avda. Baix Llobregat 3 y 5 08970 Sant Joan Despi Barcelona Spain DIANE 35 DIANE 35 DIARIO 18
Ισπανία Laboratorios EFFIK, S.A. San Rafael, 3 28108 Alcobendas Madrid Spain ETINILESTRADIOL/CIPROTERONA GINESERVICE /2 mg comprimidos EFG Ισπανία Sandoz Farmaceutica, S.A. Avda. Osa Mayor, 4 28023 Aravaca Madrid Spain ACETATO DE CIPROTERONA/ETINILESTRADIOL SANDOZ 2 mg/ comprimidos recubiertos EFG με Ισπανία Laboratorios EFFIK, S.A. San Rafael, 3 28108 Alcobendas Madrid Spain GYNEPLEN /2 mg comprimidos recubiertos Ισπανία Farmalider S.A. Calle Aragoneses, 15 28108 Alcobendas Madrid Spain DIALIDER 2/ comprimidos recubiertos con película με Ισπανία Teva Pharma, SLU Anabel Segura 11 Edificio Albatros B 1ª planta 28108 Alcobendas Madrid Spain CYPRINETTE DIARIO /2 mg comprimidos recubiertos EFG Σουηδία Bayer Pharma AG Muellerstrasse 178 D-13353 Berlin Diane Δισκίο 19
Σουηδία Orifarm Generics A/S Postbox 69 Energivej 15 DK-5260 Odense S. Denmark Zyrona Κάτω Χώρες Actavis B.V. Baarnsche Dijk 1 3741 LN Baarn The Netherlands Cyproteronacetaat/ethinylestradiol Actavis 2/, filmomhulde tabletten 2 mg/ με Κάτω Χώρες Apotex Europe B.V. Darwinweg 20 2333 CR Leiden The Netherlands Cyproteronacetaat/ethinylestradiol Apotex 2/, omhulde tabletten με Κάτω Χώρες Centrafarm B.V. Nieuwe Donk 3 4879 AC Etten-Leur The Netherlands Cyproteronacetaat/Ethinylestradiol CF 2/, omhulde tablet με Κάτω Χώρες Mylan B.V. Dieselweg 25 3752 LB Bunschoten The Netherlands Cyproteronacetaat/Ethinylestradiol Mylan 2 mg/, omhulde tabletten με Κάτω Χώρες Mylan B.V. Dieselweg 25 3752 LB Bunschoten The Netherlands Cyproteronacetaat/Ethinylestradiol Mylan 2 mg/, omhulde tabletten με Κάτω Χώρες ratiopharm Nederland B.V. Swensweg 5 2031 GA Haarlem The Netherlands Cyproteronacetaat/ethinylestradiol ratiopharm 2 mg/, omhulde tabletten με 20
Κάτω Χώρες Sandoz B.V. Veluwezoom 22 1327 AH Almere The Netherlands Cyproteronacetaat/Ethinylestradiol Sandoz 2/0,035, omhulde tabletten με Κάτω Χώρες Mylan B.V. Dieselweg 25 3752 LB Bunschoten The Netherlands Cyproteronacetaat/Ethinylestradiol 2 mg/, omhulde tabletten με Κάτω Χώρες Pharmachemie B.V. Swensweg 5 2031 GA Haarlem The Netherlands Cyproteronacetaat/Ethinylestradiol 2/0,035 PCH, omhulde tabletten 2 mg/ με Κάτω Χώρες Stragen Nordic A/S Helsingørsgade 8C DK-3400 Hillerød Denmark Ethinylestradiol /Cyproteronacetaat 2 mg, omhulde tabletten με Κάτω Χώρες Bayer B.V. Energieweg 1 3641 RT Mijdrecht The Netherlands Diane-35, omhulde tabletten με Ηνωμένο Βασίλειο Bayer plc Bayer House Strawberry Hill Newbury, Berkshire RG14 1JA, United Kingdom Dianette Tablets 21
