ΙΑΤΡΙΚΟ ΘΕΜΑ Γρήγορη αντιμετώπιση της ΚΙ: Πότε να ξεκινήσει η θεραπεία και πώς να μετρηθεί η αντίδραση; Από τον Καθηγητή Έιταν Κέρεμ, Ιατρό Η επιβίωση των ασθενών με ΚΙ έχει βελτιωθεί δραματικά τα τελευταία 40 χρόνια. Υπολογίζεται ότι ένα παιδί που σήμερα γεννιέται με ΚΙ θα μπορεί να φτάσει στην ηλικία των 40 ετών με πιθανότητα μεγαλύτερη του 80%. Η βελτιωμένη αυτή επιβίωση είναι αποτέλεσμα εντατικής και επιθετικής θεραπείας. Έχει αποδειχθεί ότι η περίθαλψη σε ειδικευμένο κέντρο και η συμμετοχή μιας ομάδας εκπαιδευμένων και έμπειρων επαγγελματιών υγείας είναι απαραίτητα στοιχεία για την κατάλληλη διαχείριση των ασθενών και το βελτιωμένο αποτέλεσμα. Τα βελτιωμένα αποτελέσματα είναι συνέπεια των συχνών κλινικών αξιολογήσεων, της παρακολούθησης για επιπλοκές και της επιθετικής αντιμετώπισης από τους θεράποντες ιατρούς και τους άλλους εργαζόμενους στον τομέα της υγείας, και ειδικότερα τους ειδικευμένους στη διαχείριση της ΚΙ. Τα πρότυπα της περίθαλψης θα πρέπει να ορίζουν την απαραίτητη παροχή υπηρεσιών για την επίτευξη ενός ικανοποιητικού επιπέδου περίθαλψης. Πολλές οδηγίες * έχουν γραφτεί με σκοπό να βοηθήσουν το ιατρικό προσωπικό στην αξιολόγηση και παρακολούθηση των ασθενών, στην εντόπιση επιπλοκών και στην αποτροπή της επιδείνωσης της κλινικής εικόνας... Στα αρχικά στάδια της ζωής, η ΚΙ συχνά (αν και όχι πάντα) χαρακτηρίζεται από ευημερία, ελάχιστα συμπτώματα και σταθερότητα. Με την εισαγωγή των μοντέρνων θεραπειών στην ΚΙ, η φαινομενική εξέλιξη της αναπνευστικής νόσου είναι αργή. Τα τεστ πνευμονικής λειτουργίας είναι συνήθως φυσιολογικά σε μικρή παιδική ηλικία. Όμως, σιγά σιγά και ύπουλα η κατάσταση μπορεί να χειροτερεύσει σταδιακά χωρίς έντονα επεισόδια επιδείνωσης (ξεσπάσματα). ασθενείς και γονείς μπορεί να διστάζουν να ακολουθήσουν κουραστικές θεραπείες για να αποτρέψουν την αργή και μη εμφανή επιδείνωση Η επιθετική θεραπεία των οξέων επεισοδίων είναι μια συχνή πρακτική στην περίθαλψη της ΚΙ. Όμως, ασθενείς και γονείς μπορεί να διστάζουν να ακολουθήσουν κουραστικές θεραπείες για να αποτρέψουν την αργή και μη εμφανή επιδείνωση. Αυτές οι θεραπείες απαιτούν την καθημερινή, κουραστική και χρονοβόρα τακτική φυσιοθεραπείας, εισπνοών και διατροφικής υποστήριξης που είναι δύσκολα να πραγματοποιηθούν από πολλούς ασθενείς με ΚΙ και από τους γονείς τους. Η αίσθηση ή εμφάνιση ευημερίας δίνει τη λάθος αντίληψη ότι η ασθένεια δεν έχει εμφανιστεί και άρα μειώνει το κίνητρο για την τήρηση της καθημερινής περίθαλψης για την ΚΙ Η ύπουλη ήπια επιδείνωση συσχετίζεται με βρογχική φλεγμονή και ανάπτυξη βακτηρίων οδηγώντας σε περεταίρω βλάβη των
