ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ IBLCE 2014 Παρακαλούµε να διαβάσετε το «Συµπληρωµατικό έγγραφο αίτησης»

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ IBLCE 2014 Παρακαλούµε να διαβάσετε το «Συµπληρωµατικό έγγραφο αίτησης» ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Η ΠΑΡΟΥΣΑ ΑΙΤΗΣΗ ΕΙΝΑΙ ΜΕΤΑΦΡΑΣΜΕΝΗ ΣΤΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ. ΠΑΡΟΛΑ ΑΥΤΑ, ΣΑΣ ΠΑΡΑΚΑΛΟΥΜΕ ΝΑ ΤΗ ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΕΤΕ ΣΤΑ ΑΓΓΛΙΚΑ. 1. Ατοµικά στοιχεία ΟΝΟΜΑ ΑΛΛΑ ΟΝΟΜΑΤΑ ΕΠΩΝΥΜΟ Ηλεκτρονική διεύθυνση (οικίας) Ηλεκτρονική διεύθυνση (εργασίας) Παρακαλούµε να δηλώσετε την κύρια ηλεκτρονική διεύθυνση Οικία Εργασία Τίτλος (π.χ. Κα, Κος, ις, ρ): Προτιµώµενο όνοµα: (παρακαλούµε να τσεκάρετε το κουτάκι αν προτιµάτε να εµφανίζεται το επώνυµό σας πριν το όνοµά σας) Άλλοι τίτλοι: Πλήρες όνοµα (όπως εµφανίζεται σε νοµικά έγγραφα): Κύρια διεύθυνση: Οικία Εργασία (παρακαλούµε να τσεκάρετε τη διεύθυνση που προτιµάτε) Προτιµώµενο τηλέφωνο: Οικία Εργασία (Παρακαλούµε να τσεκάρετε τον προτιµώµενο αριθµό επικοινωνίας) ιεύθυνση: Κωδικός χώρας: Κωδικός περιοχής: Τηλέφωνο: Πόλη: Νοµός: Εσωτερική τηλεφωνική γραµµή (για γραφεία): Ταχυδροµικός κώδικας: Χώρα: Κινητό τηλέφωνο: Χώρα προέλευσης: Χώρα διαµονής: Έχετε συµµετάσχει σε εξετάσεις IBLCE στο παρελθόν; Εάν ναι, ποια χρονολογία; Ηµεροµηνία γέννησης: (ηµεροµηνία/µήνας/έτος) / / Φύλο: Θήλυ Άρρεν ΜΟΝΟ ΓΙΑ ΥΠΗΡΕΣΙΑΚΗ ΧΡΗΣΗ Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος Σελίδα 1 από 7

2. Επαγγελµατικά στοιχεία Παρακαλούµε να τσεκάρετε ΕΝΑ κουτάκι σε κάθε µία από τις παρακάτω στήλες. Επαγγελµατική εκπαίδευση: Πλαίσιο κλινικής εξάσκησης: Ανώτατο πτυχίο: Οδοντίατρος Κοινοτική κλινική Κανένα ιαιτολόγος Εκπαιδευτικό ίδρυµα/οργανισµός Πιστοποιητικό σπουδών (Certificate/Diploma) Μαία Κρατική πολιτική ανάπτυξης Κατώτερη εκπαίδευση (Associate) Νοσηλευτής/τρια Νοσοκοµείο Πτυχίο ανώτατης εκπαίδευσης (Bachelor) Εργοθεραπευτής/τρια Ανεξάρτητο/ιδιωτικό γραφείο Μεταπτυχιακό (Master) Φαρµακοποιός Ιατρικό γραφείο ιδακτορικό (Doctoral) Φυσιοθεραπευτής/τρια Εθελοντικός οργανισµός Ιατρός Είναι απαραίτητη η πιστοποίηση «IBCLC» από τον εργοδότη σας; Άλλο: Λογοθεραπευτής/τρια Ναι Άλλο: Όχι 3. Κύρια γλώσσα Παρακαλούµε να τσεκάρετε ΜΙΑ γλώσσα από την παρακάτω λίστα Κροατικά Αγγλικά Ελληνικά Ιταλικά Πολωνικά Ισπανικά ανέζικα Γαλλικά Ουγγρικά Ιαπωνικά Πορτογαλικά Ταϊβανέζικα Ολλανδικά Γερµανικά Ινδονησιακά Κορεάτικα Σλοβενικά Άλλη 4. Γλώσσα εξέτασης: Μπορείτε να εξεταστείτε στις παρακάτω γλώσσες. Παρακαλούµε να τσεκάρετε ΜΙΑ επιλογή για την προτιµούµενη γλώσσα εξέτασης. Κροατικά Αγγλικά Ελληνικά Ιταλικά Πολωνικά Ισπανικά ανέζικα Γαλλικά Ουγγρικά Ιαπωνικά Πορτογαλικά Ταϊβανέζικα Ολλανδικά Γερµανικά Ινδονησιακά Κορεάτικα Σλοβενικά Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος Σελίδα 2 από 7

