Το πλαίσιο και η προσέγγιση της επιδημιολογικής επιτήρησης και της διερεύνησης επιδημιών Χαρακτηριστικά επιδημιολογίας λοιμωδών νοσημάτων Πρόγραμμα εκπαίδευσης στην επιδημιολογική επιτήρηση και διερεύνηση επιδημιών ΕΣΔΥ ΚΕΕΛΠΝΟ, 2009 Τ. Παναγιωτόπουλος Τομέας υγείας του παιδιού Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας Ιδιομορφία λοιμωδών νοσημάτων Τρόποι μετάδοσης λοιμογόνων παραγόντων Συνήθως η νόσος αποτελεί και παράγοντα κινδύνου νόσησης άλλων ατόμων μετάδοση «Λοιμώδη νοσήματα» Νοσήματα που οφείλονται σε μικροοργανισμούς ή τα τοξικά τους παράγωγα «Μεταδοτικά νοσήματα» Νοσήματα που μπορούν να μεταδοθούν από άνθρωπο σε άνθρωπο, άμεσα ή έμμεσα Άμεση μετάδοση με επαφή με σταγονίδια (συνήθως 1m) Έμμεση μετάδοση με αγωγό (vehicle) με διαβιβαστή (vector) μηχανικός διαβιβαστής βιολογικός διαβιβαστής Αερογενής μετάδοση με πυρήνες σταγονιδίων με σκόνη Άψυχα υλικά, περιλ. - αντικείμενα - τρόφιμα, νερό - βιολογικά προϊόντα (αίμα, ορός, ιστοί) Αρθρόποδα, κυρίως έντομα Πολύ μικρά σωματίδια, 1-5μm Λοιμώδη νοσήματα άμεσης μετάδοσης: νόσηση και μετάδοση λανθάνουσα επώασης μεταδοτικότητας κλινική νόσηση Άμεση μετάδοση: διασπορά της μόλυνσης όλοι επίνοσοι t 1 t 2 t 3 t 4 λανθάνουσα επώασης μεταδοτικότητας κλινική νόσηση Μόλυνση διάστημα μεταξύ γενεών λοίμωξης επίνοσοι
Άμεση μετάδοση: διασπορά της μόλυνσης 1/3 άνοσοι Άμεση μετάδοση: διασπορά της μόλυνσης 1/3 άνοσοι t 1 t 2 t 3 t 4 t 1 t 2 t 3 t 4 έμμεση προστασία άνοσοι επίνοσοι άνοσοι επίνοσοι Τι είναι επιδημιολογική επιτήρηση Tα λοιμώδη νοσήματα σήμερα «η συστηματική και συνεχιζόμενη συλλογή, ανάλυση και ερμηνεία στοιχείων με προσανατολισμό την πράξη της δημόσιας υγείας» Προσαρμογή από Thacker S, 2000. Κύρια χαρακτηριστικά: - Συστηματική και συνεχιζόμενη - Ανάλυση και ερμηνεία - Μαχόμενος χαρακτήρας ( πράξη δημόσιας υγείας) -Επιστημονική αυστηρότητα -Επικοινωνία, διασπορά πληροφοριών - Συνεργασία πολλών ατόμων, μονάδων, φορέων Επιδημιολογική επιτήρηση: πληροφορίες για δράση Αναδυόμενα λοιμώδη νοσήματα «Λοιμώδη νοσήματα που - έχουν πρόσφατα εμφανιστεί στον ανθρώπινο πληθυσμό - υπάρχουν από παλαιά, αλλά έχουν πρόσφατα παρουσιάσει αύξηση της επίπτωσης ή της γεωγραφικής διασποράς τους.» Πηγή: Morse SS, Emerging Infectious Diseases 1995; 1(1):7-15. 1950-1970: αισιοδοξία διεθνώς για το τέλος των λοιμωδών νοσημάτων
Παραδείγματα αναδυόμενων νοσημάτων Έτος πρώτης εμφάνισης Υπεύθυνος Νόσημα μικροοργανισμός 1976 Λεγιονέλλωση L. pneumophila ΗΠΑ Χώρα πρώτης εμφάνισης 1976 Αιμορραγικός πυρετός Ebola Ebolavirus Κονγκό (Ζαΐρ) 1980 Σύνδρομο τοξικού σοκ S. aureus ΗΠΑ 1981 AIDS HIV ΗΠΑ 1995 Νόσος Creutzfeldt-Jakob/παραλλαγή PrP Sc Βρετανία 1997 Γρίπη πτηνών Influenzavirus Α/Η5Ν1 Χονγκ Κονγκ 1999* Εγκεφαλίτιδα West Nile West Nile virus ΗΠΑ 2003 SARS SARS corona virus Ν. Κίνα * πρώτη εμφάνιση εκτός "παραδοσιακής" ενδημικής περιοχής Παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση αναδυόμενων λοιμωδών νοσημάτων παγκοσμιοποίηση (μεγάλη αύξηση ταξιδιών και μεταφορών) μεταβολή τύπου παραγωγής & κατανάλωσης τροφίμων αλλαγές στο περιβάλλον (π.