Ηνωμένο Βασίλειο Teva UK Limited Brampton Road Hampden Park Eastbourne East Sussex BN22 9AG United Kingdom Co-Cyprindiol Tablets 2000/35 Ηνωμένο Βασίλειο Stragen UK Limited Castle Court 41 London Road Reigate, Surrey RH2 PRJ United Kingdom Clairette Tablets 2000/35 Coated tablet Ηνωμένο Βασίλειο Chatfield Pharmaceuticals Limited Kramer Mews London SW5 9JL United Kingdom Camilette Co-Cyprindiol 2000/35 Tablets Δισκίο Ηνωμένο Βασίλειο Sandoz Limited Frimley Business Park Frimley, Camberley Surrey GU16 7SR United Kingdom Acnocin 2000/35 Tablets Ηνωμένο Βασίλειο Sandoz Limited Frimley Business Park Frimley, Camberley Surrey GU16 7SR United Kingdom Cyproterone Acetate 2.0mg Ethinylestradiol 0.035mg Tablets Ηνωμένο Βασίλειο Generics (UK) Limited Station Close Potters Bar Hertfordshire EN6 1TL United Kingdom Co-Cyprindiol Tablets 2mg/0.035mg 22
Ηνωμένο Βασίλειο Generics (UK) Limited Station Close Potters Bar Hertfordshire EN6 1TL United Kingdom Generics UK Cyproterone Acetate and Ethinylestradiol Tablets Ηνωμένο Βασίλειο Strandhaven Limited 600 High Road Seven Kings, Ilford Essex IG3 8BS United Kingdom Strandhaven Co-Cyprindiol 2000/35 Tablets Ηνωμένο Βασίλειο Fannin (UK) Limited 42-46 Booth Drive Park Farm South Wellingborough Kent NN8 6GT United Kingdom Fannin UK Co-Cyprindiol 2000/35 Tablets με Ηνωμένο Βασίλειο Farmalider SA Calle Aragoneses 15 Alcobendas Madrid E-28108 Spain Dialider Tablets με Ηνωμένο Βασίλειο Cipla (EU) Limited Hillbrow House Hillbrow Road Esher Surrey KT10 9NW United Kingdom Co-Cyprindiol 2000/35 Tablets με 23
Παράρτημα II Επιστημονικά πορίσματα και λόγοι για την τροποποίηση των όρων των αδειών κυκλοφορίας υπό όρους 24
Επιστημονικά πορίσματα και λόγοι για την τροποποίηση των όρων των αδειών κυκλοφορίας υπό όρους Η Συντονιστική Ομάδα για τη διαδικασία αμοιβαίας αναγνώρισης και την αποκεντρωμένη διαδικασία - φάρμακα για ανθρώπινη (CMDh), έχοντας λάβει υπόψη τις συστάσεις της Συμβουλευτικής Επιτροπής για την Εκτίμηση της Επικινδυνότητας στο πλαίσιο της Φαρμακοεπαγρύπνησης (PRAC) που διατυπώθηκαν στις 16 Μαΐου 2013 σχετικά με τα φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν οξική κυπροτερόνη/αιθινυλοιστραδιόλη (2 mg/), συμφωνεί με τις εν λόγω συστάσεις, όπως αναφέρονται ακολούθως: Γενική περίληψη της επιστημονικής αξιολόγησης της PRAC για τα φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν οξική κυπροτερόνη/αιθινυλοιστραδιόλη (2 mg/) Τον Ιανουάριο του 2013, ο Οργανισμός Φαρμάκων της Γαλλίας (ANSM) αποφάσισε να αναστείλει εντός τριών μηνών την κυκλοφορία των φαρμακευτικών προϊόντων που περιέχουν οξική κυπροτερόνη/αιθινυλοιστραδιόλη (CPA/EE) (2 mg/) στη Γαλλία. Η ANSM έκρινε ότι ο κίνδυνος φλεβικής και αρτηριακής θρομβοεμβολής υπερτερεί του οφέλους στη θεραπεία της ακμής. Λαμβανομένων υπόψη των ανωτέρω, στις 4 Φεβρουαρίου 2013 η Γαλλία ζήτησε από την PRAC δυνάμει του άρθρου 107 της οδηγίας 2001/83/ΕΚ 1 να αξιολογήσει τις προαναφερθείσες ανησυχίες σχετικά με τη θρομβοεμβολή και τον αντίκτυπό της στη σχέση οφέλους-κινδύνου των φαρμακευτικών προϊόντων που περιέχουν οξική κυπροτερόνη/αιθινυλοιστραδιόλη (2 mg/), να διατυπώσει τη γνώμη της σχετικά με τα απαραίτητα μέτρα για τη διασφάλιση της αποτελεσματικής και ασφαλούς