Σελίδα 1 ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΓΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΟΛΙΚΗΣ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ ΙΣΧΙΟΥ Για τον ασθενή: Επώνυμο: Όνομα: Ημερομηνία γέννησης: Νοσοκομείο: Άνδρας / Γυναίκα: Υπεύθυνος επαγγελματίας υγείας / Τίτλος εργασίας...... Ειδικές απαιτήσεις ασθενούς:... (Π.χ. άλλη γλώσσα / άλλη μέθοδος επικοινωνίας) Όνομα της προτεινόμενης διαδικασίας ή μεθόδου θεραπείας Ολική αρθροπλαστική (αντικατάσταση)ισχίου Πλευρά (αριστερά / δεξιά)... Δήλωση του επαγγελματία υγείας (Να συμπληρωθεί από έναν επαγγελματία υγείας με την κατάλληλη γνώση της προτεινόμενης διαδικασίας - μεθόδου) Έχω εξηγήσει τη διαδικασία στον ασθενή. Συγκεκριμένα, έχω εξηγήσει: Πώς θα εκτελεστεί Τα επιδιωκόμενα οφέλη της διαδικασίας Τους σοβαρούς ή συχνά εμφανιζόμενους κινδύνους συμπεριλαμβανομένων εκείνων που έχουν εφαρμογή ειδικά για τον ασθενή... Τυχόν επιπλέον διαδικασίες που ενδέχεται να χρειαστούν κατά τη διάρκεια της διαδικασίας Μετάγγιση αίματος Άλλες διαδικασίες (διευκρινίστε)...... Έχω συζητήσει κάθε τι που η θεραπεία / διαδικασία είναι πιθανό να περιλαμβάνει, τα οφέλη και τους κινδύνους της κάθε διαθέσιμης εναλλακτικής
θεραπείας (συμπεριλαμβανομένης της μη θεραπείας) και τυχόν ιδιαίτερες ανησυχίες του ασθενούς. Το ακόλουθο ενημερωτικό φυλλάδιο του έχει παρασχεθεί:...... Ημερομηνία:... Η διαδικασία αυτή θα περιλαμβάνει: Γενική και / ή Περιοχική αναισθησία Περιοχική αναισθησία Μέθη Υπογραφή Επαγγελματία Υγείας... Ημερομηνία:... Όνομα (Ολογράφως):...... Τίτλος εργασίας:... Στοιχεία επικοινωνίας (αν το επιθυμεί ο ασθενής να συζητήσει λεπτομέρειες αργότερα)...... Έχω προσφέρει την ενημέρωση στον ασθενή σχετικά με τη διαδικασία, αλλά αυτός / αυτή έχει αρνηθεί τις πληροφορίες. Σημαντικές σημειώσεις: (σημειώστε αν ισχύει) Ο ασθενής έχει αποσύρει τη συγκατάθεση (Ζητήστε από τον ασθενή να υπογράψει εδώ)...ημερομηνία: Δεν επιθυμεί μετάγγιση δωρεά ιστού (π.χ. Μάρτυρες του Ιεχωβά) Δήλωση του διερμηνέα (κατά περίπτωση) Έχω ερμηνεύσει τις πληροφορίες εις το καλύτερο της δυνατότητάς μου, και με έναν τρόπο με τον οποίο πιστεύω ο/η ασθενής μπορεί να καταλάβει: Υπογραφή διερμηνέα...... Ημερομηνία:... Όνομα (Ολογράφως):...... Το τμήμα αυτό της συγκατάθεσης έγινε αποδεκτό από τον ασθενή: ναι / όχι (παρακαλώ κυκλώστε) Δήλωση του ασθενούς
Για τον ασθενή: Επώνυμο: Όνομα: Ημερομηνία γέννησης: Νοσοκομείο: Άνδρας / Γυναίκα: Παρακαλούμε διαβάστε αυτό το έντυπο προσεκτικά. Αν η θεραπεία σας έχει προγραμματιστεί εκ των προτέρων, θα πρέπει ήδη έχετε το δικό σας έντυπο, στο οποίο περιγράφονται τα οφέλη και οι κίνδυνοι της προτεινόμενης θεραπείας. Αν όχι, θα σας προσφερθεί ένα έντυπο τώρα. Παρακαλώ ρωτήστε τώρα αν έχετε οποιεσδήποτε περαιτέρω ερωτήσεις. Το προσωπικό του Νοσοκομείου είναι εδώ για να σας βοηθήσουμε. Έχετε το δικαίωμα να αλλάξετε γνώμη οποιαδήποτε στιγμή πριν από την επέμβαση, ακόμη και αφού έχετε υπογράψει αυτό το έντυπο. Η εκπαίδευση των ιατρών και άλλων επαγγελματιών υγείας είναι απαραίτητη για τη συνέχιση και βελτίωση των Υπηρεσιών Υγείας καθώς και τη βελτίωση της ποιότητας της περίθαλψης. Η θεραπεία σας μπορεί να παρέχει μια σημαντική ευκαιρία για την