Dental Cone Beam Computerized Tomography

Dental Cone Beam Computerized Tomography Κ.-Ε. Αlexiou 1, K. Tsichlakis 2 Dental Volumetric Tomography or Cone Beam CT (CBCT) is the most recent development in the field of DentoMaxillofacial Radiology and its use is expanding rapidly throughout the world. This technique has been recently introduced as an alternative imaging technology, dedicated to maxillofacial region, for acquiring three dimensional information. Dental volumetric tomography requires less expensive components than conventional CT can be easily installed in a dental clinical practice and reduces exposure by using lower radiation dose. The system utilizes a cone shaped X-ray beam instead of the collimated fan beam used in the spiral and conventional CT. The tube detector system performs a single rotation around the patient using a constant beam angle, acquiring all necessary data for the volumetric reconstruction. With the use of special algorithms and with computer calculations the 3D data is reconstructed into axial slices and this is called Primary reconstruction. The primary images can be used for further secondary reconstructions in all planes The clinical use of this technology in all aspects of dentistry it has been well documented in the literature. The most common applications include: assessment of bone volume before the surgical placement of implants, localization of impacted teeth, TMJ examination, imaging and diagnosis of osseous lesions and imaging of maxillofacial deformities. Key words: Dental volumetric tomography, cone beam CT, CBCT, maxillofacial radiology, osseous lesions Odontostomatological Progress 2009, 63 (2): 226-247 1. DDS, MS 2. DDS, MS, Dr.Dent Department of Oral Diagnosis and Radiology, School of Dentistry, National and Kapodistrian University of Athens, 2 Thivon Str., Goudi, 115 27 Athens 226 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009

Οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία κωνικής δέσμης Κ.-Ε. Αλεξίου 1, Κ. Τσιχλάκης 2 Τα τελευταία χρόνια κυκλοφόρησαν στο εμπόριο ειδικοί υπολογιστικοί τομογράφοι για την εξέταση αποκλειστικά της γναθοπροσωπικής περιοχής, και οι οποίοι βασίζονται στην αρχή της χαμηλής δόσης, κωνικής δέσμης υπολογιστικής τομογραφίας. Η αρχή λειτουργίας του συστήματος διαφέρει από τους ιατρικούς αξονικούς τομογράφους, κυρίως ως προς το ότι δεν απαιτείται η αρχική λήψη των εγκάρσιων τομών για την περαιτέρω ανασύνθεση της εικόνας, αλλά αυτές οι εγκάρσιες τομές δημιουργούνται ψηφιακά από τον ηλεκτρονικό υπολογιστή του συστήματος, έπειτα από επεξεργασία του ψηφιακού ειδώλου του αντικειμένου που ακτινοβολήθηκε. Σε αντίθεση με τον αξονικό τομογράφο, η πηγή ακτινοβολίας περιστρέφεται μία μόνο φορά, κατά 3600 γύρω από τον ασθενή, ενώ η ακτινολογική τράπεζα παραμένει ακίνητη. Το κύριο πλεονέκτημα του οδοντιατρικού τομογράφου είναι αφενός η δόση ακτινοβολίας που δέχεται ο ασθενής, που στα νεότερα μηχανήματα αντιστοιχεί σε 3 με 4 πανοραμικές ακτινογραφίες και αφετέρου η δυνατότητα απεικόνισης των δοντιών και των γνάθων στις τρεις διαστάσεις του χώρου. Οι κυριότερες εφαρμογές της οδοντιατρικής υπολογιστικής τομογραφίας αφορούν: τον έλεγχο του οστικού υποστρώματος, για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων, τον προσδιορισμό της ακριβούς θέσης των εγκλείστων ή υπεραρίθμων δοντιών, την απεικόνιση και διάγνωση οστικών αλλοιώσεων των γνάθων, την εξέταση της ΚΓΔ, καθώς και την απεικόνιση και διάγνωση κρανιοπροσωπικών διαταραχών. Λέξεις ευρετηρίου: Υπολογιστική τομογραφία κωνικής δέσμης, οδοντιατρικός τομογράφος, γναθοπροσωπική ακτινολογία, οστικές αλλοιώσεις Οδοντοστοματολογική Πρόοδος 2009, 63 (2): 226-247 1. Οδοντίατρος, Υποψήφια Διδάκτωρ. 2. Καθηγητής, Διευθυντής Εργαστηρίου Eργαστήριο Διαγνωστικής και Ακτινολογίας Στόματος, Οδοντιατρική Σχολή Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Θηβών 2, Γουδή, 115 27 Aθήνα ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009 227

Κ.-Ε. ΑΛΕΞΙΟΥ, Κ. ΤΣΙΧΛΑΚΗΣ ΑΡΧΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Εικόνα 1. Αρχές λειτουργίας: ιατρικού υπολογιστικού τομογράφου (αριστερά) και κωνικής δέσμης οδοντιατρικού υπολογιστικού τομογράφου (δεξιά). 8 Στην οδοντιατρική πράξη η υπολογιστική (αξονική) τομογραφία έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως για τη μελέτη του οστικού υποστρώματος και τη διάγνωση παθήσεων των γνάθων. Την τελευταία δεκαετία κυκλοφόρησαν και εξελίχθηκαν ειδικοί υπολογιστικοί τομογράφοι, για την εξέταση αποκλειστικά της γναθοπροσωπικής περιοχής. Οι οδοντιατρικοί αυτοί υπολογιστικοί τομογράφοι βασίζονται στην αρχή της «χαμηλής δόσης, κωνικής δέσμης, υπολογιστικής τομογραφίας» και είναι σχεδιασμένοι για την απεικόνιση μόνον των σκληρών ιστών του σπλαχνικού κρανίου. 1 Η κωνικής δέσμης υπολογιστική τομογραφία που ονομάζεται και ογκομετρική, χρησιμοποιεί, όπως φανερώνει και το όνομά της, κωνικού σχήματος δέσμη ακτινοβολίας (εικ. 1). Η αρχή λειτουργίας του συστήματος διαφέρει από τους ιατρικούς αξονικούς τομογράφους, κυρίως ως προς το ότι δεν απαιτείται η αρχική λήψη των εγκαρσίων τομών, για την περαιτέρω ανασύνθεση της εικόνας, αλλά οι τομές αυτές δημιουργούνται ψηφιακά από τον ηλεκτρονικό υπολογιστή του συστήματος, έπειτα από επεξεργασία του ψηφιακού ειδώλου του αντικειμένου που ακτινοβολήθηκε. Σε αντίθεση με τους ιατρικούς αξονικούς τομογράφους, στον οδοντιατρικό τομογράφο το σύστημα λυχνίας αισθητήρα πραγματοποιεί μόνο μια πλήρη περιστροφή 360º, γύρω από το κεφάλι του ασθενούς. 2-5 Κατά την περιστροφική αυτή κίνηση πραγματοποιείται μία σειρά από συνεχόμενες εκπομπές ακτινοβολίας Χ (τυπικά μία κάθε φορά, ανά μοίρα περιστροφής), προκειμένου να αποδοθεί η αρχική ψηφιακή εικόνα στην οθόνη του υπολογιστή. Με τον τρόπο αυτό λαμβάνεται το τρισδιάστατο είδωλο του αντικειμένου που ακτινοβολήθηκε από διαφορετικές γωνίες. 1,2 Τα ακτινογραφικά στοιχεία που χρησιμοποιεί ο οδοντιατρικός τομογράφος είναι παρόμοια με εκείνα που χρησιμοποιούνται στους ορθοπαντομογράφους. 6 Παρόλα αυτά, η παραγόμενη δόση ακτινοβολίας είναι μεγαλύτερη από εκείνη που παράγεται από το συμβατικό πανοραμικό μηχάνημα, και αυτό έχει να κάνει με το πεδίο ακτινοβόλησης, το οποίο στους οδοντιατρικούς υπολογιστικούς τομογράφους είναι μεγαλύτερο, λόγω της κωνικής δέσμης που χρησιμοποιείται. 7 Οι περισσότεροι οδοντιατρικοί υπολογιστικοί τομογράφοι παρέχουν τη δυνατότητα απεικόνισης του ειδώλου του υπό εξέταση αντικειμένου με διαφορετικά πεδία λήψης. Τα πεδία αυτά έχουν διαφορετικές διαστάσεις, ανάλογα με το μέγεθος της υπό εξέταση περιοχής, και στη βιβλιογραφία ορίζονται ως FOV (Field Of View). Αφού γίνει η λήψη του ειδώλου, γίνεται η ανασύνθεση των ακατέργαστων στοιχείων (Raw Data), σε εγκάρσιες τομές. Η παραπάνω διαδικασία ονομάζεται αρχική ανασύνθεση της εικόνας (primary reconstruction). Οι εγκάρσιες τομές που παράγονται με πολύ μικρό πάχος τομής (0,3 1 χιλ) χρησιμεύουν για τη δημιουργία των δευτερογενών ανασυνθέσεων σε όλα τα επίπεδα του χώρου και για την τρισδιάστατη απεικόνιση. 