ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ TEYXOΣ 59 ΜΑΡΤΙΟΣ-ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2011 > Θεραπεία με εμφυτεύματα υαλουρονικού οξέος > Αποκατάσταση μαλλιών: Το παρόν και το μέλλον > Το πράσινο τσάι και οι φωτοπροστατευτικές και αντικαρκινικές δράσεις του στο δέρμα > Θεραπεία δέρματος με χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων > Οφειλόμενες στο φως βλάβες > Κατανοώντας την επιστήμη πίσω από το ph και το ρόλο του στη δημιουργία ενός δέρματος που δείχνει νεότερο και υγιέστερο

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ [ΕΤΟΣ 13ο, ΤΕΥΧΟΣ 59, ΜΑΡΤΙΟΣ-ΑΠΡΙΛΙΟΣ 2011] ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ ΙΔΙOΚΤΗΣΙΑ: Μ. ΠΙΤΣΙΛΙΔΗΣ Α.Ε., Αγ. Νικολάου 102, 166 74 Γλυφάδα, Τηλ.: 210-8947.002 - Fax: 210-8941.551 www.pitsilidis.gr, e-mail: info@pitsilidis.gr ΚΩΔΙΚΟΣ: 5494 ΕΚΔOΤΗΣ: Mιχάλης Πιτσιλίδης Λάμπρου Πορφύρα 11, 166 73 Βούλα ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Νινέττα Βατικιώτη OΙΚONOMΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Γιώργος Παναγόπουλος ART DIRECTOR: Βιργινία Κάππα 6 34 > Θεραπεία με εμφυτεύματα υαλουρονικού οξέος...6 > Αποκατάσταση μαλλιών: Το παρόν και το μέλλον...12 ΜΕΤΑΦΡΑΣΕΙΣ: Βεατρίκη Σαμπατάκου ΕΜΠΟΡΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: Ειρήνη Πιτσιλίδη ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Βασιλική Κούτσικου ΥΠΟΔΟΧΗ ΔΙΑΦΗΜΙΣΗΣ: Σοφία Κολοβού ΛΟΓΙΣΤΗΡΙΟ: Σταμάτης Κωνσταντάτος ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ: Κοσσυβάκη Όλγα > Το πράσινο τσάι και οι φωτοπροστατευτικές και αντικαρκινικές δράσεις του στο δέρμα...23 > Θεραπεία δέρματος με χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων...29 > Οφειλόμενες στο φως βλάβες, Μέρος 1ο: Παθοφυσιολογία, Κλινικές Εκδηλώσεις και φωτοπροστασία...36 Aπαγορεύεται κάθε αναδημοσίευση ύλης του παρόντος περιοδικού χωρίς την έγγραφη άδεια του εκδότη. > Κατανοώντας την επιστήμη πίσω από το ph και το ρόλο του στη δημιουργία ενός δέρματος που δείχνει νεότερο και υγιέστερο...44 4 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Θεραπεία με εμφυτεύματα υαλουρονικού οξέος Rebecca Kleinerman, MD; Patrick Emanuel, MD; Gary Goldenberg, MD Οι Δρες Kleinerman, Emanuel, και Goldenberg ανήκουν στα τμήματα Δερματολογίας και Παθολογίας, της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Mount Sinai της Νέας Υόρκης, Νέα Υόρκη. Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει σύγκρουση ενδιαφερόντων σε σχέση με αυτό το άρθρο. Τα εμφυτεύματα υαλουρονικού οξέος (ΗΑ) αποτελούν στυλοβάτη της αισθητικής δερματολογίας. Το ακόλουθο άρθρο κάνει μια ανασκόπηση των ιδιοτήτων αυτών των εμφυτευμάτων καθώς και των τωρινών και μελλοντικών χρήσεων των HΑs. Επίσης γίνεται συζήτηση σχετικά με τις πιθανές επιπλοκές που συσχετίζονται με τη χρήση τους. Ο John Keats, ο διάσημος ρομαντικός ποιητής, ασχολήθηκε με θαυμάσιο τρόπο με τα θέματα της νεότητας και της ηλικίας, της αθωότητας και της εμπειρίας και της στατικής και δυναμικής ομορφιάς στο ποίημα το οποίο έγραψε το 1819 «Ωδή σε μια ελληνική υδρία» [1]. Και οι αισθητικοί δερματολόγοι, επίσης, τακτικά αντιμετωπίζουν αυτά τα θέματα καθώς αναλογίζονται την κατάλληλη και ιδανική θεραπεία του προσώπου που γηράσκει. Οι δυναμικές ρυτίδες προσεγγίζονται με ενέσιμες θεραπείες χημικής απονεύρωσης, ενώ οι στατικές ρυτίδες αντιμετωπίζονται με ενίσχυση ή αύξηση του όγκου των μαλακών μορίων. Με την ανάπτυξη και έγκριση των εμφυτευμάτων υαλουρονικού οξέος (ΗΑ) στις Ηνωμένες Πολιτείες, κατά τη διάρκεια της περασμένης δεκαετίας, οι ασθενείς μπορεί να επιλέξουν ένα προϊόν το οποίο επιτρέπει μια φυσική μη χειρουργική αποκατάσταση ενός νεανικού περιγράμματος του προσώπου. Τα εμφυτεύματα ΗΑ έχουν χαμηλότερο κίνδυνο εκδήλωσης των αντιδράσεων υπερευαισθησίας που σχετίζονταν με τα παλαιότερα εμφυτεύματα βόειου κολλαγόνου, και μεγαλύτερης διάρκειας αποτέλεσμα [2-4]. Όπως με κάθε καινοτομία, τα βασικά κριτήρια στην υιοθέτηση ενός αισθητικού εμφυτεύματος περιλαμβάνουν την ευχέρεια χρήσης, τη μακρά διάρκεια των αποτελεσμάτων