πνευμόνων και ανάπτυξη διάτασης των βρόγχων, μια μη-αναστρέψιμη κατάσταση. η εφαρμογή αποτελεσματικών μέτρων υγιεινής μέσα και έξω από τα κέντρα ΚΙ Η έγκαιρη και επιθετική θεραπεία που να αρχίζει σε στάδιο οπού δεν υπάρχουν ακόμη εμφανή σημάδια της σημαντικής αναπνευστικής νόσου μπορεί να καθυστερήσει την ανάπτυξη και εξέλιξη της ασθένειας. Οι σημερινές στρατηγικές για γρήγορη αντιμετώπιση περιλαμβάνουν: 1 πρόωρη διάγνωση, 2 πρόωρη έναρξη αντιβιοτικής και αντι-φλεγμονώδης θεραπείας, 3 πρόωρη υποβοηθούμενη αύξηση παροχέτευσης της βλέννας, 4 πρόωρη διατροφική υποστήριξη και εφαρμογή των 5 αποτελεσματικών μέτρων υγιεινής μέσα και έξω από τα κέντρα ΚΙ Οι μελέτες που σχεδιάζονται για την αξιολόγηση του αποτελέσματος διαφόρων θεραπειών στην πρόωρη αναπνευστική νόσο πρέπει να περιλαμβάνουν ένα μεγάλο αριθμό ασθενών και πρέπει να τους παρακολουθούν για πολλούς μήνες ή ακόμη και χρόνια για να αποδείξουν ένα μικρό αποτέλεσμα. Επομένως, μπορεί να μην είναι δυνατό να αξιολογηθεί το αποτέλεσμα της θεραπείας στα αρχικά στάδια της ΚΙ αν δεν υπάρξουν πιο ευαίσθητες εξετάσεις οι οποίες θα αξιολογήσουν την αποτελεσματικότητα των θεραπειών και θα παρακολουθήσουν την εξέλιξη της πρόωρης αναπνευστικής βλάβης. Τα κλινικά σημεία για την ένδειξη θεραπευτικής απόκρισης περιλαμβάνουν την αξιολόγηση της λοίμωξης, της φλεγμονής ή των δομικών αλλαγών. Οι τωρινές αναπληρωματικές ενδείξεις που χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση του αποτελέσματος της έγκαιρης θεραπείας περιλαμβάνουν: 1 Τεστ πνευμονικής λειτουργίας 2 Καλλιέργειες πτυέλων 3 Ενδείξεις φλεγμονής 4 Ακτινογραφίες στήθους, τομογραφίες υψηλής ευκρίνειας (HRCT) 5 Διατροφικό καθεστώς 6 Συχνότητα οξέων επεισοδίων και ανάγκης αντιβιοτικής θεραπείας Τεστ πνευμονικής λειτουργίας Η πνευμονική λειτουργία είναι μια σημαντική μέτρηση της σοβαρότητας της ασθένειας και της πρόγνωσης στην ΚΙ. Η σπειρομετρία θεωρείται ως η καλύτερη ένδειξη της αναπνευστικής νόσου στην ΚΙ και, άρα, μετρήσεις θα πρέπει να γίνονται σε κάθε κλινική επίσκεψη. Οι μετρήσεις που παρέχονται περιλαμβάνουν το FEV 1 (βίαιος εκπνεόμενος όγκος ανά δευτερόλεπτο), και το FEV 1 έχει δειχθεί να αποτελεί την πιο αποτελεσματική ένδειξη νοσηρότητας στην ΚΙ και είναι η βασική μέτρηση των αποτελεσμάτων σε πολλές κλινικές έρευνες. Η σπειρομετρία απαιτεί το συντονισμό και τη συνεργασία του ασθενή και μπορεί να γίνει σε παιδιά πάνω από 5-6 ετών. Σύντομες αναφορές δείχνουν ότι μικρά παιδιά έως και 2 ετών μπορούν να παράγουν αξιόπιστες
μετρήσεις σπειρομετρίας. Όμως, στα περισσότερα παιδιά αυτής της ηλικίας, τα αποτελέσματα είναι φυσιολογικά και στις περισσότερες περιπτώσεις δεν μπορούν να τεκμηριώσουν υποκείμενη φλεγμονή και/ή μικρές δομικές αλλαγές. Επομένως, η σπειρομετρία δεν καλή μέτρηση αξιολόγησης της απόκρισης στην πρόωρη θεραπεία. Επομένως, η πνευμονική λειτουργία, που θεωρείται ο χρυσός κανόνας στην αναπνευστική νόσο στην ΚΙ, δεν επαρκεί ως ένδειξη πρόωρης βλάβης και θεραπευτικής απόκρισης. Ο ρόλος της πνευμονικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας δεν είναι ξεκάθαρος. