23 ο Εθνικό Συνέδριο Ελληνικής Εταιρείας Επιχειρησιακών Ερευνών Διαχείριση Ενεργειακών Πόρων & Συστημάτων Επιμέλεια Έκδοσης: Ιωάννης Ψαρράς Νικόλαος Ματσατσίνης Καθηγητής ΕΜΠ Καθηγητής Πολυτεχνείου Κρήτης Αθήνα, 12-14 Σεπτεμβρίου 2012, ΕΜΠ Διοργάνωση: Εργαστήριο Συστημάτων Αποφάσεων & Διοίκησης, ΕΜΠ Χορηγοί:
Έκδοση 1 η, Copyright 2012 ISBN 978-960-87277-8-6 Εκδόσεις Ελληνικής Εταιρείας Επιχειρησιακών Ερευνών (Ε.Ε.Ε.Ε.) Αχαρνών 427, 111 43 Αθήνα Τηλ.: 210-3807532 Fax: 210-3807807 http://www.eeee.org.gr email: eeee@otenet.gr
Μελέτη της αξιοποίησης και της κατανομής των διατιθεμένων πόρων για την περίθαλψη των δημοσίων υπάλληλων στην Ελλάδα Νίκος Πόθος Γενικό Νοσοκομείο Θείας Πρόνοιας «Η Παμμακάριστος» npothos@yahoo.gr Μιχάλης Σκορδούλης Τ.Ε.Ι. Πειραιά, Τμήμα Διοίκησης Επιχειρήσεων adm7756@sdo.teipir.gr 55 Μιλτιάδης Χαλικιάς Τ.Ε.Ι. Πειραιά, Τμήμα Διοίκησης Επιχειρήσεων mchalik@teipir.gr Περίληψη Αναλύθηκαν δεδομένα που αφορούν στις δαπάνες του Οργανισμού Περίθαλψης Ασφαλισμένων Δημοσίου (Ο.Π.Α.Δ.) για τη φαρμακευτική φροντίδα, την ιατρική φροντίδα και τις παρακλινικές εξετάσεις για την περίοδο 2003 2008 ανά περιφέρεια και στο σύνολο της επικράτειας. Τα συμπεράσματα είναι πολλά και ενδιαφέροντα και μεταξύ των άλλων έχουμε ότι σε επίπεδο επικράτειας παρατηρήθηκε γενικά μια δυσανάλογη αύξηση των δαπανών για τη φαρμακευτική και ιατρική περίθαλψη σε σχέση με την αύξηση των ασφαλισμένων όπως φάνηκε και από τη σημαντική τάση που εμφάνισαν οι κατά κεφαλή δαπάνες. Ακόμα σύμφωνα με τα διατιθέμενα οικονομικά στοιχεία για την περίοδο 2003 2008, διαπιστώνεται διαχρονικά μία αύξηση των δαπανών υγειονομικής φροντίδας που στο μεγαλύτερο μέρος της οφείλεται σε αύξηση των ιατροφαρμακευτικών δαπανών. ΛΕΞΕΙΣ ΚΛΕΙΔΙΑ Σύστημα Υγείας, δαπάνες, καμπύλες Lorenz, στατιστική ανάλυση. 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η σύγχρονη αντίληψη για το ρόλο της κοινωνικής ασφάλισης στο σύστημα υγείας, θέλει τον κλάδο αυτό της κοινωνικής ασφάλισης και το ζήτημα χρηματοδότησής του να αποτελεί όχι μόνο τομέα απορρόφησης πόρων από την οικονομική διαδικασία αλλά να συνιστά και ο ίδιος έναν σημαντικό κλάδο ανάπτυξης της