228 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΩΝΙΚΗΣ ΔΕΣΜΗΣ Ορισμένοι ερευνητές, μετά από μελέτες, έδειξαν πως δεν υπάρχει διαφορά στην ποιότητα της εικόνας που λαμβάνεται από έναν ιατρικό αξονικό τομογράφο και από έναν κωνικής δέσμης υπολογιστικό τομογράφο, με τον τελευταίο όμως να παρέχει σημαντικά μικρότερη δόση ακτινοβολίας. 7,9 Τα κυριότερα πλεονεκτήματα των κωνικής δέσμης οδοντιατρικών υπολογιστικών τομογράφων είναι: 10 1. Η δυνατότητα περιορισμού του πεδίου ακτινοβόλησης Με τον τρόπο αυτό περιορίζεται το εύρος της περιοχής που ακτινοβολείται, με συνέπεια να μειώνεται η δόση ακτινοβολίας που δέχεται ο ασθενής. Οι περισσότεροι οδοντιατρικοί υπολογιστικοί τομογράφοι παρέχουν, με τη βοήθεια διαφράγματος, τη δυνατότητα περιορισμού της διαμέτρου της ακτινικής δέσμης, σε περίπτωση που η περιοχή ενδιαφέροντος είναι περιορισμένου εύρους. 2. Η παραγωγή εικόνας υψηλής ποιότητας Το μέγεθος των voxels προσδιορίζει την ανάλυση της εικόνας. Στον ιατρικό αξονικό τομογράφο, τα voxels είναι ανισοτροπικοί ορθογώνιοι κύβοι, των οποίων παρόλο που η επιφάνεια είναι πολύ μικρή, της τάξης των 0,625mm 2, το βάθος τους συνήθως είναι 1-2mm. Αντίθετα, όλοι οι οδοντιατρικοί υπολογιστικοί τομογράφοι παρέχουν ισοτροπικά voxels, που είναι συμμετρικά και στις τρεις διαστάσεις τους. Αυτό συνεπάγεται η ανάλυση να είναι μεγαλύτερη και να κυμαίνεται από 0,125mm έως 0,4mm. 3. Ο μειωμένος χρόνος ακτινοβόλησης Ο οδοντιατρικός υπολογιστικός τομογράφος εκτελεί μόνον μία πλήρη περιστροφή γύρω από το κεφάλι του ασθενούς, και ο χρόνος ακτινοβόλησης διαρκεί 10-70 δευτερόλεπτα, χρόνος παραπλήσιος με το χρόνο που απαιτείται με τον ελικοειδή αξονικό τομογράφο. 4. Η μειωμένη δόση ακτινοβολίας Πολλοί ερευνητές απέδειξαν πως η δόση που παράγεται από τους οδοντιατρικούς υπολογιστικούς τομογράφους είναι πολύ μικρότερη από εκείνη που παράγεται από τους αξονικούς τομογράφους, όπως αναφέρεται παρακάτω. 5. Η δυνατότητα αποθήκευσης και χρήσης των αρχείων από διάφορα προγράμματα επεξεργασίας της εικόνας Τα αρχεία στους οδοντιατρικούς υπολογιστικούς τομογράφους μπορούν να αποθηκευτούν και να μεταφερθούν σε άλλα λειτουργικά προγράμματα (software), με τη μορφή DICOM εικόνων (Digital Imaging and Communications in Medicine). Με τον τρόπο αυτό, τα αρχεία με τη μορφή DICOM, μπορούν να μεταφερθούν, προκειμένου να γίνει τρισδιάστατη ανασύνθεση του αντικειμένου που ακτινοβολήθηκε από άλλα λειτουργικά προγράμματα. Η δυνατότητα αυτή αξιοποιείται κυρίως είτε για ορθοδοντικούς λόγους, είτε για προεγχειρητικό έλεγχο τοποθέτησης εμφυτευμάτων. 6. Η παραγωγή εικόνων με μειωμένες ψευδοενδείξεις (artifacts) Η ποιότητα της εικόνας συχνά περιορίζεται από την εμφάνιση ακτινοσκιερών ψευδοενδείξεων, που προέρχονται από μεταλλικές προσθέσεις (artifacts). Οι εικόνες που λαμβάνονται από τον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο είναι πιο καθαρές, και παρέχουν σημαντική μείωση των artifacts, συγκριτικά με τους αξονικούς τομογράφους. 7. Η δυνατότητα του εντοπισμού ανατομικών μορίων Ο ακριβής εντοπισμός ανατομικών μορίων ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009 229

Κ.-Ε. ΑΛΕΞΙΟΥ, Κ. ΤΣΙΧΛΑΚΗΣ με ιδιαίτερη κλινική σημασία, όπως ο γναθιαίος πόρος και το γενειακό τρήμα, είναι εύκολο να εντοπισθούν, καθώς και να σημειωθούν, έτσι ώστε να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή σε αυτά από τον κλινικό οδοντίατρο. Τη δυνατότητα της έγχρωμης απεικόνισης την παρέχουν τα λειτουργικά προγράμματα των περισσοτέρων οδοντιατρικών τομογράφων. Τα τελευταία χρόνια κυκλοφορούν από διάφορες εταιρείες, αρκετοί υπολογιστικοί οδοντιατρικοί τομογράφοι, που βασίζονται στην αρχή της «χαμηλής δόσης, κωνικής δέσμης, υπολογιστικής τομογραφίας», ενώ ο αριθμός τους ολοένα και αυξάνεται. Οι κυριότεροι από αυτούς είναι οι NewTom 9000 QR, ο NewTom 3G και ο NewTom VG (Verona-Italy), 2,5,9,11,12 ο MercuRay από τη Hitachi (Tokyo-Japan), 13 ο Accuitomo 3DX από την Morita CO (Tokyo-Japan), 14-16 ο Ι-CAT από την Xoran Technologies (Ann Arbon MI, USA) 17,18 και τελευταία, ο Galileos (Sirona Dental Systems Inc., Bensheim, Germany), 19 o Planmenca ProMax 3D (Helsinki Finland) και ο ILLUMA (KODAK, Rochester NY, USA). Παρακάτω περιγράφονται και αναλύονται τα κυριότερα χαρακτηριστικά των διαφόρων υπολογιστικών τομογράφων. ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΟΙ ΤΟΜΟΓΡΑΦΟΙ NewTom 9000 (QR, Verona-Italy) Σε αυτόν τον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο, το σύστημα σάρωσης αποτελείται από μία λυχνία σταθερού και υψηλού kilovoltage (110 kv) και από ένα CCD αισθητήρα σιλικόνης (512 Χ 512 pixels), συνδεδεμένο στο άλλο άκρο της λυχνίας. Το κεφάλι του ασθενούς τοποθετείται μέσα σε αυτό το σύστημα σάρωσης. Η λυχνία παράγει κωνικού σχήματος διεισδυτική ακτινική δέσμη, η οποία, λόγω του υψηλού kilovoltage δεν απορροφάται από τους μαλθακούς ιστούς. Ο επίπεδος αισθητήρας λαμβάνει το εξασθενημένο σήμα της δέσμης που διέρχεται από το κεφάλι του ασθενούς. Το σύστημα έχει ένα αυτόματο σύστημα καθορισμού της δόσης ακτινοβολίας (automatic exposure control), ανάλογα με το μέγεθος του ασθενούς. Το σύστημα λυχνίααισθητήρας εκτελεί μία περιστροφική κίνηση 360 ο γύρω από το κεφάλι του ασθενούς. Ο συνολικός χρόνος εξέτασης του ασθενούς είναι 70 δευτερόλεπτα, αλλά ο πραγματικός χρόνος ακτινοβόλησης είναι περίπου 18 δευτερόλεπτα. 2,5 Κατά την περιστροφική κίνηση πραγματοποιείται μία σειρά από συνεχόμενες εκπομπές ακτινοβολίας Χ (τυπικά μία κάθε φορά, ανά μοίρα περιστροφής), προκειμένου να αποδοθεί το είδωλο του αντικειμένου που ακτινοβολήθηκε στην οθόνη του ηλεκτρονικού υπολογιστή. 2 Το σύστημα τοποθέτησης του ασθενούς αποτελείται από ένα ακτινολογικό τραπέζι, στο οποίο ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση κατά τέτοιον τρόπο, ώστε το κεφάλι του να εισέλθει εντός του συστήματος σάρωσης (εικ. 2). Η ακριβής τοποθέτηση της κεφαλής διευκολύνεται με τη χρήση δύο φωτεινών δεικτών. Ο ένας φωτεινός δείκτης καθορίζει τη μέση γραμμή του προσώπου του ασθενούς, ενώ ο άλλος που διέρχεται από την πλάγια επιφάνεια της κεφαλής καθορίζει τη μεσότητα αυτής. Το ακτινολογικό τραπέζι, σε αντίθεση με τους ιατρικούς υπολογιστικούς τομογράφους, παραμένει ακίνητο σε όλη τη διάρκεια της εξέτασης. Κατά τη διάρκεια της λήψης ζητείται από τον ασθενή να παραμείνει ακίνητος, αποφεύγοντας οποιαδήποτε κίνηση κατάποσης. Το πεδίο ακτινοβόλησης είναι κυλινδρικό με ύψος 15cm και διάμετρο 15cm. Από τον κατασκευαστή παρέχεται η δυνατότητα περιορισμού του εύρους της κωνικής δέσμης, σε περίπτωση που θέλουμε να απεικονίσουμε μία μικρή περιοχή, μειώνοντας σημαντικά τη δόση ακτινοβολίας 230 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΩΝΙΚΗΣ ΔΕΣΜΗΣ Εικόνα 3. Ο οδοντιατρικός υπολογιστικός τομογράφος NewTom 3G (QR, Verona-Italy). Εικόνα 2. Ο οδοντιατρικός υπολογιστικός τομογράφος NewTom 9000 (QR, Verona-Italy). που δέχεται ο ασθενής. 