ς, καθώς επίσης και να αποφανθεί ως προς το εάν η άδεια κυκλοφορίας του προϊόντος πρέπει να διατηρηθεί, να τροποποιηθεί, να ανασταλεί ή να αποσυρθεί. Η οξική κυπροτερόνη επιφέρει αντιανδρογόνο δράση αναστέλλοντας τους υποδοχείς ανδρογόνων. Επίσης, μειώνει τη σύνθεση ανδρογόνων με αρνητική ανάδραση στον άξονα υποθαλάμου-υπόφυσηςωοθηκών. Το προϊόν έλαβε αρχικά έγκριση το 1985 στη Γερμανία και, ακολούθως, στις υπόλοιπες χώρες της ΕΕ. Η διατύπωση της ένδειξης για τα φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν οξική κυπροτερόνη/αιθινυλοιστραδιόλη (2 mg/) ποικίλει στα κράτη μέλη της ΕΕ. Γενικά, τα φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν οξική κυπροτερόνη/αιθινυλοιστραδιόλη (2 mg/) είναι εγκεκριμένα για τη θεραπεία ανδρογονικών συμπτωμάτων σε γυναίκες, όπως έντονη ακμή, σμηγματόρροια και ήπιας μορφής υπερτρίχωση. Σε ορισμένα κράτη μέλη τα εν λόγω φαρμακευτικά προϊόντα έχουν λάβει έγκριση και για την ανδρογεννητική αλωπεκία. Ο συνδυασμός οξικής κυπροτερόνης/αιθινυλοιστραδιόλης (2 mg/) δρα ταυτόχρονα ως ορμονικό αντισυλληπτικό. Τα φαρμακευτικά προϊόντα που περιέχουν οξική κυπροτερόνη/αιθινυλοιστραδιόλη (2 mg/) είναι γνωστό ότι αυξάνουν τον κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων (ΘΕ). Τον Ιούλιο του 2002, η ομάδα εργασίας για τη φαρμακοεπαγρύπνηση συζήτησε τους αυξημένους κινδύνους φλεβικής και αρτηριακής θρομβοεμβολής και απεφάνθη ότι λαμβάνοντας υπόψη τα θρομβοεμβολικά επεισόδια η της οξικής κυπροτερόνης/αιθινυλοιστραδιόλης (2 mg/) πρέπει να περιοριστεί. Η διατύπωση που συμφωνήθηκε από την ομάδα εργασίας για τη φαρμακοεπαγρύπνηση προστέθηκε μόνο σε 11 κράτη μέλη. 1 Έκθεση αξιολόγησης της Γαλλίας που δημοσιεύθηκε τον Φεβρουάριο του 2013, με τίτλο «Συλλογιστική για την εκκίνηση της διαδικασίας δυνάμει του άρθρου 107 της οδηγίας 2001/83/ΕΚ σχετικά με την κυπροτερόνη/αιθινυλοιστραδιόλη (2 mg/)» που παρουσιάστηκε από την ANSM, Γαλλία 25
Τα θρομβοεμβολικά επεισόδια αποτελούν ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρούνται συχνά στις φλέβες των ποδιών (εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση). Εάν δεν διαγνωσθεί και δεν χορηγηθεί θεραπεία, ή εάν η θρόμβωση δεν προκαλέσει σαφή συμπτώματα, ο θρόμβος μπορεί να μετακινηθεί προς τα επάνω, στον πνεύμονα (πνευμονική εμβολή) ή στον εγκέφαλο (εγκεφαλική εμβολή). Η λανθασμένη διάγνωση αποτελεί ένα ρεαλιστικό ενδεχόμενο καθώς τα ΘΕ παρουσιάζουν διάχυτα συμπτώματα, κάτι το οποίο θεωρείται σπάνια ανεπιθύμητη ενέργεια για πληθυσμούς υγιών νεαρών γυναικών. Συνολικά, η φλεβική θρομβοεμβολή μπορεί να αποβεί μοιραία στο 1-2% των συμβαμάτων. Στους γνωστούς παράγοντες κινδύνου για τη φλεβική θρομβοεμβολή περιλαμβάνονται το ιστορικό φλεβικής θρομβοεμβολής, η εγκυμοσύνη, κάποιος τραυματισμός, μια χειρουργική επέμβαση, η ακινησία (π.