Συστημική προσέγγιση που εφαρμόζεται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας για τη βελτίωση της Υγείας Μητέρας-Παιδιού: Εφαρμογή στη χώρα Χ Έτος Δείκτες θνησιμότητας Δείκτες Αναπαραγωγικότητας Δείκτες Βρεφικής Θνησιμότητας (%o) * Σύνολο Περιγεννητική Νεογνική Όψιμη Βρεφική Δείκτης Μητρικής Θνησιμότητας (%ooo) Αδρος Δείκτης Γεννητικότητας (ΑΔΓ) (%o) 1990 14,8 18,7 1995 14,8 11,8 7,8 7,1 19,5 8,6 1996 15,5 7,5 19,4 1997 17,5 13,3 8,9 8,7 18,7 1999 14,6 12,9 8,3 6,4 23,5 2000 13,3 12,2 7,5 5,9 17,6 9,0 2001 14,4 12,3 7,8 6,7 19,1 8,6 2002 13,3 12,6 7,3 6,1 16,5 8,5 2003 12,3 12,5 6,8 5,5 5,9 8,6 Πηγή: Βάση Δεδομένων Υγεία για όλους ΠΟΥ 2006 1. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκατριών ετών, η βρεφική θνησιμότητα ήταν σταθερά περί τις τρεις φορές υψηλότερη από ότι στις χώρες μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Η μέγιστη αύξηση εμφανίστηκε το 1997 (17,5%ο). Στη συνέχεια σταθεροποιήθηκε σε περίπου 14 περιπτώσεις ανά 1000 γεννήσεις ζώντων. Το 2001 η βρεφική θνησιμότητα (14,4%ο) ήταν υψηλότερη από το μέσο όρο των χωρών της Κεντρικής και Αντολικής Ευρώπης (10,7%ο) Αδημοσίευτα στοιχεία από τη φυσική κίνηση του πληθυσμού το έτος 2001 έδειξαν ότι η βρεφική θνησιμότητα για τους Ρόμα ήταν 25%ο, ενώ για τον υπόλοιπο πληθυσμό ανερχόταν σε 9,9%ο Ο αδρός δείκτης γεννήσεων (αδημοσίευτα στοιχεία του 2001) ήταν 26,7%ο για τους Ρόμα και 6,9%ο για τον υπόλοιπο πληθυσμό Ο δείκτης γονιμότητας το 2001 ήταν 2,81 παιδιά ανά γυναίκα στον πληθυσμό Ρόμα και 1,03 στον υπόλοιπο πληθυσμό 2. Σημαντικό ποσοστό των θανάτων οφείλονται σε τραυματισμούς, καθυστερημένη ανάπτυξη και πρόωρο θάνατο, ασθένειες του αναπνευστικού 1
(κυρίως πνευμονία και γρίπη), λοιμώδη νοσήματα (γαστρεντερολογικό), ασθένειες του νευρικού συστήματος και αισθητηρίων οργάνων 3. Η μητρική θνησιμότητα κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών ήταν ασταθής. Εντούτοις παρατηρήθηκε τάση μείωσης. Οι κυριότεροι λόγοι μητρικής θνησιμότητας οφείλονται σε εκλαμψία, αιμορραγίες και ασθένειες που δεν σχετίζονται με την εγκυμοσύνη. Αυτό υποδηλώνει ότι ο δείκτης μπορεί να επηρεαστεί από κατάλληλες πολιτικές υγείας και εκπαίδευση των μαιευτήρων γυναικολόγων σε ειδικευμένες δομές πρωτοβάθμιας φροντίδας και στα νοσοκομεία 4. Υψηλό ποσοστό γεννήσεων (41%ο) στην ομάδα ηλικιών 15-19 ετών. Η χώρα είναι μία από τις τρεις χώρες τις Ευρώπης με τα υψηλότερα ποσοστά γεννήσεων σε αυτή την ομάδα ηλικιών 5. Το ποσοστό των γεννήσεων στο οποίο παραστάθηκε εκπαιδευμένο ιατρικό προσωπικό