ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ. ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΤΙΤΛΟΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΓΝΩΣΕΙΣ, ΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΣΤΟ ΤΕΣΤ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ: ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΦΟΙΤΗΤΡΙΩΝ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΣΧΟΛΩΝ ΤΟΥ Α.Π.Θ. ΟΥΡΑΝΙΑ ΓΚΙΑΤΑ ΕΠΙΒΛΕΠΟΥΣΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ: ΕΥΧΑΡΙΣ ΠΑΝΑΓΟΠΟΥΛΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΝΙΟΣ 2008

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΤΙΤΛΟΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΓΝΩΣΕΙΣ, ΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ ΣΤΟ ΤΕΣΤ ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ: ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΦΟΙΤΗΤΡΙΩΝ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΣΧΟΛΩΝ ΤΟΥ Α.Π.Θ. ΟΥΡΑΝΙΑ ΓΚΙΑΤΑ ΕΠΙΒΛΕΠΟΥΣΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ: ΕΥΧΑΡΙΣ ΠΑΝΑΓΟΠΟΥΛΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΟΥΝΙΟΣ 2008 2

ΜΕΛΗ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ: Εύχαρις Παναγοπούλου Λέκτορας Α.Π.Θ. Χρυσάνθη Σαρδέλη Λέκτορας Α.Π.Θ. Λεμονιά Σκούρα Λέκτορας Α.Π.Θ. 3

Περιεχόμενα Πρόλογος... 6 Περίληψη... 8 Abstract... 10 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Tο τεστ Παπανικολάου και ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας... 13 2. Η συμμόρφωση στο τεστ Παπανικολάου.... 16 3. Ο Ιός των Ανθρωπίνων Θηλωμάτων - HPV (Human Papilloma Virus)... 20 4. Το εμβόλιο κατά του HPV.... 22 5. Μελέτες στην Ελλάδα... 24 6. Σκοπός της μελέτης.... 26 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. Μεθοδολογία... 28 1.1. Πληθυσμός της μελέτης δειγματοληψία... 28 1.2. Ερευνητικό εργαλείο: μεταβλητές-μεγέθη του ερωτηματολογίου... 29 1.3. Διαδικασία.... 34 1.4. Στατιστική ανάλυση.... 35 2. Αποτελέσματα... 37 2.1. Περιγραφικά χαρακτηριστικά, ερωτήσεις σχετικά με τη συμμόρφωση.... 37 2.2. Μελέτη των ανεξάρτητων μεταβλητών γνώσεων και στάσεων. Σύγκριση των φοιτητριών της Ιατρικής και των υπολοίπων σχολών... 38 2.2.1. Μεταβλητή 1η : γνώσεις σχετικά με το pap test... 38 4

2.2.2. Μεταβλητή 2 η : γνώσεις σχετικά με τον HPV.... 40 2.2.3. Μεταβλητή 3 η : στάση απέναντι στην υγεία και στην πρόληψη... 41 2.2.4. Μεταβλητή 4 η : μοιρολατρική στάση.... 42 2.2.5. Μεταβλητή 5 η : γνώσεις σχετικά με το εμβόλιο κατά του HPV... 43 2.2.6. Μεταβλητή 6 η : σημασία του προσυμπτωματικού ελέγχου pap test στην πρόληψη σε σχέση με το εμβόλιο... 44 2.2.7. Μεταβλητή 7 η : κωλύματα στην εφαρμογή του pap test και του εμβολιασμού.... 44 2.3. Σύγκριση των φοιτητριών των ετών της Ιατρικής Σχολής... 45 2.3.1. Μεταβλητή 1 η : γνώσεις σχετικά με το pap test.... 46 2.3.2. Μεταβλητή 2 η : γνώσεις σχετικά με τον HPV.... 47 2.3.3. Μεταβλητή 3 η : γνώσεις σχετικά με το εμβόλιο κατά του HPV... 48 2.3.4. Μεταβλητές στάσεων κωλύματα στην εφαρμογή του pap test και του εμβολιασμού... 49 2.4. Παράγοντες που προβλέπουν τη συμμόρφωση στο pap test... 50 3. Συζήτηση... 56 4. Περιορισμοί της μελέτης... 68 5. Μελλοντικές προοπτικές... 69 6. Παράρτημα... 70 6.1. Ερωτήσεις της μεταβλητής: γνώσεις για το pap test.... 70 6.2. Ερωτήσεις της μεταβλητής: γνώσεις για τον HPV... 70 6.3. Ερωτήσεις της μεταβλητής: γνώσεις για το εμβόλιο κατά του HPV.... 72 7. Βιβλιογραφία... 73 5

Πρόλογος Με την εισαγωγή του τεστ Παπανικολάου, τα τελευταία 60 χρόνια, σημειώθηκε μείωση της συχνότητας του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Ωστόσο η συχνότητά του παραμένει αυξημένη, λόγω του μικρού ποσοστού συμμόρφωσης των γυναικών στον προσυμπτωματικό αυτό έλεγχο. Η εισαγωγή των εμβολίων κατά του ιού HPV, στα πλαίσια της πρωτογενούς πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, υπόσχεται την περεταίρω μείωσή του, ή ακόμα σχεδόν και την εξάλειψή του. Το εμβόλιο, όμως δεν καταργεί τον τακτικό προσυμπτωματικό έλεγχο, στον οποίο πρέπει να υποβάλλονται οι γυναίκες, αλλά τον συμπληρώνει με απώτερο σκοπό την αποτελεσματικότερη πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η παρούσα διπλωματική εργασία, με τίτλο Γνώσεις, στάσεις και συμμόρφωση στο τεστ Παπανικολάου: σύγκριση μεταξύ φοιτητριών της Ιατρικής και άλλων σχολών του Α.Π.Θ., εκπονήθηκε στα πλαίσια του μεταπτυχιακού προγράμματος «Ιατρική Ερευνητική Μεθοδολογία» της Ιατρικής Σχολής του Α.Π.Θ. κατά το ακαδημαϊκό έτος 2007-2008. Σκοπός της μελέτης είναι να διερευνήσει το επίπεδο των γνώσεων των φοιτητριών σχετικά με τα θέματα που αφορούν στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, να εκτιμήσει τις στάσεις τους στην πρόληψη, καθώς και τους παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωσή τους στον προσυμπτωματικό έλεγχο του τεστ Παπανικολαόυ. Θα ήθελα να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες στην κα Παναγοπούλου Εύχαρι, επιβλέπουσα τη διπλωματική εργασία μου, για την πολύτιμη βοήθεια, τις εύστοχες υποδείξεις και τη συνεχή υποστήριξή της σε όλα τα στάδια πραγματοποίησης της μελέτης. Επίσης, και στα άλλα δύο μέλη της τριμελούς μου επιτροπής, κα Σαρδέλη Χρυσάνθη και Σκούρα Λεμονιά, για τη συμβολή τους στην διεκπεραίωση της πτυχιακής μου μελέτης. Επιπλέον, σε όλους τους διδάσκοντες καθηγητές που αφιέρωσαν χρόνο από τα μαθήματά τους, προκειμένου να συμπληρωθούν τα ερωτηματολόγια από τις φοιτήτριες. Ιδιαίτερα, θα ήθελα να ευχαριστήσω την κα Αλβανού-Αχπαράκη Αθανασία, καθηγήτρια της Ιστολογίας, για την υποστήριξή της και την ουσιαστική βοήθεια, που μου παρείχε κατά τη διάρκεια πραγματοποίησης της μελέτης.

Τέλος, στην κ.βασάλου Βασιλική, Φιλόλογο, για τις συμβουλές και ουσιώδεις προτάσεις της στη τελική μορφή και ανάπτυξη του κειμένου. Στο μικρό μου Βασιλάκη. 7

Περίληψη Σκοπός: σκοπός της μελέτης ήταν να διερευνηθούν το επίπεδο των γνώσεων σχετικά με τον προληπτικό έλεγχο τεστ Παπανικολάου, τον HPV, το εμβόλιο κατά του ιού, οι στάσεις και η συμπεριφορά καθώς και οι παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση στο test-pap screening των φοιτητριών της Ιατρικής και άλλων σχολών του Α.Π.Θ.. Μεθοδολογία: η συλλογή των δεδομένων πραγματοποιήθηκε με χρήση ερωτηματολογίου, το οποίο μοιράστηκε σε 829 φοιτήτριες των σχολών της Ιατρικής, Φιλοσοφικής, Καλών Τεχνών, Κτηνιατρικής, Θετικών Επιστημών του Α.Π.Θ. Η μελέτη εκπονήθηκε κατά το χρονικό διάστημα 1/11/2007 έως 15/12/2007. Αποτελέσματα: Από το σύνολο των 829 φοιτητριών που συμμετείχαν στην έρευνα, οι 260 δήλωσαν ότι είχαν κάνει έστω και μία φορά pap test, ποσοστό 31,4%. Η πλειοψηφία γνώριζε τι είναι το test-pap, κάθε πότε πρέπει να επαναλαμβάνεται και τι σημαίνει ένα μη φυσιολογικό τεστ. Το 75,8% του δείγματος είχε ακούσει για τον ιό HPV και η πλειοψηφία είχε γενικά καλή γνώση σχετικά με τον τρόπο και τους παράγοντες κινδύνου μετάδοσής του, την κλινική εικόνα και τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις που προκαλεί. Το 72,9% των φοιτητριών της μελέτης είχε ακούσει για το εμβόλιο κατά του HPV, 75% γνώριζε ότι το εμβόλιο προστατεύει από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, ενώ 34,6% από τα κονδυλώματα. Η πλειοψηφία θα αναζητούσε περισσότερες πληροφορίες για τον ιό και το εμβόλιο, και συγκεκριμένα από το γενικό γιατρό. Οι φοιτήτριες της Ιατρικής παρουσίασαν καλύτερη γνώση σε σχέση με τις φοιτήτριες των υπολοίπων σχολών. Το δείγμα της μελέτης εμφάνισε αρκετά θετική στάση απέναντι στην πρόληψη και μέτρια μοιρολατρική στάση απέναντι στον καρκίνο. Σημαντικοί παράγοντες πρόβλεψης της συμμόρφωσης του πληθυσμού στο test-pap βρέθηκαν το κάπνισμα, η αρνητική στάση στην πρόληψη, η σημασία του test-pap στην πρόληψη του καρκίνου σε σχέση με τον εμβολιασμό, καθώς και τα κωλύματα αμηχανία, πόνος και το γεγονός ότι το τεστ αποτελεί χρονοβόρο διαδικασία. Συζήτηση: παρόλο που μελέτες έχουν δείξει ότι ο HPV παρουσιάζει μεγάλη επίπτωση μεταξύ των φοιτητριών, η μελέτη μας κατέδειξε ότι το ποσοστό συμμόρφωσής τους στο screening test-pap είναι μικρό (31,4%), αλλά λίγο μεγαλύτερο από το ποσοστό συμμόρφωσης του γενικότερου γυναικείου ελληνικού 8