οικονομίας. Οι ευρωπαίοι διαμορφωτές των εθνικών πολιτικών φαίνεται πια να συμφωνούν πάνω στις θεμελιώδεις αρχές που οφείλουν να επιδιώκουν τα Συστήματα Υγείας. Οι αρχές αυτές είναι η καθολική πρόσβαση, η αύξηση της αποτελεσματικότητας της φροντίδας, η αποδοτικότητα των πόρων, η ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών και η ανταποκρισιμότητα στις προσδοκίες των ασθενών (Sprague, 2004). Ακόμη, παρατηρείται ένα μεγάλο κύμα μεταρρυθμίσεων και αναζήτησης συγκριτικών πλεονεκτημάτων μεταξύ των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης (Saltman, Busse&Figueras, 2004). Στην Ελλάδα, οι πολλαπλές μεταρρυθμιστικές προσπάθειες έχουν οδηγήσει στην ανάληψη της χρηματοδοτικής ευθύνης των υπηρεσιών υγείας τόσο από το κράτος (τύπος Beveridge) όσο και από τους φορείς κοινωνικής ασφάλισης υγείας (τύπος Bismarck). Ωστόσο, η παράλληλη συνύπαρξη και των δύο μοντέλων χρηματοδότησης του συστήματος υγείας, οδηγεί σε ένα μη συνεκτικό σύστημα χρηματοδότησης. 2. ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΤΟΥ Ο.Π.Α.Δ. Ο Οργανισμός Περίθαλψης Ασφαλισμένων του Δημοσίου (Ο.Π.Α.Δ.) συστάθηκε ως Νομικό Πρόσωπο Δημοσίου Δικαίου (Ν. 2768/1999). Από το 2008, με το Ν. 3655/2008, εντάχθηκε στον Ο.Π.Α.Δ. το Ταμείο Υγείας Δημοτικών και Κοινοτικών Υπαλλήλων (Τ.Υ.Δ.Κ.Υ.). Με το Ν. 3918/2011 ο Ο.Π.Α.Δ. μετατράπηκε σε ασφαλιστικό ταμείο. Σημερινή αποστολή του Οργανισμού συνιστά κατά κύριο λόγο η μέριμνα για την απόδοση του ασφαλιστικού δικαιώματος, η βεβαίωση αυτού και η είσπραξη των ασφαλιστικών εισφορών. Λόγω της έλλειψης δικτύου οργανωμένης φροντίδας υγείας δύο βασικές στρεβλώσεις διαπιστώθηκαν στη λειτουργία του Ο.Π.Α.Δ: 1) Υπήρξε διάσπαση της συνέχειας και της δυνατότητας παροχής ολοκληρωμένης φροντίδας με αποτέλεσμα μειωμένη αποτελεσματικότητα και 2) Υπήρξε απουσία μεθόδων και μηχανισμών υποκατάστασης διαφόρων μορφών φροντίδας με αποτέλεσμα τη μη αποδοτική χρήση των πόρων. Βασικές συνέπειες των ανωτέρω στρεβλώσεων ήταν η υπερβολική κατανάλωση των υπηρεσιών υγείας και η μη λειτουργία μηχανισμού παραπομπής και προσανατολισμού των ασθενών σε επόμενα στάδια (κάτι που συμβαίνει σε πολλές άλλες Ευρωπαϊκές χώρες).