ήταν σχετικά υψηλό (98,9%ο το 2001). Εντούτοις υπάρχει η τάση των γεννήσεων στο σπίτι, ιδίως μεταξύ των Ρόμα. Αυτή η τάση μπορεί να οφείλεται στην εγκαθίδρυση του συστήματος ασφάλισης υγείας στη χώρα, αφού το μεγαλύτερο μέρος των Ρόμα είναι ανασφάλιστοι 6. Οι μελέτες για τη διατροφή του πληθυσμού έδειξαν ότι υπάρχει αυξημένος επιπολοσμός κακής διατροφής και χαμηλού βάρους ειδικά μεταξύ των παιδιών, εφήβων, νέων γυναικών και ατόμων Γ ηλικίας με χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο 7. Χαμηλή πρόσληψη πολλών βιταμινών και ιχνοστοιχείων όπως σίδηρος, ασβέστιο και φιλικό οξύ, στην παιδική και εφηβική ηλικία, στις νέες γυναίκες και κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης 8. Χαμηλός επιπολασμός θηλασμού, μικρή διάρκεια θηλασμού, ακατάλληλα συμπληρώματα διατροφής των βρεφών. 9. Υψηλά ποσοστά ελλειποβαρών νεογνών που οφείλονται σε κακή διατροφή και ανθυγιεινά διατροφικά πρότυπα κατά την εγκυμοσύνη Προβλήματα που επηρεάζουν την υγεία μητέρας και παιδιού 1. Κοινωνικο-πολιτικά προβλήματα Χειροτέρευση της εθνικής οικονομίας και μεγαλύτερη χειροτέρευση στις αγροτικές περιοχές. Πρόσφατα εμφανίστηκε τάση βελτίωσης. Ο πληθωρισμός μειώθηκε σημαντικά και το τραπεζικό σύστημα σταθεροποιήθηκε Προβλήματα ανεργίας και φτώχειας στις μειονότητες. Η αύξηση της φτώχειας ήταν μεγαλύτερη στους Ρόμα (61,8%ο του πληθυσμού αυτού είναι φτωχοί σύμφωνα με μελέτη της Διεθνούς Τράπεζας) Αυξημένα ποσοστά αναλφαβητισμού με μεγαλύτερη αύξηση μεταξύ των μειονοτήτων. Αδημοσίευτα στοιχεία της απογραφής του 2001 έδειξαν ότι οι αναλφάβητοι μεταξύ των Ρόμα είναι 23,2% ενώ για τον υπόλοιπο πληθυσμό μόνο 1,3%. Η αναλογία των Ρόμα που φτάνει στην τετάρτη τάξη είναι 28,3% και 7% για τον υπόλοιπο πληθυσμό. Αυτό σημαίνει ότι περισσότερο από το 50% των Ρόμα είναι αναλφάβητοι 2
2. Θέματα του συστήματος υγείας: 2.1. Ηγεσία Δεν έχει υιοθετηθεί στρατηγική για την αναπαραγωγική υγεία Έλλειψη ανάπτυξης, παρακολούθησης και αξιολόγηση των εκθέσεων πολιτικής υγείας σε περιφερειακό και τοπικό επίπεδο με ιδιαίτερη έμφαση στις μειονοτικές ομάδες Έλλειψη θεσμών, γνώσεων και μεθόδων για τη διοίκηση των δομών υγείας Έλλειψη ολοκληρωμένου συστήματος πληροφόρησης σε εθνικό επίπεδο Έλλειψη ολοκληρωμένου συστήματος διαχείριση της πληροφόρησης στο Εθνικό Ταμείο Ασφάλισης Υγείας Έλλειψη σταθερότητας σε ότι αφορά νέα επιτεύγματα (ασυνέχεια μετά το τέλος ενός έργου π.