πληθυσμού (<20%). Το καλό επίπεδο ενημέρωσης δεν αντανακλά και την αντίστοιχη κατανόηση, αφού η μελέτη έδειξε κενά και ανεπάρκεια στις γνώσεις. Το test-pap και ο εμβολιασμός αποτελούν προληπτικές δοκιμασίες του τραχηλικού καρκίνου και είναι συμπληρωματικές. Ο γυναικείος πληθυσμός πρέπει να συνεχίσει να υποβάλλεται σε τακτικό προσυμπτωματικό έλεγχο, ακόμα και αν εμβολιασθεί. Προσπάθειες πρέπει να επικεντρωθούν στην ευρεία ενημέρωση των γυναικών σχετικά με τα θέματα που αφορούν στον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Επιπλέον, απαιτείται καταβολή προσπαθειών από τους αρμόδιους μηχανισμούς για την πραγματοποίηση οργανωμένου προληπτικού προγράμματος, που απουσιάζει από την Ελλάδα, με σκοπό την καλύτερη πρόληψη και την εξάλειψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Λέξεις-κλειδιά: προσυμπτωματικός έλεγχος test-pap, συμμετοχήσυμμόρφωση, στάση και συμπεριφορά στην πρόληψη, γνώσεις για το τεστ Παπανικολάου και τον HPV, HPV εμβόλιο, παράγοντες συμμόρφωσης, φοιτήτριες. 9

Abstract The aim of the study was to investigate the level of knowledge of female students of medical and other schools of Aristotle University of Thessaloniki, regarding cervical screening with pap test, the HPV, and the HPV vaccine and to determinate the factors influencing their compliance to the screening test. Methods: the data collection was accomplished using a questionnaire distributed to 829 female students of the Medical, Veterinary, Philosophical Schools, and the Schools of Fine Arts and of Applied Sciences of Aristotle University of Thessaloniki. The research lasted from 1 st November 2007 until 15 th December 2007. Results: From a total of 829 female students questioned in the current study, 260 indicated that they had screened at least once, accounting for the 31.4% of total participants. The majority of them were aware of what is a Pap smear test, of its frequency and of the interpretation of an abnormal result. 75.8% of respondents had heard of HPV and the majority demonstrated good awareness of the way of its transmission, the factors increasing the risk of transmission, the signs and the clinical symptoms caused by the HPV and the long-term effects of the virus. 72,9% (n=603) of participating students had heard of the vaccine for HPV, 75% identified its potential benefits in protection against cervical cancer, but only 34,6% in protection against genital warts. The majority would require further information concerning the virus and the vaccine, particularly from their general practitioner. Medical students proved to have better level of knowledge than students from the other Schools. The sample of the study reported fairly positive attitude towards prevention and moderate fatalistic attitudes towards cancer. Significant factors predicting the compliance to screening pap test was found to be smoking, the negative attitude towards prevention, the value of pap test in preventing cancer in relation to vaccination and several barriers, such as anticipated embarrassment, pain, as well as the fact that screening test-pap is a time-consuming procedure. Discussion: despite the known high prevalence of HPV amongst college students, the participation rate to screening test-pap in our sample was found small (31,4%), but nevertheless somewhat higher than that of the general female Greek population (<20%). Good level of students awareness concerning cervical cancer and its prevention does not imply corresponding levels of understanding of those issues, 10

as inadequacy in awareness was observed. Screening test-pap and vaccination represent complementary preventive procedures. Women should continue to undergo regular screening with pap test, even though vaccinated. Efforts should be focused on implementing educational programs concerning cervical cancer. In addition, attempts from relevant public organizations are required in order to achieve widespread and organized application of screening programs, currently not available in Greece, and accomplish better prevention and further elimination of cervical cancer. Keywords: screening test-pap, compliance, attitude towards prevention, knowledge of test-pap, HPV and HPV vaccine, factors influencing compliance, students 11

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 12

1. Tο τεστ Παπανικολάου και ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας. Μία από τις πιο καθοριστικές εξελίξεις στον τομέα της πρόληψης και έγκαιρης διάγνωσης κακοηθών νόσων, αποτελεί η εισαγωγή, προ 60 περίπου ετών, του προσυμπτωματικού ελέγχου του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, από τον Έλληνα ιατρό Γεώργιο Παπανικολάου, το γνωστό τεστ Παπανικολάου. Πρόκειται για εξέταση κυτταρολογικών επιχρισμάτων από τον κόλπο και τον τράχηλο της μήτρας, με σκοπό την έγκαιρη ανίχνευση προκαρκινικών και καρκινικών αλλοιώσεων των κυττάρων της περιοχής 1. Ο προληπτικός αυτός έλεγχος υπάγεται στα πλαίσια της δευτερογενούς πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, ο οποίος περιλαμβάνει όλα τα προγράμματα και τις ενέργειες έγκαιρης παρέμβασης, διάγνωσης και θεραπείας, που απευθύνονται προς τα άτομα και/ή τις ομάδες υψηλού κινδύνου 2. Οι αρχές του προσυμπτωματικού ελέγχου διατυπώθηκαν από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) το 1968 3 και από το Συμβούλιο της Ευρώπης το 1994 4. Αφορά στην εξέταση υγιών και ασυμπτωματικών ατόμων και στην ανίχνευση της νόσου σε πρώιμο στάδιο, κατά το οποίο η θεραπευτική αντιμετώπιση είναι αποτελεσματικότερη. Συμβάλλει στη βελτίωση της πρόγνωσης της νόσου, στην αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης, καθώς και στο οικονομικό όφελος, προερχόμενο από την αποφυγή πολυδάπανων εξετάσεων και θεραπειών, που απαιτεί η προχωρημένη μορφή της νόσου 2. Η εισαγωγή του pap test στην καθημερινή κλινική πράξη, συνέβαλε σημαντικά στη μείωση της συχνότητας εμφάνισης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Από το 1950 έχει επιτευχθεί μείωση της επίπτωσης του καρκίνου κατά 79% και της προκαλούμενης από αυτόν θνησιμότητα κατά 70% 5. Έχει αποδειχθεί ότι ο κίνδυνος για την ανάπτυξη του διηθητικού καρκίνου είναι 10 φορές μεγαλύτερος στις γυναίκες, που δεν έχουν ελεγχθεί με pap test 6. Σε έρευνα στη Δανία, υπολογίστηκε ότι ο κίνδυνος εκδήλωσης καρκίνου του τραχήλου μειωνόταν, όσο αυξανόταν ο αντίστοιχος αριθμός pap test, στα οποία είχε υποβληθεί παλαιότερα η ασθενής. Έτσι, ένα αρνητικό pap test μείωνε τον κίνδυνο εκδήλωσης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας κατά 48%, δύο έως τέσσερα κατά 69%, και πέντε ή περισσότερα κατά 100% 7. Ωστόσο, η συχνότητά του παραμένει υψηλή, αποτελώντας το δεύτερο πιο συχνό καρκίνο στις γυναίκες, μετά από τον καρκίνο του μαστού, ενώ στον τρίτο κόσμο (Αφρική, Νοτιοανατολική Ασία) αποτελεί την υπ αριθμόν ένα αιτία θανάτου 13