5. Προϋπόθεση αποδοχής: Κάνω αίτηση να συµµετάσχω στις εξετάσεις IBLCE κάτω από την ακόλουθη προϋπόθεση αποδοχής: πρώτη προϋπόθεση αποδοχής δεύτερη προϋπόθεση αποδοχής Παρακαλούµε να τσεκάρετε το ακαδηµαϊκό πρόγραµµα από το οποίο έχετε αποφοιτήσει Birthingway College of Midwifery Union Institute and University University of California San Diego Carolina Global Breastfeeding Institute Τρίτη προϋπόθεση αποδοχής Παρακαλούµε να εισάγετε τον αριθµό επιβεβαίωσης για την τρίτη προϋπόθεση αποδοχής (Pathway 3 Plan Verification Number) που σας έχει δοθεί από το IBLCE. 6. Εκπαίδευση σε επιστήµες υγείας: Οι υποψήφιοι για εξετάσεις θα πρέπει να ολοκληρώσουν σπουδές ανώτερης εκπαίδευσης σε δεκατέσσερα (14) µαθήµατα επιστηµών υγείας. Για λεπτοµέρειες σχετικά µε την προϋπόθεση εκπαίδευσης σε επιστήµες υγείας, παρακαλούµε να συµβουλευθείτε το έγγραφο «Health Sciences Education Guide» (Οδηγός εκπαίδευσης σε επιστήµες υγείας) που βρίσκεται στην ιστοσελίδα www.iblce.org/resources/iblce-documents. Εάν η αίτησή σας επιλεχθεί για δειγµατοληπτικό έλεγχο, υποχρεούστε να καταθέσετε αποδεικτικά στοιχεία που επιβεβαιώνουν την ολοκλήρωση της εκπαίδευσης στα 14 µαθήµατα επιστηµών υγείας. Παρακαλούµε να τσεκάρετε την επιλογή που περιγράφει καλύτερα τον τρόπο που δείχνει ότι πληρείτε τις προϋποθέσεις για δειγµατοληπτικό έλεγχο. Καταθέτοντας αναλυτική βαθµολογία και πιστοποιητικά που δείχνουν ολοκλήρωση κάθε ενός από τα 14 µαθήµατα σύµφωνα µε το έγγραφο «Health Sciences Education Guide» (Οδηγός εκπαίδευσης σε επιστήµες υγείας). Καταθέτοντας έγγραφα που επιβεβαιώνουν ότι έχω εκπαιδευτεί σε κλινικό ιατρικό επάγγελµα που είναι αναγνωρισµένο στη χώρα, πολιτεία ή επαρχία όπου ασκώ το επάγγελµα αυτό. 7. Εκπαίδευση στην ανθρώπινη γαλουχία και τον θηλασµό: Μέσα στα τελευταία 5 χρόνια έχω συµπληρώσει τουλάχιστον 90 εκπαιδευτικές ώρες εκπαίδευσης πάνω στη γαλουχία και τον θηλασµό Ναι Όχι Αναφέρετε το σύνολο των εκπαιδευτικών ωρών πάνω στην ανθρώπινη γαλουχία και τον θηλασµό που ολοκληρώσατε τα τελευταία 5 χρόνια: Αν απαντήσατε «Όχι», πρέπει να συµπληρώσετε και να καταθέσετε το «Σύµφωνο κατανόησης» και να καταβάλετε ένα επιπρόσθετο ποσό συγχρόνως µε την αίτησή σας για συµµετοχή στις εξετάσεις. Παρακαλούµε να συµβουλευθείτε το κατά τόπον αρµόδιο γραφείο του οργανισµού IBLCE για λεπτοµέρειες. 