χ. μετά από χειρουργική επέμβαση ή κατά τη διάρκεια πολύωρων πτήσεων), η παχυσαρκία και το κάπνισμα (ήτοι όλα τα χαρακτηριστικά των προθρομβοτικών καταστάσεων). Επίσης, υπάρχουν ορισμένες κληρονομικές θρομβοφιλικές βλάβες που αυξάνουν τον κίνδυνο. Ως εκ τούτου, στις πληροφορίες των χαρακτηριστικών του προϊόντος συνιστάται να επισημαίνεται η ανάγκη ελέγχου του ατομικού και οικογενειακού ιστορικού φλεβικής θρομβοεμβολής πριν από τη συνταγογράφηση φαρμακευτικών προϊόντων που περιέχουν αιθινυλοιστραδιόλη (EE) (π.χ. συνδυασμένα αντισυλληπτικά χορηγούμενα από το στόμα). Έχει αποδειχθεί ότι ο κίνδυνος φλεβικής θρομβοεμβολής είναι υψηλότερος κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους λήψης ορμονικών αντισυλληπτικών από τη γυναίκα ή κατά την επανεκκίνηση της λήψης τους μετά από περίοδο διακοπής διάρκειας τουλάχιστον ενός μήνα ((Dinger et al,. 2007). Μετά από τον υψηλότερο κίνδυνο που παρατηρείται αρχικά (το πρώτο έτος), ο κίνδυνος μειώνεται σε σταθερά χαμηλότερο επίπεδο. Σε ό,τι αφορά τη θεραπεία της ακμής, οι τοπικές θεραπείες εφαρμόζονται για την ήπια έως μέτρια ακμή χωρίς να συνυπάρχει υπερπαραγωγή ανδρογόνων. Σε αυτές τις θεραπείες περιλαμβάνονται το βενζοϊκό υπεροξείδιο, τα ρετινοειδή, τα αντιβιοτικά, το σαλικυλικό οξύ και το αζελαϊκό οξύ. Εναλλακτικές θεραπείες για τη μέτριας έως σοβαρής μορφής ακμή είναι η μακροχρόνια χορήγηση αντιβιοτικών (τοπικά ή συστημικά), τα κερατολυτικά και τα ρετινοειδή (τοπικά ή συστημικά, με γνωστό κίνδυνο τερατογένεσης, και στο πλαίσιο σχεδίου πρόληψης της εγκυμοσύνης και τακτικού ελέγχου της ηπατικής λειτουργίας). Επιπλέον, για τα βαριάς μορφής ανδρογονικά συμπτώματα (ειδικότερα για την υπερτρίχωση) υπάρχουν άλλες γνωστές εναλλακτικές φαρμακευτικές θεραπείες. Κλινική ασφάλεια Η PRAC εξέτασε όλα τα διαθέσιμα δεδομένα από τις κλινικές μελέτες, τις μελέτες φαρμακοεπιδημιολογίας, τη δημοσιευμένη βιβλιογραφία, την εμπειρία από τη φάση που έπεται της χορήγησης άδειας κυκλοφορίας σχετικά με την ασφάλεια των φαρμακευτικών προϊόντων που περιέχουν οξική κυπροτερόνη/αιθινυλοιστραδιόλη (2 mg/), καθώς και τα στοιχεία που υποβλήθηκαν από τα ενδιαφερόμενα μέρη, ιδίως σε ό,τι αφορά τα θρομβοεμβολικά επεισόδια. α. Θρομβοεμβολικά επεισόδια Κλινικές μελέτες Για την αξιολόγηση των φλεβικών και αρτηριακών θρομβοεμβολικών επιδράσεων με βάση τις κλινικές μελέτες της οξικής κυπροτερόνης/αιθινυλοιστραδιόλης (CPA/EE), στην παρούσα ενότητα επελέγησαν προς συζήτηση μόνο οι κλινικές μελέτες που τεκμηριώνουν την ύπαρξη ανεπιθύμητων ενεργειών. Ο ΚΑΚ του αρχικού προϊόντος έγινε ανάδοχος σε 10 κλινικές δοκιμές φάσης III για την παραγωγή πληροφοριών σχετικά με την ασφάλεια των εν λόγω προϊόντων. Ο συνολικός αριθμός των ασθενών που μετείχαν στις εν λόγω μελέτες ανέρχεται σε 2455. 26
