Συνδυασμένα Αντισυλληπτικά Ενότητα 5: Υπογονιμότητα Νεοκλής Γεωργόπουλος Αναπληρωτής Καθηγητής Ιατρική Σχολή Μαιευτικής - Γυναικολογίας Πανεπιστημίου Πατρών
Σκοποί ενότητας Φυσιολογία γυναικείας αναπαραγωγής Ανωμαλίες στον εμμηνορυσιακό κύκλο Αντισυλληπτικά Φυσιολογική γονιμοποίηση Ανδρική Υπογονιμότητα IVF Αίτια υπογονιμότητας Διερεύνηση υπογονιμότητας Θεραπεία υπογονιμότητας
Παλίνδρομη ρύθμιση της αναπαραγωγής
Έκκριση LH & FSH κατά τη διάρκεια της ζωής http://www.google.gr/imgres?imgurl=http://www.angelfire.com/sc3/toxchick/images/f/fshlhlevels.gif&imgrefurl=http ://www.angelfire.com/sc3/toxchick/endocrinology/endocrinology10.html&h=445&w=500&tbnid=vi0qphuzsy7fpm:& zoom=1&docid=2vkeovgnbvxjgm&ei=xkmmvfr- G8PoUqz1m_AM&tbm=isch&ved=0CFwQMyg0MDRqFQoTCPr54dmJ3cYCFUO0FAodrPoGzg&biw=1331&bih=61 0
Ορμόνες και εμμηνορυσιακός κύκλος https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/c/cd/menstrualcycle2.png
Υποθάλαμος PROG 100 A) φυσιολογικό Ωχρινοτρόπος ορμόνη Αναστολή έκκρισης GnRH Υπόφυση Αναστολή έκκρισης FSH Αναστολή αιχμής LH Ωοθήκες Αναστολή φυσιολογικής ωρίμανσης ωοθυλακίων Αναστολή ωοθυλακιορρηξίας E 2 Συγκέντρωση (miu/ml) Συγκέντρωση (miu/ml) ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη 50 0 0 14 28 Χρόνος (ημέρες) 100 50 0 Β) με συνδυασμένα αντισυλληπτικά χάπια Ωχρινοτρόπος ορμόνη ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη 0 14 28 Time (days)
Από την ωοθυλακιορρηξία στην εμφύτευση https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/5b/human_fertilization.png
Σύλληψη Ωοθήκες Ορμονική επίδραση Ωρίμανση ωαρίου Ενδομήτριο Εμφύτευση Παραγωγή πρωτεϊνών Σάλπιγγες Διαβατότητα Περισταλτισμός Εκκρίσεις Τράχηλος μήτρας Διαπερατότητα από σπερματοζωάρια Παραγωγή και ρευστοποίηση βλένης. Όρχεις Παραγωγή ανδρογόνων Σπερματογένεση Αγωγοί Σπερματικοί πόροι Επιδιδυμίδα Βοηθητικοί αδένες Προστατική έκκριση Έκκριση σπερματοδόχων κύστεων
Αντισυλληπτικά Μηχανισμός δράσης Αναστολή επιλογής κυρίαρχου ωοθυλακίου Αναστολή εμφύτευσης Αναστολή ωοθυλακιορρηξίας Πάχυνση τραχηλικής βλέννης Διαταραχή κινητικότητας σπέρματος
Αντισυλληπτικά από του στόματος Αντισυλληπτικό Χαρακτηριστικά Έτος εισαγωγής Μονοφασικά high-dose Pincus-Pille 1961 Διφασικά sequential method 1964 Διφασικά oestrogens and gestagens 1969 Mini-pill low-dose, with gestagen only 1972 Μονοφασικά 30-50 µg ethinyl estradiol 1973 Τριφασικά oestrogens and gestagens 1979 20 microgram χάπι 20 µg ethinyl estradiol per tablet 1992
