ΠΡΟΤΑΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΑΣΤΙΚΗΣ ΕΥΘΥΝΗΣ ΓΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΥΣ ΔΙΑΜΕΣΟΛΑΒΗΤΕΣ INSURANCE BROKERS, INSURANCE INTERMEDIARIES, INSURANCE CONSULTANTS PROFESSIONAL INDEMNITY INSURANCE PROPOSAL FORM Έκδοση 09/2012 Νο 13 1. Όνομα Ασφαλιζόμενης Επιχείρησης και Διεύθυνση: / Full name(s) and/or trading style(s) of the Firm(s) and addresses(es): Όνομα(τα) / Name(es) Δ.Ο.Υ.: Α.Φ.Μ.: Διεύθυνση(σεις): / Address(ess): Πληροφορίες Συνεταίρων / Διευθυντών & Υπαλλήλων: / Details of Partners /Directors and Staff: (α) Ισχύοντες / Current Ονομα(τα) &Προσόντα Χρόνος στην εν λόγω θέση Name(s) & Qualifications How long in present position Αν λιγότερο από 3 έτη παρακαλώ δώστε πληροφορίες για τα προηγούμενα έτη If less than 3 years please advise previous details 2. (β) Συνολικός αριθμός Προσωπικού εκτός Συναιτέρων, Διευθυντών, Δακτυλογράφων και Ταχυδρόμων: Total number of Staff, other than Partners/Directors, Typists and Messengers: (γ) Συνολικός αριθμός Δακτυλογράφων και Ταχυδρόμων: Total number of Typists and Messengers: (δ) Συνολικός αριθμός Προσωπικού αμοιβόμενου μόνο επί προμήθεια: Total number of additional Staff remunerated on a commission only basis: 3. (α) Έτος ίδρυσης της εταιρείας / Date of Establishment of the Firm(s) (β) Η εταιρεία αποτελεί μέλος κάποιου Επαγγελματικού Οργανισμού Is the Firm(s) member of any Professional Organization? (γ) Έχετε κάποια δέσμευση με κάποιον Ασφαλιστικό φορέα για αποκλειστική συνεργασία; Are you a tight Agent of any insurance company i.e. Do you work exclusively with one insurer? Εάν ΝΑΙ παρακαλώ αναφέρατε ποιού / If YES please state which one -1-
4. Παρακαλείστε να συμπληρώσετε τον παρακάτω πίνακα και όπου «παρελθόν» να δώσετε τα στοιχεία του τελευταίου σας οικονομικού έτους το οποίο έληξε (παρακαλώ διευκρινήστε) Please complete the following with past representing your last full financial year which ended on (please specify) Οικονομικό Ετος Financial Year (α) ) Ασφάλιστρα: Premium Income: (β) Μικτές Προμήθειες / Αμοιβές: Gross Commission/ Fees Income: (γ) Καθαρό Αποτέλεσμα (Ασφάλιστρα μείον Προμήθειες): Net retained: (δ) Καθαρές Προμήθειες / Αμοιβές: Commissions / Fees: Παρελθόν Past Τρέχον Current.../.../... Πρόβλεψη Επόμενου Estimated Next 5. Ειναι η εταιρεία σας εξουσιοδοτημένη από κάποιον Ασφαλιστικό Φορέα, να ορίζει ασφάλιστρα, να θέτει όρους και προϋποθέσεις ασφαλιστικής κάλυψης και να χειρίζεται ζημιές σύμφωνα με τις οδηγίες του; Does the Firm hold any authority granted to them by an Insurer where under such authority the firm has been given the authority to set rates, terms and conditions and/or handle claims at their direction? Εάν «ΝΑΙ» παρακαλώ συμπληρώστε το ερωτηματολόγιο Binding Authority. If YES please complete the Binding Authority Questionnaire 6. Παρακαλώ δώστε το ποσοστό % του μικτού εσόδου της εταιρείας για τους ακόλουθους κλάδους, του τελευταίου οικονομικού έτους:- During the Firm s last financial year what % of the Firm s gross income was derived from the following:- Ελλάδα / Greece Ευρώπη / Europe Αλλού / Other (α) Περιουσίας, Κατοικίες, Εμπορικούς κινδύνους, Ατυχήματα Non Marine (e.g. Propertyhousehold, commercial, accident (β) Γενική Αστική Ευθύνη GeneralLiability (γ) Αυτοκινήτων Motor (δ) Αεροπλοοία (αναφέρατε λεπτομέρειες) Aviation (details required) (ε) Μεταφορές (αναφέρατε λεπτομέρειες) Marine (details required) (στ) Αντασφάλειες (αναφέρατε λεπτομέρειες) Reinsurance (details required) (ζ) Ζωής (Για έτοιμα προϊόντα της Αγοράς) Life (Without advise Selling standard Market products) (η) Αποτιμήσεις Ζημιών / Διακανονισμούς Ζημιών Loss Assessing / Claims Adjusting (θ) Αλλες δραστηριότητες (αναφέρατε λεπτομερώς) All other activities (details required) ΣΥΝΟΛΟ TOTAL -2-
