Δρ Έλενα Κουλλαπή
Επιπολής: ποικιλόχρους πιτυρίαση, πιεδρά, Tinea nigra Δέρματος: δερματομυκητιάσεις Υποδορίου ιστού: σποροτρίχωση, μυκητώματα, χρωμομύκωση Συστηματικές μυκητιάσεις: ιστοπλάσμωση*, βλαστομύκωση* κοκκιδιοϊδομύκωση*,παρακοκκιδιοϊδομύκωση* Ευκαιριακές μυκητιάσεις: καντιντιάσεις, κρυπτοκόκκωση, ασπεργίλλωση, μουκορμύκωση, κ.ά. *δίμορφοι μύκητες: στον άνθρωπο έχουν μορφή βλαστομύκητα στο περιβάλλον και την κ/α μορφή υφομύκητα
Τρείς κύριες κατηγορίες με βάση τον τρόπο ανάπτυξης: Δερματόφυτα: ο μεγαλύτερος αριθμός δερματοφύτων αναπαράγονται με ατελή σπόρια. Η πιο συνηθισμένη μορφή αναπαραγωγικών σπορίων των δερματοφύτων είναι τα κονίδια.μέρος των δερματοφύτων αναπαράγονται με γονιμοποίηση μέσω τελικών σπορίων. Όλα τα δερματόφυτα προκαλούν λοίμωξη με τον ίδιο τρόπο. Τα σπόρια των μυκήτων βλαστάνουν σε θερμές και υγρές επιφάνειες του δέρματος. Παράγουν υφές οι οποίες διεισδύουν στην κερατίνη στιβάδα για να βρούν τροφή.οι υφές αυτές αυξάνονται και εξαπλώνονται πλευρικά σε όλη την κερατίνη προσβάλλοντας τρίχες και θυλάκους ή νύχια της περιοχής Βλαστομύκητες ή ζυμομύκητες: μπορούν να γίνουν ορατοί ως μονοκυττάριοι, στρογγυλοί ή ωοειδείς μικροοργανισμοί. Οι βλαστομύκητες αναπαράγονται με την διαδικασία της εκβλάστησης. Κατά την διάρκεια της εκβλάστησης ο πυρήνας του μητρικού κυττάρου διαιρείται και ένας θυγατρικός πυρήνας περνά στο εκβλάστωμα. Τα κύτταρα χωρίζονται με το σχηματισμό ενός διαφράγματος. Μετά από μικρό χρονικό διάστημα το εκβλάστωμα αποσπάται και έτσι δημιουργούνται δύο μονοκυττάριοι οργανισμοί από έναν αρχικό Υφομύκητες : είναι πολυκυττάριοι οργανισμοί που αποτελούνται από πολλά κύτταρα ενωμένα μαζί για να απαρτίσουν μακρούς, σωληνοειδείς σχηματισμούς που ονομάζονται υφές.
Τα δερματόφυτα είναι οι συχνότεροι μύκητες που μολύνουν τον άνθρωπο. Είναι πρωτοπαθή και όχι ευκαιριακά παθογόνα, δηλ. μπορούν να μολύνουν υγιείς οργανισμούς χωρίς να απαιτούν κάποια βλάβη της ανοσίας τους ή κάποια πύλη εισόδου στο δέρμα όπως είναι ένα τραύμα. Επειδή εκλεκτικά τρέφονται με την κερατίνη (που αποτελείται από σκληρές πρωτείνες που χαρακτηρίζονται από τη μεγάλη περιεκτικότητά τους σε θείο) προσβάλλουν δομές του δέρματος που περιέχουν κερατίνη σε μεγάλη ποσότητα, όπως είναι η επιδερμίδα, τα νύχια και οι τρίχες.