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι, σε σύγκριση με τα φυσιολογικά παιδιά, τα παιδιά με ΚΙ παρουσιάζουν αλλαγές στους όγκους και μέγιστες ροές των πνευμόνων υποδεικνύοντας την πρόωρη φλεγμονή στους μικρούς αεραγωγούς. Όμως αυτές οι μετρήσεις απαιτούν αναισθησία και δεν μπορούν να γίνουν με τυποποιημένο εξοπλισμό και τεχνική, αποτρέποντας με αυτό τον τρόπο την καθημερινή τους χρήση. Επομένως, η πνευμονική λειτουργία, που θεωρείται ο χρυσός κανόνας στην αναπνευστική νόσο στην ΚΙ, δεν επαρκεί ως ένδειξη πρόωρης βλάβης και θεραπευτικής απόκρισης. Καλλιέργειες βακτηρίων Οξείες και ειδικά χρόνιες λοιμώξεις των πνευμόνων από βακτήρια ευθύνονται για το μεγαλύτερο μέρος της νοσηρότητας και θνησιμότητας των ασθενών με κυστική ίνωση. Για την αποφυγή χρόνιας λοίμωξης ψευδομονάδας, η έγκαιρη 'εντατική αντιψευδομοναδική θεραπεία έχει συστηθεί για την εξάλειψη της περιοδικής αποίκισης. Τα βρέφη και τα μικρά παιδιά συχνά εμφανίζουν λοιμώξεις του αναπνευστικού, άρα, η έγκαιρη διάγνωση της βακτηριακής αποίκισης των πνευμόνων ή της λοίμωξης είναι πολύ σημαντική. Η ομάδα της ΚΙ θα πρέπει να αδράξει την ευκαιρία να συζητήσει με τους γονείς και ασθενείς τους τρόπους καλύτερης τήρησης της θεραπείας. Θα πρέπει να γίνει έγκαιρη έναρξη προφυλακτικής αντιβιοτικής θεραπείας και ενημέρωση των γονέων και των ασθενών για τα αποτελεσματικά μέτρα υγιεινής. BAL φαίνεται ότι είναι η πιο ευαίσθητη και ακριβής μέθοδος λήψη καλλιεργειών των πνευμόνων στα βρέφη και στα μικρά παιδια Κάποια είδη βακτηρίων μπορούν επίσης να προκαλέσουν διασταύρωση μολύνσεων μεταξύ ασθενών ΚΙ κατά τη διάρκεια παραμονής στα κέντρα ΚΙ ή κοινωνικών εκδηλώσεων. Άρα, συνίσταται η λήψη καλλιεργειών πτυέλων σε κάθε προγραμματισμένη κλινική επίσκεψη. Τα βρέφη και τα μικρά παιδιά δεν παράγουν πτύελα σε σταθερή βάση και η χρήση άλλων μεθόδων είναι απαραίτητη για τη λήψη δειγμάτων που μπορούν να ταυτοποιήσουν τα είδη βακτηρίων που βρίσκονται στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Αυτές οι μέθοδοι περιλαμβάνουν: 1 ρινο-φαρυγγική αναρρόφηση 2 λήψη εκκρίσεων του βήχα 3 επαγωγική αναρρόφηση πτυέλων 4 τεστ ορού
Όμως, η βρογχοσκόπηση και το βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (broncho-alveolar lavage (BAL)) είναι μια πλύση των αεραγωγών και των κυψελίδων με φυσιολογικό ορό για τη συλλογή φλεγμονωδών κυττάρων) φαίνεται να είναι οι πιο ευαίσθητες και ακριβείς μέθοδοι για τη λήψη πνευμονικών καλλιεργειών σε βρέφη και σε μικρά παιδιά. Πολλές μελέτες που έχουν γίνει με τραχειακή αναρρόφηση ή με BAL καλλιέργειες έχουν τεκμηριώσει την ανάπτυξη παθογόνων βακτηρίων σε καλλιέργειες πνευμονικών