8. Κλινική εµπειρία στη γαλουχία: Μέσα στα τελευταία 5 χρόνια έχω συµπληρώσει τον ελάχιστον αριθµό ωρών κλινικής εξάσκησης πάνω στη γαλουχία που είναι απαραίτητες για να πληρώ την προϋπόθεση αποδοχής που έχω επιλέξει, όπως αναφέρεται παρακάτω. Ναι Όχι Αν απαντήσατε «Όχι», ίσως να µην πληρείτε τις προϋποθέσεις για συµµετοχή στις εξετάσεις IBLCE. Παρακαλείστε να συµβουλευθείτε το κατά τόπον αρµόδιο γραφείο του οργανισµού IBLCE για λεπτοµέρειες. Πρώτη προϋπόθεση αποδοχής (1.000 επιτηρούµενες ώρες) Αναφέρετε το σύνολο ωρών: δεύτερη προϋπόθεση αποδοχής (300 απευθείας επιτηρούµενες ώρες) Αναφέρετε το σύνολο ωρών: τρίτη προϋπόθεση αποδοχής (500 απευθείας επιτηρούµενες ώρες) Αναφέρετε το σύνολο ωρών: Οι παρακάτω επιτηρητές βεβαιώνουν µέρος ή όλη την κλινική µου εµπειρία. Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος Σελίδα 3 από 7

Όνοµα επιτηρητή/τριας: Όνοµα επιτηρητή/τριας: Επαγγελµατικός τίτλος επιτηρητή/τριας: Επαγγελµατικός τίτλος επιτηρητή/τριας: Τηλέφωνο επιτηρητή/τριας: Τηλέφωνο επιτηρητή/τριας: Ηλεκτρονική διεύθυνση επιτηρητή/τριας: Ηλεκτρονική διεύθυνση επιτηρητή/τριας: 9. Ειδική µεταχείριση εντός ευλόγων ορίων: Έχετε κάποιο αίτηµα για ειδική µεταχείριση εντός ευλόγων ορίων στη διάρκεια των εξετάσεων; (π.χ. λόγω αναπηρίας;) Όχι Ναι Αν απαντήσατε «Ναι», παρακαλούµε να περιγράψετε την κατάσταση για την οποία ζητάτε ειδική µεταχείριση και να καταβάλετε τα απαραίτητα συνοδευτικά έγγραφα που στηρίζουν το αίτηµά σας. Ενδιαφέρεστε να σας δοθεί η δυνατότητα χρήσης δίγλωσσου λεξικού στη διάρκεια των εξετάσεων; [Σηµειώστε ότι η επιλογή «Ναι» δεν σας εγγυάται την έγκριση και διάθεση λεξικού]. Όχι Ναι Σε ποιες γλώσσες; Είστε έγκυος; Ναι Όχι Αν ναι, ποια είναι η προβλεπόµενη ηµεροµηνία τοκετού; / / (ηµεροµηνία/µήνας/έτος) Αναµένετε ότι θα είστε µητέρα θηλάζοντος βρέφους την ηµέρα των εξετάσεων και αν ναι, θα χρειαστείτε διάλειµµα για θηλασµό στη διάρκεια των εξετάσεων; Όχι Ναι Αν απαντήσατε «Ναι», παρακαλούµε να καταθέσετε αντίγραφο του πιστοποιητικού γεννήσεως του µωρού σας ή επιστολή από τον γιατρό σας που βεβαιώνει την προβλεπόµενη ηµεροµηνία τοκετού. Για περισσότερες πληροφορίες, µπορείτε να διαβάσετε το έγγραφο Procedures for Breastfeeding Breaks during Exam Administration (Η διαδικασία σχετικά µε διαλείµµατα για θηλασµό στη διάρκεια των εξετάσεων) που θα βρείτε στον ιστότοπο www.iblce.org. 10. Περιοχή εξεταστικού κέντρου: Ο οργανισµός IBLCE διευρύνει τη χρήση ηλεκτρονικών υπολογιστών στις εξετάσεις. Παρόλα αυτά, σε κάποιες περιοχές του κόσµου θα χρειαστεί να συνεχίσει η διεξαγωγή των εξετάσεων δια χειρός (µε χαρτί και µολύβι). Για να διευκολυνθεί το προσωπικό του IBLCE στην προετοιµασία υποψηφίων που θα χρειαστούν εξετάσεις δια χειρός, παρακαλούµε ενηµερώστε µας για την πόλη και χώρα στην οποία σκοπεύετε να δώσετε εξετάσεις. Σηµειώστε ότι, αν στην περιοχή σας οι εξετάσεις διεξαχθούν δια χειρός, το προσωπικό του IBLCE θα σας ορίσει το εξεταστικό κέντρο για εξετάσεις δια χειρός που βρίσκεται πλησιέστερα στην πόλη που θα δηλώσετε παρακάτω. Αν δώσετε εξετάσεις µέσω ηλεκτρονικού υπολογιστή, το προσωπικό του IBLCE θα σας ενηµερώσει για το ραντεβού σας. Παρακαλούµε να αναφέρετε την περιοχή που προτιµάτε να δώσετε εξετάσεις. 