Υπάρχουν τρία ανάμορφα γένη: Trichophyton: μολύνει δέρμα, τρίχες και νύχια Microsporum: μολύνει δέρμα και τρίχες Epidermophyton: μολύνει δέρμα και νύχια
Από τη σκοπιά του πως μολύνουν τον άνθρωπο, τα δερματόφυτα κατατάσσονται παραδοσιακά σε τρείς κατηγορίες: τα ανθρωπόφιλα, τα ζωόφιλα και τα γεώφιλα. Τα ανθρωπόφιλα, τα σημαντικότερα και συχνότερα σήμερα δερματόφυτα, μεταδίδονται από άνθρωπο σε άνθρωπο, σπάνια με άμεση επαφή και συχνότερα με θραύσματα μύκητα ή λέπια δέρματος που φέρουν μολυσματικά σωματίδια μύκητα. Επίσης, τα θραύσματα μύκητα και τα λέπια αυτά αποπίπτουν από νοσούντες και προσκολλώνται σε αντικείμενα (πατώματα, λουτρά, χτένες, έπιπλα, κλπ), από τα οποία κάποιος που έρχεται σε επαφή μπορεί να μολυνθεί. Ορισμένα ανθρωπόφιλα δερματόφυτα όπως το Τrichophyton tonsurans και το Microsporum audouinii μπορούν να προκαλέσουν μικρές επιδημίες σε σχολεία, φυλακές, οίκους ευγηρίας κλπ.
Τα ζωόφιλα μολύνουν κυρίως ζώα, όπως γάτες, σκύλους, πτηνά, πιθήκους, άλογα, ποντίκια, κουνέλια, σκαντζόχοιρους κ.α. και μολύνουν τον άνθρωπο που έρχεται σε στενή επαφή με τα ζώα αυτά. Τα δερματόφυτα αυτά τείνουν γενικά να μη μεταδίδονται μεταξύ ανθρώπων. Τα γεώφιλα τέλος, αποτελούν τη σπανιότερη αιτία μολύνσεων στον άνθρωπο, ζουν κανονικά στο έδαφος και μπορούν να μολύνουν κάποιον που έρχεται σε επαφή με το χώμα στο οποίο ζουν.
Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, τα δερματόφυτα μπορούν να μολύνουν την εξωτερική επιφάνεια του σώματος, όπου υπάρχει δέρμα, νύχια ή τρίχες. Οι επιφανειακές δερματομυκητιάσεις κατατάσσονται κλινικά ανάλογα με την περιοχή του σώματος που προσβάλλουν. Μορφή Εντόπιση Δερματοφυτία κεφαλής Τριχωτό της κεφαλής Δερματοφυτία προσώπου Πρόσωπο Δερματοφυτία γενείου Γένειο Δερματοφυτία σώματος Κορμός, άκρα Δερματοφυτία βουβωνικών πτυχών Βουβωνικές πτυχές Δερματοφυτία χεριών Χέρια Δερματοφυτία πελμάτων Πόδια Ονυχομυκητίαση Νύχια
Οι τυπικά δερματοφυτικές βλάβες είναι ωοειδείς και φυσαλιδώδεις και εντοπίζονται συνήθως στις εκτεθειμένες περιοχές του δέρματος. Αυτόματη ίαση συμβαίνει κεντρικά στις βλάβες. Το T. rubrum αποτελεί το κυριότερο αίτιο της δερματοφυτίασης του κορμού.
Πρόκειται για μία πολύ κοινή λοίμωξη, απαντώμενη κυρίως σε νέους άντρες (αθλητές, στρατιώτες) και σε περιοχές με αυξημένη υγρασία (τροπικοί). Οι βλάβες είναι ερυθηματώδεις τοξοειδείς πλάκες με καθαρά όρια και ενίοτε κεντρική ίαση. Το T. rubrum αποτελεί το κυριότερο αίτιο της δερματοφυτίασης των μηρογεννητικών πτυχών. Η μόλυνση με T. rubrum τείνει να εξαπλώνεται σε άλλες περιοχές του σώματος όπως στα χέρια, στήθος, ράχη, γλουτούς κλπ.