δειγμάτων από βρέφη που δεν είχα εμφανή αναπνευστική νόσο. Τα αποτελέσματα από μια πρόσφατη πολυκεντρική Βορειοαμερικάνικη μελέτη στην οποία χρησιμοποιήθηκαν οι ετήσιες βρογχοσκοπήσεις για τη βρεφική διάγνωση έδειξαν ότι στην ηλικία του 1 έτος, τα παθογόνα βακτήρια είχαν αναπτυχθεί σε BAL καλλιέργειες στο 65% των βρεφών, και στο 13% η ανάπτυξη εμφάνιζε μεγάλη πυκνότητα. Ο ρυθμός της πυκνής ανάπτυξης αυξήθηκε στο 40% περίπου σε παιδιά 2 έως 3 ετών, ενώ ο ρυθμός της ψευδομονάδας αυξήθηκε από 8% στο πρώτο έτος στο 20% στο τρίτο έτος ηλικίας. Επομένως, τα παθογόνα βακτήρια υπάρχουν στην αναπνευστική οδό μιας μειονότητας βρεφών, ακόμη και αν δεν εμφανίζουν συμπτώματα...η διαδικασία της βρογχοσκόπησης στα βρέφη και στα μικρά παιδιά χρειάζεται αναισθησία και θεωρείται σχετικά επεμβατική.. Παρακολουθώντας την ανάπτυξη των βακτηρίων στα βρέφη μετά από θεραπεία μπορεί να αποδειχθεί χρήσιμο στην αξιολόγηση της θεραπευτικής απόκρισης. Ωστόσο, η διαδικασία της βρογχοσκόπησης στα βρέφη και στα μικρά παιδιά χρειάζεται αναισθησία και θεωρείται σχετικά επεμβατική. Περιπλοκές, όπως αναρρόφηση ή εξάπλωση της λοίμωξης μπορεί να συμβούν. Κατά συνέπεια, δεν χρησιμοποιείται τακτικά για την αξιολόγηση της έγκαιρης αντιμετώπισης ή νέων θεραπειών σε ασθενείς με ΚΙ. Ακτινογραφία στήθους και Τομογραφία Υψηλής Ευκρίνειας (HRCT) Μελέτες απεικόνισης μπορούν να προσδιορίσουν αλλαγές που πιθανόν συμβαίνουν νωρίς και πριν την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Δεν απαιτούν προσπάθεια, μπορούν να γίνουν σε όλες τις ηλικίες και μπορούν να ταυτοποιήσουν τοπικές διαφορές και ανωμαλίες των αεραγωγών. Οι ακτινογραφίες στήθους δεν θεωρούνται ως ικανοποιητικά ευαίσθητες μετρήσεις για την αναπνευστική νόσο. Πρόωρες αλλαγές δεν είναι ειδικές, ορίζονται δύσκολα με ένα τυποποιημένο τρόπο και δεν είναι ευαίσθητες στην εντόπιση πρόωρων αλλαγών. Τα σκορ των HRCT εμφανίζουν καλύτερη συσχέτιση με τα οξεία επεισόδια της αναπνευστικής οδού σε σύγκριση με τα τεστ πνευμονικής λειτουργίας και τις ακτινογραφίες, και είναι πιο ευαίσθητα στην παρακολούθηση της εξέλιξης της αναπνευστικής νόσου Τα σκορ των HRCT μπορούν να εντοπίσουν πρόωρες δομικές ανωμαλίες σε βρέφη πριν την εμφάνιση συμπτωμάτων. Οι HRCT μπορούν να αναγνωρίσουν την αναπνευστική
νόσο σε παιδιά των οποίων οι πνεύμονες έχουν αξιολογηθεί ως φυσιολογικοί από τα τεστ πνευμονικής λειτουργίας (PFT). Σε μια μελέτη, το 14% (5 από 37) των παιδιών με φυσιολογικά PFT είχαν διάταση των βρόγχων σε τέσσερις ή παραπάνω εκ των πέντε λοβών των πνευμόνων. Τα σκορ των HRCT εμφανίζουν καλύτερη συσχέτιση με τα οξεία επεισόδια της αναπνευστικής οδού σε σύγκριση με τα τεστ πνευμονικής λειτουργίας και τις ακτινογραφίες, και είναι πιο ευαίσθητα στην παρακολούθηση της εξέλιξης της αναπνευστικής