γυναικών από καρκίνο 8-10. Το 2002 καταγράφηκαν παγκοσμίως 493.243 περιπτώσεις καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, από τις οποίες οι 409.404 (ποσοστό 83%) παρατηρήθηκαν στις λιγότερο αναπτυγμένες χώρες. Την ίδια χρονιά οι θάνατοι από τη νόσο ήταν 273.505 παγκοσμίως, εκ των οποίων 85% παρατηρήθηκε στις υποανάπτυκτες χώρες 11. Η επίπτωση της νόσου καθώς και η θνησιμότητα απεικονίζονται στο γράφημα 1. Στην Ευρώπη ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας αποτελεί την 14η αιτία θανάτου από καρκίνο στο γυναικείο πληθυσμό. Σύμφωνα με στοιχεία από την Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων (Βρυξέλλες 2003) 2, στην Ευρώπη το 1997 αναφέρθηκαν 38.279 κρούσματα καρκίνου του τραχήλου της μήτρας (7,81 κρούσματα ανά 100.000) και 23.295 θάνατοι από τον καρκίνο αυτό (4,9 θάνατοι ανά 100.000). Η Πορτογαλία, την ίδια χρονιά, εμφάνισε τα περισσότερα κρούσματα καρκίνου (17,34/100.000), ενώ το Λουξεμβούργο τα λιγότερα (4,24/100.000) Το 2001 καταγράφηκαν 11.416 θάνατοι 11. Περίπου 33.000 γυναίκες εμφανίζουν κάθε χρόνο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, και από αυτές περίπου 15.000 πεθαίνουν από τη συγκεκριμένη νόσο, δηλαδή περίπου 45 γυναίκες κάθε μέρα. Στην Ελλάδα, σύμφωνα με την εκτίμηση της δεκαετίας του 90, η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του τραχήλου ήταν 9,29/100.000 γυναίκες (EUCAN Database, 1998) 12. Κατά τη δεκαετία αυτή, στην Ελλάδα, περίπου 100 γυναίκες άνω των 25 ετών πέθαιναν κάθε χρόνο από τη νόσο (Στοιχεία Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας) 13. Το 1997, καταγράφηκαν 493 κρούσματα (8,93/100.00) και αναφέρθηκαν 219 θάνατοι (3,13/100.000) 2. Το 2002 αναφέρθηκαν 578 περιπτώσεις του τραχηλικού καρκίνου, και 239 θάνατοι από τον καρκίνο αυτό. Σε αντίθεση με την Ευρωπαϊκή Ένωση, στην Ελλάδα σημειώνεται αύξηση της συχνότητας από το 1961 μέχρι το 2004, αλλά παραμένει χαμηλή σε σχέση με άλλα κράτη - μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης 11. Η θνησιμότητα και η επίπτωση ανά ηλικία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στην Ελλάδα, το 2002, απεικονίζονται στο γράφημα 2. 14

Γράφημα 1: Σταθμισμένη ανά ηλικία επίπτωση και θνησιμότητα καρκίνου του τραχήλου της μήτρας σε επιλεγμένες χώρες (στοιχεία 2002). Προσαρμοσμένο από GLOBOCAN 2002. 15

Γράφημα 2: επίπτωση και θνησιμότητα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, ανά ηλικία στην Ελλάδα (στοιχεία GLOBOCAN 2002). 2. Η συμμόρφωση στο τεστ Παπανικολάου. Το γεγονός ότι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας έχει τόσο υψηλή συχνότητα, είναι απόρροια της μη εφαρμογής αποτελεσματικών προληπτικών προγραμμάτων και μεθόδων. Είναι γεγονός, ότι στην πράξη μόνο ένα ποσοστό των γυναικών κάνει τακτικά τεστ Παπανικολάου. Ιδιαίτερα στην Ελλάδα, η κατάσταση είναι απογοητευτική. Σύμφωνα με στοιχεία από έρευνα που διεξήχθη από την Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, το 78% του γενικότερου πληθυσμού των Ελληνίδων δεν κάνει test-pap 14. Σε εκδήλωση της Αντικαρκινικής Εταιρείας, που δημοσιεύτηκε στην εφημερίδα Ημέρα, διατυπώθηκε ότι, λιγότερο από 20% των γυναικών στην Ελλάδα υποβάλλεται σε τακτικό προληπτικό έλεγχο για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας 15. Ωστόσο, αξίζει να σημειωθεί ότι, παρόλο το μικρό ποσοστό προληπτικού ελέγχου, η επίπτωση και η θνησιμότητα του καρκίνου αυτού στην Ελλάδα είναι σχετικά μικρές, συγκριτικά με τις υπόλοιπες χώρες-μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης, όπως ήδη αναφέρθηκε προηγουμένως. Και ενώ στην Ελλάδα η συμμόρφωση στο pap test είναι πολύ μικρή, σε άλλες χώρες τα ποσοστά είναι πολύ μεγαλύτερα, χωρίς όμως να αγγίζουν πάντα τα επιθυμητά επίπεδα. Η μελέτη των Solomon et al (ΗΠΑ 2007) 16 έδειξε ότι από το συνολικό πληθυσμό των 110,7 εκατ. γυναικών στις Ηνωμένες Πολιτείες το 2003, ποσοστό 60% είχε υποβληθεί σε pap test, χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι διάφοροι 16

παράγοντες που μπορεί να επηρεάζουν τη συμμόρφωση όπως η ηλικία, η εθνικότητα, το επίπεδο μόρφωσης κ.ά. Στην ίδια μελέτη αναφέρεται ότι, με βάση πρόσφατων ερευνών, από το 1988 μέχρι το 2000, οι γεννημένες γυναίκες μετά το 1930 είχαν υποβληθεί σε έλεγχο το τελευταίο χρόνο σε ποσοστό 66%, ενώ τα τελευταία τρία χρόνια σε ποσοστό 85%. Μελέτες ανά τον κόσμο κατέδειξαν ποσοστά συμμόρφωσης στον προσυμπτωματικό έλεγχο, που κυμαίνονται μεταξύ 40% και 98%. Τα μικρότερα ποσοστά εμφανίζουν οι αναπτυσσόμενες χώρες, ενώ τα μεγαλύτερα το Ηνωμένο Βασίλειο, οι ΗΠΑ και οι Σκανδιναβικές χώρες. Ενδεικτικά, στον πίνακα 1, αναφέρονται μερικές μελέτες και τα αντίστοιχα ποσοστά συμμόρφωσης, στα οποία κατέληξαν. Σύμφωνα με τα στοιχεία, εξάγεται το συμπέρασμα ότι οι Ελληνίδες εμφανίζουν πολύ μικρότερο ποσοστό συμμόρφωσης στο screening pap test. ΗΠΑ(Behbakht et al) 17 75% αστικού πληθυσμού Αφρικό-Αμερικάνων και Ισπανών Αγγλία (Pitts & Clarke, 2002) 18 98% του πληθυσμού της μελέτης είχε υποβληθεί σε τουλάχιστον ένα pap test, ενώ 66% έκανε έλεγχο κάθε τρία χρόνια, Αγγλία (Yu CK, 1998) 19 80,5% είχε υποβληθεί τουλάχιστον σε ένα τεστ, ενώ 71,7% έκαναν τακτικό έλεγχο. Τζαμάικα (Bessler et al.) 20 11% δεν είχε υποβληθεί ποτέ σε pap test, ενώ 38% είχε υποβληθεί στη δοκιμασία τον τελευταίο χρόνο. Ιταλία (Pavia et al.) 21 75% είχε υποβληθεί στον έλεγχο, από το οποίο 50% τα τελευταία 3 χρόνια. Ινδία (Basu et al.) 22 62,7% Χονγκ-Κονγκ (Twinn et al.) 23 57%, Μεξικό (Watkins et al.) 24 48% είχε υποβληθεί σε έλεγχο τα τελευταία 2 χρόνια. Δανία (Espersen et al.) 25 75% Πίνακας 1: μελέτες ανά τον κόσμο, και τα αντίστοιχα ποσοστά συμμόρφωσης που κατέδειξαν. Πολλές μελέτες έχουν γίνει με σκοπό τη διερεύνηση των παραγόντων, που επηρεάζουν τη συμμόρφωση στο τακτικό προσυμπτωματικό έλεγχο. Έχουν 17