χ. αστικοποίηση, κλίμα, δάση) αλλαγές στην ανθρώπινη συμπεριφορά (π.χ. σεξουαλικές σχέσεις, χρήση ουσιών, επαφή με ζώα, επαφή με άγρια φύση ) χρήση αντιβιοτικών & παρασιτοκτόνων ανάπτυξη αντοχής Νέα λοιμώδη νοσήματα Nέα μικρόβια /ιοί εμφανίζονται διαρκώς (με μετάλλαξη "παλαιότερων"). Eάν έχουν την ιδιότητα να προσβάλλουν τον άνθρωπο και υπάρχουν οι οικολογικές συνθήκες να μεταδίδονται νέα αρρώστια Εάν, επίσης, μεταδίδονται από άνθρωπο σε άνθρωπο και μεγάλη μεταδοτικότητα παγκόσμια επιδημία Περίπου 1 νέο λοιμώδες νόσημα ανά έτος κατά την τελευταία 20ετία Σε περίπου 3/4 νέων νοσημάτων τελευταίας 20ετίας υπάρχει εμπλοκή ζώων Α) είδος μικροοργανισμού Β) προέλευση από ζώα Γ) αντοχή σε φάρμακα Δ) μετάδοση με διαβιβαστές (vectors) Μελέτη διαχρονικής εξέλιξης καταγεγραμμένων αναδυόμενων λοιμωδών νοσημάτων (δεκαετία εμφάνισης), 1940-2000 Ν = 335 Πηγή: Jones KE et al, Nature, 2008 Γεωγραφική κατανομή εμφάνισης καταγεγραμμένων αναδυόμενων λοιμωδών νοσημάτων, 1940-2004 α/ προέλευση από άγρια ζώα Γεωγραφική κατανομή εμφάνισης καταγεγραμμένων αναδυόμενων λοιμωδών νοσημάτων 1940-2000 β/ προέλευση από ήμερα ζώα Πηγή: Jones KE et al, Nature 2008 Πηγή: Jones KE et al, Nature, 2008
γ/ παθογόνα με αντοχή σε αντιβιοτικά δ/ παθογόνα που μεταδίδονται με διαβιβαστές Γεωγραφική κατανομή εμφάνισης καταγεγραμμένων αναδυόμενων λοιμωδών νοσημάτων 1940-2000 Παράδειγμα: SARS (Severe acute respiratory syndrome, σοβαρό οξύ αναπνευστικό σύνδρομο) Πηγή: Jones KE et al, Nature, 2008 Φυλογενετικό δέντρο οικογένειας κορονα-ιών (ανάλυση πρωτεϊνης Ν) Total: 8,098 cases, 744 deaths (revised 26/9/2003) Εμφάνιση 1oυ κρούσματος της επιδημίας: - 16 Νοεμβρίου 2002 - Νότια Κίνα (Guangdong) 15 Μαρτίου 2003 -Ταξιδιωτική οδηγία ΠΟΥ Απομόνωση τελευταίου κρούσματος: - 5 Ιουλίου 2003 - Ταϊβάν Πηγή: CDC (www.cdc.gov/ncidod/sars/pdf/proteinanalysis.pdf) Ενδείξεις προέλευσης ιού SARS από ζώα: palm civet (N. Κίνα) Ενημέρωση γενικού πληθυσμού 1 2 3 4
Fever screening Fever screening - 2 Infrared Fever Sensing System - ετοιμάστηκε από εταιρεία DSTA σε 9 ημέρες - χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά στο Διεθνές Αεροδρόμιο Changi της Σιγκαπούρης στις 11 Απριλίου 2003. Καραντίνα (και με αστυνομική επιβολή) Μέτρα προφύλαξης στις μονάδες υγείας Γάντια Μάσκα υψηλής αναπνευστ. προστασίας Γυαλιά ευρέος οπτικού πεδίου Κάλυμμα κεφαλής Προστατευτ. μπλούζα Ποδονάρια Μέτρα δημόσιας υγείας του μεσαίωνα