Περιεχόμενα ΛΟΙΜΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΡΟΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ ΜΕ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟ: ΓΙΑΤΙ ΣΥΝΕΧΙΖΟΥΝ ΝΑ ΥΠΑΡΧΟΥΝ;... 5 Ε. Μιχαηλίδου ΝΕΟΕΜΦΑΝΙΖΟΜΕΝΑ ΛΟΙΜΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ: MΑΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ;... 9 Ε. Γαλανάκης ΠΑΙΔΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ: ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΜΑΣΤΕ;... 14 Α. Κατράγκου ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΜΙΚΡΟΒΙΑ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ: ΜΙΑ ΔΙΕΘΝΉΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΉ MULTI DRUG-RESISTANT BACTERIA IN THE COMMUNITY AND HOSPITAL: AN INTERNATIONAL PERSPECTIVE... 16 T.J. Walsh ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΛΟΙΜΩΔΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ... 18 Μ. Κολιού ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΛΟΙΜΩΔΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΣΕ ΧΩΡΟΥΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ... 27 Ε. Μαλτέζου PREVENTION OF INFECTIONS IN PRIMARY AND SECONDARY IMMUNODEFICIENCIES... 31 N. Klein ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΚΘΕΣΗ... 32 Χ. Ανταχόπουλος ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ (STEWARDSHIP) ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΩΝ: ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ... 38 Μ.Α. Μήσιου Γ.Α. Συρογιαννόπουλος ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΑ ΜΕ ΤΟΥΣ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥΣ... 48 Μ. Τσολιά ΚΟΚΚΥΤΗΣ, ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΟΚΟΚΚΙΚΗ ΝΟΣΟΣ, HPV: ΠΩΣ ΘΑ ΕΠΙΤΕΥΧΘΕΙ ΠΛΗΡΗΣ ΕΞΑΛΕΙΨΗ;... 55 Β. Παπαευαγγέλου ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ ΣΤΟ ΜΙΚΡΟ ΤΑΞΙΔΙΩΤΗ... 60 Ο. Τσιάτσιου ΕΜΒΟΛΙΑ ΚΑΙ ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ: ΕΙΝΑΙ ΥΠΟΧΡΕΩΤΙΚΟΣ Ο ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ; Η ΘΕΣΗ ΤΟΥ ΝΟΜΙΚΟΥ... 65 Α. Μηλιόπουλος 3
ΛΟΙΜΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΠΟΥ ΠΡΟΛΑΜΒΑΝΟΝΤΑΙ ΜΕ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟ: ΓΙΑΤΙ ΣΥΝΕΧΙΖΟΥΝ ΝΑ ΥΠΑΡΧΟΥΝ; Ε. Μιχαηλίδου Επιμελήτρια Α Παιδιατρικής Γ Παιδιατρική Κλινική ΑΠΘ, ΓΝΘ Ιπποκράτειο Όταν, το 1796, ο Jenner κατάφερε να βάλει τα θεμέλια των εμβολίων, όσοι τον κορόιδευαν δε μπορούσαν να φανταστούν την επανάσταση που θα έφερνε αυτή η ανακάλυψη στην πορεία των λοιμωδών νοσημάτων. Έτσι, η ραγδαία εξέλιξη των εμβολίων στα μέσα του 20 ου αιώνα, η εντυπωσιακή μείωση των λοιμωδών νοσημάτων και η εξαφάνιση της ευλογιάς από το 1977 έως σήμερα καθώς και η εντυπωσιακή δράση των αντιβιοτικών προκάλεσαν την υπέρμετρη αισιοδοξία ορισμένων που δήλωναν ότι, στο ξημέρωμα του 21ου αιώνα, οι λοιμώξεις θα αποτελούσαν παρελθόν για τον άνθρωπο. Δυστυχώς όχι μόνο δεν επιβεβαιώθηκαν αυτές οι προβλέψεις, αντιθέτως οι μικροοργανισμοί εξελίχθηκαν και προσαρμόστηκαν στις νέες συνθήκες με αποτέλεσμα να βλέπουμε πλέον ανθεκτικότητα ακόμη και σε νέα αντιβιοτικά και ανάκαμψη λοιμωδών νοσημάτων με σποραδικά κρούσματα και επιδημίες όχι μόνο στις αναπτυσσόμενες χώρες αλλά και σε ανεπτυγμένες χώρες με οργανωμένο υγειονομικό σύστημα και ικανοποιητική εμβολιαστική κάλυψη. Έτσι, επιδημίες ιλαράςκαταγράφονται σχεδόν κάθε χρόνο (Βουλγαρία 2009-2010 με 23.791 περιπτώσεις και 24 θανάτους, Ρουμανία 2009-2010, Γαλλία 2010-2011 με 17.000 περιπτώσεις και 8 θανάτους, Καναδάς 2007, 2008, 2011 και 2014, Ιαπωνία 2007-2008 με 27.600 κρούσματα και 15 εγκεφαλίτιδες, Η.Π.Α. 2007,2008,2011 και το Δεκέμβριο του 2014 στη Disneyland, Φιλιππίνες 2014). Μάλιστα με την τρέχουσα επιδημία στις ΗΠΑ εκφράζονται φόβοι ότι θα παραμείνει ενδημική η ιλαρά στις ΗΠΑ, καθώς τα τελευταία χρόνια καταγράφονται σταθερά αυξημένα κρούσματα. Ο κοκκύτης φαίνεται να ανακάμπτει σε όλες πρακτικά τις χώρες. Η επιδημία κοκκύτη το 2012 στις ΗΠΑ είχε 48.277 κρούσματα και 16 θανάτους βρεφών, ενώ το 2013 ο αριθμός των κρουσμάτων έφτασε τις 28.639 με 13 θανάτους (12 βρέφη, 1 νήπιο). Ενώ, ο WHO, στα τέλη του προηγούμενου αιώνα, ευελπιστούσε να εξαφανίσει την πολιομυελίτιδα από τον άγριο ιό μέχρι το 2000 και να περάσει σε εμβολιασμό με αδρανοποιημένο εμβόλιο (IPV)σε όλες τις χώρες, η νόσος παρέμενε ενδημική σε χώρες της Αφρικής και της Ασίας. Το 2011 όμως και ενώ συνεχιζόταν η προσπάθεια ελέγχου της νόσου στις ενδημικές χώρες, εμφανίστηκε μια μικρή επιδημία από τον άγριο ιό (WildPolioVirus 1,WPV 1) στην Κίνα, ακολούθησαν σποραδικά κρούσματα σε χώρες της Υποσαχάριας Αφρικής και η κορύφωση ήρθε το 2013 με την επιδημία στην εμπόλεμη Συρία και την ανεύρεση του WPV 1 στους υπονόμους του Ισραήλ και της Αιγύπτου. Ο ιός της γρίπης παρόλο που είναι εξαιρετικά παλιός εξακολουθεί να αποτελεί πρόβλημα δημόσιας υγείας με ετήσιες επιδημίες σε όλες πρακτικά τις χώρες (3-5 εκ. κρούσματα και 250.000-500.000 θάνατοι ετησίως), καθώς και με την εμφάνιση πανδημιών ( H1N1 2009). Εκτός από τα προαναφερθέντα παραδείγματα, περιορισμένης έκτασης επιδημίες και σποραδικά κρούσματα λοιμωδών νοσημάτων που προλαμβάνονται με εμβόλια εμφανίζονται ακόμη, όπως η παρωτίτιδα (Αγγλία 2004-2006 με 70.000 κρούσματα, ΗΠΑ 2010 με 2.612 κρούσματα, και πιο πρόσφατα το Δεκέμβριο 2014 σε παίκτες διαφόρων ομάδων του Εθνικού πρωταθλήματος Χόκεϋ των ΗΠΑ), ενώ ακόμη δεν ελέγχεται η φυματίωση. Για ποιο λόγο, όμως, παραμένουν τα λοιμώδη νοσήματα; Δύσκολο να εξηγηθεί, καθώς πολύ συχνά ο μη ικανοποιητικός έλεγχος αυτών των νοσημάτων μπορεί να οφείλεται σε διαφορετικά αίτια ανά παθογόνο ή ακόμη και σε συνδυασμό αιτίων. Σύμφωνα με κάποιους ερευνητές ίσως να μην υπάρχει πραγματική αύξηση κρουσμάτων, και αυτό που παρατηρείται να οφείλεται στην πιο ενεργητική παρακολούθηση και την καλύτερη καταγραφή των κρουσμάτων. Ίσως πράγματι η καλύτερη καταγραφή να ανέδειξε το πρόβλημα, όμως είναι γεγονός ότι οι λοιμώδεις νόσοι που προλαμβάνονται με εμβόλια υπάρχουν και μάλιστα σε υψηλότερη συχνότητα από την αναμενόμενη. Το πιο σημαντικό αίτιο της παραμονής των λοιμωδών νοσημάτων είναι η μη ικανοποιητική εμβολιαστική κάλυψη του επίνοσου πληθυσμού. Υπολογίζεται ότι κάλυψη τουλάχιστον 92-95% (WHO) του επίνοσου πληθυσμού είναι απαραίτητη για τον αποτελεσματικό έλεγχο των περισσότερων νοσημάτων. Δυστυχώς, αυτή η κάλυψη δεν επιτυγχάνεται εύκολα ακόμη και σε καλά οργανωμένες χώρες. 5
Οι κυριότεροι λόγοι της ανεπαρκούς κάλυψης είναι οι παρακάτω: Αδυναμία πρόσβασης στις Υπηρεσίες Υγείας : μη επαρκείς δομές αδυναμία προσέγγισης για οικονομικούς ή γεωγραφικούς λόγους Κοινωνικοοικονομικές κρίσεις : Πόλεμοι, π.χ. Συρία: επιδημία πολιομυελίτιδας Λιμοί: μετακίνηση πληθυσμών διαμονή σε στρατόπεδα προσφύγων (Σομαλία, Νίγηρας κλπ) Κοινωνικοπολιτικές αλλαγές: π.χ. διάσπαση πρώην Σοβιετικής Ένωσης: επανεμφάνιση διφθερίτιδας Οικονομική κρίση: μετακίνηση πληθυσμών αδυναμία διατήρησης ασφαλιστικής κάλυψης Αντιεμβολιαστικό κίνημα: «εμβόλια βλαβερά, προστασία από την ανοσία αγέλης» Σε πρόσφατη έρευνα από τον Παναγιωτόπουλο και συν. για την εμβολιαστική κάλυψη των Ελληνόπουλων έως το 2011, βρέθηκε υψηλό ποσοστό σε ό,τι αφορά στις πρώτες δόσεις έως την ηλικία των 2 ετών, ενώ το ποσοστό αυτό έπεφτε στην 5 η δόση του DTaP και στη 2 η δόση του MMR(DTaP: 4 πρώτες δόσεις 99%, 5 η δόση 91%, MMR: 1 η δόση 99%, 2 η δόση 83%). Εκτός από τη σχετικά χαμηλή κάλυψη ένα θέμα προς παρακολούθηση και διερεύνηση είναι το γεγονός ότι η πλειονότητα των εμβολιασμών έγινε στον ιδιωτικό τομέα (65-70%). Η κρίση οδηγεί όλο και περισσότερους Έλληνες προς τις δομές του Δημόσιου Τομέα. Δεν είναι όμως σίγουρο ότι αυτές οι δομές θα μπορέσουν να ανταποκριθούν στην αυξημένη ζήτηση, γεγονός που θα οδηγήσει στην περαιτέρω μείωση της κάλυψης και στην άρση του τείχους της ανοσίας. Στις αναπτυσσόμενες χώρες η εμβολιαστική κάλυψη δεν μπορεί να υπολογιστεί, αφού ο πληθυσμός είναι διασκορπισμένος και δεν έχει πάντα πρόσβαση στα εμβολιαστικά κέντρα. Σε χώρες όπως η Γαλλία και οι Σκανδιναβικές η εμβολιαστική κάλυψη με MMR απέχει πολύ από την επιθυμητή ( 95%) καθώς ο φόβος της συσχέτισης του εμβολίου με τον αυτισμό δεν έχει ακόμη ξεπεραστεί. Η αντισωματική απάντηση και η διάρκεια διατήρησης ανοσίας μετά τον εμβολιασμό είναι σημαντικοί παράγοντες για τον έλεγχο των λοιμωδών νοσημάτων. Είναι γνωστό ότι ένα 5% από τους εμβολιασμένους δε θα αναπτύξει αντισώματα για την ιλαρά. Μετά τη δεύτερη δόση όμως το 95% αυτών θα απαντήσει, διατηρώντας δια βίου ανοσία. Καθυστερώντας ή και παραλείποντας τη 2 η δόση δημιουργούνται ρήγματα στην προστασία από την ιλαρά. Ο εμβολιασμός με ακυτταρικό εμβόλιο κατά του κοκκύτη από την άλλη φαίνεται ότι δεν προκαλεί αντίστοιχη αντισωματική απάντηση με το ολοκυτταρικό. Ο κοκκύτης ακόμη και μετά από νόσηση δεν καταλείπει ανοσία δια βίου. Βρέθηκε ότι και τα αντισώματα μετά από εμβολιασμό φθίνουν περίπου πέντε χρόνια μετά, γεγονός που μπορεί να εξηγήσει τη σημαντική επίπτωση της νόσου σε παιδιά και εφήβους ηλικίας 11-15 ετών. Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου της παρωτίτιδας, ανάλογα με το στέλεχος που περιέχει, κυμαίνεται από 0-91% μετά από μια δόση, ενώ φτάνει έως και 94,6% μετά από 2 δόσεις. Σε μελέτες κατά τη διάρκεια επιδημιών, όμως, βρέθηκε ότι η αποτελεσματικότητα φθίνει όσο περνά ο καιρός. Ο κίνδυνος νόσησης ήταν σημαντικά μεγαλύτερος για όσους είχαν κάνει τη 2 η δόση του εμβολίου πριν από 5 ή περισσότερα χρόνια. Το ζών εξασθενημένο εμβόλιο της πολιομυελίτιδας (OPV) είχε καλή ανοσογονικότητα, υπήρχε όμως ένα μικρό ποσοστό εμβολιασμένων πουνοσούσαν από το στέλεχος του εμβολίου. Έτσι όπου υπήρχαν ενδείξεις εξαφάνισης του άγριου ιού έγινε μετάβαση στον πλήρη εμβολιασμό με το αδρανοποιημένο εμβόλιο (IPV). Φαίνεται όμως ότι το IPVδεν έχει τόσο καλή αντισωματική απάντηση στον εντερικό βλεννογόνο, με αποτέλεσμα όταν στο Ισραήλ εμφανίστηκε το 2013 ο WPV1 να χρειαστεί επαναληπτική δόση μεopv ώστε να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος νόσησης από τονwpv1. Υπάρχει περίπτωση και η σημαντική ελάττωση των φυσικών νοσήσεων να συμβάλλει στην πτώση των αντισωμάτων, καθώς λείπει η φυσική αναζωπύρωση από την επαφή με τον άγριο μικροοργανισμό. Η ύπαρξη διαφορετικών στελεχών των μικροοργανισμών, καθώς και η ικανότητα ορισμένων εξ αυτών να μεταβάλλονται, αποτελεί ένα εξίσου σημαντικό λόγο της παραμονής των λοιμωδών νοσημάτων. 6
Το πιο χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι ο ιός της γρίπης, ο οποίος αποτελεί αίτιο επιδημιών και θανάτων από την αρχαιότητα. Ο ιός γρίπης τύπου A έχει την ικανότητα να μεταβάλλει το αντιγονικό προφίλ των πρωτεϊνών του περιβλήματός του (αιμαγλουτινίνη και νευραμινιδάση). Οι ελάσσονες αλλαγές ονομάζονται αντιγονικές ολισθήσεις ή εκτροπές (antigenicdrift) και οι μείζονες αντιγονικές παραλλαγές (antigenicshift). Έτσι καθίσταται εξαιρετικά δύσκολο να παρασκευασθεί εμβόλιο που να καλύπτει πλήρως τους κυκλοφορούντες ιούς. Το εμβόλιο παρασκευάζεται βάσει των κυκλοφορούντων ιών της προηγούμενης χρονιάς και, όπως φέτος, υπάρχει περίπτωση να μην περιέχει κάποιο από τα στελέχη που κυκλοφορούν. Η bordetellapertussis φαίνεται πως εξελίχθηκε και έτσι κυκλοφορούν πλέον στελέχη που παράγουν περισσότερη κοκκυτική τοξίνη και στελέχη με αντιγονικές διαφορές από το στέλεχος του εμβολίου. Σύμφωνα με κάποιους ερευνητές αυτοί είναι κυρίως οι λόγοι της επιμονής του κοκκύτη. Η αυξημένη τοξίνη ελαττώνει τη χυμική ανοσία, ενώ τα αντιγονικώς διαφορετικά στελέχη επηρεάζουν την ανοσολογική μνήμη, καθώς και την παραγωγή των αντισωμάτων. Η ποικιλομορφία του μηνιγγιτιδόκοκκου Β είναι η αιτία που άργησε τόσο να βγει ένα εμβόλιο με ικανοποιητικά ποσοστά προστασίας παγκοσμίως. Και πάλι όμως η αποτελεσματικότητά του κυμαίνεται από 66-91% ( Ευρώπη 78%). Ο ιός της παρωτίτιδας έχει διαφορετικά στελέχη και οι επιδημίες εκτός από την πτώση των αντισωμάτων στους εμβολιασμένους εξαρτώνται και από το αν το στέλεχος της επιδημίας είναι το ίδιο ή διαφορετικό από αυτό του εμβολίου. Ένας άλλος σημαντικός παράγοντας που σε συνδυασμό με τους παραπάνω συμβάλλει στην παραμονή των νόσων που προλαμβάνονται με εμβόλια, είναι η ευκολία και η ταχύτητα με την οποία διακινούνται οι πληθυσμοί σήμερα. Πρακτικά τα σύνορα είναι ανύπαρκτα και αυτό ενισχύει τη διασπορά μικροοργανισμών παγκόσμια. Για να μη χάσουμε τον πόλεμο με τις λοιμώδους νόσους, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε και να μελετήσουμε τα αίτια της παραμονής τους. Μόνο έτσι θα μπορέσουμε να σχεδιάσουμε την αντεπίθεση για τον πλήρη έλεγχό τους. Έτσι θα πρέπει: Να γίνεται καταγραφή κι επιτήρηση παγκόσμια, ώστε να αναγνωρίζεται εγκαίρως μια συρροή κρουσμάτων και να λαμβάνονται τα κατάλληλα μέτρα αποτροπής επιδημιών Να ενταθούν οι προσπάθειες για βελτίωση των ποσοστών εμβολιαστικής κάλυψης παγκοσμίως. Να προχωρήσει η έρευνα για τη δημιουργία πιο αποτελεσματικών εμβολίων με μακρόχρονη παραμονή εξουδετερωτικών αντισωμάτων. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Blaylock JM 1, Hartzell JD 1 A major cause of pertussis resurgence: gaps in vaccination coverage.clin Infect Dis. 2014 Aug 15;59(4):611-2 2. Burns DL 1, Meade BD, Messionnier NE. Pertussis resurgence: perspectives from the Working Group Meeting on pertussis on the causes, possible paths forward, and gaps in our knowledge.j Infect Dis. 2014 Apr 1;209 Suppl 1:S32-5 3. Carollo M 1, Pandolfi E 2, Tozzi AE 2, Buisman AM 3, Mascart F 4, Ausiello CM 5 Humoral and B-cell memory responses in children five years after pertussis acellular vaccine priming, Vaccine. 2014 Apr 11;32(18):2093-9 4. J. D. Cherry, Epidemic Pertussis in 2012 The Resurgence of a Vaccine-Preventable DiseaseN Engl J Med.2012 Aug 30;367(9):785-7 5. Cochi SL 1, Freeman A 2, Guirguis S 3, Jafari H 2, Aylward B 4. Globalpolioeradication initiative: lessons learned and legacy, J Infect Dis. 2014 Nov 1;210 Suppl 1:S540-6. 6. G. H. Dayan and St. Rubin.Mumps Outbreaks in Vaccinated Populations: Are AvailableMumps Vaccines Effective Enough to Prevent Outbreaks? CID 2008:47 :1458-67 7. He Q 1, Mertsola J Factors contributing to pertussis resurgence Future Microbiol. 2008 Jun;3(3):329-39. 8. Jackson DW 1, Rohani P 1. Perplexities of pertussis: recent global epidemiological trends and their potential 7
causes,pediatrics. 2015 Jan;135(1):196-202. 9. Jakinovich A 1, Sood SK. Pertussis: still a cause of death, seven decades into vaccination.curr Opin Pediatr. 2014 Oct;26(5):597-604 1 10. Mooi FR Bordetella pertussis and vaccination: the persistence of a genetically monomorphic pathogen, Infect Genet Evol. 2010 Jan;10(1):36-49 11. Mooi FR 1, Van Der Maas NA 2, De Melker HE 2 Pertussis resurgence: waning immunity and pathogen adaptation - two sides of the same coin,epidemiol Infect.2014 Apr;142(4):685-94. 12. Τ. Παναγιωτόπουλος1 ΕΚΘΕΣΗ, Εθνική μελέτη κατάστασης εμβολιασμού των παιδιών στην Ελλάδα, 2012 http:// www.nsph.gr/files/011_ygeias_paidiou/ereunes/ekthesi_emvolia_2012.pdf 13. Platt LR 1, Estívariz CF 2, Sutter RW 1. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis: a review of the epidemiology and estimation of the global burden, J Infect Dis. 2014 Nov 1;210 Suppl 1:S380-9. 14. Roberts L. Infectious diseases. Just one poliovirus left to go? SCIENCE 14 NOVEMBER 2014 VOL 346 ISSUE 6211 15. Wallace AS 1, Ryman TK 1, Dietz V 1. Overview of global, regional, and national routine vaccination coverage trends and growth patterns from 1980 to 2009: implications for vaccine-preventable disease eradication and elimination initiatives,j Infect Dis. 2014 Nov 1;210 Suppl 1:S514-22 16. www.cdc.gov 17. www.ecdc.europe.eu 18. www.keelpno.gr 19. www.who.int 8