11. Απαραίτητες ερωτήσεις: Παρακαλούµε να απαντήσετε και στις τρεις ακόλουθες ερωτήσεις σηµειώνοντας για την καθεµία την απάντηση που σας αντιπροσωπεύει. Αν η απάντηση σε µία ή περισσότερες από τις ερωτήσεις είναι «Ναι», παρακαλούµε να συµπεριλάβετε πλήρεις διευκρινίσεις για τις ανάλογες συνθήκες σε ένα χωριστό φύλλο ή φύλλα, µαζί µε την ηµεροµηνία και την υπογραφή σας. Τοποθετήστε αυτά τα διευκρινιστικά φύλλα σε έναν σφραγισµένο φάκελο µε την υπόδειξη «Προσωπικό και εµπιστευτικό» και καταθέστε το µαζί µε τα υπόλοιπα έντυπα αίτησης (Παρακαλούµε να µην συµπεριλάβετε πταίσµατα και πληµµελήµατα που διαπράξατε πριν τη συµπλήρωση των 18 ων γενεθλίων σας, αλλά υποχρεούστε να αναφέρετε κακουργήµατα). Σε περίπτωση που παραλείψετε να απαντήσετε σε µία ή περισσότερες από τις παρακάτω ερωτήσεις και/ή παραλείψετε να παραθέσετε διευκρινήσεις και την παρούσα σας κατάσταση για κάθε θετική απάντηση, θα υπάρξει καθυστέρηση στην εξέταση της αίτησής σας και θα σας επιβληθεί επιπλέον ποσό για «ατελή αίτηση» (Incomplete Application Fee). Έχετε ποτέ καταδικαστεί, ή αποδεχτεί την ενοχή σας ή παραλείψατε να απαντήσετε για κάποιο αδίκηµα οποιασδήποτε δικαιοδοσίας για οποιαδήποτε κατηγορία εκτός από πταίσµατα κατά την οδήγηση (ή καταδίκη κατά τη στρατιωτική θητεία από γενικό στρατιωτικό δικαστήριο); Παρακαλούµε να συµπεριλάβετε κάθε πληροφορία σχετικά µε όλα τα πληµµελήµατα και κακουργήµατα. Όχι Ναι Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος Σελίδα 4 από 7

Σας έχουν ποτέ αρνηθεί ή έχετε ποτέ υποπέσει σε αναστολή ή ανάκληση επαγγελµατικής συνδροµής, άδειας, εγγραφής ή πιστοποίησης (εκτός από την περίπτωση που δεν πληρούσατε τις ελάχιστες προϋποθέσεις για συµµετοχή σε εξετάσεις ή που έχετε αποτύχει σε αυτές); Όχι Ναι Έχετε ποτέ κληθεί σε ένορκη διοικητική εξέταση ή υποστεί πειθαρχικές κυρώσεις από κάποιον επαγγελµατικό φορέα ή οργανισµό; Όχι Ναι Θυµηθείτε να συµπεριλάβετε διευκρινήσεις για κάθε θετική απάντηση. 12. Υπεύθυνες δηλώσεις και παραδοχές: Παρακαλούµε να διαβάσετε τις παρακάτω δηλώσεις προσεκτικά. Κατόπιν υπογράψτε και βάλτε ηµεροµηνία στο τέλος της παρούσας αίτησης. Εάν δεν βάλετε ηµεροµηνία και δεν υπογράψετε στο τέλος της αίτησης, θα υπάρξει καθυστέρηση στην εξέταση της αίτησής σας και θα σας επιβληθεί επιπλέον ποσό για «ατελή αίτηση». Καταθέτοντας αίτηση στον οργανισµό IBLCE: Ρητώς αναγνωρίζετε και συµφωνείτε ότι έχετε διαβάσει το έγγραφο IBLCE Code of Professional Conduct («Κώδικας