Μέθοδοι αντισύλληψης ανά ηλικία 100% 80% 60% 40% 20% 0% 1,0 18,5 12,1 65,5 2,9 20-25 1,8 24,3 12,7 43,4 2,3 10,7 4,8 26-30 5,4 23,9 8,9 34,3 8,4 14,3 4,8 31-35 7,3 19,7 9,8 32,1 9,6 12,0 9,5 36-40 6,3 24,7 7,2 19,5 15,5 10,5 16,3 41-45 3,9 28,4 6,1 15,8 13,8 5,7 26,3 46-50 Ο σύντροφος τίποτα προφυλακτικό χάπι στείρωση σπιράλ άλλες
Αντισυλληπτικά Πλεονεκτήματα Αξιόπιστη αντισύλληψη Καλός έλεγχος του κύκλου Συνήθως καλά ανεκτά Μικρή επιβάρυνση του μεταβολισμού Μικρότερη αιμόρροια, όχι δυσμηνόρροια Μικρότερος κίνδυνος καρκίνου μήτρας-ωοθηκών Μικρότερος κίνδυνος καλοηθών ογκιδίων μαστού Επαναφορά της γονιμότητας μετά τη διακοπή
Αντισυλληπτικά Περιέχουν Οιστρογόνα Και Προγεστερινοειδές Οιστρογόνα > 50 µg = υψηλής δόσης Οιστρογόνα 35 µg = χαμηλής δόσης Οιστρογόνα = 20 µg = ultra-light class" Οιστρογόνα Ethinyl estradiol
Εθινύλ Οιστραδιόλη Μεστρανόλη HO 1938 HO C-CH 3 C-CH 3 HO O CH 2 Προσθήκη εθινύλιου C17
Αντισυλληπτικά Προγεσταγόνα 1. 17a- hydroxyprogesterone derivatives 2. 19- nortestosterone derivatives Pregnane Estrane Gonane Progesterone Medroxyprogesterone Megestrol acetate Medrogestone Chlormadinone acetate Cyproterone acetate Dinogest Norethisterone Norethisterone acetate Ethynodiol diacetate Lynestrenol Norethynodrel Levonorgestrel Desogestrel Norgestimat Gestoden
Προγεσταγόνα παράγωγα της 17α ΟΗ Προγεστερόνης 17α ΟΗ Προγεστερόνη Μεδροξυ Προγεστερόνη CH 3 Πρεγνάνες O C OΗ CH 3 O C O O C CH 3 O O CH 3
Προγεσταγόνα παράγωγα της Τεστοστερόνης Τεστοστερόνη Εθιστερόνη Προσθήκη εθινύλιου C17 1939 19 Νορ-Εθιδρόνη Νοργεστρέλη Απάλειψη μεθύλιου C19 Απάλειψη μεθύλιου C18, C13 εθύλιο Εστράνες 1951 Γονάνες νννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννν νννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννννν
Προγεσταγόνα τρίτης γενιάς Γεστοδένη Λέβο-Νοργεστρέλη C15//C16 Δεσοργεστρέλη ν 3 Κέτο- Δεσοργεστρέλη 1980s ηδγηγφρηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηη Προσθήκη μεθυλενίου C11 ηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηηη
Προγεσταγόνα τρίτης γενιάς
Σπειρονολακτόνη O O Δροσπιρενόνη O O O O S CH 3 O
Ανταλλαγή Νατρίου (meq) Δράση των Οιστρογόνων στο Na 3300 Ethinylestradiol Ethinylestradiol + spironolactone Conjugated estrogens Diethylstilbestrol 3000 2700 2400 2100 1800 1500 +226 meq p < 0.01 +160 meq p < 0.01 +110 meq p < 0.01 +97 meq p < 0.02 Πριν 3 βδομάδες Πριν 3 βδομάδες Πριν 3 βδομάδες Πριν 3 βδομάδες Crane and Harris, 1974
Ανταλλαγή Νατρίου (meq) Δράση των Προγεσταγόνων στο Na 3300 Προγεστερόνη Chlormadinone acetate Norethindrone Ethynodiol diacetate 3000 2700 2400 2100 1800 1500-88 meq p < 0.01 +64 meq p < 0.1 +161 meq p < 0.01 +122 meq p < 0.01 Πριν 3 βδομάδες Πριν 3 βδομάδες Πριν 3 βδομάδες Πριν 3 βδομάδες Crane and Harris, 1974