Οι αιτιολογικοί οργανισμοί μεταδίδονται είτε με άμεση επαφή είτε από μολυσμένο περιβάλλον. Το T. rubrum αποτελεί το κυριότερο αίτιο της δερματοφυτίασης των πελμάτων (60% παγκοσμίως). Υπάρχουν 3 μορφές: α) μορφή με εντόπιση στις μεσοδακτύλιες πτυχές, β) χρόνια βλατιδο-λεπιδώδης μορφή και γ) οξεία ελκωτική μορφή. Η εντόπιση στις μεσοδακτύλιες πτυχές, η συνηθέστερη μορφή, χαρακτηρίζεται από λευκά ράκη κάτω από τα οποία βρίσκεται φλεγμονώδες ερυθρό, υγρό δέρμα. Η χρόνια βλατιδο-λεπιδώδης μορφή χαρακτηρίζεται από αργυρόχροα λέπια που καλύπτουν ερυθρό δέρμα των πελμάτων. Όταν καλύπτει όλο το πέλμα, ο ασθενής φαίνεται σαν να φορά εφαρμοστά υποδήματα και η μορφή χαρακτηρίζεται ως «πόδι μοκασίνι». Η οξεία μορφή εξαπλώνεται σαν οξύ έκζεμα, οι βλάβες της συχνά είναι επιμολυσμένες με βακτήρια και μπορεί να καταλήξει σε πλήρη εξέλκωση του πέλματος και δευτερογενώς σε βακτηριακή λοίμωξη (ερυσίπελας).
Σχεδόν πάντα, η μορφή αυτή σχετίζεται επιδημιολογικά με δερματοφυτίαση των πελμάτων και συνεπώς πιστεύεται ότι ο οργανισμός μολύνει τα χέρια δευτεροπαθώς. Μπορεί να παρουσιάζεται με διάχυτη υπερκεράτωση των παλαμών και δακτύλων, με φυσαλιδώδεις πλάκες, με απολέπιση του δέρματος, με ερυθρές βλατιδώδεις βλάβες ή με ερυθηματώδεις απολεπιστικές πλάκες της ράχης των χεριών.
Η μόλυνση του τριχωτού του κεφαλιού συμβαίνει συχνότερα σε παιδιά και εμφανίζεται με 2 κύριες κλινικές μορφές: Η σμηγματορροϊκή μορφή παρουσιάζει μια απολέπιση του δέρματος της κεφαλής, σαν πιτυρίδα, και πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στα παιδιά πριν την εφηβεία με εικόνα σμηγματορροϊκής δερματίτιδας (δηλ. πιτυρίδας). Αυτή η μορφή είναι φλεγμονώδης, με έντονη ερυθρότητα, ενίοτε πύον, πολλά λέπια και ελάττωση των τριχών που γίνονται επίσης λεπτές, ατροφικές και γκρίζες. Η μορφή αυτή σχετίζεται με το γένος Microsporum. Η μορφή με μαύρα στίγματα, οι τρίχες είναι σπασμένες στην επιφάνεια του δέρματος και παρατηρούνται ως μαύρα στίγματα μέσα σε μια περιοχή αλωπεκίας. Η μορφή αυτή είναι μεταδοτική μεταξύ ανθρώπων καθώς οφείλεται σε ανθρωπόφιλα είδη που μπορεί να δημιουργήσουν ακόμη και επιδημίες σε σχολεία. Αυτή η μορφή σχετίζεται κυρίως με τριχοφυτικά είδη.