2 Η περιστροφική κίνηση παράγει τα αρχικά δεδομένα που καλούνται ακατέργαστα στοιχεία (raw data), τα οποία αποθηκεύονται στο ειδικό λειτουργικό πρόγραμμα (software) του ηλεκτρονικού υπολογιστή. Τα ακατέργαστα στοιχεία (raw data), χρησιμοποιούνται για την αρχική ανασύνθεση της εικόνας. Μετά τη λήψη των τομών, και με τη χρήση του λογισμικού προγράμματος, επιλέγουμε, με τη βοήθεια μίας πλάγιας τομής που εμφανίζεται στην οθόνη του υπολογιστή, την περιοχή που θέλουμε να εξεταστεί, οπότε και γίνεται η αρχική ανασύνθεση (primary reconstruction) των εγκαρσίων τομών της προεπιλεγμένης περιοχής, που απέχουν μεταξύ τους 1mm. Ο χρόνος που απαιτείται για να ολοκληρωθεί η αρχική ανασύνθεση διαρκεί περίπου 8-10 λεπτά. Η ανασύνθεση της εικόνας μπορεί να γίνει σε πολλά επίπεδα και να αποδώσει εγκάρσιες, κάθετες, πανοραμικές και μετωπιαίες τομές καθώς και τρισδιάστατη απεικόνιση της υπό εξέταση περιοχής, ενώ το βάθος πεδίου είναι στα 12 bit. Το λογισμικό πρόγραμμα παρέχει τη δυνατότητα εντόπισης και μαρκαρίσματος της θέσης του πόρου του κάτω φατνιακού νεύρου σε όλες τις τομές. NewTom 3G (Verona-Italy) Αυτός ο οδοντιατρικός υπολογιστικός τομογράφος αποτελεί εξέλιξη του προηγούμενου (εικ. 3). Το σύστημα σάρωσης αποτελείται από μία λυχνία σταθερού και υψηλού kilovoltage (110 kv) και από ένα CCD αισθητήρα σιλικόνης (1000 Χ 1000 pixels) συνδεδεμένο στο άλλο άκρο της λυχνίας. Παρέχει τη δυνατότητα επιλογής τριών διαφορετικών πεδίων απεικόνισης (FOV), ανάλογα με το μέγεθος της υπό εξέταση περιοχής. Το μικρότερο πεδίο απεικόνισης έχει μέγεθος 6 ίντσες (σφαιρικό, διαμέτρου 15cm), παρέχει υψηλή ποιότητα εικόνας και χρησιμοποιείται κυρίως σε περιπτώ- ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009 231

Κ.-Ε. ΑΛΕΞΙΟΥ, Κ. ΤΣΙΧΛΑΚΗΣ σεις που θέλουμε να εξετάσουμε με μεγάλη λεπτομέρεια μία μικρή περιοχή στην άνω ή στην κάτω γνάθο. Το μεσαίο πεδίο απεικόνισης έχει μέγεθος 9 ίντσες (σφαιρικό, διαμέτρου 23cm) και χρησιμοποιείται κυρίως για τον προεγχειρητικό έλεγχο τοποθέτησης εμφυτευμάτων, και την απεικόνιση εκτεταμένων αλλοιώσεων, τόσο στην άνω όσο και στην κάτω γνάθο. Το μεγάλο πεδίο απεικόνισης έχει μέγεθος 12 ίντσες (σφαιρικό, διαμέτρου 30cm) και χρησιμοποιείται για την απεικόνιση ολόκληρου του σπλαχνικού κρανίου και των γνάθων, κυρίως για ορθοδοντικούς λόγους. Ο συνολικός χρόνος ακτινοβόλησης διαρκεί 36 δευτερόλεπτα, ενώ ο πραγματικός χρόνος ακτινοβόλησης είναι 5,4 δευτερόλεπτα. Το σύστημα τοποθέτησης του ασθενούς, όπως και στο NewTom 9000, αποτελείται από ένα ακίνητο ακτινολογικό τραπέζι, στο οποίο ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση. Το βάθος πεδίου είναι 14 bit. Ο συνολικός χρόνος πρωτογενούς ανασύνθεσης ολόκληρου του κεφαλιού δεν ξεπερνά τα 4 λεπτά. Το λογισμικό πρόγραμμα παρέχει τη δυνατότητα εντόπισης και μαρκαρίσματος της θέσης του πόρου του κάτω φατνιακού νεύρου σε όλες τις τομές. Εικόνα 4. Ο οδοντιατρικός υπολογιστικός τομογράφος NewTom VG (QR, Verona-Italy). NewTom VG (Verona-Italy) Το NewTom VG (Verona-Italy) αποτελεί και αυτό εξέλιξη του NewTom 9000. Το σύστημα σάρωσης αποτελείται από μία λυχνία σταθερού και υψηλού kilovoltage (110 kv) και από ένα άμορφης σιλικόνης επίπεδο αισθητήρα, διαστάσεων 20x25cm, συνδεδεμένο στο άλλο άκρο της λυχνίας. Ο συνολικός χρόνος εξέτασης είναι 24 δευτερόλεπτα, ενώ το πεδίο ακτινοβόλησης έχει διάμετρο 16cm και ύψος 14cm. Ο συνολικός χρόνος πρωτογενούς ανασύνθεσης δεν ξεπερνά τα 3 λεπτά και το βάθος πεδίου είναι 14 bit. Σε αντίθεση με τους προηγούμενους οδοτιατρικούς υπολογιστικούς τομογράφους, στο NewTom VG (Verona-Italy) ο ασθενής κατά τη λήψη της εικόνας είναι όρθιος (εικ. 4), ενώ το σύστημα σάρωσης εκτελεί μία πλήρη περιστροφή γύρω από το κεφάλι του ασθενούς. 3DX Accuitomo (Morita, Tokyo, Japan) Σε αυτόν τον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο, το σύστημα σάρωσης αποτελείται από μία ακτινολογική λυχνία κυμαινόμενου kilovoltage (60-80 Kv), και από έναν αισθητήρα 240-320 pixels. Το σύστημα τοποθέτησης αποτελείται από μία ακτινολογική έδρα, στην οποία ο ασθενής βρίσκεται σε καθιστή θέση, ενώ το κεφάλι του τοποθετείται στην περιοχή σάρωσης με τη βοήθεια φωτεινών δεικτών, προκειμένου να προσδιοριστεί η περιοχή που πρόκειται να ακτινοβοληθεί (εικ. 5). Ο συνολικός χρόνος εξέτασης του ασθενούς είναι μικρότερος από 18 δευτερόλεπτα. Ο συνολικός χρόνος πρωτογενούς ανασύνθεσης δεν ξεπερνά τα 5 λεπτά και το βάθος πεδίου είναι 12 bit. Τα τελευταία χρόνια, λόγω του μικρού πεδίου ακτινοβόλησης, παρήχθησαν δύο νέοι 232 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΩΝΙΚΗΣ ΔΕΣΜΗΣ Εικόνα 5. Αριστερά απεικονίζεται ο οδοντιατρικός υπολογιστικός τομογράφος 3DX Accuitomo, ενώ δεξιά απεικονίζεται σχηματικά η αρχή λειτουργίας του. οδοντιατρικοί υπολογιστικοί τομογράφοι από τη Morita, που διαθέτουν τη δυνατότητα επιλογής μεταξύ διαφορετικών πεδίων ακτινοβόλησης. Ο πρώτος είναι ο 3D Accuitomo FPD. Διαθέτει τη δυνατότητα επιλογής μεταξύ δύο πεδίων ακτινοβόλησης. Το μικρό πεδίο ακτινοβόλησης είναι κυλινδρικό, διαστάσεων 40x40mm και παρέχει τη δυνατότητα απεικόνισης περιορισμένου εύρους περιοχής, που σχετίζεται με δύο ή με τρία δόντια. Το μεγάλο πεδίο ακτινοβόλησης έχει διαστάσεις 60x60mm και παρέχει τη δυνατότητα απεικόνισης περιοχής μεγαλύτερου εύρους που αντιστοιχεί σε ένα ημιμόριο είτε της άνω ή κάτω γνάθου. Ο συνολικός χρόνος ακτινοβόλησης δεν ξεπερνά τα 17 δευτερόλεπτα. Ο δεύτερος είναι ο 3D Accuitomo 80, που διαθέτει τη δυνατότητα επιλογής μεταξύ τριών διαφορετικών πεδίων ακτινοβόλησης. Το μικρό πεδίο ακτινοβόλησης είναι κυλινδρικό, διαστάσεων 40x40mm, το μεσαίο έχει διαστάσεις 60x60 mm και το μεγάλο έχει διαστάσεις 80x80mm. Ο συνολικός χρόνος ακτινοβόλησης δεν ξεπερνά τα 18 δευτερόλεπτα. MercuRay από τη Hitachi (Tokyo-Japan) 13 Σε αυτόν τον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο το σύστημα σάρωσης αποτελείται από την ακτινολογική λυχνία, που είναι κυμαινόμενου kilovoltage (60, 80, 100 και 120 kv) και από τον αισθητήρα 512x512 pixels, που μπορεί να είναι 9 ή 12 (ίντσες) διαμέτρου 23 ή 30 cm αντίστοιχα. Ο συνολικός χρόνος ακτινοβόλησης είναι 9,6 δευτερόλεπτα. Το σύστημα σάρωσης, τόσο στις 9 όσο και στις 12 ίντσες, παρέχει τη δυνατότητα επιλογής ανάμεσα σε τρία πεδία απεικόνισης. Στις 12 ίντσες τα πεδία απεικόνισης είναι το F (Facial), το P (Panoramic) και το I (Implant). Το F (Facial) πεδίο χρησιμοποιείται για την απεικόνιση ολόκληρου του σπλαχνικού κρα- ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009 233