ΝΕΟΕΜΦΑΝΙΖΟΜΕΝΑ ΛΟΙΜΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ: MΑΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΝ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ; Ε. Γαλανάκης Aν. Καθηγητής Παιδιατρικής Λοιμωξιολογίας Πανεπιστημίου Κρήτης, Διευθυντής Παιδιατρικής Κλινικής, ΠΓΝ Ηρακλείου, Κρήτη Ελονοσία Η ελονοσία οφείλεται στα P malariae, P falciparum, P vivax, P ovale και P knowlesii, ενδημεί σε περισσότερες από 100 χώρες, κυρίως της υποσαχάριας Αφρικής και της Ασίας, και μεταδίδεται κυρίως μέσω δήγματος μολυσμένου ανωφελούς κουνουπιού Anopheles. Ελλάδα. Στην Ελλάδα η ελονοσία ήταν ενδημική για χιλιετίες και εκριζώθηκε (επισήμως) το 1974, μετά από ένα επικό πρόγραμμα καταπολέμησης των κουνουπιών (1946-1960). Έκτοτε, καταγραφόταν εισαγόμενα περιστατικά, συνήθως μετά από ταξίδι σε ενδημική χώρα (1419 επιβεβαιωμένα κρούσματα από το 1974 ως to 2010, περισσότερο P. falciparum και P. vivax). Ωστόσο από το 2009 καταγράφονται κάθε χρόνο (2009-2013: 76) κρούσματα ελονοσίας από P. vivax σε διάφορες περιοχές της χώρας (Λακωνία, Ανατολική Αττική) με ενδείξεις εγχώριας μετάδοσης (χωρίς ταξιδιωτικό αναμνηστικό). Η επανεγκατάσταση της νόσου στην Ελλάδα ευοδώνεται από την ύπαρξη πληθυσμών κουνουπιών του γένους Anopheles (A. sacharovi, A. superpictus, A. maculipenis) την αύξηση της θερμοκρασίας και τη μετακίνηση μεταναστών από χώρες όπου ενδημεί η νόσος. Πολιομυελίτιδα Η λοίμωξη από τους ιούς της πολιομυελίτιδας είναι ασυμπτωματική ή ήπια. Χαρακτηριστική αν και ασυνήθης είναι η οξεία εμπύρετη χαλαρή παράλυση, συνήθως ασύμμετρη στα κάτω άκρα. Η παράλυση των αναπνευστικών ή των μυών της κατάποσης μπορεί να είναι μοιραία. Η πολιομυελίτιδα παραμένει κυρίως νόσος των βρεφών και μικρών παιδιών. Ο αριθμός κρουσμάτων μειώθηκε >99% κατά τα τελευταία 25 χρόνια, δηλαδή από 350.000 το 1988 σε 416 κρούσματα το 2013. Ενδημικές χώρες παραμένουν το Πακιστάν, το Αφγανιστάν και η Νιγηρία και σποραδικά κρούσματα έχουν αναφερθεί σε Σομαλία, Κένυα, Αιθιοπία, Σουδάν και Καμερούν. Το 2013 στο Ισραήλ εντοπίστηκε άγριος πολιοϊός τύπου 1 (WPV1) σε λύματα και σε κόπρανα ατόμων που είχαν εμβολιαστεί με IPV. Δεν αναφέρθηκαν κρούσματα πολιομυελίτιδας, ωστόσο εμβολιάσθηκαν 890.000 παιδιά για την αποτροπή της επιδημίας. Ομοίως το 2013 στη Συρία (ελεύθερη πολιομυελίτιδας από το 1999) ανακοινώθηκαν κρούσματα σε μικρά παιδιά και επιβεβαιώθηκε η ύπαρξη άγριου πολιοϊού τύπου 1. Η Ελλάδα ανακηρύχθηκε «ελεύθερη από πολιομυελίτιδα» το 2002. Από το 1998 λειτουργεί επιδημιολογική επιτήρηση της οξείας χαλαρής παράλυσης, από το 2010 εργαστηριακή επιτήρηση κοπράνων σε ομάδες υψηλού κινδύνου και από το 2012 περιβαλλοντική επιτήρηση του άγριου ιού της πολιομυελίτιδας με επιτήρηση λυμάτων σε χώρους με μετανάστες και αθίγγανους. Μέχρι σήμερα, δεν έχει ανευρεθεί άγριος ιός πολιομυελίτιδας στη χώρα μας. Η είσοδος μεταναστών από ενδημικές περιοχές με την ύπαρξη ανεπαρκώς εμβολιασμένων ομάδων πληθυσμού κάνει αναγκαία την αυστηρή επιδημιολογική επιτήρηση. Τα μέτρα περιλαμβάνουν εμβολιασμό των ταξιδιωτών από και προς χώρες υψηλού κινδύνου, των πολιτών από χώρες με πολιομυελίτιδα πριν την έκδοση άδειας εισόδου, και ειδικών πληθυσμιακών ομάδων συμπεριλαμβανομένων των κέντρων υποδοχής μεταναστών. Λύσσα Η λύσσα είναι θανατηφόρα ασθένεια των θηλαστικών και του ανθρώπου. Ο ιός (γένος Lyssavirus, 12 είδη) εκκρίνεται στο σάλιο και μεταδίδεται κυρίως μέσω του δήγματος πάσχοντος ζώου. Η λύσσα έχει τη χειρίστη πρόγνωση και χιλιάδες άνθρωποι χάνουν τη ζωή τους κάθε χρόνο, κυρίως στην Αφρική και την Ασία, ωστόσο είναι προλήψιμη. Τα παιδιά βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο, καθώς με τη συμπεριφορά τους έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να δαγκωθούν από σκύλο. Ελλάδα. Η λύσσα ήταν παρούσα στη χώρα από χιλιετίες και έως τα μέσα του 20 ου αιώνα, οπότε και καταπολεμήθηκε με προγράμματα πρόληψης (πχ υποχρεωτικός εμβολιασμός σκύλων). Μετά από δεκαετίες ανυπαρξίας λύσσας στην Ελλάδα (κανένα ανθρώπινο κρούσμα από το 1970, η χώρα «ελεύθερη» λύσσας από το 1987, η τελευταία περίπτωση σε σκύ- 9
λο), ο ιός πέρασε τα βόρεια σύνορα της χώρας το 2012 (το 2011 εντοπίστηκε σε κόκκινη αλεπού στη FYROM 300 μέτρα από τα ελληνικά σύνορα και στις 19 Οκτωβρίου 2012 το πρώτο κρούσμα σε κόκκινη αλεπού στο Παλαιόκαστρο, 60 km από τα αλβανικά σύνορα) και μέχρι σήμερα έχουν ανευρεθεί 48 (κόκκινη αλεπού Vulpes vulpes 40, σκύλος 5, βοοειδές 2, γάτα 1) επιβεβαιωμένα θετικά ζώα στις περιοχές Κοζάνης, Καστοριάς, Κιλκίς, Πέλλας, Τρικάλων, Θεσσαλονίκης, Σερρών και Λάρισας. Άρα, ο κίνδυνος μετάδοσης και σε άνθρωπο είναι πλέον υπαρκτός. Νέος Κοροναϊός (MERS-CoV) Ο νέος κοροναϊός (MERS-CoV) απομονώθηκε για πρώτη φορά το 2012 από ασθενείς με οξύ αναπνευστικό σύνδρομο στην Αραβική Χερσόνησο. Πρόκειται για στέλεχος κοροναϊού που διαφέρει από τον SARS-CoV (του SARS, 2003), αλλά και από τους υπόλοιπους κοροναϊούς. Δεν είναι πολλά γνωστά για την πηγή έκθεσης, τον τρόπο μετάδοσης (νυκτερίδες; καμήλες; περιορισμένη μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο), το χρόνο επώασης και το κλινικό φάσμα της λοίμωξης. Η λοίμωξη MERS-CoV εκδηλώνεται συνήθως ως πνευμονία με πυρετό, βήχα, δύσπνοια και αναπνευστική δυσχέρεια, και έχουν αναφερθεί σοβαρές επιπλοκές όπως οξύ Σύνδρομο Αναπνευστικής Δυσχέρειας (ARDS), πολυοργανική ανεπάρκεια, διαταραχές της πήξης, και θάνατος. Η θνητότητα είναι υψηλή (~35%). Η μετάδοση σε υγειονομικούς είναι συχνή και συνιστώνται τα γενικά μέτρα προφύλαξης των ιογενών λοιμώξεων του αναπνευστικού, καθώς και προφυλάξεις για την αερογενή μετάδοση νοσήματος (προσωπίδα Ν95) σε περιπτώσεις χειρισμών με κίνδυνο δημιουργίας αερολύματος. Ελλάδα. Δεν έχει ακόμη καταγραφεί κρούσμα, ωστόσο με την αυξημένη αεροπορική διακίνηση ταξιδιωτών η εμφάνιση της νόσου δεν μπορεί να αποκλεισθεί. Νόσος Chinkungunya Ο ιός Chikungunya είναι RNA, γένος Alphavirus, που περιγράφηκε στην Τανζανία το 1953. Χαρακτηρίζεται από αρθραλγίες και «Chikungunya» στη διάλεκτο Kimakonde σημαίνει «αυτό που παραμορφώνει». Ο ιός ενδημεί σε Αφρική, ΝΑ Ασία και Ινδική χερσόνησο, και πρόσφατα έχει εντοπιστεί σε Ευρώπη και Αμερική, πιθανότατα μέσω ταξιδιωτών. Στην Ευρώπη, τα πρώτα αυτόχθονα κρούσματα (210 επιβεβαιωμένα) παρατηρήθηκαν στη ΒΑ Ιταλία το 2007 και το 2010 στη Γαλλία. Στο 2013 παρουσιάσθηκε η πρώτη εγχώρια μετάδοση στην Αμερική, αρχικά στην Καραϊβική και αργότερα στην Κεντρική Αμερική και τις ΗΠΑ. O ιός μεταδίδεται μέσω μολυσμένων θηλυκών κουνουπιών, κυρίως των ειδών Aedes aegypti και Aedes albopictus («κουνούπι τίγρης»). Τα κουνούπια αυτά αναπαράγονται σε εστίες με στάσιμο νερό, μεταδίδουν και άλλους ιούς, όπως του Δάγκειου πυρετού, και είναι πιο δραστήρια κατά τη διάρκεια της ημέρας και μάλιστα νωρίς το πρωί και αργά το απόγευμα. Οι ασθενείς σε φάση ιαιμίας είναι η κύρια δεξαμενή του ιού. Έχει αναφερθεί αιματογενής μετάδοση σε προσωπικό εργαστηρίων και κάθετη περιγεννητική μετάδοση. Η λοίμωξη μπορεί είναι ασυμπτωματική, ωστόσο συνήθως εκδηλώνεται με πυρετό, αρθραλγίες/πολυαρθραλγίες και εξάνθημα, καθώς και ένα ευρύ φάσμα σημείων, συμπτωμάτων, υποτροπών και επιπλοκών. Η μηνιγγοεγκεφαλίτιδα είναι σοβαρή και αφορά κυρίως νεογνά. Η κακή έκβαση είναι σπάνια. Ομάδες υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσο περιλαμβάνουν νεογνά, άτομα προχωρημένης ηλικίας ή με υποκείμενα νοσήματα, και έγκυες. Ο ιός του Δάγκειου και ο ιός Chikungunya μεταδίδονται με τα ίδια κουνούπια, έχουν παρόμοιες εκδηλώσεις και μπορούν να είναι συν-λοιμώξεις. Ο ιός Chikungunya συνήθως προκαλεί υψηλό πυρετό, αρθραλγία, εξάνθημα και λεμφοπενία, ενώ ο ιός του Δάγκειου ουδετεροπενία, θρομβοπενία, αιμορραγίες, καταπληξία και θάνατο. Είναι σημαντικό να αποκλείεται ο Δάγκειος πυρετός, καθώς η κατάλληλη αγωγή του Δάγκειου βελτιώνει την πρόγνωση. Η διάγνωση επιτυγχάνεται με την ανίχνευση του ιού (καλλιέργεια), γενετικού υλικού (ιικό RNA, RT-PCR) ή ειδικών IgM και IgG αντισωμάτων. Δεν υπάρχει ειδική αντι-ιική αγωγή. Συστήνεται η αποφυγή χορήγησης ασπιρίνης και άλλων σαλικυλικών, τουλάχιστον μέχρι να αποκλεισθεί ο Δάγκειος πυρετός, καθώς μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο αιμορραγίας. Δεν υπάρχει εμβόλιο. Η πρόληψη βασίζεται σε προγράμματα ελέγχου των κουνουπιών, μέτρα προστασίας από την έκθεση σε κουνούπια, εγρήγορση των υγειονομικών και ευαισθητοποίηση του κοινού, ιδίως των ταξιδιωτών σε ενδημικές χώρες. Άτομα για τα οποία υπάρχει υποψία ή διάγνωση νόσου Chikungunya θα πρέπει να αποφεύγουν τα τσιμπήματα κουνουπιών. Ελλάδα. Στην Ελλάδα υπάρχει ο κατάλληλος διαβιβαστής άρα και κίνδυνος εισαγωγής και περαιτέρω διασποράς του ιού. Το Aedes albopictus ταυτοποιήθηκε απο το 2005 σε πολλές περιοχές της χώρας (και στην Αθήνα). Το Aedes aegypti υπήρχε παλιότερα στη χώρα μας, ωστόσο δεν έχει εντοπισθεί εδώ και πολλές δεκαετίες. Τα δείγματα μπορούν να αποστέλλονται στο Εθνικό Εργαστήριο Αναφοράς Αρμποϊών και Αιμορραγικών πυρετών, στο Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. 10
Ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί Οι ιογενείς αιμορραγικοί πυρετοί συνήθως εκδηλώνονται με πυρετό και αιμορραγία και οφείλονται σε ιούς RNA, που χρειάζονται κάποιο ξενιστή (έντομο ή τρωκτικό, που καθορίζει και τη γεωγραφική τους κατανομή). Η μετάδοση γίνεται είτε με επαφή με τον μολυσμένο ξενιστή είτε ενίοτε από άνθρωπο σε άνθρωπο. Η αγωγή είναι κατά κανόνα υποστηρικτική. Οι ιοί αυτοί ανήκουν σε 4 οικογένειες (Arena, Bunya, Νηματοϊοί και Φλαβοϊοί): Ιοί Arena. Λεμφοκυτταρικής Χοριομηνιγγίτιδας (Λεμφοκυτταρική Χοριομηνιγγίτιδα, 1933), Junin (Αιμορραγικός πυρετός Αργεντινής, 1958), Machupo (Αιμορραγικός πυρετός Βολιβίας, 1963), Lassa (Πυρετός Λάσσα, 1969), Guanarito (Αιμορραγικός πυρετός Βενεζουέλας, 1989), Sabia (Αιμορραγικός πυρετός Βραζιλίας, 1993), Chapare (Αιμορραγικός πυρετός Chapare, επαρχία στη Βολιβία, 2004), Lujo (Αιμορραγικός πυρετός Lujo, 2008). Μεταδίδονται με έκθεση σε εκκρίσεις μολυσμένων τρωκτικών, εισπνοή μολυσμένης σκόνης ή κατανάλωση μολυσμένης τροφής. Έχει αναφερθεί και μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο, κυρίως με μολυσματικές εκκρίσεις και λιγότερο αερογενώς. Ελλάδα: δεν αποτελούν πρόβλημα. Ιοί Bunya. Πολυάριθμη οικογένεια (>300 ιοί) που περιλαμβάνει και τον ιό του πυρετού της κοιλάδας Rift (Rift Valley Fever), που απαντάται κυρίως στην Ανατολική και Νότιο Αφρική και τη Μαδαγασκάρη ως ζωονόσος (βοοειδή, αιγοπρόβατα και καμήλες) κσι που μεταδίδεται στον άνθρωπο με τσίμπημα κουνουπιών (κυρίως του γένους Aedes), και με επαφή με αίμα ή υγρά ζώων-φορέων. Δεν έχει επιβεβαιωθεί μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο. Ελλάδα. Στους Bunya περιλαμβάνονται και ιοί που ενδημούν στη Νοτιο-Ανατολική Ευρώπη με αποτέλεσμα να καταγράφονται από μακρού σποραδικά κρούσματα αιμορραγικών πυρετών στη Β. Ελλάδα, όπως ο ιός Hantaan (αιμορραγικός πυρετός με νεφρικό σύνδρομο - HFRS) και ο ιός Αιμορραγικού πυρετού Κριμαίας -Κονγκό (CCHF, με οροθετικότητα 4,2% για το γενικό πληθυσμό της Ελλάδας, αλλά ελάχιστα κλινικά κρούσματα). Νηματοϊοί ή Φιλοϊοί, Οι οικογένεια αυτή περιλαμβάνει μόνο δύο μέλη, τους ιούς Ebola (από το όνομα παραποτάμου του ποταμού Κογκό) και Marburg, που απαντώνται κυρίως στην υπο-σαχάριο Αφρική και προκαλούν ζωονόσους. Τα είδη των ζώων-φυσικής δεξαμενής δεν είναι ακριβώς γνωστά, αν και τελευταία δεδομένα υποδηλώνουν την παρουσία τους σε νυχτερίδες. Οι ιοί μεταδίδονται από άνθρωπο σε άνθρωπο κυρίως μετά από επαφή με αίμα ή εκκρίσεις ασθενών. Λόγω της σοβαρότητας της λοίμωξης, με θνητότητα ως το 80-90% σε επιδημίες Ebola στην Αφρική και της ανυπαρξίας θεραπείας, οι ιοί αυτοί συμπεριλαμβάνονται στους βιολογικούς παράγοντες υψηλού κινδύνου για ηθελημένη απελευθέρωση. Ebola. Έχουν απομονωθεί τουλάχιστον πέντε είδη του ιού, που προκαλούν πυρετό, κεφαλαλγία, αιμορραγίες, πολυοργανική έκπτωση και πολύ υψηλή θνητότητα (~50%). Οι επιδημίες στη Δυτική Αφρική (η μεγαλύτερη από το 2013 σε Γουινέα, Λιβερία, Σιέρα Λεόνε, Νιγηρία) παίρνουν μεγαλύτερες διαστάσεις από τη δευτερογενή μετάδοση μέσα στα νοσοκομεία, την πολλαπλή χρήση βελόνων χωρίς αποστείρωση και την έλλειψη μέσων ατομικής προστασίας για το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό. Η πιθανότητα μετάδοσης της νόσου από άνθρωπο σε άνθρωπο μεγαλώνει στα τελευταία στάδια της νόσου, πιθανόν λόγω της αυξημένης ιαιμίας, και χρειάζεται προσοχή κατά τη φροντίδα των νεκρών. Ελλάδα. Δεν έχουν καταγραφεί ακόμη κρούσματα, ωστόσο με δεδομένη την μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο, οι ιοί αυτοί αποτελούν σοβαρό δυνητικό κίνδυνο και η χώρα όπως και όλη η Ευρώπη βρίσκεται σε αυξημένη επαγρύπνηση. Φλαβοϊοί. Πρόκειται για ιούς που μεταδίδονται στον άνθρωπο μέσω αρθροπόδων (αρμπο-ιοί), και προκαλούν σημαντικές και συχνές λοιμώξεις σε παγκόσμιο επίπεδο. Στην οικογένεια περιλαμβάνονται οι ιοί του Κίτρινου Πυρετού (υποσαχάρια Αφρική, Κεντρική και Νότια Αμερική, μεταδίδεται από το νύγμα του κουνουπιού Aedes), του Δάγκειου Πυρετού, της Ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας, του Δυτικού Νείλου, της Εγκεφαλίτιδας από κρότωνες (Tick -Borne Encephalitis), του αιμορραγικού πυρετού Omsk, και του Πυρετού του δάσους Kyasanur. Ιός του Δυτικού Νείλου. Ο ιός μεταδίδεται με τσίμπημα πολλών ειδών κουνουπιών περιλαμβανομένου του Aedes albopictus. Η κύρια δεξαμενή του ιού στη φύση είναι τα πτηνά. Οι άνθρωποι και τα θηλαστικά θεωρούνται ως αδιέξοδοι 11
ξενιστές, καθώς η ιαιμία παραμένει χαμηλή και δεν επαρκεί για τη μόλυνση των κουνουπιών. Η πλειονότητα των ανθρώπων που μολύνονται είναι ασυμπτωματικοί ή εμφανίζουν ήπια γριπώδη συνδρομή και λιγότεροι από 1% παρουσιάζουν εκδηλώσεις από το κεντρικό νευρικό σύστημα, κυρίως εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα, οξεία χαλαρή παράλυση. Οι πιο σοβαρές εκδηλώσεις εμφανίζονται συνήθως σε άτομα με μεγαλύτερη ηλικία (>50 ετών), χρόνια υποκείμενα νοσήματα και ανοσοκαταστολή. Ελλάδα. Το θέρος του 2010 εμφανίσθηκε για πρώτη φορά στην Ελλάδα επιδημία στην Κεντρική Μακεδονία και έκτοτε καταγράφονται κρούσματα της λοίμωξης σε ανθρώπους και ζώα κάθε θέρος και φθινόπωρο. Το 2011 ο ιός εξαπλώθηκε στη Θεσσαλία και στην Αττική. Το 2012 και 2013 καταγράφηκαν κρούσματα στην Αττική και στη Μακεδονία και Θράκη (κυρίως πέριξ του Νέστου ποταμού) καθώς και στη Δυτική Ελλάδα και σε ορισμένα νησιά. Συνολικά την τετραετία 2010-2013 καταγράφηκαν 609 κρούσματα (71% συμμετοχή ΚΝΣ ως εγκεφαλομυελίτιδα ή οξεία χαλαρή παράλυση, 34% θνητότητα). Δάγκειος πυρετός. Οφείλεται στον ομώνυμο ιό που ενδημεί σε τροπικές και υποτροπικές χώρες, κυρίως σε αστικό και ημιαστικό περιβάλλον, και μεταδίδεται με το νύγμα κουνουπιών του γένους Aedes και ιδιαιτέρως του είδους Aedes aegypti. Τα κουνούπια δραστηριοποιούνται κυρίως κατά τη διάρκεια της ημέρας, αναπαράγονται σε στάσιμα νερά και μολύνονται όταν τσιμπήσουν ασθενή σε φάση ιαιμίας. Ο ιός μπορεί να μεταδοθεί με μεταγγίσεις αίματος ή μεταμόσχευση οργάνων, καθώς και με επαγγελματική έκθεση (π.χ τραυματισμοί με βελόνες) και κάθετη μετάδοση. Τις τελευταίες δεκαετίες έχει καταγραφεί αυξημένη επίπτωση. Για την Ευρώπη, εγχώρια μετάδοση καταγράφηκε για πρώτη φορά στη Γαλλία και στην Κροατία το 2010 και το 2012 καταγράφηκε επιδημία στη Μαδέρα, με >2.000 κρούσματα. Στην Ευρώπη, ο Δάγκειος πυρετός αποτελεί τη δεύτερη πιο συχνή αιτία νοσηλείας, μετά την ελονοσία, σε επιστρέφοντες ταξιδιώτες και η επανεισαγωγή του είναι αναμενόμενη, λόγω της αύξησης των ταξιδιών και της εξάπλωσης του Aedes albopictus σε πολλές χώρες. Η νόσος μπορεί να είναι από ασυμπτωματική έως πολύ σοβαρή με αιμορραγίες και σύνδρομο καταπληξίας. Στα παιδιά συνήθως διαδράμει ηπιότερα. Η διάγνωση της λοίμωξης γίνεται με απομόνωση του ιού, αναζήτηση ειδικών IgM και IgG, ανίχνευση νουκλεϊκού οξέος του ιού με PCR και ανίχνευση του αντιγόνου του ιού NS1. Η πρώιμη διάγνωση καθορίζει την πρόγνωση. Δεν υπάρχει ειδική θεραπεία και η αγωγή είναι υποστηρικτική (π.χ. αναπλήρωση υγρών). Για τον πυρετό και το άλγος συνιστάται χορήγηση παρακεταμόλης, ενώ θα πρέπει να αποφεύγονται το ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή τα άλλα μη στεροειδη αντιφλεγμονώδη. Δεν υπάρχει εμβόλιο. Η πρόληψη στηρίζεται σε προγράμματα ελέγχου του διαβιβαστή, σε μέτρα ατομικής προστασίας από την έκθεση σε κουνούπια, σε εγρήγορση των επαγγελματιών υγείας και σε ευαισθητοποίηση του κοινού, και ιδίως των ταξιδιωτών σε ενδημικές χώρες. Ελλάδα. Η τελευταία μεγάλη επιδημία Δάγκειου στην Ευρώπη ήταν στην Αθήνα και τον Πειραιά το 1927-28 με ~650.000 κρούσματα και 1061 θανάτους. Έκτοτε ο Δάγκειος θεωρείται ότι έχει εκριζωθεί και τo Aedes aegypti δεν έχει ταυτοποιηθεί στη χώρα για πολλές δεκαετίες. Ωστόσο δυνητικός διαβιβαστής θεωρείται και το Aedes albopictus ( κουνούπι τίγρης ), το οποίο έχει βρεθεί σε μεγάλους πληθυσμούς από το 2005 στην Αττική και σε πολλές περιοχές της χώρας. Ένα κρούσμα στη Δυτική Ελλάδα το 2012 δεν επιβεβαιώθηκε. Τα δείγματα μπορούν να αποστέλλονται στο Εργαστήριο Αναφοράς Αιμορραγικών Πυρετών και Αρμποϊών, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ (με έμφαση στην ελληνική πραγματικότητα) Ελονοσία 1. Danis K, Lenglet A, Tseroni M, Baka A, Tsiodras S, Bonovas S. Malaria in Greece: historical and current reflections on a re-emerging vector borne disease. Travel Med Infect Dis. 2013 Jan-Feb;11(1):8-14. 2. Vakali A, Patsoula E, Spanakos G, Danis K, Vassalou E, Tegos N, Economopoulou A, Baka A, Pavli A, Koutis C, Hadjichristodoulou C, Kremastinou T. Malaria in Greece, 1975 to 2010. Euro Surveill. 2012 Nov 22;17(47). pii: 20322 Polio 1. Anonymous. A wake-up call for polio eradication. Lancet Infect Dis. 2014 Jan;14(1):1. 2. Khetsuriani N, Pfeifer D, Deshevoi S, Gavrilin E, Shefer A, Butler R, Jankovic D, Spataru R, Emiroglu N, Martin R. Challenges of maintaining polio-free status of the European Region. J Infect Dis. 2014 Nov 1;210 Suppl 1:S194-207. Λύσσα 1. Tasioudi KE, Iliadou P, Agianniotaki EI, Robardet E, Liandris E, Doudounakis S, Tzani M, Tsaroucha P, Picard- 12
2. Meyer E, Cliquet F, Mangana-Vougiouka O. Recurrence of animal rabies, Greece, 2012. Emerg Infect Dis. 2014 Feb;20(2):326-8. Tsiodras S, Korou LM, Tzani M, Tasioudi KE, Kalachanis K, Mangana-Vougiouka O, Rigakos G, Dougas G, Seimenis AM, Kontos V. Rabies in Greece; historical perspectives in view of the current re-emergence in wild and domestic animals. Travel Med Infect Dis. 2014 Oct 23;12(6PA):628-635. MERS-CoV 1. Maltezou HC, Tsiodras S. Middle East respiratory syndrome coronavirus: Implications for health care facilities. Am J Infect Control. 2014 Dec;42(12):1261-1265. 2. Sharif-Yakan A, Kanj SS. Emergence of MERS-CoV in the Middle East: Origins, Transmission, Treatment, and Perspectives. PLoS Pathog. 2014 Dec 4;10(12):e1004457. Chikungunya 1. ECDC, Chikungunya: Factsheet for health professionals. http://www.ecdc.europa.eu/ en/healthtopics/chikungunya_ fever/basic_facts/pages/factsheet_health_professionals.aspx 2. Giatropoulos Α, Emmanouel N, Koliopoulos G and Michaelakis A. A study on distribution and seasonal abundance of Aedes albopictus (Diptera: Culicidae) population in Athens, Greece. Journal of Medical Entomology. 2012;49: 262-269. Bunya 1. Siamopoulos KC, Elisaf M, Antoniadis A, Moutsopoulos HM. Hemorrhagic fever with renal syndrome in an endemic area of Greece. Am J Nephrol. 1992;12(3):170-3 2. Sidira P, Maltezou HC, Haidich AB, Papa A. Seroepidemiological study of Crimean-Congo haemorrhagic fever in Greece, 2009-2010. Clin Microbiol Infect. 2012 Feb;18(2):E16-9. Ebola 1. Burd EM. Ebola Virus: a Clear and Present Danger. J Clin Microbiol. 2015 Jan;53(1):4-8. 2. Tseng CP, Chan YJ. Overview of Ebola virus disease in 2014. Chin Med Assoc. 2014 Dec 26. pii: S1726-4901(14)00321-9. Ιός του Δυτικού Νείλου 1. Papa A. West Nile virus infections in humans--focus on Greece. J Clin Virol. 2013 Oct;58(2):351-3. 2. Zeller H, Marrama L, Sudre B, Van Bortel W, Warns-Petit E. Mosquito-borne disease surveillance by the European Centre for Disease Prevention and Control. Clin Microbiol Infect. 2013 Aug;19(8):693-8. Δάγγειος 1. Halstead SB, Papaevangelou G. Transmission of dengue 1 and 2 viruses in Greece in 1928. Am J Trop Med Hyg. 1980;29(4):635-7. 2. WHO, TDR. Dengue. Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Edition 2009. Διαθέσιμο από: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf 13
ΠΑΙΔΙΚΗ ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ: ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΟΜΑΣΤΕ; Α. Κατράγκου Παιδίατρος - Λοιμωξιολόγος, Infectious Diseases Division, Weill Cornell University Medical Center, New York, NY, USA H παιδική φυματίωση αποτελεί ιδιαίτερη πρόκληση για τις υπηρεσίες υγείας παγκοσμίως. Η διάγνωσή της είναι σημαντικά δυσκολότερη σε σχέση με αυτή των ενηλίκων καθώς ένα μικρό μόνο ποσοστό μπορεί να επιβεβαιωθεί μικροβιολογικά. Επίσης, ενώ εκατομμύρια παιδιών έχουν λάβει θεραπεία για φυματίωση, αυτό βασίζεται σε ελλιπή δεδομένα καθώς οι κλινικές μελέτες, που αποτελούν σήμερα τη βάση της αντιφυματικής θεραπείας, σε πολύ λίγες περιπτώσεις περιλαμβάνουν παιδιά. Είναι κατανοητό ότι η παιδική φυματίωση είναι, σε μεγάλο βαθμό, το αποτέλεσμα της μη αποτελεσματικής αντιμετώπισης της φυματίωσης των ενηλίκων. Συνεπώς, η παιδική φυματίωση είναι ο «καθρέφτης» λειτουργίας των υγειονομικών υπηρεσιών της κάθε κοινωνίας καθώς έλεγχος της φυματίωσης στους ενηλίκους οδηγεί σε εξαφάνιση της φυματίωσης στα παιδιά. Μέχρι σήμερα τα μεγαλύτερα προβλήματα στην αντιμετώπιση της παιδικής φυματίωσης εντοπίζονται στα ακόλουθα: - καθυστέρηση στον εντοπισμό και διάγνωση των ασθενών με φυματίωση - αυξημένο κόστοςθεραπείας τόσο στο σύστημα υγείας όσο και στον ασθενή (ιδιαίτερα στις περιπτώσεις ασθενών με ανθεκτική μορφή φυματίωσης) - αναποτελεσματική πρόληψη μέσω των εμβολιασμών και προφυλακτικών σχημάτων χημειοθεραπείας Η διευθέτηση των παραπάνω προβλημάτων αποτελεί σημαντικό βήμα προς την εξάλειψη της παιδικής φυματίωσης. Προς την κατεύθυνση αυτή νέα διαγνωστικά μέσα όπως το Xpert MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA, USA)δίνουν τη δυνατότητα γρήγορης και έγκυρης διάγνωσης όπως επίσης και την ταυτόχρονη δυνατότητα διάγνωσης αντοχής στη ριφαμπικίνη. Οι δοκιμασίες ανοσοδιάγνωσης (QuantiFERON, T-SPOT.TB) δεν φαίνεται να έχουν συνεισφέρει σημαντικά στη διάγνωση της φυματίωσης. Το ενδιαφέρον των δοκιμασιών ανοσοδιάγνωσης εστιάζεται πλέον στην εκτίμηση της απόδοσής τους σε ειδικούς πληθυσμούς όπως είναι τα ανοσοκατεσταλμένα παιδιά. Νεότερες διαγνωστικές προσεγγίσεις έχουν επίσης αναπτυχθεί όπως είναι η ανίχνευση στα ούρα ειδικής λιποαραβινομαννάνης που αποτελεί γλυκολιπιδικό συστατικό του κυτταρικού τοιχώματος του μυκοβακτηριδίου. Όπως επίσης η χρήση του «Ε-nose», που ουσιαστικά αποτελεί μια ηλεκτρονική διάταξη που ανιχνεύει και μετράει διαφορετικές οσμές από τις καλλιέργειες του μυκοβακτηριδίου. Η νέος τρόπος χρήσης των μέχρι σήμερα διαθέσιμων φαρμάκων φαίνεται να μπορεί να οδηγήσει στη μείωση της διάρκειας της θεραπείας της πολυανθεκτικής φυματίωσης σε ένα έτος ή λιγότερο. Επίσης πολλά νέα αντιφυματικά φάρμακα βρίσκονται σε διάφορες φάσεις ανάπτυξης. Η Bedaquiline πρόσφατα πήρε έγκριση από τον Αμερικάνικο Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) ως μέρος της συνδυασμένης θεραπείας ενηλίκων με πνευμονική πολυανθεκτική φυματίωση σε περίπτωση που άλλες εναλλακτικές δεν είναι διαθέσιμες. Tο Bacille Calmette-Guerin (BCG), ζωντανό-εξασθενημένο εμβόλιο από το Mycobacterium bovisείναι το εμβόλιο που χρησιμοποιείται μέχρι σήμερα έναντι της φυματίωσης. Το ΒCG παρέχει ικανοποιητική προστασία έναντι των σοβαρών μορφών λοίμωξης στα παιδιά, ενώδεν παρέχει προστασία σε ενηλίκους ιδιαίτερα στις αναπτυσσόμενες χώρες όπου η νόσος ενδημεί. Σήμερα γίνεται σημαντική προσπάθεια προς την ανάπτυξη νέων εμβολίων έναντι της φυματίωσης με έμφαση στην ανάπτυξη ενός ανασυνδυασμένου BCG (rbcg). Οι στρατηγικές που χρησιμοποιούνται με σκοπό την ενίσχυση της ανοσολογικής μνήμης και της προστασίας είναι: υπερέκφραση των ανοσοκυρίαρχων αντιγόνων του Mycobacterium tuberculosisπου ήδη υπάρχουν στο BCG, εισαγωγή γονιδίων που εκφράζουν ανοσοκυρίαρχα αντιγόνα του M. tuberculosis, που απουσιάζουν από το ΒCG, συνδυασμός εισαγωγής και υπερέκφρασης των γονιδίων που χάνονται κατά την διαδικασία εξασθένισης, τροποποιήσεις του BCG με σκοπό την πρόκληση ειδικής CD8+ ανοσοαντίδρασης. Από τα εμβόλια που έχουν ανακαλυφθεί μέχρι σήμερα το VPM1002 (rbcgδurec:hly) ελέγχεται σήμερα σε κλινικές μελέτες σε ανθρώπους. Μέχρι σήμερα έχει γίνει ιδιαίτερη πρόοδος στο να ανακαλυφθούν «υποσχόμενα» υποψήφια νέα εμβόλια, ωστόσο χρειάζεται ακόμα ιδιαίτερη μελέτη στην εκτίμηση της λειτουργικής μακροπρόθεσμης μνήμης. 14