(α) Εχει ποτέ η Εταιρεία υποστεί ή γνωρίζει κάτι για κάποια ζημιά που να προέρχεται από απάτη ή απιστία από κάποιον Διευθυντή, Συνέταιρο, Προϊστάμενο ή Υπάλληλο που εργάζεται ή εργαζόταν στο παρελθόν στην Εταιρεία; Has the Firm sustained any loss through or does the Firm know of any fraud or dishonesty at any time of any present or former Director / Partner / Principal or Employee? Εάν «ΝΑΙ» παρακαλώ αναφέρατε τρόπους προφύλαξης για αποφυγή μελλοντικού συμβάντος. If YES please provide details and advise precautions taken to avoid recurrence. (β) Γίνεται ετήσιος έλεγχος από εταιρεία επαγγελματιών λογιστών/ελεγκτών; Is there a complete annual audit by a firm of professional Accountants? (γ) Οταν η Εταιρεία προσλαμβάνει Προσωπικό, παίρνει πάντα ικανοποιητικές συστάσεις για αυτό; Does the Firm always obtain satisfactory references when engaging personnel? Εάν «ΟΧΙ» παρακαλώ εξηγήσατε / If NO please provide details 7. (δ) Υπάρχει εξουσιοδοτημένο άτομο στην Εταιρεία το οποίο να υπογράφει επιταγές μόνο του; Is any person authorized to sign cheques on their signature alone? Εάν «ΝΑΙ» με ποιά ιδιότητα και μέχρι ποιού ποσού; / If YES up to what amount and in what capacity are they engaged? (ε) Πόσο συχνά γίνονται έλεγχοι στα λογιστικά βιβλία συγκρινόμενα με εμβάσματα και έγγραφα από κάποιον ανώτερο υπάλληλο στην Εταιρεία; How often are the entries in the cash books checked with the vouchers and reconciled with bankstatements by a Senior Officer of the Firm? (στ) Διατηρούνται «Χρήματα Πελατών» και «Κεφάλαια Πελατών» σε ειδικούς λογαριασμούς πελατών τελείως ξεχωριστά από αυτών της Εταιρείας ; Do you keep Clients Money and Client Funds in properly designated clients accounts completely separate from the Firm s own monies? -3-
(α) Είχε ποτέ η Εταιρεία κάλυψη Επαγγελματικής Ευθύνης; Has the Firm ever held a Professional Indemnity Policy? (β) Υπάρχει αυτή την στιγμή συμβόλαιο; Is this policy current? Εάν «ΝΑΙ» παρακαλώ απαντήσατε / If YES please advice 1) Ημερομηνία λήξης του τρέχοντος συμβολαίου: / The expiry date of the current policy:..././ 8. 2) Ασφαλιστική Εταιρεία: / Name of Insurer: 3) Όριο αποζημιώσεως: / Current Limit of Indemnity 4) Ανασφάλιστο Υπερβάλλον ποσό: / UninsuredExcess: (γ) Αναφέρατε για πόσα συνεχόμενα έτη έχετε κάλυψη επαγγελματικής ευθύνης είτε βάσει των ανωτέρω είτε όχι. Please advise number of years continuous Professional Indemnity held whether with above or not:- Not applicable Έτη / Υears 9. Έχει γίνει ποτέ μια πρόταση παρόμοιας κάλυψης, για την Εταιρεία σας με τους τρέχοντες Συνεταίρους ή Διευθυντές ή Προϊσταμένους, μη αποδεκτή, άκυρη, μη ανανεώσιμη ή έχουν επιβληθεί ειδικές αυξήσεις στα ασφάλιστρα ή έχουν επιβληθεί ειδικοί όροι; Has any proposal for similar Insurance made on behalf of the Firm or any of the present Partners or Directors or Principals, to the knowledge of the Firm, on behalf