Κ.-Ε. ΑΛΕΞΙΟΥ, Κ. ΤΣΙΧΛΑΚΗΣ νίου και των γνάθων (σφαιρικό, διαμέτρου 192,5mm) και βρίσκει εφαρμογές κυρίως στην ορθοδοντική. Το P (Panoramic) πεδίο απεικονίζει επίσης εκτενή περιοχή του κρανίου, λίγο μικρότερη από το πεδίο F (σφαιρικό, διαμέτρου 150mm) και εφαρμόζεται κυρίως στην ορθοδοντική. Το I (Implant) πεδίο απεικονίζει και τις δύο γνάθους και εκτείνεται από το κάτω χείλος της κάτω γνάθου έως το κατώτερο τριτημόριο του ιγμορείου άντρου (σφαιρικό, διαμέτρου 102,4mm). Το πεδίο αυτό χρησιμοποιείται κυρίως για τον προεγχειρητικό έλεγχο των γνάθων, είτε για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων, είτε για την διερεύνηση εκτεταμένων αλλοιώσεων στο οστούν της γνάθου. Στις 9 ίντσες τα αντίστοιχα πεδία ακτινοβόλησης είναι το P (Panoramic), το I (Implant) και το D πεδίο (Dental) Το D πεδίο (Dental) είναι μικρού εύρους (κυλινδρικό, με διάμετρο 50mm) και απεικονίζει μία μικρή περιοχή. Συνήθως χρησιμοποιείται για τη διερεύνηση αλλοιώσεων που σχετίζονται με δύο ή με τρία δόντια. Το σύστημα τοποθέτησης αποτελείται από μία ακτινολογική έδρα, στην οποία ο ασθενής βρίσκεται σε καθιστή θέση, ενώ το κεφάλι του τοποθετείται στην περιοχή σάρωσης με τη βοήθεια φωτεινών δεικτών, προκειμένου να προσδιοριστεί η περιοχή που πρόκειται να ακτινοβοληθεί. Ο χρόνος που απαιτείται για την πρωτογενή ανασύνθεση είναι περίπου 5 λεπτά. 13 Ι-CAT Xoran Technologies, Ann Arbor MI (USA) Στον Ι-CAT το σύστημα σάρωσης αποτελείται από μία ακτινολογική λυχνία υψηλού kilovoltage (120kvp) και από έναν επίπεδο από άμορφη σιλικόνη αισθητήρα, διαστάσεων 20cm x 25cm. Η περιοχή ακτινοβόλησης είναι κυλινδρική και έχει διάμετρο 17 cm και ύψος 11cm. Το βάθος πεδίου είναι 14 bit. Εικόνα 6. Οδοντιατρικός υπολογιστικός τομογράφος Ι-CAT Xoran Technologies. Το σύστημα τοποθέτησης αποτελείται από μία ακτινολογική έδρα στην οποία ο ασθενής βρίσκεται σε καθιστή θέση, ενώ το κεφάλι του τοποθετείται στην περιοχή σάρωσης με τη βοήθεια φωτεινών δεικτών, προκειμένου να προσδιοριστεί η περιοχή που πρόκειται να ακτινοβοληθεί (εικ. 6). Ο συνολικός χρόνος εξέτασης του ασθενούς είναι περίπου 20 δευτερόλεπτα, ενώ ο χρόνος που απαιτείται για να γίνει η πρωτογενής ανασύνθεση είναι περίπου 1 λεπτό. Η ανασύνθεση της εικόνας μπορεί να γίνει σε πολλά επίπεδα και να αποδώσει εγκάρσιες, κάθετες, πανοραμικές, καθώς και τρισδιάστατη απεικόνιση της υπό εξέταση περιοχής. Το λογισμικό πρόγραμμα παρέχει τη δυνατότητα εντόπισης και μαρκαρίσματος της 234 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΩΝΙΚΗΣ ΔΕΣΜΗΣ θέσης του πόρου του κάτω φατνιακού νεύρου σε όλες τις τομές. ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΕΙΚΟΝΑΣ ΠΟΥ ΛΑΜΒΑΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟΥΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣ- ΤΙΚΟΥΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΟΥΣ Πριν αναφερθούμε στην εικόνα που λαμβάνεται από τους οδοντιατρικούς υπολογιστικούς τομογράφους, θα πρέπει να αναφερθούμε σε ορισμένες παραμέτρους που επηρεάζουν και χαρακτηρίζουν την ποιότητα της εικόνας. Η ασάφεια της εικόνας (blur) οφείλεται σε διάφορες τεχνικές παραμέτρους των ίδιων των υπολογιστικών τομογράφων, αλλά κυρίως στην κίνηση του ασθενούς κατά την εξέταση. Ο θόρυβος (noise) περιλαμβάνει το σύνολο των πληροφοριών που περιέχονται σε μία εικόνα, αλλά δεν έχουν διαγνωστική αξία. Οι κυριότερες πηγές θορύβου είναι οι ανατομικές δομές που παρεμβάλλονται στην πορεία της ακτινογραφικής δέσμης, καθώς και η ίδια η φύση της εκπεμπόμενης ακτινοβολίας. Η χωρική διακριτική ικανότητα (spatial resolution) είναι η ικανότητα ενός απεικονιστικού συστήματος να απεικονίζει ως ξεχωριστές οντότητες δύο δομές πολύ μικρών διαστάσεων, που βρίσκονται πολύ κοντά η μία στην άλλη. Επηρεάζεται από την ασάφεια της εικόνας και την αντίθεση. Η αντιθετική διακριτική ικανότητα (contrast resolution) είναι η ικανότητα του απεικονιστικού συστήματος να απεικονίζει ελάχιστες τιμές αντίθεσης. Ο κυριότερος περιοριστικός παράγων στην περίπτωση αυτή είναι ο θόρυβος. 20 Σε γενικές γραμμές, μπορούμε να πούμε πως όταν αυξάνεται το πάχος της τομής και τα στοιχεία λήψης (kvp, ma), ελαττώνεται ο θόρυβος και αυξάνεται η αντιθετική διακριτική ικανότητα. Επίσης ο θόρυβος επηρεάζεται από το χρόνο σάρωσης. Όσο μειώνεται ο χρόνος σάρωσης, αυξάνεται ο θόρυβος. 20 Η πρώτη ερευνητική εργασία που έγινε σε ό,τι αφορά την ποιότητα της εικόνας που παράγεται από τον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο, έγινε από τους Mozzo και συν. 2 Οι συγγραφείς μελέτησαν την ποιότητα της εικόνας που παράγεται από τον NewTom 9000 (QR, Verona-Italy) και κατέληξαν στο συμπέρασμα πως είναι ικανοποιητική για τη μελέτη της περιοχής της κεφαλής και του τραχήλου. Ειδικότερα, διαπίστωσαν πως παρουσιάζει καλή αντιθετική διακριτική ικανότητα, λόγω της διευρυσμένης απόστασης μεταξύ ακτινοβολούμενου αντικειμένου και ανιχνευτών. Επίσης, παρουσιάζει καλή χωρική διακριτική ικανότητα, αφού με τη βοήθεια φίλτρου σφηνοειδούς σχήματος, ελαττώνεται η ένταση της προσπίπτουσας ακτινοβολίας στα όρια του πεδίου, ενώ εντείνεται στο κέντρο. Το 2003 οι Hashimoto και συν 15 συνέκριναν την ποιότητα της εικόνας που παράγεται από τον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο 3DX (J Morita, Kyoto, Japan), με τον ιατρικό αξονικό τομογράφο Acquilion Multi Slice CT (Toshiba Medical Co Ltd, Tokyo, Japan). Οι τομογραφίες αξιολογήθηκαν από πέντε παρατηρητές (2 ακτινολόγους, 2 γναθοπροσωπικούς χειρουργούς και έναν γενικό οδοντίατρο), οι οποίοι διαπίστωσαν σημαντική υπεροχή στην ποιότητα της εικόνας που ελάμβαναν από τον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο, συγκριτικά με τον αξονικό τομογράφο. Ο Vannier, 21 μελετώντας την ποιότητα της εικόνας που λαμβάνεται με τον οδοντιατρικό και με τον ελικοειδή αξονικό τομογράφο, κατέληξε στο συμπέρασμα πως οι ελικοειδείς τομογράφοι αποδίδουν υψηλή χωρική διακριτική ικανότητα, ενώ οι οδοντιατρικοί υπολογιστικοί τομογράφοι παρέχουν εικόνες με μειωμένη εμφάνιση ψευδοενδείξεων (artifacts). Το 2004, οι Araki και συν. 13 μελέτησαν τα χαρακτηριστικά και την ποιότητα της εικόνας που αποδίδει ο οδοντιατρικός υπολογιστικός ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009 235