3. ΔΙΕΘΝΗΣ ΕΜΠΕΙΡΙΑ Το υγειονομικό σύστημα στην Ελλάδα ρυθμίζεται θεωρητικά από τη διεύθυνση και τον έλεγχο της κεντρικής διοίκησης, με κριτήριο τις ανάγκες. Η σύγχρονη τάση στη διοίκηση των Οργανισμών ασφάλισης υγείας επιβάλλει τη χρήση νεωτεριστικών εργαλείων και αρχών του management που συνοψίζονται στον όρο «managed care». Το «managed care» συνίσταται στην εφαρμογή εργαλείων και αρχών του management στη λειτουργία των μονάδων υγείας, αλλά και στη δημιουργία δικτύων ή συστημάτων ολοκληρωμένων φροντίδων υγείας που συντονίζονται κυρίως από την πλευρά των χρηματοδοτικών και ασφαλιστικών φορέων (Lenoir&Vennin Laird, 2004). Η διεθνής εμπειρία, έχει επιδείξει διάφορα οργανωτικά πρότυπα ολοκληρωμένης και συντονισμένης φροντίδας υγείας, είτε αυτά είναι τα Δίκτυα Συντονισμένης Φροντίδας στη Γαλλία, είτε ο γενικός ιατρός στη Μεγάλη Βρετανία, είτε τα διάφορα προγράμματα ολοκληρωμένης φροντίδας στις Ηνωμένες Πολιτείες. Ένα ακόμα εργαλείο, με βάση τη διεθνή εμπειρία, στον τρόπο διοίκησης των Οργανισμών υγείας αποτελούν οι διαδικασίες που θέτει το benchmarking. Με τον όρο benchmarking περιγράφεται μία συνεχής και συστηματική διαδικασία σύγκρισης των επιδόσεων, των δράσεων, των πρακτικών και των πολιτικών του Οργανισμού έναντι των «καλύτερων του κόσμου» με σκοπό να τον βοηθήσουν να καταστρώσει σχέδιο δράσης για να βελτιώσει την απόδοση του. Η τεχνική του benchmarking δεν είναι απλά μια προσπάθεια για την αντιγραφή διαδικασιών και πρακτικών άλλων οργανισμών με εξαιρετικές επιδόσεις, αλλά μια συστηματική προσπάθεια εκμάθησης και προσαρμογής των καλύτερων διαδικασιών σε αρμονία με το εσωτερικό περιβάλλον του οργανισμού. 4. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Ο.Π.Α.Δ. ΠΕΡΙΟΔΟΥ 2003-2008 4.1 Γενική θεώρηση Καταγράφηκαν δεδομένα που αφορούν στις δαπάνες για τη φαρμακευτική φροντίδα, την ιατρική φροντίδα και τις παρακλινικές εξετάσεις. Οι δαπάνες αυτές έχουν καταγραφεί σε ετήσια βάση για την περίοδο 2003 2008, ανά περιφέρεια και στο σύνολο της επικράτειας. Εκτός από τις ετήσιες δαπάνες ανά περιφέρεια, υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία που αφορούν στον αριθμό των ιατρών, των φαρμακοποιών, των νοσηλευτικών ιδρυμάτων (ιδιωτικών και δημοσίων) και των ασφαλισμένων. Έμφαση πρόκειται να δοθεί στο τι συμβαίνει το 2008. Στο πρώτο μέρος αναλύονται τα κατά κεφαλήν μεγέθη, ενώ στο δεύτερο μέρος της έρευνας τα αντίστοιχα συνολικά. 4.2 Ανάλυση κατά κεφαλήν δαπανών Μια ματιά στα αρχικά δεδομένα του Οργανισμού Περίθαλψης και Ασφάλισης Δημοσίων Υπαλλήλων (Ο.Π.Α.