επαγγελµατικής συµπεριφοράς του οργανισµού IBLCE») και το έγγραφο IBLCE Disciplinary Procedures («Η διαδικασία πειθαρχικών κυρώσεων του οργανισµού IBLCE»). Κατανοείτε ότι καταθέτοντας την αίτηση, αυτόµατα υπόκεισθε στον Κώδικα επαγγελµατικής συµπεριφοράς του οργανισµού IBLCE, τη διαδικασία πειθαρχικών κυρώσεων του οργανισµού IBLCE και σε όλες τις άλλες διαδικασίες και πολιτική, ανάλογα µε την περίπτωση, που συµπεριλαµβάνουν, αλλά δεν περιορίζονται, στην έγκαιρη εξόφληση των ανάλογων εξετάστρων και την πλήρωση όλων των προϋποθέσεων για πιστοποίηση και επαναπιστοποίηση. Κατανοείτε ότι το παρόν αποτελεί έντυπο αίτησης και δεν εγγυάται την πιστοποίηση. Συµφωνείτε να συµµετάσχετε σε εξετάσεις µε θέµατα πολλαπλής επιλογής και να παραθέσετε συµπληρωµατικές πληροφορίες όπως αυτές κρίνονται απαραίτητες από τον οργανισµό IBLCE. Κατανοείτε ότι όλα τα έγγραφα, η επικοινωνία, και οι άλλες πληροφορίες που θα λάβει ο οργανισµός IBLCE θα ανήκουν στον ως άνω οργανισµό και δεν θα επιστραφούν. Ρητώς κατανοείτε και αναγνωρίζετε ότι οποιαδήποτε λανθασµένη δήλωση ή λανθασµένη παρουσίαση εκ µέρους σας κατά τη διάρκεια της διαδικασίας αίτησης ή κστά τη διάρκεια των εξετάσεων, ή οποιαδήποτε λανθασµένη ενέργειά σας σχετικά µε θέµατα του οργανισµού IBLCE, µπορεί να καταλήξει σε ανάκληση της αίτησή σας, πειθαρχικές κυρώσεις σύµφωνα µε τον Κώδικα επαγγελµατικής συµπεριφοράς και/ή να τεθείτε σε αναστολή ή να απολέσετε το δικαίωµά σας για υποβολή νέας αίτησης για πιστοποίηση. Ρητώς κατανοείτε και συµφωνείτε ότι εναπόκειται στην κρίση του οργανισµού IBLCE να ζητήσει από εσάς ή άλλους πληροφορίες σχετικές µε θέµατα που αφορούν το δικαίωµά σας για αίτηση πιστοποίησης ή επαναπιστοποίησης. Επιβεβαιώνετε ότι οι πληροφορίες που έχετε καταθέσει στην αίτησή σας και σε όλα τα συµπληρωµατικά έγραφα είναι ακριβείς, αληθείς, και σωστές. Αναγνωρίζετε και συµφωνείτε να συµµορφωθείτε µε την πολιτική και τις διαδικασίες όπως αυτές δηµοσιεύονται και τροποποιούνται κατά καιρούς από τον οργανισµό IBLCE σχετικά µε τυχόν παρατυπίες κατά τη διεξαγωγή των εξετάσεων, αντιγραφή και ακύρωση γραπτών. Αναγνωρίζετε και συµφωνείτε ότι απαγορεύεται να µεταφέρετε πληροφορίες για τις ερωτήσεις στις εξετάσεις IBLCE ή για το περιεχόµενο των εξετάσεων σε οποιαδήποτε µορφή σε οποιοδήποτε άτοµο ή οµάδα, οποιαδήποτε στιγµή, είτε πριν, είτε κατά τη διάρκεια των εξετάσεων ή µετά τη λήξη τους. Επίσης αναγνωρίζετε και συµφωνείτε ότι σε περίπτωση που δεν συµµορφωθείτε µε αυτή την απαγόρευση, ή δεν αναφέρετε πληροφορία σχετικά µε υποπτευόµενες παραβιάσεις ή οποιαδήποτε άλλη τυχόν παρατυπία από µέρους σας ή από άλλον, αυτό µπορεί να έχει ως αποτέλεσµα την ακύρωση του γραπτού σας, ή την ανάκληση της