Το κηρίο είναι μια έντονη σμηγματορροϊκή μορφή, είναι πολύ φλεγμονώδης μυκητιακή λοίμωξη που μπορεί να μιμείται τη βακτηριακή θυλακίτιδα ή ένα απόστημα του τριχωτού (παρουσιάζει πολύ πύον). Το τριχωτό είναι ευαίσθητο στο άγγιγμα και ο ασθενής παρουσιάζει συνήθως οπίσθια αυχενική λεμφαδενοπάθεια. Ο άχωρας είναι μια σπάνια μορφή φλεγμονώδους μυκητίασης του τριχωτού που παρουσιάζει, ωοειδείς, κυρτές, στο χρώμα του μελιού εφελκίδες (κρούστες) που ονομάζονται σκυφία (scutula) και αποτελούνται από μυκητιακές μάζες. Προκαλείται συνήθως από το Τrichophyton schoenleinii. Στο παρελθόν αυτή η μορφή ήταν πολύ ανθεκτική, συχνά επέμενε και μετά την ενηλικίωση και συχνά κατέληγε σε μόνιμη απώλεια τριχών. Έχει σχεδόν εξαφανιστεί σήμερα, με την εξαίρεση κάποιων χωρών της Αφρικής
Η ονυχομυκητίαση είναι η προσβολή και μόλυνση της πλάκας του νυχιού. Μπορεί να οφείλεται σε τρείς κατηγορίες μυκήτων, στα δερματόφυτα, σε ζύμες (είδη Candida) και σε νηματοειδείς μύκητες που δεν είναι δερματόφυτα. Κατατάσσεται σε τέσσερεις κλινικές μορφές.
Η άπω υπονύχιος ονυχομυκητίαση παρουσιάζεται με ονυχόλυση (ξεκόλλημα του νυχιού), πάχυνση του νυχιού λόγω συσσώρευσης σαθρού υλικού κάτω από τα νύχια και δυσχρωμία (το νύχι αλλάζει χρώμα κατά περιοχές, γίνεται κίτρινο, καφέ, μαύρο κλπ) που ξεκινά από την εξωτερική άκρη του νυχιού και προχωρά κεντρικά. Ο συνηθέστερος υπεύθυνος μικροοργανισμός είναι το δερματόφυτο Τrichophyton rubrum.
Η εγγύς υπονύχιος ονυχομυκητίαση αρχίζει κεντρικά, κάτω από την εγγύς ονυχιαία πτυχή και προκαλείται τυπικά από το Τrichophyton rubrum. Σχετίζεται ισχυρώς με ανοσοκαταστολή και συνεπώς η ανοσολογική κατάσταση του ασθενούς πρέπει να διερευνάται. Η επιπολής (επιφανειακή) λευκή ονυχομυκητίαση παρουσιάζεται με μία λευκή, εύθρυπτη ονυχιαία επιφάνεια και αντιπροσωπεύει διήθηση της επιφανειακής στιβάδας του νυχιού. Συνήθως προκαλείται από τοτrichophyton mentagrophytes, αν και με αυτή τη μορφή ονυχομυκητίασης έχουν σχετισθεί περιβαλλοντικοί μύκητες, όπως Fusarium, Acremonium και Aspergillus. Η ονυχομυκητίαση από Candida που παρατηρείται συνήθως στα νύχια των χεριών, συχνά σε γυναίκες που κάνουν πολλές οικιακές εργασίες και βρέχουν τα χέρια συχνά. Μπορεί να συνοδεύεται από φλεγμονή (ερυθρότητα, πρήξιμο, πόνος, θερμότητα) του περιβάλλοντος δέρματος που ονομάζεται περιωνυχία.
Παρονυχία
Από τα 81 είδη του γένους Candida, λοιμώξεις συνήθως προκαλεί το είδος Candida albicans. Πρόκειται για ένα μύκητα ο οποίος προκαλεί κυρίως ευκαιριακές λοιμώξεις σε ανθρώπους, αλλά και συστηματικές λοιμώξεις σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς (πχ σε ασθενείς με AIDS, ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία, μεταμοσχεύση). Η Candida albicans είναι ένας από τους μύκητες που αποτελούν τη φυσιολογική εντερική χλωρίδα. Υπό φυσιολογικές συνθήκες η Candida albicans ανιχνεύεται στο 80% των ανθρώπων, χωρίς όμως να προκαλεί συμπτώματα. Η υπεραύξηση όμως της Candida albicans οδηγεί στην καντιντίαση. Υπό φυσιολογικές συνθήκες η ποσότητα της Candida albicans συνήθως είναι μικρή, καθώς υπό κανονικές συνθήκες ελέγχεται από το ανοσοποιητικό σύστημα και από τη φυσιολογική μικροχλωρίδα που υπάρχει στον πεπτικό σωλήνα, δηλαδή από τους υπόλοιπους μικροοργανισμούς του εντέρου. Ομως η ισορροπία ανάμεσα στην Candida albicans και στα υπόλοιπα βακτήρια μπορεί να διαταραχθεί από διάφορες αιτίες (αντιβιοτικά, στρες, κλπ), με αποτέλεσμα την υπεραύξηση της Candida albicans. Καντιντίαση ονομάζεται η μόλυνση που προκαλείται από τη μη φυσιολογική ανάπτυξη της Candida albicans.