αναφερθεί ως ανασταλτικοί παράγοντες, το χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο 26-29, το χαμηλό μορφωτικό επίπεδο 30,31, η ελλιπής ενημέρωση 24,28,32,33,, η ανασφάλεια και ο φόβος για το αποτέλεσμα 34, τα αισθήματα αμηχανίας και πόνου κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας 28,29,35,36, ο οικονομικός παράγοντας 37, η έλλειψη χρόνου 37, η μοιρολατρική στάση απέναντι στον καρκίνο 17,38, η αρνητική στάση απέναντι στην πρόληψη 21,39,40, κ.ά. Η γνώση του ρόλου και του σκοπού του τεστ Παπανικολάου σχετίζεται θετικά με τη συμμόρφωση στο screening 41. Σε μελέτη αποδείχθηκε ότι η αμηχανία ήταν σημαντικότερος προγνωστικός παράγοντας συμμόρφωσης, ακόμα και από την υποκειμενική αντίληψη του κινδύνου νόσησης και της γνώσης των οφελών του pap test 42. Η αμηχανία αναφέρεται πιο έντονη, στην περίπτωση που την εξέταση διεκπεραιώνει άνδρας γιατρός. Οι γυναίκες που θεωρούν το τεστ επώδυνο, έχουν 5 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα μη συμμόρφωσης 35. Στην Αγγλία, όπου εφαρμόζεται πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου εδώ και δεκαετίες, ο αναφερόμενος κυριότερος λόγος μη συμμετοχής στο πρόγραμμα είναι ο πόνος 36. Σε μελέτη σε γυναίκες ειδικευόμενες γυναικολογίας, η έλλειψη χρόνου, ο φόβος και η αμηχανία, καθώς και η αντίληψη ότι ανήκουν σε ομάδα χαμηλού κινδύνου νόσησης, αποτέλεσαν τους σημαντικότερους παράγοντες πρόβλεψης της συμμόρφωσης 43. Η μοιρολατρική στάση (fatalismo) προέρχεται από την άποψη ότι πολύ λίγα είναι αυτά, που κάποιος μπορεί να κάνει προκειμένου να αλλάξει τη μοίρα του, και να αποφύγει τον καρκίνο 44. Πολλοί πιστεύουν ότι ο καρκίνος δε μπορεί να θεραπευθεί, και ότι η διάγνωσή του σημαίνει τη θανατική καταδίκη τους. Σε μία μελέτη σημαντικότερος παράγοντας πρόβλεψης βρέθηκε η ηλικία 30. Το 62% των γυναικών κάτω των 30 ετών δεν είχαν κάνει ποτέ τον έλεγχο, ενώ το ποσοστό μη συμμόρφωσης στις γυναίκες της ηλικιακής ομάδας 40-49 ετών ήταν μόνον 19%. Υπάρχουν, όμως και μελέτες που έχουν καταδείξει ότι η συμμόρφωση ελαττώνεται με την ηλικία 45. Όλοι οι παραπάνω παράγοντες συμβάλλουν στο μικρό ποσοστό συμμόρφωσης και στη διατήρηση της υψηλής συχνότητας του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, παρόλο που αποτελεί έναν από τους λίγους καρκίνους, που μπορεί να προβλεφθεί και να αντιμετωπισθεί σε πολύ πρώιμα στάδια. Ο προσυμπτωματικός έλεγχος αποτελεί αποτελεσματική μέθοδο για τον έλεγχο του καρκίνου. Βέβαια, η πρωτογενής πρόληψη του καρκίνου, όταν αυτή είναι εφικτή, πρέπει να αποτελεί την κύρια προτεραιότητα. Η Επιτροπή των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων (Βρυξέλλες 2003) 2 συστήνει ότι αυξημένες πιθανότητες επιτυχίας, σε ότι αφορά στην πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, έχουν μόνο 18

οργανωμένα και σε εθνικό επίπεδο προγράμματα μαζικού προληπτικού πληθυσμιακού ελέγχου με τεστ Παπανικολάου, με εξασφάλιση της ποιότητας σε όλα τα επίπεδα και της πλήρους πληροφόρησης σχετικά με τα οφέλη και τους κινδύνους. Όταν προσφέρεται ένα οργανωμένο πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου, θα πρέπει να επιδιώκεται υψηλό ποσοστό συμμόρφωσης. Μαζικά προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου κάθε δύο μέχρι πέντε χρόνια μπορούν να μειώσουν την συχνότητα του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας μέχρι και 80%. Τέτοιο πρόγραμμα υπάρχει στη Σουηδία από το 1968 46. Σύμφωνα με αυτό, οι γυναίκες καλούνται να υποβληθούν δωρεάν σε τεστ Παπανικολάου στην ηλικία των 23 ετών, κάθε 3 χρόνια μέχρι την ηλικία των 50 ετών, και κάθε 5 χρόνια μέχρι την ηλικία των 60. Οι λεπτομέρειες του ραντεβού ρυθμίζονται με προσωπικό γράμμα που λαμβάνουν οι γυναίκες. Η Σουηδία είναι μία από τις 3 ευρωπαϊκές χώρες (Φιλανδία και Ηνωμένο Βασίλειο, οι άλλες δύο), που εμφανίζουν ποσοστό συμμόρφωσης >80% 47. Η μελέτη των Eaker et al. έδειξε ότι στην Ουψάλα το 1996, μόνο το 2% των γυναικών ηλικίας 25-59 δεν είχαν κάνει ποτέ pap test 37. Δυστυχώς, τέτοια προγράμματα δεν υπάρχουν σε πολλές χώρες. Μελέτη που έγινε σε 18 Ευρωπαϊκές χώρες έδειξε, ότι 6 μόνο χώρες (Σουηδία, Δανία, Φιλανδία, Λουξεμβούργο, Ισλανδία, Τσεχία) είχαν εφαρμόσει screening στη δεκαετία του 60, ενώ 5 (Νορβηγία, Γαλλία, Ιταλία, Ουγγαρία, Λιθουανία) είχαν εφαρμόσει τουλάχιστον ένα πιλοτικό πρόγραμμα μέχρι το 2003 47. Η Ελλάδα στερείται "Εθνικών Προληπτικών Προγραμμάτων για τον Καρκίνο του Τραχήλου της Μήτρας", όπου οι γυναίκες θα ειδοποιούνται σε τακτά χρονικά διαστήματα, από το ίδιο το Κράτος, για την υποβολή τους στο τεστ. Λίγες προσπάθειες για οργανωμένο πρόγραμμα μαζικού προληπτικού ελέγχου έχουν γίνει μέχρι τώρα στην Ελλάδα. Το 1991 στα πλαίσια του προγράμματος «Ευρώπη κατά του καρκίνου», τέθηκαν σε εφαρμογή δύο τέτοια προγράμματα. Το Ορμύλια Screening Πρόγραμμα, στην περιοχή της Χαλκιδικής (Βόρεια Ελλάδα), και το Μεσσηνία και Ηλεία Screening Πρόγραμμα στη Νότια Ελλάδα, από την Εθνική Ογκολογική Εταιρεία 13. Σκοπός ήταν να εκτιμηθούν η ισχύουσα κατάσταση του προσυμπτωματικού ελέγχου, καθώς και οι προοπτικές βελτίωσης της συμμόρφωσης. Κατά την εφαρμογή των δύο αυτών προγραμμάτων, οι υπεύθυνοι καλούσαν τους αντίστοιχους γυναικείους πληθυσμούς να υποβληθούν στη δοκιμασία του test-pap. Η συμμετοχή -συμμόρφωση- στα δύο αυτά προγράμματα ανήλθε στο 53,49%, πολύ μεγαλύτερη από τη συμμόρφωση του γενικότερου ελληνικού γυναικείου πληθυσμού (20%). Το γεγονός αυτό επιβεβαιώνει την άποψη ότι προγράμματα μαζικού 19

προληπτικού ελέγχου, τόσο σε εθνικό επίπεδο όσο και στα πλαίσια της τοπικής αυτοδιοίκησης, μπορούν να συμβάλλουν ριζικά στη βελτίωση της εφαρμογής του προσυμπτωματικού ελέγχου, όχι μόνο για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, αλλά και για άλλα νοσήματα που παρουσιάζουν μεγάλη επίπτωση, όπως π.χ. ο καρκίνος του μαστού, η οστεοπόρωση κτλ. Η διενέργεια του pap test στην Ελλάδα, είναι συνήθως περιστασιακή, και η δυνατότητα πραγματοποίησης παρέχεται από τα Δημόσια Νοσοκομεία και από κάποια Περιφερειακά Κέντρα Υγείας, ανάλογα με την υγειονομική - κοινωνική ασφάλιση. Επίσης, pap test διενεργούνται σε ιδιωτικά νοσοκομεία και ιατρεία, τα οποία άλλοτε είναι συμβεβλημένα με τα Δημόσια Ταμεία και τα έξοδα των ιατρικών πράξεων καλύπτονται από αυτά, ενώ άλλοτε γίνονται επί πληρωμή 48. Η Αμερικάνικη Εταιρεία Καρκίνου (American Cancer Society ACS) 16,49 συστήνει, όσον αφορά στη συχνότητα επανάληψης του test-pap σε υγιείς ασυμπτωματικές γυναίκες, τα εξής: 1. ο προσυμπτωματικός έλεγχος για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, δηλαδή το pap test, πρέπει να ξεκινάει να εφαρμόζεται τρία χρόνια μετά την έναρξη της σεξουαλικής ζωής, αλλά όχι αργότερα από την ηλικία των 21 χρόνων. 2. πρέπει να επαναλαμβάνεται τακτικά ετησίως ή κάθε δύο χρόνια, όταν εφαρμόζεται το νεότερο υγρής φάσεως (liquid-based) τεστ Παπανικολάου. 3. μετά την ηλικία των 30 χρόνων, γυναίκες που έχουν τρία συνεχόμενα φυσιολογικά τεστ, μπορούν να επαναλαμβάνουν τον έλεγχο κάθε 2-3 χρόνια, εκτός και αν υφίστανται παράγοντες κινδύνου. 4. μετά την ηλικία των 70 χρόνων, γυναίκες με 3 συνεχόμενα φυσιολογικά τεστ και χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα τα τελευταία χρόνια, μπορούν να επιλέξουν τη διακοπή του ελέγχου. 3. Ο Ιός των Ανθρωπίνων Θηλωμάτων - HPV (Human Papilloma Virus). Μετά από μεγάλο αριθμό μελετών, οι οποίες διήρκεσαν περίπου μια 20ετία, αποδείχθηκε τελικά η αιτιολογική σχέση του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) και του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας 50-52. Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί πάνω από 100 διαφορετικά στελέχη του HPV, τα οποία διαφέρουν ελαφρώς μεταξύ 20