νόσου. Ο έλεγχος της αναπνευστικής νόσου στην ΚΙ με τη χρήση HRCT, τυποποίησης της διαδικασίας και βαθμολόγησης απαιτείται ούτως ώστε να μπορούν να γίνονται συγκρίσεις μεταξύ μελετών. Τα μικρά παιδία χρειάζονται αναισθησία για αυτή την εξέταση και είναι αναγκαίο να εκτιμάται και να εξισορροπείται ο κίνδυνος έκθεσης σε ακτινοβολία σε σχέση με τη σαφήνεια, ακρίβεια και αξιοπιστία του HRCT στις μετρήσεις της πρόωρης και προ-συμπτωματικής ασθένειας. Δείκτες φλεγμονής..the ability to obtain specimens through induced sputum or nasal washing may enable the exploration of this promising method for assessment of the effect of therapies and at an early stage. Οι μελέτες BAL σε ελεγμένα βρέφη με ΚΙ έχουν αποδείξει πρόωρη πνευμονική φλεγμονή ακόμη και πριν την ανάπτυξη βακτηριακής αποίκισης. Αυτές οι μελέτες βρήκαν ότι η φλεγμονή υπήρχε σε βρέφη ακόμη και 4 εβδομάδων (χωρίς βακτηριακή αποίκιση), και αν υπήρχε και αποίκιση από ένα παθογόνο μικροοργανισμό σχετικό με την ΚΙ η φλεγμονώδης αντίδραση ήταν ακόμη μεγαλύτερη. Δεν υπήρχε κάποια ευκρινής σχέση με την κλινική κατάσταση ή τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων. Δεδομένου ότι η φλεγμονή μπορεί να αποδειχθεί στα πρόωρα στάδια της αναπνευστικής νόσου στην ΚΙ, μπορεί να αποτελέσει ένα καλό δείκτη πρόωρης νόσου. Πολλές μελέτες που είναι σχεδιασμένες για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της αντιμετώπισης στην ΚΙ έχουν δείξει ότι σε ένα μικρό αριθμό ασθενών υπάρχει βελτίωση των επιπέδων της φλεγμονής μετά από θεραπεία. Δεδομένου ότι λήψη δειγμάτων μπορεί να γίνει σε παιδιά μέσω της πρόκλησης πτυέλων ή ρινικής έκλυσης, είναι πιθανό να εξερευνήσουμε αυτή τη μέθοδο για αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος σε πρόωρα στάδια. Μητρώο ασθενών ΚΙ Επειδή ο ρυθμός εξέλιξης την αναπνευστικής νόσου σε ασθενείς με ήπια νόσο είναι αργός, απαιτείται μεγάλος αριθμός ασθενών για την εντόπιση μικρών αλλαγών. Το όφελος της χρήσης των δεδομένων από τα μητρώα ασθενών ΚΙ είναι ότι τα μητρώα μπορούν να παρέχουν πληροφορίες για πολλούς ασθενείς. Αυτό επιτρέπει το διαχωρισμό των ασθενών σε υπο-ομάδες, όπως το φύλο, ομάδες ηλικίας και γονότυπους. Η ανάλυση χιλιάδων ασθενών μπορεί να αντισταθμίσει τα προβλήματα που υπάρχουν σε μια αναδρομική μελέτη, οπού οι λεπτομέρειες της αντιμετώπισης δεν είναι συχνά γνωστές. Η τυποποίηση της περίθαλψης σύμφωνα με τις πρόσφατες οδηγίες μπορούν να βελτιώσουν την ποιότητα των δεδομένων των μητρώων. Η
