ΦΥΛΛΟ ΟΔΗΓΙΩΝ ΓΙΑ ΤΟ ΧΡΗΣΤΗ

ΦΥΛΛΟ ΟΔΗΓΙΩΝ ΓΙΑ ΤΟ ΧΡΗΣΤΗ 1.1 ACCUPRON Δισκία επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο 5, 20 ή 40 mg/tab. Υδροχλωρική κιναπρίλη. 1.2 Σύνθεση : Δραστική ουσία : Quinapril Hydrochloride (υδροχλωρική κιναπρίλη) Εκδοχα : Magnesium carbonate (heavy), Lactose monohydrate, Gelatine, Crospovidone, Magnesium stearate, Opadry Brown Y-5-9020G (hypromellose, hyprolose, titanium dioxide E171, macrogol 400, iron oxide (red) E172), Candelilla 1.3 Φαρμακοτεχνική μορφή : Επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο 1.4 Περιεκτικότητα σε δραστική ουσία : Κάθε δισκίο περιέχει 5 mg ή 20 mg ή 40 mg quinapril hydrochloride 1.5 Περιγραφή-Συσκευασία : Τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία Accupron 5 mg, είναι ελλειψοειδή, χρώματος καφέ και περιέχονται σε κουτί των 28 δισκίων, σε blisters αλουμινίου. Τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία Accupron 20 mg, είναι στρογγυλά, διχοτομούμενα, χρώματος καφέ και περιέχονται σε κουτί των 14 δισκίων και 28 δισκίων, σε blisters αλουμινίου. Τα επικαλυμμένα με λεπτό υμένιο δισκία Accupron 40 mg, είναι ελλειψοειδή, χρώματος καφέ και περιέχονται σε κουτί των 14 δισκίων και 28 δισκίων, σε blisters αλουμινίου. 1.6 Φαρμακοθεραπευτική κατηγορία : Αντιυπερτασικό. 1.7 Υπεύθυνος κυκλοφορίας : 1.8 Παρασκευαστής : Εναλλακτικός Παρασκευαστής: PFIZER HELLAS A.E. Λ. Μεσογείων 243, 154 51, Ν. Ψυχικό Τηλέφωνο: 210 6785800 Fax: 210 6785968 GOEDECKE GmbH, Freiburg, ΓΕΡΜΑΝΙΑ PFIZER PHARMACEUTICALS LLC Vega Baja, PUERTO RICO, ΗΠΑ 1

2. ΤΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΝΩΡΙΖΕΤΕ ΓΙΑ ΤΟ ΦΑΡΜΑΚΟ ΠΟΥ ΣΑΣ ΧΟΡΗΓΗΣΕ Ο ΓΙΑΤΡΟΣ ΣΑΣ 2.1 Γενικές Πληροφορίες To Accupron ανήκει στην ομάδα των αναστολέων του Μετατρεπτικού Ενζύμου της Αγγειοτενσίνης (ΜΕΑ) που στόχο έχουν την αντιμετώπιση της υπέρτασης. 2.2 Ενδείξεις - Υπέρταση: Το Αccupron ενδείκνυται για τη θεραπεία της υπέρτασης. Είναι αποτελεσματικό είτε χορηγούμενο μόνο του είτε σε συνδυασμό με θειαζιδικά διουρητικά και β-αναστολείς. - Kαρδιακή ανεπάρκεια: Το Αccupron είναι αποτελεσματικό για τη θεραπεία της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας όταν χορηγείται σε συνδυασμό με διουρητικά και/ή με καρδιακούς γλυκοζίτες. 2.3 Αντενδείξεις - Υπερευαισθησία στο quinapril ή σε οποιονδήποτε από τα συστατικά του φαρμάκου ή σε οποιονδήποτε άλλο αναστολέα του ΜΕΑ. - Ιστορικό αγγειοοιδήματος που έχει σχέση με προηγούμενη θεραπευτική αγωγή με αναστολέα του ΜΕΑ. - Κληρονομικό ιδιοπαθές αγγειοοίδημα. - Κύηση. - Περίοδος γαλουχίας. 2.4 Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση 2.4.1. Γενικά: Υπόταση: Οι αναστολείς του ΜΕΑ μπορούν να προκαλέσουν μεγάλη πτώση της αρτηριακής πίεσης ειδικά μετά την πρώτη δόση. Τα συμπτώματα της υπότασης είναι σπάνια σε υπερτασικούς ασθενείς χωρίς επιπλοκές. Είναι περισσότερο πιθανό να συμβούν σε υποογκαιμικούς ασθενείς που οφείλεται στη διουρητική αγωγή, ή στο διαιτητικό περιορισμό του άλατος, ή στην αιμοδιύλιση, σε διάρροιες ή έμετο. Εχει αναφερθεί κυρίως για ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια με ή χωρίς σχετιζόμενη νεφρική ανεπάρκεια. Αυτό είναι