ΠΡΟΣ: TO: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑ ΠΟΛΙΤΙΚΗΣ ΑΕΡΟΠΟΡΙΑΣ HELLENIC REPUBLIC HELLENIC CIVIL AVIATION AUTHORITY MEMBER OF EASA ΜΕΛΟΣ ΤΗΣ EASA ΑΙΤΗΣΗ Applition Form Την ΥΠΑ, Διεύθυνση Πτητικών Προτύπων,Τµήµα Πτυχίων και Αδειών, Τ.Θ. 70360, ΤΚ 160 10, Γλυφάδα, Ελλάδα Th HCAA, Flight Stnrs Division, Linsing Stion, P.O. Box 70360, TK 160 10, Glyf, Gr Issu of n En-Rout Instrumnt Rting - EIR(A) (holrs of thir ountry IR) ((EU) No 1178/2011 FCL.825(i) with rits for thir ountry IR) 1 Typ of pplition I pply for th: Issu of n En-Rout Instrumnt Rting for singl-ngin roplns Issu of n En-Rout Instrumnt Rting for multi-ngin roplns Aoring to FCL.825(i) on sis of n ICAO-omplint Instrumnt Rting issu y thir ountry. REPETITION OF PARTIAL PASSED SKILL TEST from t: REPETITION OF FAILED SKILL TEST 2 Applint Όνοµα: Nm: Οδός: Strt: Α.Δ.Τ. ή Διαβατηρίου: ID or Pssport Numr: Ηλεκτρονικό Ταχυδροµείο: mil: Ηµεροµηνία Γεννήσεως: Dt of Birth: Form L 423 Επώνυµο: Surnm: Τοποθεσία / Πόλη: Pl / City: Τόπος Γεννήσεως: Pl of Birth: No τηλ: Tl No: ΤΚ: Post o: Ονοµα Πατρός: Fthr s Nm: Κινητό: Moil: Χώρα έκδοσης, Είδος & Νο Πτυχίου: Country, Typ & No of Lins hl: Ιθαγένεια: Ntionlity: Αρ.Πρωτ. / Rf.No Χώρα: Country: Υπηκοότητα: Citiznship: ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ: DECLARATION: A. Με ατοµική µου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις ( 1 ), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν.1599/1986, δηλώνω ότι τα περιεχόµενα στην παρούσα αίτησή µου στοιχεία είναι ακριβή ( 2 ) και αληθή ( 3 ) και έχω πληρώσει τα αντίστοιχα τέλη. ΣΗΜΕΙΩΣΗ: ( 1 ) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά µε την έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8, τιµωρείται µε φυλάκιση τουλάχιστον τριών µηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτό του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιµωρείται µε κάθειρξη µέχρι 10 ετών. ( 2 ) Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται µε αυτή τη δήλωση µπορεί να ελεγχθεί µε βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986). ( 3 ) Οιαδήποτε ψευδής παρουσίαση ή δήλωση ή απόκρυψη πληροφοριών στην παραπάνω αίτηση θα έχει ως συνέπεια την απόρριψή της, την ποινική δίωξη των υπευθύνων κατά το άρθρο 42 ή 220 του Ποινικού Κώδικα και την ανάκληση από την ΥΠΑ οποιουδήποτε ισχύοντος αεροπορικού Πτυχίου ή Πιστοποιητικού Υγείας. On my own rsponsiility n knowing th prsuml pnltis ( 1 ), y th prgrph 6 of th rtil 22 of th N.1599/1986, I lr tht th inlu lmnts in my prsnt pplition r urt ( 2 ) n tru ( 3 ) n I hv pi th pplil fs. NOTE: ( 1 ) "Whovr, unr his own knowlg, lrs untru fts or nis or withhols th tru fts within his/hr writtn lrtion unr th rtil 8, h/sh will punish with imprisonmnt of t lst thr months. If th rsponsil of ths tions intn, for his own nfit or othr s nfit, to rw finnil profit hrming thir prson or h/sh intn to hrm othr, h/sh will punish with imprisonmnt for trm up to 10 yrs. ( 2 ) Th ury of th lmnts tht r sumitt with this lrtion n hk on th sis of hk into othr gny s rhivs (rtil 8 prgrphs 4 N.1599/1986). ( 3 ) Any untru prsnttion or lrtion or issimultion of informtion within th ov pplition will hv s onsqun its rjtion, th pnl prosution of rsponsil prsons oring to th rtil 42 or 220 of th Pnl Co n th rvotion of vry vli vition lins or Mil