εκπαίδευση, αποκλειστικά υπό την προσεκτική επίβλεψη ενός έμπειρου γιατρού. Μπορείτε ωστόσο, να αρνηθείτε να συμμετέχετε στην επίσημη εκπαίδευση του ιατρικού προσωπικού και άλλων επαγγελματιών υγείας χωρίς αυτό να επηρεάσει δυσμενώς τη φροντίδα και τη θεραπεία σας. Παρακαλούμε σημειώστε κουτιά για να επισημάνουν ότι έχετε κατανοήσει και συμφωνείτε είτε διαφωνείτε με τις παρακάτω προτάσεις. Ναι Όχι Συμφωνώ με την επέμβαση (ή μέθοδο θεραπείας) που περιγράφονται σε αυτό το έντυπο. Συμφωνώ ότι κάθε ιστός που θα προκύψει (συμπεριλαμβανομένου του αίματος) έχοντας αφαιρεθεί ως μέρος της επέμβασης ή της μεθόδου θεραπείας μου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση και τον έλεγχο, αποθηκεύονται ή διατίθενται ανάλογα με την περίπτωση και κατά τρόπο που διέπεται από τα κατάλληλα, ηθικά, νομικά και επαγγελματικά πρότυπα. Συμφωνώ ότι κάθε ιστός που θα προκύψει (συμπεριλαμβανομένου του αίματος) και δεν είναι απαραίτητος για τη δική μου διάγνωση ή θεραπεία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τους ακόλουθους σκοπούς που θα μπορούσαν να είναι επωφελείς για άλλους ασθενείς. Διδασκαλία Έρευνα η οποία μπορεί να περιλαμβάνει και γενετική έρευνα Καταλαβαίνω ότι όλα τα πρωτόκολλα έρευνας θα πρέπει να έχουν Ναι Όχι εγκριθεί από μία επιτροπή ερευνητικής δεοντολογίας και διεξάγονται
σύμφωνα με τα κατάλληλα ηθικά, νομικά και επαγγελματικά πρότυπα. Αντιλαμβάνομαι ότι η έρευνα διεξάγεται μέσα σε ένα Νοσοκομείο / πανεπιστήμιο, όχι για κερδοσκοπικό οργανισμό ή εργαστήριο κάποιας εταιρείας. Συμφωνώ με τη χρήση φωτογραφιών για τους σκοπούς της διάγνωσης Και της θεραπείας. Συναινώ στη λήψη ανώνυμων φωτογραφιών που χρησιμοποιούνται για ιατρική διδασκαλία. Καταλαβαίνω ότι θα έχω την ευκαιρία να συζητήσω τις λεπτομέρειες της αναισθησίας με κάποιον αναισθησιολόγο πριν από την επέμβαση, εκτός εαν το επείγον της κατάστασής μου αποτρέπει αυτό. (Αυτό εφαρμόζεται μόνο σε ασθενείς που λαμβάνουν γενική ή περιοχική αναισθησία.) Αντιλαμβάνομαι ότι αν πραγματοποιηθεί οποιαδήποτε διαδικασία, πέραν εκείνων που περιγράφονται σε αυτό το έντυπο θα είναι μόνο εάν είναι αναγκαίο για να σώσει τη ζωή μου ή για την πρόληψη σοβαρής βλάβης στην υγεία μου. Έχω ενημερωθεί για πρόσθετες διαδικασίες που ενδέχεται να καταστούν αναγκαίες κατά τη διάρκεια της θεραπείας μου Παραθέτω παρακάτω αυτές τις διαδικασίες που ΔΕΝ Θέλω, χωρίς περαιτέρω συζήτηση, να διενεργηθούν: Υπογραφή ασθενούς :... Ημερομηνία:.... Όνομα (Ολογράφως):...... Αν ο ασθενής δεν είναι σε θέση να υπογράψει, αλλά έχει δηλώσει τη συγκατάθεσή του / της, ένας μάρτυρας θα πρέπει να υπογράψει κατωτέρω. Οι νέοι ασθενείς μπορεί να επιθυμούν επίσης ένας γονέας να υπογράψει εδώ. Υπογραφή μάρτυρα :... Ημερομηνία:..... Όνομα (Ολογράφως):...... Επιβεβαίωση της συναίνεσης (Να συμπληρωθεί από έναν επαγγελματία υγείας, όταν ο ασθενής έχει κάνει εισαγωγή για την επέμβαση και εφόσον ο ασθενής έχει υπογράψει το έντυπο συναίνεσης εκ των προτέρων)
Εκ μέρους της ομάδας για τη θεραπεία του ασθενούς, έχω επιβεβαιώσει με τον ασθενή οτι αυτός / ή δεν έχει περαιτέρω ερωτήσεις και επιθυμεί η διαδικασία να προχωρήσει. Υπογραφή....Ημερομηνία:...... Όνομα (Ολογράφως):...... Τίτλος εργασίας:......