πιο πιθανό να συμβεί σε ασθενείς που λαμβάνουν υψηλές δόσεις διουρητικών της αγκύλης, ή στους ασθενείς εκείνους που έχουν υπονατριαιμία ή λειτουργική νεφρική βλάβη. Σε αυτούς τους ασθενείς η αγωγή θα πρέπει να αρχίζει κάτω από πολύ στενή ιατρική παρακολούθηση, κατά προτίμηση σε νοσοκομείο, με μικρές δόσεις και προσεκτική ρύθμιση των δόσεων. Είναι σημαντικό για τους ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά να διακόπτουν προσωρινά, εφόσον είναι δυνατό, το διουρητικό για δύο ή τρεις ημέρες πριν την έναρξη θεραπείας με το quinapril. Εάν η αρτηριακή πίεση δεν ελέγχεται μόνο με το quinapril, πρέπει να επαναχορηγείται η διουρητική αγωγή. Εάν δεν είναι δυνατό να διακοπεί η χορήγηση του διουρητικού, πρέπει η θεραπεία με το quinapril να ξεκινά με μικρή αρχική δόση. Αυτές οι προφυλάξεις εφαρμόζονται επίσης σε ασθενείς με στηθάγχη ή αγγειακή εγκεφαλική νόσο στους οποίους η υπερβολική υπόταση θα μπορούσε να έχει ως αποτέλεσμα έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Εάν αναπτυχθεί υπόταση, ο ασθενής πρέπει να τοποθετηθεί σε ύπτια θέση. Μπορεί να απαιτηθεί η αποκατάσταση του όγκου του αίματος με ενδοφλέβια χορήγηση φυσιολογικού ορού. 2

Ένα παροδικό υποτασικό επεισόδιο δεν αποτελεί αντένδειξη για τη συνέχιση της αγωγής, Θα πρέπει, ωστόσο, να εξετάζεται η ανάγκη μείωσης της δοσολογίας του Accupron ή κάθε ταυτόχρονης αγωγής με διουρητικά, εφόσον αυτό συμβεί. Σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, που είναι επιρρεπείς σε σημαντική υπόταση, η θεραπεία με Accupron θα πρέπει να αρχίζει με τη συνιστώμενη δοσολογία, υπό στενή παρακολούθηση. Oι ασθενείς αυτοί, κατά τις πρώτες δύο εβδομάδες της θεραπείας, καθώς και κάθε φορά που αυξάνεται η δοσολογία του Accupron, πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά. Ασθενείς με νεφραγγειακή υπέρταση: Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για βαριά υπόταση και νεφρική ανεπάρκεια όταν ασθενείς με νεφραγγειακή υπέρταση και προϋπάρχουσα αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας ή στένωση της αρτηρίας μονήρους νεφρού τεθούν σε αγωγή με αναστολείς του ΜΕΑ. Η αγωγή με διουρητικά μπορεί να είναι ένας πρόσθετος παράγοντας που συντελεί σ αυτό. Η απώλεια της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να παρουσιαστεί και με ήπιες μεταβολές της κρεατινίνης του πλάσματος ακόμα και σε ασθενείς με μονόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας. Στους ασθενείς αυτούς η θεραπεία πρέπει να αρχίζει σε νοσοκομείο κάτω από στενή ιατρική παρακολούθηση με χαμηλές δόσεις και προσεκτική τιτλοποίηση της δόσης. Η αγωγή με διουρητικά πρέπει να διακόπτεται και η νεφρική λειτουργία πρέπει να παρακολουθείται κατά τη διάρκεια των πρώτων δύο εβδομάδων της θεραπείας. Ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια: Μεταβολές της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να αναμένονται σε ειδικά επιρρεπή άτομα, λόγω της αναστολής του συστήματος ρενίνης - αγγειοτασίνης - αλδοστερόνης. Επομένως, οι αναστολείς του ΜΕΑ θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια οι οποίοι μπορεί να χρειαστούν μικρότερες ή λιγότερο συχνές δόσεις. Θα πρέπει να πραγματοποιείται στενή παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας καθώς αυτό θεωρείται απαραίτητο σε εκείνους με νεφρική ανεπάρκεια. Σε ασθενείς με βαριά καρδιακή ανεπάρκεια, η νεφρική λειτουργία των οποίων εξαρτάται από τη δραστικότητα του συστήματος ρενίνης - αγγειοτασίνης - αλδοστερόνης, η θεραπεία με αναστολείς ΜΕΑ, συμπεριλαμβανομένου του quinapril, μπορεί να συσχετιστεί με ολιγουρία και/ή προοδευτική αζωθαιμία και σπανίως με οξεία νεφρική ανεπάρκεια και/ή θάνατο. Νεφρική ανεπάρκεια έχει αναφερθεί σε σχέση με τους αναστολείς του ΜΕΑ σε ασθενείς με υποκείμενη νεφρική νόσο, συμπεριλαμβανομένης της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας. Ορισμένοι υπερτασικοί ασθενείς ή ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, χωρίς εμφανή προϋπάρχουσα νεφρική νόσο, αναπτύσσουν αυξημένες συγκεντρώσεις της ουρίας και της κρεατινίνης του αίματος, συνήθως μικρές και παροδικές, ιδιαίτερα όταν χορηγείται το quinapril ταυτόχρονα με ένα διουρητικό. Αυτό είναι πιο πιθανό να συμβεί σε ασθενείς με προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια. Η ελάττωση της δοσολογίας ή/και διακοπή του αναστολέα του ΜΕΑ και/ή του διουρητικού μπορεί να θεωρηθούν απαραίτητα. Συνιστάται να παρακολουθείται η νεφρική λειτουργία κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων της θεραπείας. Σε κλινικές μελέτες σε υπερτασικούς ασθενείς με μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας έχουν παρατηρηθεί αυξήσεις της ουρίας και της κρεατινίνης του αίματος κατόπιν θεραπείας με αναστολείς του ΜΕΑ. Οι αυξήσεις αυτές ήταν σχεδόν πάντα αναστρέψιμες αμέσως μετά τη διακοπή του αναστολέα του ΜΕΑ και/ή του διουρητικού. Σε αυτούς τους ασθενείς συνιστάται να παρακολουθείται η νεφρική λειτουργία κατά τη διάρκεια των πρώτων εβδομάδων της θεραπείας. Oι ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης κάτω των 60ml/min πρέπει να αρχίσουν τη θεραπεία με χαμηλότερες δόσεις Accupron (βλέπε παρ. Δοσολογία ). 3

Μεταμόσχευση νεφρού: Δεν υπάρχει σχετική εμπειρία από τη χορήγηση του φαρμάκου σε ασθενείς οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού. Αγγειοοίδημα του προσώπου, των άκρων, των χειλέων, των βλεννογόνων, της γλώσσας, της γλωττίδας και/ή του λάρυγγα μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς που βρίσκονται σε αγωγή με αναστολείς του ΜΕΑ (συμπεριλαμβανομένου του Accupron), το οποίο συμβαίνει κυρίως κατά την πρώτη εβδομάδα της αγωγής. Πάντως, σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να αναπτυχθεί σοβαρό αγγειοοίδημα (γλώσσας, γλωττίδας και/ή συριγμός του λάρυγγα) μετά από μακροχρόνια αγωγή με ένα αναστολέα του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης. Η αγωγή πρέπει να διακόπτεται αμέσως και να αντικαθιστάται από κάποιο παράγοντα που θα ανήκει σε κάποια άλλη κατηγορία φαρμάκων. Σε περιπτώσεις όπου το οίδημα περιορίζεται στο πρόσωπο και στα χείλη, η κατάσταση γενικώς υποχωρεί χωρίς θεραπεία, ενώ τα αντισταμινικά μπορεί να αποδειχτούν χρήσιμα για την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Αγγειοοίδημα στο οποίο συμμετέχει η γλώσσα, η γλωττίς ή ο λάρυγξ μπορεί να είναι θανατηφόρο