ΕΝΤΥΠΟ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΜΕΜΟΝΟΜΕΝΩΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΩΝ* ΠΡΟΣ ΕΓΚΡΙΣΗ ΑΠΟ ΤΟ ΑΝΤΙΝΑΡΚΩΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ ΚΥΠΡΟΥ *Ισχύει μόνο για όσους δεν αφορά το «Έντυπο Υποβολής Θεραπευτικών Προγραμμάτων Προς Έγκριση από το ΑΣΚ» 1
Α. ΜΕΡΟΣ Γενικές Πληροφορίες: 1. Ημερομηνία:... 2. Ονομασία και Είδος Παρέμβασης:... 3. Διεύθυνση:... 4. Τηλ.:... fax:...email:... 5. Ημερομηνία Έναρξης της Παρέμβασης:... 6. Πρόσωπο Επαφής:... 7. Νομικό καθεστώς φορέα: ΜΚΟ/ Εθελοντικός Οργανισμός Δημόσιος Οργανισμός Ιδιωτικός/ Κερδοσκοπικός Οργανισμός Ιδιωτικός/ Μη Κερδοσκοπικός Οργανισμός Άλλη:... 2
Β. ΜΕΡΟΣ Βασικές Αρχές Βέλτιστης Πρακτικής 1. Προσβασιμότητα 1.1 Σημειώστε κατά πόσο ο φορέας σας (α) κάνει και (β) δέχεται παραπομπές με βάση τον πίνακα που ακολουθεί: Φορείς Κάνει Δέχεται Ιατροί του ιδιωτικού τομέα Νοσοκομεία Κλειστές θεραπευτικές κοινότητες Εξωτερικές Δομές Ψυχ. Απεξάρτησης Εσωτερικές Δομές Ψυχ. Απεξάρτησης Εσ. Δομές Σωματικής Αποτοξίνωσης Εξωτερικές Δομές Υποκατάστασης Κέντρα Άμεσης Πρόσβασης 3
Υπηρεσία Καταπολέμησης Ναρκωτικών Φυλακές Υπηρεσίες Κοινωνικής Ευημερίας Στρατός Άλλες Υπηρεσίες: Διευκρινίστε:............ 1.2. Υπάρχει οποιαδήποτε οικονομική επιβάρυνση στα άτομα που εντάσσονται στη θεραπευτική παρέμβαση; Εξηγήστε:... 1.3. Ποια είναι η συχνότητα συμμετοχής στη θεραπευτική παρέμβαση;... 1.4. Ποια η δυναμικότητα της θεραπευτικής παρέμβασης; 4
1.5. Η τοποθεσία των εγκαταστάσεων του φορέα όπου εφαρμόζεται η θεραπευτική παρέμβαση είναι εύκολα προσβάσιμη; (π.χ. διαθεσιμότητα συγκοινωνίας) 1.6. Περιγράψτε τα κριτήρια συμμετοχής και τα κριτήρια αποκλεισμού από τη θεραπευτική παρέμβαση: 2. Στοχοθέτηση Ειδικών Υπο-ομάδων 2.1. Σημειώστε σε ποιες από τις πιο κάτω ομάδες προσφέρονται υπηρεσίες: Γυναίκες Έφηβους Χρήστες με παιδιά Μέλη της Οικογένειας Μετανάστες Μακροχρόνιους χρήστες/ σοβαρά εξαρτημένα άτομα Χρήστες διεγερτικών ουσιών (όπως η κοκαΐνη, οι αμφεταμίνες κ.α.) Χρήστες κάνναβης Χρήστες αλκοόλ 5
Άτομα με συννοσηρότητα Άτομα στο στάδιο της κοινωνικής επανένταξης Άλλες ομάδες:... 3. Αξιολόγηση του ατόμου 3.1. Το άτομο που προσεγγίζει τη θεραπευτική παρέμβαση αξιολογείται;, πάντοτε Σε κάποιες περιπτώσεις 3.2. Αναφέρετε τα εργαλεία αξιολόγησης του ατόμου και επισυνάψτε τυχόν εργαλεία που έχουν διαμορφωθεί από το φορέα: 4. Θεραπευτικός Σχεδιασμός 4.1. Η συμμετοχή στη θεραπευτική παρέμβαση συμπεριλαμβάνει ατομικό θεραπευτικό σχέδιο;, πάντοτε Σε κάποιες περιπτώσεις 6
4.2. Η θεραπευτική παρέμβαση δίνει έμφαση στη μεταθεραπευτική φροντίδα του κάθε ατόμου; Εξηγήστε:... 5. Θεραπευτική Δέσμευση 5.1 Πόσο χρονικό διάστημα, μετά την πρώτη επαφή, χρειάζεται για την ένταξη του ατόμου στη θεραπευτική παρέμβαση;... 5.2 Σημειώστε τους λόγους σε σχέση με το διάστημα που μεσολαβεί: Λίστα Αναμονής Προετοιμασία για εισδοχή Ιατρικές/ Νομικές Εκκρεμότητες Άλλο:... 6. Παρακολούθηση και αξιολόγηση της θεραπευτικής παρέμβασης (Απαντήστε μόνο όπου αφορά) 6.1. Η παρέμβαση έχει αξιολογηθεί όσον αφορά: α) στο σχεδιασμό, εσωτερική αξιολόγηση, εξωτερική αξιολόγηση β) στη διαδικασία, εσωτερική αξιολόγηση, εξωτερική αξιολόγηση 7
