ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ. Κλινικές Κλινικοεργαστηριακές Ιατρικές Ειδικότητες

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ Κλινικές Κλινικοεργαστηριακές Ιατρικές Ειδικότητες ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΩΤΗΣ ΚΑΛΦΑΡΕΝΤΖΟΣ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΧΟΛΟΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΗΣ ΕΚΤΡΟΠΗΣ ΜΕ ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ROUX -EN -Y (BPD- RYGBP) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΟΣΟΓΟΝΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΔΕΙΚΤΗ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ ΠΑΝΩ ΑΠΟ 70 (ΒΜΙ 70 kg/m 2 ) Διδακτορική Διατριβή ΜΠΑΚΕΛΛΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΤΡΑ 2014

2

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ Κλινικές Κλινικοεργαστηριακές Ιατρικές Ειδικότητες ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΩΤΗΣ ΚΑΛΦΑΡΕΝΤΖΟΣ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΧΟΛΟΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΗΣ ΕΚΤΡΟΠΗΣ ΜΕ ΓΑΣΤΡΙΚΗ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ROUX -EN -Y (BPD- RYGBP) ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΝΟΣΟΓΟΝΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΔΕΙΚΤΗ ΜΑΖΑΣ ΣΩΜΑΤΟΣ ΠΑΝΩ ΑΠΟ 70 (ΒΜΙ 70 kg/m 2 ) Διδακτορική Διατριβή ΜΠΑΚΕΛΛΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΤΡΑ 2014 3

4

ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Καθ. κκ. Φ. Καλφαρέντζος Επιβλέπων Καθηγητής Καθ. κκ. Μ. Σταυρόπουλος Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Επικ. Καθ. κ. Γ. Σκρουμπής Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Καθ. κκ. Φ. Καλφαρέντζος Επιβλέπων Καθηγητής Καθ. κκ. Μ. Σταυρόπουλος Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Επικ. Καθ. κ. Γ. Σκρουμπής Μέλος Τριμελούς Συμβουλευτικής Επιτροπής Καθ. κκ. Δ. Κούκουρας Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής Επικ. Καθ. κ. Κ. Παναγόπουλος Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής Επικ. Καθ. κ. Ι. Μαρούλης Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής Επικ. Καθ. κ. Ι. Κεχαγιάς Μέλος Επταμελούς Εξεταστικής Επιτροπής 5

6

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Προς τον αξιότιμο καθηγητή Φ. Καλφαρέντζο και το σύνολο της οικογενείας μου. 7

8

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ «Γ Ε Ν Ι Κ Ο Μ Ε Ρ Ο Σ» 11 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 12 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ - ΟΡΙΣΜΟΙ 13 1.1 Παχυσαρκία 13 1.2 Αιτιολογία της παχυσαρκίας 13 1.3 Δείκτης Μάζας Σώματος 15 1.4 Επιδημιολογικά στοιχεία 17 1.5 Συνοδές παθήσεις της παχυσαρκίας 19 1.6 Θνησιμότητα 27 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 29 2. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΓΟΝΟΥ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ 29 2.1 Επεμβάσεις περιοριστικού τύπου 31 2.2 Δυσαπορροφητικού τύπου επεμβάσεις 37 2.3 Χειρουργική αντιμετώπιση παχυσαρκίας με BMI 70 kg/m 2 43 «Ε Ι Δ Ι Κ Ο Μ Ε Ρ Ο Σ» 49 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 51 3. ΕΡΕΥΝΑ 51 3.1 Σκοπός της έρευνας 51 3.2 Υλικό και μέθοδος 51 3.3 Ανάλυση αποτελεσμάτων 55 3.4 Συζήτηση 85 3.5 Συμπεράσματα 91 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 93 ABSTRACT 95 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 97 9

10

«ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ» 11

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 12

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ - ΟΡΙΣΜΟΙ 1.1 Παχυσαρκία Η παχυσαρκία είναι μια πάθηση κατά την οποία περίσσεια σωματικού λίπους έχει συσσωρευτεί στο βαθμό που αυτό μπορεί να έχει αρνητικές επιπτώσεις στην υγεία, οδηγώντας σε μείωση του προσδόκιμου ζωής ή / και αύξηση των προβλημάτων υγείας 1, 2. Αναγνωρίζεται από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) ως νόσος που περιλαμβάνεται στη διεθνή κατάταξη ασθενειών ICD-10 (κωδικός Ε66). Η παχυσαρκία αυξάνει την πιθανότητα εκδήλωσης διαφόρων ασθενειών, ιδιαίτερα καρδιαγγειακών νοσημάτων, διαβήτη τύπου ΙΙ, αναπνευστικών δυσκολιών κατά τη διάρκεια του ύπνου, ορισμένων τύπων καρκίνου και οστεοαρθρίτιδας 3. Η παχυσαρκία προκαλείται συνήθως από έναν συνδυασμό πρόσληψης υπερβολικού αριθμού θερμίδων με το φαγητό, έλλειψης σωματικής άσκησης και γενετικής ευπάθειας, παρόλο που λίγες περιπτώσεις προκαλούνται κυρίως από γονίδια, ενδοκρινολογικές διαταραχές, φαρμακευτικές αγωγές ή ψυχιατρικές ασθένειες. Στοιχεία που υποστηρίζουν την άποψη ότι κάποια παχύσαρκα άτομα τρώνε λίγο αλλά και πάλι το βάρος τους αυξάνει λόγω χαμηλού μεταβολισμού είναι περιορισμένα. Κατά μέσο όρο, τα παχύσαρκα άτομα προσλαμβάνουν περισσότερη ενέργεια από ότι τα αδύνατα, λόγω της ενέργειας που απαιτείται για να διατηρήσουν την αυξημένη μάζα σώματος 4,5. 1.2 Αιτιολογία της παχυσαρκίας Σε ατομικό επίπεδο, ο συνδυασμός της υπερβολικής πρόσληψης τροφής και η έλλειψη σωματικής δραστηριότητας φαίνεται να δικαιολογεί τις περισσότερες περιπτώσεις παχυσαρκίας 6. Ένας περιορισμένος αριθμός περιπτώσεων παχυσαρκίας οφείλεται κατά κύριο λόγο στη γενετική, σε ιατρικούς λόγους και σε ψυχιατρικές νόσους 7. Αντίθετα, η αύξηση των ποσοστών της παχυσαρκίας σε κοινωνικό επίπεδο φαίνεται να οφείλεται σε μια εύκολα προσβάσιμη και εύγευστη διατροφή 8, στην αυξημένη εξάρτηση από τα αυτοκίνητα, και την αύξηση της βιομηχανοποιημένης παραγωγής 9,10. Σε μια ανασκόπηση του 2006 προσδιορίστηκαν δέκα άλλες πιθανές αιτίες αύξησης της παχυσαρκίας: (1) ο ανεπαρκής ύπνος, (2) οι ενδοκρινικοί διαταράκτες (περιβαλλοντικοί ρύποι που παρεμβαίνουν στο μεταβολισμό των λιπιδίων), (3) η μειωμένη μεταβλητότητα στη θερμοκρασία του περιβάλλοντος (4), τα μειωμένα ποσοστά του καπνίσματος, επειδή το κάπνισμα μειώνει την όρεξη, (5) η αυξημένη χρήση των φαρμάκων που μπορούν να προκαλέσουν αύξηση του σωματικού βάρους (π.χ. άτυπα αντιψυχωσικά), (6) οι ανάλογες αυξήσεις σε ομάδες ηλικιών, 13

που τείνουν να είναι βαρύτερες, (7) η εγκυμοσύνη σε συνάρτηση με την ηλικία (η οποία μπορεί να προκαλέσει ευαισθησία ως προς την παχυσαρκία στα παιδιά), (8) επιγενετικοί παράγοντες κινδύνου, (9) η προσωπική επιλογή για υψηλότερο ΒΜΙ, και (10) το ζευγάρωμα δύο παχύσαρκων ατόμων που οδηγεί σε αυξημένη συγκέντρωση των παραγόντων κινδύνου της παχυσαρκίας 11. Αν και υπάρχουν ουσιαστικές ενδείξεις που υποστηρίζουν την επίδραση αυτών των μηχανισμών για την αύξηση του επιπολασμού της παχυσαρκίας, τα στοιχεία είναι ακόμα ασαφή. 14

1.3 Δείκτης Μάζας Σώματος Ο Δείκτης μάζας σώματος (BMI, body mass index (BMI), ή Quetelet index) είναι μία γενική ιατρική ένδειξη για τον υπολογισμό του βαθμού παχυσαρκίας ενός ατόμου. Λόγω του εύκολου υπολογισμού του είναι ένα ευρέως διαδεδομένο διαγνωστικό εργαλείο των πιθανών προβλημάτων υγείας ενός ατόμου σε σχέση με το βάρος του. Δημιουργήθηκε το 1832 12 από τον Adolphe Quetelet και υπολογίζεται από τον τύπο: (βάρος σε κιλά)/(ύψος σε μέτρα) 2 (στο τετράγωνο). Παγκοσμίως έχει γίνει αποδεκτή η εξής κατηγοριοποίηση: o o o Τιμή δείκτη μικρότερης από 18,5 δείχνει ότι το άτομο είναι ελλιποβαρές με μειωμένο κίνδυνο για την εμφάνιση προβλημάτων υγείας. Τιμή δείκτη μεταξύ 18,5 και 24,9 δείχνει ότι το άτομο έχει φυσιολογικό βάρος με φυσιολογικό κίνδυνο για την εμφάνιση προβλημάτων υγείας. Τιμή δείκτη μεταξύ 25 και 29,9 δείχνει ότι το άτομο είναι υπέρβαρο με αυξημένο κίνδυνο για την εμφάνιση προβλημάτων υγείας. o Τιμή δείκτη μεταξύ 30 και 34,9 δείχνει ότι το άτομο πάσχει από παχυσαρκία (κλάση Ι - Obesity) με υψηλό κίνδυνο για την εμφάνιση προβλημάτων υγείας. o Τιμή δείκτη μεταξύ 35 και 39,9 δείχνει ότι το άτομο πάσχει από παχυσαρκία (κλάση ΙΙ Severe Obesity) με ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο για την εμφάνιση προβλημάτων υγείας. o o o o o Τιμή δείκτη μεταξύ 40 και 49,9 δείχνει ότι το άτομο πάσχει από νοσογόνο παχυσαρκία (κλάση ΙΙΙ Morbid Obesity) με πολύ υψηλό κίνδυνο για την εμφάνιση προβλημάτων υγείας. Τιμή δείκτη μεταξύ 50 και 59,9 δείχνει ότι το άτομο πάσχει από υπερνοσογόνο παχυσαρκία (κλάση ΙV Superobesity) με εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο για την εμφάνιση προβλημάτων υγείας 13. Τιμή δείκτη μεταξύ 50 και 59,9 δείχνει ότι το άτομο πάσχει από υπερνοσογόνο παχυσαρκία (κλάση ΙV Superobesity) με εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο για την εμφάνιση προβλημάτων υγείας 14. Τιμή δείκτη μεταξύ 60 και 69,9 δείχνει ότι το άτομο πάσχει από εξαιτερικά βαριά νοσογόνο παχυσαρκία (κλάση V Super super obesity or Suprasuperobesity). Πρόσφατα έχει χαρακτηριστεί μία ιδιαίτερη ομάδα ασθενών που ζυγίζουν περισσότερο από 250kg (Τιμή δείκτη 70 και πάνω) ως mega-obese. Η ομάδα αυτή παρουσιάζει 15

