ΑΝΑΡΤΗΤΕΑ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΓΕΝ.Δ/ΝΣΗ ΑΣΦ/ΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ Αθήνα 27 /01/ 2012 ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΑΡΟΧΩΝ ΤΜΗΜΑ ΠΑΡΟΧΩΝ ΑΣΘΕΝΕΙΑΣ Αρ.Πρωτ. ΕΓΚΥΚΛΙΟΣ Ταχ.Διεύθυνση :Αγ. Κων/νου 8 (102 41) Γ99/22 ΑΡ. 8 Αρ.Τηλεφώνου :210 5215273-275 Αρ.FAX :210 5215338 Προς: E-mail :diefpar@ika.gr 1] Τους Αποδέκτες του Πίνακα Α 2] Επιχειρησιακή Ομάδα Παροχών Ασθένειας Ο.Π.Σ. ΙΚΑ-ΕΤΑΜ Κοινοποίηση: 1. Ε.Ο.Π.Υ.Υ. ΓΡΑΦΕΙΟ ΠΡΟΕΔΡΟΥ Κηφισίας 39 151 23 Μαρούσι 2. Από ένα αντίγραφο σε κάθε υπάλληλο των Τμημάτων Παροχών Ασθένειας και Μητρώου Ασφαλισμένων ΘΕΜΑ: «Σύσταση Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Σύσταση Λογαριασμού Παροχών σε Χρήμα στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ Κοινοποίηση σχετικών διατάξεων και παροχή οδηγιών» Α. Σας κοινοποιούμε για γνώση και εφαρμογή τις διατάξεις των άρθρων 17, 18, 23, 29 και 30 του Ν.3918/2011(ΦΕΚ 31/τ.Α /2-3-2011) «Διαρθρωτικές αλλαγές στο σύστημα υγείας και άλλες διατάξεις», τις διατάξεις του άρθρου 72 του Ν.3984/2011 (ΦΕΚ 150/τ.Α /27-6-2011) «Δωρεά και μεταμόσχευση οργάνων και άλλες διατάξεις», καθώς και τις διατάξεις του άρθρου μόνου της κοινής Υπουργικής Απόφασης αρ.φ.80000/οίκ.32115/2009/28-12-2011 των Υπουργών Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης και Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης (ΦΕΚ 3010/τ.Β /29-12-2011) και σας γνωρίζουμε ειδικότερα τα εξής: Σύσταση Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Με τις διατάξεις της παρ.1 του άρθρου 17 του Ν.3918/2011 συστάθηκε νομικό πρόσωπο δημοσίου δικαίου (Ν.Π.Δ.Δ.) με την επωνυμία Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (εφεξής Ε.Ο.Π.Υ.Υ.) το οποίο τελεί υπό την εποπτεία των Υπουργείων Εργασίας και Κοινωνικής 1
Ασφάλισης και Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, με έδρα την Αθήνα. Με τις ίδιες διατάξεις ορίστηκε η έναρξη λειτουργίας του νέου Οργανισμού έξι μήνες μετά τη δημοσίευση του παρόντος νόμου (1/9/2011). Από την παρ.2 του ίδιου άρθρου και νόμου ορίζεται ότι στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. μεταφέρονται και εντάσσονται ως υπηρεσίες, αρμοδιότητες και προσωπικό ο Κλάδος Υγείας του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ με τις μονάδες υγείας του, το κέντρο διάγνωσης ιατρικής της εργασίας του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ με το σύνολο του εξοπλισμού του, οι Κλάδοι Υγείας του ΟΓΑ και του ΟΑΕΕ και ο ΟΠΑΔ. Σκοπός Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Από τις διατάξεις της παρ.1 α του άρθρου 18 του Ν.3918/2011 ορίζεται ως πρωταρχικός σκοπός του νεοσύστατου Ε.Ο.Π.Υ.Υ. η παροχή υπηρεσιών υγείας στους εν ενεργεία ασφαλισμένους, συνταξιούχους και τα προστατευόμενα μέλη των οικογενειών τους, των μεταφερόμενων φορέων, σύμφωνα με τα οριζόμενα από τον προβλεπόμενο στο άρθρο 30 Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας του παρόντος νόμου. Περιφερειακές Υπηρεσίες του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Από τις διατάξεις της παρ.1.β.