Διαλείπουσα χορήγηση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών και μοντελουκάστης «κατά» Κυρβασίλης Β. Φώτης Παιδοπνευμονολογική Μονάδα Γ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ
1 ο βήμα 2 ο βήμα 3 ο βήμα 4 ο βήμα 5 ο βήμα Εκπαίδευση ασθενούς - οικογένειας Έλεγχος περιβάλλοντος Κατ επίκληση χρήση β2- διεγέρτη Κατ επίκληση χρήση β2-διεγέρτη Επιλογή μίας Επιλογή μίας Προσθήκη μίας ή περισσοτέρων Προσθήκη μίας ή και των δύο Χαμηλή δόση εισπνεομένων στεροειδών Χαμηλή δόση εισπνεομένων στεροειδών μαζί με β2- διεγέρτη μακράς δράσης Μέτρια ή υψηλή δόση εισπνεομένων στεροειδών μαζί με β2- διεγέρτη μακράς δράσης Στεροειδή από του στόματος Προφυλακτική αγωγή Ανταγωνιστής των λευκοτριενίων Μέτρια ή υψηλή δόση εισπνεομένων στεροειδών Χαμηλή δόση εισπνεομένων στεροειδών μαζί με ανταγωνιστή των λευκοτριενίων Ανταγωνιστής των λευκοτριενίων Θεοφυλλίνη ελεγχόμενης αποδέσμευσης Anti-IgE θεραπεία Χαμηλή δόση εισπνεομένων στεροειδών μαζί με θεοφυλλίνη ελεγχόμενης αποδέσμευσης
Επίπεδο ελέγχου άσθματος Ημερήσια συμπτώματα Μέγιστο δύο φορές την εβδομάδα Περιορισμός στις δραστηριότητες Νυκτερινά συμπτώματα Ανάγκη χρήσης ανακουφιστικού φαρμάκου Αναπνευστική λειτουργία (PEF ή FEV1) για παιδιά > 5 ετών Ελεγχόμενο άσθμα Μερικώς ελεγχόμενο Μη ελεγχόμενο Καθόλου Καθόλου Μέγιστο δύο φορές την εβδομάδα >80% της προβλεπόμενης Πάνω από δύο φορές την εβδομάδα Οποιοσδήποτε Οποιαδήποτε Πάνω από δύο φορές την εβδομάδα < 80 % της προβλεπόμενης ή της καλύτερης προσωπικής τιμής (αν είναι γνωστή) Αν υπάρχουν κάθε εβδομάδα τρία ή περισσότερα από τα γνωρίσματα του μερικώς ελεγχόμενου άσθματος. Εξάρσεις (ασθματικές κρίσεις) Καθόλου Έστω και μία ανά έτος Μία κάθε εβδομάδα
Συνεχόμενη vs διακεκομένη χορήγηση βουδεσονίδης για 7-18 μήνες, σε 176 παιδιά 5-10 ετών με ήπιο επίμονο άσθμα. εξάρσεις άσθματος/ασθενή μείωσε τις εξάρσεις 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Συνεχόμενη χορήγηση Διακεκομένη χορήγηση P<0,001 Turpeinen M et al. Arch Dis Child 2008;93:654-9
Συνεχόμενη vs διακεκομένη χορήγηση βουδεσονίδης για 7-18 μήνες, σε 176 παιδιά 5-10 ετών με ήπιο επίμονο άσθμα Turpeinen M et al. Arch Dis Child 2008;93:654-9
Συνεχόμενη vs διακεκομένη χορήγηση βουδεσονίδης για 7-18 μήνες, σε 176 παιδιά 5-10 ετών με ήπιο επίμονο άσθμα. Αποχώρησαν από τη μελέτη λόγω επιδείνωσης του άσθματος Turpeinen M et al. Arch Dis Child 2008;93:654-9
Παιδιά 6-18 ετών με μη καλά ελεγχόμενο άσθμα. Μπεκλομεθαζόνη συνεχώς ή μόνο στις εξάρσεις; 288 τυχαιοποιήθηκαν 71 συνδυασμένη θεραπεία Σταθερά: μπεκλομεθαζόνη HFA 40 μg Χ 2 Κατ επίκληση: αλβουτερόλη 180 μg 2 puffs + μπεκλομεθαζόνη 40 μg 2 puffs 72 καθημερινά μπεκλομεθαζόνη Σταθερά: μπεκλομεθαζόνη HFA 40 μg Χ 2 Κατ επίκληση: αλβουτερόλη 180 μg 2 puffs + Placebo 2 puffs 71 κατ έπίκληση μπεκλομεθαζόνη Σταθερά: placebo Χ 2 Κατ επίκληση: αλβουτερόλη 180 μg 2 puffs + μπεκλομεθαζόνη 40 μg 2 puffs 74 Placebo Σταθερά: placebo X 2 Κατ επίκληση: αλβουτερόλη 180 μg 2 puffsχ 2 Martinez F et al. Lancet 2011; 377: 650 57