περισσότερα διεγχειρητικά και μετεγχειρητικά προβλήματα από ότι άλλες κατηγορίες παχύσαρκων ασθενών 15. Αξίζει να σημειωθεί ότι για να αξιολογηθεί επακριβώς η παχυσαρκία και η σωματική κατάσταση ενός ατόμου, πέρα από την τιμή του δείκτη MBI, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη το φύλο, η ηλικία και φυσικά το ποσοστό λίπους ώστε να υπάρξουν ρεαλιστικά αποτελέσματα ιδιαίτερα σε περιπτώσεις μυϊκής υπερπλασίας (αθλητών), απώλειας μυϊκής μάζας λόγω ασθένειας, απώλειας μέλους οργάνου κλπ 16. 16

1.4 Επιδημιολογικά στοιχεία Η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης νόσων όπως υπέρταση, υπερλιπιδαιμίες και διαβήτη τύπου II 17. Ο επιπολασμός της παχυσαρκίας στις Ηνωμένες Πολιτείες αυξήθηκε κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών του 20ου αιώνα 18, 19 ενώ πιο πρόσφατα, φαίνεται ότι έχει υπάρξει μια επιβράδυνση του ρυθμού αύξησης 20, 21. Η αύξηση της παχυσαρκίας στον ευρωπαϊκό ενήλικο πληθυσμό είναι επίσης άκρως ανησυχητική. Χαρακτηριστικό είναι πως όταν ξεπεραστεί το όριο του υπέρβαρου των ενηλίκων, η θνησιμότητα αυξάνει απότομα. Περισσότεροι από το 50% των Ευρωπαίων είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι. Παχύσαρκο είναι το 17,6% τόσο των ανδρών όσο και των γυναικών, άνω των 18 ετών, στην Ελλάδα, ενώ στην Ευρωπαϊκή Ένωση η παχυσαρκία κυμαίνεται μεταξύ 8% και 23,9%, σύμφωνα με στοιχεία της Eurostat, που αφορούν την περίοδο 2009-2010. Στα 19 κράτη μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τα οποία υπάρχουν διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία, τα υψηλότερα ποσοστά παχυσαρκίας παρατηρούνται στη Μεγάλη Βρετανία (23,9% για τις γυναίκες και 22,1% για τους άνδρες) και τη Μάλτα (21,1% για τις γυναίκες και 24,7% για τους άνδρες), ενώ τα χαμηλότερα ποσοστά παρατηρούνται στη Ρουμανία (8% για τις γυναίκες και 7,6% για τους άνδρες), την Ιταλία (9,3% για τις γυναίκες και 11,3% για τους άνδρες) και τη Βουλγαρία (11,3% για τις γυναίκες και 11,3% για τους άνδρες). Στην Ελλάδα, στον ανδρικό πληθυσμό, η παχυσαρκία αφορά το 3,7% των ανδρών ηλικίας 18-24 ετών, το 15,4% στις ηλικίες 25-44 ετών, το 22,7% στις ηλικίες 45-64 ετών και το 25,8% στις ηλικίες 65-74 ετών. Στον γυναικείο πληθυσμό η παχυσαρκία αφορά το 3,2% των γυναικών ηλικίας 18-24 ετών, το 9,2% στις ηλικίες 25-44 ετών, το 24,6% στις ηλικίες 45-64 ετών και το 32,4% στις ηλικίες 65-74 ετών. Ένα αξιοσημείωτο στατιστικό στοιχείο που προκύπτει από τη μελέτη της Eurostat είναι ότι τόσο στην Ευρωπαϊκή Ένωση όσο και στη χώρα μας τα ποσοστά παχυσαρκίας μειώνονται όσο ανεβαίνει το μορφωτικό επίπεδο. Στην Ελλάδα, η παχυσαρκία αφορά το 25,2% των γυναικών με «χαμηλό επίπεδο εκπαίδευσης» το 13,5% των γυναικών με «μεσαίο επίπεδο εκπαίδευσης» και το 8,4% των γυναικών «με ανώτερο επίπεδο εκπαίδευσης». Οι παραπάνω παρατηρήσεις κατέδειξαν τελικά πως στην Ευρώπη τα ποσοστά εμφάνισης παχυσαρκίας έχουν διπλασιαστεί τα τελευταία 20 χρόνια. Αξιοσημείωτο είναι πως σε ορισμένες χώρες όπως το Ηνωμένο Βασίλειο τα ποσοστά αυξήθηκαν περισσότερο από δυο 17

φορές. Αυτή η αύξηση της συχνότητας της παχυσαρκίας επηρέασε όλους τους πολίτες κάθε χώρας ανεξαρτήτως ηλικίας, φύλου, φυλής, εισοδήματος και κοινωνικού επιπέδου. Σε παγκόσμιο επίπεδο, στατιστική έρευνα του αμερικανικού ινστιτούτου «Worldwatch» το 2010 έδειξε ότι πάνω από 1,9 δισεκατομμύριο άνθρωποι σε όλον τον κόσμο το 2010 ήταν υπέρβαροι, ποσοστό δηλαδή που αυξήθηκε κατά 25% σε σχέση με το 2002. Η στατιστική έρευνα πραγματοποιήθηκε σε 177 χώρες και έδειξε ότι ποσοστό 38% των ενηλίκων (άνω των 15 ετών) είναι υπέρβαροι. Στην Ινδία, το 19% των ενηλίκων είναι υπέρβαροι, ποσοστό που ανέβηκε σε σχέση με το 14% του 2002. Στο Μεξικό, ο αριθμός αυτός αυξήθηκε κατά 8 μονάδες σε σχέση με το 2002, ενώ στη Βραζιλία κατά 7 μονάδες. Οι ΗΠΑ έχουν την πρωτιά ανάμεσα στις βιομηχανικές χώρες με το 78,6% του ενήλικου πληθυσμού τους να είναι υπέρβαρο. Οι ενήλικες ηλικίας 60 και άνω ήταν πιο υπέρβαροι σε σχέση με τις νεότερες ηλικίες. Στις υπέρβαρες γυναίκες το 42,3% ήταν ηλικίας 60 και άνω σε αντίθεση με τις γυναίκες ηλικίας μεταξύ 20 39 ετών που άγγιζαν το 31,9%. Στην Ανατολική Ασία το ποσοστό ανέβηκε κατά 4 μονάδες σε αυτή την περίοδο. Στην κορυφή της λίστας βρίσκονται η Μικρονησία και η Πολυνησία, πάνω από όλες τις υπόλοιπες χώρες, με το 88% του πληθυσμού να είναι υπέρβαρο. Η ανάλυση δείχνει ότι περίπου το 70% των ενηλίκων στις 10 πλουσιότερες χώρες του κόσμου είναι υπέρβαροι, ενώ στις 10 φτωχότερες μόνον το 18%. 18

1.5 Συνοδές παθήσεις της παχυσαρκίας Μελέτη της Daphne Guh και των συνεργατών της 22 κατά το διάστημα 2007-2009 έδειξε ότι η παχυσαρκία ευθύνεται για την εμφάνιση σημαντικού αριθμού σοβαρών συνοδών νοσημάτων.. Ο πρωταρχικός στόχος της μελέτης ήταν να εκτιμηθεί η συνολική επίπτωση των παθήσεων που σχετίζονται με το υπερβολικό βάρος μέσα από την ποσοτική σύνθεση (μετα ανάλυση) δεδομένων από 89 σχετικές μελέτες. Η πλειονότητα των μελετών από τις οποίες αντλήθηκαν τα στατιστικά στοιχεία διεξήχθησαν στις ΗΠΑ (55%) και σε χώρες της Ευρώπης (40%). Επιλέχθηκαν μελέτες στις οποίες το δείγμα πληθυσμού ήταν τουλάχιστον 200 άτομα. Η μέση διάρκεια παρακολούθησης ήταν 12,5 έτη. Η μελέτη έδειξε ότι υπάρχουν στατιστικά σημαντικές συσχετίσεις μεταξύ των υπέρβαρων ατόμων και της συχνότητας εμφάνισης σοβαρών συνοδών παθήσεων όπως διαβήτης τύπου ΙΙ, όγκοι με χαρακτηριστικά κακοήθειας στον οισοφάγο, στο πάγκρεας και στον προστάτη, όλες οι καρδιαγγειακές παθήσεις (εκτός από συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια), άσθμα, νόσοι της χοληδόχου κύστης, οστεοαρθρίτιδα, χρόνιοι πόνοι στην πλάτη. Αντίστοιχη μελέτη της McTigue M και των συνεργατών της 23 το 2006 σχετικά με τη διάγνωση και θεραπεία της παχυσαρκίας στους ηλικιωμένους (άτομα άνω των 60 ετών) έδειξε ότι η απώλεια βάρους συνδέεται με θετικά αποτελέσματα ως προς τις συνοδές παθήσεις της παχυσαρκίας όπως: βελτίωση της ανοχής στη γλυκόζη, μειωμένη επίπτωση του διαβήτη, μείωση της αρτηριακής πίεσης και βελτίωση αρκετών παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου. Για την μετα - ανάλυση των δεδομένων οι συγγραφείς αναζήτησαν προηγούμενες μελέτες και συστηματικές ανασκοπήσεις καθώς και δημοσιευμένα άρθρα και στατιστικά στοιχεία από διεθνείς βάσεις δεδομένων όπως Medline και Cochrane Library (δημοσιευμένο υλικό περιόδου Ιανουάριος 1980 - Νοέμβριος 2005). Άλλες μελέτες έδειξαν ότι το υπερβολικό βάρος είναι η κυριότερη αιτία εμφάνισης συνοδών παθήσεων (σωματικών και ψυχικών ασθενειών) και μπορεί να οδηγήσει σε περαιτέρω νοσηρότητα και θνητότητα 24, 25, 26. Οι κυριότερες συνοδές παθήσεις της παχυσαρκίας παρουσιάζονται στη συνέχεια: Φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή. Η πιο πειστική απόδειξη για τη συσχέτιση μεταξύ παχυσαρκίας και φλεβικής θρόμβωσης προέρχεται από μία μελέτη του Ageno και των συνεργατών του 27. Έψαξαν βάσεις ιατρικών δεδομένων από το 1966 έως τον Ιούνιο του 2006 και βρήκαν 15 μελέτες που αποδεικνύουν τη σύνδεση αυτή. Από τις 15 οι 3 ήταν μελέτες κοόρτης και οι υπόλοιπες 12 ήταν μελέτες ασθενών-μαρτύρων. Από αυτές, οι 8 19