Πλοίο σε καραντίνα Γιατρός σε επίσκεψη ασθενών με πανώλη (Γκραβούρα: PaulFürst, Ρώμη 1656) Αριθμός δηλωθέντων ασθενών Δηλώσεις για SARS που έγιναν στην Ελλάδα, Μάρτιος - Ιούνιος 2003 Πάσχα 12 κανένα επιδημιολογικό κριτήριο SARS 10 ένα επ ιδημιολογικό κριτήριο SARS 8 εμπίπτει στον ορισμό "ύπ οπ του" SARS 6 Ν=71 4 2 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 Εβδομάδα Μάρτιος Απρίλιος Μάϊος Ιούνιος
Κρούσματα γρίπης Α/Η5Ν1 σε πτηνά, 1/1/2003 27/02/2007 Παράδειγμα: γρίπη των πτηνών Διαδρομές αποδημητικών πτηνών Ο παράγοντας Ν.Α. Ασία Νέα οικολογία ανθρώπων-ζώων Υπερπληθυσμός - συγχρωτισμός ανθρώπων Συνάφεια ανθρώπων και ζώων (περιλ. πουλερικών) Φτώχεια Αστικοποίηση με «αγροτικές» συνήθειες / τρόπους ζωής Γεωγραφική κατανομή άγριων πτηνών με επιβεβαιωμένη μόλυνση με ιό γρίπης Α/Η5Ν1 (έως 12/4/06) Γεωγραφική κατανομή ύποπτων περιστατικών γρίπης πτηνών σε ανθρώπους που δηλώθηκαν (έως 12/4/06) Ν=19 Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ Πηγή: ΚΕΕΛΠΝΟ
Επίπτωση μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου από μηνιγ/κο C πριν εμβολιασμό, Ελλάδα-Βρετανία Παράδειγμα: συχνότητα μηνιγγιτιδοκοκκική νόσου από μηνιγγιτιδόκοκκο C πριν την εφαρμογή εμβολιασμού (2001) στη Βρετανία και στην Ελλάδα Βρετανία [1] Ελλάδα 1999-2000 1999-2000 Εκτίμηση ΚΕΕΛ [2] Tsolia et al [3] < 1 έτους 12/100.000 ~1/100.000 0,5 0,8 1-4 ετών 10/100.000 1-2/100.000 0,8 1,6 5-14 ετών 3/100.000 0,5-1/100.000 0,9 0,7 15-24 ετών 3/100.000 0,5-1/100.000 0,5-25+ ετών 0,5-1/100.000 ~0,1/100.000 0,04-1) Πηγή: PHLS (http://www.phls.org.uk/infections/topics_az/meningo/esmd_agegroupc.htm) 2) Αφορά σύνολο Ελλάδας (ανά 100.000 πληθυσμού). Πηγή: στοιχεία υποχρεωτικής δήλωσης νοσημάτων, ΚΕΕΛΠΝΟ. 3) Αφορά Περιφέρεια Πρωτευούσης (ανά 100.000 πληθυσμού). Πηγή: Tsolia et al, FEMS Immunol Med Microbiol, 2003; 36: 87-94. Περιπτώσεις εγκολεασμού μετά εμβολιασμό για rota-ιό, ΗΠΑ 9/1998 6/1999 Απόσυρση εμβολίου: Ιούνιος 1999 Πηγή: CDC. MMWR 1999; 48:577-81 Οεντοπισμός της αύξησης της επίπτωσης του εγκολεασμού και ησύνδεσήτης με το εμβόλιο για rota-ιό έγινε δυνατή λόγω της λειτουργίας ειδικού και καλά οργανωμένου συστήματος επιτήρησης των παρενεργειών των εμβολίων στις ΗΠΑ του Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) Περιορισμοί μελετών ασφάλειας εμβολίων πριν μαζική κυκλοφορία (pre-licensure) Κλινικές δοκιμές (φάση ΙΙΙ) σε λίγες χιλιάδες άτομα (συνήθως <10.000), παρακολούθηση έως 1-2 έτη όπως φάρμακα. Ορισμένα πρόσφατα εμβόλια: σε ~40-50.000 άτομα - Αδυναμία ανίχνευσης σχετικά σπάνιων παρενεργειών (<1/10-40.000 δόσεις) - Αδυναμία ανίχνευσης παρενεργειών που εκδηλώνονται καθυστερημένα (>30 ημέρες) * - Αδυναμία ανίχνευσης παρενεργειών σε υποσύνολα του πληθυσμού * Σημασία λειτουργίας συστήματος επιτήρησης για παρενέργειες εμβολίων μετά τη μαζική κυκλοφορία - Άλλες χώρες: σύνθετα συστήματα (π.