λόγω της απόφραξης της αεροφόρου οδού. Απαιτείται επείγουσα θεραπευτική αγωγή η οποία θα περιλαμβάνει, αλλά δεν περιορίζεται μόνο σε αυτήν, άμεση υποδόρια χορήγηση διαλύματος αδρεναλίνης επινεφρίνης σε αναλογία 1:1000 (0.3 έως 0.5 ml) ή βραδεία ενδοφλέβια χορήγηση αδρεναλίνης 1 mg/ml (σύμφωνα με τις οδηγίες αραίωσης) και με έλεγχο του ΗΚΓ και της αρτηριακής πίεσης. Ο ασθενής πρέπει να νοσηλευτεί σε νοσοκομείο να παρακολουθείται για τουλάχιστον 12 με 24 ώρες και να μη λάβει εξιτήριο πριν υποχωρήσουν πλήρως τα συμπτώματα. Έχει αναφερθεί ότι μαύροι ασθενείς που βρίσκονται υπό θεραπεία με αναστολείς του ΜΕΑ εμφανίζουν αυξημένη συχνότητα αγγειοοιδήματος σε σύγκριση με ασθενείς που δεν είναι μαύροι. Θα πρέπει επίσης να σημειωθεί ότι σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες οι αναστολείς του ΜΕΑ έχουν μικρότερη επίδραση στην αρτηριακή πίεση σε μαύρους ασθενείς από ότι σε ασθενείς που δεν είναι μαύροι. Ασθενείς με ιστορικό αγγειοοιδήματος, που δεν σχετίζεται με θεραπεία αναστολέων του ΜΕΑ, μπορεί να βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο για την εμφάνιση αγγειοοιδήματος, ενώ λαμβάνουν κάποιον αναστολέα του ΜΕΑ. Αγγειοοίδημα εντέρου έχει αναφερθεί σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με αναστολείς του ΜΕΑ. Αυτοί οι ασθενείς εμφάνισαν κοιλιακό άλγος (με ή χωρίς ναυτία ή έμετο). Σε ορισμένες δε περιπτώσεις, δεν υπήρχε ιστορικό αγγειοιδήματος του προσώπου και τα επίπεδα των C-1 εστερασών ήταν φυσιολογικά. Το αγγειοίδημα διεγνώσθη με αξονική τομογραφία ή υπερηχογράφημα κοιλίας ή κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης και τα συμπτώματα απέδραμαν μετά την διακοπή του αναστολέα του ΜΕΑ. Το αγγειοίδημα εντέρου πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στην διαφορική διάγνωση των ασθενών που λαμβάνουν αναστολείς του ΜΕΑ και προσέρχονται με κοιλιακό άλγος. Βήχας: Έχουν αναφερθεί περιστατικά εμφάνισης βήχα κατά τη διάρκεια αγωγής με αναστολείς του ΜΕΑ, συμπεριλαμβανομένου του quinapril. Χαρακτηριστικά, ο βήχας είναι μη παραγωγικός, επίμονος και εξαφανίζεται μετά τη διακοπή της αγωγής. Ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια : Οι ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια που είναι σε αγωγή με αναστολείς του ΜΕΑ, που μεταβολίζονται κυρίως στο ήπαρ, μπορεί να παρουσιάσουν πολύ αυξημένα επίπεδα στο πλάσμα. Η προσαρμογή της δόσης μπορεί να είναι απαραίτητη, εξαρτάται δε, από τη βαρύτητα της ηπατικής ανεπάρκειας και την οδό που μεταβολίζεται ο αναστολέας του ΜΕΑ. Σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια ή προοδευτική νόσο του ήπατος, το quinapril σε συνδυασμό με διουρητικό πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή, λόγω του ότι μικρές μεταβολές στην ισορροπία των υγρών και ηλεκτρολυτών μπορεί να προκαλέσουν ηπατικό κώμα. Ο μεταβολισμός του quinapril σε quinaprilat εξαρτάται φυσιολογικά από την ηπατική εστεράση. Οι συγκεντρώσεις του quinaprilat μειώνονται σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος αλκοολικής αιτιολογίας εξαιτίας της μη ολοκληρωμένης απεστεροποίησης του quinapril. 4