μελέτες ασθενών-μαρτύρων και η μία μελέτη κοόρτης περιλάμβαναν αξιολόγηση του BMI>30 kg/m2 και πως θα μπορούσε να συνδυαστεί σε μια μετα-ανάλυση με την πιθανότητα εμφάνισης φλεβικής θρόμβωσης. Από τα στοιχεία των μελετών φαίνεται ότι ο κίνδυνος για εμφάνιση φλεβικής θρόμβωσης ήταν διπλάσιος στα παχύσαρκα άτομα. Υπάρχουν κάποιες πρόσθετες μελέτες κοόρτης που υποστηρίζουν αυτή τη συσχέτιση 28, 29. Η συσχέτιση της παχυσαρκίας με φλεβική θρόμβωση γίνεται εντονότερη όσο αυξάνεται ο BMI. Άτομα που πάσχουν από νοσογόνο παχυσαρκία (BMI>40 kg/m2), είναι σε ακόμη μεγαλύτερο κίνδυνο από ό, τι τα άτομα με BMI 30 έως 40 kg/m2 30. Σε ένα τυχαίο δείγμα από 855 σουηδούς άνδρες ηλικίας 50 ετών και έως 80 ετών, παρατηρήθηκε ότι οι άνδρες με την υψηλότερη δεκατημόριο της περιφέρειας μέσης (δηλαδή 100cm ή μεγαλύτερη) είχαν αυξημένο κίνδυνο για την εμφάνιση επαναλαμβανόμενης φλεβικής θρόμβωσης 31. Ωστόσο, σε μια μικρότερη μελέτη δεν διαπιστώθηκε σημαντική σχέση μεταξύ κοιλιακής παχυσαρκίας και επαναλαμβανόμενων φλεβικών θρομβώσεων 32. Η σχέση μεταξύ της παχυσαρκίας και των επαναλαμβανόμενων φλεβικών θρομβώσεων μελετήθηκε σε 1.107 Αυστριακούς ασθενείς. Μετά την πρώτη εμφάνιση Φλεβικής θρόμβωσης, οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για μέσο όρο 46 μήνες μετά τη διακοπή της αντιπηκτικής τους θεραπείας. Από τα 168 άτομα που εμφάνισαν υποτροπή το μέσο BMI ήταν σημαντικά υψηλότερο (28,5 kg/m2 έναντι 26,9 kg/m2). Η αναλογία κινδύνου δεν ήταν σημαντική για τους υπέρβαρους, αλλά αντίθετα ήταν σημαντικά υψηλότερη μεταξύ των παχύσαρκων ασθενών 33. Καρδιαγγειακές παθήσεις. Η παχυσαρκία συνδέεται με καρδιαγγειακές παθήσεις συμπεριλαμβανομένης της στηθάγχης και του εμφράγματος του μυοκαρδίου 34, 35, 36. Η παχυσαρκία αυξάνει ανεπιθύμητα καρδιακά συμβάντα με πολλούς τρόπους. Συσχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιακού επεισοδίου στις νεότερες ηλικίες 37. Παχύσαρκες γυναίκες με ιστορικό διαβήτη ή υψηλά επίπεδα χοληστερόλης παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων 38. Μπορεί να είναι έμμεσοι παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με το μεταβολικό σύνδρομο, όπως διαταραχή ανοχής γλυκόζης, δυσλιπιδαιμία, υπέρταση, ή επιδράσεις από διαταραχές ύπνου σχετιζόμενες με την παχυσαρκία 39, 40. Το μεταβολικό σύνδρομο σχετίζεται με κεντρική ή την κοιλιακή παχυσαρκία, με την κατανομή του λίπους κυρίως στην κοιλιακή χώρα και όχι στα άκρα. Η μέση αναλογία περιφέρειας ή γοφών είναι χρήσιμοι τρόποι για την αξιολόγηση αυτού του τύπου κατανομής του λίπους και τυχόν αυξημένες τιμές προσδίδουν επιπλέον καρδιαγγειακό κίνδυνο. 20

Στην κοιλιακή παχυσαρκία, υπάρχει μια αύξηση στο επίπεδο των διαφόρων φλεγμονωδών δεικτών καθώς και η εμφάνιση μίας προθρομβωτικής κατάστασης 41, 42. Πολλές λιποκίνες και άλλοι χημικοί μεσολαβητές, όπως ο παράγοντας νέκρωσης όγκου-άλφα (TNF-oc), η ιντερλευκίνη 6 (IL-6), ο αναστολέας του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου 1 (PAI-1, η ρεζιστίνη, η λιποπρωτεϊνική λιπάση, η πρωτεΐνη διέγερσης της ακυλίωσης, η πρωτεΐνη μεταφοράς του χοληστερυλικού εστέρα, η πρωτεΐνη δέσμευσης του αμφιβληστροειδούς, οιστρογόνα, η λεπτίνη, το αγγειοτασινογόνο, και η ινσουλίνη αυξητικού παράγοντα 1 (IGF- 1) είναι παρόντα με αυξημένες συγκεντρώσεις στους παχύσαρκους ασθενείς. Αυτά έχουν διάφορες αρνητικές επιπτώσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα με τη δημιουργία προφλεγμονωδών παραγόντων και προθρομβωτικής κατάστασης, καθώς προκαλούν βλάβη του ενδοθηλίου των αγγείων και υπερτροφία 43, 44. Υπάρχει επίσης υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης του συνδρόμου άπνοιας / υποαερισμού της παχυσαρκίας, η οποία μπορεί να επηρεάσει την καρδιά με διαφορετικούς τρόπους. Καλοήθης υπερπλασία του προστάτη. Αποτελέσματα μελετών έχουν δείξει ότι η παχυσαρκία αποτελεί σοβαρό παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση υπερπλασίας του προστάτη 45. Η κοιλιακή παχυσαρκία αυξάνει τον λόγο ανδρογόνα προς οιστρογόνα και μπορεί να αυξήσει την δραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και αμφότερα μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη καθώς και σοβαρών συμπτωμάτων αποφρακτικής ουροπάθειας. Το 1986 και το 1987, άνδρες ηλικίας 40-75 ετών που συμμετείχαν στην έρευνα Health Professionals Follow-up Study και οι οποίοι δεν είχαν προηγούμενη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη παρείχαν στοιχεία σχετικά με το βάρος, το ύψος, τη μέση και τις περιφέρειες ισχίου. Παρακολουθήθηκαν οι άνδρες που υποβλήθηκαν σε προστατεκτομή για την αντιμετώπισης της καλοήθους προστατικής υπερπλασίας μέχρι τον Ιανουάριο 1992. Επιπλέον, η συχνότητα και η σοβαρότητα των συμπτωμάτων αποφρακτικής ουροπάθειας αξιολογήθηκαν με χρήση ερωτηματολογίων το 1992. Ανάμεσα σε 25.892 άνδρες που παρείχαν πλήρεις πληροφορίες για τη χειρουργική επέμβαση και τα συμπτώματα, οι 837 άνδρες υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση για καλοήθη υπερπλασία του προστάτη, και 2.581 από αυτούς που δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση ανέφεραν συχνά συμπτώματα του ουροποιητικού. Μετά από σύγκριση μεταβλητών όπως η ηλικία, το κάπνισμα, και ο δείκτης μάζας σώματος, αναφέρθηκε ότι η κοιλιακή παχυσαρκία σχετίζεται με την προστατεκτομή για τα άτομα με περιφέρεια μέσης 109cm σε αντίθεση με τα άτομα με περίμετρο μέσης < 89 cm καθώς και με συχνά συμπτώματα του ουροποιητικού. Ο δείκτης μάζας σώματος, η 21

περίμετρος μέσης-ισχίων δεν σχετίζονται με καλοήθη υπερπλασία του προστάτη, ανεξάρτητα από την περίμετρο μέσης. Αυτά τα αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι η κοιλιακή παχυσαρκία στους άνδρες μπορεί να αυξήσει τη συχνότητα και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων αποφρακτικής ουροπάθειας και αυτό μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα οι παχύσαρκοι άνδρες να υποβληθούν σε προστατεκτομή 46. Διαβήτης. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η παχυσαρκία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μη ινσουλινοεξαρτώμενου σακχαρώδη διαβήτη ή διαβήτη τύπου ΙΙ 47, 48, 49, 50, 51, 52. Επίσης, έχει αποδειχτεί ότι το υπερβάλλον βάρος σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης προδιαβήτη 53, 54. Υπέρταση. Η υπέρταση είναι περίπου 6 φορές πιο συχνή σε παχύσαρκα άτομα από ό, τι σε άτομα με φυσιολογικό βάρος 55. Ανθρώπινο σώμα με βάρος 10kg υψηλότερο από το φυσιολογικό συνδέεται με 3.0 mmhg συστολική αρτηριακή πίεση και με 2,3 mmhg υψηλότερη διαστολική αρτηριακή πίεση. Οι αυξήσεις αυτές μπορούν να μεταφραστούν σε περίπου 12% αυξημένο κίνδυνο για την εμφάνιση στεφανιαίας νόσου και 24% αυξημένο κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο 56. Ωστόσο, σε μελέτη του National Health and Nutrition Examination Survey αναφέρθηκαν πιο συγκεκριμένες εκτιμήσεις για την επικράτηση της υψηλής πίεσης του αίματος ανά ηλικιακή ομάδα και ομάδες BMI 57. Μεταξύ των ανδρών, η υψηλή πίεση του αίματος αυξάνεται σταδιακά με την αύξηση του BMI, από 15% σε BMI<25 kg/m2 και έως 42% σε BMI 30 kg/m2. Οι γυναίκες παρουσίασαν παρόμοια αποτελέσματα με τους άνδρες εμφανίζοντας επιπολασμό της υπέρτασης από 15% σε BMI<25 kg/m2 και έως 38% σε BMI 30 kg/m2. Είναι γνωστό ότι υπάρχουν τεχνικές δυσκολίες στην μέτρηση της πίεσης του αίματος στους παχύσαρκους ασθενείς κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε υπερεκτίμηση του επιπέδου πίεσης του αίματος 58, 59, 60. Παρόλα αυτά, η παχυσαρκία συνδέεται στενά με την υψηλή πίεση αίματος 61, 62, 63, 64. Η παχυσαρκία per se συνδέεται με αιμοδυναμικές μεταβολές 65. Μια αύξηση στη ζήτηση οξυγόνου που προέρχεται από περίσσεια λιπώδους ιστού ( 1,5 ml / kg ανά λεπτό) απαιτεί την αύξηση της καρδιακής παροχής. Επίσης, μια παράλληλη αύξηση πραγματοποιείται στον όγκο του αίματος. Έτσι, τα παχύσαρκα άτομα έχουν μία αύξηση του όγκου του αίματος, του όγκου του παλμού, και της καρδιακής παροχής. Αναπνευστικό. H παχυσαρκία συνδέεται με πολλά αναπνευστικά προβλήματα. Αποτελεί ένα κλασικό αίτιο του κυψελιδικού υποαερισμού. Ιστορικά, η παχυσαρκία-υποαεριστικό σύνδρομο έχει περιγραφεί ως «pickwickian» σύνδρομο, και η αποφρακτική άπνοια παρατηρήθηκε πρώτα σε ασθενείς με σοβαρή παχυσαρκία. Συνεπώς, η παχυσαρκία αποτελεί 22