Με εξαίρεση την έκθεση της μελέτης AI58, στις 10 κλινικές δοκιμές της οξικής κυπροτερόνης/αιθινυλοιστραδιόλης (2 mg/) με ανάδοχο τον ΚΑΚ δεν αναφέρθηκαν περιστατικά φλεβικής θρομβοεμβολής ή αρτηριακής θρομβοεμβολής σε ασθενείς. Στη μελέτη AI58, ένας ασθενής που έλαβε CPA/EE εμφάνισε φλεβική θρομβοεμβολή. Ο ΚΑΚ διενήργησε μια συστηματική επισκόπηση της επιστημονικής βιβλιογραφίας (καταληκτική ημερομηνία: 14 Φεβρουαρίου 2013) με προεπισκόπηση των ιατρικών αρχείων σε βάσεις δεδομένων όπως τις MEDLINE, EMBASE, Derwent Drug File και BIOSIS, για κλινικές μελέτες που αφορούν καρδιαγγειακές νόσους και τη χορήγηση οξικής κυπροτερόνης/αιθινυλοιστραδιόλης (2 mg/). Σε καμία από τις 118 προσδιορισθείσες κλινικές μελέτες που περιγράφονται στην επιστημονική βιβλιογραφία δεν αναφέρθηκε φλεβικό ή αρτηριακό θρομβοεμβολικό/καρδιαγγειακό περιστατικό κατά τη διάρκεια της μελέτης. Μετεγκριτικές μελέτες παρακολούθησης της ασφάλειας Υπάρχουν δύο μεγάλες, εν εξελίξει μετεγκριτικές μελέτες παρακολούθησης οι οποίες ανέδειξαν τυχαία δεδομένα σχετικά με τη των φαρμακευτικών προϊόντων που περιέχουν CPA/EE (2 mg/). Οι εν λόγω μελέτες (INAS-OC και INAS-SCORE) διερεύνησαν την ασφάλεια των χορηγούμενων από το στόμα συνδυασμένων αντισυλληπτικών YAZ (3 mg δροσπιρενόνης/0,020 mg αιθινυλοιστραδιόλης) και Qlaira (διενογέστη/βαλεριανική οιστραδιόλη, δοσολογικό σχήμα σταδιακής μείωσης) αντίστοιχα. Στις μελέτες αυτές, τα ορμονικά παρασκευάσματα που περιέχουν CPA/EE (2 mg/) αποτελούν τμήμα του σκέλους σύγκρισης. Σε αμφότερες τις μελέτες όλες οι συμμετέχουσες γυναίκες που λάμβαναν συνταγογραφούμενα αντισυλληπτικά χορηγούμενα από το στόμα ερωτήθηκαν σχετικά με τον λόγο για τον οποίο ήθελαν τη συνταγή αρχικά (αφού είχαν ήδη λάβει τη συνταγή). Λόγω της παρατηρητικής φύσεως των δύο αυτών μελετών οι οποίες συνέκριναν συνδυασμένα αντισυλληπτικά για χορήγηση από το στόμα που κυκλοφόρησαν πρόσφατα στην αγορά με ομάδα σύγκρισης, δεν υπήρχε κανένας περιορισμός στην ομάδα σύγκρισης περί συγκεκριμένων ορμονολογικών συνδυασμών χορηγούμενων από το στόμα. Οι επαγγελματίες του τομέα της υγείας ενέγραψαν στις μελέτες χρήστες CPA/EE (2 mg/) βασιζόμενοι στο γεγονός ότι, σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες, στην ένδειξη της CPA/EE (2 mg/) γίνεται αναφορά στην αντισύλληψη για γυναίκες που χρειάζονται θεραπεία για εξαρτώμενες από τα ανδρογόνα δερματικές παθήσεις. INAS-OC Η INAS-OC είναι μια προοπτική, μη επεμβατική μελέτη ενεργού επιτήρησης με στόχο την αξιολόγηση του κινδύνου της βραχυχρόνιας και μακροχρόνιας ς του YAZ (3 mg δροσπιρενόνης/0,020 mg αιθινυλοιστραδιόλης), του Yasmin (3 mg δροσπιρενόνης/0,030 mg αιθινυλοιστραδιόλης), των αντισυλληπτικών για χορήγηση από το στόμα και της CPA/EE (2 mg/). Η μελέτη διενεργήθηκε σε 6 ευρωπαϊκές χώρες και στις Ηνωμένες Πολιτείες. Τα πρωτεύοντα αποτελέσματα αφορούν τα καρδιαγγειακά συμβάματα, ειδικότερα τη συχνότητα εμφάνισης φλεβικών θρομβοεμβολών και αρτηριακών θρομβοεμβολών, κατά τη διάρκεια της λήψης αντισυλληπτικών από το στόμα. Συνολικά στη μελέτη μετείχαν 1672 χρήστες παρασκευασμάτων που περιέχουν CPA/EE (2 mg/), οι οποίες αντιπροσωπεύουν το 7,5% του συνολικού υπό μελέτη πληθυσμού. Στην εν λόγω μελέτη, περίπου το 60% των