τους, ως προς τη γενετική τους δομή. Τα στελέχη «χαμηλού κινδύνου» (τύπος 6,11 κ.ά.), προκαλούν τα κονδυλώματα, που είναι καλοήθεις αλλοιώσεις, ενώ σχετίζονται σπανίως και με νεοπλασματτικές αλλοιώσεις 53. Τα στελέχη «υψηλού κινδύνου» (π.χ., 16, 18) θεωρούνται υπεύθυνα για την εκδήλωση προκαρκινικών και καρκινικών αλλοιώσεων 54,55. Ο HPV 16 είναι υπεύθυνος περίπου για το 50%, ενώ μαζί με τον τύπο 18, για περίπου 70% των περιπτώσεων καρκίνου 56,57. Σε μελέτη που έγινε στην Ελλάδα σε γυναίκες με νεοπλασματικές αλλοιώσεις του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, ανιχνεύθηκε ο ιός HPV σε ποσοστό 60% των συμμετασχόντων, και ο σημαντικότερο απαντημένος ήταν ο τύπος HPV-16 58. H HPV μόλυνση θεωρείται μία από τις συχνότερες σεξουαλικά μεταδιδόμενες ιογενείς νόσους. Το 50% των σεξουαλικώς ενεργών ατόμων θα αποκτήσουν τον ιό σε κάποια στιγμή της ζωής τους, ενώ τουλάχιστον το 80% των γυναικών θα μολυνθεί από τον ιό μέχρι την ηλικία των 50 ετών 59. Οι περισσότερες μολύνσεις είναι ασυμπτωματικές και ο ιός υποστρέφεται μέσα σε δύο χρόνια 54. Το 70% των μολύνσεων εξαφανίζονται εντός έτους, και το 90% εντός δύο ετών από τη στιγμή της μόλυνσης 54,60,61. Ο κίνδυνος μόλυνσης από τον ιό αυξάνεται όσο μικρότερη είναι η ηλικία έναρξης της σεξουαλικής δραστηριότητας, όσο μεγαλύτερος είναι ο αριθμός των σεξουαλικών συντρόφων, και όσο μεγαλύτερη είναι η εναλλαγή των συντρόφων (ο κίνδυνος αυτός έχει υπολογισθεί ότι αυξάνεται κατά 15% περίπου ανά νέο σεξουαλικό σύντροφο), από το κάπνισμα, από τυχόν προηγούμενο ιστορικό μολύνσεως από άλλο σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα 51,62,63 κ.ά. Επιδημιολογικές μελέτες έχουν καταδείξει πολύ αυξημένο κίνδυνο μόλυνσης από τον ιό σε άνδρες και γυναίκες της ηλικιακής ομάδας 20-24 χρονών 63-65. Γενικά παρατηρείται μια αντίστροφη σχέση μεταξύ της ηλικίας και της μόλυνσης από τον ιό. Το ποσοστό μόλυνσης από τους υψηλού κινδύνου τύπους κυμαίνεται μεταξύ 8-12% σε γυναίκες 18-24 χρονών, και μειώνεται στο 2-5% σε γυναίκες ηλικίας πάνω από 35 χρονών 66. Έχει βρεθεί ότι ο κίνδυνος, μόλυνσης είναι πολύ μεγάλος στο φοιτητικό πληθυσμό, ίσως λόγω της σεξουαλικής του συμπεριφοράς 67. Αναφέρεται ότι το 60% των φοιτητριών μολύνονται, κάποια στιγμή, από τον ιό 54. Οι Winer et al. παρακολούθησαν 148 φοιτήτριες από την έναρξη της σεξουαλικής τους ζωής, και διαπιστώθηκε ότι η επίπτωση του ιού ήταν 38,9% μετά από 24 μήνες και ότι αυξήθηκε στο 54% μετά από 48 μήνες 68. Σε δύο άλλες μελέτες, νεαρές γυναίκες, στις οποίες αρχικά δεν ανευρέθηκε ο ιός, εμφάνισαν συχνότητα του HPV 43-44%, μετά από 36 μήνες 54, 69. 21

Ο πληθυσμός, επομένως, της ηλικιακής αυτής ομάδας, (18-24 χρόνων), απαιτείται να αποτελεί στόχο κατάλληλης ενημέρωσης σχετικά με τον HPV, στα πλαίσια της πρωτογενούς πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Η πληροφόρηση, φυσικά, πρέπει να αφορά και στο δευτερογενή τρόπο πρόληψής του, δηλαδή το pap test. Πολλές μελέτες έχουν διερευνήσει το επίπεδο γνώσεων πανεπιστημιακού πληθυσμού, αναφορικά με τα θέματα αυτά, κυρίως στις ΗΠΑ. Οι έρευνες αυτές κατέδειξαν ότι ο νεαρός γυναικείος πληθυσμός έχει σχετικά καλό επίπεδο γνώσεων όσον αφορά στον προσυμπτωματικό έλεγχο- screening pap test 70,71,72,73,74. Στο γενικότερο πληθυσμό, η μελέτη των Pitts & Clarke (2002) 18 κατέδειξε καλή γνώση του screening pap test: 97% απάντησε σωστά στην ερώτηση τι είναι το τεστ Παπανικολάου, 95,3% ήταν ενημερωμένο για την προτεινόμενη συχνότητα επανάληψης του ελέγχου στην Αγγλία, και 97,3% γνώριζε τι μπορεί να σημαίνει ένα μη φυσιολογικό pap test. Σε αντίστοιχα αποτελέσματα κατέληξε και η μελέτη των Giles & Garland 75, το 2006, στην Αυστραλία: 94% γνώριζαν τι είναι το τεστ, 76,6% ήταν ενημερωμένο για τη συστημένη συχνότητα επανάληψής του (στην Αυστραλία), και 93,3% γνώριζε τι σημαίνει ένα μη φυσιολογικό τεστ. Όσον αφορά στο επίπεδο των γνώσεων σχετικά με τον ιό, μελέτες σε πανεπιστημιακό πληθυσμό έδειξαν γενικά φτωχό επίπεδο, με μία τάση βελτίωσης στις πιο πρόσφατες. Μελέτες γύρω στο 1990 ανέφεραν ότι λιγότερο από 15% των φοιτητών είχαν ακούσει για τον ιό, ενώ το επίπεδο ενημέρωσης παρουσιάζεται υψηλότερο σε πιο πρόσφατες μελέτες 71,72,76,77, γύρω στο 2000, κυμαινόμενο από 30 έως 45%. Υψηλότερο, όμως, παρουσιάστηκε σε πρόσφατη μελέτη, που έγινε στην Αυστραλία το 2007 από τους Gerend et al., η οποία πραγματοποιήθηκε μετά την έγκριση του εμβολίου κατά του ιού HPV στη χώρα. Η μελέτη αυτή, σε αντίθεση με τις προηγούμενες, κατέδειξε καλό επίπεδο γνώσεων. Περισσότερες από 75% των φοιτητριών είχαν ακούσει για τον ιό, και η γενικότερη γνώση γύρω από αυτόν ήταν καλή 78. 4. Το εμβόλιο κατά του HPV. Η πληροφόρηση για τον HPV παίζει, αναμφισβήτητα σημαντικό ρόλο στην πρωτογενή πρόληψη για την HPV - μόλυνση. Η ουσιαστική, όμως, πρωτογενής πρόληψη για την HPV-μόλυνση και τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας συνίσταται πλέον σήμερα, στη δημιουργία ειδικών προφυλακτικών εμβολίων 22

εναντίον ορισμένων των συχνότερα απαντώμενων τύπων του HPV και στην εφαρμογή προληπτικού εμβολιασμού των παιδιών εναντίον των τύπων αυτών του ιού, που κυρίως ευθύνονται για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Το 2006 στις ΗΠΑ, η FDA (Food and Drug Administration) ενέκρινε το πρώτο προφυλακτικό εμβόλιο κατά του HPV (Gardasil της Merck Pharmaceuticals) για κοπέλες και νεαρές γυναίκες ηλικίας 9-26 ετών 79. Πρόκειται για ένα τετραδύναμο εμβόλιο, που προφυλάσσει από τη μετάδοση των τύπων 6, 11, 16 και 18 του HPV, οι οποίοι είναι υπεύθυνοι για το 90% των κονδυλωμάτων, και για το 70% όλων των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας 62. Χορηγείται σε τρεις δόσεις: 0-2-6. Κλινικές μελέτες κατέδειξαν ότι το εμβόλιο είναι αποτελεσματικό, ασφαλές και καλά ανεκτό 80. Έτσι, αποδείχθηκε ότι είναι 100% αποτελεσματικό, με 95% διαστήματα εμπιστοσύνης CI: 90-100%, σε μελέτη 2392 γυναικών 81. Το Σεπτέμβριο του 2007 εγκρίθηκε στην Ευρώπη η χορήγηση και του δεύτερου εμβολίου, το οποίο είναι διδύναμο εναντίον των τύπων 16 και 18 (Cervarix της GlaxoSmithKline (GSK)) 82,83. Σε μια διπλή τυφλή μελέτη, εμβολιάστηκαν 1113 γυναίκες 15-25 ετών με τρεις δόσεις (στους 0,1 και 6 μήνες) ή με εικονικό εμβόλιο. Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου στις γυναίκες που έλαβαν και τις τρεις δόσεις, ήταν 91,6% (95% CI 64,5%-98%) ως προς την πρόληψη παροδικής λοίμωξης, και 100% (95% CI 47% 100%) ως προς την επιμένουσα λοίμωξη 84. Η ανοσία, που παρέχουν τα εμβόλια αυτά, δεν έχει ακόμα εξακριβωθεί, αλλά μελέτες υποδεικνύουν διάρκεια τουλάχιστον 5 χρόνων μετά τον εμβολιασμό 85,86. Το εμβόλιο Gardasil έχει ήδη εγκριθεί σε 57 χώρες (παντού μέσω ταχείας διαδικασίας έγκρισης), συμπεριλαμβανομένων της Ευρωπαϊκής Ένωσης, των Ηνωμένων Πολιτειών Αμερικής, του Καναδά και της Αυστραλίας. Σε περισσότερες από 50 επιπλέον χώρες σε όλο τον κόσμο, αιτήσεις για άδεια κυκλοφορίας βρίσκονται στη διαδικασία αξιολόγησης από τους οργανισμούς έγκρισης. Στην Ευρώπη έχει ήδη ενταχθεί στα εθνικά προγράμματα εμβολιασμού πολλών χωρών, όπως στην Αυστρία, στη Γαλλία, στην Ολλανδία, στη Γερμανία, στο Βέλγιο, στην Ιταλία, στη Νορβηγία, στο Λουξεμβούργο, στη Δανία, στην Ελβετία 87. Το εμβόλιο Cervarix πήρε και αυτό έγκριση κυκλοφορίας από την Ευρωπαϊκή Επιτροπή, και είναι πλέον διαθέσιμο στις 27 χώρες - μέλη της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Στην Ελλάδα, το εμβόλιο Gardasil εγκρίθηκε και άρχισε να κυκλοφορεί στις αρχές του έτους 2007, ενώ το Cervarix κυκλοφόρησε στο τέλος του ίδιου έτους. Την περίοδο διεξαγωγής της παρούσας έρευνας κυκλοφορούσε μόνο το πρώτο, και τα ασφαλιστικά ταμεία 23