μια σημαντική αιτία της αναπνευστικής ανεπάρκειας και πνευμονικής υπέρτασης σε ασθενείς με σύνδρομο υπνικής άπνοιας. Η υπνική άπνοια ορίζεται ως επαναλαμβανόμενα επεισόδια αποφρακτικής άπνοιας και υπόπνοιας ύπνου κατά τη διάρκεια του, μαζί με την ημερήσια υπνηλία 66. Ο επιπολασμός της διαταραχής της αναπνοής και των διαταραχών του ύπνου αυξάνεται δραματικά σε παχύσαρκα άτομα 67, ενώ η παχυσαρκία είναι μακράν ο πιο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την διαταραχή της αναπνοής κατά τον ύπνο 68, 69. Εκτιμάται ότι 40 εκατομμύρια Αμερικανοί πάσχουν από διαταραχές του ύπνου και ότι η συντριπτική πλειοψηφία αυτών των ασθενών παραμένουν χωρίς διάγνωση. Μετά από προσεκτική εξέταση του ιατρικού ιστορικού και την φυσική εξέταση των ασθενών, η υπνική άπνοια αποκαλύπτεται σε ένα σημαντικό αριθμό ασθενών 70. Η σχέση υπνικής άπνοιας με την υπέρταση μελετήθηκε σε 6.132 άτομα ηλικίας άνω των 40 ετών 71. Η μέση συστολική και διαστολική αρτηριακή πίεση και ο επιπολασμός της υπέρτασης αυξάνεται σημαντικά με την αύξηση της βαρύτητας των απνοιών κατά τον ύπνο. Θεωρήθηκε ότι η παχυσαρκία μπορεί να είναι ένας παράγοντας που προκαλούσε σύγχυση, δεδομένου ότι υπάρχει ισχυρή συσχέτιση της παχυσαρκίας με την υπνική άπνοια. Η μελέτη έδειξε επίσης ότι η παχυσαρκία μπορεί να επηρεάσει πολλές διαδικασίες που συνδέονται, για παράδειγμα, με την υπνική άπνοια, την υπέρταση, και την αθηροσκλήρωση 72. Υπερχοληστερολαιμία. Μελέτες έχουν δείξει ότι η υπερβολική αύξηση του σωματικού βάρους οδηγεί σε μείωση της «καλής» χοληστερόλης (HDL) και κατ επέκταση σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιολογικών νοσημάτων 73, 74, 75. Ανοσοποιητικό σύστημα. Μελέτες έχουν δείξει ισχυρή συσχέτιση μεταξύ της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας και της εμφάνισης βλαβών στο ανοσοποιητικό σύστημα (λοιμώξεις, μειωμένη ανοσολογική αντίδραση κλπ) 76, 77, 78, 79, 80. Οστεοαρθρίτιδα. Η Οστεοαρθρίτιδα (ΟΑ) είναι η πιο κοινή αιτία πόνου σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας και αναμένεται να γίνει η τέταρτη πιο σημαντική αιτία αναπηρίας στον κόσμο 81. Η παχυσαρκία αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την ΟΑ στις περισσότερες αρθρώσεις. Ιδιαίτερα στην άρθρωση του γόνατος (η πιο σημαντική περιοχή για την ΟΑ), όπου η παχυσαρκία παρέχει εννεαπλάσιο αυξημένος κίνδυνο στις γυναίκες 82. Είναι, ωστόσο, επίσης σημαντικό και σε άλλες αρθρώσεις, συμπεριλαμβανομένου του χεριού. Για παράδειγμα, μια πρόσφατη μελέτη δείχνει ότι η παχυσαρκία αποτελεί ισχυρό παράγοντα της ΟΑ στον αντίχειρα και στα δύο φύλα 83. Τα δεδομένα υποδεικνύουν ότι μεταβολικοί και μηχανικοί παράγοντες που σχετίζονται με την παχυσαρκία επιδρούν στις αρθρώσεις 84. Η παχυσαρκία είναι ένας από τους λίγους παράγοντες κινδύνου που φαίνεται να 23

είναι σημαντικός τόσο για την έναρξη όσο και για την πρόοδο της ΟΑ του γονάτου. Αυτό αποτελεί σημαντικό θέμα στην τρέχουσα έρευνα αναφορικά με τους παράγοντες επίδρασης της νόσου στην ΟΑ 85. Επιπλέον, η παχυσαρκία επηρεάζει τα αποτελέσματα και μετά την αποκατάσταση της άρθρωσης 86. Μείωση της παχυσαρκίας μπορεί να οδηγήσει σε βελτιώσεις στην ΟΑ, αλλά τα ερευνητικά δεδομένα σχετικά με αυτή τη θεωρία είναι περιορισμένα 87. Η απώλεια βάρους θεωρείται πως μπορεί να ωφελήσει τουλάχιστον στην μείωση των πόνων στις αρθρώσεις 88. Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Η υψηλή αρτηριακή πίεση είναι η κύρια αιτία του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και της θνησιμότητας σε ποσοστό σχεδόν 45%. Τα άτομα που είναι παχύσαρκα έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να πάσχουν από διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο 89. Τα άτομα με υπνική άπνοια έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο υψηλής πίεσης του αίματος, ανωμαλίες στον καρδιακό ρυθμό, και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο 90. Ένας τρόπος για να προληφθεί τυχόν αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι η διατήρηση ενός φυσιολογικού ΒΜΙ 91. Η παχυσαρκία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού 92, 93, 94, 95, 96, επεισοδίου, έχοντας υπερβολική περίσσεια του λιπώδους ιστού σε όλο το σώμα 97. Τα άτομα που είναι υπέρβαρα ή παχύσαρκα έχουν αυξημένη πιθανότητα διεύρυνσης της αριστερής πλευράς της καρδιάς, γνωστό ως υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Αυτό οφείλεται στην αύξηση της πίεσης του αίματος. Ερευνητικές μελέτες έχουν δείξει ότι η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας της καρδιάς και η υψηλή αρτηριακή πίεση είναι προγνωστικοί παράγοντες της καρδιακής νόσου και του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε παιδιά και ενήλικες 98. Με τον ολοένα αυξανόμενο αριθμό των παιδιών που είναι υπέρβαρα και παχύσαρκα, υπάρχουν περισσότερα κρούσμα αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων σε νεότερα άτομα (ηλικίας κάτω των 60 ετών). Ο δείκτης μάζας σώματος στα τέλη της εφηβείας είναι ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και άλλων καρδιακών παθήσεων στην ενήλικη ζωή τους 99, 100.Ο κίνδυνος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου μεταξύ των υπέρβαρων και παχύσαρκων παιδιών αυξάνεται με την ηλικία. Ένα στα πέντε άτομα που είναι υπέρβαροι επηρεάζεται από μια μεταβολική κατάσταση που είναι γνωστή ως «σύνδρομο Χ». Παράγοντες που επηρεάζουν αυτή την κατάσταση, όπως η υψηλή αρτηριακή πίεση ή η αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο του ατόμου για την ανάπτυξη πιο σοβαρών προβλημάτων υγείας, συμπεριλαμβανομένων των καρδιακών νόσων, του διαβήτη και του αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου 101. 24

Υψηλά επίπεδα τριγλυκεριδίων. Τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων αυξάνονται στα παχύσαρκα άτομα και αυτό μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιακών προβλημάτων 102. Εργασιακή ανικανότητα. Σύμφωνα με μελέτες υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος να εμφανιστούν προβλήματα σοβαρά σε υπέρβαρα άτομα που δεν τους επιτρέπουν να ασκήσουν τα εργασιακά τους καθήκοντα 103. Σε μελέτη που έγινε στις ΗΠΑ αξιολογήθηκε η συσχέτιση του δείκτη μάζας σώματος με την απουσία από την εργασία, την παραγωγικότητα στην εργασία και την διακοπή της εργασίας σε 7.338 εργαζόμενους ενήλικες. Τα αποτελέσματα της αξιολόγησης έδειξαν ότι τα παχύσαρκα άτομα είχαν τη μεγαλύτερη απομείωση στην εργασία (11% -15% του χρόνου εργασίας), τη μεγαλύτερη απομείωση της αξίας των καθημερινών δραστηριοτήτων (20% -34% του χρόνου), και τη μεγαλύτερη συνολική μείωση (11% -15% του χρόνου) στην εργασιακή αποδοτικότητα 104. Ινομυώματα. Αποτελέσματα μελετών έχουν δείξει ότι υπάρχει συσχέτιση μεταξύ της παχυσαρκίας και την εμφάνισης ινομυωμάτων 105, 106. Χολολιθίαση. Μελέτες αναφέρουν σύνδεση μεταξύ της παχυσαρκίας και του αυξημένου κινδύνου σχηματισμού χολόλιθων 107, 108, 109,. Γυναικεία στειρότητα. Σύμφωνα με μελέτες αιτία εμφάνισης στειρότητας στις γυναίκες μπορεί να είναι σε πολλές περιπτώσεις και το υπερβολικό βάρος 110, 111. Η απώλεια βάρους μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση της γονιμότητας 112. Θνησιμότητα. Σύμφωνα με μελέτες έχει αποδειχθεί η σχέση μεταξύ παχυσαρκίας και αυξημένης θνησιμότητας 113, 114. Καρκίνος. Μελέτες έχουν δείξει ότι η παχυσαρκία σχετίζεται με την ανάπτυξη διαφόρων μορφών καρκίνου (καρκίνος του μαστού, του ενδομητρίου, του παχέως εντέρου και πιθανώς καρκίνος στις ωοθήκες και προστάτη) 115, 116, 117, ενώ σε πολλές περιπτώσεις επηρεάζει και την πορεία της νόσου 118, 119. 25