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Papaventsis D, Nikolaou S, Karabela S, Ioannidis P, Konstantinidou E, Marinou I, Sainti A, Kanavaki S Tuberculosis in Greece: bacteriologically confirmed cases and anti-tuberculosis drug resistance, 1995-2009. Euro Surveill 2010;15:pii=19614 2. Schaaf HS, Marais BJ Management of multidrug-resistant tuberculosis in children: a survival guide for paediatricians. Paediatr Respir Rev 2011;12:31-38 3. Caminero JA, Sotgiu G, Zumla A, Migliori GB Best drug treatment for multidrug-resistant and extensively drugresistant tuberculosis. Lancet Infect Dis 2010;10:621-629 4. Seddon JA, Hesseling AC, Marais BJ, McIlleron H, Peloquin CA, Donald PR, Schaaf SH Paediatric use of second-line anti-tuberculosis agents: A review. Tuberculosis (Edinb) 2011;1-9 5. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva, Switzerland. WHO/HTM/TB/2006.361 6. Philip LoBue Extensively drug-resistant tuberculosis. Curr Opin Infect Dis 2009;22:167-173 7. Seddon JA, Shingadia D. Epidemiology and disease burden of tuberculosis in children: a global perspective. Infection and Drug Resistance 2014; 7: 153-165 8. European Center for Disease Prevention and Control. Management of contacts of MDR TB and XDR TB patients. Stockholm: ECDC; 2012 9. Βoehme CC, Nabeta P, Hilleman D et al. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. N. Engl J Med 2010; 363; 1005-15 10. Partevin D, Moukambi F, Clowes P, et al. Assessment of the novel T-cell activation marker tuberculosis assay for diagnosis of active tuberculosis in children: a prospective proof-of-concept study. Lancet Infect Dis 2014; 14: 931-38 11. Van Deun A, Kya Jai Maug A, Halim MA et al. Short, highly effective and inexpensive standardized treatment of multidrug-resistant tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182; 684-92 12. Grosset JH, Singer TG, Bishai WR. New drugs for the treatment of tuberculosis: hope and reality. Int J Tuberc Lung Dis 2012; 16: 1005-14 13. Diacon A, Pym A, Grobusch MP, et al. Multidrug-Resistant Tuberculosis and Culture Conversion with Bedaquiline. N. Engl J Med 2014; 371:723-32 14. Merle C, Fielding K, Sow OB, et al. Four Month Gatifloxacin Containing Regimen for treating tuberculosis. N. Engl J Med 2014; 371: 1588-98 15. Gillespie S, Crook AM, McHugh T et al. Four Month Moxifloxacin based regimens for drug sensitive tuberculosis. N. Engl J Med 2014; 371: 1577-87 16. Jindani A, Harrison T, Nunn AJ, et al. High dose rifapentine with moxifloxacin for pulmonary tuberculosis. N. Engl J Med 2014; 371: 1599-608 17. Μutetwa R, Boehme C, Dimairo M, et al. Diagnostic accuracy of commercial urinary lipoarabinomannan detection in African tuberculosis suspects and patients. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13: 1253-9 18. Kolk A, Hoelscher M, Maboko L, Jung J, et al. Electronic nose technology using sputum samples in diagnosis of patients with tuberculosis. J Clin Microbiol 2010; 48: 4235-8 19. Costa AC, Nogueira SV, Kipnis A, et al. Recombinant BCG: innovations on an old vaccine.scope of BCG strains and strategies to improve long lasting memory. Front Immunol 2014; 5:1-9 20. Principi N, Esposito S. The present and future of tuberculosis vaccination. Tuberculosis 2015; 95: 6-13 21. Hokey DA, Ginsberg A. The current state of tuberculosis vaccines. Human Vaccines and Immunotherapeutics 2013; 9: 2142-46 15
ΠΟΛΥΑΝΘΕΚΤΙΚΑ ΜΙΚΡΟΒΙΑ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ: ΜΙΑ ΔΙΕΘΝΗΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ MULTI DRUG-RESISTANT BACTERIA IN THE COMMUNITY AND HOSPITAL: AN INTERNATIONAL PERSPECTIVE T.J. Walsh, MD, PhD (hon), FCCP, FAAM, FIDSA Division of Infectious Diseases and Transplantation-Oncology Infectious Diseases Program, Departments of Medicine, Pediatrics, and Microbiology & Immunology, Weill Cornell Medical Center, New York, NY Gram-negative bacteremia is associated with high mortality rates. The global emergence of Gram-negative bacteria that are resistant to broad spectrum agents, such as cefepime, ceftazidime, piperacillin-tazobactam, and carbapenems, threatens the effectiveness of the cornerstones of treatment of patients with sepsis. The dominant ESBL type, CTX-M, is encoded on a plasmid that can be transferred to other organisms resulting in possibly widespread transmission. CTX-M-producing Enterobacteriaceae have become increasingly common causes of both community-acquired and nosocomial infections worldwide. The same plasmids also frequently harbor genes that confer resistance to fluoroquinolones, sulfonamides and aminoglycosides, particularly the plasmid-associated qnr family of genes that confer resistance to fluoroquinolone. Mortality rates for bacteremia due to ESBL-producing Enterobacteriaceae are significantly higher than those caused by non-esbl producing Enterobacteriaceae,and this increase is largely driven by increased rates of inadequate empirical therapy. Yet another expanding threat to hospitalized patients is the emergence of AmpC beta-lactamases caused by Enterobacter, Serratia, Providencia, indole-positive Proteus, and Citrobacter. Beta-lactam antibiotics, particularly cephalosporins, can de-repress the genes encoding AmpC beta-lactamases and result in the emergence of Gram-negativeinfectionsresistant to all penicillins and cephalosporins. The global expansion of Enterobacteriaciae producing ESBLs and AmpC beta-lactamases has led to the expanded use of carbapenems for treatment of Gram-negative infections. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) have now emerged as a public health threat worldwide. As a case in point, the percentage of carbapenem resistance among Klebsiella bloodstream isolates from U. S. hospitals increased from 1% in 2000, to 8% in 2006-2007, to 12% in 2009-2010.The primary mechanism of carbapenem resistance in Enterobacteriaceae isthe production of plasmid-encoded carbapenemase, bla KPC. Metallo-beta-lactamases (MBLs) are another class of carbapenemases that contain a zinc residue at their active site. In 2009 a novel plasmid-mediated MBL, the New Delhi MBL (NDM), was first reported and NDM-producing Enterobacteriaceaeexpressing bla NDM-1 are now major pathogens extending beyond India and Pakistan to United Kingdom, the United States, Kenya, Japan, Canada, Belgium, the Netherlands, Taiwan, Singapore, the Sultanate of Oman, and Australia.As KPC- and NDM-producing Enterobacteriaceae are often only susceptible to polymyxins, such as colistin and polymyxin B, and tigecycline, these antibioticsmay not achieve adequate bloodstream concentrations for the treatment of bacteremia. Pseudomonas aeruginosa bacteremia is associated with high mortality rates and multidrug resistant phenotypes. The organism is characterized by intrinsic resistance to many classes of antibiotics and its ability to develop resistance during therapy, including meropenem, anti-pseudomonal cephalosporins, aminoglycosides, and ciprofloxacin. Treatment options for MDR P. aeruginosa infections are often limited to polymyxins and/or aminoglycosides. Other Gram-negative bacilli, including Acinetobacter baumannii and Stenotrophomonas maltophilia are multidrug resistant with limited therapeutic options. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus(mrsa) is characterized by a mobile genetic element, the staphylococcal cassette chromosome mec(sccmec), which contains the gene meca. This gene encodes an alternate penicillin-binding protein, PBP2A, which has decreased affinity for beta-lactam antibiotics. The SCCmec elements associated with hospital-associated MRSA (HA-MRSA) clones tend to carry other resistance-conferring genesagainstmacrolides, clindamycin, tetracyclines, sulfonamides, and fluoroquinolones. Community-associated MRSA (CA-MRSA)strains are a major cause of skin and soft tissue infections. Less commonly, CA-MRSA also causes severe invasive infections, such as necrotizing pneumonia and septic shock. CA-MRSA strains appear to have arisen separately from HA-MRSA strains, and the SCCmec elements carried by CA-MRSA strains are smaller and contain fewer additional resistance elements than those carried by HA-MRSA strains. Thus, CA-MRSA strains are often susceptible to many non-beta-lactam antibiotics, including 16
trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), clindamycin, and tetracyclines.in place of these other resistance elements, however, these strains contain additional virulence-related factors, such as leukocidins and exotoxins.mrsa infections are independently associated with worse patient outcomes. Vancomycin serves as the preferredparenteral treatment for serious MRSA infections.the mechanism of vancomycin resistance in the MRSA isolate involves transfer of the vanagene, which encodes an amino acid change at the vancomycin-binding site, from the VRE isolates. Vancomycin-resistant S. aureus (VRSA) strains have remained rare with only 33 cases reported to-date worldwide. MRSA strains with reduced susceptibility to vancomycin are more common. These include strains with minimum inhibitory concentrations (MICs) at the highest end of the range of susceptibility (2 μg/ ml), vancomycin-intermediate S. aureus(visa)strains (MIC from 4 to 8 μg/ml) and vancomycin-heterointermediate S. aureus strains (hvisas). Vancomycin heterointermediate S. aureus isolates show MICs in the susceptible range, but contain subpopulations with MICs over 4 μg/ml. Vancomycin-resistant enterococcus (VRE) is an increasingly recognized cause of bacteremia in patients with hematologic malignancies, particularlyin allogeneic hematopoietic stem cell transplant (HSCT) recipients. Hospital and ICU outbreaks of VRE have been documented in the setting of inadequate infection control practices, prompting the stringent infection control guidelines now endorsed by the Healthcare Infection Control Practice Advisory Committee [8]. As with VRSA, the resistance mechanism in VRE involves a change in the cell wall peptidoglycan, resulting in an altered vancomycin-binding site. While there are six different types of genetic elements that confer vancomycin resistance, VanA-type resistanceis most common.in addition to vancomycin, most VRE isolates are resistant to ampicillin and all other beta-lactam agentsand often carry plasmids which confer resistance to additional antibiotics. REFERENCES Satlin MJ, Calfee DP, Chen L, Fauntleroy KA, Wilson SJ, Jenkins SG, Feldman EJ, Roboz GJ, Shore TB, Helfgott DC, Soave R, Kreiswirth BN, and Walsh TJ: Emergence of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae as a cause of bloodstream infections in patients with hematologic malignancies. Leukemia and Lymphoma.54:799-806; 2013. Satlin MJ, Jenkins SG, and Walsh TJ: The global challenge of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae in immunocompromised hosts. Clin Infect Dis. 2014; 58:1274-83. Munoz-Price LS, Poirel L, Bonomo RA, Schwaber MJ, Daikos GL, Cormican M, Cornaglia G, Garau J, Gniadkowski M, Hayden MK, Kumarasamy K, Livermore DM, Maya JJ, Nordmann P, Patel JB, Paterson DL, Pitout J, Villegas MV, Wang H, Woodford N, Quinn JP.Clinical epidemiology of the global expansion of Klebsiella pneumoniae carbapenemases.lancet Infect Dis. 2013; 13:785-96. Tzouvelekis LS, Markogiannakis A, Psichogiou M, Tassios PT, Daikos GL. Carbapenemases in Klebsiella pneumoniae and other Enterobacteriaceae: an evolving crisis of global dimensions.clin Microbiol Rev. 2012; 25:682-707. Zappas S, Giakkoupi P, Vourli S, Hadjichristodoulou C, Polemis M, Tzouvelekis LS, Avlami A, Vatopoulos A, Daikos GL, Petrikkos G. Epidemiology of metalloenzyme-producing Pseudomonas aeruginosa in a tertiary hospital in Greece.J Chemother. 2008; 20:307-11. Maltezou HC, Kontopidou F, Katerelos P, Daikos G, Roilides E, Theodoridou M. Infections caused by carbapenem-resistant Gram-negative pathogens in hospitalized children.pediatr Infect Dis J. 2013; 32:e151-4. 17
ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΛΟΙΜΩΔΩΝ ΝΟΣΗΜΑΤΩΝ ΣΤΗΝ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Μ. Κολιού Παιδίατρος - Λοιμωξιολόγος Βοηθός Διευθύντρια Παιδιατρικής Νοσοκομείο Αρχιεπίσκοπος Μακάριος Γ, Λευκωσία Η κοινότητα σε αντίθεση με το νοσοκομείο περιλαμβάνει ένα ευρύτατο φάσμα από χώρους στους οποίους ζεί και κινείται ένα παιδί: Αυτοί είναι η οικογένεια, ο βρεφονηπιοκομικός σταθμός, το σχολείο, ο χώρος του παιγνιδιού, μια εκδρομή σε φάρμα με ζώα, ένας κατασκηνωτικός χώρος. Από το 1940 έχει γίνει αποδεκτό ότι τα παιδιά αρρωστούν περισσότερο όταν βρίσκονται πολλά μαζεμένα σε χώρους φροντίδας έξω από την οικογενειακή τους κατοικία.(1). Αυτό έχει αποδοθεί σε διάφορους λόγους: Στο ανώριμο αμυντικό τους σύστημα. Σημαντικό ρόλο έχει και το γεγονός ότι δεν έχουν εκτεθεί ακόμα σε διάφορα παθογόνα με αποτέλεσμα να μην έχουν ακόμα αναπτύξει ανοσία. Εκεί έρχονται σε επαφή με πολλά άλλα παιδιά με αυξημένες πιθανότητες κάποιο από αυτά να νοσεί και να τους μεταδώσει τη νόσο του. Τα μικρά παιδιά έχουν συμπεριφορές που ευνοούν την μετάδοση λοιμωδών νοσημάτων πχ α. βάζουν συχνά τα χέρια ή και αντικείμενα στο στόμα τους, β. Έρχονται σε πολύ στενή επαφή το ένα με το άλλο, γ.τα πολύ μικρά παιδιά με πανάκια δεν ελέγχουν ακόμα τους σφιγκτήρες τους, δ.δεν έχουν μάθει ακόμα να πλένουν τα χέρια τους, ε. Νοιώθουν την ανάγκη να έρχονται σε στενή επαφή με τους ενήλικες στο περιβάλλον τους. Κάποια παιδιά δεν έχουν προστατευτεί ακόμα με τα απαραίτητα εμβόλια είτε διότι δεν έχουν φτάσει την ηλικία που μπορούν να τα κάνουν είτε γιατί οι γονείς για διάφορους λόγους δεν φρόντισαν να τα κάνουν στα παιδιά τους. Μετά την είσοδο ενός μικροοργανισμού μέσα στον χώρο του νηπιαγωγείου ή σχολείου, η πιθανότητα μετάδοσης του εξαρτάται από διάφορους παράγοντες όπως: 1. Τα χαρακτηριστικά του μικροοργανισμού πχ α.η μολυσματικότητα του δηλαδή με την είσοδο του σε ένα επίνοσο πληθυσμό, από τα άτομα που είναι εκτεθειμένα τι ποσοστό μπορεί να μολύνει, β.η λοιμογόνος δόση του, δηλαδή ποιος ο ελάχιστος αριθμός μικροοργανισμών που απαιτούνται για να προκαλέσει νόσο, γ.η ικανότητα επιβίωσης του στο περιβάλλον δ. η ικανότητα του να προκαλεί ασυμπτωματική λοίμωξη (δηλαδή πόσους φορείς δημιουργεί). 2. Τα χαρακτηριστικά των παιδιών που παρακολουθούν στον σταθμό πχ ηλικία, φύλο, η παρουσία ανοσοκατασταλμένων παιδιών, η παρουσία αδελφιών στο σπίτι, το μορφωτικό επίπεδο των γονέων, το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο, πόσο καιρό το παιδάκι πάει στον σταθμό. 3. Τα χαρακτηριστικά του κέντρου όπως α. ο συνολικός αριθμός των παιδιών που φοιτούν, β. ο αριθμός των παιδιών σε κάθε τάξη, γ. ο αριθμός φροντιστών ανά παιδί και δ. η τήρηση των κανονισμών υγιεινής μέσα στο κέντρο. (2,3,4). Ποιες οι ασθένειες από τις οποίες νοσούν συχνότερα παιδιά σε τέτοιους χώρους; Ι. Λοιμώξεις που μεταδίδονται με το αναπνευστικό πχ κοινό κρυολόγημα, οξεία φαρυγγοαμυγδαλίτιδα, βρογχίτιδα, βρογχιολίτιδα, πνευμονία. Οι μικροοργανισμοί που προκαλούν τις λοιμώξεις αυτές είναι οι ίδιοι με αυτούς που προκαλούν τις λοιμώξεις αυτές και μέσα στην οικογένεια. Η μετάδοση των μικροοργανισμών αυτών γίνεται μέσω των εκκρίσεων του αναπνευστικού συστήματος όταν το άτομο βήχει ή φταρνίζεται ακόμα και όταν μιλά με δύο κύριους τρόπους: Α. Με σταγονίδια (droplets): Στην περίπτωση αυτή ο μικροοργανισμός εξέρχεται από το αναπνευστικό πάνω σε σταγονίδιο το οποίο λόγω του βάρους του δεν φτάνει μακριά, και επομένως για να μπορέσει να μεταδοθεί θα πρέπει το υγιές άτομο να βρίσκεται σε απόσταση μέχρι 1 μέτρο από τον ασθενή. Με τον τρόπο αυτό μεταδίδονται οι ιοί που προκαλούν κοινό κρυολόγημα (πχ ρινοιοί), ο ιός της γρίπης, ο μηνιγγιτιδόκοκκος, ο ιός της παρωτίτιδας, ο ιός της ερυθράς και ο αιμόφιλος του κοκύτη. 18
Β. Αερογενής μετάδοση. Στην περίπτωση αυτή ο μικροοργανισμός μεταφέρεται πάνω σε μικρούς πυρήνες σταγονιδίων (droplet nuclei ή aerosols) που λόγω του μικρού τους βάρους παραμένουν αιωρούμενοι στον αέρα για αρκετό χρόνο μπορούν δε να μεταφερθούν με ρεύματα του αέρα αρκετά μακριά από το αρχικό σημείο και να μεταδώσουν τη νόσο. Με τον τρόπο αυτό μεταδίδεται ο ιός της ιλαράς, ο ιός της ανεμευλογίας, το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης όλες οι εξαιρετικά μεταδοτικές λοιμώδεις νόσοι (5). Οι μικροοργανισμοί μπορούν επίσης μέσω των εκκρίσεων του αναπνευστικού συστήματος να μολύνουν τα χέρια ή και απευθείας τις επιφάνειες αντικειμένων, όπου επιβιώνουν για κάποιο διάστημα και από εκεί και πάλι μέσω των χεριών μολύνουν τους βλεννογόνους υγιών ατόμων που αποτελούν και τις πύλες εισόδου προς το αναπνευστικό σύστημα. Ο ιός της γρίπης έχει σε διάφορες εργασίες διαπιστωθεί να ζει πάνω σε διάφορες επιφάνειες του περιβάλλοντος μέσα στο σπίτι από 9 ώρες (6) μέχρι και 48 ώρες (7), ανάλογα πάντοτε με το είδος της επιφάνειας ενώ η εναπόθεση μεγάλων ποσοτήτων εκκρίσεων με το φτάρνισμα καθώς και ο προστατευτικός ρόλος της βλέννας για τον ιό στις εκκρίσεις μπορεί να καταστήσει την μετάδοση εξ επαφής ένα πολύ σημαντικό τρόπο μετάδοσης του ιού (8). Γι αυτό και το πλύσιμο των χεριών έχει πάντοτε αποφασιστική σημασία στην πρόληψη και των λοιμώξεων που μεταδίδονται με το αναπνευστικό σύστημα. Μέτρα για την πρόληψη της μετάδοσης της γρίπης αφορούν σε γενικές γραμμές τα περισσότερα νοσήματα που μεταδίδονται με τις εκκρίσεις του αναπνευστικού συστήματος: Α.