Η candida albicans απαντάται ευρέως στους βλεννογόνους του ανθρώπου και των ζώων. Επομένως οι λοιμώξεις από candida albicans πρέπει να θεωρούνται ενδογενείς. Οι μυκητιάσεις από candida albicans εμφανίζονται σε ασθενείς με εξασθενημένη αντίσταση, περισσότερο σε διαταραγμένη κυτταρική ανοσία. Συχνότερα προσβάλλονται οι βλεννογόνοι, σπανιότερα το εξωτερικό δέρμα και τα σπλάγχνα. Κατά τις λοιμώξεις στη στοματική κοιλότητα παρατηρούνται άσπρες, στερεά προσκολλημένες εναποθέσεις στο βλεννογόνο των παρειών. Η αιδοιοκολπίτιδα μοιάζει παθομορφολογικά με τη στοματική προσβολή. Προδιαθεσικά δρουν ο διαβήτης, η κύηση, η χορήγηση προγεστερόνης, καθώς καί η έντονη θεραπεία με αντιβιοτικά που καταστρέφει τη φυσιολογική χλωρίδα. Το δέρμα προσβάλλεται κυρίως στα υγρά και θερμά μέρη του. Η candida albicans μπορεί να προσβάλει τους πνεύμονες, τους νεφρούς και άλλα όργανα, όταν υπάρχει υποκείμενη υποβοηθητική νόσος. Στους τοξικομανείς παρατηρείται ενδοκαρδίτιδα και ενδοφθαλμίτιδα από candida albicans. Η χρόνια βλεννογονοδερματική καντιντίαση παρατηρείται σε διαταραχή της κυτταρικής ανοσίας.
Η ποικιλόχρους πιτυρίαση είναι μια μη φλεγμονώδης επιφανειακή μυκητίαση του δέρματος που εκδηλώνεται κυρίως σε νεαρά άτομα και εφήβους και των δύο φύλων. Οφείλεται στο λιπόφιλο σαπροφυτικό μύκητα Malassezia furfur που συναντάται στη χλωρίδα της επιδερμίδας και προσβάλλει επιλεκτικά το θώρακα και την πλάτη και πιο σπάνια το λαιμό, τα μπράτσα και το πρόσωπο. Τα χαρακτηριστικά της είναι καφεγαλακτόχροες ή καφέ κηλίδες ποικίλου μεγέθους, που αφήνουν μεταξύ τους ανοιχτόχρωμες, αποχρωματισμένες ζώνες μετά την έκθεση στον ήλιο. Κατά την απόξεση των πλακών πέφτουν πιτυρώδη και ελαφρώς λιπαρά λέπια. Η συγκεκριμένη μυκητίαση έχει αυξημένο ποσοστό υποτροπών και το τριχωτό της κεφαλής είναι ο τόπος ανάπτυξης των παθογόνων μυκήτων. Πρόκειται για μη κολλητική πάθηση.