26

1.6 Θνησιμότητα Ευρωπαϊκές και αμερικανικές έρευνες μεγάλης κλίμακας 120, 121 έδειξαν ότι άτομα με BMI 20-25 kg/m2 εμφανίζουν τις μικρότερες πιθανότητες θανάτου ανάμεσα σε μη καπνιστές, και με 24-27 kg/m2 αντίστοιχα ανάμεσα σε καπνιστές 122,123. Σε γυναίκες με BMI > 32 kg/m2 παρατηρείται διπλάσια συχνότητα θανάτων σε διάστημα 16 χρόνων 124. Θεωρείται ότι η παχυσαρκία στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής ευθύνεται για 111.909 με 365.000 θανάτους το χρόνο 125, 126 ενώ ένα εκατομμύριο θάνατοι στην Ευρωπαϊκή Ένωση (7.7%) αποδίδονται στο υπερβολικό πάχος 127, 128. Κατά μέσο όρο, η παχυσαρκία μειώνει τον προσδόκιμο χρόνο ζωής κατά έξι με εφτά χρόνια 129, 130, BMI 30-35 kg/m2 μειώνει τον προσδόκιμο χρόνο ζωής κατά δύο με τέσσερα χρόνια 131, ενώ οι κλινικά παχύσαρκοι ασθενείς (BMI > 40 kg/m2) έχουν μειωμένο προσδόκιμο χρόνο ζωής ως και 10 χρόνια 132. Μελέτη των Katzmarzyk και Ardern 133, μεταξύ των ετών 1985 2000 σχετικά με τον αριθμό των θανάτων που αποδίδονται στο υπερβολικό βάρος και την παχυσαρκία στη χώρα του Καναδά σε εθνικό και επαρχιακό επίπεδο, με τη συμμετοχή ατόμων ηλικίας από 20 έως 64 ετών, έδειξε ότι σωρευτικά, 57.181 θάνατοι αποδόθηκαν στο υπερβολικό βάρος και την παχυσαρκία κατά την προαναφερόμενη περίοδο. Τα αποτελέσματα της μελέτη αποδεικνύουν ότι το υπερβολικό βάρος και η παχυσαρκία σχετίζονται με τη θνησιμότητα. Μελέτη των Banegas JR και των συνεργατών του 134 για την εκτίμηση της θνησιμότητας που οφείλεται στο υπερβολικό βάρος (BMI 25-29,9 kg/m2) και στην παχυσαρκία (BMI 30 kg/m2) στην Ευρωπαϊκή Ένωση (15 κράτη μέλη το έτος 1997), έδειξε ότι οι ετήσιοι θάνατοι που αποδόθηκαν στο υπερβολικό βάρος και την παχυσαρκία ανήλθαν συνολικά σε 279.000 (ποσοστό 7% επί του συνολικού αριθμό θανάτων, κυμαινόμενο από 5,8% στη Γαλλία έως και 8,7% στο Ηνωμένο Βασίλειο). Περισσότεροι αναλογικά θάνατοι σημειώθηκαν μεταξύ των παχύσαρκων ατόμων (175.000) σε σύγκριση με τα υπέρβαρα άτομα (104.000). Περίπου το 70% των θανάτων προήλθε εξαιτίας καρδιαγγειακών νόσων (195.000 θάνατοι) και το 20% εξαιτίας διαφόρων μορφών καρκίνου κατά (53.000 θάνατοι). Τα αποτελέσματα της μελέτης αποδεικνύουν ότι η θνησιμότητα που αποδίδεται στο υπερβολικό βάρος και την παχυσαρκία είναι ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας στην Ευρωπαϊκή Ένωση. Μελέτη των Masters RK και των συνεργατών του 135, μεταξύ των ετών 1986 2006, για την εκτίμηση των επιπτώσεων της παχυσαρκίας στους δείκτες θνησιμότητας των ΗΠΑ, έδειξε ότι το εκτιμώμενο ποσοστό θανάτων των ενηλίκων ατόμων που συνδέονται με το 27

υπερβολικό βάρος και την παχυσαρκία ήταν 5,0% και 15,6 % για τους μαύρους και λευκούς άνδρες και 26,8% και 21,7% για τις μαύρες και τις λευκές γυναίκες αντιστοίχως. Διαπιστώθηκε μια υψηλή συσχέτιση της παχυσαρκίας και του κινδύνου θνησιμότητας σε μεγαλύτερες ηλικίες. Τα αποτελέσματα της μελέτης αποδεικνύουν ότι η παχυσαρκία επηρεάζει σημαντικά τους δείκτες θνησιμότητας των ΗΠΑ, τοποθετώντας τη νόσο αυτή στην πρώτη γραμμή του ενδιαφέροντος για την ανάληψη δράσης για την προστασία της δημόσιας υγείας. Μελέτη των Wagner B και των συνεργατών του 136 το 2011 για την εκτίμηση της σχέσης της νόσου της παχυσαρκίας με την αύξηση των αποπειρών αυτοκτονίας και της αυτοκτονικής συμπεριφοράς, σε αντιπροσωπευτικό δείγμα γερμανικού πληθυσμού (2.436 ενήλικα άτομα διαφόρων κατηγοριών σωματικού βάρους), έδειξε, μεταξύ άλλων, ότι οι ασθενείς με BMI 40 kg/m2 παρουσίαζαν τα υψηλότερα ποσοστά αποπειρών αυτοκτονίας και αυτοκτονικής συμπεριφοράς. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των φύλων σε καμία κατηγορία βάρους. Τα αποτελέσματα της μελέτης αποδεικνύουν ότι υπάρχει θετική σχέση μεταξύ της νοσογόνου παχυσαρκίας (κλάση ΙΙΙ Morbid Obesity), των αποπειρών αυτοκτονίας και της αυτοκτονικής συμπεριφοράς στον ενήλικο πληθυσμό. 28

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 2. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΓΟΝΟΥ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ Πλήθος επιστημονικών μελετών σε όλο τον κόσμο έχει δείξει ότι οι συμβατικές μέθοδοι απώλειας βάρους όπως η δίαιτα και η αύξηση της σωματικής άσκησης έχουν μέτρια αποτελέσματα, ενώ το σημαντικότερο πρόβλημα τους είναι ότι το χαμένος βάρος επανακτάται μακροχρόνια, αν όχι όλο, στο μεγαλύτερο ποσοστό του 137. Αντίθετα, η βαριατρική χειρουργική ή χειρουργική της παχυσαρκίας, σύμφωνα με ερευνητικές μελέτες, αποτελεί τη μόνη βιώσιμη, αποτελεσματική και αποδοτική εναλλακτική θεραπευτική αντιμετώπιση 138, 139. Μια σχετικά πρόσφατη μελέτη των Buchwald et al 140 που έγινε σε περισσότερους από 22.000 ασθενείς, έδειξε ότι τα άτομα αυτά κατάφεραν να χάσουν κατά μέσο όρο το 61,2% των περιττών τους κιλών ύστερα από μια χειρουργική επέμβαση. Σύμφωνα με τους Fox et al 141, τουλάχιστον τα δύο τρίτα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση κατάφεραν να διατηρήσουν το 50% του βάρους που έχασαν για τα επόμενα δέκα και πλέον χρόνια. Σε μια συγκριτική μελέτη, οι O Brien et al 142 μελέτησαν την αποτελεσματικότητα της χειρουργικής επέμβασης σε σχέση με τη συντηρητική αγωγή. Στη μελέτη αυτή διαπιστώθηκε ότι το βάρος των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση είχε μειωθεί κατά 23% ύστερα από 2 χρόνια και κατά 16% μετά από μία δεκαετία. Σε αντίθεση, το βάρος των ασθενών που ακολούθησαν μια συντηρητική μέθοδο είχε αυξηθεί κατά 0,1% ύστερα από 2 χρόνια και κατά 1,6% ύστερα από μία δεκαετία. Από το 1991 το National Institutes of Health των ΗΠΑ έχει καταγράψει ότι η χειρουργική της παχυσαρκίας είναι η πιο αποτελεσματική λύση για μακροχρόνια απώλεια βάρους. Αξιοσημείωτο είναι ότι 1998 πραγματοποιούνταν ετησίως περίπου 40.000 επεμβάσεις σε όλο τον κόσμο και δέκα χρόνια μετά, ο αριθμός των επεμβάσεων έφτασε τις 345.000 παγκοσμίως (οι περισσότερες επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν στις ΗΠΑ και τον Καναδά). Η χειρουργική της παχυσαρκίας είναι σήμερα ο μόνος τύπος επέμβασης που παρέχει μια σημαντική, σταθερή απώλεια βάρους για τους ασθενείς με BMI 40 kg/m2 ή BMI 35 kg/m2 και αντιμετωπίζουν προβλήματα υγείας σχετιζόμενα με την παχυσαρκία (συνοδές παθήσεις). Σε προοπτική μελέτη 143 που δημοσιεύτηκε στο New England Journal of Medicine (2007, 357:741-752), ερευνητές από τη Σουηδία συνέκριναν το μακροχρόνιο αποτέλεσμα των βαριατρικών χειρουργικών επεμβάσεων σε σχέση µε τη δίαιτα και την αλλαγή του τρόπου 29