Δράσεις των προγεσταγόνων Progestogenic Glucocorticoid Androgenic Antiandrogenic Antimineralactivity activity activity activity activity Progesterone + (+) + Drospirenone + + + Cyproterone + (+) + acetate Desogestrel + (+) Dienogest + + Gestodene + (+) (+) Levonorgestrel + (+) Norgestimate + (+) Foidart et al., 2000
Αντισυλληπτικά Θετικές δράσεις Διαταραχές κύκλου υπερμηνόρροια, μειωμένη αιμόρροια μητρορραγία αραιο- και συχνο- επαναφορά φυσιολογικού κύκλου μηνόρροια μετάθεση χρονική μετάθεση εμμήνου ρύσης εμμήνου ρύσης δυσμηνόρροια μέσω δράσης στη σύνθεση των προσταγλανδινών προεμμηνορυσιακό μείωση προεμμηνορυσιακού οιδήματος, σύνδρομο ευερεθιστικότητας, άγχους, κατάθλιψης
Αντισυλληπτικά Καρκίνος ωοθηκών μείωση κινδύνου από 30-80% και ενδομητρίου Θετικές δράσεις Ωοθηκικές κύστεις αντιγοναδοτροπική δράση Ενδομητρίωση μείωση δυσμηνόρροιας, δυσπαρεύνοιας, μητρορραγίας Ακμή και μείωση σύνθεσης ανδρογόνων Υπερτρίχωση ειδική δράση οιστρογόνων και αντιανδρογόνων Μαστοδυνία μείωση συμπτωμάτων Μαστοπάθεια μείωση καλοήθους μαστοπάθειας Οστά αύξηση οστικής πυκνότητας
Αξιοπιστία αντισύλληψης Pearl Index Beyond the time Effect reduced taken by Intrauterine device 0.1 - - Pill 0.2-0.9 up to 12 hours interactions, vomiting, diarrhoea 3-month injection 0.1-3 - - Coil 1-3 - - Mini-pill 1-3 up to 3 hours interactions, vomiting, diarrhoea The reliability of contraception may be reduced if the following drugs are taken at the same time: Pill, 3-month injection and mini-pill: IUP: antibiotics antidepressants barbiturates (in some sleeping pills) rifampicin (for tuberculosis) drugs for treating epilepsy antibiotics nonsteroidal anti-inflammatory drugs immunosuppressants
Συμμόρφωση στη λήψη των από του στόματος αντισυλληπτικών
Αίτια διακοπής των από του στόματος αντισυλληπτικών
Αίτια διακοπής: Ανεπιθύμητες ενέργειες
Ποσοστό Αντισυλληπτικά 30 20 Μεσοκυκλική αιμόρροια Δροσπιρενόνη Λεβονοργεστρέλη Spotting alone Breakthrough bleeding alone Spotting and breakthrough bleeding 10 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Foidart et al., 2000 Κύκλοι 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Κύκλοι
Αντισυλληπτικά Σχετικός κίνδυνος θρομβοφλεβίτιδας Πληθυσμός Σχετικός κίνδυνος Συνολικά 1 (4-5) Έγκυος 12 (48-60) > 50 mg EE 6-10 (24-50) < 50 mg EE 3-4 (12-20) Φορέας π.v 6-8 (24-40) Ομοζυγώτης π.v 80 (320-400) Φορέας π.v+ ΟC 30 (120-150)
Αντισυλληπτικά Σχετικός κίνδυνος θρομβοφλεβίτιδας Ανάλογα με το Προγεσταγόνο 1995-6 ΟΧΙ Πληθυσμός RR RR Συνολικά 1.0 1.0 Λεβονοργεστρέλη 3.5 1.5 Δεσοργεστρέλη 9.1 3.2 Γεστοδένη 9.1 3.2 αύξηση του κινδύνου σε νεώτερες μελέτες WHO, CDCDSHC, Lancet 1995, Spitzer, Br Med J 1996
