ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Κ. Παπαδοπούλου-Λεγμπέλου Επίκουρη Καθηγήτρια Παιδιατρικής- Παιδοκαρδιολογίας ΑΠΘ Νοσ. «Παπαγεωργίου»

Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

Η καρδιαγγειακή νόσος (ΚΑΝ) εξακολουθεί να αποτελεί την κύρια αιτία θανάτου παγκοσμίως, παρά τη σημαντική πρόοδο στην πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία

Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990 2013: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 Lancet 2015

Lancet 2015: Στόχοι της μελέτης Ποσοτικοποίηση των τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο Έγκαιρη αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου και εφαρμογή στρατηγικών πρόληψης

Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου ΚΑΝ Κληρονομικότητα Φύλο Ηλικία

Τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου ΚΑΝ Διατροφή Φυσική δραστηριότητα Ενεργητικό και παθητικό κάπνισμα Παχυσαρκία Δυσλιπιδαιμία Αυξημένη ΑΠ

ΑΝΔΡΕΣ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΑΥΞΗΜΕΝΟ BMI

1. Διατροφή H υγιεινή διατροφή θα πρέπει να ξεκινάει από την παιδική ηλικία, διότι παίζει σημαντικό ρόλο στην πρωτογενή πρόληψη των παραγόντων κινδύνου για ΚΑΝ στη μετέπειτα ζωή

Διατροφή Τα παιδιά που καταναλώνουν μεγάλες μερίδες φαγητού (προσλαμβάνουν περισσότερες θερμίδες από αυτές που καίνε) ή τρέφονται με τρόφιμα υψηλής ενεργειακής πυκνότητας, αυξάνουν τους παράγοντες ΚΑΝ Αντίθετα τα παιδιά που τρώνε πρωϊνό έχουν μικρότερο κίνδυνο παχυσαρκίας

Διατροφή Υπάρχουν μελέτες που αποδεικνύουν τη συσχέτιση της διατροφής με παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και ότι οι μακρόχρονες παρεμβάσεις σε πρότυπα υγιεινής διατροφής μπορεί να τους τροποποιήσουν

Διατροφή Το είδος της διατροφής είχε συσχέτιση με το πάχος του μέσου χιτώνα των καρωτίδων (Mikkila et al,br J Nutr 2009: The cardiovascular risk in Young Finns Study) Η Amsterdam Growth and Health Longitudinal Study έδειξε ότι η μακρόχρονη διατροφή με Μεσογειακή δίαιτα και αυξημένη πρόσληψη φυτικών ινών είχε αρνητική συσχέτιση με την αρτηριακή σκληρία (arterial stiffness) στην ενήλικη ζωή (Am J Clin Nutr 2012, J Intern Med 2013)

Διατροφή Παιδιά που καταναλώνουν τροφές με λιγότερα κορεσμένα λιπαρά έχουν χαμηλότερες τιμές λιπιδίων και CRP Van Horn et al, Prog Cardiovasc Nurs 2003

Διατροφή Μέτρα πρόληψης ΚΑΝ Ελάττωση της πρόσληψης τροφών με κορεσμένα λιπαρά Ελαττωμένη πρόσληψη αλατιού Ελαττωμένη πρόσληψη ζάχαρης και υποκατάστατων αυτής Μείωση του μεγέθους των μερίδων

2. Φυσική δραστηριότητα H άσκηση στην παιδική ηλικία σχετίζεται με μειωμένη αρτηριακή σκληρία (arterial stiffness) και μειωμένο πάχος του μέσου χιτώνα των καρωτίδων Juonala M et al, Eur Heart J 2010 Ried-Larsen M et al, Br J Sports Med 2013

Φυσική δραστηριότητα Η άσκηση μειώνει την παραγωγή φλεγμονωδών μεσολαβητών (CRP, IL- 6, TNFa) και το οξειδωτικό stress των αγγείων Reinehr et al, Expert Rev Cardiovasc Ther 2013:297-306. Park et al, BMC Pediatr 2012, 12:111

3. Ενεργητικό και παθητικό κάπνισμα Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι η έκθεση των παιδιών σε ενεργητικό και σε παθητικό κάπνισμα έχει άμεση συσχέτιση με νοσήματα του καρδιαγγειακού

Κάπνισμα Το ενεργητικό κάπνισμα αλλά και το παθητικό κάπνισμα σχετίζεται με αυξημένο πάχος έσω-μέσου χιτώνα καρωτίδων και μειωμένη ελαστικότητα των αγγείων σε νεαρούς ενήλικες Raitakari et al, JAMA 2003 Geerts et al, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008

4. Παχυσαρκία Η παχυσαρκία σχετίζεται με μεγάλο αριθμό παραγόντων κινδύνου για ΚΑΝ (υπέρταση, δυσλιπιδαιμία και ΣΔ) Μελέτες έδειξαν θετική συσχέτιση της παχυσαρκίας με μελλοντική θνητότητα από καρδιαγγειακά νοσήματα