ζωής στον έλεγχο του σωματικού βάρους και τη θνησιμότητα. Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 4047 παχύσαρκοι Σουηδοί ασθενείς, εκ των οποίων οι 2010 υποβλήθηκαν σε βαριατρική επέμβαση και 2037 υποβλήθηκαν σε διαιτητική αγωγή. Οι δυο ομάδες ήταν παρόμοιες ως προς βασικές επιδημιολογικές παραμέτρους και παρακολουθήθηκαν κατά μέσο όρο για 14,7 έτη. Η μέση απώλεια βάρους ήταν ± 2% στην ομάδα που ακολούθησε διαιτητική αγωγή. Στην ομάδα που υποβλήθηκε σε βαριατρική επέμβαση, η μέγιστη απώλεια βάρους παρατηρήθηκε 1-2 έτη μετά την επέμβαση (20-32% ανάλογα µε τη χειρουργική μέθοδο), ενώ στο τέλος της παρακολούθησης η μέση απώλεια βάρους κυμαινόταν µμεταξύ 14-25%. Καταγράφηκαν 129 θάνατοι στην ομάδα που ακολούθησε διαιτητική αγωγή και 101 θάνατοι στην ομάδα που υποβλήθηκε σε εγχείρηση. Ο σχετικός κίνδυνος θανάτου μετά από διόρθωση ως προς ηλικία, φύλο και καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου ήταν μειωμένος στην ομάδα του βαριατρικού χειρουργείου (OR 0.76, 95% CI 0.59-0.99, P=0.04). Οι συχνότερες αιτίες θανάτου ήταν το έµφραγµα μυοκαρδίου και τα νεοπλάσματα. Σε πολύ κόσμο επικρατεί η αντίληψη ότι το χειρουργείο είναι επικίνδυνο για την ζωή του ασθενούς. Πλήθος μελετών σε όλο τον κόσμο αποδεικνύει το ακριβώς αντίθετο: η θνησιμότητα είναι μεγαλύτερη στα άτομα που παραμένουν παχύσαρκα σε σύγκριση με τα άτομα που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση απώλειας βάρους. Για παράδειγμα η παχυσαρκία φαίνεται ότι μειώνει σημαντικά το προσδόκιμο ζωής, ιδίως μεταξύ των νεότερων ενηλίκων, ενώ ένας άνδρας με δείκτη μάζας σώματος μεγαλύτερο από 40 ζει δώδεκα χρόνια λιγότερο 144. Ο Adams και οι συνεργάτες του 145 μελέτησαν αναδρομικά την μακροπρόθεσμη θνησιμότητα (περίοδος 1984 2002) μεταξύ 9.949 ασθενών που είχαν υποβληθεί σε γαστρική παράκαμψη (αντιπροσωπεύει το 80 % της βαριατρικής χειρουργικής στις Ηνωμένες Πολιτείες) και 9.628 σοβαρά παχύσαρκων ασθενών. Από τον πληθυσμό αυτό, επιλέχθηκαν 7.925 άτομα από κάθε ομάδα (χειρουργημένοι και μη χειρουργημένοι ασθενείς) τα οποία κατηγοριοποιήθηκαν ως προς την ηλικία, το φύλο και το δείκτη μάζας σώματος ώστε να μπορούν να γίνουν οι σχετικές συγκρίσεις. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι η μακροπρόθεσμη συνολική θνησιμότητα μετά από τη χειρουργική επέμβαση μειώθηκε σημαντικά σε ποσοστό 40 %, και ιδιαίτερα μειώθηκαν τα ποσοστά θανάτων από διαβήτη, καρδιακές νόσους και καρκίνο. Ο Sjöström και οι συνεργάτες του 146 μελέτησαν τη συνολική θνησιμότητα μεταξύ 2.010 ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργικές επεμβάσεις (γαστρική παράκαμψη, κάθετη γαστροπλαστική, γαστρικό δακτύλιο) και 2.037 ασθενών που ακολούθησαν συντηρητική θεραπεία. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι μετά από 10,9 έτη παρακολούθησης οι 30

ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση παρουσίαζαν μειωμένη θνησιμότητα σε σύγκριση με την άλλη ομάδα ασθενών. Οι πιο κοινές αιτίες θανάτου ήταν το έμφραγμα του μυοκαρδίου και ο καρκίνος. Ο Birkmeyer και οι συνεργάτες του 147 μελέτησαν 15.275 βαριατρικούς ασθενείς στο Michigan για να εκτιμήσουν τον κίνδυνο πρώιμων μετεγχειρητικών επιπλοκών (<30 ημέρες). Η συχνότητα σοβαρών επιπλοκών μεταξύ των ασθενών που υποβάλλονταν σε χειρουργική επέμβαση στο Michigan ήταν σχετικά χαμηλή. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν ότι ο κίνδυνος επιπλοκών τις πρώτες 30 μετεγχειρητικές ημέρες ανήλθε σε ποσοστό 7,3 %. Οι σοβαρές επιπλοκές κυμαίνονταν από 1,5 % έως 3,5 % και η θνησιμότητα ήταν 0,12 %. Συµπερασµατικά, οι βαριατρικές χειρουργικές επεμβάσεις συσχετίζονται µε μακροχρόνια απώλεια βάρους και μειωμένη συνολική θνησιμότητα. Σήμερα, για την αντιμετώπιση της νοσογόνου παχυσαρκίας (BMI 40 kg/m2) εφαρμόζεται μια μεγάλη σειρά χειρουργικών τεχνικών. Οι εγχειρήσεις αυτές χωρίζονται σε δυο μεγάλες ομάδες: τις περιοριστικού και τις δυσαπορροφητικού τύπου. 2.1 Επεμβάσεις περιοριστικού τύπου Με τις περιοριστικού τύπου εγχειρήσεις οι ασθενείς χάνουν κατά μέσο όρο πάνω από το 50% του περιττού βάρους, μέσα στους πρώτους 12 18 μήνες μετά την επέμβαση. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μελετών που έγιναν στην Ευρώπη, οι ασθενείς κατάφεραν να χάσουν 49%, 55% και 57% του περιττού τους βάρους ύστερα από τρία, τέσσερα και πέντε χρόνια εφαρμογής της μεθόδου, αντίστοιχα 148. Σε ανάλογη μελέτη που διεξήχθη στις ΗΠΑ, βρέθηκε ότι οι ασθενείς μπορούσαν να διατηρήσουν την κατά 50 60% απώλεια βάρους ακόμα και 14 χρόνια μετά 149. Οι συνηθέστερες περιοριστικού τύπου επεμβάσεις είναι: o o o Η ενισχυμένη κάθετη γαστροπλαστική Ο ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος Η επιμήκης γαστρεκτομή o Η γαστρική παράκαμψη κατά Roux en -Y 31

2.1.1 Ενισχυμένη κάθετη γαστροπλαστική (VBG) Η ενισχυμένη κάθετη γαστροπλαστική (VBG) είναι μια περιοριστική επέμβαση για την απώλεια και τον έλεγχο του βάρους. Το ανώτερο τμήμα του στομάχου συρράπτεται κάθετα σε μήκος 4 6 cm έτσι ώστε να δημιουργηθεί ο μικρός γαστρικός θύλακος. Ο θύλακος αυτός επικοινωνεί με το υπόλοιπο στομάχι με ένα στόμιο που ρυθμίζεται να έχει διάμετρο 1.2 cm. Για να προστατευθεί από μελλοντική διάταση, το στόμιο ενισχύεται εξωτερικά με ένα κολάρο συνθετικού υλικού (δακτύλιος) ή μη απορροφήσιμα ράμματα (τεχνική Long). Ο θύλακος περιορίζει την ποσότητα της τροφής που μπορεί να φάει ένας ασθενής και επιβραδύνει τη διέλευση του φαγητού. Εικόνα 1: Ενισχυμένη κάθετη γαστροπλαστική Από τα τέλη της δεκαετίας του '90 η επέμβαση αυτή δέχτηκε έντονη κριτική λόγω της σταδιακής ανάκτησης βάρους (το 40-70% των ασθενών ανακτά αρκετό βάρος στα 3 5 χρόνια μετά την επέμβαση), των συχνών επεισοδίων εμετού, των νευρολογικών διαταραχών 150, 151, 152 και της ανάγκης για συμμόρφωση με σκληρούς διαιτητικούς κανόνες. Σήμερα δεν αποτελεί σύγχρονη μέθοδο και έχει πλέον εγκαταλειφτεί λόγω αποτυχίας διατήρησης της απώλειας βάρους μακροπρόθεσμα. 32

2.1.2 Ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος (AGB) Ο ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος είναι μία συσκευή από συνθετικό υλικό (σιλικόνη) η οποία τοποθετείται στο άνω μέρος του στομάχου με στόχο τη μείωση της κατανάλωσης τροφών, οδηγώντας σε κορεσμό 153 και εν συνεχεία σε απώλεια βάρους. Το θετικό της επέμβασης αυτής είναι ότι αφήνει τον πεπτικό σωλήνα φυσιολογικό, χωρίς να επηρεάζει την πέψη και την απορρόφηση της τροφής. Η τεχνική αυτή έχει σχεδιαστεί για ασθενείς με BMI μεγαλύτερο από 40 ή μεταξύ 35 και 40 για περιπτώσεις ασθενών που εμφανίζουν νοσηρότητες που είναι αποδεδειγμένο ότι μπορούν να αντιμετωπιστούν ή να βελτιωθούν με την απώλεια βάρους, όπως διαβήτη, υπνική άπνοια, οστεοαρθρίτιδα, υπέρταση, μεταβολικό σύνδρομο. Εικόνα 2: Γαστρικός δακτύλιος Τον Φεβρουάριο του 2011, η Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA), επέκτεινε την έγκριση του Ρυθμιζόμενου γαστρικού δακτυλίου σε ασθενείς με BMI μεταξύ 30 και 40 και βάρος που σχετίζεται με παθήσεις όπως ο διαβήτης και η υπέρταση. Ωστόσο, ένας ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο μετά από την αποτυχία προηγούμενης εφαρμογής άλλων μεθόδων απώλειας βάρους όπως η δίαιτα και η άσκηση 154. Σύμφωνα με την Αμερικανική Εταιρεία για την Μεταβολική Χειρουργική Παχυσαρκίας, η βαριατρική χειρουργική επέμβαση δεν είναι μια εύκολη επιλογή για τους πάσχοντες από 33

παχυσαρκία 155. Είναι μια δραστική μέθοδος, που μεταφέρει το συνήθη πόνο και τους κινδύνους της κάθε τύπου γαστρεντερικής χειρουργικής επέμβασης 156. Ωστόσο, ο γαστρικός δακτύλιος είναι η λιγότερο επεμβατική χειρουργική επέμβαση στο είδος του και είναι αναστρέψιμη. Η τοποθέτηση του δακτυλίου γίνεται λαπαροσκοπικά και συνήθως οδηγεί σε μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο, ταχύτερη ανάρρωση, μικρότερες ουλές, και λιγότερο πόνο σε σύγκριση με τις ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις 157. Ωστόσο, δεν είναι όλοι οι ασθενείς κατάλληλοι για λαπαροσκόπηση. Οι ασθενείς που είναι εξαιρετικά παχύσαρκοι, οι οποίοι είχαν κάνει στο παρελθόν εγχείρηση στην κοιλιακή χώρα, ή έχουν διάφορα ιατρικά προβλήματα μπορεί να απαιτούν την ανοικτή εγχείριση 158. Σε αντίθεση με πιο πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις απώλειας βάρους (π.χ. Roux-en-Y γαστρική παράκαμψη, Χολοπαγκρεατική εκτροπή (BPD) και δωδεκαδακτυλικό διακόπτη (DS)), ο γαστρικός δακτύλιος δεν απαιτεί διατομή ή αφαίρεση σε οποιοδήποτε μέρος του πεπτικού συστήματος. Είναι αφαιρούμενη, απαιτώντας μόνο μία απλή λαπαροσκοπική διαδικασία για την αφαίρεση της ταινίας, μετά την οποία το στομάχι συνήθως επανέρχεται στο φυσιολογικό μέγεθός του και έτσι δεν είναι ασυνήθιστο για ένα άτομο να κερδίσει βάρος αφού αφαιρεθεί ο δακτύλιος. Σε αντίθεση με εκείνους που έχουν κάνει επεμβάσεις όπως RNY, DS, ή BPD, είναι ασυνήθιστο για τους ασθενείς με γαστρικό δακτύλιο να αντιμετωπίσουν διατροφικές ελλείψεις ή δυσαπορρόφηση θρεπτικών ιχνοστοιχείων. Τα συμπληρώματα ασβεστίου και βιταμίνης Β12 δεν απαιτούνται συνήθως με το γαστρικό δακτύλιος (όπως συμβαίνει συχνά με RNY, για παράδειγμα) 159. Συνήθως, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ρυθμιζόμενο γαστρικό δακτύλιο χάνουν λιγότερο βάρος κατά τα πρώτα 3,5 χρόνια από ό, τι εκείνοι που έχουν υποβληθεί σε χειρουργικές επεμβάσεις όπως RNY, γαστρική παράκαμψη, BPD, ή DS. Μολονότι άλλες χειρουργικές επεμβάσεις φαίνεται να έχουν ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη απώλεια βάρους από ό, τι με την μέθοδο του ρυθμιζόμενου γαστρικού δακτυλίου σε σύντομο χρονικό διάστημα, τα αποτελέσματα από τη μελέτη του Maggard υποδηλώνουν ότι αυτή η διαφορά μειώνεται σημαντικά με την πάροδο του χρόνου 160. Ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου χάνουν κατά μέσο όρο 47,5% του υπερβάλλοντος βάρους τους, σύμφωνα με μια μετα-ανάλυση κατά Buchwald 161. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι, προκειμένου να διατηρηθεί η μείωση του βάρους τους, οι ασθενείς πρέπει να ακολουθούν προσεκτικά μετεγχειρητικές κατευθυντήριες γραμμές που αφορούν την δίαιτα, την άσκηση, και τη συντήρηση του δακτυλίου. Το Εθνικό Ινστιτούτο 34