Αντισυλληπτικά Σχετικός κίνδυνος αρτηριακής εμβολής Έμφραγμα μυοκαρδίου Πληθυσμός RR Συνολικά 1 (4-5) Αντισυλληπτικά 2.35 > 50 mg EE 4.32 Προγεσταγόνα 2.96 1-2ης γενιάς Προγεσταγόνα 0.82 3ης γενιάς Lewis et al Br J Med 1997, Contraception 1997
Αντισυλληπτικά Συχνότητα εμφράγματος μυοκαρδίου Πληθυσμός 100.000/έτος <35 >35 Μη καπνίστριες 4 10 Μη καπνίστριες+ 4 40 Αντισυλληπτικά Καπνίστριες 8 88 Καπνίστριες+ Αντισυλληπτικά 43 485 WHO, CSCDSHC, Lancet 1997
Αντισυλληπτικά Σχετικός κίνδυνος AEE Πληθυσμός 100.000/έτος <35 >35 Συνολικά 1-3 10 Αντισυλληπτικά +8 +8 Υψηλής δόσης Αντισυλληπτικά Χαμηλής δόσης +1 +2 WHO, Lancet 1996
Μέση αλλαγή ΑΠ (mmhg) Αντισυλληπτικά Αρτηριακή πίεση Συστολική ΑΠ 4 Διαστολική ΑΠ 3 mg DRSP/30 µg EE (Yasmin) 3 mg DRSP/20 µg EE 3 mg DRSP/15 µg EE 150 µg LNG/30 µg EE 2 Oelkers et al., 1995 0-2 -4-6 0 3 6 7 Μήνες αγωγής 0 3 6 7 Μήνες αγωγής
Αντισυλληπτικά Μεταβολισμός λιποπρωτεινών LDL HDL TG Εθινύλ Οιστραδιόλη - + + Νορεθιδρόνη - + + Λεβονοργεστρέλη χ3 0/+ - - Λεβονοργεστρέλη + - - Δεσοργεστρέλη + 0/+ 0 Γεστοδένη χ3 -/0 0/+ 0 Νοργεστιμάτη χ3 -/0 0/+ 0 Δροσπιρενόνη - + 0
Αντισυλληπτικά Μεταβολισμός υδατανθράκων Αύξηση των επιπέδων γλυκόζης και ινσουλίνης στα υψηλής περιεκτικότητας σε Οιστρογόνα ΟΧΙ αύξηση κινδύνου στα αντισυλληπτικά νέας γενιάς
Αντισυλληπτικά Ενδοκρινείς αδένες Αύξηση CBG Αύξηση Ελ. Κορτιζόλης Φυσιολογική απάντηση στο stress Αύξηση TBG Αύξηση SHBG ΌΧΙ αύξηση μεγέθους προλακτινωμάτων
Αντισυλληπτικά Φάρμακα Ηπατικός μεταβολισμός Ριμφαμπικίνη Φαινοβαρβιτάλη Φαινυντοίνη Καρβαμαζεπίνη Πριμιδόνη Νεφρική απέκκριση Διαζεπάμη Αντικαταθλιπτικά Χλωρδιαζεποξίδη Θεοφυλλίνη Ασπιρίνη
Παράγοντες κινδύνου Οικογενειακό Ιστορικό Θρομβοεμβολικό επεισόδιο Υπερτονία Καρδιαγγειακό επεισόδιο Εγκεφαλικό επεισόδιο Σακχαρώδης διαβήτης Νοσογόνος παχυσαρκία Ατομικό Ιστορικό Κάπνισμα Καρδιακή νόσος Παχυσαρκία Νοσογόνος παχυσαρκία Σακχαρώδης Διαβήτης Θρομβοεμβολικό επεισόδιο Ηπατική νόσος Υπέρταση Κεφαλαλγία Φάρμακα
Αντισυλληπτικά Αντενδείξεις Ιστορικό εν τω βάθει θρομβοθλεβίτιδας Ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου Ιστορικό ισχαιμικού καρδιαγγειακού επεισοδίου Σακχαρώδης διαβήτης άνω των 20 ετών Διαβητική μικροαγγειοπάθεια Ιστορικό καρκίνου του μαστού Ημικρανία Ηλικία >35 ετών και κάπνισμα >20 τσιγάρα ημερησίως Υπέρταση Ηπατική νόσος
Συστάσεις Παγκοσμίου Οργανισμού Υγείας (WHO) Χορηγούνται ασφαλώς σε όλες τις γυναίκες κάθε ηλικίας που δεν καπνίζουν, δεν έχουν σακχαρώδη διαβήτη, ούτε υπέρταση Γυναίκες που καπνίζουν και είναι <35 ετών πρέπει να λαμβάνουν δόσεις < 35 mg Αντενδείκνυται η χορήγηση σε γυναίκες που καπνίζουν και είναι >35 ετών.