και την ελαχιστοποίηση των ανεπιθύμητων αντιδράσεων. Τα σύγχρονα εμφυτεύματα ΗΑ πληρούν αυτούς τους στόχους με το παραπάνω, κάτι το οποίο αιτιολογεί τη δημοτικότητά τους. Προσθέτουμε μια περιεκτική ανασκόπηση των ιδιοτήτων των εμφυτευμάτων ΗΑ, αρκετές σύγχρονες τεχνικές και σχεδιασμούς διάταξης των ενέσεων και πιθανές επιπλοκές οι οποίες συσχετίζονται με τη χρήση εμφυτευμάτων ΗΑ. Επιπλέον επισημαίνουμε μερικές από τις μελλοντικές κατευθύνσεις για την εφαρμογή εμφυτευμάτων ΗΑ. Ιδιότητες Φυσιολογικά, το ΗΑ είναι μια γλυκοζαμινογλυκάνη η οποία υπάρχει στο χόριο, μαζί με θειϊκή δερματάνη, ηπαρίνη, θειϊκή ηπαράνη, θειϊκή κερατάνη, θειϊκή χονδροϊτίνη- 4 και χονδροϊτίνη- 6 [5]. Το υαλουρονικό οξύ και η θειϊκή δερματάνη είναι οι πλέον άφθονες από τις γλυκοζαμινογλυκάνες. Δομικά, το ΗΑ αποτελείται από μια μακριά αλυσίδα επαναλαμβανόμενων δισακχαριτών χωρίς θειϊκές ομάδες (γλυκουρονικό οξύ, Ν-ακετυλ-γλυκοζαμίνη). Αυτό ισχύει σταθερά για όλα τα είδη και τους ιστούς. Παρότι πολλές από τις λειτουργίες του δεν είναι ακόμη πλήρως κατανοητές, είναι γνωστό ότι δεσμεύεται με το νερό και προσφέρει όγκο στο χόριο, έχοντας ρόλο στη ομοιόσταση του νατρίου και του νερού καθώς επίσης και ως προστασία έναντι της συμπίεσης του χορίου [5]. Παρομοίως, το εμφυτεύσιμο ΗΑ είναι υγροσκοπικό και έχει λεχθεί ότι μπορεί να δεσμεύσει έως και 6 L νερού ανά γραμμάριο [6]. Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα εμφυτεύματα ΗΑ σήμερα προέρχονται από βακτηριακές καλλιέργειες Streptococcus 6 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

equi και όχι από πουλερικά, όπως τα αρχικά προϊόντα. Τα βακτηριακής προέλευσης εμφυτεύματα ΗΑ πρέπει να σταθεροποιηθούν, για να αποφευχθεί η ταχεία αποδόμησή τους και για αυτό ονομάζονται μη ζωικής προέλευσης σταθεροποιημένα ΗΑs. Υπάρχουν διάφοροι τρόποι σταθεροποίησης που εφαρμόζονται στα διάφορα μη ζωικής προέλευσης σταθεροποιημένα HΑs και μπορεί να χρησιμοποιηθούν διαφορετικές χημικές ουσίες σταθεροποίησης, συμπεριλαμβανομένων των butanediol diglycidyl ether, divinyl sulfone, και bis carbodiimide. Το Butanediol diglycidyl ether είναι το πλέον συχνά χρησιμοποιούμενο [7]. Η σταθεροποιητική ουσία ποικίλει σε πολλά από τα προϊόντα της αγοράς σήμερα, όπως και η αναλογία σταθεροποιημένου προς μη σταθεροποιημένο HA. Συνεπώς, κάθε προϊόν μπορεί να έχει διαφορετικό ιξώδες και διάρκεια ζωής [8]. Προς το παρόν, η ένεση εμφυτευμάτων ΗΑ θεωρείται ότι είναι η δεύτερη πιο δημοφιλής μη χειρουργική αισθητική διαδικασία στις Ηνωμένες Πολιτείες, μετά την ένεση βοτουλινικής τοξίνης [9]. Από τον Ιανουάριο του 2009, 9 ενέσιμα προϊόντα ΗΑ έχουν εγκριθεί από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ. Αυτά περιλαμβάνουν τα Restylane, Perlane, Hylaform, Hylaform Plus, Captique, Juvéderm Ultra, Juvéderm Ultra Plus, Elevess (τώρα έχει μετονομασθεί σε Hydrelle), και Prevelle Silk. Τα Hylaform, Hylaform Plus, και Captique δεν κυκλοφορούν πλέον στην αγορά. Καθένα από αυτά τα εμφυτεύματα έχει ξεχωριστές ενδογενείς ιδιότητες, συμπεριλαμβανομένων του μεγέθους των σωματιδίων της ουσίας, της μεθόδου δημιουργίας διασταυρούμενων δεσμών, της ποσότητας ενυδάτωσης μέσα στην ίδια τη σύριγγα και συνεπώς της σκληρότητας ή ρευστότητας του εμφυτεύματος (εξαρτώμενη και από τον αριθμό διασταυρούμενων δεσμών και από την ενυδάτωση) [10-13] (Πίνακας). Όπως πρόσφατα έγραψαν οι Brandt και Cazzniga [14], «είναι σημαντικό να έχουμε στο μυαλό μας ότι όλα τα εμφυτεύματα ΗΑ δεν δημιουργήθηκαν ίσα». Οι κλινικοί γιατροί πρέπει να έχουν μια εξοικείωση με καθένα από τα εγκεκριμένα προϊόντα, ώστε να επιλέξουν με τον καλύτερο τρόπο το βέλτιστο εμφύτευμα για την περιοχή του προσώπου που πρόκειται να διορθωθεί. Σύγχρονες τεχνικές Όλα τα εμφυτεύματα ΗΑ ενδείκνυνται για τη διόρθωση των ρυτίδων του προσώπου. Στην παρούσα φάση, δίνεται έμφαση στην αύξηση των ζυγωματικών σαν ικρίωμα για την μεσοπροσωπική χώρα, παρά ένας εστιασμός μόνο στις ρινοχειλικές πτυχές [15]. Αυτό βασίζεται στις ανατομικές μελέτες των Rohrich και συνεργατών [16], οι οποίες εξέτασαν τις αποθήκες λίπους της