γυναικών που έλαβαν παρασκευάσματα που περιείχαν CPA/EE ανέφεραν στο ερωτηματολόγιο κατά την έναρξη της μελέτης ότι η λήψη CPA/EE (2 mg/) αφορούσε συγκεκριμένα τη θεραπεία ακμής ή/και συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών. Το γεγονός αυτό έρχεται σε αντίθεση με τα κριτήρια συμμετοχής στη μελέτη, τα οποία όριζαν επιλογή μόνο ασθενών οι οποίες επισκέπτονταν τον γιατρό για λόγους αντισύλληψης. Το γεγονός ότι οι γυναίκες ανέφεραν την ακμή/σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών υποδεικνύει ότι η ανάγκη για θεραπεία της δερματικής πάθησης/υπερανδρογονισμού της κάθε γυναίκας συζητήθηκε συγκεκριμένα κατά τη διάρκεια της επίσκεψης και οδήγησε στη συνταγογράφηση CPA/EE (2 mg/). 27
INAS-SCORE Η μελέτη INAS-SCORE ξεκίνησε μετά την έναρξη κυκλοφορίας του Qlaira (διενογέστη/βαλεριανική οιστραδιόλη, δοσολογικό σχήμα σταδιακής μείωσης) στην Ευρώπη (Σεπτέμβριος 2009) και στις ΗΠΑ (Οκτώβριος 2010). Πρόκειται για μία προοπτική, μη επεμβατική μετεγκριτική μελέτη ασφάλειας η οποία διενεργήθηκε στην Αυστρία, στη Γαλλία, στη Γερμανία, στην Ιταλία, στην Πολωνία, στη Σουηδία, στο ΗΒ και στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η μελέτη (επί του παρόντος εν εξελίξει) έχει ως στόχο την αξιολόγηση των κινδύνων της βραχυχρόνιας και μακροχρόνιας ς του Qlaira (διενογέστη/βαλεριανική οιστραδιόλη, δοσολογικό σχήμα σταδιακής μείωσης) και των αντισυλληπτικών που χορηγούνται από το στόμα, περιλαμβανομένης της CPA/EE (2 mg/). Στη μελέτη μετείχαν συνολικά 1094 χρήστες παρασκευασμάτων που περιέχουν CPA, αντιπροσωπεύοντας το 5,5% του συνολικού υπό μελέτη πληθυσμού σύμφωνα με την 6 η Ενδιάμεση Έκθεση της εν εξελίξει αυτής μελέτης. Στην εν λόγω μελέτη, περίπου το 67% γυναικών οι οποίες έλαβαν φαρμακευτικά παρασκευάσματα που περιέχουν CPA θυμήθηκαν μετά από τη συζήτηση με τον γιατρό τους ότι η συνταγή που τους χορηγήθηκε αφορούσε τη θεραπεία της ακμής ή/και του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών, γεγονός που υποδεικνύει ότι η δερματική πάθηση αποτέλεσε αντικείμενο συζήτησης κατά τη διάρκεια της επίσκεψης και αναφέρθηκε ως η βασική αιτία συνταγογράφησης της CPA/EE (2 mg/). Ο ΚΑΚ σχολίασε ότι τα δεδομένα από τις δύο αυτές μελέτες υποδεικνύουν ότι, ακόμη και εάν ο βασικός λόγος για τον οποίο οι ασθενείς απευθύνονται στον γιατρό είναι σχεδόν σίγουρα η αντισύλληψη, το 63% των συνταγών για CPA/EE (2 mg/) θα μπορούσε να συσχετισθεί από τις ίδιες τις ασθενείς με τη θεραπεία της ακμής ή/και άλλων παθήσεων υπερανδρογονισμού. Σε αυτή την περίπτωση, για να εξακριβωθεί το αληθές ποσοστό πρέπει να ερωτηθεί απευθείας ο συνταγογράφων γιατρός. Καμία μελέτη δεν συνέλλεξε τέτοια δεδομένα και, ως εκ τούτου, κατά την ερμηνεία των δεδομένων πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο εν λόγω περιορισμός του σχεδιασμού της μελέτης. Μελέτες κοόρτης Ο ΚΑΚ υπέβαλε επισκόπηση 6 μελετών κοόρτης (εκ των οποίων 2 με πρόσθετες εμφωλεασμένες