Ιδιαιτερότητες παιδικού άσθματος Νίκος Παπαδόπουλος Επ.Καθηγητής, Αλλεργιολογικό τμήμα Β ΠΠΚ
Ένα παιδί δεν είναι ένας μικρόσωμος ενήλικας Η διαφορά μοιάζει εμφανής
Επίδραση της ηλικίας
Δυσκολίεςσεπαιδία<5 ετών
Οι οδηγίες PRACTALL EAACI & AAAAI
Ιδιαιτερότητες Γενικές Περιορισμένος αριθμός μελετών Η ατοπική πορεία Διαφορετικοί φαινότυποι (κυρίως μεταλοιμώδης) Μηχανισμοί Επικράτηση ουδετεροφιλικής φλεγμονής Διάγνωση Διαφορική διάγνωση Αδυναμία μέτρησης πνευμονικών λειτουργιών Θεραπεία Επιπλέον δυσκολία συνεννόησης συμμόρφωσης Διαφορετική ανταπόκριση στη θεραπεία Φυσική Ιστορία Αλλαγή με την ηλικία Καλύτερη πρόγνωση
Λίγες μελέτες 250 200 2004 2005 2006 2007 2008 150 100 50 0 Adult Teenage School Preschool Infant Asthma + randomized control trial
Cokugras et al. Thorax 2001;56:25 Saglani et al. AJRCCM 2005;171:722 Fish JE, Peters SP. JACI 1999;104:509
Η αλλεργική πορεία 14 Incidence (%) 13 11 9 7 5 3 1 Atopic dermatitis Allergic rhinitis Asthma Food allergy 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20+ Wahn U et al. Allergy 2000;55:591 Zeiger et al. J Allergy Clin Immunol 1989;84:72
Η ατοπική δερματίτιδα σχετίζεται στενά με το άσθμα 80% τωνπαιδιώνμεαδθαεκδηλώσουν αλλεργική ρινίτιδα ή/και άσθμα 1 Παιδιά με ταυτόχρονη ΑΔ και άσθμα, έχουν βαρύτερο άσθμα 2 Η πιθανότητα εμφάνισης άσθματος συσχετίζεται με τη βαρύτητα της ΑΔ 3 Η βαρύτητα της ΑΔ συσχετίζεται με την βρογχική απαντητικότητα σε αλλεργιογόνο 4 1.Bergmann RL et al. Clin Exp Allergy 1998, 2. Buffum et al. Am J Dis Child 1966, 3. Gustafsson D et al. Allergy 2000, 4. Brinkman L et al Eur Respir J 1997
Δερματικό μοντέλο ευαισθητοποίησης Αλλεργιογόνο Ατοπική δερματίτιδα Ενεργοποίηση Τ-κυττάρων Αλλεργιογόνο Πνευμονική ηωσινοφιλία Βρογχική υπεραπαντητικότητα Spergel J et al. J Clin Invest 1998;101:1614 Άσθμα
Έναρξη ενωρίς στη ζωή
Συριγμός μετά από λοίμωξη Σπαστική βρογχίτιδα Silverman et al. Thorax (2003) 58:431
Μεταλοιμώδες άσθμα Johnston et al. BMJ (1995) 310:122 225
Οι ιογενείς λοιμώξεις προκαλούν εξάρσεις άσθματος 15% 40% Παιδιά 85% Ενήλικες 60% Johnston et al. BMJ (1995) 310:122 225 Nicholson et al. BMJ (1993) 307:982
Φαινότυποι PRACTALL Ηβαρύτηταπρέπειναεκτιμάταισεκάθεφαινότυπο Συνύπαρξη ή αλληλοεπικάλυψη μεταξύ φαινοτύπων είναι συχνή * Τα παιδιά μπορεί να είναι επίσης ατοπικά # Διαφορετικές αιτιολογίες, περιλαμβάνοντας την έκθεση σε ερεθιστικούς παράγοντες ή/και αλλεργίες που δεν έχουν χαρακτηριστεί ακόμη, μπορούν να συμπεριληφθούν εδώ.