α του άρθρου 23 του Ν.3918/2011 ορίζεται ότι οι υφιστάμενες μονάδες των περιφερειακών υπηρεσιών υγείας του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, οι υγειονομικές υπηρεσίες αυτού που δεν αποτελούν οργανικές μονάδες και λειτουργούν μέχρι την εφαρμογή του παρόντος ενταγμένες στις υπηρεσίες ασφάλισης, οι υπηρεσίες ΙΚΑ-ΕΤΑΜ που ασκούν αρμοδιότητες σχετικές με παροχές ασθένειας σε είδος και λειτουργούν σε υπηρεσίες ασφάλισης, καθώς και οι περιφερειακές υπηρεσίες των λοιπών εντασσόμενων φορέων και κλάδων υγείας που ασκούν αρμοδιότητες σχετικές με παροχές ασθένειας σε είδος, με εξαίρεση τις υπηρεσίες νοσοκομειακής υποστήριξης που μεταφέρονται στο Ε.Σ.Υ., εντάσσονται στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. μετά από έκδοση κοινής Απόφασης των συναρμόδιων Υπουργών. Με την αρ. Φ.80000/οίκ.32115/2009/28-12-2011 κοινή Απόφαση των Υπουργών Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης και Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης (ΦΕΚ 3010/τ.Β /29-12-2011) πραγματοποιήθηκε η ένταξη των παραπάνω υπηρεσιών υγείας του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ και των λοιπών εντασσόμενων φορέων (ΟΑΕΕ, ΟΓΑ και ΟΠΑΔ) στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ., αποτελώντας εφεξής τις περιφερειακές υπηρεσίες του νεοσύστατου οργανισμού. Στην ανωτέρω Υπουργική Απόφαση ορίζεται ρητά ότι οι ασφαλισμένοι των εντασσόμενων στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. φορέων θα εξακολουθούν να προσέρχονται για θέματα παροχών ασθένειας σε είδος, στις υπηρεσίες από τις οποίες εξυπηρετούντο μέχρι σήμερα και οι οποίες θα συνεχίσουν να προβαίνουν στον έλεγχο και την απόδοση των δικαιούμενων ποσών, σύμφωνα με τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Ενιαίος Κανονισμός Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Με την κοινή Απόφαση αρ.φ.90380/25916/3294/31-10-2011 των Υπουργών Οικονομικών, Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης και Υγείας και 2
Κοινωνικής Αλληλεγγύης εγκρίθηκε, κατ εφαρμογή της παρ.1 του άρθρου 30 του Ν.3918/2011, ο Ε.Κ.Π.Υ. του Ε.ΟΠ.Υ.Υ. που σας κοινοποιήθηκε με το αρ. Γ32/1367/19-12-2011 Γενικό Έγγραφο της Δ/νσης Υγειονομικών Υπηρεσιών. Με τον ανωτέρω Κανονισμό καθορίζεται το είδος, η έκταση, το ύψος των παροχών υγείας, ο τρόπος και η διαδικασία χορήγησής τους, καθώς και κάθε άλλη αναγκαία λεπτομέρεια. Σύμφωνα δε με το άρθρο 25 της ανωτέρω κοινής Υπουργικής Απόφασης προσδιορίζεται ως ημερομηνία έναρξης ισχύος του Ε.Κ.Π.Υ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. η 1 η του μεθεπόμενου μήνα της δημοσίευσής του στην Εφημερίδα της Κυβέρνησης, δηλαδή η 1 η /1/2012. Ε.Ο.Π.Υ.Υ., καθολικός διάδοχος των εντασσόμενων φορέων Σύμφωνα με τις διατάξεις της παρ.1 του άρθρου 29 του Ν.3918/2011 ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. καθίσταται καθολικός διάδοχος των εντασσόμενων φορέων και υπεισέρχεται στα δικαιώματα και υποχρεώσεις αυτών. Σύσταση Λογαριασμού Παροχών σε Χρήμα του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ Από τις διατάξεις της παρ.2 του άρθρου 30 του Ν.3918/2011 ορίζεται ότι οι παροχές ασθένειας σε χρήμα που προβλέπονται από τους κανονισμούς παροχών των εντασσόμενων στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. κλάδων ή φορέων υγείας των Ασφαλιστικών Οργανισμών εξακολουθούν να χορηγούνται από τους φορείς αυτούς. Ακολούθως, με την παρ.5 του άρθρου 72 του Ν.3984/2011 προστέθηκε μετά το άρθρο 19 του Ν.3918/2011, το άρθρο 19 Α, από την παρ.1 α του οποίου ορίζεται ότι: «Από την έναρξη λειτουργίας του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. συνιστάται στο ΙΚΑ-ΕΤΑΜ λογαριασμός με την ονομασία Λογαριασμός Παροχών σε Χρήμα, με πλήρη λογιστική και οικονομική αυτοτέλεια και με σκοπό τη χορήγηση παροχών σε χρήμα στους ασφαλισμένους του Ιδρύματος και στους εφεξής εισερχόμενους στην ασφάλιση αυτού. Η χορήγηση των παροχών αυτών εξακολουθεί να διέπεται από τις διατάξεις του Κανονισμού Παροχών Ασθένειας του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ και του Α.Ν.1856/1951, οι οποίες παραμένουν σε ισχύ και μετά την ένταξη στον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. του Κλάδου Ασθένειας του Ιδρύματος ως προς τις παροχές σε είδος και τροποποιούνται με απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης, ύστερα από πρόταση του Δ.Σ. του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, οι δε ασφαλισμένοι του Λογαριασμού εξυπηρετούνται από τις υγειονομικές επιτροπές του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.» Έκδοση και θεώρηση Βιβλιαρίων Ασθένειας Σύμφωνα με το άρθρο μόνο της με αρ.φ.80000/οίκ.32115/2009/28-12- 2011 κοινής Απόφασης των Υπουργών των συναρμόδιων Υπουργείων (ΦΕΚ 3010/τ.β /29-12-2011), η αρμοδιότητα της έκδοσης και θεώρησης των βιβλιαρίων ασθένειας για χορήγηση και παράταση της ασφαλιστικής ικανότητας των ασφαλισμένων των ΙΚΑ-ΕΤΑΜ, ΟΑΕΕ και ΟΓΑ θα ασκείται από τους οικείους ασφαλιστικούς φορείς. 3
Β. Με βάση τα παραπάνω σας διευκρινίζουμε περαιτέρω τα ακόλουθα: 1] Οι ασφαλισμένοι του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ εξακολουθούν από την 1 η /1/2012 και μετά να προσέρχονται για θέματα παροχών ασθένειας σε είδος στις υπηρεσίες παροχών των Υποκ/των του Ιδρύματος που εξυπηρετούντο έως τις 31/12/2011 και να υποβάλλουν σχετικά αιτήματα για τη χορήγησή τους. Οι υπηρεσίες παροχών θα προβαίνουν εφεξής στην εξέταση των σχετικών αιτημάτων και στον απαιτούμενο έλεγχο των υποβληθέντων δικαιολογητικών για τη χορήγηση ή μη των σχετικών παροχών, σύμφωνα με τον Ε.Κ.Π.Υ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Στο σημείο αυτό επισημαίνουμε ότι στον Ε.Κ.Π.Υ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. δεν υπάρχει πρόβλεψη σχετικά με: (α) απόδοση δαπάνης για ιατρική επίσκεψη σε μη συμβεβλημένο ιατρό, για πραγματοποίηση ιατρικών πράξεων ή εργαστηριακών εξετάσεων σε μη συμβεβλημένα διαγνωστικά κέντρα ή εργαστήρια, καθώς και για νοσηλεία σε μη συμβεβλημένα νοσοκομεία ή κλινικές, δεδομένου ότι από τις διατάξεις των παρ.3 και 4 του άρθρου 21 του Ε.Κ.Π.Υ. ορίζεται ρητά ότι «δαπάνες ιατρικών πράξεων, παρακλινικών εξετάσεων και θεραπειών που δεν περιλαμβάνονται στο κρατικό τιμολόγιο δεν αναγνωρίζονται από το Ταμείο» (παρ.3) και «δεν αναγνωρίζονται από το Ταμείο τα είδη παροχών που δεν αναφέρονται στον παρόντα κανονισμό» (παρ.4) και (β) προσφυγή των ασφαλισμένων στην Τοπική Διοικητική Επιτροπή. [Στην παρ.1 του άρθρου 30 του Ν.3918/2011 ορίζεται ότι ενστάσεις ή προσφυγές που αφορούν την εφαρμογή του Ε.