κάλυπταν μόνο τον εμβολιασμό κοριτσιών 12-15 ετών. Πλέον, και τα δύο εμβόλια έχουν ενταχθεί επίσημα στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού. Συστήνεται σε όλα τα κορίτσια ηλικίας 12-15 ετών, αλλά και στις νεαρές κοπέλες ηλικίας 16-26 ετών, εφόσον δεν έχουν εμβολιαστεί στη συνιστώμενη ηλικία. Τα ασφαλιστικά ταμεία καλύπτουν, πλέον, τον εμβολιασμό και των δύο ηλικιακών ομάδων 88. Λίγες μελέτες έχουν πραγματοποιηθεί με σκοπό τη διερεύνηση του επιπέδου γνώσεως για το εμβόλιο, το οποίο εξάλλου είναι καινούριο. Έτσι, σε μελέτη που έγινε όταν το εμβόλιο ήταν ακόμα σε δοκιμαστική φάση, το επίπεδο της γνώσεως ήταν χαμηλό 75, ενώ αντίθετα σε άλλη που πραγματοποιήθηκε μετά την κυκλοφορία του, το επίπεδο πληροφόρησης βρέθηκε αυξημένο 89. Στη βιβλιογραφία, πολλές μελέτες ασχολήθηκαν με την εκτίμηση της αποδοχής του εμβολίου. Βρέθηκε γενικά ότι η αποδοχή του εμβολίου είναι καλή 90. Αναφέρονται οι εξής παράγοντες που ευνοούν την αποδοχή του: η αποτελεσματικότητά του 90-92, η ιατρική σύσταση 90-92, η ενημέρωση στο σχολείο 93, οι στάσεις απέναντι στο εμβολιασμό, όπως π.χ. η έλλειψη φόβου 93, η συνειδητοποίηση της σοβαρότητας της νόσου 94, οι κοινωνικές επιρροές, όπως στάση και απόψεις των γονέων 93,94, και η αυξημένη πιθανότητα μόλυνσης 90,91. Το κόστος αποτελεί σημαντικό ανασταλτικό παράγοντα 90. Στη μελέτη των Gerend et al. 78, στην Αυστραλία το 2007, το 65% των φοιτητών ενδιαφέρονταν να λάβουν το εμβόλιο. Στη μελέτη των Kahn JA et al. (2003) 95, οι φοιτητές έδειξαν, επίσης, θετική στάση για την αποδοχή του εμβολίου, ενώ σε αυτή των Rosenthal et al. 96 δήλωσαν ότι οι γονείς τους, ο γιατρός τους, και ο σύντροφός τους θα τις υποστήριζε στην απόφασή τους να λάβουν το εμβόλιο. 5. Μελέτες στην Ελλάδα. Στην Ελλάδα, στα πλαίσια της πρόληψης του τραχηλικού καρκίνου στις Ευρωπαϊκές χώρες (European Cervical Cancer Association ECCA), ξεκίνησε ένα πιλοτικό Πρόγραμμα, με το κωδικό όνομα «ΛΥΣΙΣΤΡΑΤΗ» (ΛΥΣΙτελή ΣΤΡατηγική Αντιμετώπισης Του HPV και του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας), από την Α Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Α.Π.Θ. Οι στόχοι του προγράμματος αυτού είναι: α. η ενημέρωση του κοινού πάνω στα θέματα HPV - καρκίνος τραχήλου της μήτρας - εμβόλια, β. η καταγραφή της υπάρχουσας σήμερα κατάστασης στον ελληνικό γυναικείο πληθυσμό, όσον αφορά στη συχνότητα μόλυνσής του από τον HPV, την καταγραφή επιδημιολογικών δεδομένων, την 24

καταγραφή της συχνότητας εμφάνισης των προκαρκινικών και καρκινικών καταστάσεων στον τράχηλο της μήτρας (ανιχνευόμενων με το τεστ Παπανικολάου, το HPV DNA test ή και τα δύο), τον έλεγχο της ετοιμότητας του ελληνικού πληθυσμού να δεχθεί την προοπτική εφαρμογής του εμβολίου, κ.ά.. Η πρώτη φάση του προγράμματος "Λυσιστράτη" διήρκεσε δύο χρόνια (Σεπτέμβριος 2005 - Οκτώβριος 2007). Εξετάστηκαν 3.581 γυναίκες σε εντοπισμένη περιοχή. Περαιτέρω στόχος είναι η κάλυψη του γενικότερου γυναικείου ελληνικού πληθυσμού. Από το πρώτο στάδιο το 6,8% των γυναικών βρέθηκε θετικό στους υψηλού κινδύνου τύπους του ιού, με κυρίαρχο τον HPV 16, και με συχνότερους φορείς τις γυναίκες νεαρής ηλικίας (13-27% σε ηλικίες 20-29 ετών). Όσον αφορά στη συμμόρφωση των Ελληνίδων στο τεστ Παπανικολάου, διαπιστώθηκε ότι κάτω από το 30% των Ελληνίδων κάνει τακτικά τεστ Παπανικολάου (μόνο το 14% των γυναικών 20-29 ετών). Ιδιαίτερα θετική (άνω του 75%) βρέθηκε η στάση των Ελληνίδων ως προς τον εμβολιασμό τόσο των ιδίων όσο και των νεαρών κοριτσιών ή αγοριών τους, ανεξάρτητα από ηλικία, εκπαίδευση, τόπο διαμονής και οικογενειακό εισόδημα 97. Πρόσφατη μελέτη ειδικών της Εθνικής Σχολής Δημόσιας Υγείας (διεξήχθη το καλοκαίρι του 2006 υπό τον καθηγητή Οικονομικών της Υγείας κ. Ι. Κυριόπουλο) 14 που αφορούσε νέες γυναίκες 16-25 ετών, έδειξε ότι 6 στις 10 Ελληνίδες δε γνώριζαν για ποιο λόγο διεξάγεται το τεστ Παπανικολάου. Το 52% δε γνώριζε την κύρια αιτία που οδηγεί σε καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, και μάλιστα εξεπλάγη όταν έμαθε πόσο εύκολα μπορεί να μεταδοθεί ο HPV, και πόσο κοινός είναι. Η μελέτη κατέδειξε ότι 6 στις 10 Ελληνίδες θεωρούν ότι κινδυνεύουν ελάχιστα έως καθόλου να προσβληθούν από τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, ενώ 2 στις 10 δηλώνουν άγνοια για το θέμα. 25

6. Σκοπός της μελέτης. Από τη βιβλιογραφία δε βρέθηκαν περαιτέρω αντίστοιχες μελέτες στο γενικότερο γυναικείο Ελληνικό πληθυσμό, αλλά ούτε και στο φοιτητικό γυναικείο πληθυσμό, εκτός από τις προαναφερθείσες. Μελέτες σε φοιτητές έχουν γίνει μέχρι τώρα κυρίως στις ΗΠΑ. Η παρούσα αποτελεί μία από τις πρώτες, που γίνονται μετά την έγκριση και κυκλοφορία του εμβολίου, και μάλιστα σε πανεπιστημιακό πληθυσμό. Σκοπός της μελέτης είναι να εκτιμήσει τους παράγοντες που επηρεάζουν τη συμμόρφωση του ελληνικού φοιτητικού γυναικείου πληθυσμού στον προσυμπτωματικό έλεγχο του τεστ Παπανικολάου. Στη μελέτη επιλέχθηκαν να συμμετάσχουν φοιτήτριες (ΑΠΘ), δεδομένου ότι ο HPV παρουσιάζει μεγαλύτερη επίπτωση στους πανεπιστημιακούς πληθυσμούς 54,67-69. Επιπρόσθετος ερευνητικός στόχος, είναι ο έλεγχος του επιπέδου των γνώσεων των φοιτητριών σχετικά με τα θέματα, που αφορούν στο screening pap test, στον HPV, και το εμβόλιο κατά του ιού, καθώς επίσης και η εκτίμηση των στάσεων και της συμπεριφοράς τους απέναντι στην πρόληψη. Το 50% σχεδόν των συμμετεχόντων αποτελούν φοιτήτριες της Ιατρικής Σχολής. Έτσι, εκτός των παραπάνω στόχων, επιχειρείται να γίνει σύγκριση των φοιτητριών της Ιατρικής με αυτές των υπολοίπων, αλλά και των φοιτητριών της ιατρικής μεταξύ τους, όσον αφορά στη συμμόρφωση, στις γνώσεις και στις στάσεις απέναντι στη πρόληψη. Τα επιδημιολογικά στοιχεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και του προληπτικού ελέγχου στην Ελλάδα είναι ελλιπή. Με την εισαγωγή του εμβολίου γίνεται επιτακτική η ανάγκη να διερευνηθούν όλα τα παραπάνω, έτσι ώστε να κινητοποιηθούν οι δημόσιοι φορείς υγείας, και οι κατάλληλοι μηχανισμοί, με σκοπό την επίτευξη οργανωμένου σχεδιασμού μαζικού προγράμματος πρόληψης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, μη υπάρχοντος αυτή τη στιγμή στην Ελλάδα. 26

ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 27

1. Μεθοδολογία 1.1. Πληθυσμός της μελέτης δειγματοληψία. Πρόκειται για μία μελέτη χρονικής στιγμής (cross-sectional), στην οποία συμπεριλήφθηκαν συνολικά 829 φοιτήτριες από τις εξής σχολές του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης: Ιατρική Σχολή, Σχολή Θετικών Επιστημών, Φιλοσοφική, Σχολή Καλών Τεχνών και Κτηνιατρική. Επειδή συμμετείχαν φοιτήτριες της Ιατρικής Σχολής, οι οποίες ήταν ο κύριος πληθυσμός-στόχος της μελέτης, και με τις οποίες συγκρίθηκαν οι φοιτήτριες των υπολοίπων σχολών, αποφεύχθηκε η επιλογή άλλων σχολών των Επιστημών Υγείας (Οδοντιατρική, Φαρμακευτική, Βιολογικό). Όσον αφορά στην Ιατρική Σχολή, συμμετείχαν τα πρώτα πέντε έτη. Από κάθε έτος επιλέχθηκε από τον Οδηγό Σπουδών ένα μάθημα, κατά τη διάρκεια του οποίου μοιράστηκε το ερωτηματολόγιο, και συγκεκριμένα κλινικό εργαστήριο, τέτοιο ώστε να εξασφαλιστεί η μεγαλύτερη δυνατή συμμετοχή, αφού στα εργαστήρια η παρουσία των φοιτητών είναι υποχρεωτική. Τα ερωτηματολόγια δε μοιράστηκαν κατά τη διάρκεια των φροντιστηριακών μαθημάτων (αμφιθέατρο), διότι η παρουσία των φοιτητών σε αυτά είναι προαιρετική. Μόνο για το 1 ο έτος επιλέχθηκε φροντιστηριακό μάθημα, γιατί οι φοιτητές τα παρακολουθούν, ενώ στα μεγαλύτερα έτη η παρουσία των φοιτητών είναι ελάχιστη έως και μηδαμινή. Το 6 ο έτος επιλέχθηκε να μη συμμετέχει στη μελέτη, γιατί οι φοιτητές χωρίζονται σε μικρές ομάδες και σε Νοσοκομεία (τα οποία είναι απομακρυσμένα από το πανεπιστημιακό χώρο) για να παρακολουθήσουν τα κλινικά μαθήματα και αυτό θα δυσχέραινε την έρευνα. Στόχος ήταν να επιτευχθούν ισόποσα δείγματα από κάθε έτος, έτσι έστω να μπορούν να είναι συγκρίσιμα. Όσον αφορά στις υπόλοιπες σχολές, η επιλογή των μαθημάτων και των ετών ήταν τυχαία, με μοναδικό κριτήριο τη διατήρηση ισόποσων δειγμάτων από κάθε έτος, στο σύνολο όμως όλων των σχολών. Η συμμετοχή των φοιτητριών ήταν προαιρετική και ανώνυμη. Στη μελέτη μπορούσαν να συμμετάσχουν όλες οι φοιτήτριες, οι οποίες είχαν καλή γνώση της Ελληνικής γλώσσας. Οι φοιτήτριες ενημερώθηκαν επαρκώς για το σκοπό της μελέτης, προκειμένου να συμμετάσχουν. 28

1.2. Ερευνητικό εργαλείο: μεταβλητές-μεγέθη του ερωτηματολογίου. Προκειμένου να διαμορφωθεί το ερωτηματολόγιο, προηγήθηκε κατάλληλη ανασκόπηση στην υπάρχουσα βιβλιογραφία. Στόχος ήταν η εύρεση μελετών με τα κατάλληλα ερωτηματολόγια, τα σχετικά με τις γνώσεις, τις στάσεις και τη συμμόρφωση στο pap test, καθώς και τις γνώσεις για τον HPV και για το εμβόλιο κατά του ιού. Στις μεταβλητές των γνώσεων, έγιναν κάποιες τροποποιήσεις στις απαντήσεις ορισμένων ερωτήσεων κλειστού τύπου, ενώ κάποιες άλλες μετασχηματίστηκαν σε ερωτήσεις ανοιχτού τύπου. Στο ερωτηματολόγιο προσαρμόστηκαν δύο ερωτήσεις που αφορούν στη σημαντικότητα του pap test στην πρόληψη σε σχέση με τον εμβολιασμό κατά του HPV, καθώς επίσης και κλίμακες για την αξιολόγηση των δυνητικών κωλυμάτων στην εφαρμογή των δύο παραπάνω προληπτικών μεθόδων. Οι ερωτήσεις μεταφράστηκαν στην Ελληνική γλώσσα και στη συνέχεια μετα-μεταφράστηκαν στην Αγγλική γλώσσα (back translation). Οι ερωτήσεις των μεταβλητών τοποθετήθηκαν με τέτοια σειρά στο ερωτηματολόγιο, έτσι ώστε να εξασφαλίζεται η καλύτερη δυνατή νοηματική συνέχεια. Έτσι, συντάχθηκε ένα ερωτηματολόγιο (εργαλείο της ερευνητικής μεθόδου), 41 ερωτήσεων, το οποίο απαρτίζεται από τρία μέρη: 1. Στο πρώτο μέρος περιέχονται ερωτήσεις σχετικές με προσωπικές πληροφορίες (περιγραφικά-δημογραφικά χαρακτηριστικά) των φοιτητριών: ηλικία, έτος σχολής, καταγωγή, οικογενειακό ιστορικό καρκίνου, κάπνισμα. 2. Στο δεύτερο υπάρχουν ερωτήσεις σχετικές με την εξαρτώμενη μεταβλητή, δηλαδή τη συμμόρφωση στο pap test: «έχετε κάνει pap test;», «η ηλικία σας κατά το πρώτο pap test;», «ιστορικό δυσπλασίας», «πότε κάνατε το τελευταίο;», «η μητέρας σας κάνει pap test;». 3. Στο τελευταίο μέρος του ερωτηματολογίου παρατίθενται οι ανεξάρτητες μεταβλητές-μεγέθη, οι σχετικές με τις γνώσεις και τις στάσεις απέναντι στην υγεία και την πρόληψη. Το δείγμα χωρίστηκε σε δύο ομάδες: ομάδα 1 φοιτήτριες Ιατρικής και ομάδα 2 φοιτήτριες των υπολοίπων σχολών. Η ομάδα 1 χωρίστηκε σε δύο υποομάδες: υποομάδα Α φοιτήτριες της Ιατρικής των τριών πρώτων ετών της 29

σχολής, και υποομάδα Β φοιτήτριες του 4 ου και 5 ου έτους. Οι διαχωρισμοί έγιναν προκειμένου να γίνει σύγκριση τόσο της εξαρτώμενης μεταβλητής (συμμόρφωση), όσο και των ανεξάρτητων (προσωπικά- κοινωνιολογικά χαρακτηριστικά, γνώσεις και στάση απέναντι στην υγεία και στην πρόληψη), μεταξύ των ομάδων και των υποομάδων. Ο διαχωρισμός των φοιτητριών της ιατρικής έγινε με γνώμονα το ότι, στο 2 ο εξάμηνο του τρίτου έτους, σύμφωνα με τον Οδηγό Σπουδών της σχολής, οι φοιτητές διδάσκονται για τον HPV στα πλαίσια του μαθήματος της Μικροβιολογίας, καθώς επίσης λαμβάνοντας υπόψη και το ότι, από το 4 ο έτος και μετά οι φοιτητές αρχίζουν τα κλινικά μαθήματα. Το ενδιαφέρον σε αυτές τις δύο υποομάδες ήταν να διερευνηθεί αν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στις μεταβλητές, δεδομένου ότι καθώς οι φοιτήτριες διανύουν τα μεγαλύτερα έτη της σχολής, εμπλουτίζονται οι γνώσεις τους και η κλινική τους εμπειρία, και διαφοροποιούνται οι απόψεις τους και η στάση τους απέναντι στα θέματα της υγείας και της πρόληψης. Περιγραφή του τρίτου μέρους του ερωτηματολογίου. Μεταβλητή 1 η : «Γνώσεις σχετικά με το pap test». Η μεταβλητή αυτή απαρτίζεται από 3 ερωτήσεις: «γνωρίζετε τι είναι το pap test;», «πόσο συχνά πρέπει να γίνεται;» και «τι νομίζετε πως μπορεί να σημαίνει ένα μη φυσιολογικό pap test;». Οι ερωτήσεις αυτές αντλήθηκαν από αντίστοιχες προηγούμενες μελέτες των Giles & Garland 75 και των Pitts & Clarke 18 (παράρτημα). Μεταβλητή 2 η : «Γνώσεις σχετικά με τον HPV». Οι φοιτήτριες κλήθηκαν να δώσουν απαντήσεις σε ερωτήσεις προκειμένου να εξεταστεί το επίπεδο ενημέρωσης και γνώσεών τους σε θέματα σχετικά με τον HPV. Οι ερωτήσεις αυτές αφορούν στον τρόπο μετάδοσής του, στους παράγοντες κινδύνου μετάδοσής του, στην κλινική εικόνα που προκαλεί και στις πιθανές μακροπρόθεσμες επιπτώσεις του. Βασίζονται σε προηγούμενες μελέτες των Giles & Garland 75 και των Pitts & Clarke 18. Αναλυτικότερα, οι ερωτήσεις παρατίθενται στο παράρτημα. 30