Κ.-Ε. ΑΛΕΞΙΟΥ, Κ. ΤΣΙΧΛΑΚΗΣ τομογράφος CB Mercuray (Hitachi Co, Tokyo, Japan). Διαπίστωσαν πως ο θόρυβος στον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο ήταν αυξημένος, αλλά η χωρική διακριτική ικανότητα, ιδίως των εγκαρσίων τομών, ήταν υψηλή. Οι Hashimoto και συν. 22 συνέκριναν την ποιότητα της εικόνας που παράγεται από τον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο 3DX (J Morita, Kyoto, Japan) με τέσσερις ελικοειδείς αξονικούς τομογράφους και κατέληξαν στο συμπέρασμα πως η ποιότητα της εικόνας που λαμβάνεται με τον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο είναι καλύτερη από εκείνη που παράγεται από τους ελικοειδείς αξονικούς τομογράφους. Αρκετές μελέτες έχουν γίνει σε ό,τι αφορά την ακρίβεια των διαστάσεων της εικόνας που παράγεται από τους κωνικής δέσμης οδοντιατρικούς υπολογιστικούς τομογράφους. Οι Lascala και συν., 11 σε μετρήσεις που έκαναν σε οκτώ ξηρά κρανία που ακτινοβολήθηκαν με τη χρήση του οδοντιατρικού υπολογιστικού τομογράφου NewTom 9000, κατέληξαν στο συμπέρασμα πως είναι δυνατόν, με τον χαμηλής δόσης υπολογιστικό τομογράφο να προκαλείται μία πολύ μικρή μείωση των διαστάσεων του αντικειμένου που απεικονίζεται, τόσο αμελητέα όμως, ώστε να μην επηρεάζει πρακτικά τις μετρήσεις. Στο ίδιο συμπέρασμα κατέληξαν οι Pinsky και συν. 18 που μελέτησαν την ακρίβεια των διαστάσεων μικρού μεγέθους αλλοιώσεων, που απεικονίζονται με τη χρήση του οδοντιατρικού υπολογιστικού τομογράφου Ι-CAT (Xoran Technologies). Πιο συγκεκριμένα, παρατήρησαν πως προκαλείται μικρή σμίκρυνση, στην εικόνα που παράγεται, τόση όση παρατηρείται και με έναν αξονικό τομογράφο. 23 Οι Hilgers και συν. 17 συνέκριναν την ακρίβεια των διαστάσεων των κεφαλομετρικών εικόνων που λαμβάνονται από ένα συμβατικό κεφαλομετρικό μηχάνημα και από τον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο Ι-CAT (Xoran Technologies). Διαπίστωσαν πως οι εικόνες που δημιουργήθηκαν με τον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο ήταν πολύ ακριβείς και δεν παρουσίαζαν σχεδόν καμία παραμόρφωση. Οι Ludlow και συν. 24 πραγματοποίησαν μετρήσεις σε 30 κρανία προκειμένου να μελετηθεί η ακρίβεια των διαστάσεων των εικόνων που λαμβάνονται με τη χρήση του οδοντιατρικού υπολογιστικού τομογράφου NewTom 9000 (QR srl, Verona-Italy). Η επεξεργασία των εικόνων των κρανίων έγινε με τη χρήση του λογισμικού προγράμματος του οδοντιατρικού υπολογιστικού τομογράφου NewTom 3G (Verona-Italy). Παρατήρησαν πως η ακρίβεια των διαστάσεων των κρανίων που ακτινοβολήθηκαν δεν επηρεάζεται από τις μεταβολές της θέσης τους κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Επιπλέον, αναφέρουν πως οι μετρήσεις που πραγματοποιήθηκαν στις γνάθους ήταν αποδεκτές και ακριβείς. ΔΟΣΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑΣ Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, ο κωνικής δέσμης οδοντιατρικός υπολογιστικός τομογράφος ονομάζεται και χαμηλής δόσης οδοντιατρικός υπολογιστικός τομογράφος. Οι Mozzo και συν. 2 μελέτησαν με τη βοήθεια ειδικού phantom δοσιμετρίας την απορροφoύμενη δόση ακτινοβολίας που παράγεται από έναν ελικοειδή αξονικό τομογράφο και από τον κωνικής δέσμης υπολογιστικό οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο NewTom 9000 (QR, Verona, Italy). Η μέγιστη τιμή απορροφούμενης δόσης, που αντιστοιχεί στο κέντρο του πεδίου ακτινιοβόλησης για το NewTom 9000 (QR, Verona, Italy), ήταν έξι φορές μικρότερη από την αντίστοιχη τιμή απορροφούμενης δόσης που προέρχεται από τον ελικοειδή αξονικό τομογράφο. Τα ίδια περίπου αποτελέσματα βρήκαν οι 236 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΩΝΙΚΗΣ ΔΕΣΜΗΣ Cohnen M και συν. 25 όταν μέτρησαν την ενεργό δόση που παράγεται από τον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο NewTom 9000 (QR, Verona, Italy), το πανοραμικό μηχάνημα Orthophos C (PR: Sirona, Bensheim, Germany), και τον αξονικό τομογράφο πολλαπλών τομών Somatom Plus 4 (Siemens, Erlagen, Germany). Η ενεργός δόση στον αξονικό τομογράφο ήταν πέντε φορές μεγαλύτερη, από εκείνη στον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο και δεκατρείς φορές μεγαλύτερη από την αντίστοιχη στο πανοραμικό μηχάνημα. Το 2003 οι Ludlow και συν. 9 μελέτησαν και συνέκριναν τη συνολική ενεργό δόση που παράγεται από τον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο NewTom 9000 (QR, Verona, Italy) και το πανοραμικό μηχάνημα Orthophos Plus (Sirona USA, Sharlotte, NC). Οι συγγραφείς μέτρησαν την ενεργό δόση που παράγεται από κάθε σύστημα απεικόνισης, συμπεριλαμβανομένων των σιαλογόνων αδένων και χωρίς αυτούς. Τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν πως: Η ενεργός δόση που παράγεται από τον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο, για την άνω και την κάτω γνάθο, χωρίς να συμπεριλαμβάνονται οι σιαλογόνοι αδένες (36,9μSv), είναι 3-7 φορές μεγαλύτερη από την ενεργό δόση που παράγεται από το πανοραμικό μηχάνημα (6,2 μsv). Όταν στην ενεργό δόση που μετράται συμπεριλαμβάνονται και οι σιαλογόνοι αδένες, τότε η τιμή της, όταν χρησιμοποιείται ο οδοντιατρικός υπολογιστικός τομογράφος (77,9μSv), είναι 2-4 φορές μεγαλύτερη από την αντίστοιχη τιμή που παράγεται από το πανοραμικό μηχάνημα (22 μsv). Οι Mah και συν. 5 μέτρησαν τη συνολική ενεργό δόση που παράγεται με τη χρήση του οδοντιατρικού υπολογιστικού τομογράφου NewTom 9000, και την συνέκριναν με τις αντίστοιχες τιμές που αναφέρονται στη βιβλιογραφία, από άλλους ερευνητές, και αφορούν μετρήσεις σε διάφορους αξονικούς τομογράφους και μηχανήματα συμβατικής απεικόνισης. Τα αποτελέσματα της έρευνας έδειξαν πως η συνολική ενεργός δόση, συμπεριλαμβανομένων των σιαλογόνων αδένων, είναι 50,3μSv και είναι πολύ μικρότερη από εκείνη που προκύπτει από τους αξονικούς τομογράφους, ενώ η ενεργός δόση στο πανοραμικό μηχάνημα λαμβάνει τη μικρότερη τιμή. Ο Sukovic 1 μέτρησε την τιμή της ενεργού δόσης στο i-cat (Xoran Technologies, Ann Arbor, Mi, USA), για την εξέταση της άνω και κάτω γνάθου, χωρίς να συμπεριλαμβάνει τους σιαλογόνους αδένες και την βρήκε 0,585 μsv. Οι Hashimoto και συν. 15 μέτρησαν σε ένα phantom δοσιμετρίας, τη μέση δόση δέρματος, από τον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο 3DX (J Morita, Tokyo, Japan) στην περιοχή του πρώτου άνω γομφίου (1,19 μsv), και την συνέκριναν με τη μέση δόση δέρματος από τον ελικοειδή αξονικό τομογράφο πολλαπλών τομών Aquilion Multi Slice CT (Toshiba Medical Co Ltd, Tokyo, Japan), στην περιοχή της άνω και της κάτω γνάθου (458 μsv). Όπως φαίνεται και παραπάνω, η τιμή της μέσης δόσης δέρματος, στον ελικοειδή αξονικό τομογράφο, είναι 400 φορές μεγαλύτερη από την αντίστοιχη του οδοντιατρικού υπολογιστικού τομογράφου. Οι Tsiklakis και συν. 26 μέτρησαν την ενεργό και την απορροφούμενη δόση, που εκλύεται από 14 ανατομικά σημεία με τη χρήση ενός RANDO PHANDOM, από τον οδοντιατρικό υπολογιστικό τομογράφο NewTom 9000 (QR, Verona, Italy). Επίσης συνέκριναν τις τιμές ενεργού και απορροφούμενης δόσης που καταγράφηκαν με τη χρήση και χωρίς τη χρήση ειδικής συσκευής ασπίδας προστασίας του θυρεοειδούς αδένα και της σπονδυλικής στήλης. Στην τεχνική λήψης που χρησιμοποιήθηκε, χωρίς προστασία του θυρεοειδούς αδένα και της σπονδυλικής στήλης, η μέση απορροφού- ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009 237