Σπανίως, οι αναστολείς του ΜΕΑ έχουν συσχετισθεί µε ένα σύνδροµο που αρχίζει µε χολοστατικό ίκτερο και εξελίσσεται σε κεραυνοβόλο ηπατική νέκρωση και (µερικές φορές) σε θάνατο. Ο µηχανισµός αυτού του συνδρόµου δεν είναι κατανοητός. Οι ασθενείς που λαµβάνουν αναστολείς του ΜΕΑ και εµφανίζουν ίκτερο ή σηµαντική αύξηση των ηπατικών ενζύµων πρέπει να διακόπτουν την αγωγή µε τον αναστολέα του ΜΕΑ και να έχουν την κατάλληλη ιατρική παρακολούθηση. Υπερκαλιαιμία και διουρητικά προστατευτικά της απώλειας καλίου : Κατά τη διάρκεια της αγωγής με έναν αναστολέα του ΜΕΑ μπορεί να εμφανιστεί υπερκαλιαιμία, ειδικά αν υπάρχει νεφρική ή/και καρδιακή ανεπάρκεια. Όταν συγχορηγείται με διουρητικό, το quinapril μπορεί να μειώσει την υποκαλιαιμία που προκαλείται από θειαζιδικά διουρητικά. Τα συμπληρώματα καλίου ή τα καλιοσυντηρητικά διουρητικά γενικά δε συνιστώνται, διότι μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντική αύξηση του καλίου του πλάσματος. Το quinapril δεν έχει μελετηθεί σε ταυτόχρονη θεραπεία με διουρητικά προστατευτικά της απώλειας καλίου. Λόγω του ότι υπάρχει κίνδυνος για επιπλέον αύξηση του καλίου στον ορό και εφόσον η ταυτόχρονη χορήγηση των προαναφερθέντων παραγόντων θεωρείται απαραίτητη, συνιστάται η έναρξη της ταυτόχρονης θεραπείας να γίνεται με προσοχή και οι τιμές καλίου στον ορό να παρακολουθούνται συχνά (βλέπε παραπάνω Υπόταση και παρ. Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα ή ουσίες ) Υπογλυκαιμία και διαβήτης: Οι αναστολείς ΜΕΑ έχουν συσχετιστεί με υπογλυκαιμία σε διαβητικούς ασθενείς στους οποίους χορηγούνται ινσουλίνη ή από του στόματος υπογλυκαιμικοί παράγοντες. Μπορεί να χρειαστεί προσεκτική παρακολούθηση των διαβητικών ασθενών. Χειρουργική / Αναισθησία: Οι αναστολείς του ΜΕΑ μπορεί να προκαλέσουν υπόταση ή ακόμα και υποτασικό σοκ σε ασθενείς που υφίστανται σοβαρή χειρουργική επέμβαση όπως επίσης και κατά τη διάρκεια της αναισθησίας μέσω της ενίσχυσης άλλων υποτασικών δυνητικά παραγόντων. Οι αναστολείς ΜΕΑ αναστέλλουν το σχηματισμό της αγγειοτασίνης ΙΙ, δευτερογενώς λόγω της αντισταθμιστικής απελευθέρωσης ρενίνης. Εάν δεν είναι δυνατόν να διακοπεί η χορήγηση του αναστολέα ΜΕΑ, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή για τη διατήρηση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος. Αορτική στένωση / Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια: Οι αναστολείς του ΜΕΑ πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς με απόφραξη της ροής εξωθήσεως της αριστερής κοιλίας. Ουδετεροπενία / Ακοκκιοκυττάρωση : Ο κίνδυνος ουδετεροπενίας φαίνεται να συσχετίζεται με τη δόση και το είδος του φαρμάκου και είναι ανεξάρτητος από την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Σπάνια εμφανίζεται ακοκκιοκυττάρωση και καταστολή του μυελού των οστών, που συσχετίζονται με αναστολείς του ΜΕΑ, σε ασθενείς με υπέρταση χωρίς επιπλοκές, ενώ πιο συχνά μπορεί να παρουσιαστούν σε ασθενείς με κάποιο βαθμό νεφρικής ανεπάρκειας, ιδιαίτερα όταν συνοδεύεται από αγγειακή νόσο του κολλαγόνου π.