μεσοπροσωπικής χώρας και προσδιόρισαν ότι η απώλεια του εν τω βάθει λίπους στη μεσότητα του ζυγωματικού, δημιουργεί ψευδόπτωση του δέρματος και προεκβολή της ρινοχειλικής πτυχής. Οι Solish και συνεργάτες [17] δημιούργησαν μια κλίμακα βαθμολόγησης για εκτίμηση της ρινοπαρειακής πτυχής, υποδεικνύοντας ότι τα εμφυτεύματα ΗΑ μπορούν να διορθώσουν τις μέτριου έως σοβαρού βαθμού ρινοπαρειακές πτυχές σε στιβάδες, τοποθετώντας επιφανειακά εμφυτεύματα ΗΑ, σαν στιβάδα πάνω από τα πιο ισχυρά προϊόντα ΗΑ. Άλλο ένα σχετικά νέο πεδίο για αύξηση όγκου με ΗΑ, είναι η πλάγια περιοχή του οφρύος. Λόγω απορρόφησης του λιπώδους ιστού της πλάγιας περιοχής του οφρύος και της ηλιακής ελάστωσης, το φρύδι και το άνω βλέφαρο γίνονται πτωτικά. Η χειρουργική διόρθωση είναι η συνήθης αντιμετώπιση, αλλά η αύξηση του όγκου μπορεί να αποτρέψει την ανάγκη για μια τέτοια επέμβαση. Οι Carruthers και Carruthers [18] εξηγούν την τεχνική τους για εμφύτευμα στην πλάγια περιοχή του οφρύος σε μια ανασκόπηση του 2005, συμβουλεύοντας μια τεχνική «ταχείας προώθησης» του εμφυτεύματος στον υποδόριο ιστό στο επίπεδο του υπερκόγχιου τόξου. Θεωρούν ότι τα εμφυτεύματα ΗΑ είναι ιδανικά για αυτή την ανατομική περιοχή, διότι το ιξώδες τους μειώνει την πιθανότητα εμβολισμού και φαινομένων αγγειακού αποκλεισμού περικογχικά [18]. Στην αρχική περίοδο εφαρμογής των εμφυτευμάτων ΗΑ, υπήρχε ανησυχία ότι η ένεση κάτω από το χόριο θα είχε ως αποτέλεσμα μια σπατάλη προϊόντος και κατώτερη από βέλτιστη διόρθωση του επίπεδου περιγράμματος προσώπου. Μια εργασία του 2008 από τους Arlette και Trotter [19] ανέτρεψε αυτή Τεύχος 59 7

Ιδιότητες εμφυτευμάτων υαλουρονικού οξέος Εμφύτευμα (Εταιρεία) Έγκριση FDA/ Διαθέσιμο Προέλευση Μέσο Σωματίδια Σταθερο- Βαθμός Περιέχει Άλλα έτος στην αγορά μέγεθος ανά ml ποιητής δημιουργίας αναισθητικό πρόσθετα σωματιδίων (συγκέντρωση) διασταυρούμενων (μm) δεσμών (%) Restylane Ναι/2003 Ναι Βακτηριακή 300 100,000 BDDE 1 Όχι Όχι (Q-Med; Medicis) (20 mg/ml) Perlane (Q-Med; Medicis) Ναι/2007 Ναι Βακτηριακή 650 10,000 BDDE 1 Όχι Όχι (20 mg/ml) Hylaform Ναι/2004 Όχι Πουλερικά 500 NA (5.4 mg/ml) DVS 12 Όχι Όχι (Genzyme; Allergan Hylaform Plus Ναι/2004 Όχι Πουλερικά 700 NA (5.4 mg/ml) DVS 12 Όχι Όχι (Genzyme; Allergan) Captique Ναι/2004 Όχι Βακτηριακή 500 NA (5.4 mg/ml) DVS 20 Όχι Όχι Genzyme; Allergan) Juvéderm Ultra; Ναι/2006 Ναι Βακτηριακή ΝΑ Μη σωματιδιακό BDDE 6 Όχι Όχι (Corneal; Allergan) 24 mg/ml Juvιderm Ultra Plus Ναι/2006 Ναι Βακτηριακή ΝΑ Μη σωματιδιακό BDDE 8 Όχι Όχι (Corneal; Allergan) 24 mg/ml Elevess (τώρα Hydrelle) Ναι/2006 Ναι Βακτηριακή 200 NA (28 mg/ml) BCDI Μη διαθέσιμο Ναι Θειώδη (Coapt Systems; άλατα Anika Therapeutics) Prevelle Silk (Genzyme; Ναι/2008 Ναι Βακτηριακή 350 NA (5.4 mg/ml) DVS 12 Ναι Όχι Mentor Corp) Puragen Plus Όχι/Σε αναμονή Όχι Βακτηριακή 40-250 NA (20 mg/ml) DEO Μη διαθέσιμο Ναι Όχι (Mentor Corp) έγκριση (στάδιο 2) Συντμήσεις: FDA, Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ BDDE, butanediol diglycidyl ether NA, μη διαθέσιμο - BCDI, bis carbodiimide - DEO, diepoxyoctane - DVS, divinyl sulfone 8 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

την άποψη. Οι συγγραφείς έκαναν ιστολογική εξέταση ιστού, ο οποίος είχε δεχθεί εμφύτευμα και είχε αφαιρεθεί στο πλαίσιο μικροχειρουργικής του Mohs. Είχε προηγηθεί εμφύτευμα στην ρινοχειλική αύλακα για την επίτευξη επαρκούς βελτίωσης του περιγράμματος. Οι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι παρά την πεποίθηση αυτών που έκαναν την ένεση ότι το εμφύτευμα βρισκόταν στο εν τω βάθει χόριο, στην πραγματικότητα, τις περισσότερες φορές το εμφύτευμα σε μεγάλο βαθμό ενίεται μόλις κάτω από το χόριο. Υποθέτουν ότι η εφαρμογή νεότερων ενέσιμων προϊόντων ΗΑ, με περισσότερους διασταυρούμενους δεσμούς, μπορεί να παρεμποδίσει μια πιο γρήγορη αποδόμηση σε σημεία μεγαλύτερου βάθους [19]. Υπάρχουν ανέκδοτες ανησυχίες ότι η χρήση εμφυτευμάτων ΗΑ και η μετέπειτα εφαρμογή laser, ραδιοσυχνοτήτων ή έντονου παλμικού φωτός (IPL) μπορεί να επηρεάσει ή να ακυρώσει τη θεραπεία με εμφύτευμα. Οι Goldman και