Crtifit y th Hllni CAA. B. Ο Ευρωπαϊκός Κανονισµός (ΕU) Νο. 1178/2011 όπως τροποποιήθηκε, απαιτεί όπως η διαχείριση όλων των αδειών/πτυχίων του ενδιαφεροµένου να πραγµατοποιείται από την Αρµόδια Αρχή (ΥΠΑ), η οποία κατέχει και τα ιατρικά δεδοµένα αυτού. (Prt MED. A.030 n Prt FCL. 015) Εαν τα ιατρικά δεδοµένα δεν βρίσκονται στην Ελληνική Υπηρεσία Πολιτικής Αεροπορίας, η αίτηση θα εκκρεµεί έως την ενηµέρωση των αντιστοίχων φακέλλων του αιτούντος. Europn Commission Rgultion (EU) No 1178/2011 s mn, rquirs tht n iniviul kps ll his/hr linss ministr y th omptnt uthority (HCAA) tht hols his/hr mil rors. (Prt MED A. 030 n Prt FCL. 015) If th mil rors of th pplint r not hl y th HCAA, his/hr pplition will pning until th upts of his/hr fils. Τόπος: Pl: Ηµεροµηνία: Dt: Υπογραφή αιτούντος: Signtur of Applint: ΧΡΗΣΗ ΜΟΝΟ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΑ, ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ (HCAA USE ONLY, REMARKS) Inspting Offir Avition Sfty Insptor H of Linsing Stion Dirtor of Flight Stnrs Division HCAA Prt-FCL Form: L 423 Rissu 01 / 24.06.2016 Σελίδα 1 από 6
3 Pymnt mthos Όλα τα τέλη πρέπει να προπληρωθούν. Παράλειψη συµµόρφωσης θα έχει σαν αποτέλεσµα την επιστροφή της αίτησής σας και την τελική απόρριψή της. All fs must pi in vn; filur to o so will us th rjtion of your pplition. Τα τέλη για τα πτυχία, τις σχετιζόµενες ικανότητες και αξιολογήσεις, περιλαµβάνονται στην πιο πρόσφατη Διϋπουργική Απόφαση Τελών. Th fs for linss, ssoit rtings n ssssmnts r ontin in th ltst Intrministril Dision of Chrgs. Συµπληρώστε τα Νούµερα των Ισχυόντων Παραβόλων ή -Παραβόλων του Δηµοσίου Fill in th Numrs of th vli Fs or -Fs of th Stt 4 Atth oumnts & Summry of flight xprin for th skill tst is tkn ATTACHED DOCUMENTS EXAMINER HCAA REQUIREMENTS FILLED BY ATO/APPLICANT (Mntory - Pls tik ü) CHECK ONLY ATO ssssmnt Dt: Compltion Crtifit for th full trining ourss y th ATO Originl Doumnt Crtifit ATO (Non Hllni) Crtifit (opy) Crtifit FSTD (Non Hllni) Crtifit (opy) (In s of n Hllni ATO it must hv n nors in th Approvl Crtifit tthmnt) Doumnt of intifition Copy English Lngug Tst for Avition Lvl 4 Lvl: Vli until: EASA Mil Crtifit Clss 1 (opy - if pplil) Vli until: Hllni EASA Mil Crtifit Clss 1 Vli until: Forign mil rtifit (opy - if pplil) Vli until: Logook fill n sign Thir ountry lins with IR ntorsmnt Confirmtion of pymnt of th rquir fs Logook & opis of rlvnt pgs for vrifition Totl Hours: Copy (s #3: pymnt mthos) PRE-ENTRY REQUIREMENTS REQUIREMENTS FILLED BY ATO 1) Flight xprin s PIC on rossountry flights Pls fill orrtly th originl ript s numr on #3 ov EXAMINER CHECK HCAA ONLY min. 20 hours Hours: 2) Exprin s PIC(A) unr IFR min. 25 hours Hours: Σελίδα 2 από 6 HCAA Prt-FCL Form: L 423 Rissu 01 / 24.06.2016
5 Conut of th Skill Tst ΥΠΟΨΗΦΙΟΣ APPLICANT ΟΝΟΜΑ FIRST ΝΑΜΕ ΕΠΙΘΕΤΟ LAST NAME ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ DATE OF BIRTH ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ PLACE OF BIRTH ΠΡΟΤΑΣΗ ΓΙΑ SKILL TEST RECOMMENDED FOR SKILL TEST ΟΝΟΜΑ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΗ FIRST ΝΑΜΕ ΕΠΙΘΕΤΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΗ LAST NAME ΝΟΥΜΕΡΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΗ INSTRUCTOR S NUMBER ΕΞΕΤΑΣΤΗΣ EXAMINER ΟΝΟΜΑ FIRST ΝΑΜΕ ΕΠΙΘΕΤΟ LAST NAME ΝΟΥΜΕΡΟ ΕΞΕΤΑΣΤΗ EXAMINER S NUMBER ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΕΞΕΤΑΣΤΗ ΣΤΟ Α/ΦΟΣ EXAMINER S AIRCRAFT SEAT Δεξιά Right Αριστερή Lft Πίσω Rr ΑΕΡΟΣΚΑΦΟΣ AIRCRAFT ΤΑΞΗ/ΤΥΠΟΣ/ΠΑΡΑΛΑΓΗ CLASS/TYPE/VARIANT ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΟ ΚΛΗΣΕΩΣ REGISTRATION SE ME FSTD - IF APPLICABLE ΤΑΞΗ/ΤΥΠΟΣ/ΠΑΡΑΛΑΓΗ CLASS/TYPE/VARIANT FSTD - ID FFS Lvl FSTD OPERATOR LOCATION ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ ΤΗΣ ΠΤΗΣΗΣ FLIGHT DETAILS ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ DATE OF TEST ΧΡΟΝΟΣ ΣΤΑ ΧΕΙΡΙΣΤΗΡΙΑ TIME ON CONTROLS ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΡΟΣΓΕΙΩΣΕΩΝ NUMBER OF LANDINGS ΑΡΙΣΜΟΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΩΝ NUMBER OF APPROACHES ΣΚΕΛΟΣ Νο1 LEG No1 BLOCK-OFF ΑΝΑΧΩΡΗΣΗ / DEPARTURE ΠΡΟΟΡΙΣΜΟΣ / DESTINATION BLOCK-ON ΣΚΕΛΟΣ Νο2 LEG No2 BLOCK-OFF ΑΝΑΧΩΡΗΣΗ / DEPARTURE ΠΡΟΟΡΙΣΜΟΣ / DESTINATION BLOCK-ON HCAA Prt-FCL Form: L 423 Rissu 01 / 24.06.2016 Σελίδα 3 από 6
6 Skill Tst Rport Ονοµατεπώνυµο Υποψηφίου: Αpplint s nm: SECTION 1 - PRE-FLIGHT OPERATIONS AND DEPARTURE Us of hklist, irmnship, nti-iing/-iing prours, t., pply in ll stions 1 st ttmpt 2 n ttmpt f g h Us of flight mnul (or quivlnt) spilly / prformn lultion, mss n ln Us of ATC oumnt, wthr oumnt Prprtion of ATC flight pln, IFR flight pln/log Pr-flight insption Wthr Minim Txiing Pr-tk-off rifing, Tk-off ATC liison: omplin, R/T prours SECTION 2 - GENERAL HANDLING 1 st ttmpt 2 n ttmpt Control of th ropln y rfrn solly to instrumnts, inluing: lvl flight t vrious sps, trim Climing n sning turns with sustin Rt 1 turn Rovris from unusul ttitus, inluing sustin 45 nk turns n stp sning turns Rovry from pproh to stll in lvl flight, liming/sning turns n in lning onfigurtion Limit pnl: stlis lim or snt turns t Rt 1 onto givn hings, rovry from unusul ttituss SECTION 3 - EN-ROUTE IFR-PROCEDURES 1 st ttmpt 2 n ttmpt f g h i Trnsition to instrumnt flight Trking, inluing intrption,.g. NDB, VOR, RNAV Us of rio is Lvl flight, ontrol of hing, ltitu n irsp, powr stting, trim thniqu Altimtr sttings Timing n rvision of ETAs (n-rout hol, if rquir) Monitoring of flight progrss, flight log, ful usg, systms mngmnt Simult mrgny sitution(s) I prottion prours, simult if nssry j Simult ivrsion to ltrnt rorom to rorom k l Trnsition to visul flight ATC liison - omplin, R/T prours SECTION 5 - NON-PRECISION APPROACH PROCEDURES 1 st ttmpt 2 n ttmpt Stting n hking of nvigtionl is, intifition of filitis Arrivl prours, ltimtr hks Approh n lning rifing, inluing snt/pproh/lning hks Visul lning ATC liison: omplin, R/T prours SECTION 6 (multi-ngin only) FLIGHT WITH ONE ENGINE INOPERATIVE 1 st ttmpt 2 n ttmpt Simult ngin filur uring n rout phs of flight ATC liison - omplin, R/T prours Τόπος: Pl: Ηµεροµηνία: Dt: Υπογραφή Εξεταστή: Exminr s Signtur: Σελίδα 4 από 6 HCAA Prt-FCL Form: L 423 Rissu 01 / 24.06.2016
7 Skill Tst Rsult THEORETICAL KNOWLEDGE - Th xminr onfirms tht th nit monstrt n qut lvl of thortil knowlg in th following sujts: Air Lw Mtorology Flight plnning n prformn Signtur of Exminr P - pss 1 2 3 4 5 6 F - fil REMARKS IR(A): Expir t: Υπογραφή Εξεταστή Signtur of Exminr PASSED PARTIALLY PASSED FAILED Αναγνώριση αποτελέσµατος-υπογραφή Αιτούντος Rognition tst rsult-signtur of Applint 8 Ntionl Prour Dlrtion Only for NON-HCAA EXAMINERS (To omplt y th xminr) I hry lr tht I, *, hv rviw n ppli th rlvnt ntionl prours n rquirmnts of th pplint s omptnt Authority (HCAA- www.yp.gr-forign Exminrs) ontin in vrsion** of th Exminr Diffrns Doumnt. * Nm of Exminr ** Insrt oumnt vrsion, i..: 06-2015 Dt: Signtur of Exminr: HCAA Prt-FCL Form: L 423 Rissu 01 / 24.06.2016 Σελίδα 5 από 6