Παχυσαρκία Θετική συσχέτιση του BMI με το πάχος του μέσου χιτώνα των καρωτίδων: -Young Finns Study, Raitakari et al, JAMA2003) -Muscatine Study, Davis et al, Circulation 2001

Παχυσαρκία Θετική συσχέτιση της παχυσαρκίας με δυσλιπιδαιμία ακόμη και σε φαινομενικά υγιή παχύσαρκα παιδιά Papadopoulou et al, Eur J Pediatr 2004:573-79 Haas et al, Int J Prev Med 2014, S50-56

Παχυσαρκία και πρώιμη αθηροσκλήρωση Παθογενετικοί μηχανισμοί Πειραματικές μελέτες έδειξαν ότι η αυξημένη πρόσληψη θερμίδων/παχυσαρκία αυξάνει το οξειδωτικό stress των αγγείων και προκαλεί ενδοθηλιακή δυσλειτουργία πριν ακόμη από την εμφάνιση αντίστασης στην ινσουλίνη. Galili et al, Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007. Η αντίσταση στην ινσουλίνη αναστέλλει τη δράση ουσιών (όπως το nitric oxide) που ασκούν προστατευτική δράση στο ενδοθήλιο των αγγείων.

Πρόληψη της παχυσαρκίας Πρέπει να ξεκινά πολύ νωρίς: από την περιγεννητική περίοδο Η National Health and Nutrition Examination Survey (1999-2008) σε 3644 παιδιά ηλικίας 3-6 χρόνων και κατέγραψε όλους τους παράγοντες που μπορεί να σχετίζονται με την εμφάνιση παχυσαρκίας, έδειξε ότι μόνο ο αποκλειστικός μητρικός θηλασμός και η μη πρώιμη χορήγηση στερεών τροφών (πριν από τον 6 ο μήνα της ζωής) είναι σημαντικοί για την πρόληψη της παχυσαρκίας Messiah et al, Int J Pediatr 2012

5. Δυσλιπιδαιμία Υπάρχουν αρκετές μελέτες συσχέτισης της δυσλιπιδαιμίας στην παιδική ηλικία με παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου κατά την ενηλικίωση (αυξημένο πάχος μέσου χιτώνα καρωτίδων) Muscatine study (Davis et al, Circulation 2001) Young Finns Study (Raitakari et al, JAMA 2003) Bogalusa Heart Study (Li et al, JAMA 2003)

Δυσλιπιδαιμία και Πρώιμη αθηροσκλήρωση Οι πρώιμες αθηρωματικές βλάβες (fatty-streak) ξεκινούν από την εμβρυϊκή ζωή και αυξάνουν πιο γρήγορα σε μέγεθος στα παιδιά μητέρων που παρουσίαζαν υπερχοληστερολαιμία κατά την κύηση, σε σύγκριση με παιδιά μητέρων χωρίς υπερχοληστερολαιμία. Συνιστάται αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με στόχο τη μείωση της πρώιμης αθηροσκλήρωσης στην παιδική ηλικία. Napoli et al, Lancet 1999 (FELIC study)

Wiegman et al, Eur Heart J 2015

6. Υπέρταση Η υπέρταση αποτελεί έναν από τους κύριους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο που ξεκινά από την παιδική ηλικία Η έγκαιρη αναγνώριση παιδιών και εφήβων που έχουν αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν υπέρταση στην ενήλικη ζωή θα οδηγήσει σε εφαρμογή στρατηγικών πρόληψης, οι οποίες μπορεί να αποτρέψουν ή να επιβραδύνουν τις επιπλοκές που σχετίζονται με την αυξημένη ΑΠ

Παράγοντες κινδύνου στην παιδική ηλικία για εκδήλωση υπέρτασης στην ενήλικη ζωή Παχυσαρκία Κληρονομικό ιστορικό υπέρτασης Χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο Αυξημένη ΑΠ στην παιδική ηλικία Γενετική προδιάθεση: 29 πολυμορφισμοί (SNPs) που σχετίζονται με υπέρταση

Υπέρταση Υπάρχουν επιδημιολογικές μελέτες με μεγάλη διάρκεια παρακολούθησης (από την παιδική ηλικία έως και νεαρή ενήλικη ζωή) που μελέτησαν τους παράγοντες κινδύνου για ΚΑΝ και τους συσχέτισαν με διάφορους προκλινικούς δείκτες. Η Muscatine study έδειξε ότι η αυξημένη διαστολική αρτηριακή πίεση σε παιδιά σχετίζονταν με αυξημένο πάχος του μέσου χιτώνα καρωτίδων στους ενήλικες