συνεργάτες δημιούργησαν κατάλληλες συνθήκες, προκειμένου να ελέγξουν αυτή την ανησυχία. Εφάρμοσαν ενέσεις ΗΑ στις ρινοχειλικές πτυχές και τις περιοχές πίσω από το πτερύγιο του αυτιού άμφω, σε 36 εθελοντές, εφαρμόζοντας στη συνέχεια θεραπεία με 1320-nm Nd:YAG laser, 1450-nm διοδικό laser, μονοπολική RF, και IPL στη μία πλευρά. Ένας ερευνητής ο οποίος δεν γνώριζε τις εφαρμοσθείσες θεραπείες έκανε εκτίμηση κάθε ασθενούς σε διάφορα χρονικά σημεία έως και 56 ημέρες μετά τη θεραπεία. Διεξήχθη ιστολογική εκτίμηση στις 0, 14 και 28 ημέρες μετά τη θεραπεία και επιπλέον θεραπεία με laser διεξήχθη την 14η ημέρα. Δεν υπήρχε καμία διαφορά μεταξύ των δύο πλευρών του προσώπου σύμφωνα με τον ανεξάρτητο ερευνητή, τον ασθενή ή την ιστολογική εκτίμηση. Οι συγγραφείς κατέληξαν ότι η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα των εμφυτευμάτων HA δεν επηρεάζονται από την εφαρμογή θεραπειών laser, RF και IPL [20]. Επιπλοκές Οποιοσδήποτε υπάρχει περίπτωση να προβεί σε διεξαγωγή εμφυτεύσεων, πρέπει να έχει μια εκτενή κατανόηση των πιθανών επιπλοκών που μπορεί να προκύψουν. Η κατανόηση των μειονεκτημάτων της χρήσης εμφυτευμάτων ΗΑ, όσο σπάνιες και να είναι αυτές, επιτρέπει την έγκαιρη και κατάλληλη διαχείριση των ανεπιθύμητων ενεργειών. Η φωτογραφική αποτύπωση πριν και μετά τη διαδικασία μπορεί να είναι πολύτιμη. Όπως με κάθε ενέσιμο προϊόν, η τοποθέτηση εμφυτεύματος ΗΑ μπορεί να προκαλέσει άμεσο ερύθημα και οίδημα και άμεση ή καθυστερημένη εκχύμωση. Μπορεί να γίνει σύσταση στους ασθενείς να σταματήσουν φάρμακα και φυτικά συμπληρώματα τα οποία μπορεί να συμβάλλουν στη δημιουργία εκχυμώσεων, με τη συμβολή ενός κύριου κλινικού ιατρού ή καρδιολόγου, εφόσον είναι αναγκαίο. Σε γενικές γραμμές, το ερύθημα, το οίδημα και η εκχύμωση υποχωρούν εντός μερικών ημερών έως και μια εβδομάδα μετά την ένεση. Κάποιοι συγγραφείς θεωρούν αυτές τις εκδηλώσεις ως φυσιολογικά και συχνά επακόλουθα της ένεσης, παρά ως επιπλοκές, καθώς είναι τόσο συχνές και σε κάποιο βαθμό, αναμενόμενες [21]. Άλλες πιο σοβαρές, λιγότερο συχνές επιπλοκές των ενέσεων ΗΑ περιλαμβάνουν ατέλειες του περιγράμματος, μετανάστευση προϊόντος, μια διαταραχή μελάγχρωσης, μπλε χρώματος, δευτερογενή του φαινομένου Tyndall και σχηματισμό οζιδίων (μερικές φορές αναφερόμενα ως «ερυθηματώδη φλεγμονώδη ογκίδια» [22]). Έχει επίσης αναφερθεί αγγειοοίδημα μετά από ένεση στα χείλη με ΗΑ [23]. Όπως και σε οποιαδήποτε διαδικασία στην οποία υπάρχει διείσδυση στο δέρμα, μπορεί να συμβεί μόλυνση και θα πρέπει να δίνεται προσοχή σε ασθενείς που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Συνιστάται προφύλαξη σε ασθενείς με συχνές εξάρσεις ιού του απλού έρπητα. Η πιο επίφοβη από όλες τις επιπλοκές των ενέσιμων εμφυτευμάτων είναι ο αγγειακός αποκλεισμός με επακόλουθη νέκρωση και ο πιθανός εμβολισμός από το εμφύτευμα, ο οποίος κάτω από ορισμένες συνθήκες μπορεί να οδηγήσει σε τύφλωση. Παρότι δεν υπάρχει τρόπος να διασφαλισθεί η αποφυγή αυτών ή οποιασδήποτε άλλης από τις προηγουμένως αναφερθείσες επιπλοκές, υπάρχουν προφυλάξεις που θα πρέπει να λαμβάνονται για ελαχιστοποίηση των σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών. Μεταξύ αυτών, πρωταρχικά ξεχωρίζουν η βραδεία, προσεκτική ένεση και μια κατανόηση της ανατομίας του προσώπου. Υπάρχει ένας αριθμός σημαντικών άρθρων στη δερματολογική βιβλιογραφία σχετικά με την πρόληψη και την προσέγγιση των επιπλοκών των εμφυτευμάτων, τα οποία θα πρέπει να μελετηθούν διεξοδικά [21, 24, 25]. Η χρήση της υαλουρονιδάσης στην ολοκληρωμένη προσέγγιση στις επιπλοκές των εμφυτευμάτων αξίζει να αναφερθεί. Η υαλουρονιδάση, ένα διαλυτό ένζυμο που προέρχεται από τους όρχεις των θηλαστικών, έχει χρησιμοποιηθεί για αναισθησία νευρικού αποκλεισμού και στην οφθαλμική χειρουργική για αύξηση της διαπερατότητας των ιστών [26]. Σε αραίωση με λιδοκαΐνη ή φυσιολογικό ορό, μπορεί να ενεθεί σε μικρές ποσότητες για να διαλύσει το Τεύχος 59 9