Αντισυλληπτικά Βασική αρχή χορήγησης Τόσο όσο είναι αναγκαίο Όσο λιγότερο δυνατόν Recommendations of the 22nd Zurich Discussion Conference on Oral Contraception, May 1999
Συστάσεις συνταγογράφησης υπερμηνόρροια μητρορραγία Συχνομηνόρροια Σταγονοειδής αιμόρροια Ερωτική ζωή Υψηλής περιεκτικότητας σε Εθινύλ Οιστραδιόλη Μονοφασικά Προγεσταγόνο: Παράγωγο 19 Νορ Τεστοστερόνης
Συστάσεις συνταγογράφησης Μετεωρισμός Αύξηση βάρους Προγεσταγόνο: Δροσπιρενόνη 3ης γεν. (Γεστοδένη) Κύστεις ωοθηκών Μονοφασικά Ναυτία 20 μg Εθινύλ Οιστραδιόλη
Συστάσεις συνταγογράφησης Ακμή Υπερτρίχωση Προγεσταγόνο: Δροσπιρενόνη 3ης γενιάς Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Προγεσταγόνο: Οξεική Κυπροτερόνη
Συστάσεις συνταγογράφησης 20 μg Υπερτριγλυκεριδαιμία Εθινύλ Οιστραδιόλη Νοργεστρέλη Δυσλιπιδαιμία Υπερχοληστεριναιμία 20-30 μg Εθινύλ Οιστραδιόλη Δροσπιρενόνη 3ης γεν.(δεσογεστρέλη)
Συστάσεις συνταγογράφησης 20 μg Σακχαρώδης διαβήτης Υπερινσουλιναιμία Εθινύλ Οιστραδιόλη Προγεσταγόνο: Δροσπιρενόνη 3ης γεν. (Γεστοδένη) Μονοφασικά Μαστοδυνία Υψηλής περιεκτικότητας σε Προγεσταγόνο
Αντρική αντισύλληψη Η «φεμινιστική άποψη» Ευθύνη του εισβολέα Η «ανδροκρατική» άποψη Ανδρικός έλεγχος της πατρότητας
Αντρική αντισύλληψη Χρήση συνδυασμού Ανδρογόνου και Προγεστερινοειδούς
Αντρική αντισύλληψη Χρήση συνδυασμού Ανδρογόνου και Προγεστερινοειδούς
Μελλοντικές κατευθύνσεις Αναστολή ωορρηξίας με αντί-προγεσταγόνα Αναστολή των μεταλλοπροτεασών υπεύθυνων της ρήξης του ωοθυλακίου Αναστολή ωοθυλακιογένεσης με ανταγωνιστές FSH και GDF-9 Αναστολή ενεργοποίησης ωαρίου
Αντισυλληπτικά μόνο με Προγεστερονοειδές mini pill Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Χωρίς Οιστρογόνα Χαμηλή δοσολογία Χρήση στο θηλασμό Όχι αυξημένη συχνότητα καρδιαγγειακών και θρομβολικών επεισοδίων Αυστηρό ωράριο λήψης Αιμόρροιες διαφυγής 6-10% έκτοπες κυήσεις
Αντισυλληπτικά μόνο με Προγεστερονοειδές mini pill Περιέχουν μόνο Προγεστερινοειδές Λαμβάνονται συνεχώς (και κατά την ΕΡ)
Αντισυλληπτικά μόνο με Προγεστερονοειδές mini pill Μηχανισμός δράσης Μείωση της σαλπιγγικής κινητικότητας Διαταραχή εμφύτευσης Διαταραχή ωοθυλακιορρηξίας Πάχυνση τραχηλικής βλέννης Διαταραχή κινητικότητας σπέρματος
Αντισυλληπτικά Καρκίνος τραχήλου μήτρας Αύξηση του καρκινώματος in situ Αύξηση του σχετικού κινδύνου διηθητικού Ca μετά 5 έτη, διπλασιασμός σε 10 έτη Ετήσιο τέστ PAP Μεγαλύτερος κίνδυνος:ηλικία 1ης επαφής αριθμός συντρόφων
Αντισυλληπτικά Καρκίνος μαστού Μείωση ινοκυστικής μαστοπάθειας Πληθυσμός RR CI Συνολικά 1.07 1.03-1.10 Υπό αγωγή 1.24 1.15-1.33 Μετά 1-4 έτη 1.16 1.08-1.23 Μετά 5-9 έτη 1.07 1.02-1.13 20% > συχνότητα σε < ηλικία έναρξης