Υπέρταση Η International Childhood Cardiovascular Cohort Consortium study έδειξε επίσης ότι η υπέρταση στην παιδική ηλικία αυξάνει την πιθανότητα αθηροσκλήρωσης των καρωτίδων στην ενήλικη ζωή. Η Young Finns Study έδειξε επιπλέον ότι η υπέρταση της παιδικής ηλικίας συσχετίζονταν και με ενδοθηλιακή δυσλειτουργία

Υπέρταση Η αρτηριακή σκληρία (arterial stiffness) ήταν αυξημένη σε παιδιά και εφήβους με υπέρταση σε σύγκριση με παιδιά που είχαν φυσιολογική ΑΠ Stabouli S et al, J Hypertension 2015:88-95

Υπέρταση Η βελτίωση του BMI στην ενηλικίωση δεν φαίνεται να εξαλείφει πλήρως τον κίνδυνο υπέρτασης, δεδομένου ότι έχουν δημιουργηθεί δομικές μεταβολές στο καρδιαγγειακό σύστημα από την παχυσαρκία που προδιαθέτουν στην εμφάνιση υπέρτασης στην ενήλικη ζωή Juhola et al, Circulation 2012:402-9

Συστάσεις-Προτάσεις πρόληψης ΚΑΝ Σύμφωνα με την «τεκμηριωμένη ιατρική» (evidence based medicine) τα προληπτικά μέτρα για μείωση της νοσηρότητας και θνητότητας από τα νοσήματα του καρδιαγγειακού πρέπει να ξεκινούν από την παιδική ηλικία και να συνεχίζονται κατά την ενηλικίωση Τα μέτρα πρόληψης πρέπει να απευθύνονται σε όλο τον πληθυσμό

Συστάσεις-Προτάσεις πρόληψης ΚΑΝ Να δίνεται έμφαση στους τροποποιήσιμους παράγοντες (και κυρίως στην μειωμένη πρόσληψη λίπους και αλατιού, περιορισμό της ζάχαρης) Μείωση της καθιστικής ζωής Εξάλειψη του καπνίσματος από την παιδική ηλικία και κατά επέκταση στην ενήλικη ζωή. Αποφυγή παθητικού καπνίσματος

Μέτρα πρόληψης (από τον Παιδίατρο) Μέτρηση ΒΣ, ΜΣ και BMI σε κάθε επίσκεψη στο ιατρείο Παρακολούθηση των καμπυλών ανάπτυξης (Φυσιολογικός Δείκτης Μάζας Σώματος <85 η ΕΘ) Λήψη κληρονομικού ιστορικού για παράγοντες ΚΑΝ (παχυσαρκία, δυσλιπιδαιμία, πρώιμη στεφανιαία νόσος)

Μέτρα πρόληψης Μέτρηση της ΑΠ τουλάχιστον μία φορά το χρόνο σε παιδιά ηλικίας>3 χρόνων ή και συχνότερα όταν διαπιστωθεί παθολογική τιμή (Φυσιολογική ΑΠ: <90 η ΕΘ) Με χρήση της κατάλληλης περιχειρίδας (http://www.aafp.org/afp /2005/1001/p1391.html)

Μέτρα πρόληψης Μέτρηση των λιπιδίων Διεθνώς συστήνεται ο επιλεκτικός ανιχνευτικός έλεγχος: παιδιά με θετικό οικογενειακό ιστορικό υπερλιπιδαιμίας ή πρώιμης στεφανιαίας νόσου, ή με άλλους επιβαρυντικούς παράγοντες όπως παχυσαρκία, υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης και άλλα νοσήματα, ή μη διαθέσιμο κληρονομικό ιστορικό

Μέτρα πρόληψης Μέτρηση των λιπιδίων Με τον επιλεκτικό έλεγχο διαφεύγει 30-60% των παιδιών με αυξημένα επίπεδα λιπιδίων Μόνο μία μελέτη συστήνει προληπτικό έλεγχο στο γενικό πληθυσμό με μέτρηση της non- HDL χοληστερόλης χωρίς νηστεία σε ηλικία 9-11 χρόνων (non HDL χοληστερόλη = Ολική χοληστερόλη-hdl χοληστερόλη: ΦΤ<120mg/dl) Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk, Pediatrics 2011, S213-S256

Συμπεράσματα Με βάση τις μελέτες για την ελάττωση της νοσηρότητας και θνητότητας από ΚΑΝ θα πρέπει: Έγκαιρη έναρξη των παρεμβάσεων (από την παιδική ηλικία) Κύριος στόχος οι τροποποιήσιμοι παράγοντες: 1. Υγιεινή διατροφή 2. Αποφυγή καθιστικής ζωής/άσκηση 3. Αποφυγή καπνίσματος

Συμπεράσματα Οι συμβουλές θα πρέπει να απευθύνονται πρωτίστως στους γονείς, οι οποίοι αποτελούν και τα πρότυπα για τα παιδιά!