χ. ένας από τους στόχους του προγράμματος PHARE ήταν να προσελκύσει γενικούς γιατρούς να εργαστούν για τους Ρόμα. Οι ήδη εκπαιδευμένοι και καταρτισμένοι επαγγελματίες εγκατέλειψαν το σύστημα εξαιτίας της έλλειψης χρηματοδότησης 2.2 Θέματα Χρηματοδότησης Μικρό ποσοστό του ΑΕΠ δαπανάται για την υγεία (4,2%) Χαμηλές εισφορές ασφάλισης (6%) Σχετικά χαμηλή συγκέντρωση εισφορών Ύπαρξη μέχρι το τέλος του 2004 μεγάλου αριθμού ανασφάλιστων (περίπου 1,5 εκ), κυρίως μειονοτικές ομάδες και φτωχοί, περιλαμβάνονται παιδιά μέχρι 18 ετών. Αυτό αποτελεί ένα μεγάλο πρόβλημα για το πρόγραμμα εμβολιασμών που ούτως ή άλλως είναι δωρεάν Μόλις το Νοεέμβριο του 2004 άρχισαν, μέσω της αναθεώρησης του νόμου για την ασφάλιση υγείας, να ασφαλίζονται τα άτομα ηλικίας 0-18 ετών Οι παλαιές δομές φροντίδας των εγγύων γυναικών εγκαταλείφθηκαν 2.3 Θέματα δημιουργίας πόρων Μη ικανοποιητική ανάπτυξη του εκπαιδευτικού προφιλ των γενικών γιατρών, ώστε να ασκούν τα καθήκοντα τους. Είναι απαραίτητος ο σχεδιασμός για εκπαίδευση, κατάρτιση, ανάπτυξη και αξιολόγηση των ΓΓ ώστε να είναι ικανοί να προσδιορίζουν τις ανάγκες της φροντίδας υγείας και να ανταποκρίνονται αποτελεσματικά στις προτεραιότητες υγείας Έλλειψη συνεχιζόμενης εκπαίδευσης των γυναικολόγων για σφαιρική φροντίδα των επιπλοκών της εγκυμοσύνης όπως είναι η εκλαμψία, οι αιμορραγίες, και άλλες ασθένειες που δεν σχετίζονται με την εγκυμοσύνη και οι οποίες αποτελούν του κυριότερους παράγοντες μητρικής θνησιμότητας στη χώρα 2.4 Θέματα παροχής υπηρεσιών 3
Ο μεγάλος αριθμός των άνεργων γενικών γιατρών συμβάλλει στη χαμηλή προσβασιμότητα στις υπηρεσίες υγείας. Στην αρχή της μεταρρύθμισης όταν εισήχθη το σύστημα ασφάλισης υγείας (31.07.2000) υπήρχαν 593, ενώ περί το τέλος Δεκεμβρίου 2003 ήταν 312, και το Νοέμβριο του 2004 ήταν 300. Αναμένεται ότι η κατάσταση θα καλυτερεύσει με την εισαγωγή οικονομικων κινήτρων στην αρχή του 2005, καλύτερες συνθήκες εργασίας, εγκαταστάσεις νέου τύπου, ειδικευμένες κινητές δομές. Τα μέτρα πρόληψης δεν ήταν πολύ ξεκάθαρα βασισμένα στους Γενικούς γιατρούς. Ξεκινώντας από το 2005, με το νέο πλαίσιο συμβασεων μόνο οι ΓΓ που είναι εξειδικευμένοι στην παιδιατρική θα μπορούν να εκτελούν προληπτικές εξετάσεις σε παιδιά 0-2 ετών Έλλειψη επαρκούς συστήματος διασφάλισης ποιότητας μέσα στο σύστημα φροντίδας υγείας. Υπάρχει ανάγκη για περαιτέρω ανάπτυξη των απαιτούμενων προτύπων για τη διασφάλιση της ποιότητας και βελτίωση του συστήματος και παρακολούθηση της συμόρφωσης των ΓΓ και των γυναικολόγων προς την υποχρέωση αυτή Ανεπαρκής συμμετοχή της κοινωνίας των πολιτών και της κοινότητας στις αποφάσεις και δράσεις σε σχέση με προγράμματα που στοχεύουν