συγκριτικές αναλύσεις έναντι ομάδας μαρτύρων), 7 συγκριτικών μελετών έναντι ομάδας μαρτύρων για την αξιολόγηση του κινδύνου φλεβικής θρομβοεμβολής που σχετίζεται με τη λήψη CPA/EE, καθώς και επισκόπηση μίας μελέτης κοόρτης για την αξιολόγηση του κινδύνου αρτηριακής θρομβοεμβολής που σχετίζεται με τη λήψη CPA/EE. Στις εν λόγω μελέτες ο κίνδυνος φλεβικής θρομβοεμβολής σε χρήστες CPA/EE συγκρίθηκε με τον κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής σε μη χρήστες, καθώς και σε χρήστες διαφόρων μορφών συνδυασμένων αντισυλληπτικών χορηγούμενων από το στόμα. Δεν υποβλήθηκαν συγκριτικά δεδομένα ασφάλειας με προϊόντα τα οποία χορηγούνται για τη θεραπεία της ακμής/της υπερτρίχωσης/του συνδρόμου των πολυκυστικών ωοθηκών. Καμία από τις μελέτες δεν παρέχει πληροφορίες σχετικά με το ποσοστό θνησιμότητας της φλεβικής θρομβοεμβολής σε χρήστες CPA/EE, εκτός από τη μελέτη Seaman 2003, η οποία αναφέρει ότι κανένα από τα 179 φλεβικά θρομβοεμβολικά επεισόδια, περιλαμβανομένων των 23 επεισοδίων σε χρήστες CPA/EE (2 mg/), δεν ήταν θανατηφόρο. Αρκετές μελέτες παρατήρησης αξιολόγησαν τον κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής με τη CPA/EE (2 mg/). Οι μελέτες καταδεικνύουν σημαντική μεταβλητότητα στον σχετικό κίνδυνο σε σύγκριση με τη μη ή με άλλα συνδυασμένα αντισυλληπτικά για χορήγηση από το στόμα, καθώς και στον απόλυτο κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής. Οι αρχικές μελέτες ανέφεραν ότι ο κίνδυνος (ιδιοπαθούς) φλεβικής θρομβοεμβολής σε χρήστες CPA/EE είναι μεγαλύτερος σε σύγκριση με χρήστες χορηγούμενων από το στόμα συνδυασμένων αντισυλληπτικών που περιέχουν λεβονοργεστρέλη, ή συμβατικών χορηγούμενων από το στόμα συνδυασμένων αντισυλληπτικών αντίστοιχα, με χαμηλά 28
οιστρογόνα (<50μg) (Vasilakis-Scaramozza & Jick 2001, Seaman et al, 2003). Οι επακόλουθες μελέτες (Lidegaard et al. 2003, Seaman et al. 2004), με την τελευταία να αποσαφηνίζει τα αμφιλεγόμενα αποτελέσματα, απεφάνθησαν ότι ο απόλυτος κίνδυνος φλεβικής θρομβοεμβολής σε γυναίκες που λαμβάνουν CPA/EE δεν είναι σημαντικά μεγαλύτερος από αυτόν που προκύπτει για τις γυναίκες που λαμβάνουν χορηγούμενα από το στόμα συνδυασμένα αντισυλληπτικά. Πιο πρόσφατες μελέτες αξιολόγησης του κινδύνου φλεβικής θρομβοεμβολής σε χρήστες διαφόρων συνδυασμένων αντισυλληπτικών χορηγούμενων από το στόμα και CPA/EE (περιλαμβανομένων των μελετών Lidegaard 2009, Hylckama 2009) παρουσίασαν σημαντικά μεθοδολογικά σφάλματα (ελλιπή δεδομένα για τους παράγοντες που προκαλούν αμφιλεγόμενα αποτελέσματα) τα οποία εγείρουν ερωτήματα σχετικά με την εγκυρότητα των πορισμάτων τους. Επιπλέον, τα πρότυπα ς της CPA/EE και των χορηγούμενων από το στόμα συνδυασμένων αντισυλληπτικών ενδέχεται να διαφέρουν σε μεγάλο βαθμό. Η διακοπή και επανεκκίνηση της θεραπείας ενδέχεται να παρατηρείται συχνότερα με τη CPA/EE (2 mg/), καθώς ενδείκνυται για τη θεραπεία εξαρτώμενων από τα ανδρογόνα νόσων όπως η