Παιδιά 6-18 ετών με μη καλά ελεγχόμενο άσθμα. Μπεκλομεθαζόνη συνεχώς ή μόνο στις εξάρσεις; Διακοπή της θεραπείας στις 4 ομάδες Martinez F et al. Lancet 2011; 377: 650 57
Παιδιά 6-18 ετών με μη καλά ελεγχόμενο άσθμα. Μπεκλομεθαζόνη συνεχώς ή μόνο στις εξάρσεις; Καμπύλη που δείχνει το χρονικό διάστημα ως την πρώτη ασθματική έξαρση Σε σύγκριση με το placebo: Η συνεχόμενη χρήση μπεκλομεθαζόνης: μειώνει τον κίνδυνο έξαρσης κατά 50% Η χρήση μπεκλομεθαζόνης κατ επίκληση κατά 30% Martinez F et al. Lancet 2011; 377: 650 57
Intermittent vs daily ICS for persistent asthma in children and adults. Outcomes Comparative Risk (95% CI) Relative effect (95% CI) No of participants (studies) Quality of evidence (GRADE) Daily ICS Intermittent ICS Ασθενείς με 1 εξάρσεις που χρειάστηκαν στεροειδή po 19/100 20/100 RR 1.07 (0.87-1.32) 1204 (7 μελέτες) Χαμηλό Ασθενείς με 1 εξάρσεις που χρειάστηκαν επείγοντα 15/100 18/100 RR 1.08 (0.9-1.3) 1055 (6 μελέτες) Χαμηλό Ημέρες με καλό έλεγχο άσθματος 9% λιγότερες MD -0.9 (-0.14 ως -0.04) 330 (3 μελέτες) Μέτριο Ανάγκη χορήγησης β2-διεγέρτη (πατήματα/ημέρα) 0.12 πατήματα/ημ περισσότερο MD 0.12 (0.00 ως 0.23) 442 (3 μελέτες) Μέτριο Chauhan BF et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD009611.
Intermittent or daily montelukast vs placebo for episodic asthma in children Valovirta E. et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Jun;106(6):518-26
Μελέτη PACT: Συνεχής αγωγή για 11 μήνες (μέση ηλικία παιδών 9 έτη) 79 παιδιά : Φλουτικαζόνη 100μg / ημ 75 παιδιά: Μοντελουκάστη 5mg/ ημ Wang L et al. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jan;127(1):161-6
Παιδιά 6-18 ετών με μη καλά ελεγχόμενο άσθμα. Μπεκλομεθαζόνη συνεχώς ή μόνο στις εξάρσεις; Ασφάλεια ICS Η κατά μήκος αύξηση επηρεάστηκε κατά 1.1 cm στις ομάδες με την συνδυασμένη και την συνεχόμενη θεραπεία Martinez F et al. Lancet 2011; 377: 650 57
Ανεπαρκής έλεγχος του Άσθματος Μελέτες σε 16 χώρες και 8.500 ασθενείς με άσθμα Μελέτη AIRE (2047 ενήλικες,753 παιδιά): 28% νυχτερινά συμπτώματα τον προηγούμενο μήνα 61% ανάγκη για ανακουφιστική αγωγή Μελέτη INSPIRE (3415 ενήλικες): 74% χρήση βρογχοδιασταλτικού φαρμάκου άμεσης δράσης 51% έναν τουλάχιστον ασθματικό παροξυσμό με ανάγκη ιατρικής παρέμβασης τον προηγούμενο χρόνο Μελέτη ACCESS (2238 ενήλικες και 2429 παιδιά): επίπτωση του μη ελεγχόμενου άσθματος 58% στους ενήλικες 46% στα παιδιά Price et al.prim Care Respir J 2002;11:30-33 Partridge MR et al.bmc Pulm Med 2006 Liu AH et al.j Pediatr 2010;157(2):276-281