Δ.), για το έτος 2008, δείχνει ότι υπάρχουν πολύ μεγάλες διαφορές ανάμεσα στις κατηγορίες δαπανών από περιφέρεια σε περιφέρεια. Πίνακας 1 Κατά κεφαλή δαπάνες (σε ) ανά Περιφέρεια και Επικράτεια, 2008. Περιφέρεια Δαπάνες φαρμακευτικής 56 Δαπάνες ιατρικής Δαπάνες παρακλινικών εξετάσεων Αττική 497,53 198,57 179,25 Στερεά Ελλάδα 310,31 149,22 72,57 Κεντρική Μακεδονία 403,86 153,47 85,27 Κρήτη 360,82 216,07 141,84 Ανατολική Μακεδονία 332,24 226,34 107,82 Ήπειρος 351,27 234,62 136,50 Ιόνια Νησιά 324,05 147,12 92,63 Βόρειο Αιγαίο 256,59 100,97 84,76 Πελοπόννησος 342,72 178,52 89,89 Νότιο Αιγαίο 255,54 102,31 60,66 Θεσσαλία 359,84 328,55 193,36 Δυτική Ελλάδα 420,02 234,69 143,38 Δυτική Μακεδονία 228,68 172,90 80,74 Επικράτεια 400,91 199,25 135,50
Στο σημείο αυτό παρουσιάζεται διάγραμμα το οποίο απεικονίζει τυχόν ύπαρξη ανισοκατανομής ή ισοκατανομής δαπανών ανάμεσα στους ασφαλισμένους. Το διάγραμμα αυτό αφορά στην καμπύλη συγκέντρωσης Lorenz και δείχνει την αναλογία του ποσοστού δαπανών και του ποσοστού των ασφαλισμένων. Σχήμα 1 Κατά σειρά, οι καμπύλες συγκέντρωσης Lorenz δαπανών φαρμακευτικής, ιατρικής και δαπανών παρακλινικών εξετάσεων σε σχέση με τους ασφαλισμένους (2008). Οι καμπύλες είναι πολύ κοντά στη γραμμή των 45 ο, δηλαδή τη γραμμή που δείχνει ότι για ένα ποσοστό ασφαλισμένων αντιστοιχεί ίδιο ποσοστό κατανεμημένων δαπανών. Κατά το 2008 υπάρχει η τάση για ίση κατανομή των δαπανών για φαρμακευτική φροντίδα μεταξύ των ασφαλισμένων ανά περιφέρεια. Πίνακας 2 Στατιστικοί δείκτες κατά κεφαλή δαπανών, 2008. Δαπάνες φαρμακευτικής Στατιστικός Δείκτης Δαπάνες ιατρικής Δαπάνες παρακλητικών εξετάσεων Μέσος όρος 341,8 188,0 113,0 Τυπική Απόκλιση 73,0 62,0 41,9 Συντελεστής Ασυμμετρίας 0,45 0,66 0,76 Ελάχιστο 228,7 101,0 60,7 Μέγιστο 497,5 328,6 193,4 Κάτω Φράκτης 234,6 33,5-0,9 Άνω Φράκτης 436,6 342,0 227,5 Από τη στατιστική ανάλυση των κατά κεφαλήν δαπανών, προκύπτει ότι, φαρμακευτικές δαπάνες έχουν μία σχετικά μικρή μεταβλητότητα, μόλις 73, όπως και οι ιατρικές δαπάνες και οι δαπάνες παρακλινικών εξετάσεων με μεταβλητότητες 62 και 41,9 αντίστοιχα. Η ανάλυση του συντελεστή ασυμμετρίας των δαπανών, οποίος και για τις τρεις είναι θετικός, υποδηλώνει ότι υπάρχουν περιφέριες με μεγαλύτερες κατά κεφαλήν δαπάνες από άλλες. Η περιγραφική ανάλυση των φρακτών συνδυαστικά με τα μέγιστα και τα ελάχιστα, δείχνει ότι όσον αφορά στις ιατρικές δαπάνες και δαπάνες παρακλινικών εξετάσεων, δεν υπάρχουν ακραίες δαπάνες, σε αντίθεση με τις φαρμακευτικές, όπου το μέγιστό τους, ξεπερνάει το άνω όριο του αντίστοιχου φράκτη, κάτι που δημιουργεί υπόνοιες για κατασπατάληση πόρων. 57