χ. συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, σκληροδερμία και σε θεραπεία με ανοσοκατασταλτικούς παράγοντες. Είναι αναστρέψιμη μετά την διακοπή του αναστολέα του ΜΕΑ. Σπάνια έχει αναφερθεί ακοκκιοκυττάρωση κατά τη διάρκεια θεραπείας με το Accupron. Όπως και με άλλους αναστολείς ΜΕΑ, πρέπει να εξετάζεται η περίπτωση παρακολούθησης του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων σε ασθενείς με αγγειακή νόσο του κολλαγόνου και/ή με νεφρική ανεπάρκεια. Πρωτεϊνουρία: Μπορεί να παρουσιαστεί ιδιαίτερα σε ασθενείς με προϋπάρχουσα βλάβη της νεφρικής λειτουργίας ή όταν χορηγούνται σχετικά υψηλές δόσεις των αναστολέων του ΜΕΑ. Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός: Δεν συνιστάται η χορήγηση φαρμάκων που δρουν μέσω της αναστολής του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης σε ασθενείς με πρωτοπαθή υπεραλδοστερονισμό. Αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις: Αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις κατά τη διάρκεια απευαισθητοποίησης ή μετά από νυγμό εντόμων: Σπάνια ασθενείς που λαμβάνουν α-μεα κατά τη διάρκεια απευαισθητοποίησης ή μετά από νυγμό εντόμων έχουν εμφανίσει αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις επικίνδυνες για τη ζωή τους. Ασθενείς που λαμβάνουν 5

αναστολείς του ΜΕΑ κατά τη διάρκεια απευαισθητοποίησης με τοξίνη υμενοπτέρων έχουν αναπτύξει απειλητικές για τη ζωή αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις. Στους ίδιους ασθενείς, οι αντιδράσεις αυτές αποφεύχθηκαν όταν οι αναστολείς του ΜΕΑ διακόπηκαν προσωρινά, ενώ επανεμφανίστηκαν κατόπιν απερίσκεπτης επαναχορήγησης. LDL αφαίρεση : Έχουν αναφερθεί αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις από ασθενείς που υποβάλλονται σε αφαίρεση χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνης με απορρόφηση θειικής δεξτράνης και λαμβάνουν ταυτόχρονα έναν αναστολέα ΜΕΑ. Αιμοδιύλιση: Οι ασθενείς που υπόκεινται σε αιμοδιύλιση με υψηλής ροής μεμβράνες (όπως πολυακρυλονιτριλίου) και βρίσκονται σε ταυτόχρονη αγωγή με αναστολείς του ΜΕΑ είναι πιθανό να εμφανίσουν αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις, όπως οίδημα προσώπου και ερυθρότητα προσώπου, υπόταση και δύσπνοια, μέσα σε λίγα λεπτά από την έναρξη της αιμοδιύλισης. Ο συνδυασμός αυτός πρέπει να αποφεύγεται είτε με τη χρήση εναλλακτικών αντιυπερτασικών φαρμάκων είτε με τη χρήση εναλλακτικών μεμβρανών αιμοδιύλισης. Πληροφορίες προς τους ασθενείς Κύηση: Γυναίκες που βρίσκονται σε αναπαραγωγική ηλικία θα πρέπει να ενημερώνονται σχετικά με τις συνέπειες της έκθεσης τους σε αναστολείς ΜΕΑ κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Οι ασθενείς αυτές συμβουλεύονται να ενημερώνουν το γιατρό τους αμέσως σε περίπτωση εγκυμοσύνης. Αγγειοοίδημα: Αγγειοοίδημα, συμπεριλαμβανομένου του οιδήματος του λάρυγγα, μπορεί να εμφανιστεί, ιδιαιτέρως μετά την πρώτη δόση του Accupron. Οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται να σταματήσουν αμέσως τη λήψη Accupron και να συμβουλευτούν τον γιατρό τους σε περίπτωση που εμφανίσουν κάποιο σημείο ή σύμπτωμα ενδεικτικό αγγειοοιδήματος, όπως οίδημα στο πρόσωπο, στα άκρα, στα μάτια, στα χείλη, στη γλώσσα, δυσκολία κατά την κατάποση ή την αναπνοή. Υπόταση: Οι ασθενείς θα πρέπει να προειδοποιούνται εάν αισθανθούν τάση λιποθυμίας, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια των πρώτων ημερών θεραπείας με το φάρμακο, να το αναφέρουν στο γιατρό τους. Εάν ο ασθενής υποστεί λιποθυμικό επεισόδιο θα πρέπει να ενημερώνεται να μην συνεχίσει τη λήψη του φαρμάκου μέχρις ότου συμβουλευτεί τον γιατρό του. Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να προειδοποιούνται ότι η μη επαρκής λήψη υγρών, η υπερβολική εφίδρωση ή η αφυδάτωση μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική πτώση της αρτηριακής πίεσης λόγω της μείωσης του όγκου των υγρών. Άλλες αιτίες απώλειας υγρών, όπως έμετοι ή διάρροια μπορούν επίσης να οδηγήσουν σε πτώση της αρτηριακής πίεσης. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται να συμβουλεύονται το γιατρό τους. Υπερκαλιαιμία: Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται να μη χρησιμοποιούν συμπληρώματα καλίου ή υποκατάστατα άλατος που περιέχουν κάλιο χωρίς να συμβουλεύονται πρώτα το γιατρό τους. Ουδετεροπενία: Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται να αναφέρουν εγκαίρως οποιαδήποτε ένδειξη για λοίμωξη (π.χ. ερεθισμένο λαιμό, πυρετό) λόγω του ότι μπορεί να αποτελεί σημείο ουδετεροπενίας. Χειρουργική / Αναισθησία: Ασθενείς οι οποίοι προγραμματίζουν να υποβληθούν σε εγχείρηση και/ή αναισθησία θα πρέπει να ενημερώνουν το γιατρό τους ότι λαμβάνουν αναστολέα του ΜΕΑ. ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Όπως και με πολλά άλλα φάρμακα επιβάλλεται η παροχή συμβουλών σε ασθενείς που λαμβάνουν Accupron. Οι πληροφορίες αυτές προορίζονται στο να βοηθήσουν στην ασφάλεια και την αποτελεσματική χρήση του φαρμάκου αυτού. Δεν καλύπτουν όλες τις πιθανές ανεπιθύμητες ή αναμενόμενες ενέργειες. 6

2.4.2. Ηλικιωμένοι: Μερικοί ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί να ανταποκρίνονται καλύτερα σε κάποιο αναστολέα του ΜΕΑ απ ότι οι νεότεροι ασθενείς. Συνίσταται η χορήγηση χαμηλών δόσεων αρχικά και αξιολόγηση της νεφρικής λειτουργίας κατά την έναρξη της θεραπείας (βλέπε παρ. Δοσολογία ). 2.4.3. Κύηση: Κατάλληλες και καλά ελεγχόμενες μελέτες δεν έχουν διεξαχθεί σε ανθρώπους. Οι αναστολείς του ΜΕΑ περνούν τον πλακούντα και μπορούν να προκαλέσουν εμβρυϊκή και νεογνική νοσηρότητα και θνητότητα όταν χορηγούνται σε έγκυες γυναίκες, δια τούτο αντενδείκνυνται κατά την περίοδο της κύησης. Οι γυναίκες που μένουν έγκυες ενώ λαμβάνουν κάποιο αναστολέα του ΜΕΑ πρέπει να ενημερώνονται για τους πιθανούς κινδύνους για το έμβρυο, ακόμα και εάν έχουν εκτεθεί μόνο κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης. Eάν κάποια ασθενής καταστεί έγκυος ενώ λαμβάνει Accupron, θα πρέπει να διακόπτει τη λήψη του φαρμάκου το συντομότερο δυνατόν. 2.4.4. Γαλουχία: Οι αναστολείς του ΜΕΑ, συμπεριλαμβανομένου του Accupron, μπορούν να απεκκριθούν σε κάποιο βαθμό με το μητρικό γάλα και η επίδρασή τους στο βρέφος που θηλάζει δεν έχει προσδιοριστεί. Συνίσταται οι μητέρες σε γαλουχία να μη θηλάζουν ενώ λαμβάνουν αναστολείς του ΜΕΑ. 2.4.5. Παιδιά: Δεν πρέπει να χορηγείται σε παιδιά επειδή η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα του quinapril σε παιδιατρικούς ασθενείς δεν έχει εκτιμηθεί. 