Το «Χάπι της επόμενης ημέρας» Μηχανισμός δράσης Σμίκρυνση παραγωγικής φάσης Δύο ή 2χ2 δισκία, με διαφορά λήψης μέχρι 16 h Λαμβάνεται μέχρι 72h μετά την επαφή Αναστολή εμφύτευσης λόγω διαταραχής διαφοροποίησης του ενδομητρίου Παρενέργειες: ναυτία, έμμετοι, διαταραχή ΕΡ
Το «Χάπι της επόμενης ημέρας» Αποτελεσματικότητα
Συστάσεις συνταγογράφησης Ηλικία > 30 30-40 40-45 Αντισύλληψη Το χάπι είναι η ιδανική μέθοδος, εκτός αν υπάρχουν αντενδείξεις IUD με LNG = εναλλακτικά για μακροχρόνια αντισύλληψη IUD είναι η ιδανική μακροχρόνια μέθοδος, Εναλλακτικά το χάπι, εκτός αν υπάρχουν αντενδείξεις Χαμηλή δοσολογία ή το mini-pill IUP Μακράς δράσης Προγεσταγόνα IUD με ταυτόχρονη υποκατάσταση Οιστρογόνων Εναλλακτικά το χάπι, εκτός αν υπάρχουν αντενδείξεις mini-pill IUP Μακράς δράσης Προγεσταγόνα
Αντισυλληπτικά Ιατράκης Γ
Αντισυλληπτικά Ιατράκης Γ
Σημείωμα Αναφοράς Copyright Πανεπιστήμιον Πατρών, Νεοκλής Γεωργόπουλος «Συνδυασμένα Αντισυλληπτικά. Υπογονιμότητα». Έκδοση: 1.0 Πάτρα 2015. Διαθέσιμο από τη δικτυακή διεύθυνση: https://eclass.upatras.gr/courses/med1044/.
Χρηματοδότηση Το παρόν εκπαιδευτικό υλικό έχει αναπτυχθεί στo πλαίσιo του εκπαιδευτικού έργου του διδάσκοντα. Το έργο «Ανοικτά Ακαδημαϊκά Μαθήματα στο Πανεπιστήμιο Αθηνών» έχει χρηματοδοτήσει μόνο την αναδιαμόρφωση του εκπαιδευτικού υλικού. Το έργο υλοποιείται στο πλαίσιο του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Εκπαίδευση και Δια Βίου Μάθηση» και συγχρηματοδοτείται από την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) και από εθνικούς πόρους.
Σημείωμα Αδειοδότησης Το παρόν υλικό διατίθεται με τους όρους της άδειας χρήσης Creative Commons Αναφορά, Μη Εμπορική Χρήση Παρόμοια Διανομή 4.0 [1] ή μεταγενέστερη, Διεθνής Έκδοση. Εξαιρούνται τα αυτοτελή έργα τρίτων π.χ. φωτογραφίες, διαγράμματα κ.λ.π., τα οποία εμπεριέχονται σε αυτό και τα οποία αναφέρονται μαζί με τους όρους χρήσης τους στο «Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων». [1] http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/ Ως Μη Εμπορική ορίζεται η χρήση: που δεν περιλαμβάνει άμεσο ή έμμεσο οικονομικό όφελος από την χρήση του έργου, για το διανομέα του έργου και αδειοδόχο που δεν περιλαμβάνει οικονομική συναλλαγή ως προϋπόθεση για τη χρήση ή πρόσβαση στο έργο που δεν προσπορίζει στο διανομέα του έργου και αδειοδόχο έμμεσο οικονομικό όφελος (π.χ. διαφημίσεις) από την προβολή του έργου σε διαδικτυακό τόπο Ο δικαιούχος μπορεί να παρέχει στον αδειοδόχο ξεχωριστή άδεια να χρησιμοποιεί το έργο για εμπορική χρήση, εφόσον αυτό του ζητηθεί.
Διατήρηση Σημειωμάτων Οποιαδήποτε αναπαραγωγή ή διασκευή του υλικού θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει: το Σημείωμα Αναφοράς το Σημείωμα Αδειοδότησης τη δήλωση Διατήρησης Σημειωμάτων το Σημείωμα Χρήσης Έργων Τρίτων (εφόσον υπάρχει) μαζί με τους συνοδευόμενους υπερσυνδέσμους.