Η μετάβαση του μύκητα σε παθογενή κατάσταση σε ορισμένα άτομα, οδηγεί στην εμφάνιση της δερματοπάθειας και οφείλεται σε διάφορους παράγοντες που την ευνοούν: -Λιπίδια από τους σμηγματογόνους αδένες -Ιδρώτας -Ζέστη και υγρασία -Ορμονική διαταραχή -Γενετική προδιάθεση -Ανοσολογικές διαταραχές -Χρήση ελαιωδών παρασκευασμάτων για το σώμα
Οι μυκητιακές λοιμώξεις του δέρματος που οφείλονται σε δερματόφυτα μπορούν συνήθως να διαγνωσθούν κλινικά από τον γιατρό, αλλά η οριστική και αδιαφιλονίκητη διάγνωσή τους απαιτεί την ανεύρεση των μυκήτων στη μικροσκοπική εξέταση ή/και στην καλλιέργεια του δέρματος, νυχιών ή τριχών από την ύποπτη περιοχή. Η εργαστηριακή διερεύνηση των ύποπτων δερματικών βλαβών είναι χρονοβόρα απαιτεί εξειδίκευση, χρήση κατάλληλων θρεπτικών υποστρωμάτων, και ενδελεχή μικροσκόπηση.
Περιλαμβάνει τέσσερεις φάσεις: 1) λήψη του δείγματος από τον ασθενή 2) άμεση μικροσκόπηση του δείγματος 3) καλλιέργεια αυτού σε ειδικά καλλιεργητικά υλικά. 4) ταυτοποίηση του είδους του απομονωθέντος μύκητα.
Συστηματική, από του στόματος αγωγή, ενδείκνυται στη δερματοφυτίαση του τριχωτού, του γενείου, συνήθως στην ονυχομυκητίαση, στην εκτεταμένη δερματοφυτίαση του κορμού και στις εν τω βάθει (υποδόρειες) μορφές. Στην ονυχομυκητίαση αγωγή από το στόμα δίδεται, συνεχόμενα ή διακοπτόμενα, για τουλάχιστον 3 μήνες, ενώ στην δερματοφυτίαση του τριχωτού συχνά για 2 ή περισσότερους μήνες. Τα συνήθη συστηματικώς χορηγούμενα φάρμακα είναι η γκριζεοφουλβίνη, η ιτρακοναζόλη και η τερβιναφίνη. Τα τοπικά χορηγούμενα φάρμακα (σε μορφή κρέμας, αλοιφής, λοσιόν, σκόνης κ.α.) που χρησιμοποιούνται ανήκουν σε τρεις κύριες κατηγορίες: στις αζόλες (μικοναζόλη, κλοτριμαζόλη, εκοναζόλη, σουλκοναζόλη, κετοκοναζόλη, οξικοναζόλη, τιοκοναζόλη, ισοκοναζόλη, μπιφοναζόλη, φεντικοναζόλη και σερτακοναζόλη), στις αλλυλαμίνες (τερβιναφίνη, ναφτιφίνη) και στις κυκλολυπυριδινόνες (κυκλοπυροξολαμίνη). Άλλα τοπικά χορηγούμενα φάρμακα είναι η αμορολφίνη, η χαλοπρογκίνη και η τολναφτάτη. Τα αντιμυκητιακά φάρμακα που δίνονται από το στόμα πρέπει πάντα να δίδονται με συνταγή και υπό παρακολούθηση γιατρού, λόγω των πιθανών παρενεργειών και αλληλεπιδράσεων τους με άλλα φάρμακα. Λόγω των πιθανών αυτών παρενεργειών και του υψηλού κόστους τους, στις προηγμένες χώρες της Αμερικής και Ευρώπης για την έναρξη αγωγής από το στόμα συχνά απαιτείται εργαστηριακή τεκμηρίωση της μυκητίασης, δηλαδή θετική καλλιέργεια. Στην περίπτωση των ζωόφιλων δερματοφύτων, το ζώο που πιστεύεται ότι αποτελεί την πηγή της μόλυνσης πρέπει να εξετάζεται και να θεραπεύεται ή/και να απομακρύνεται παροδικά από τον ασθενή, ώστε να αποφεύγεται η επαναμόλυνση αυτού και η διαιώνιση του προβλήματος.