Κ.-Ε. ΑΛΕΞΙΟΥ, Κ. ΤΣΙΧΛΑΚΗΣ μενη δόση του σπογγώδους οστού της σπονδυλικής στήλης, ήταν υψηλή (1,28mGy), ενώ η αντίστοιχη δόση για τον θυρεοειδή αδένα ήταν μικρότερη (0,32 mgy). Όταν έγιναν οι ίδιες μετρήσεις με τη χρήση προστασίας, τότε η απορροφούμενη δόση για τον θυρεοειδή από 0,32 mgy έγινε 0,18 mgy και η διαφορά βρέθηκε στατιστικά σημαντική, ενώ η απορροφούμενη δόση για την σπονδυλική στήλη από 1,28 mgy έγινε 0,95 mgy, διαφορά που δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Η ενεργός δόση στον θυρεοειδή, χωρίς προστασία ήταν 0,016 msv και με προστασία ήταν 0,09 msv. Σε ό,τι αφορά την ενεργό δόση στην σπονδυλική στήλη, χωρίς προστασία ήταν 0,006 msv και με προστασία 0,005 msv. Οι Ludlow και συν. 12 μέτρησαν και συνέκριναν την ενεργό δόση που παράγεται στο μεγάλο πεδίο ακτινοβόλησης (12 FOV), από τρεις διαφορετικούς οδοντιατρικούς υπολογιστικούς τομογράφους. Οι υπολογιστικοί αυτοί τομογράφοι είναι ο NewTom 3G (QR Verona- Italy), ο CB Mercuray (Hitachi Medical Systems America, Twinsburg, OH), καθώς και ο i-cat (Imaging Sciences International, Hatfield, PA). Τα αποτελέσματα στα οποία κατέληξαν οι συγγραφείς, ήταν ότι η ενεργός δόση από το NewTom 3G (44,5-58,9 μsv) ήταν 3 με 3,5 φορές μικρότερη από την αντίστοιχη ενεργό δόση που μετρήθηκε για το Ι-CAT (134,8-193,4 μsv), καθώς και 9,5 με 10,7 φορές μικρότερη από την ενεργό δόση που μετρήθηκε για το CB Mercuray (476,6-557,6 μsv). Στον πίνακα 1 παρατίθενται οι ενεργοί δόσεις που καταγράφηκαν από οδοντιατρικούς υπολογιστικούς τομογράφους σε διαφορετικά πεδία ακτινοβόλησης, καθώς και από ένα πανοραμικό μηχάνημα και δύο αξονικούς τομογράφους. Τα κυριότερα συμπεράσματα των ερευνητικών αυτών εργασιών είναι, ότι η απορροφούμένη και η ενεργός δόση ακτινοβολίας με την οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία είναι 5 8 φορές μικρότερη από τις αντίστοιχες δόσεις του ελικοειδούς ιατρικού αξονικού τομογράφου, ανάλογα με το πεδίο ακτινοβόλησης. Επίσης ότι η δόση ακτινοβολίας για την εξέταση της άνω και της κάτω γνάθου με την οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία είναι 3 4 φορές μεγαλύτερη από αυτήν της πανοραμικής ακτινογραφίας. Πίνακας 1. Ενεργοί δόσεις από διαφορετικές απεικονιστικές μονάδες. 12 ΤΕΧΝΙΚΗ Ε μsv 1990 ICRP * Ε μsv 2005 ICRP ** NewTom 3G-12 FOV 44,5 58,9 NewTom 9000-9 FOV 36,9 51,7 CB Mercuray-12 FOV 15-120 avg 846,9 1025,4 CB Mercuray-12 FOV 10-100 476,6 557,6 CB Mercuray-9 FOV 288,9 435,5 CB Mercuray-6 FOV (maxillary) 168,4 283,3 Ι-CAT-12 FOV 134,8 193,4 Ι-CAT-9 FOV 68,7 104,5 Panoramic (OrthoPhos Plus DS) 6,3 13,3 Maxillomandibular CT scan 2100 Maxillary CT scan 1400 FOV Field Of View (Πεδίο Ακτινοβόλησης). *1990 Recomendations of the International Commission on Radiological Protection, ICRP Publication 60. Ann ICRP 1991;21:1-201. **2005 Recomendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΤΟΥ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙ- ΚΟΥ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΟΥ ΤΟΜΟΓΡΑΦΟΥ Οι οδοντιατρικοί υπολογιστικοί τομογράφοι παρέχουν τη δυνατότητα απεικόνισης και μελέτης, και στις τρεις διαστάσεις, των διάφορων ανατομικών και παθολογικών στοιχείων της άνω και της κάτω γνάθου. Την τελευταία 238 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΩΝΙΚΗΣ ΔΕΣΜΗΣ Εικόνα 7. (α) Κάθετες τομές ανά 2χιλ. στην άνω γνάθο ασθενούς στον οποίο πρόκειται να τοποθετηθούν εμφυτεύματα. (β) Πανοραμική τομή του ίδιου ασθενούς. Παρατηρούμε τόσο στις κάθετες, όσο και στην πανοραμική τομή, τα ακτινοσκιερά σημάδια του ακτινογραφικού νάρθηκα που έφερε ο ασθενής κατά τη διάρκεια της εξέτασης. δεκαετία βρίσκουν εφαρμογή, με μεγάλη επιτυχία, αν όχι σε όλα, στα περισσότερα πεδία της οδοντιατρικής. 27 Οι κυριότερες εφαρμογές τους είναι: 28 Έλεγχος της δυνατότητας και της ασφαλούς τοποθέτησης οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων Ο οδοντιατρικός υπολογιστικός τομογράφος κατασκευάστηκε αρχικά για την απεικόνιση και την αξιολόγηση του ύψους και του πάχους του οστού των γνάθων πριν από την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων. Στο σημείο αυτό θα περιγραφούν αναλυτικά: η τεχνική της ανασύνθεσης, καθώς και οι σημαντικότερες πληροφορίες που λαμβάνονται από τη μελέτη των ανασυντεθειμένων τομών για την άνω και την κάτω γνάθο (εικ. 7, 8). Μετά λοιπόν τη πρωτογενή ανασύνθεση του όγκου που ακτινοβολήθηκε σε εγκάρσιες τομές, επιλέγουμε μια από αυτές η οποία και χρησιμεύει σαν εικόνα αναφοράς των καθέτων στην ακρολοφία και των πανοραμικών τομών. Στην επιλεγμένη εγκάρσια τομή είναι απαραίτητο να απεικονίζεται το μεγαλύτερο πάχος της φατνιακής ακρολοφίας. Ακολούθως με τον δρομέα (cursor) του Η.Υ. τοποθετούμε σειρά μικρών τελειών αρχίζοντας από τη δεξιά οπίσθια περιοχή της ακρολοφίας και στο μέσον αυτής, μέχρι το τέλος της αριστερής οπίσθιας περιοχής. Ο Η.Υ. ενώνει τις διαδοχικές αυτές τελείες με μια καμπύλη γραμμή, η οποία πα- ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009 239

Κ.-Ε. ΑΛΕΞΙΟΥ, Κ. ΤΣΙΧΛΑΚΗΣ Εικόνα 8. (α) Κάθετες τομές, (β) Πανοραμική τομή, (γ) Τρισδιάστατη ανασύνθεση: κάτω γνάθου. ριστά την καμπύλη του τόξου της φατνιακής ακρολοφίας της γνάθου. Ακολούθως, ο Η.Υ. χαράζει γραμμές κάθετες προς την καμπύλη της ακρολοφίας και σε αποστάσεις που ορίζει ο εξεταστής (συνήθως ανά 2 χιλ.). Τέλος, ο Η.Υ. του συστήματος μπορεί να υπερεπιθέσει όλες τις αρχικές εγκάρσιες τομές, τη μια πάνω στην άλλη και να δημιουργήσει τρισδιάστατη απεικόνιση της γνάθου που εξετάστηκε. Η άνω και η κάτω γνάθος μπορούν να περιστραφούν σε όλα τα επίπεδα του χώρου και να απεικονιστούν με διαφορετικές οπτικές γωνίες. Με τον τρόπο αυτόν είναι δυνατή η απεικόνιση των διαφόρων εξωτερικών οστικών επιφανειών των γνάθων, καθώς και η μεγέθυνση ορισμένων τμημάτων αυτών. Γενικώς, η τρισδιάστατη απεικόνιση δεν έχει πολλά να προσφέρει στην αξιολόγηση του οστικού υποστρώματος για την τοποθέτηση εμφυτευμάτων, ούτε είναι δυνατόν να γίνουν μετρήσεις εφόσον η μεγέθυνση της εικόνας είναι μεταβλητή. Η τρισδιάστατη απεικόνιση είναι περισσότερο χρήσιμη στη μελέτη των διαταραχών ανάπτυξης, ασυμμετριών ή κρανιοπροσωπικών ανωμαλιών. Οι πληροφορίες που λαμβάνονται με την οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία για την άνω γνάθο περιλαμβάνουν: Το εύρος και το ύψος της ακρολοφίας, τη σχέση συμπαγούς και σπογγώδους πετάλου, την εντόπιση του εδάφους του ιγμορείου άντρου, την εντόπιση του εδάφους της ρινικής κοιλότητας, τη μορφολογία και το μέγεθος του τομικού πόρου, τη μορφολογία και παθολογία του ιγμορείου καθώς και οστεοπορωτικές εξεργασίες της άνω γνάθου. 