γ) στο αποτέλεσμα;, εσωτερική αξιολόγηση, εξωτερική αξιολόγηση Εάν όχι, παρακαλώ εξηγείστε (και απαντήστε το 6.4)...... 6.2. Αναφέρατε το φορέα που πραγματοποίησε την αξιολόγηση (και εσωτερική και εξωτερική, εφόσον ισχύει) και παραθέσετε βιογραφικά σημειώματα όπου ισχύει 6.3. Χρησιμοποιήθηκαν σταθμισμένα εργαλεία για την αξιολόγηση; Εξηγήστε:... 6.4. Εάν δεν πραγματοποιήθηκε αξιολόγηση, προγραμματίζεται να γίνει μελλοντικά; 8
7. Προσωπικό 7.1. Πόσα άτομα από τις παρακάτω ειδικότητες εφαρμόζουν την θεραπευτική παρέμβαση: Απασχόληση Πλήρης Απασχόληση Μερική Ψυχίατροι Άλλης ειδικότητας ιατροί Ψυχολόγοι Νοσηλευτές Ψυχιατρικοί Νοσηλευτές Λειτουργοί Τοξικοεξάρτησης Εργοθεραπευτές Δραματοθεραπευτές/ Θεραπευτές μέσω τέχνης Κοινωνικοί Λειτουργοί Άλλες ειδικότητες Διευκρινίστε:... Δεν ισχύει: Εξηγήστε (Παρακαλούμε επισυνάψτε τα σχετικά βιογραφικά σημειώματα) 9
7.2. Ο αριθμός του προσωπικού που απαρτίζει το πρόγραμμα θεωρείται επαρκής; Περιγράψτε που υπάρχουν ελλείψεις...... 7.3. Διασφαλίζεται εποπτεία για το προσωπικό;, εσωτερική εποπτεία, εξωτερική εποπτεία, εξωτερική και εσωτερική εποπτεία 8. Κώδικας Δεοντολογίας 8.1. Περιγράψτε τη φιλοσοφία της θεραπευτικής παρέμβασης. 8.2. Περιγράψτε τους γενικούς και ειδικούς στόχους της θεραπευτικής παρέμβασης 10
8.3. Περιγράψτε τη θεραπευτική προσέγγιση που ακολουθεί η παρέμβαση (π.χ. 12 βήματα, συστημική προσέγγιση, γνωσιο-συμπεριφοριστικό μοντέλο, ψυχοδυναμικό μοντέλο). 8.4. Υπάρχουν κανονισμοί λειτουργίας της παρέμβασης; (Επισυνάψετε σχετικό έγγραφο) 8.5 Υπάρχουν καταγεγραμμένα και αναρτημένα τα δικαιώματα και οι ευθύνες των ατόμων που συμμετέχουν στη θεραπευτική παρέμβαση και του προσωπικού; (Επισυνάψετε σχετικό έγγραφο) 8.6. Το άτομο πληροφορείται για τα δικαιώματα και τις υποχρεώσεις του πριν την εισδοχή του στην παρέμβαση; (Επισυνάψετε σχετικό έγγραφο) 11
9. Κτιριακές Εγκαταστάσεις 9.1. Πως διασφαλίζεται η ασφάλεια του χώρου από εξωγενείς παράγοντες; (π.χ. εισδοχή στο χώρο παράνομων ουσιών, φύλαξη υποκαταστάτων κλπ.) Γ ΜΕΡΟΣ Ποιες από τις πιο κάτω υπηρεσίες προσφέρει η θεραπευτική παρέμβαση: Ομαδική παρέμβαση: Ομαδική ψυχοεκπαίδευση σε χρήστες Ομαδική συμβουλευτική σε χρήστες Ομάδες δημιουργικής απασχόλησης και εναλλακτικών δραστηριοτήτων Οικογενειακή θεραπεία Συμβουλευτική και στήριξη σε οικογένειες, των οποίων τα παιδιά δεν έχουν ενταχθεί σε κάποιο θεραπευτικό πρόγραμμα Ομάδες αυτοβοήθειας 12
Ατομική Παρέμβαση: Ατομική ψυχοεκπαίδευση: Ατομική συμβουλευτική: Ατομική ψυχοθεραπεία Ονοματεπώνυμο: Υπογραφή:... Ημερομηνία:. 13