ΗΑ όταν το εμφύτευμα δεν έχει τοποθετηθεί κατάλληλα [27]. Οι ενέσεις υαλουρονιδάσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με τοπική νιτρογλυκερίνη (nitropaste), ζεστές κομπρέσες και μαλάξεις, εφόσον εξελίσσεται μια διαδικασία αποκλεισμού [28]. Αυτό το ένζυμο έχει επιπλέον χρησιμοποιηθεί στο πλαίσιο αντιμετώπισης αντίδρασης στο εμφύτευμα με σχηματισμό οζιδίων, που μπορεί να περιλαμβάνει χρήση βιομεμβρανών, παράλληλα με διεξαγωγή τομής / παροχέτευσης και χρήσης αντιβιοτικών [29]. Παρότι μπορεί να εκδηλωθούν αντιδράσεις υπερευαισθησίας στην υαλουρονιδάση, κάποιες φορές η ανάγκη διάλυσης του εμφυτεύματος μπορεί να είναι σημαντικότερη από την ανάγκη να προχωρήσει κανείς μετά από ενδοδερμικό τεστ ευαισθησίας και ο ιατρός θα πρέπει να λάβει υπόψη του τους κινδύνους και τα οφέλη μιας τέτοιας χρήσης. Μελλοντικές κατευθύνσεις Σε μια ανασκόπηση του 2009, οι Tammi and Tammi [30] παρουσιάζουν δεδομένα που δείχνουν ότι το ενδογενές ΗΑ είναι άφθονο κατά την περίοδο της εμβρυϊκής ανάπτυξης και ομοίως, ότι η εναπόθεση ΗΑ επάγεται από αυξητικούς παράγοντες της επιδερμίδας μετά τη γέννηση, στο πλαίσιο του περιβάλλοντος επούλωσης τραυμάτων. Υποδεικνύουν ότι η επαγωγή ΗΑ βοηθά στην αναγέννηση της επιδερμίδας και προτείνουν ότι χρειάζεται επιπλέον έρευνα για να εξετάσει κατά πόσον το εξωγενές ΗΑ μπορεί να προκαλέσει ένα παρόμοιο μοντέλο αναγέννησης [30]. Πρώιμες κλινικές παρατηρήσεις έχουν υποδηλώσει ότι κάτι τέτοιο μπορεί να ισχύει. Σε μια μελέτη του 2007 σε 11 υγιείς εθελοντές, έγινε εμφύτευση ΗΑ σε δέρμα αντιβραχίου με βλάβες προκληθείσες από το φως και διεξήχθησαν βιοψίες δειγμάτων 4 και 13 εβδομάδες αργότερα [31]. Τα σημεία στα οποία ενέθηκε το ΗΑ συσχετίσθηκαν με αυξημένη έκφραση του γονιδίου του προκολλαγόνου, αυξημένη εναπόθεση κολλαγόνου τύπου Ι και διατεταμένους ινοβλάστες, όλα ενδεικτικά μιας ανταπόκρισης σύνθεσης. Μια μελέτη του 2008 προχώρησε αυτά τα αποτελέσματα ένα βήμα πιο μπροστά, κάνοντας εκτίμηση της ελαστικότητας, της μορφολογίας της επιφάνειας του δέρματος (τραχύτητα) και του πάχους του δέρματος και της πυκνότητας σε 19 συμμετέχουσες γυναίκες μετά από 3 συνεδρίες εμφύτευσης ΗΑ στα κάτω ζυγωματικά, σε διάστημα 4 εβδομάδων μεταξύ τους [32]. Παρότι η πυκνότητα του δέρματος και το πάχος παρέμειναν σταθερά, και η ελαστικότητα και η τραχύτητα βελτιώθηκαν σημαντικά. Ακόμη πιο πρόσφατα, σε μια μελέτη του 2009 σε 16 γυναίκες με μέτρια ή σοβαρή χαλάρωση των βραχιόνων, έγινε εμφύτευση 1 ml ΗΑ σε μια περιοχή 10x6 εκατοστών, σε κάθε χέρι, σε κάθε μια από τις 3 συνεδρίες [33]. Οι συγγραφείς έκαναν στη συνέχεια υπερηχογραφική μέτρηση παραμέτρων ελαστικότητας και εφήρμοσαν μέτρηση για την εκτίμηση της ενυδάτωσης του δέρματος (corneometry) κατά τη διάρκεια επίσκεψης παρακολούθησης στις 90 ημέρες. Διαπίστωσαν ότι με βάση όλες τις μετρήσεις (ενυδάτωση, πάχος, ελαστικότητα) καθώς και κλινικά, η υφή του δέρματος ήταν σημαντικά βελτιωμένη. Τα ευρήματα αυτών και άλλων ερευνητών, τα οποία υποστηρίζουν ότι η εναπόθεση ΗΑ, όχι μόνο μπορεί να βελτιώσει προσωρινά το περίγραμμα του προσώπου, αλλά μπορεί επίσης να διεγείρει ενδογενή αύξηση όγκου και να βελτιώσει παραμέτρους της υφής του δέρματος, έχουν μεγάλες προεκτάσεις. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η σημασία των εμφυτευμάτων ΗΑ θα συνεχίσει να επεκτείνεται, όχι μόνο στη βελτιωμένη θεραπεία των ρυτίδων του προσώπου και της φωτογήρανσης αλλά ίσως επίσης και στην κάλυψη της εμφάνισης της κυτταρίτιδας και τη διαχείριση ατροφικών δερματικών παθήσεων. Βιβλιογραφικές αναφορές 1. Keats J. Ode on a Grecian Urn.Arthur Quiller-Couch, ed. 1919. The Oxford Book of English Verse: 1250-1900. Oxford: Clarendon, 1919, [c1901]; Bartleby.com, 1999. 2. Narins RS, Brandt F, Leyden J, et al.a randomized, doubleblind, multicenter comparison of the efficacy and tolerability of Restylane versus Zyplast for the correction of nasolabial folds. Dermatol Surg. 2003;29:588-595. 3. Baumann LS, Shamban AT, Lupo MP, et al. Comparison of smooth-gel hyaluronic acid dermal fillers with crosslinked bovine collagen: a multicenter, double-masked, randomized, within-subject study. Dermatol Surg. 2007;33(suppl 2):S128-S135. 