Υγείας αναφέρει ότι η ιδανική διαδικασία απώλεια βάρους είναι μισό έως ένα κιλό την εβδομάδα 162. Η απώλεια βάρους ποικίλει ανάλογα με την οικογενειακή και ατομική κατάσταση του ασθενούς, το μεταβολισμό του, τα κίνητρα, το βαθμό πειθαρχίας και τη θέληση να επιτύχει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα και ως εκ τούτου κυμαίνεται στο 47,5% με εύρος από 35-85% 163, 164. 2.1.3 Επιμήκης γαστρεκτομή (sleeve gastrectomy) Η επιμήκης γαστρεκτομή (sleeve gastrectomy) ή αλλιώς γαστρικό μανίκι εφαρμόστηκε αρχικά σε ασθενείς με BMI πάνω από 50 (super obesity) 165, 166. Ωστόσο, η απώλεια βάρους που σχετίζεται με τη μέθοδο αυτή μπορεί να είναι αρκετή για ορισμένα άτομα και να μην χρειαστεί να οδηγηθούν σε δεύτερο χειρουργείο. Υπάρχουν πια πολλές μελέτες 167, 168, 169 που καταδεικνύουν την αποτελεσματικότητα της μεθόδου και την συγκρίνουν με τη γαστρική παράκαμψη, τουλάχιστον βραχυπρόθεσμα. Εικόνα 3: Επιμήκης γαστρεκτομή Τεχνικά πραγματοποιείται εκτομή του μείζονος τόξου και του θόλου του στομάχου, χρησιμοποιώντας οδηγό bougie 33-40Fr κατά το έλασσον τόξο. Εκτός της μείωσης της χωρητικότητας του στομάχου στα 100-120ml, έχει καταγραφεί μείωση των επιπέδων γκρελίνης στο αίμα, με αποτέλεσμα την ελάττωση της όρεξης. Έτσι, έχουμε απώλεια υπερβάλλοντος βάρους >50% το πρώτο έτος με χαμηλή θνητότητα <0,2% 170. Κύρια επιπλοκή της επέμβασης η διαφυγή από τη γραμμή συρραφής, που παρατηρείται κατά την 8η 35

με 12η ημέρα σε 2-3% των ασθενών 171. Σε περιπτώσεις πολύ σοβαρής παχυσαρκίας (ΒΜΙ>60) η απώλεια βάρους μπορεί να είναι ανεπαρκής 172, 173, 174, 175, 176. 2.1.4 Γαστρική παράκαμψη κατά Roux-en-Y (RYGB) H συγκεκριμένη χειρουργική μέθοδος είναι τόσο περιοριστική όσο και δυσαπορροφητική. Στη γαστρική παράκαμψη κατά Roux en-y ή «γαστρικό by-pass», δημιουργείται ένας μικρός γαστρικός θύλακος χωρητικότητας 15-20 ml που αναστομώνεται με το έντερο. Το υπόλοιπο μέρος του στομάχου καθώς και ένα μεγάλο μέρος του λεπτού εντέρου, παρακάμπτονται. Στην κλασική μέθοδο η εντερική παράκαμψη είναι περίπου 1,5 m (by-pass βραχείας έλικας Roux). Έτσι η ποσότητα της τροφής και η πείνα περιορίζονται από τη μικρή χωρητικότητα του στομάχου, επειδή ο θόλος απομονώνεται. Εικόνα 4: Γαστρική παράκαμψη κατά Roux-en-Y Στην πενταετή παρακολούθηση η μέση απώλεια βάρους είναι 60%, ενώ στην δεκατετραετή παρακολούθηση η μέση απώλεια υπερβάλλοντος βάρους είναι 47% 177. Η περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνησιμότητα της επέμβασης κυμαίνονται γύρω στο 10% και 1% αντίστοιχα. Συνήθεις επιπλοκές μετά από τη χειρουργική επέμβαση είναι: εμετοί, κήλες, απόφραξη, έλλειψη θρεπτικών συστατικών (κακή απορρόφηση του σιδήρου, βιταμίνης Β12, βιταμίνης D, φυλικού οξέως και ασβεστίου) και το σύνδρομο dumping. Τα συμπτώματα του συνδρόμου dumping περιλαμβάνουν ναυτία, εμετό, φούσκωμα, διάρροια, εφίδρωση και ταχυπαλμία. Αυτό συμβαίνει συνήθως όταν ο ασθενής καταναλώνει επεξεργασμένους υδατάνθρακες και γλυκά. Οι ασθενείς με σύνδρομο dumping μπορεί να ελαχιστοποιήσουν τα συμπτώματα τρώγοντας πολλά μικρά γεύματα την ημέρα, που είναι χαμηλά σε υδατάνθρακες 36

και πίνοντας υγρά μεταξύ των γευμάτων και όχι ταυτόχρονα. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε γαστρική παράκαμψη πρέπει να λαμβάνουν εφ όρου ζωής σκευάσματα σιδήρου, ασβεστίου, βιταμίνης Β12 και συμπληρώματα βιταμινών 178. 2.2 Δυσαπορροφητικού τύπου επεμβάσεις Οι επεμβάσεις αυτές δημιουργούν δυσαπορρόφηση θρεπτικών συστατικών και επιτυγχάνεται η βράχυνση της λειτουργικής επιφάνειας του λεπτού εντέρου, με αποτέλεσμα τον περιορισμό της απορρόφησης θρεπτικών συστατικών 179. Συγκεκριμένα, η ανατομία του πεπτικού σωλήνα μεταβάλλεται παίρνοντας τη μορφή Υ, έτσι ώστε η χολή και το παγκρεατικό υγρό, που αποτελούν απαραίτητα στοιχεία για τη φυσιολογική πέψη του λίπους, να εκτρέπονται ώστε να εμποδίζεται η ανάμειξή τους με τις τροφές, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη δυσαπορρόφησης. Ο βαθμός δυσαπορρόφησης είναι ανάλογος με την έκταση του εντέρου που παρακάμπτεται. Στις δυσαπορροφητικές επεμβάσεις περιλαμβάνονται διάφοροι τύποι χολοπαγκρεατικών εκτροπών: o o o Η χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Scopinaro Η χολοπαγκρεατική εκτροπή με δωδεκαδακτυλικό διακόπτη Η χολοπαγκρεατική εκτροπή με Roux en Y γαστρική παράκαμψη 2.2.1 Η χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Scopinaro Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιήθηκε αρχικά το έτος 1979 από τον Ιταλό Scopinaro 180, ως τεχνική δυσαπορρόφησης. Στη χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Scopinaro γίνεται αφαίρεση του περιφερικότερου τμήματος του στομάχου, με στόχο να μείνει γαστρικός θύλακος περίπου 200-500 ml με σύγκλειση του δωδεκαδακτυλικού κολοβώματος, γαστροειλεϊκή αναστόμωση με τη Roux έλικα ( μήκους 250cm ) και αναστόμωση της χολοπαγκρεατικής έλικας στη Roux έλικα, 50 cm από την ειλεοτυφλική βαλβίδα, σχηματίζοντας έτσι ένα εξαιρετικά βραχύ κοινό κανάλι 181. Εικόνα 5: Χολοπαγκρεατική εκτροπή κατά Scopinaro 37

Την τελευταία εικοσαετία η τεχνική αυτή έχει εδραιωθεί ως μία από τις πιο αποτελεσματικές τεχνικές κατά της νοσογόνου παχυσαρκίας 182. Είναι κατάλληλη για ασθενείς με MBI πάνω από 50 kg/m2. Έχει πολύ καλά αποτελέσματα ως προς την απώλεια υπερβάλλοντος βάρους, μειώνει τη δυσλιπιδαιμία η οποία συνήθως συνοδεύεται από διαβήτη τύπου ΙΙ, ενώ παράλληλα βελτιώνει την υπέρταση 183. Σε έρευνα της Valera-Mora και των συνεργατών της 184 πραγματοποιήθηκε μελέτη της επίδρασης της χολοπαγκρεατικής εκτροπής στο βάρος, στην δυσλιπιδαιμία, υπέρταση και ινσουλινοαντίσταση. Αξιολογήθηκε η κατάσταση εκατόν επτά παχύσαρκων ανδρών και γυναικών ± 2 χρόνια από την επέμβαση. Το εντερικό μήκος ήταν 671 ± 99 cm, ενώ το εναπομείναν έντερο που έμεινε μετά την επέμβαση κυμαινόταν από 54% έως 24% του αρχικού μήκους. Ασθενείς έχασαν κατά μέσο όρο 36% του αρχικού τους βάρους, με περίπου 50% από αυτούς να φτάνουν σε δείκτη μάζας σώματος BMI<30 kg/m2. Η χοληστερόλη μειώθηκε (από 4,58 + / - 1,11 σε 3,34 + / - 0,73 mmol), ενώ η ευαισθησία στην ινσουλίνη αυξήθηκε κατά 150% (από 26 + / - 4 έως 64 + / - 11 micromol) ποσοστό που αγγίζει τα φυσιολογικά επίπεδα. Ο Διαβήτης (σε 23% των ασθενών πριν από την επέμβαση) και η υπέρταση (σε 83% των ασθενών πριν από την επέμβαση) μειώθηκαν (κατά 88% και 96%, αντίστοιχα) μετά την επέμβαση. Σε ένα πολυπαραγοντικό μοντέλο (συμπεριλαμβανομένου του φύλου, της ηλικίας, του εντερικού μήκους, της παρουσίας του διαβήτη, της ευαισθησίας στην ινσουλίνη, και της αρχικής μάζας λίπους) τα ευρήματα έδειξαν ότι υπήρξε σημαντική πτώση του βάρους, της αρτηριακής πίεσης, μείωση των λιπιδίων και βελτίωση έως και αντιστροφή της ινσουλινοαντίστασης. Ο Pories WJ και οι συνεργάτες του 185 αναφέρουν ότι κατά την 14ετή παρακολούθηση 608 νοσηρά παχύσαρκων ασθενών (40<BMI<60) που υποβλήθηκαν σε γαστρική παράκαμψη, δεκαεπτά ασθενείς (3%) απεβίωσαν κατά την παρακολούθηση, το βάρος των ασθενών μειώθηκε κατά μέσο όρο 50%, ενώ σε σχέση με το διαβήτη τύπου ΙΙ η συγκέντρωση 38