συλλογή των δεδομένων σχετικά με την πνευμονική λειτουργία, τα σκορ ακτινογραφίας, οι διατροφικοί παράμετροι, ο αριθμός οξέων επεισοδίων ή οι αναλογίες των ασθενών χωρίς οξέα επεισόδια θα ήταν χρήσιμη για την αξιολόγηση των ελάχιστων αλλαγών σε ασθενείς με πρόωρη νόσο. Ιδανικά, ένα παγκόσμιο μητρώο ασθενών το οποίο θα συλλέγει δεδομένα από ασθενείς από όλο τον κόσμο θα ήταν το πιο δυνατό εργαλείο για την έρευνα μικρών αλλαγών σε υπο-ομάδες. Συμπερασματικά, πολλές ερευνητικές μέθοδοι μπορούν να δείξουν την παρουσία λοίμωξης, φλεγμονής και δομικών αλλαγών στους πνεύμονες μικρών ασθενών με ΚΙ. Έγκαιρη αντιμετώπιση, στο στάδιο οπού αυτές οι αλλαγές μπορεί να μην είναι ακόμη εμφανείς μπορούν να αναστέλλουν ή να αντιστρέψουν την εξέλιξη της νόσου. Οι τωρινές μέθοδοι αξιολόγησης των πρόωρων αλλαγών στην αναπνευστική νόσο της ΚΙ έχουν περιορισμούς. Η ευαισθησία τους στην εντόπιση των πρόωρων αλλαγών είναι χαμηλή και έχουν περιορισμένη ικανότητα αξιολόγησης με ακρίβεια της φύσης και του είδους της λοίμωξης ή νόσου. Πολλές από αυτές τις εξετάσεις δεν μπορούν να γίνουν σε μικρά παιδιά που δεν συνεργάζονται. Δεδομένου ότι είναι αρκετά δύσκολος και επεμβατικός ο έλεγχος βρεφών για πρόωρη βλάβη πνευμόνων και ότι σε πολλά κέντρα κάποιες από αυτές τις εξετάσεις δεν είναι διαθέσιμες, η πρόωρη αντιμετώπιση με φυσιοθεραπεία, μυκολυτικά και αντιβιοτικά θα πρέπει να εξετάζεται σε παιδιά χωρίς συμπτώματα και χωρίς τη χρήση αυτών των υπερσύγχρονων ελέγχων. Δείκτες με ακρίβεια και ευκολία στη χρήση είναι απαραίτητοι για την αξιολόγηση της πρόωρης νόσου στα παιδιά, κατά προτίμηση πριν την εμφάνιση συμπτωμάτων της νόσου. Είναι πιθανό ότι η πρόωρη αντιμετώπιση θα αναστείλει την εξέλιξη της νόσου, αλλα δεν έχει εξακριβωθεί ακόμη αν η πρόωρη αντιμετώπιση θα οδηγήσει στην ανατροπή της πρόωρης νόσου. Ο Καθηγητής Έιταν Κέρεμ, ιατρός, απεφοίτησε από την Ιατρική Σχολή του Εβραϊκού Πανεπιστημίου Χάντασα το 1982. Ολοκλήρωσε την ειδικότητά του στην παιδιατρική και εξειδικεύτηκε για τρία χρόνια στην Παιδιατρική Πνευμονολογία στο Τμήμα Θώρακος, στο Νοσοκομείο Ασθενών Παιδιών, στο Τορόντο του Καναδά. Τώρα είναι Αναπληρωτής Καθηγητής στο Παιδιατρικό Τμήμα της Ιατρικής Σχολής τους Εβραϊκού Πανεπιστήμιου Χάντασα και Επικεφαλής στο Τμήμα Παιδιατρικής στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Χάντασα στην Ιερουσαλήμ. Είναι επίσης μέλος του συμβουλίου του ECFS. Η έρευνά του αφορά τη σχέση γονότυπου-φαινότυπου των αναπνευστικών νόσων, και την αλληλεπίδραση των περιβαντολλογικών παραγόντων με τις γενετικές ασθένειες καθώς και την επίδρασή τους στη σοβαρότητα της ασθένειας. 1 * Kerem E, Conway S pi, Elborn S pi, Heijerman H pi, Consensus study group. Standards of care for patients with cystic fibrosis: A European consensus. J Cyst Fibros 4:7-26, 2005. Σημείωση του εκδότη: Για τη λίστα των αναφορών και περισσότερες πληροφορίες, επικοινωνήστε με την ηλεκτρονική διεύθυνση editor@cfww.org
Article translated by: Kiki Sidiropoulou E-mail: sidiropoulou_kiki@yahoo.com Website: http://www.proz.com/pro/30154 http://www.cfww.org/