240 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΩΝΙΚΗΣ ΔΕΣΜΗΣ Εικόνα 9. (α) Κάθετες τομές, (β) Μετωπιαία τομή, (γ) Πανοραμική τομή με πάχος 20 χιλ. Απεικονίζεται έγκλειστος ο δεύτερος προγόμφιος αριστερά (35), ο οποίος βρίσκεται σε γλωσσική θέση και έχει προκαλέσει απορρόφηση της εγγύς ρίζας του πρώτου μόνιμου γομφίου αριστερά (36). Οι πληροφορίες που λαμβάνονται με την οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία για την κάτω γνάθο περιλαμβάνουν: το εύρος και το ύψος της ακρολοφίας, τη σχέση συμπαγούς και σπογγώδους πετάλου, την εντόπιση του κάτω φατνιακού πόρου, την εντόπιση των γενειακών τρημάτων, το σχήμα της ακρολοφίας, τυχόν οστεοπορωτικές εξεργασίες και την ύπαρξη εξεσημασμένου γναθιαίου βόθρου. Προσδιορισμός της ακριβούς θέσης, των εγκλείστων ή υπεραρίθμων δοντιών Η παρειογλωσσική θέση υπεραρίθμων ή εγκλείστων, καθώς και η σχέση τους με τις ρίζες των δοντιών, είναι εύκολο να υπολογισθεί με ακρίβεια από τις εγκάρσιες και τις κάθετες τομές στην ακρολοφία (εικ. 9). Επίσης, η ακριβής θέση των εγκλείστων και η σχέση τους με ανατομικά μόρια της άνω γνάθου, είναι πολύ εύκολο να απεικονισθεί με ακρίβεια, με αποτέλεσμα την όσο το δυνατόν ατραυματική αφαίρεσή τους. Η οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία έχει βρει ιδιαίτερη εφαρμογή τα τελευταία χρόνια στον έλεγχο των εγκλείστων τρίτων γομφίων της κάτω γνάθου, εφόσον με ακρίβεια είναι δυνατόν να προσδιοριστεί η σχέση των ακρορριζίων με το κάτω φατνιακό νεύρο, για την ασφαλή χειρουργική τους αφαίρεση (εικ. 10). Η μειωμένη δόση ακτινοβολίας επιτρέπει την εφαρμογή της τεχνικής αυτής ακόμα και σε παιδιά ή εφήβους, πράγμα που ήταν σχεδόν απαγορευτικό παλαιότερα με την αξονική τομογραφία. ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009 241

Κ.-Ε. ΑΛΕΞΙΟΥ, Κ. ΤΣΙΧΛΑΚΗΣ Εικόνα 10. (α) Μετωπιαίες τομές, (β) Πανοραμική τομή σε ασθενή, για προεγχειρητικό έλεγχο σχέσης του πόρου του κάτω φατνιακού νεύρου με τον έγκλειστο δεξιό 3 ο γομφίο. Ο πόρος του κάτω φατνιακού βρίσκεται παρειακά του 3 ου γομφίου και σε επαφή με αυτόν, ενώ το ακρορρίζιο του δοντιού έχει προκαλέσει διάτρηση του γλωσσικού πετάλου. Εικόνα 11. (α) Κάθετες τομές, (β) Πανοραμική τομή με πάχος 20χιλ. (γ) Πανοραμικές τομές χωρίς πάχος, σε ασθενή με αδαμαντινοβλάστωμα στην κάτω γνάθο. Απεικονίζεται υπόπυκνη αλλοίωση με σαφή όρια που εκτείνεται από την περιοχή του 34 έως την περιοχή του 38. Έχει προκαλέσει έκπτυξη και διάτρηση του γλωσσικού, του παρειακού συμπαγούς πετάλου και του χείλους της κάτω γνάθου. Η βλάβη έχει προκαλέσει απορρόφηση σε όλο το μήκος των ριζών του 36. Διάγνωση οστικών αλλοιώσεων των γνάθων Η οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία δίνει άριστα αποτελέσματα στην απεικόνιση των καλοήθων και κακοήθων οστικών αλλοιώσεων των γνάθων και στις τρεις διαστάσεις του χώρου. Σε περίπτωση καλοήθων και κυστικών αλλοιώσεων, μελετάται η έκταση αυτών, προσδιορίζονται με ακρίβεια οι διαστάσεις τους, ελέγχεται η τυχόν επέκταση αυτών σε ανατομικούς χώρους των γνάθων, όπως η ρινική κοιλότητα ή το ιγμόρειο άντρο, προσδιορίζεται η φύση και 242 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΩΝΙΚΗΣ ΔΕΣΜΗΣ Εικόνα 12. (α) Κάθετες τομές, (β)πανοραμικές τομές, σε ασθενή με ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα στην κάτω γνάθο αριστερά. Απεικονίζεται υπόπυκνη αλλοίωση με ασαφή σκοροφαγωμένα όρια που έχει διατρήσει το παρειακό και το γλωσσικό πέταλο και εκτείνεται από την περιοχή του 1 ου γομφίου μέχρι τον κλάδο της κάτω γνάθου. το εσωτερικό περιεχόμενο των αλλοιώσεων και διαπιστώνεται η τυχόν έκπτυξη, λέπτυνση ή διάτρηση των συμπαγών πετάλων (εικ. 11). Σε περίπτωση κακοήθων ή μεταστατικών όγκων των γνάθων προσδιορίζεται με ακρίβεια η οστεολυτική καταστροφή, τα όρια της αλλοίωσης, η τυχόν διήθηση σε παρακείμενα ανατομικά μόρια, καθώς και η επίδραση του όγκου στα συμπαγή πέταλα των γνάθων (εικ. 12). Ιδιαίτερα χρήσιμη είναι η υπολογιστική τομογραφία στον ακτινολογικό έλεγχο αρχομένων κακοήθων όγκων, όπου η πανοραμική ή οι άλλες συμβατικές ακτινογραφίες είναι αρνητικές για τη διαπίστωση της κατάστασης. Ειδικά σε περιπτώσεις υπαισθησίας του κάτω χείλους η υπολογιστική τομογραφία συμβάλει τα μέγιστα στη διάγνωση της κατάστασης. Για την ασφαλέστερη διάγνωση αρχομένων κακοήθων όγκων των γνάθων θα πρέπει να σημειωθούν τα εξής: Η υπαισθησία του κάτω χείλους, χωρίς ιστορικό τραυματισμού ή χειρουργικής επέμβασης, αποτελεί πρωταρχικό κλινικό σημείο κακοήθειας. Ο κλασικός ακτινογραφικός έλεγχος δεν είναι αρκετός για τη διάγνωση της πιθανής αλλοίωσης. Η αξονική τομογραφία και η οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία είναι οι εξετάσεις εκλογής. Οι εξετάσεις αυτές πρέπει να γίνουν με τη λήψη πολύ λεπτών τομών για την ακριβή διάγνωση. Πολύ μικρές αλλοιώσεις των γνάθων με αντίστοιχη διάτρηση των συμπαγών πετάλων είναι ενδεικτικές για την ύπαρξη κακοήθειας. Απεικόνιση της κροταφογναθικής διάρθρωσης (ΚΓΔ) Η εξέταση των κροταφογναθικών διαρθρώσεων με την οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία, σε πλάγιες και μετωπιαίες πολλαπλές τομές και σε τρισδιάστατη απεικόνιση, έχει περιγραφεί στη βιβλιογραφία ως μέθοδος εκλογής για την απεικόνιση των οστικών τμημάτων της άρθρωσης 4 (εικ. 13). Με τη μέθοδο αυτή ελέγχονται η ακριβής θέση του κονδύλου στην κροατφική γλήνη, η ύπαρξη φυσιολογικού ή μειωμένου διαρθρίου χώρου, η μορφολογία και το σχήμα του κονδύλου ή της γλήνης και η κινητικότητα του κονδύλου κατά τη διάνοιξη του στόματος. Σε περιπτώσεις παθολογίας των οστικών τμημάτων της ΚΓΔ μελετώνται: η τυχόν αποπλάτυνση του κονδύλου, η ανάπτυξη αρχομένων ή εξεσημασμένων οστεοφύτων, η διάβρωση ή απορρόφηση των συμπαγών πετάλων ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009 243