Μεταβλητή 3 η : «Στάση απέναντι στην υγεία και στην πρόληψη». Για τη μεταβλητή αυτή, στο ερωτηματολόγιο, υπάρχουν 9 θέσεις-απόψεις (statements), σχετικές με την υγεία και την πρόληψη, τις οποίες χρησιμοποίησαν σε μελέτη τους οι Sutton & Rutherford 98. Από τις φοιτήτριες ζητήθηκε να συμπληρωθεί, για καθεμία από αυτές, μία κλίμακα «five-point Likert Scale», με εύρος απαντήσεων που κυμαίνεται από «απολύτως συμφωνώ» μέχρι «απολύτως διαφωνώ». Η κλίμακα παρουσιάζεται στον πίνακα 1.1. κλίμακα : στάση απέναντι στην υγεία και στην πρόληψη 1. υπάρχουν καταστάσεις που με απασχολούν περισσότερο από την υγεία μου. 2. είναι προτιμότερο να ζεις το σήμερα, παρά να ανησυχείς για μετά 10 χρόνια. 3. όσον αφορά στην υγεία μου, προτιμώ να αφήνω τα πράγματα στην τύχη τους. 4. αν είχα κάποιο πρόβλημα υγείας, θα προτιμούσα να το γνώριζα όσο το δυνατό νωρίτερα. 5. δε συντρέχει λόγος πρόληψης-screening, εφόσον δεν υπάρχουν συμπτώματα. 6. η έλλειψη ενημέρωσης με αποτρέπει από το screening-πρόληψη. 7. όσον αφορά στην υγεία μου, δεν ευελπιστώ τα πράγματα να εξελιχθούν όπως θα ήθελα. 8. κάνοντας screening, προκαλείς τη μοίρα. 9. όσον αφορά στην υγεία μου, είμαι αισιόδοξος για το μέλλον. Πίνακας 1.1: μεταβλητή «στάση απέναντι στην υγεία και στην πρόληψη». Από την κλίμακα αυτή προκύπτουν 3 υποκλίμακες: 1) στάση απέναντι στην υγεία: θέσεις 1,2,3,4 2) αρνητική στάση στην πρόληψη: 5,6,8 3) αισιόδοξη άποψη: 7,9. Κάθε υποκλίμακα αθροίζει το score των θέσεων που την απαρτίζουν: 1) στάση απέναντι στην υγεία: εκφράζει το συνολικό score των θέσεων 1,2,3,4. Κάθε περιστατικό μπορεί να συγκεντρώνει ελάχιστο score 4 μέχρι μέγιστο 20. Tο ελάχιστο score εκφράζει το μικρότερο ενδιαφέρον των φοιτητριών για τα θέματα που αφορούν στην υγεία. 31

2) αρνητική στάση στην πρόληψη - screening: εκφράζει το συνολικό score των θέσεων 5,6,8, με ελάχιστο score 3 και μέγιστο 15. Το ελάχιστο αντανακλά την αρνητική στάση ως προς το screening πρόληψη. 3) αισιόδοξη στάση σε θέματα υγείας: εκφράζει το συνολικό score των θέσεων 7,9, με ελάχιστο score 2 και μέγιστο 10. Το ελάχιστο score αντανακλά την αισιόδοξη στάση απέναντι σε θέματα υγείας. Για κάθε υποκλίμακα υπολογίσθηκε ο συντελεστής αξιοπιστίας Cronbach s a (a coefficient), προκειμένου να εξεταστεί ο βαθμός συσχέτισης και η εσωτερική συνοχή (internal consistency) των ερωτήσεων της. Έτσι, για την 1 η υποκλίμακα βρέθηκε ο συντελεστής Cronbach s a=0,5, που υποδηλώνει μέτριο βαθμό αξιοπιστίας, και ως εκ τούτου τα αποτελέσματα της υποκλίμακας μπορούν να χρησιμοποιηθούν στη μελέτη. Για τη 2 η υποκλίμακα βρέθηκε ο συντελεστής a=0,277. Αφαιρώντας όμως, από την υποκλίμακα την ερώτηση 6, ο συντελεστής αυξάνεται a=0,45 και φτάνει σε οριακά μέτρια επίπεδα. Η υποκλίμακα, επομένως, «αρνητική στάση στην πρόληψη», για να μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη μελέτη, θα αθροίζει πλέον το συνολικό score των θέσεων 5 και 8 (ελάχιστο score 2 και μέγιστο 10). Για την 3 η υποκλίμακα ο συντελεστής a βρέθηκε a=0,956, που υποδηλώνει πολύ καλό βαθμό εσωτερικής συνοχής των ερωτήσεων. Μεταβλητή 4 η : «Μοιρολατρική στάση». Η κλίμακα «μοιρολατρική στάση» αποτελείται από 6 ερωτήσεις (πίνακας 1.2), για τις οποίες ζητήθηκε από τις φοιτήτριες να βαθμολογήσουν από 1 δε συμφωνώ καθόλου, μέχρι 5 συμφωνώ πολύ (κλίμακα «five-point Likert Scale»). Έτσι, το ελάχιστο score που μπορεί να συγκεντρώνει κάθε περιστατικό της μελέτης για το σύνολο των ερωτήσεων είναι 6, ενώ το μέγιστο είναι 30. Mικρότερα scores υποδηλώνουν λιγότερο μοιρολατρική στάση. Η κλίμακα αυτή εμφανίζει δείκτη εσωτερικής συνοχής Cronbach s a=0,53. Μετατράπηκε σε μεταβλητή που αθροίζει το συνολικό score και των 6 ερωτήσεων για κάθε περιστατικό, με min score= 6 και max score= 28. Η κλίμακα αυτή έχει χρησιμοποιηθεί σε μελέτη των Behbakht et al 17. 32

Κλίμακα: μοιρολατρική στάση 1. ο καρκίνος είναι μια θανατηφόρος ασθένεια. 2. ο καρκίνος προέρχεται από «κακή τύχη». 3. τίποτα δε μπορεί να γίνει προκειμένου να αποφευχθεί ο καρκίνος. 4. οτιδήποτε μπορεί να προκαλέσει καρκίνο. 5. η θεραπεία του καρκίνου είναι «χειρότερη» από την ίδια την ασθένεια. 6. δεν θα ήθελα να γνωρίζω αν έχω καρκίνο. Πίνακας 1.2: κλίμακα «μοιρολατρική στάση». Μεταβλητή 5 η : «Γνώσεις σχετικά με το εμβόλιο κατά του HPV». Οι φοιτήτριες ζητήθηκαν να απαντήσουν σε ερωτήσεις σχετικές με το εμβόλιο κατά του HPV. Ο ερωτήσεις αφορούν στα δυνητικά οφέλη από το εμβόλιο, τις πηγές αντλήσεως πληροφοριών για το εμβόλιο, αλλά και για τον HPV, τις ηλικιακές ομάδες στις οποίες πρέπει να εφαρμόζεται, τυχόν αναμνηστικές δόσεις και τη στάση των φοιτητριών στο ενδεχόμενο διαθεσιμότητας του εμβολίου. Οι ερωτήσεις αυτές (παράρτημα) έχουν χρησιμοποιηθεί σε μελέτη των Giles & Garland 75 και των Pitts & Clarke 18. Στις ερωτήσεις και των τριών μεταβλητών των γνώσεων, δόθηκε στις φοιτήτριες η εξήγηση ότι μπορούσαν να δώσουν περισσότερες από μία απαντήσεις, εφόσον το έκριναν σκόπιμο. Μεταβλητή 6 η : Σημασία του προσυμπτωματικού ελέγχου pap test στην πρόληψη σε σχέση με το εμβόλιο. Στη συνέχεια του ερωτηματολογίου υπάρχουν δύο ερωτήσεις σχετικά με τη σημασία του pap test στην πρόληψη, σε σχέση με το εμβόλιο: 1. το εμβόλιο και ο προσυμπτωματικός έλεγχος pap test έχουν την ίδια βαρύτητα στην πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας; 2. αν κάνω εμβόλιο, δε χρειάζεται να κάνω pap test; Ο ερευνητής ζήτησε από τις φοιτήτριες να βαθμολογήσουν σε κλίμακα με εύρος απαντήσεων από 1 δε συμφωνώ καθόλου, μέχρι 5 συμφωνώ πολύ (κλίμακα «five-point Likert Scale»). 33