Επίπεδο ελέγχου κατά GINA σε 365 ασθματικά παιδιά της περιοχής Θεσσαλονίκης το 2011 60 50 40 30 20 10 0 Πλήρως ελεγχόμενο Μερικώς ελεγχόμενο Μη ελεγχόμενο Chrysaidou K, Kirvassilis F et al ERS 2012 accepted
Συμμόρφωση σε 115 παιδιά με άσθμα 18 μήνες Βουδεσονίδη 2 φορές τη μέρα 100 90 80 Ηλεκτρονικό σύστημα καταγραφής της λήψης του φαρμάκου Οι γονείς ενημερώνονταν ότι γινόταν καταγραφή 70 60 50 40 30 20 10 0 5 έως 6 7 έως 8 9 έως 10 Πρώτες 45 ημέρες θεραπείας Τελευταίες 45 ημέρες θεραπείας Nikander et al. Arch. Dis. Child. 2011;96:168-173
Η κακή συμμόρφωση στη μακροχρόνια χορήγηση ICS αύξησε τον κίνδυνο επίσκεψης στα επείγοντα και εισαγωγής στο νοσοκομείο Στοιχεία από 14 Νότιες Πολιτείες για παιδιά με άσθμα 5-12 ετών Συστήθηκε αγωγή με ICS για 3 μήνες έλαβαν την αγωγή: 33,4% των παιδιών στα υπόλοιπα καταγράφηκε: 21% υψηλότερος κίνδυνος επίσκεψης στα επείγοντα (adjusted odds ratio (AOR) 1.21 [95% CI 1.14, 1.27]) 70% υψηλότερος κίνδυνος εισαγωγής στο νοσοκομείο (AOR 1.70 [95% CI 1.45, 1.98]) Rust G et al. J Asthma. 2013 Jun 20.
Τι πιστεύουν οι γονείς; Πότε τα παιδιά χρειάζονται ICS συνεχώς ; Οι γονείς 476 ασθματικών παιδιών ερωτήθηκαν αν χρειάζονται συνεχή ή κατά διαστήματα αγωγή Παρακολούθησαν τα παιδιά για ένα έτος δήλωσαν: 55% κατά διαστήματα και 45% συνεχόμενη μετά ένα έτος όσοι δήλωσαν ότι χρειάζονται αγωγή κατά διαστήματα : είχαν 10% μικρότερη πιθανότητα επίσκεψης στα επείγοντα ή εισαγωγής στο νοσοκομείο (10% vs. 23%, p = 0.0001) είχαν 13% λιγότερη ανάγκη β2-διεγέρτη (13% vs. 31%, p < 0.0001) Wu AC et al. J Asthma. 2009 Jun;46(5):517-22
Συσχέτιση τρόπου συνταγογράφησης των ICS από τους γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης με τη συμμόρφωση στη θεραπεία σε 134 παιδιά. Η συνταγογραφική συμπεριφορά ήταν η αιτία για τη μη συμμόρφωση στην αγωγή του 51% των παιδιών. Τα παιδιά που είχαν την οδηγία να χρησιμοποιούν συνεχόμενα τα ICS είχαν 70% ποσοστό συμμόρφωσης. Klok T, Kaptein AA, Duiverman E, Brand P. BMJ Open 2013;3:e002310.
Real-life study Συμμόρφωση LTRA 65% vs ICS 41% P = 0,11 Συμμόρφωση LTRA 74% vs ICS 46% P = 0,007 Price D et al. N Engl J Med. 2011 May 5;364(18):1695-707.
Στα τελευταία 3 χρόνια Ασθματικοί έφηβοι Τρία περιστατικά με βαριές κρίσεις άσθματος και υποδόριο εμφύσημα Δύο βαριές κρίσεις άσθματος με νοσηλεία σε ΜΕΘ Ένας έφηβος σε φυτική κατάσταση και μετέπειτα θάνατο Ένας θάνατος στο σπίτι λόγω βαριάς αιφνίδιας κρίσης άσθματος μετά από νυχτερινή διασκέδαση
Συμπεράσματα Η συνεχόμενη χορήγηση αντιασθματικής αγωγής: Αυξάνει τις ημέρες καλού ελέγχου του άσθματος και Μειώνει τις εξάρσεις Από τον Παιδίατρο απαιτείται: Σωστή αξιολόγηση της βαρύτητας και του επιπέδου ελέγχου του άσθματος Λογική συνταγογράφηση των αντιασθματικών φαρμάκων