πιστοποίησής σας, σύµφωνα µε την πολιτική και τις διαδικασίες του οργανισµού IBLCE και/ή ο οργανισµός IBLCE να κινηθεί νοµικά εναντίον σας, συµπεριλαµβανοµένης και ποινικής δίωξης. Συµφωνείτε να πληροφορήσετε και να θέσετε στη διάθεση του οργανισµού IBLCE και των καθορισµένων λειτουργών του κάθε σχετική πληροφορία για τα διαπιστευτήριά σας ή για άλλα θέµατα που µπορεί να προκύψουν σχετικά µε την αίτησή σας και/ή την επακόλουθη πιστοποίησή σας ή επαναπιστοποίηση από τον οργανισµό IBLCE. Ρητώς αναγνωρίζετε και συµφωνείτε µε την πιθανότητα να επικοινωνήσει ο οργανισµός IBLCE µε τις κρατικές, επαρχιακές, οµοσπονδιακές, εθνικές ή άλλες αρχές, όπως και µε τους τωρινούς και προηγούµενους εργοδότες σας για θέµατα σχετικά µε το δικαίωµα συµµετοχής σας στις εξετάσεις για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση. Ρητώς συναινείτε ότι θα υπόκεισθε στη δικαιοδοσία των δικαστηρίων της Κοινοπολιτείας της Βιρτζίνια (Ηνωµένες Πολιτείες Αµερικής), όσον αφορά σε οποιαδήποτε διένεξη προκύψει σχετικά µε την παρούσα αίτηση ή την πιστοποίησή σας, αν ολοκληρώσετε επιτυχώς τις εξετάσεις. Κατανοείτε, αναγνωρίζετε και συµφωνείτε ότι ο οργανισµός IBLCE θα διεξάγει δειγµατοληπτικό έλεγχο σε αιτήσεις υποψηφίων που κάνουν για πρώτη φορά αίτηση για πιστοποίηση, ή αιτήσεις επαναπιστοποίησης. Οι έλεγχοι αυτοί είναι τυχαίοι και τυποποιηµένοι. Εάν επιλεχθεί κάποιος υποψήφιος ή πιστοποιηµένος σύµβουλος για παρόµοιο έλεγχο, θα πρέπει να καταθέσει τις απαιτούµενες πληροφορίες εγκαίρως. Σε περίπτωση που δεν συµµορφωθείτε, µπορεί να καθυστερήσει η διαδικασία ή να σας απαγορευθεί να συµµετάσχετε στις εξετάσεις IBLCE και/ή να αντιµετωπίσετε πειθαρχικές κυρώσεις. Πέραν της διαδικασίας τυχαίου και τυποποιηµένου δειγµατοληπτικού ελέγχου που αναφέρεται παραπάνω, ο οργανισµός IBLCE διατηρεί επιπλέον το δικαίωµα να ζητήσει από κάθε υποψήφιο για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση να προσκοµίσει αποδείξεις για την εκπαίδευση, το επάγγελµα, τα µαθήµατα που παρακολούθησε ή απόδειξη οποιασδήποτε από τις αρχικές προϋποθέσεις για Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος Σελίδα 5 από 7

πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση εγκαίρως και πλήρως. Σε περίπτωση που δεν συµµορφωθείτε, µπορεί να καθυστερήσει η διαδικασία εξέτασης της αίτησής σας ή να σας απαγορευθεί να συµµετάσχετε στις εξετάσεις IBLCE και/ή να αντιµετωπίσετε πειθαρχικές κυρώσεις. Στην περίπτωση αυτή ο οργανισµός IBLCE θα θεωρήσει τα συνοδευτικά έγγραφα που έχουν κατατεθεί µαζί µε την αίτηση για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση ανακριβή ή ψευδή. Ο οργανισµός IBLCE διατηρεί στη συγκεκριµένη περίπτωση το δικαίωµα να απαγορεύσει στον υποψήφιο