χ. VAERS σε ΗΠΑ) - Δεν είναι φρόνιμη η ταχεία κυκλοφορία νέων εμβολιων στην Ελλάδα (προς το παρόν) * Πηγή: RT Chen et al. Journal of Autoimmunity 2001; 16:309-318. Εμβόλια στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών: ανάγκη στάθμισης Αβεβαιότητες Χαρακτηριστικά λοιμωδών νοσημάτων σήμερα ανάγκη για επιδημιολογική επιτήρηση 1. Ανάγκη για ακριβή και συγκεκριμένη γνώση της επιδημιολογίας των νοσμάτων στη χώρα μας - συχνότητα νοσημάτων - παράγοντες που την προσδιορίζουν χάραξη κατάλληλης στρατηγικής Ωφέλεια από εμβολιασμό Παρενέργειες και κόστος 2. Ανάγκη για έγκαιρη αναγνώριση επιδημικών εξάρσεων - ταχεία καταγραφή βραχυχρόνιων τάσεων - συνήθης συχνότητα νοσημάτων (background) παρέμβαση για έλεγχο τυχόν επιδημίας 3. Ανάγκη για έγκαιρη αναγνώριση μεμονωμένων κρουσμάτων νοσημάτων με ένδειξη παρεμβάσεων σε περίγυρο ασθενούς παρέμβαση για τον περιορισμό της μετάδοσης της νόσου
Διεθνείς πρωτοβουλίες -1 ΗΠΑ, 1992: Έκθεση του Institute of Medicine για αναπροσανοτολισμό στρατηγικής για την αντιμετώπιση των αναδυόμενων λοιμωδών νοσημάτων ΗΠΑ, δεκαετία 90: αναδιοργάνωση CDC Γαλλία, 1998: ίδρυση νέου οργανισμού (Institut de Veille Sanitaire) Γερμανία, 2000: ψήφιση νέου νόμου για δημόσια υγείας (ρόλος Robert Koch Institut) Βρετανία, 2003: ίδρυση νέου οργανισμού (Health Protection Agency) Διεθνείς πρωτοβουλίες -2 Ευρωπαϊκή Ένωση, 1998: δίκτυο επιδημιολογικής επιτήρησης και ελέγχου λοιμωδών νοσημάτων Ευρωπαϊκή Ένωση, 5/2005: ίδρυση και έναρξη λειτουργίας Ευρωπαϊκού Κέντρου Πρόληψης και Ελέγχου Νοσημάτων (ECDC) ΠΟΥ, 6/2005: ριζική αναθεώρηση του Διεθνούς Υγειονομικού Κανονισμού στην κατεύθυνση της πρόβλεψης ανταλλαγής πληροφοριών επιδημιολογικής επιτήρησης (έναρξη συζήτησης από 1995) vs δήλωση για πανώλη, χολέρα, κίτρινο πυρετό Ηδεοντολογία της επιδημιολογικής επιτήρησης ECDC: - ανεξάρτητος οργανισμός - ρόλος: παροχή ανεξάρτητης επιστημονικής γνώμης, και εξειδίκευσης - όχι διοικητικές / ρυθμιστικές αρμοδιότητες - λειτουργία: με ανεξαρτησία, υψηλή ποιότητα, διαφάνεια, αποδοτικότητα Πηγή: International Herald Tribune, 10/4/2003 Χρήσιμες ιστοσελίδες PubMed (www.pubmed.gov) ECDC (www.ecdc.eu.int/) Eurosurveillance (www.eurosurveillance.org/) WHO (www.who.int/en/) Disease outbreak news (www.who.int/csr/don/en/) International travel (www.who.int/ith/en/) Weekly Epidemiological Record (www.who.int/wer/en/) CDC, ΗΠΑ (www.cdc.gov/) MMWR (www.cdc.gov/mmwr/) Emerging Infectious Diseases Journal (www.cdc.gov/ncidod/eid/) HPA, Βρετανία (www.hpa.org.uk/) Health Protection Report (www.hpa.org.uk/hpr/) [πρώην Communicable Disease Report, CDR] ProMed (www.promedmail.org/)