Τ Π Ο Γ Δ Ι Γ Μ Α Α Ι Σ Η Η ΑΙΣΗΗ ΣΟΙΥΔΙΑ ΔΠΙΥΔΙΡΙΗ ΔΠΩΝΤΜΙΑ: ΑΦΜ: ΓΙΔΤΘΤΝΗ : Σ.Κ : ΣΗΛ.:. ΠΡΟ: Σεισλείν.. Με ηελ παξνύζα, παξαθαινύκε γηα ηελ έγθξηζε παξαιαβήο ηνπ ΔΙΥ.. κε αξηζκό πιαηζίνπ. ζύκθσλα κε ηηο δηαηάμεηο ηνπ άξζξνπ 8 ηνπ λ.3899/10 (ΦΔΚ 212/Α ), πξνθεηκέλνπ λα ην δηαζέζνπκε ζε δηθαηνύρν. FAX: Ο ΑΙΣΩΝ/Η ΑΙΣΟΤΑ ΘΔΜΑ: «Παξαιαβή απηνθηλήηνπ κε απόζπξζε». Γηα ηελ επηρείξεζε ΗΜΔΡΟΜΗΝΙΑ:.
ΤΠΕΤΘΤΝΗ ΔΗΛΩΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια ηων ζηοιτείων ποσ σποβάλλονηαι με ασηή ηη δήλωζη μπορεί να ελεγτθεί με βάζη ηο αρτείο άλλων σπηρεζιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟ (1) : Σν Σειωλείν Ο Η Όλνκα: Επώλπκν: Όλνκα θαη Επώλπκν Παηέξα: Όλνκα θαη Επώλπκν Μεηέξαο: Ηκεξνκελία γέλλεζεο (2) : Σόπνο Γέλλεζεο: Αξηζκόο Δειηίνπ Σαπηόηεηαο: Σει: Σόπνο Καηνηθίαο: Οδόο: Αξηζ: ΣΚ: Δ/λζε Ηιεθηξ. Σαρπδξνκείνπ Αξ. Σειενκνηνηύπνπ (Fax): (Εmail): Με αηνκηθή κνπ επζύλε θαη γλωξίδνληαο ηηο θπξώζεηο (3), πνπ πξνβιέπνληαη από ηηο δηαηάμεηο ηεο παξ. 6 ηνπ άξζξνπ 22 ηνπ Ν. 1599/1986, δειώλω όηη: ζπκθωλώ όπωο ε εκπνξηθή επηρείξεζε.αφμ πξνβεί ζην όλνκά κνπ θαη γηα ινγαξηαζκό κνπ ζε όιεο ηηο απαξαίηεηεο ελέξγεηεο γηα ηε δηαδηθαζία απόζπξζεο ηνπ κε αξηζκ. θπθινθνξίαο απηνθηλήηνπ κνπ κάξθαο. θαη ηελ παξαιαβή θαηλνύξγηνπ απηνθηλήηνπ ηδηωηηθήο ρξήζεο θπιηλδξηζκνύ θηλεηήξα έωο θαη 2000 cc, κε ηηο πξνϋπνζέζεηο πνπ πξνβιέπνληαη από ηελ παξάγξαθν 2 ηνπ άξζξνπ 8 ηνπ Ν. 3899/2010 (ΦΕΚ 212/Α ), ππνγξάθνληαο αλη εκνύ όια ηα ζρεηηθά έγγξαθα. (4) Ηκεξνκελία: 20 Ο Η Δει. (Τπνγξαθή) 1
ΤΠΕΤΘΤΝΗ ΔΗΛΩΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια ηων ζηοιτείων ποσ σποβάλλονηαι με ασηή ηη δήλωζη μπορεί να ελεγτθεί με βάζη ηο αρτείο άλλων σπηρεζιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟ (1) : Σν Σειωλείν Ο Η Όλνκα: Επώλπκν: Όλνκα θαη Επώλπκν Παηέξα: Όλνκα θαη Επώλπκν Μεηέξαο: Ηκεξνκελία γέλλεζεο (2) : Σόπνο Γέλλεζεο: Αξηζκόο Δειηίνπ Σαπηόηεηαο: Σει: Σόπνο Καηνηθίαο: Οδόο: Αξηζ: ΣΚ: Δ/λζε Ηιεθηξ. Σαρπδξνκείνπ Αξ. Σειενκνηνηύπνπ (Fax): (Εmail): Με αηνκηθή κνπ επζύλε θαη γλωξίδνληαο ηηο θπξώζεηο (3), πνπ πξνβιέπνληαη από ηηο δηαηάμεηο ηεο παξ. 6 ηνπ άξζξνπ 22 ηνπ Ν. 1599/1986, δειώλω όηη: εθρωξώ ην δηθαίωκα πνπ απνξξέεη από ηελ απόζπξζε ηνπ απηνθηλήηνπ κνπ, κε αξηζκ. θπθινθνξίαο θαη άδεηα θπθινθνξίαο αξηζκ /..