να συµµετάσχει στις εξετάσεις και/ή να επιβάλει πειθαρχικές κυρώσεις. Ρητώς κατανοείτε και συµφωνείτε ότι ο οργανισµός IBLCE διατηρεί το δικαίωµα να κάνει αναθεωρήσεις ή τροποποιήσεις στην παρούσα αίτηση και στον Κώδικα επαγγελµατικής συµπεριφοράς. Επίσης ότι αποτελεί ευθύνη σας να είστε ενήµεροι και να ακολουθείτε όλες τις ισχύουσες προϋποθέσεις. Επιπλέον, κατανοείτε και συµφωνείτε ότι είστε υποχρεωµένοι να ενηµερώσετε τον οργανισµό ΙBLCE αν αλλάξει κάτι στην κατάστασή σας που µπορεί να επηρεάσει την αίτησή σας. Περαιτέρω, κατανοείτε και ρητώς αναγνωρίζετε ότι αποτελεί ευθύνη σας να καταβάλετε οποιαδήποτε συνοδευτικά έγγραφα σας ζητηθούν για να συµπληρώσουν την αίτησή σας. Ρητώς κατανοείτε και συµφωνείτε ότι θα ενηµερώσετε εγκαίρως τον οργανισµό IBLCE για οποιαδήποτε αλλαγή διεύθυνσης ή άλλων στοιχείων επικοινωνίας. Ρητώς αναγνωρίζετε και συµφωνείτε ότι αυτό αποτελεί αποκλειστικά δική σας ευθύνη. Ρητώς κατανοείτε και συµφωνείτε ότι στην περίπτωση που πιστοποιηθείτε, µετά από αποδοχή της παρούσας αίτησης και επιτυχή ολοκλήρωση των εξετάσεων, η πιστοποίησή σας δεν αποτελεί εγγύηση της ικανότητάς σας να εξασκήσετε το επάγγελµα του/της συµβούλου γαλουχίας. Εάν πιστοποιηθείτε, εξουσιοδοτείτε τον οργανισµό IBLCE να συµπεριλάβει το όνοµά σας στη λίστα των πιστοποιηµένων ατόµων και συµφωνείτε να χρησιµοποιείτε το σήµα κατατεθέν IBCLC, RLC και/ή άλλα σχετικά σήµατα κατατεθέντα και λογότυπα µόνο σύµφωνα µε τις οδηγίες άδειας χρήσης από τον οργανισµό IBLCE. Επίσης, κατανοείτε και συµφωνείτε ότι στην περίπτωση που η πιστοποίησή σας ως διεθνώς πιστοποιηµένη σύµβουλος γαλουχίας IBCLC και/ή RLC καταστεί εκπρόθεσµη ή ανακληθεί, θα διακόψετε αµέσως τη χρήση των τίτλων IBCLC και/ή RLC. Αν δεν συµµορφωθείτε, ο οργανισµός IBLCE θα κινηθεί νοµικά εναντίον σας. Κατανοείτε και συµφωνείτε ότι ο οργανισµός IBLCE µπορεί να χρησιµοποιήσει ανώνυµα και συναθροιστικά στοιχεία της αίτησης για στατιστικούς και ερευνητικούς σκοπούς. ηλώνετε υπεύθυνα ότι έχετε αναφέρει οποιαδήποτε και όλες τις παραβιάσεις και πράξεις που αναφέρονται στο τµήµα των «απαραίτητων ερωτήσεων» της παρούσας αίτησης και κατανοείτε ότι είστε υποχρεωµένοι να ενηµερώσετε τον οργανισµό IBLCE για οποιαδήποτε µελλοντική παραβίαση ή πράξη. Αναγνωρίζετε και συµφωνείτε να συµµορφωθείτε µε την πολιτική που ακολουθεί ο οργανισµός IBLCE σχετικά µε την επιστροφή εξετάστρων. Συµφωνείτε ότι η υπογραφή σας στο τέλος της παρούσας αίτησης επιβεβαιώνει πως έχετε διαβάσει, κατανοήσει και συµφωνήσει να δεσµευθείτε µε τους όρους του «Συµφώνου κατανόησης» όσον αφορά την προϋπόθεση για ολοκλήρωση της εκπαίδευσης πάνω στη γαλουχία. Ρητώς κατανοείτε και συµφωνείτε ότι ο οργανισµός IBLCE µπορεί, χωρίς περιορισµούς, να