Κ.Π.Υ. εξετάζονται από το Δ.Σ. του Οργανισμού, ή από εξουσιοδοτημένα όργανα τα οποία ορίζονται με κοινή Απόφαση των Υπουργών των συναρμόδιων Υπουργείων Εργασίας και Κοινωνικής Ασφάλισης και Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, ύστερα από γνώμη του Δ.Σ. του Οργανισμού, χωρίς ωστόσο να έχουν δοθεί μέχρι σήμερα διευκρινιστικές οδηγίες]. 2] Όσον αφορά στην προσαρμογή του υφιστάμενου λογισμικού του Ο.Π.Σ.-ΙΚΑ-ΕΤΑΜ στις νέες διατάξεις του Ε.Κ.Π.Υ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. σας γνωρίζουμε ότι, έπειτα από αίτημα του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., αυτή βρίσκεται σε εξέλιξη και ότι τα υποβαλλόμενα αιτήματα των ασφαλισμένων για τη χορήγηση παροχών ασθένειας σε είδος που επηρεάζονται από την τροποποίηση του λογισμικού, θα παραμένουν σε εκκρεμότητα μέχρι την ολοκλήρωσή του. 3] Σχετικά με την απόδοση της δαπάνης για φάρμακα, ιδιοσκευάσματα και πάσης φύσεως αναλώσιμου υγειονομικού υλικού, ισχύουν οι οδηγίες που έχουν δοθεί με το αρ.πρωτ.221/13-1-2012 Γενικό Έγγραφο του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. Γ. Εξυπακούεται ότι αιτήματα που αφορούν σε δαπάνες παροχών σε είδος πραγματοποιηθείσες μέχρι 31/12/2011 θα εξετάζονται σύμφωνα με τον ισχύοντα έως την ημερομηνία αυτή Κανονισμό Παροχών Ασθένειας του ΙΚΑ- ΕΤΑΜ. Επίσης, είναι σαφές ότι ως προς τις παροχές ασθένειας σε χρήμα (αποζημίωση εργατικού ατυχήματος επαγγελματικής νόσου, επιδότηση 4
ασθένειας, επιδόματα κυοφορίας λοχείας, έξοδα κηδείας) και ως προς τις προϋποθέσεις χορήγησης ή παράτασης της ασφαλιστικής ικανότητας των ασφαλισμένων του ΙΚΑ-ΕΤΑΜ θα ακολουθείται απαρέγκλιτα η υφιστάμενη μέχρι σήμερα διαδικασία, δεδομένου ότι αυτές εξακολουθούν να διέπονται από τις μέχρι σήμερα ισχύουσες διατάξεις του Ιδρύματος (Α.Ν.1846/1951, Κανονισμός Ασθένειας και Κανονισμός Ασφαλιστικής Αρμοδιότητας). Με την ευκαιρία αυτή κρίνεται σκόπιμο να επισημανθεί, ότι για τη χορήγηση παροχών σε χρήμα στους ασφαλισμένους που διαθέτουν τις αυτοκόλλητες ετικέτες ασφαλιστικής ικανότητας, δεν απαιτείται εφεξής η εκ νέου εκτύπωση και θεώρηση αυτών με την ένδειξη «παροχές σε είδος / παροχές σε χρήμα» από τα Τμήματα Μητρώου, δεδομένου ότι υπάρχει άμεση πρόσβαση από το Υποσύστημα Παροχών Ο.Π.Σ. στην ασφαλιστική ιστορία κάθε ασφαλισμένου, όπως αυτή απεικονίζεται στον Ατομικό Λογαριασμό Ασφαλισμένου. Τέλος, σας ενημερώνουμε ότι εφεξής αναλυτικές οδηγίες σχετικά με την εφαρμογή του Ε.Κ.Π.Υ. θα σας παρέχονται αρμοδίως από τον Ε.Ο.Π.Υ.Υ. (www.eopyy.gov.gr) Συν: (10) φύλλα ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΝΟΜΗ Η ΓΕΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΡΙΑ 1. ΓΡΑΦΕΙΟ ΔΙΟΙΚΗΤΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ 2. ΓΡΑΦΕΙΟ ΥΠΟΔΙΟΙΚΗΤΗ κ.διονύση Πατσούρη 3. ΓΡΑΦΕΙΟ ΥΠΟΔΙΟΙΚΗΤΡΙΑΣ ΧΑΡΙΚΛΕΙΑ ΓΔΟΝΤΑΚΗ κ.βασιλικής Τριανταφυλλίδη 4. ΓΡΑΦΕΙΟ ΓΕΝ. Δ/ΝΤΡΙΑΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ 5. Δ/ΝΣΗ ΠΑΡΟΧΩΝ Τμήμα Παροχών Ασθένειας 5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15