ζύκθωλα κε ηελ αξηζκ.. πξάμε νξηζηηθήο δηαγξαθήο ηεο ππεξεζίαο Μεηαθνξώλ θαη Επηθνηλωληώλ ηεο Πεξηθέξεηαο.. ζηνλ θάηνηθν.. ΑΦΜ.. γηα ηελ παξαιαβή θαηλνύξηνπ επηβαηηθνύ απηνθηλήηνπ ηδηωηηθήο ρξήζεο κέρξη θαη 2000 cc κε ηηο πξνϋπνζέζεηο πνπ πξνβιέπνληαη από ηελ παξάγξαθν 2 ηνπ άξζξνπ 8 ηνπ Ν. 3899/2010 (ΦΕΚ 212/Α ) κε απαιιαγή από ην πξνβιεπόκελν ηέινο ηαμηλόκεζεο. (4) Ηκεξνκελία: 20 Ο Η Δει. (Τπνγξαθή) 2
ΤΠΕΤΘΤΝΗ ΔΗΛΩΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986) Η ακρίβεια ηων ζηοιτείων ποσ σποβάλλονηαι με ασηή ηη δήλωζη μπορεί να ελεγτθεί με βάζη ηο αρτείο άλλων σπηρεζιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986) ΠΡΟ (1) : Σν Σειωλείν Ο Η Όλνκα: Επώλπκν: Όλνκα θαη Επώλπκν Παηέξα: Όλνκα θαη Επώλπκν Μεηέξαο: Ηκεξνκελία γέλλεζεο (2) : Σόπνο Γέλλεζεο: Αξηζκόο Δειηίνπ Σαπηόηεηαο: Σει: Σόπνο Καηνηθίαο: Οδόο: Αξηζ: ΣΚ: Δ/λζε Ηιεθηξ. Σαρπδξνκείνπ Αξ. Σειενκνηνηύπνπ (Fax): (Εmail): Με αηνκηθή κνπ επζύλε θαη γλωξίδνληαο ηηο θπξώζεηο (3), πνπ πξνβιέπνληαη από ηηο δηαηάμεηο ηεο παξ. 6 ηνπ άξζξνπ 22 ηνπ Ν. 1599/1986, δειώλω όηη: ζπκθωλώ όπωο ε εκπνξηθή επηρείξηζε..αφμ πξνβεί ζην όλνκά κνπ θαη γηα ινγαξηαζκό κνπ ζε όιεο ηηο απαξαίηεηεο ελέξγεηεο γηα ηελ παξαιαβή θαηλνύξγηνπ απηνθηλήηνπ ηδηωηηθήο ρξήζεο θπιηλδξηζκνύ θηλεηήξα έωο θαη 2000 cc, κε ηηο πξνϋπνζέζεηο πνπ πξνβιέπνληαη από ηελ παξάγξαθν 2 ηνπ άξζξνπ 8 ηνπ Ν. 3899/2010 (ΦΕΚ 212/Α ),κε απαιιαγή από ην πξνβιεπόκελν ηέινο ηαμηλόκεζεο, κεηά ηελ εθρώξεζε ηνπ δηθαηώκαηνο πνπ απνξξέεη από ηελ απόζπξζε ηνπ απηνθηλήηνπ.αφμ.. κε αξηζκό θπθινθνξίαο θαη άδεηα θπθινθνξίαο αξηζκ./.., κάξθαο,ζύκθωλα κε ηελ πξάμε νξηζηηθήο δηαγξαθήο ηεο ππεξεζίαο Μεηαθνξώλ θαη Επηθνηλωληώλ ηεο Πεξηθέξεηαο.αξηζ. /. (4) Ηκεξνκελία: 20 Ο Η Δει. (Τπνγξαθή) 3
- Η Υπεύθσνη Δήλωζη ζελίδα (1), αθορά ηην δήλωζη προζώποσ για ηην ζσμθωνία με ηην εμπορική επιτείρηζη για ηην διαδικαζία απόζσρζης και ηην παραλαβή καινούργιοσ ασηοκινήηοσ ζηο όνομά ηοσ. - Η Υπεύθσνη Δήλωζη ζελίδα (2), αθορά ηην δήλωζη ηοσ ιδιοκηήηη ποσ εκτωρεί ηο δικαίωμα ηοσ αποζσρθένηος οτήμαηος ζε ηρίηο πρόζωπο. - Η Υπεύθσνη Δήλωζη ζελίδα (3), αθορά ηην δήλωζη προζώποσ ποσ ηοσ έτει εκτωρηθεί ηο δικαίωμα ηοσ αποζσρθένηος οτήμαηος και ζσμθωνεί με ηην επιτείρηζη για ηην παραλαβή καινούργιοσ ασηοκινήηοσ ζηο όνομά ηοσ. Σε όλες ηις περιπηώζεις θα πρέπει να σπάρτει θεώρηζη για ηο γνήζιο ηης σπογραθής. 4
Οθόνη πιστοποιητικού 5