ινσουλίνης βελτιώθηκε και η γλυκόζη του αίματος κυμάνθηκε σε σταθερά επίπεδα. Εκτός από τον έλεγχο του βάρους και του διαβήτη τύπου ΙΙ, η εν λόγω μελέτη έδειξε ότι με τη γαστρική παράκαμψη εμφανίζονται πολύ θετικά αποτελέσματα όσον αφορά τη νοσηρότητα της νοσογόνους παχυσαρκίας, συμπεριλαμβανομένης της υπέρτασης, της υπνικής άπνοιας, της καρδιοπνευμονικής ανεπάρκειας, της αρθρίτιδας, και της στειρότητας. Ανάλογα θετικά αποτελέσματα έδειξε η μελέτη της Guidone και των συνεργατών της 186 αναφορικά με τη βελτίωση του διαβήτη τύπου ΙΙ μετά από επέμβαση χολοπαγκρεατικής παράκαμψης. Μεγάλη απώλεια βάρους (65-70%) και μείωση του MBI μετά από 1 έτος από την επέμβαση αλλά και μετά από δεκαετή παρακολούθηση έδειξε μελέτη του Scopirano 187 σε 1540 παχύσαρκους ασθενείς ηλικίας 16-65 ετών. Παρατηρήθηκαν επίσης βελτιώσεις σε υπέρταση, στα επίπεδα χοληστερόλης, τριγλυκεριδίων και γλυκόζης. Στα αρνητικά αναφέρονται 6 θάνατοι μέσα σε διάστημα 30 ημερών από την επέμβαση. Οι 3 θάνατοι προέρχονται από εμβολή στους πνεύμονες, οι 2 από διαρροή της αναστόμωσης και ένας από καρδιαγγειακά αίτια. Συνολικά είχαμε 27 θανάτους από διάφορα αίτια (καρδιαγγειακά, αναστομώσεις, κακοήθειες, ατυχήματα κλπ). Ανάλογα αποτελέσματα ως προς την απώλεια του υπερβάλλοντος βάρους μετά από 1 έτος από την επέμβαση καθώς και την βελτίωση του διαβήτη τύπου ΙΙ και της υπέρτασης έδειξε μελέτη του Wylezol και των συνεργατών του 188, και μελέτη του Pontiroli και των συνεργατών του 189. Μελέτη του Ashrafian και των συνεργατών του 190 έδειξε ότι η χολοπαγκρεατική παράκαμψη επιφέρει πολύ θετικά αποτελέσματα όσον αφορά τη θνητότητα των ασθενών λόγω της στεφανιαίας νόσου. Σύμφωνα με στοιχεία της μελέτης, σε διάστημα 5 ετών από την επέμβαση σε άτομα με υψηλό ποσοστό θνητότητας λόγω της στεφανιαίας νόσου, ο κίνδυνος για καρδιαγγειακά νοσήματα μειώθηκε κατά 72%, ενώ η γενική θνησιμότητα βελτιώθηκε μέχρι και 15 χρόνια, με πιο σημαντική βελτίωση στη θνησιμότητα από στεφανιαία νόσο, έχοντας χαμηλότερο ποσοστό θνητότητας της τάξης του 59% σε σύγκριση με παχύσαρκους που δεν υπεβλήθησαν στην επέμβαση της χολοπαγκρεατικής παράκαμψης αλλά ούτε και σε άλλη βαριατρική εγχείρηση. Μειονέκτημα της επέμβασης αυτής είναι ότι απαιτείται η διά βίου λήψη συμπληρωμάτων διατροφής (βιταμινών). Η μη τήρηση των ιατρικών οδηγιών για λήψη συμπληρωμάτων διατροφής και βιταμινών συνεπάγεται την εμφάνιση πεπτικών προβλημάτων ή ελλείμματος θρεπτικών συστατικών στο 25% των ασθενών τουλάχιστον, γεγονός που θα απαιτήσει θεραπευτική αντιμετώπιση. Επιπλοκές που αναφέρονται μετά την επέμβαση είναι: αναστομωτικό έλκος, σύνδρομο dumping υπασβεστιαιμία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, 39

υπολευκωματιναιμία, έλλειψη σιδήρου, βιταμίνης Β12) που οφείλονται στις διάρροιες και στη σοβαρή δυσαπορρόφηση μικροθρεπτικών συστατικών που προκαλεί η πολύ βραχεία κοινή έλικα (50 εκ.) 191. 40

2.2.2 Η χολοπαγκρεατική εκτροπή με δωδεκαδακτυλικό διακόπτη Η συγκεκριμένη χειρουργική μέθοδος περιλαμβάνει επιμήκη γαστρεκτομή που ξεκινά σε απόσταση 6 εκ από τον πυλωρό, αφαίρεση του 90% του στομάχου καταλείποντας το 10% με συνολική χωρητικότητα 60-80 ml και διατήρηση του πυλωρού. Η διατροφική έλικα μήκους 250 εκ αναστομώνεται 3 εκ από τον πυλωρό μετά από διατομή του δωδεκαδακτύλου και σύγκλειση του περιφερικού του τμήματος και η χολοπαγκρεατική έλικα αναστομώνεται 100 εκ από την ειλεοτυφλική βαλβίδα 192. Εικόνα 6: Χολοπαγκρεατική εκτροπή με δωδεκαδακτυλικό διακόπτη Παρουσιάστηκε πρώτη φορά το 1990 από τον Marceau και του συνεργάτες του. Το μήκος του κοινού καναλιού στην εγχείρηση Marceau είναι σχεδόν διπλάσιο (80-100 cm) από ότι στην χολοπαγκρεατική εκτροπή του Scopinaro. Οι υποστηρικτές της τεχνικής αυτής αναφέρουν ότι η λειτουργία είναι τεχνικά πιο εύκολη από ό, τι στη γαστρική παράκαμψη ενώ συνδέεται με ίσο κίνδυνο επιπλοκών (1% έως 10%) και θνησιμότητας 193, 194, 195. Μελέτες αναφέρουν ποσοστά απώλειας του αρχικού βάρους της τάξης του 65% έως 80% 196. Εντούτοις, απόφραξη του εντέρου 197 (η πιο συνήθης επιπλοκή) και αναστομωτική διαρροή 198 (η δεύτερη πιο κοινή επιπλοκή συμβαίνει κυρίως κατά μήκος της κάθετης γαστρεκτομής στο 70% των περιπτώσεων), έχουν αναφερθεί σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αυτή τη διαδικασία 199. Επιπλέον, η διάρροια και η δυσοσμία του στόματος είναι συχνές παρενέργειες. Ο Paradis και οι συνεργάτες του 200 μελέτησαν 9 εγχειρισμένους ασθενείς για 2 χρόνια μετά την επέμβαση της χολοπαγκρεατικής εκτροπής με δωδεκαδακτυλικό διακόπτη. Τα στοιχεία 41

έδειξαν ότι οι ασθενείς είχαν χάσει το 50% του αρχικού τους βάρους, το BMI είχε πέσει σε επίπεδα φυσιολογικού βάρους, η δε ταχύτητα κορεσμού τους σε σχέση με μη χειρουργημένους ασθενείς ήταν ταχύτερη. Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε από τον Pitombo και τους συνεργάτες του 201 σε άτομα με νοσογόνο και υπερνοσογόνο παχυσαρκία, τα στοιχεία έδειξαν μείωση κατά 50% του αρχικού βάρους του 90% των ασθενών, ενώ στο 0,5% των ασθενών η μείωση του αρχικού βάρους ήταν 25%. 42

2.2.3 Η χολοπαγκρεατική εκτροπή με Roux en Y γαστρική παράκαμψη Η μέθοδος αυτή συνδυάζει την τεχνική του γαστρικού by-pass κατά Roux en Y με την τεχνική της χολοπαγκρεατικής εκτροπής. Τα βασικά χαρακτηριστικά της επέµβασης είναι: o o o Γαστρικός θύλακος 15±5 ml Χολοπαγκρεατική έλικα 150-200 cm, ανάλογα με το βάρος του ασθενούς και το μήκος του εντέρου Κοινό κανάλι 100 cm τελικού ειλεού πριν την ειλεοτυφλική βαλβίδα ενώ το υπόλοιπο τμήμα του λεπτού εντέρου αποτελούσε τη διατροφική έλικα Εικόνα 7: Χολοπαγκρεατική εκτροπή με Roux en Y γαστρική παράκαμψη Μελέτες έχουν δείξει ότι η συγκεκριμένη τεχνική επιφέρει μεγάλη απώλεια υπερβάλλοντος βάρους σε υπερπαχύσαρκους ασθενείς 202, 203, ενώ παράλληλα βελτιώνει ή επιλύει προυπάρχουσες επιπλοκές των ασθενών σε διάστημα 6 μηνών μετά την επέμβαση 204. Εκτενέστερη συζήτηση για την τεχνική αυτή και τα αποτελέσματά της σε ασθενείς με υπερνοσογόνο παχυσαρκία (BMI 70 kg/m2) γίνεται στο δεύτερο μέρος της παρούσης. 2.3 Χειρουργική αντιμετώπιση παχυσαρκίας με BMI 70 kg/m 2 Οι ασθενείς με BMI 70 kg/m2 ανήκουν στην κατηγορία mega-obese. Τα άτομα αυτά ζυγίζουν περισσότερο από 250 κιλά και αποτελούν μια ειδική ομάδα ασθενών που 43