Σχήμα 2 Διαχρονική εξέλιξη των κατά κεφαλήν δαπανών σε ( ). Στο παραπάνω διάγραμμα, απεικονίζεται η εξέλιξη των κατά κεφαλήν δαπανών. Ένα λογικό σενάριο αναφέρει ότι θα πρέπει οι δαπάνες αυτές να παραμένουν σταθερές από έτος σε έτος κατά μέσο όρο ή έστω να αυξάνονται με το ρυθμό του πληθωρισμού, έτσι ώστε να μην υπάρχουν ενδείξεις ότι υπάρχουν παράλογες αυξήσεις που αφήνουν υπόνοια για σπατάλη των διαθέσιμων πόρων. Παρόλα αυτά, τόσο από το διάγραμμα, όσο και από τη γραμμική παλινδρόμηση των δαπανών συναρτήσει του χρόνου, διαφαίνονται υψηλοί ρυθμοί στατιστικά σημαντικής αύξησης (pvalues = 0,03) τόσο για τις φαρμακευτικές όσο και τις ιατρικές δαπάνες, 8,44% και 13,24% αντίστοιχα, σε αντίθεση όμως με τις δαπάνες παρακλινικών εξετάσεων που παραμένουν στατιστικά αμετάβλητες (p-value = 0,58). Πίνακας 3 Συσχέτιση Πυκνότητας και Κατά Κεφαλή Δαπανών για το 2008. Πυκνότητα Δαπάνες φαρμακευτικής Δαπάνες ιατρικής Δαπάνες παρακλινικών εξετάσεων Ιατρών 0,82 0,20 0,50 Φαρμακοποιών 0,56-0,10 0,14 Νοσοκομείων 0,48 0,54 0,58 Με την εξέταση των συντελεστών συσχέτισης Pearsonτων εκάστοτε δαπανών και της πυκνότητας των ιατρών, των φαρμακοποιών και των ασφαλισμένων, προκύπτει ότι υπάρχει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της πυκνότητας των ιατρών και των δαπανών φαρμακευτικής και παρακλινικών εξετάσεων, μεταξύ της πυκνότητας των φαρμακοποιών και των δαπανών φαρμακευτικής και τέλος, μεταξύ της πυκνότητας των νοσοκομείων και όλων των κατηγοριών δαπανών. Αυτό σημαίνει, ότι σε περιοχές με υψηλότερες πυκνότητες, οι δαπάνες που έχουν συσχέτιση με τις πυκνότητες αυτές έχουν τάση να είναι υψηλότερες σε σχέση με άλλες περιοχές. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι υπό «φυσιολογικές» συνθήκες, δε θα έπρεπε να υπάρχει καμία συσχέτιση με την έννοια ότι όσο μεγάλη και να είναι η πυκνότητα σε κάθε περιφέρεια δε θα έπρεπε να αυξάνεται ή να μειώνεται η δαπάνη ανά ασφαλισμένο. 4.3. Ανάλυση συνολικών δαπανών Από την εξέλιξη των συνολικών δαπανών και τη στατιστική ανάλυσή τους, προκύπτουν παρόμοια συμπεράσματα με αυτά που προέκυψαν από την εξέλιξη και την ανάλυση των κατά κεφαλήν δαπανών. Σε επίπεδο επικράτειας παρατηρήθηκε μια στατιστικά σημαντικά αύξηση των δαπανών για τη φαρμακευτική και ιατρική περίθαλψη δυσανάλογη σε σχέση με την αύξηση των ασφαλισμένων, κάτι το οποίο δεν ισχύει για τις δαπάνες παρακλινικών εξετάσεων. Αυτό είναι κάτι το οποίο γίνεται εμφανές και από το παρακάτω σχήμα. Σχήμα 3 Συγκριτική εξέλιξη συνολικών δαπανών και αριθμού ιατρών, φαρμακοποιών και ασφαλισμένων. 58
5. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Σε επίπεδο επικράτειας παρατηρήθηκε γενικά μια δυσανάλογη αύξηση των δαπανών για τη φαρμακευτική και ιατρική περίθαλψη αλλά όχι και για τις παρακλινικές εξετάσεις, σε σχέση με την αύξηση των ασφαλισμένων, όπως φάνηκε και από τη στατιστικά σημαντική τάση που εμφάνισαν οι κατά κεφαλή δαπάνες. Έτσι, διεξήχθη στατιστική ανάλυση για κάθε περιφέρεια προκειμένου να εντοπιστεί σε ποια περιφέρεια υπάρχει αντίστοιχα δυσανάλογη αύξηση των δαπανών. Οι περιφέρειες που δεν παρουσίασαν δυσανάλογες αυξήσεις σε καμία κατηγορία δαπανών ήταν αυτή της Στερεάς Ελλάδας, της Πελοποννήσου, των Ιονίων Νήσων και του Βορείου Αιγαίου. Σε όλες τις υπόλοιπες, θα πρέπει να γίνει περεταίρω ανάλυση. Σύμφωνα με τα διατιθέμενα οικονομικά στοιχεία του Οργανισμού για την περίοδο 2003 2008, διαπιστώνεται διαχρονικά μία αύξηση των δαπανών υγειονομικής φροντίδας που στο μεγαλύτερο μέρος της οφείλεται σε αύξηση των ιατροφαρμακευτικών δαπανών. Η αύξηση αυτή ίσως δικαιολογηθεί από μία σειρά γεγονότων που έλαβαν χώρα τα έτη αυτά. Συγκεκριμένα, το 2005 αυξήθηκαν οι αμοιβές των συμβεβλημένων με τον Οργανισμό ιατρών για την παροχή υπηρεσιών φροντίδας υγείας. Ακολούθησε, το 2006 η κατάργηση του καταλόγου συνταγογραφούμενων ιδιοσκευασμάτων για το Δημόσιο και η κατάργηση της θεώρησης των συνταγογραφούμενων φαρμάκων άνω των 100. Επιπλέον, σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν. 3369/2005, στο εκπαιδευτικό, διοικητικό και λοιπό τακτικό προσωπικό των Α.Ε.Ι. καθώς και στα μέλη των οικογενειών τους, παρέχεται υγειονομική περίθαλψη με τους ίδιους όρους και τις ίδιες προϋποθέσεις που παρέχεται και στους υπαλλήλους του δημοσίου. Στον κανονισμό παροχών από 1/1/2006 προστέθηκε επιπλέον η αναγνώριση της δαπάνης όλων των ασφαλισμένων του Δημοσίου για την προμήθεια γυαλιών, ανά τριετία, η αύξηση του νοσηλίου αιμοκάθαρσης σε ανεξάρτητες Μονάδες Χρόνιας Αιμοκάθαρσης και, η αναγνώριση της δαπάνης των ασφαλισμένων του Δημοσίου για τη χορήγηση του εμβολίου του τραχήλου της μήτρας. Περαιτέρω αύξηση των δαπανών υγειονομικής φροντίδας, τις οποίες κάλυψε ο Οργανισμός, οφείλεται στην αυξανόμενη τάση των ασφαλισμένων του Δημοσίου να επιλέγουν για τη νοσηλεία τους τις ιδιωτικές κλινικές. Τέλος, άλλη σοβαρή αιτία της ανοδικής τάσης των ιατροφαρμακευτικών δαπανών αποτελούν τόσο η μη ελεγχόμενη συνταγογράφηση όσο και το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης που δεν εκλείπει ούτε στην περίπτωση του Ο.Π.Α.Δ. ΑΝΑΦΟΡΕΣ Lenoir, D., & Vennin Laird, M. Sickness insurance and managed care. Technical Commission on Medical Care and Sickness Insurance and Technical Commission on Mutual Benefit Societies 28th ISSA General Assembly, Beijing, 12 18 September 2004. Saltman, R.B., Busse, R. & Figueras, J. Social Health Insurance Systems in Western Europe, World Health Organization 2004 on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. Sprague, L. Electronic health records: How close? How far to go?nhpf Issue Brief. 2004; (800):pp1 17. 59