4. Lupo MP, Smith SR, Thomas JA, et al. Effectiveness of Juvéderm Ultra Plus dermal filler in the treatment of severe nasolabial folds. Plast Reconstr Surg. 2008;121:289-297. 5. Baumann L, ed. Cosmetic Dermatology: Principles and Practice. 2nd ed. New York, NY: McGraw Hill Companies, Inc; 2009. 6. Sutherland IW. Novel and established applications of microbial polysaccharides.trends Biotechnol. 1998;16:41-46. 7. Bergeret-Galley C. Choosing injectable implants according to treatment area: the European experience. Facial Plast Surg. 2009;25:135-142. 8.Andre P. Hyaluronic acid and its use as a rejuvenation agent in cosmetic dermatology. Semin Cutan Med Surg. 2004;23:218-222. 9.American Society of Plastic Surgeons. 2008 procedural statistics. http://www.plasticsurgery.org/media/ 10 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

Statistics/2008_Statistics.html.Accessed August 12, 2010. 10.Bentkover SH. The biology of facial fillers. Facial Plast Surg. 2009;25:73-85. 11. Beasley KL,Weiss MA,Weiss RA. Hyaluronic acid fillers: a comprehensive review. Facial Plast Surg. 2009;25:86-94. 12. Gold MH. Use of hyaluronic acid fillers for the treatment of the aging face. Clin Interv Aging. 2007;2:369-376. 13.US Food and Drug Administration General and Plastic Surgery Devices Panel. Executive summary: dermal filler devices. http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/ 08/briefing/20084391b1-01%20-%20FDA%20Executive% 20Summary%20 Dermal%20Fillers.pdf. Published November 18, 2008. Accessed August 10, 2010. 14. Brandt FS, Cazzaniga A. Hyaluronic acid gel fillers in the management of facial aging. Clin Interv Aging. 2008;3:153-159. 15. Monheit GD. Fillers for facial enhancement: focus on the mandible and perioral region. Clin Aesthetic Dermatol. 2009;2(suppl):9-11. 16. Rohrich RJ, Pessa JE, Ristow B.The youthful cheek and the deep medial fat compartment. Plast Reconstr Surg. 2008;121:2107-2112. 17. Solish N, Beer K, Remington K.A grading system for the malar crease region and its implications for treatment of this region with soft-tissue augmentation products. J Drugs Dermatol. 2009;8(suppl):5-8. 18. Carruthers JD, Carruthers A. Facial sculpting and tissue augmentation. Dermatol Surg. 2005;31:1604-1612. 19.Arlette JP, Trotter MJ. Anatomic location of hyaluronic acid filler material injected into nasolabial fold: a histologic study. Dermatol Surg. 2008;34(suppl 1):S56-S63. 20. Goldman MP, Alster TS, Weiss R. A randomized trial to determine the influence of laser therapy, monopolar radiofrequency treatment, and intense pulsed light therapy administered immediately after hyaluronic acid gel implantation. Dermatol Surg. 2007;33:535-542. 21.Weinberg MJ, Solish N. Complications of hyaluronic acid fillers. Facial Plast Surg. 2009;25:324-328.Treatment with hyaluronic acid Fillers 22. Narins RS, Jewell M, Rubin M, et al. Clinical conference: management of rare events following dermal fillersfocal necrosis and angry red bumps. Dermatol Surg. 2006;32:426-434. 23.Leonhardt JM, Lawrence N, Narins RS.Angioedema acute hypersensitivity reaction to injectable hyaluronic acid. Dermatol Surg. 2005;31:577-579. 24.Cohen JL. Understanding, avoiding, and managing dermal filler complications. Dermatol Surg. 2008;34(suppl 1):S92- S99. 25.Gladstone HB, Cohen JL.Adverse effects when injecting facial fillers. Semin Cutan Med Surg. 2007;26:34-39. 26.Brody HJ. Use of hyaluronidase in the treatment of granulomatous hyaluronic acid reactions or unwanted hyaluronic acid misplacement. Dermatol Surg. 2005;31:893-897. 27.Cox SE. Clinical experience with filler complications. Dermatol Surg. 2009;35(suppl 2):1661-1666. 28.Grunebaum LD, Bogdan Allemann I, Dayan S, et al.the risk of alar necrosis associated with dermal filler injection. Dermatol Surg. 2009;35(suppl 2):1635-1640. 29. Narins RS, Coleman WP 3rd, Glogau RG. Recommendations and treatment options for nodules and other filler complications. Dermatol Surg. 2009;35(suppl 2):1667-1671. 30.Tammi RH, Tammi MI. Hyaluronan accumulation in wounded epidermis: a mediator of keratinocyte activation. J Invest Dermatol. 