στη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού με έμφαση στις ομάδες υψηλού κινδύνου. Υποανάπτυξη δράσεων (μη χρηματοδότηση της φροντίδας υγείας) για να αρθούν τα εμποδια σε ότι αφορά την προσβασιμότητα στις υπηρεσιες υγείας και βοηθεια προς τις ευπαθείς ομάδες,ώστε να έχουν πρόσβαση στις αναγκαίες υπηρεσίες. Απουσία στενής συνεργασίας μεταξύ κυβερνητικών και μη κυβερνητικών οργανισμών για την προαγωγή ισότιμης πρόσβασης στις αναγκαίες υπηρεσίες υγείας. Παρακαλώ αφού μελετήσετε τις βασικές πληροφορίες για τη χώρα, σκεφτείτε τους σκοπούς και τις παρεμβάσεις που μπορούν να γίνουν με βάση την προσέγγιση του συστήματος υγείας, και τις οποίες θεωρείτε κατάλληλες για να επιτευχθούν οι στόχοι. 4
Γλωσσάριο Αδρός δείκτης ή συντελεστής γεννητικότητας (crude birth rate) Ο λόγος των γεννήσεων ενός έτους προς το μέσο πληθυσμό του ιδίου έτους. Εκφράζει τη συχνότητα των γεννήσεων σε 1000 κατοίκους στη διάρκεια του έτους Αδρός δείκτης ή συντελεστής θνησιμότητας (crude death rate) Ο λόγος των θανάτων ενός έτους προς το μέσο πληθυσμό του ιδίου έτους. Εκφράζει τη συχνότητα των θανάτων σε 1000 κατοίκους στη διάρκεια του έτους Βρεφική θνησιμότητα (infant mortality) Θνησιμότητα των νεογέννητων μέχρι τη συμπλήρωση του πρώτου έτους της ζωής τους. Ο δείκτης της βρεφικής θνησιμότητας δίνει τη σχέση του αριθμού των θανάτων βρεφών ως προς τον αριθμό των γεννήσεων και εκφράζεται συνήθως σε 1000 γεννήσεις. Ο συντελεστής βρεφικής θνησιμότητας διαφέρει από την πιθανότητα θανάτου ανάμεσα στη γέννηση και τα πρώτα γενέθλια. Η πιθανότητα θανάτου δίδεται από τους πίνακες επιβίωσης. είκτης Ολικής Γονιμότητας (total fertility rate) Εκφράζει το συνολικό αριθμό των γεννήσεων ζώντων που αναμένεται να αποκτήσει μια πλασματική (υποθετική γενεά) 1000 γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας καθ όλη τη διάρκεια της αναπαραγωγικής τους ζωής. Έχει γίνει η υπόθεση ότι η αναπαραγωγική συμπεριφορά των γυναικών παραμένει αμετάβλητη καθ όλη τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ζωής και συμπίπτει με τη συμπεριφορά του ημερολογιακού έτους με βάση το οποίο υπολογίστηκε και ότι υπάρχει απουσία θανάτων. Αν διαιρέσουμε το δείκτη συνολικής γονιμότητας με το 1000 προκύπτει ο μέσος αριθμός παιδιών ανά γυναίκα, ο οποίος δείχνει τη συνολική γονιμότητα σε ατομικό επίπεδο Θνησιμότητα (mortality) Το ποσοστό των θανάτων που παρατηρείται σε έναν πληθυσμό κατά τη διάρκεια ενός έτους. Η θνησιμότητα μετριέται με τον αδρό (γενικό) δείκτη ή και άλλους ειδικούς δείκτες θνησιμότητας 5