Κ.-Ε. ΑΛΕΞΙΟΥ, Κ. ΤΣΙΧΛΑΚΗΣ Εικόνα 13. Δεξιά ΚΓΔ ασθενούς με οστεοαρθρίτιδα. (α) Κάθετες τομές, (β) Μετωπιαία τομή: Απεικονίζεται ανάπτυξη εκσεσημασμένου οστεοφύτου στην πρόσθια άνω επιφάνεια της κεφαλής του κονδύλου, διάβρωση αυτής, καθώς και οστική επαφή της κεφαλής του κονδύλου με την κροταφική γλήνη. του κονδύλου και της κροταφικής γλήνης, η ύπαρξη οστεοσκλήρυνσης, καθώς και η οστική επαφή μεταξύ κονδύλου και γλήνης ή μεταξύ κονδύλου και πρόσθιου αρθρικού φύματος. Νεότερες εφαρμογές της οδοντιατρικής υπολογιστικής τομογραφίας Αυτές περιλαμβάνουν: την απεικόνιση και διάγνωση κρανιοπροσωπικών διαταραχών, όπως σε σχιστίες και σύνδρομα, την τρισδιάστατη ανασύνθεση της κεφαλής και του προσώπου για ορθοδοντικούς λόγους (εικ. 14), καθώς και για ασφαλή ορθογναθική αποκατάσταση των γνάθων, τη λεπτομερή απεικόνιση της ρίζας μεμονωμένων δοντιών για τον εντοπισμό καταγμάτων ή μικρών ακρορριζικών αλλοιώσεων, την απεικόνιση και διάγνωση παθήσεων των ιγμορείων άντρων 29 (εικ. 15) και τη δυνατότητα μεταφοράς των δεδομένων με την μορφή Dicom 3, σε άλλα λειτουργικά προγράμματα, προκειμένου να γίνει τρισδιάστατη ανασύνθεση της κεφαλής και των γνάθων, για ορθογναθική χειρουργική ή για την προεγχειρητική μελέτη της τοποθέτησης οστεοενσωματούμενων εμφυτευμάτων. 30,31 Συμπερασματικά, θα θέλαμε να τονίσουμε ότι η οδοντιατρική υπολογιστική τομογραφία αποτελεί νέα ακτινογραφική τεχνική με χαμηλή δόση ακτινοβολίας και με τη δυνατότητα της απεικόνισης της τρίτης διάστασης. Αποτελεί σημαντικό βοήθημα για τη διάγνωση των νόσων του στόματος και της τραχηλοπροσωπικής χώρας, και οι κλινικές εφαρμογές της συνεχώς αυξάνονται. Ο κλινικός ιατρός, όμως, θα πρέπει να είναι σε θέση να εκτιμήσει, ανάλογα με την περίπτωση, την αναγκαιότητα της εφαρμογής της και θα πρέπει να είναι σε θέση να αξιολογήσει ο ίδιος τα ευρήματά της. 244 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009

ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΚΩΝΙΚΗΣ ΔΕΣΜΗΣ Εικόνα 14. Τρισδιάστατη απεικόνιση της κεφαλής ασθενούς για ορθοδοντικούς λόγους. Η δεξιά εικόνα είναι πανοραμική τομή πάχους 20 χιλιοστών. Παρατηρείται ασυμμετρία της κάτω γνάθου, που οφείλεται σε υπερτροφία του αριστερού κονδύλου. Εικόνα 15. Κάθετες τομές στην άνω γνάθο ασθενούς με ιγμορίτιδα. ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009 245

Κ.-Ε. ΑΛΕΞΙΟΥ, Κ. ΤΣΙΧΛΑΚΗΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΠΑΡΑΠΟΜΠΕΣ 1. Sukovic P. Cone beam computed tomography in craniofacial imaging. Orthod Craniofacial Res 2003;6:31-36. 2. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA. A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results. Eur. Radiol 1998;8:1558-1564. 3. Warnke T, Carls FR, Sailer HF. A new method for assessing the temporomandibular joint quantitatively by dental scan. J Craniomaxillofac Surg 1996;24:168-172. 4. Tsiklakis K, Syriopoulos K, Stamatakis HC. Radiographic examination of the temporomandibular joint using cone beam computed tomography. Dentomaxillofac Radiol 2004;33:196-201. 5. Mah JK, Danforth RA, Bumann A, Hatcher D. Radiation absorbed in maxillofacial imaging with a new dental computed tomography device. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96:508-13. 6. Mah J, Hatcher D. Three-dimensional craniofacial imaging. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:308-309. 7. Cohnen M, Kemper J, Mobes O, Pawelzik J, Modder U. Radiation dose in dental radiology. Eur Radiol 2002;12:634-637. 8. Macdonald-Jankowski DS, Orpe EC. Some current legal issues that may affect oral and maxillofacial radiology. Part 2: digital monitors and cone-beam computed tomography. J Can Dent Assoc 2007;73:507-511. 9. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL. Dosimetry of two extraoral direct digital imaging devices: NewTom cone beam CT and Orthophos Plus DS panoramic unit. Dentomaxillofac Radiol 2003;32:229-234. 10. Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of conebeam computed tomography in dental practice. J Can Dent Assoc 2006;72:75-80. 11. Lascala CA, Panella J, Marques MM. Analysis of the accuracy of linear measurements obtained by cone beam computed tomography (CBCT-NewTom). Dentomaxillofac Radiol 2004;33:291-294. 12. Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL, Howerton WB. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray, NewTom 3G and i- CAT. Dentomaxillofac Radiol 2006;35:219-226. 13. Araki K, Maki K, Seki K, Sakamaki K, Harata Y, et al. Characteristics of a newly developed dentomaxillofacial X-ray cone beam CT scanner (CB MercuRay): system configuration and physical properties. Dentomaxillofac Radiol 2004;33:51-59. 14. Arai Y, Tammisalo E, Iwai K, Hashimoto K, Shinoda K. Development of a compact computed tomographic apparatus for dental use. Dentomaxillofac Radiol 1999;28:245-248. 15. Hashimoto K, Arai Y, Iwai K, Araki M, Kawashima S, Terakado M. A comparison of a new limited cone beam computed tomography machine for dental use with a multidetector row helical CT machine. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:371-377. 16. Honda K, Larheim TA, Johannessen S, Arai Y, Shinoda K, Westesson PL. Ortho cubic super-high resolution computed tomography: a new radiographic technique with application to the temporomandibular joint. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:239-243. 17. Hilgers ML, Scarfe WC, Scheetz JP, Farman AG. Accuracy of linear temporomandibular joint measurements with cone beam computed tomography and digital cephalometric radiography. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;128:803-811. 18. Pinsky HM, Dyda S, Pinsky RW, Misch KA, Sarment DP. Accuracy of three-dimensional measurements using cone-beam CT. Dentomaxillofac Radiol 2006;35:410-416. 19. Mischkowski RA, Scherer P, Ritter L, Neugebauer J, Keeve E, Zöller JE. Diagnostic quality of multiplanar reformations obtained with a newly developed cone beam device for maxillofacial imaging. Dentomaxillofac Radiol 2008;37:1-9. 20. Κανδαράκης Ι. Φυσικές και τεχνολογικές αρχές ακτινοδιαγνωστικής. Τρίτη έκδοση 2001 Εκδόσεις Έλλην, σελ. 174-175, 358-362, 367-372. 21. Vannier MW, Hildebolt CF, Conover G, Knapp RH, Yokoyama-Crothers N, Wang G. Three-dimensional dental imaging by spiral CT. A progress report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997;84:561-570. 22. Hashimoto K, Kawashima S, Araki M, Iwai K, Sawada K, Akiyama Y. Comparison of image performance between cone-beam computed tomography for dental use and four-row multidetector helical CT. J Oral Sci 2006;48:27-34. 23. Fuhrmann RA, Bücker A, Diedrich PR. Assessment of alveolar bone loss with high resolution computed tomography. J Periodontal Res 1995;30:258-263. 24. Ludlow JB, Laster WS, See M, Bailey LJ, Hershey HG. Accuracy of measurements of mandibular anatomy in cone beam computed tomography images. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:534-542. 25. Cohnen M, Kemper J, Möbes O, Pawelzik J, Mödder U. Radiation dose in dental radiology. Eur Radiol 2002;12:634-637. 26. Tsiklakis K, Donta C, Gavala S, Karayianni K, Kamenopoulou V, Hourdakis CJ. Dose reduction in maxillofacial imaging using low dose Cone Beam CT. Eur J Radiol 2005;56:413-417. 27. Cevidanes LH, Styner MA, Proffit WR. Image analysis and superimposition of 3-dimentional conebeam computed tomography models. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:611-618. 28. Boeddinghaus R, Whyte A. Current concepts in maxillofacial imaging. 246 ΟΔΟΝΤΟΣΤΟΜΑΤΟΛΟΓΙΚΗ ΠΡΟΟΔΟΣ 63 (2) 2009