2009;129:1858-1860. 31.Wang F, Garza LA, Kang S, et al. In vivo stimulation of de novo collagen production caused by cross-linked hyaluronic acid dermal filler injections in photodamaged human skin. Arch Dermatol. 2007;143:155-163. 32. Kerscher M, Bayrhammer J, Reuther T. Rejuvenating influence of a stabilized hyaluronic acid-based gel of nonanimal origin on facial skin aging. Dermatol Surg. 2008;34:720-726. 33. Distante F, Pagani V, Bonfigli A. Stabilized hyaluronic acid of non-animal origin for rejuvenating the skin of the upper arm. Dermatol Surg. 2009;35 (suppl 1): 389-394. Τεύχος 59 11

Αποκατάσταση μαλλιών: Το παρόν και το μέλλον David H. Ciocon, MD; David J. Goldberg, MD O Δρ. Ciocon είναι Διδάσκων Κλινικής δερματολογίας και ο Δρ. Goldberg is Καθηγητής Κλινικής Δερματολογίας και Διευθυντής Έρευνας του Laser Research, στην Ιατρική Σχολή του Mount Sinai της Νέας Υόρκης, Νέα Υόρκη. Οι Δρες Ciocon και Goldberg εργάζονται επίσης στο Skin Laser & Surgery Specialists της Νέας Υόρκης και του Hackensack ( Νιου Τζέρσεϊ). Οι Drs. Ciocon και Goldberg αναφέρουν ότι δεν υπάρχει κάποια σύγκρουση ενδιαφερόντων σχετικά με αυτό το άρθρο. Το πεδίο της αποκατάστασης της τριχοφυΐας έχει γνωρίσει δραματικές αλλαγές στη διάρκεια των δύο τελευταίων δεκαετιών, και σε ότι αφορά στην κατανόηση της φυσιολογίας του θύλακα της τρίχας και στις χειρουργικές τεχνικές, που χρησιμοποιούνται για την αντικατάσταση περιοχών με μειωμένη πυκνότητα τριχοφυΐας. Σε αυτήν την ανασκόπηση εξερευνούμε τις τελευταίες φαρμακευτικές, χειρουργικές και τεχνολογικές εξελίξεις στο πεδίο της αποκατάστασης των μαλλιών, με μια έμφαση στα θέματα της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας. Επίσης, διερευνούμε τις τρέχουσες θεωρίες σχετικά με την ανάπτυξη του θύλακα της τρίχας και το πώς αυτή η πληροφορία έχει χρησιμοποιηθεί για την ανάπτυξη τεχνικών αποκατάστασης της τριχοφυΐας με φυσικά και ικανοποιητικά από αισθητικής πλευράς αποτελέσματα. Τέλος, κάνουμε μια ανασκόπηση στις τρέχουσες ενδείξεις, για την αποκατάσταση της τριχοφυΐας όσον αφορά στη φαρμακευτική, έναντι της χειρουργικής θεραπείας. Α πό την εποχή της πρώτης αναφοράς για επιτυχή μεταμόσχευση μαλλιών με τεχνική punch μοσχεύματος για την αλωπεκία στην ιαπωνική βιβλιογραφία την δεκαετία του 1930 [1],στον Norman Orentreich, MD, ο οποίος χρησιμοποίησε μεγαλύτερα μοσχεύματα μεγέθους 6-8mm και την περιγραφή του της θεωρίας της κυριαρχίας της δότριας περιοχής στη δεκαετία του 1950 [2], στον ορισμό της τριχοθυλακικής μονάδας από τον John Headington,MD [3] και την ανάπτυξη της μεταμόσχευσης θυλακικών μονάδων από τον B.L Limmer,MD [4], το πεδίο της αποκατάστασης μαλλιών έχει εμφανίσει μια τάση προς την ανάπτυξη τεχνικών που να επιτυγχάνουν αποτελέσματα με πιο φυσική εμφάνιση [5-7]. Έχουν περιγραφεί εναλλακτικές τεχνικές, όπως η μειωτική του δέρματος της κεφαλής (scalp reduction) και η κάλυψη με κρημνούς [5], αλλά αυτές έχουν σε μεγάλο βαθμό εγκαταλειφθεί, εξαιτίας επιπλοκών σχετιζόμενων με τη διαδικασία, καθώς επίσης και εκβάσεων οι οποίες ήταν αισθητικά μη αποδεκτές. Συζητάμε ζητήματα σχετικά με την επιλογή των ασθενών για αποκατάσταση μαλλιών σε σχέση με τις ενδείξεις για φαρμακευτική αγωγή έναντι χειρουργικής παρέμβασης.επίσης, περιγράφουμε σύγχρονες μεθόδους αποκατάστασης μαλλιών, όπως την τεχνική της συνδυασμένης μινιμικρο-μεταμόσχευσης και την τεχνική της μεταμόσχευσης θυλακικών μονάδων, καθώς και λιγότερο συχνές διαδικασίες, όπως η μειωτική του δέρματος της κεφαλής, η διάταση και η κάλυψη με κρημνούς. Τέλος, εξερευνούμε πιο πρόσφατες εξελίξεις στις μη παρεμβατικές τεχνικές αποκατάστασης μαλλιών,συμπεριλαμβανομένης και της χρήσης τεχνολογιών λέιζερ και φωτός για την αύξηση της ανάπτυξης τριχοφυΐας. Επιλογή ασθενών Παρότι πολλοί ασθενείς ωφελούνται από χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης μαλλιών, η επιλογή του κατάλληλου ασθενούς είναι ζωτικής σημασίας για την 12 ΑΙΣΘΗΤΙΚΗ ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΑ

επίτευξη του βέλτιστου θεραπευτικού αποτελέσματος, καθώς η απώλεια της τριχοφυΐας συνήθως μπορεί να συνεχισθεί για όλη τη διάρκεια της ζωής του ατόμου. Οι περισσότεροι ειδικοί συμφωνούν ότι οι ιδανικοί υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης μαλλιών είναι τα άτομα με ανδρογενετικού τύπου αλωπεκία ή αλωπεκία ανδρικού τύπου [4, 8-12]. Η πιο συχνή εμφάνιση της αλωπεκίας ανδρικού τύπου ακολουθεί το «κλασικό» πρότυπο Norwood, κατά το οποίο 2 περιοχές απώλειας τριχοφυΐας μια υποχώρηση στην κροταφική περιοχή άμφω και αραίωση της κορυφής του κρανίου- σταδιακά μεγεθύνονται και συγκλίνουν μέχρι του σημείου που επέρχεται απώλεια τριχωτού σε ολόκληρο το μετωπιαίο, το πάνω τμήμα και την κορυφή της κεφαλής [10]. Τα διάφορα στάδια του κλασσικού πρότυπου Norwood απεικονίζονται στην Εικόνα 1. Σε αυτό τον τύπο αλωπεκίας, η τριχοφυΐα της βρεγματικής και της ινιακής περιοχής σχηματίζουν μια ζώνη σταθερής τριχοφυΐας η οποία αποτελεί τη βέλτιστη δότρια περιοχή για χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης μαλλιών [2, 11,12]. Άτομα τα οποία πάσχουν από μορφές αλωπεκίας οι οποίες δεν ακολουθούν συγκεκριμένο πρότυπο, δεν είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για μεταμόσχευση, καθώς σε αυτούς απουσιάζουν ζώνες προβλέψιμης και σταθερής ανάπτυξης τριχοφυΐας. Επειδή οι γυναίκες τείνουν να εκδηλώνουν αλωπεκία που δεν ακολουθεί συγκεκριμένο πρότυπο, συχνά είναι χαμηλής καταλληλότητας υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση αποκατάστασης μαλλιών. Παρά το γεγονός αυτό, στις γυναίκες με γυναικείου τύπου ανδρογενετική αλωπεκία μπορεί να ληφθεί υπόψη η αποκατάσταση μαλλιών, υπό την προϋπόθεση ότι έχουν αποκλεισθεί δευτερογενείς αιτίες ανδρογενετικής αλωπεκίας γυναικείου τύπου, συμπεριλαμβανομένης της έλλειψης σιδήρου και θυρεοειδικών διαταραχών [13, 14]. Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται προεγχειρητικά για πιθανές αντενδείξεις για χειρουργική επέμβαση, συμπεριλαμβανομένων του ιστορικού για αιμορραγική προδιάθεση και της λήψης φαρμάκων ή συμπληρωμάτων βιταμινών (δηλ. βιταμίνης Ε) τα οποία προάγουν την αιμορραγία. Σχετικά με τροποποιήσεις του τρόπου ζωής, όλοι ασθενείς ενθαρρύνονται να αποφύγουν την κατανάλωση αλκοόλ 2-3 ημέρες πριν τη χειρουργική επέμβαση, για ελαχιστοποίηση της αιμορραγίας, καθώς και να απέχουν από το κάπνισμα για τουλάχιστον 24 ώρες πριν και 1 έως 2 εβδομάδες μετά τη διαδικασία, για βέλτιστη επούλωση του τραύματος. Τέλος, είναι καθιερωμένο στους περισσότερους ασθενείς να συνιστάται διακοπή της χρήσης τοπικής μινοξιδίλης 4 έως 5 ημέρες πριν τη χειρουργική επέμβαση, λόγω των αγγειοδιασταλτικών της ιδιοτήτων. Οι κλινικοί ιατροί χορηγούν επίσης συστηματικά στους ασθενείς φιναστερίδη πριν τη χειρουργική επέμβαση, για την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας διάχυτης αλωπεκίας (effluvium) μετεγχειρητικά, παρότι δεν υπάρχουν ελεγχόμενες μελέτες οι οποίες να επιβεβαιώνουν το όφελος [15]. Προεγχειρητικός σχεδιασμός Έχουν εκφρασθεί διάφορες γνώμες σχετικά με την πλέον κατάλληλη χρονική στιγμή της μεταμόσχευσης μαλλιών σε σχέση με το στάδιο της αλωπεκίας. Οι Bernstein and Rassman [9] έχουν υποστηρίξει ότι η αποκατάσταση μαλλιών δεν θα πρέπει να επιχειρείται για κανέναν άνδρα ασθενή μέχρι να φθάσει τουλάχιστον το στάδιο τύπου ΙΙΙ απώλειας του τριχωτού κατά Norwood, θεωρώντας ότι οι ασθενείς σε αυτό το στάδιο συχνά ωφελούνται από μονθεραπεία με σκευάσματα, όπως η φιναστερίδη και η μινοξιδίλη. Αντιστρόφως, εκτενής απώλεια του τριχωτού δεν θα πρέπει να αποκλείει κάποιον από το να είναι υποψήφιος για αποκατάσταση μαλλιών, εφόσον η δότρια ζώνη είναι σταθερή με συρρίκνωση (miniaturization) κάτω του 20% και οι προσδοκίες του ασθενούς είναι ρεαλιστικές. Σχετικά με την ηλικία, οι περισσότεροι ειδικοί συμφωνούν ότι η μεταμόσχευση θα πρέπει να αναβάλλεται έως ότου ο ασθενής να είναι στα μέσα της δεκαετίας των 20 (23-25 ετών), ώστε να δοθεί αρκετός χρόνος στα φαρμακευτικά σκευάσματα, ειδικότερα την φιναστερίδη, να δράσουν [9]. Εικόνα 1. Κατάταξη ανδρογενετικής αλωπεκίας (ανδρικού προτύπου) κατά Norwood Τεύχος 59 13