9 Guilins for th onut of th Skill Tst / Prt-FCL Appnix 7 () An pplint for n EIR shoul hv riv instrumnt flight instrution on th sm typ or lss of ropln to us in th tst/hk. () An pplint shll pss ll th rlvnt stions of th skill tst. If ny itm in stion is fil, tht stion is fil. Filur in mor thn on stion will rquir th pplint to tk th ntir tst gin. An pplint filing only on stion shll only rpt th fil stion. Filur in ny stion of th rtst, inluing thos stions tht hv n pss on prvious ttmpt, will rquir th pplint to tk th ntir tst gin. All rlvnt stions of th skill tst shll omplt within 6 months. Filur to hiv pss in ll rlvnt stions of th tst in two ttmpts will rquir furthr trining. () Furthr trining my rquir following fil skill tst. Thr is no limit to th numr of skill tsts tht my ttmpt CONDUCT OF THE TEST () Th tst is intn to simult prtil flight. Th rout to flown shll hosn y th xminr. An ssntil lmnt is th ility of th pplint to pln n onut th flight from routin rifing mtril. Th pplint shll unrtk th flight plnning n shll nsur tht ll quipmnt n oumnttion for th xution of th flight r on or. Th urtion of th flight shll t lst 60 minuts. () Shoul th pplint hoos to trmint skill tst for rsons onsir inqut y th xminr, th pplint shll rtk th ntir skill tst. If th tst is trmint for rsons onsir qut y th xminr, only thos stions not omplt shll tst in furthr flight. (f) At th isrtion of th xminr, ny mnouvr or prour of th tst my rpt on y th pplint. Th xminr my stop th tst t ny stg if it is onsir tht th pplint s monstrtion of flying skill rquirs omplt rtst. (g) An pplint shll fly th irrft from position whr th PIC funtions n prform n to rry out th tst s if thr is no othr rw mmr. Rsponsiility for th flight shll llot in orn with ntionl rgultions. (h) Minimum snt hights/ltitus n th trnsition points shoul trmin y th pplint n gr y th xminr. (i) An pplint for n EIR shll init to th xminr th hks n utis rri out, inluing th intifition of rio filitis. Chks shll omplt in orn with th uthoris hklist for th ropln on whih th tst is ing tkn. During pr-flight prprtion for th tst th pplint is rquir to trmin powr sttings n sps. Prformn t for tk-off, pproh n lning shll lult y th pplint in omplin with th oprtions mnul or flight mnul for th ropln us. FLIGHT TEST TOLERANCES (j) Th pplint shll monstrt th ility to: (1) oprt th ropln within its limittions; (2) omplt ll mnouvrs with smoothnss n ury; (3) xris goo jugmnt n irmnship; (4) pply ronutil knowlg; n (5) mintin ontrol of th ropln t ll tims in suh mnnr tht th sussful outom of prour or mnouvr is nvr sriously in out. (k) Th following limits shll pply, orrt to mk llown for turulnt onitions n th hnling qulitis n prformn of th ropln us. Hight (i) Gnrlly ± 100 ft Trking (i) on rio is ± 10 Hing (i) ll ngins oprting ± 10 (ii) with simult ngin filur ± 15 Sp (i) ll ngins oprting (ii) with simult ngin filur + 10 knots / - 5 knots + 15 knots / - 5 knots Σελίδα 6 από 6 HCAA Prt-FCL Form: L 423 Rissu 01 / 24.06.2016