Το κυριώτερο μέτρο για την πρόληψη της γρίπης είναι βέβαια ο ετήσιος εμβολιασμός με το εποχιακό εμβόλιο που συνιστάται ιδιαίτερα στις ομάδες υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση όπως τα άτομα άνω των 65 ετών ή αυτά που πάσχουν από χρόνια νοσήματα, τις εγκύους και τους ανοσοκατασταλμένους. Β. Πολύ σημαντικό να διδαχθεί στα παιδιά και να τους γίνει συνήθεια όταν βήχουν ή φταρνίζονται να καλύπτουν το πρόσωπο τους με μανδηλάκι. Στη συνέχεια πετούν το μανδηλάκι στο καλάθι αχρήστων και πλένουν τα χέρια τους. Σε περίπτωση που δεν έχουν μανδηλάκι χρησιμοποιούν την έσω επιφάνεια του αγκώνα τους και στη συνέχεια επίσης πλένουν τα χέρια τους με σαπούνι και νερό. Γ. Παραμονή στο σπίτι. Προσωπικό και παιδιά που νοσούν μένουν συνήθως στο σπίτι για όσο καιρό μεταδίδουν συνήθως μέχρι και 5 ημέρες μετά την έναρξη συμπτωμάτων. Βέβαια τα μικρά παιδιά ή τα ανοσοκατασταλμένα μπορεί να αποβάλλουν τον ιό με τις εκκρίσεις τους για πολύ μεγαλύτερα διαστήματα. ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΟΚΟΚΚΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Η Μηνιγγιτιδοκοκκική νόσος προκαλείται από το βακτηρίδιο Ναισσέρεια της μηνιγγίτιδας και μπορεί κλινικά να εκδηλωθεί σαν μηνιγγίτιδα, σαν σηψαιμία ή και τα δύο. Μετά την καθολική εφαρμογή των συζευγμένων εμβολίων κατά του αιμοφίλου ινφλουένζας τύπου Β και του πνευμονιοκόκκου σε πολλές χώρες ο μηνιγγιτιδόκοκκος έχει αναδειχθεί στο συχνότερο αίτιο μηνιγγίτιδας και προσβάλλει κυρίως τα παιδιά κάτω των 2 ετών και βέβαια την ηλικία των 16-21 ετών δηλαδή την ηλικία των κολλεγίων, πανεπιστημίων και του στρατού. Ο μηνιγγιτιδόκοκκος μεταδίδεται με σταγονίδια μία εβδομάδα πριν την έναρξη των συμπτωμάτων της νόσου μέχρι και 24 ώρες μετά την έναρξη της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής. Για την μετάδοση του απαιτείται στενή επαφή μεταξύ των ανθρώπων. Δεν επιβιώνει παρά για ελάχιστο στο περιβάλλον εκτός του ανθρωπίνου σώματος. Σε περίπτωση περιστατικού η διαμονή ενός ατόμου μέσα στην ίδια οικογένεια αυξάνει τον κίνδυνο μετάδοσης κατά 500-800 φορές σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. (9). Με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Παιδιατρικής Ακαδημίας σε περίπτωση περιστατικού μηνιγγητιδοκοκκικής νόσου θα πρέπει να λαμβάνουν χημειοπροφύλαξη με αντιβιοτικό εκτός από τα άτομα της οικογένειας και οι ακόλουθες ομάδες: α.άτομα που ήρθαν σε επαφή στον ίδιο βρεφονηπιοκομικό σταθμό, β.άτομα με στενή επαφή με τις εκκρίσεις του ασθενούς όπως μέσα από ένα φιλί, μέσα από χρήση κοινής οδοντόβουρτσας, πηρουνιού ή κουταλιού, αν ήπιαν από το ίδιο ποτήρι ή είχαν άλλη παρόμοια στενή επαφή, μέσα στις προηγούμενες 7 ημέρες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων. γ. Κοιμήθηκαν στο ίδιο σπίτι με τον ασθενή και πάλι μέσα στις 7 τελευταίες ημέρες πριν την έναρξη συμπτωμάτων. δ. μέσα στον χώρο του νοσοκομείου απαιτείται πολύ στενή έκθεση όπως ανάνηψη στόμα με στόμα ή επαφή με εκκρίσεις κατά τη διάρκεια ενδοτραχειακής διασωλήνωσης και ε. μέσα στο ίδιο αεροπλάνο απαιτείται διάρκεια πτήσης πάνω από 8 ώρες για άτομα που κάθονταν στην διπλανή θέση με τον ασθενή. 19
Όμως θα πρέπει να σημειωθεί ότι οι περισσότερες περιπτώσεις μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου είναι σποραδικές ενώ με επιδημίες σχετίζονται λιγώτερα από 5% των περιστατικών. Γι αυτό και σημαντικό ρόλο στην μετάδοση του μικροβίου φαίνεται να παίζει ο ασυμπτωματικός φορέας δηλαδή αυτός που χωρίς να νοσεί φέρει το μικρόβιο στον ρινοφάρυγγα του. Αυξημένες πιθανότητες να νοσήσουν παρουσιάζουν για παράδειγμα οι πρωτοετείς φοιτητές που διαμένουν σε οικοτροφεία κολλεγίων ή πανεπιστημίων. Είναι πολύ χαρακτηριστικό το εύρημα σε μελέτες ότι τα ποσοστά φορείας του ρινοφάρυγγα με μηνιγγιτιδόκοκκο αυξάνουν ταχύτατα μέσα στους πρώτους μήνες μετά την άφιξη του φοιτητής στο κολλέγιο του. Επιπλέον, από επιδημίες σε σχολεία φαίνεται ότι οι ηλικίες 12-19 χρόνων κινδυνεύουν περισσότερο να νοσήσουν κάτι που δείχνει ότι οι έφηβοι μεταδίδουν τον μηνιγγιτιδόκοκκο μεταξύ τους (10). Συμπεριφορές όπως το φιλί, το κάπνισμα και ο στενός συγχρωτισμός σε μικρές ομάδες όπως πχ σε πάρτυ ή σε μπυραρίες αυξάνουν τον κίνδυνο μετάδοσης του μικροβίου (10). Ο καλύτερος τρόπος πρόληψης της νόσου είναι σήμερα η εφαρμογή του μηνιγγιτιδοκοκκικού εμβολίου ιδιαίτερα σήμερα που έχει ήδη κυκλοφορήσει το συζευγμένο τετραδύναμο Α,C,W135 και Y και επιπλέον το εμβόλιο κατά του οροτύπου Β. ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ Η φυματίωση είναι μία αρκετά μεταδοτική λοιμώδης νόσος που σήμερα απασχολεί έντονα όλο τον κόσμο, ιδιαίτερα μετά την εμφάνιση του ανθεκτικού μυκοβακτηριδίου στα διάφορα αντιφυματικά φάρμακα. Η επίπτωση της Φυματίωσης στην Ελλάδα σήμερα με βάση τις επίσημες δηλώσεις του νοσήματος είναι για το 2012 4.9 νέα περιστατικά ανά 100,000 πληθυσμού (11) ενώ με βάση πρόσφατη έρευνα που μελέτησε το θέμα της υποδήλωσης του νοσήματος η πραγματική επίπτωση του νοσήματος με βάση την κατανάλωση αντιφυματικών φαρμάκων στη χώρα, εκτιμήθηκε στα 30 νέα περιστατικά ανά 100,000 πληθυσμού.(12). Η συχνότητα φυματίωσης από ανθεκτικό μυκοβακτηρίδιο τουλάχιστον σε ένα αντιφυματικό φάρμακο έχει εκτιμηθεί με βάση πρόσφατη μελέτη στο 13% των περιστατικών ενώ η συχνότητα εκτεταμένα ανθεκτικού μυκοβακτηριδίου (XDR) διαπιστώθηκε στο 0.6% των περιστατικών (13). Σε πρόσφατη μελέτη για την παιδική φυματίωση στην Ελλάδα το 3.8% των μυκοβακτηριδίων που απομονώθηκαν ήταν πολυανθεκτικά (MDR) (14). Το Μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης μεταδίδεται αερογενώς δηλαδή το μυκοβακτηρίδιο μετά την αποβολή του με τις εκκρίσεις του αναπνευστικού μεταφέρεται πάνω σε πυρήνες σταγονιδίων (αερογενής μετάδοση) κάτι που καθιστά την ενεργό νόσο ιδιαίτερα μεταδοτική. Σε κάθε πυρήνα σταγονιδίου περιέχονται 2-3 μυκοβακτηρίδια ενώ με κάθε βηχική ώση του ασθενούς εκτοξεύονται περίπου 3000 πυρήνες σταγονιδίων. Λόγω του μικρού τους μεγέθους οι μολυσμένοι πυρήνες διεισδύουν εύκολα στους μικρούς αεραγωγούς του υγιούς, ενώ είναι γνωστό ότι για την επιτυχή αντιμετώπιση της πρωτομόλυνσης απαιτείται υγιές κυτταρικό σκέλος της ανοσίας. Η μεταδοτικότητα ενός ασθενούς καθορίζεται με βάση δύο παραμέτρους που εκφράζουν τον αριθμό μυκοβακτηριδίων στα πτύελα: την μέγιστη μεταδοτικότητα παρουσιάζει ο ασθενής του οποίου τα πτύελα είναι θετικά για μυκοβακτηρίδιο στην άμεση μικροσκόπηση (μετά από ειδική χρώση), ενώ ενδιάμεση μεταδοτικότητα παρουσιάζει ο ασθενής με αρνητική μικροσκόπηση στα πτύελα αλλά ανάπτυξη του μυκοβακτηριδίου στην καλλιέργεια των πτυέλων. Ο ασθενής που έχει πτύελα αρνητικά για μυκοβακτηρίδιο και στην άμεση μικροσκόπηση και στην καλλιέργεια θεωρητικά δεν μεταδίδει. β) Η μεταδοτικότητα του μυκοβακτηριδίου είναι πολύ πιο εύκολη σε κλειστούς χώρους μεταξύ ατόμων που βρίσκονται σε στενή επαφή και σίγουρα σε ιδρύματα ή οργανισμούς όπου πολλά άτομα διαμένουν ταυτόχρονα μαζί. Τα παιδιά και ιδιαίτερα τα κάτω των 10 ετών πολύ σπάνια μεταδίδουν την νόσο ενώ το σύνηθες σενάριο είναι τα παιδιά να μολυνθούν από ενήλικες στο περιβάλλον τους, δηλαδή στο περιβάλλον του βρεφονηπιοκομικού σταθμού από μέλη του προσωπικού, γι αυτό και κάθε μέλος του προσωπικού που βήχει περισσότερο από 3 εβδομάδες θα πρέπει οπωσδήποτε να επισκεφθεί τον γιατρό του. Σπάνιες περιπτώσεις μεταδοτικής φυματίωσης σε παιδιά είναι: α. περιπτώσεις πνευμονικής φυματίωσης με σπήλαια, β. Παιδιά με θετικά πτύελα στην άμεση μικροσκόπηση, γ. Παιδιά με φυματίωση λάρυγγα, δ. παιδιά με εκτεταμένη πνευμονική συμμετοχή, ε. με συγγενή φυματίωση όπου γίνονται χειρισμοί στον στοματοφάρυγγα πχ ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Απομόνωση του ασθενούς θα πρέπει να επιβάλλεται για όσο χρόνο η νόσος του είναι μεταδοτική με βάση την κρίση των γιατρών που τα παρακολουθούν. Για προφύλαξη από τη νόσο υπάρχει επίσης το πολυσυζητημένο και αμφισβητούμενο εμβόλιο BCG. (9) 20