ακμή, ενώ παράλληλα η ετικέτα του προϊόντος αναφέρει ότι η θεραπευτική αγωγή μπορεί να διακόπτεται μετά τη βελτίωση των συμπτωμάτων και να επαναλαμβάνεται σε περίπτωση υποτροπής των συμπτωμάτων. Όπως καταδεικνύουν τα πρόσφατα δεδομένα, η επανεκκίνηση ή αλλαγή των χορηγούμενων από το στόμα συνδυασμένων αντισυλληπτικών μετά από διακοπή της θεραπείας σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο. Γενικά, δεν υπάρχουν αδιαμφισβήτητες αποδείξεις ότι ο κίνδυνος φλεβικής θρομβοεμβολής με CPA/EE (2 mg/) είναι μεγαλύτερος σε σύγκριση με τα χορηγούμενα από το στόμα συνδυασμένα αντισυλληπτικά, περιλαμβανομένων αυτών που περιέχουν λεβονοργεστρέλη. Οι επιδημιολογικές μελέτες υποδεικνύουν έναν συσχετισμό μεταξύ της ς χορηγούμενων από το στόμα συνδυασμένων αντισυλληπτικών εν γένει και του αυξημένου κινδύνου αρτηριακών θρομβοτικών και θρομβοεμβολικών νόσων όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου και τα εγκεφαλοαγγειακά ατυχήματα. Τα εν λόγω επεισόδια παρατηρούνται σπάνια. Τα αρτηριακά θρομβοεμβολικά επεισόδια ενδέχεται να είναι απειλητικά για τη ζωή ή να έχουν μοιραία έκβαση. Τα δεδομένα για τις αρτηριακές θρομβοτικές και θρομβοεμβολικές νόσους με CPA/EE (2 mg/) ή με μονοθεραπεία με οξική κυπροτερόνη είναι περιορισμένα. Σε μια πρόσφατη μελέτη (Lidegaard, 2012) οι συγκριτικές αναλύσεις του σχετικού κινδύνου θρομβοτικού εγκεφαλικού και εμφράγματος του μυοκαρδίου μεταξύ των διαφόρων προγεστερονών, περιλαμβανομένης της λεβονοργεστρέλης, και της μη ς είναι το ίδιου μεγέθους και δεν παρουσιάζουν διαφορές μεταξύ των διαφόρων προγεστερονών. Επιπλέον, δεν έχει αποδειχθεί ακόμη η στατιστική σημασία της ς CPA/EE (2 mg/) έναντι της μη ς. Εκθέσεις από τη φάση που έπεται της χορήγησης άδειας κυκλοφορίας Τα θρομβοεμβολικά επεισόδια αποτελούν γνωστές σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων τα οποία σχετίζονται με φαρμακευτικά παρασκευάσματα που περιέχουν οιστρογόνα-προγεστερόνη, περιλαμβανομένης της CPA/EE (2 mg/). Ο ΚΑΚ του αρχικού προϊόντος υπέβαλε στην ετήσια έκθεση περιοδικής παρακολούθησης της ασφάλειας (ΕΠΠΑ) της CPA/EE πληροφορίες σχετικά με θρομβοεμβολικά επεισόδια. Σύμφωνα με την τελευταία ΕΠΠΑ (περίοδος αναφοράς από 01 Ιουνίου 2011 έως 31 Μαΐου 2012, καταληκτική ημερομηνία υποβολής: 31 Μαΐου 2012), η συχνότητα αναφοράς όλων (αρτηριακών, φλεβικών και μη καθορισμένων) των θρομβοτικών/θρομβοεμβολικών επεισοδίων που καταγράφηκαν κατά τη διάρκεια της περιόδου αναφοράς ήταν 1,3 ανά 100.000 γυναικο-έτη. Σε σύγκριση με την αντίστοιχη συχνότητα αναφοράς -η οποία κυμαίνεται από 0,8 έως 1,5 ανά 100.000 γυναικο-έτη- κατά τη διάρκεια των έξι προηγούμενων περιόδων ΕΠΠΑ, δεν υπάρχουν αποδείξεις συνολικής αυξημένης συχνότητας αναφοράς θρομβοτικών/θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Σύμφωνα με τις αναφορές των επιδημιολογικών μελετών, η συχνότητα αναφοράς είναι μικρότερη από τη συχνότητα εμφάνισης φλεβικής θρομβοεμβολής. 29