of their predecessors in business, ever been declined, cancelled, renewal refused, or special premium increases or terms imposed? Εάν «ΝΑΙ» δώστε πληροφορίες / If YES please provide details Έχουν γίνει ζημιές ή πρόκειται να δηλωθούν ζημιές, για τα τελευταία δέκα έτη, εναντίον της Εταιρείας και εναντίον οιονδήποτε από τους παρόντες Συνεταίρους, Διευθυντές ή Προϊσταμένους ή για παλαιότερους στις θέσεις αυτές Διευθυντές ή Προϊσταμένους; Have any claims or potential claims been made, during the past ten years, against the Firm, predecessors in business or any of the present Partners or Directors or Principal or, to the knowledge of the Firm, against any past Partner or Directors or Principal? Εάν «ΝΑΙ» δώστε μια περίληψη περιλαμβάνοντας ημερομηνία (νίες) ζημιών, ποσό(ά) πληρωμένα και απλήρωτο(α). If YES please give summary including date(s) of loss, amount(s) paid and outstanding(s). 10. -4-
Γνωρίζει οιοσδήποτε Συναίτερος, Διευθυντής, Προιστάμενος, μετά από έρευνα, για οιασδήποτε συνθήκες οι οποίες θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε αγωγή εναντίον της Εταιρείας, για προηγηθέντες ή τωρινούς Συναιτέρους, ή Διευθυντές ή Προίσταμένους; Is any Partner, Director or Principal aware, after enquiry, of any circumstances which may result in any claim being made against the Firm, their predecessors in business or any of the present or past Partners or Directors or Principals? Εάν «ΝΑΙ» δώστε μια περίληψη περιλαμβάνοντας ημερομηνία(νίες) ζημιών, ποσό (ά) πληρωμένα και απλήρωτο(α). If YES please give summary including date(s) of loss, amount(s) and outstanding(s). 11. Αναμένετε να γίνουν σημαντικές αλλαγές στις δραστηριότητες της Εταιρείας μέσα στους επόμενους 12 μήνες ; Do you anticipate any major changes in the Firm s activities during the next twelve months? Εάν «ΝΑΙ» δώστε πληροφορίες / If YES please provide details 12. Μεσολαβήσατε στο κρίσιμο διάστημα πριν από την ανάκληση της άδειας λειτουργίας ασφαλιστικών επιχειρήσεων, για την σύναψη οποιαδήποτε ασφάλισης (νέας ή ανανέωσης) με αυτές, εξαιτίας του οποίου αναμένετε να εγερθεί εναντίον σας, ή έχετε λάβει γνώση οποιουδήποτε στοιχείου ενδεχόμενης συναφούς αξίωσης εναντίον σας; Εάν «ΝΑΙ» δώστε πληροφορίες / If YES please provide details -5-
13. (α) Απαιτητό όριο αποζημίωσης / Limit of indemnity required (β) Απαιτητό ανασφάλιστο όριο / Uninsured excess required............ Δηλώνω / δηλώνουμε υπεύθυνα για λογαριασμό της Εταιρείας ότι όλες οι δηλώσεις στο παρόν ερωτηματολόγιο είναι αληθείς και ότι δεν έχουν δηλωθεί κακώς ούτε έχουν αποσιωπηθεί ουσιώδη γεγονότα. Συμφωνώ/ συμφωνούμε ότι αυτό το ερωτηματολόγιο μαζί με οιαδήποτε πληροφορία έχει δωθεί από εμάς, θα αποτελέσει τη βάση για κάθε Ασφαλιστήριο Συμβόλαιο που θα συναυθεί επ αυτού. Δεσμεύομαι / δεσμευόμεθα να ενημερώνουμε τους ασφαλιστές για κάθε σημαντική αλλαγή σε γεγονότα πριν από την σύναψη της ασφάλισης. Η υπογραφή του παρόντος ερωτηματολογίου δεν δεσμεύει την Εταιρεία ούτε τον Ασφαλιστή σε σύναψη ασφάλισης. I/We declare on behalf of the Firm that the statements and particulars in the proposal are true and that I/we have not mis-stated nor suppressed any material facts. I/We agree that this proposal, together with any information supplied by me/us, shall form the basis of any Contract of Insurance effected thereon. I/We undertake to inform Insurers of any material alteration of these facts occurring before completion of the Contract of Insurance. Signing this proposal does not bind the proposer or Insurers to complete this Insurance. Υπογραφή Συνεταίρου, Διευθυντή ή Προϊσταμένου: Signature of Partner, Director or Principal:... Ημερομηνία: Dated:... Ονομα: Name:... -6-
ΤΡΟΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ 1 ΠΑΓΙΑ ΕΝΤΟΛΗ ΧΡΕΩΣΗΣ ΣΕ ΤΡΑΠΕΖΙΚΟ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟ ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΗ Η ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ ΕΝΤΥΠΟΥ ΕΝΤΟΛΗΣ ΧΡΕΩΣΗΣ ΤΡΑΠΕΖΑ 2 ΠΙΣΤΩΤΙΚΗ ΚΑΡΤΑ VISA MASTERCARD EUROLINE 3 ΤΑΧΥΠΛΗΡΩΜΗ 4 ΠΡΑΚΤΟΡΑΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗ ΑΝΑΝΕΩΣΗΣ ΣΤΗ Δ/ΝΣΗ ΤΟΥ: Α. ΠΡΑΚΤΟΡΑ Β. ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟΥ 5 ΑΝΤΙΚΑΤΑΒΟΛΗ ΑΡ. ΚΙΝΗΤΟΥ ΤΗΛ.: * ΠΡΟΫΠΟΘΕΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΚΑΤΑΒΟΛΗ ΤΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΤΡΩΝ ΣΕ 8 ΔΟΣΕΙΣ ΕΙΝΑΙ Η ΕΤΗΣΙΑ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ Η πληρωμή του ασφαλίστρου με πάγια χρέωση τραπεζικού λογαριασμού/πιστωτικής κάρτας, με χρήση πιστωτικής κάρτας, αντικαταβολή και με ταχυπληρωμή παρέχεται σε συνεργασία με άλλους φορείς, ήτοι τράπεζες, εταιρεία ταχυμεταφορών, ΕΛΤΑ κ.α. Η εταιρεία δεν ευθύνεται για οποιαδήποτε ζημιά προκληθεί εκ σφάλματος των εν λόγω φορέων ή των υπαλλήλων τους σε οποιοδήποτε στάδιο της σχετικής διαδικασίας. Ο κάτωθι υπογράφων παρέχω, κατόπιν της σχετικής ενημέρωσής μου, στην εταιρεία για τους σκοπούς της ασφαλιστικής σύμβασης τη ρητή και ανεπιφύλακτη συγκατάθεσή μου να επεξεργάζεται κατά την έννοια του Ν. 2472/97 τα προσωπικά δεδομένα μου που αναφέρονται στην παρούσα αίτηση και στο ασφαλιστήριο. Αναφορικά με τη διαδικασία πάγιας χρέωσης τραπεζικού λογαριασμού/πιστωτικής κάρτας, τη χρήση πιστωτικής κάρτας, αντικαταβολής και την ταχυπληρωμή, αποδέκτες των προσωπικών δεδομένων μπορεί να είναι και συνεργαζόμενοι με την εταιρεία φορείς όπως ενδεικτικά ΔΙΑΣ ΑΕ, διαμεσολαβούσα τράπεζα, τράπεζα τήρησης του λογαριασμού, εταιρεία ταχυμεταφορών, ΕΛΤΑ κ.α. ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΣΥΝΕΤΑΙΡΟΥ Ή ΔΙΕΥΘΥΝΤΗ 1. Επωνυμία Ασφαλιστικής Επιχείρησης Interasco A.E.Γ.Α. Ανώνυμος Εταιρεία Γενικών Ασφαλίσεων ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΕΝΤΥΠΟ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ ΑΡΘΡΟΥ 4 παρ. 2 περιπτ. Η.ν.δ. / τος 400/70 2. Εφαρμοστέο δίκαιο. - Όταν ο ασφαλιζόμενος κίνδυνος βρίσκεται στην Ελλάδα και ο ασφαλιζόμενος έχει τη συνήθη διαμονή του ή το κέντρο της δραστηριότητας στην Ελλάδα ή προκειμένου για νομικό πρόσωπο που έχει την έδρα του στην Ελλάδα, η ασφαλιστική σύμβαση διέπεται από το ελληνικό δίκαιο. 3. Τρόπος και χρόνος διευθέτησης των εγγράφων παραπόνων των ασφαλιζομένων. - Εντός ευλόγου χρόνου η εταιρεία επιλαμβάνεται της διευθέτησης των εγγράφων παραπόνων, εφόσον υπάρχει σύμπτωση βουλήσεων. Σε περίπτωση διαφωνίας θα δίδεται έγγραφη απάντηση της εταιρείας. Σημείωση Ε.Α.Ε.Ε. Το παρόν έντυπο πρέπει να παραδίδεται κατά το χρόνο υποβολής της αίτησης για ασφάλιση και σε κάθε περίπτωση πριν από τη σύναψη της σύμβασης. Θα πρέπει να υπάρχει ενυπόγραφος Δήλωση του Λήπτη της ασφάλισης για την παραλαβή εκ μέρους του παρόντος εντύπου. -7-