Επικράτηση ουδετεροφίλων Marguet et al. AJRCCM 1999;159:1533
Wheeze & asthma pathology Biopsies performed for other reasons in: 9 children w asthma (4 12y) 7/9 intermittent asthma, 3/9 non atopic 6 w atopy, w/o asthma (3 13y) 8 controls (4 12y) Barbato et al. AJRCCM 2003;168:798
Ιδιαιτερότητες διαγνωστικών χειρισμών
Διαφορική διάγνωση Κυστική ίνωση Ξένο σώμα Δυσκινησία κροσσών Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Ανατομικές ανωμαλίες
Αδυναμία συνεργασίας για σπιρομέτρηση Εναλλακτικές μέθοδοι Ταλαντωσιμετρία Χρήση ροομέτρου Θεραπευτική δοκιμασία
Monitoring disease activity with IOS R 5Hz before bronchodilator (kpa / lt / sec) 2 1.5 1 0.5 0 p=0.031 p=0.038 p=0.127 Baseline Day 0 Day 10 Day 30 Constantinou, Papadopoulos et al 2008
IOS in chronic cough PRE Cough-variant asthma (n=22) Atypical infection (n=10) Rhinosinusitis (n=17) P R (5 Hz) 0.88 (0.24, 0.98) 0.91 (0.54, 0.98) 0.87 (0.32, 0.98) ns R (20 Hz) 0.63 (0.21, 0.88) 0.84 (0.47, 0.88) 0.6 (0.32, 0.76) ns X (5 Hz) -0.28 (-0.77, -0.04) -0.36 (-0.56, -0.24) -0.34 (-0.89, -0.06) ns Z (5 Hz) 0.92 (0.24, 0.99) 0.94 (0.59, 0.99) 0.91 (0.32, 0.99) ns POST ΔR(5 Hz) % -22.2 (-33.1, -9.2) -12 (-35.6, -5.4) -13 (-32.8, -4.1) 0.01 ΔR(20Hz) % -18.4 (-36.4, -7.1) -9.8 (-37.6, -5.4) -5.8 (-10.1, -5.4) 0.01 ΔX (5 Hz) % -23 (-48.6, -11.9) -19.4 (-33.1, -8.2) -22 (-47.6, -12.2) ns ΔZ (5 Hz) % -20 (-33.8, -8.1) -9.7 (-39.4, -5.7) -12.6 (-33.7, -7.8) 0.02 Papadopoulos et al. (2006)
Ιδιαιτερότητες θεραπευτικών χειρισμών
Έλληνες παιδίατροι Ανάγκη διακοπής καπνίσματος Όχι 2% Συμφωνία Όχι 15% Άνεση Ναι 98% Ναι 85% Χρήση Όχι 33% Ναι 67% Ξεπαπαδάκη, Παπαδόπουλος και συν. Παιδιατρική (2006)
Μακροχρόνια χρήση εισπνεόμενων στεροειδών Όχι 5% Συμφωνία Όχι 25% Άνεση Ναι 95% Ναι 75% Χρήση Ναι 40% Όχι 60% Ξεπαπαδάκη, Παπαδόπουλος και συν. Παιδιατρική (2006)
Χρήση ροομέτρου Όχι 12% Συμφωνία Όχι 53% Άνεση Ναι 88% Ναι 47% Χρήση Ναι 7% Όχι 93% Ξεπαπαδάκη, Παπαδόπουλος και συν. Παιδιατρική (2006)
Αίτια μη συμμόρφωσης Οικογένεια 43% Άποψη γονέων (7.4%) Άποψη παιδιού (3.4%) Ανυπακοή παιδιού (6.5%) Γνώση για το άσθμα (20%) Σύστημα υγείας 10.8% Απόσταση κέντρου υγείας (2.5%) Έλλειψη ασφάλισης (4.8%) Γιατρός 17.4% Έλλειψη εμπιστοσύνης (2.3%) Κατανόηση οδηγιών (6.8%) Περιβάλλον 28.3% Οικονομικά προβλήματα (2.1%) Έλλειψη κατανόησης εκλυτικών αιτίων (14.6%) Mansour et al. Pediatrics (2000) 106:512 12
Χρήση αεροθαλάμου
Αποτελεσματικότητα στεροειδών στο μεταλοιμώδες άσθμα cochrane review 5 studies included (2 maintenance, 3 episodic high doses) Maintenance: no effect on number, or severity of episodes Episodic high doses: reduced need for oral steroids (not significant), less emergency visits, less symptoms, parent preference McKean M, Ducharme F. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003
LABA in childhood asthma Bisgaard, Pediatr Pulmonol 2003;36:391-8
Παρενέργειες στεροειδών Sharek et al. Pediatrics (2000) 106(1):e8
Φυσική ιστορία και πρόγνωση παιδικού άσθματος
Φαινότυποι συριγμού στην παιδική ηλικία Taussig et al. (2003) J Allergy Clin Immunol 111:661-75
Άσθμα μετά από RSV Σταδιακή μείωση εξαφάνιση στην εφηβεία (;) Πιθανότητα συριγμού 6 4 2 0 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Ηλικία RT Stein et al. (1999) Lancet 354:541
Έκβαση μελέτες ασθενών Έτος Χώρα Ηλικία Έτη Ν Συμπτ. FEV 1 PC20 1930 USA <13 20 420 30% - - 1950 UK <12 20 270 48% - - 1970 GER 6-14 16 120 43% 84% -> 85% (Π) 82%->29% (Π) 1975 GER 8-12 15 260 76% (Π) όχι συμπτώματα (Π) ~ Aτοπία 1970 SWE 1-11 10 80 28% μόνο ατοπικοί - 1980 SWE 9 15 60 84% (Π) - 1985 DEN 5-15 10 70 86% 73% -> 90% (Π) - (Π) = Προγνωστικός παράγοντας
Μελέτες έκβασης 4 5 μελέτες γενικού πληθυσμού. 2500 18000 άτομα. 20 35 έτη παρακολούθησης Υποχώρησηήβελτίωσησε>50% Υποτροπή 10 20% Νέο άσθμα σταθερή αύξηση
Συμπεράσματα Το άσθμα έχει πολλά πρόσωπα και στον παιδικό πληθυσμό Κυρίαρχη μορφή, η μεταλοιμώδης, με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά Η προοπτική μεταβολής, είναι μάλλον ο καθοριστικότερος παράγοντας στο χειρισμό του παιδικού άσθματος