αρνηθεί, να ανακαλέσει, να αναστείλει ή να λάβει µέτρα µε οποιονδήποτε άλλο τρόπο όσον αφορά το δικαίωµά σας για πιστοποίηση ή επαναπιστοποίηση, στην περίπτωση που θα παρουσιαστεί: o Οποιαδήποτε παρατυπία σχετικά µε τις εξετάσεις IBLCE o Μη εξουσιοδοτηµένη κατοχή, χρήση ή πρόσβαση στην εξεταστική ύλη, άλλο υλικό, ή έγγραφα του IBLCE o Λανθασµένη παρουσίαση ή εξαπάτηση σχετικά µε: α) τις εξετάσεις IBLCE, ή β) οποιαδήποτε δήλωση προς τον οργανισµό IBLCE που συµπεριλαµβάνουν, αλλά δεν περιορίζονται σε, δηλώσεις που έγιναν για να βοηθήσουν τον αιτούντα, τον πιστοποιηµένο σύµβουλο ή τον επίδοξο υποψήφιο ώστε να κάνει αίτηση, να αποκτήσει ή να διατηρήσει την πιστοποίηση o Πειθαρχικές κυρώσεις όπως: ανάκληση, αναστολή, ή άλλη πειθαρχική ποινή από φορείς αδειών άσκησης επαγγέλµατος, ή από οµοσπονδιακό ή εθνικό φορέα, ή από εθνικό ή διεθνή επαγγελµατικό οργανισµό o Καταδίκη, αποδοχή ενοχής ή παράλειψη απάντησης σε οποιοδήποτε έγκληµα (πληµµέληµα ή κακούργηµα) εκτός παραβίασης ορίων ταχύτητας και κανονισµών στάθµευσης. o Άρνηση συνεργασίας µε τον οργανισµό IBLCE σε έρευνες πάνω σε προφανείς ενδείξεις για πειθαρχικά παραπτώµατα, συµπεριλαµβανοµένης και της συλλογής σχετικών πληροφοριών. Ρητώς συµφωνείτε και κατανοείτε ότι η απόφαση για το εάν τα αποτελέσµατα των εξετάσεών σας και το δικαίωµα συµµετοχής σας στις εξετάσεις σάς καθιστούν ικανούς/ές για πιστοποίηση παραµένει αποκλειστικά στη δικαιοδοσία του οργανισµού IBLCE και η απόφασή αυτή είναι τελειωτική. Κυρώσεις µπορεί να επιβληθούν για οποιαδήποτε παραβίαση του Κώδικα επαγγελµατικής συµπεριφοράς του IBLCE και ο οργανισµός IBLCE µπορεί να δηµοσιεύσει οποιαδήποτε στοιχεία για τις κυρώσεις στις οποίες υποβληθήκατε. Με το παρόν συµφωνώ ρητώς να αποδεσµεύω, να αποζηµιώσω και να απαλλάξω από κάθε νοµική ευθύνη τον οργανισµό IBLCE και τους λειτουργούς του, τους διευθύνοντες, τα µέλη των επιτροπών του, τους υπαλλήλους του, τους παράγοντες και εκπροσώπους του από κάθε νοµική πράξη, µήνυση, υποχρέωση, ζηµία, αποζηµίωση ή απαιτήσεις που πιθανόν να προκύψουν από την παρούσα αίτηση, τη βαθµολογία που θα δοθεί από τη συµµετοχή µου στις εξετάσεις IBLCE, ή οποιοδήποτε άλλο µέτρο ληφθεί από τον οργανισµό IBLCE σχετικά µε την πιστοποίηση ή επαναπιστοποίησή µου, που συµπεριλαµβάνει, αλλά δεν περιορίζεται, σε οποιαδήποτε πράξη σχετικά µε θέµατα δεοντολογίας ή περιπτωσιολογίας. Με το παρόν αναγνωρίζω και βεβαιώνω τις παραπάνω δηλώσεις, όρους και προϋποθέσεις Υπογραφή: Ηµεροµηνία: Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος Σελίδα 6 από 7

Αίτηση για τις εξετάσεις IBLCE Copyright 2013, International Board of Lactation Consultant Examiners. Με επιφύλαξη παντός νοµίµου δικαιώµατος Σελίδα 7 από 7