2.4.6. Επιδράσεις στην ικανότητα οδήγησης και χειρισμού μηχανών: Η ικανότητα οδήγησης οχημάτων ή χειρισμού μηχανών μπορεί να μειωθεί, ιδιαίτερα κατά την έναρξη της θεραπείας με το φάρμακο. Μπορεί να εμφανιστεί περιστασιακά ζάλη ή αίσθημα κόπωσης. 2.5. Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα ή ουσίες Μη συνιστώμενοι συνδυασμοί Καλιοσυντηρητικά διουρητικά ή συμπληρώματα καλίου: Οι αναστολείς του ΜΕΑ, όπως το Accupron, μειώνουν τα επίπεδα αλδοστερόνης, γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα την κατακράτηση καλίου. Οι αναστολείς ΜΕΑ, κατά συνέπεια μετριάζουν την προκαλούμενη από τα διουρητικά απώλεια καλίου. Τα καλιοσυντηρητικά διουρητικά πχ. σπιρονολακτόνη, τριαμτερένη, ή αμιλορίδη, τα συμπληρώματα καλίου, ή τα υποκατάστατα αλάτων που περιέχουν κάλιο μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντική αύξηση του καλίου του ορού. Εάν η ταυτόχρονη χορήγηση ενδείκνυται λόγω αποδεδειγμένης υποκαλιαιμίας, πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή και με συχνή παρακολούθηση του καλίου του ορού. Άλλοι αναστολείς του ΜΕΑ: Δεν έχει αξιολογηθεί η αλληλεπίδραση του φαρμάκου με άλλους αναστολείς του ΜΕΑ. Προφυλάξεις κατά τη χρήση 7

Διουρητικά: Ασθενείς που λαμβάνουν διουρητικά και ιδιαίτερα όσοι ξεκινούν πρόσφατα τη διουρητική θεραπεία, είναι υποογκαιμικοί ή/και έχουν χαμηλές τιμές ηλεκτρολυτών, μπορεί να παρουσιάσουν υπερβολική μείωση της αρτηριακής πίεσης μετά την έναρξη της θεραπείας με Accupron. Η πιθανότητα της υποτασικής δράσης, μετά την πρώτη δόση του Accupron, μπορεί να ελαττωθεί με τη διακοπή του διουρητικού, μερικές ημέρες πριν από την έναρξη της θεραπείας,με την αύξηση του όγκου του αίματος ή της λήψης άλατος πριν τη λήψη του φαρμάκου ή/και με την έναρξη της θεραπείας με χαμηλότερες δόσεις του αναστολέα του ΜΕΑ, όταν δεν είναι δυνατή η διακοπή του διουρητικού. Οι ασθενείς οι οποίοι συνεχίζουν τη λήψη του διουρητικού θα πρέπει να παρακολουθούνται από τον γιατρό για τουλάχιστον δύο ώρες μετά την αρχική δόση του Accupron. Περαιτέρω αυξήσεις στη δοσολογία θα πρέπει να γίνονται με προσοχή. Αντιδιαβητικά Φάρμακα: Ταυτόχρονη χορήγηση αναστολέων του ΜΕΑ και αντιδιαβητικών (ινσουλίνες, αντιδιαβητικά από το στόμα) μπορεί να προκαλέσει αύξηση της υπογλυκαιμικής δράσεως με, κατά συνέπεια, κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Το φαινόμενο αυτό είναι περισσότερο πιθανό να συμβεί τις πρώτες εβδομάδες της συνδυασμένης θεραπείας και σε ασθενείς με ανεπαρκή νεφρική λειτουργία. Λίθιο: Η ταυτόχρονη χορήγηση αναστολέων του ΜΕΑ με λίθιο μπορεί να ελαττώσει την απέκκριση του λιθίου. Έχουν αναφερθεί αυξημένα επίπεδα λιθίου στον ορό και συμπτώματα τοξικότητας λιθίου σε ασθενείς που βρίσκονταν υπό ταυτόχρονη θεραπεία με λίθιο και αναστολείς του ΜΕΑ λόγω της απώλειας νατρίου που προκαλούν τα φάρμακα αυτά. Η ταυτόχρονη χορήγησή τους πρέπει να γίνεται με προσοχή, ενώ tα επίπεδα του λιθίου του ορού πρέπει να παρακολουθούνται συχνά. Εάν χρησιμοποιείται επίσης και διουρητικό, ο κίνδυνος για τοξικότητα λιθίου είναι ακόμα πιο αυξημένος. Αναισθητικά φάρμακα: Οι αναστολείς του ΜΕΑ μπορεί να ενισχύσουν την υποτασική δράση ορισμένων αναισθητικών φαρμάκων. Ναρκωτικά / Αντιψυχωτικά: Μπορεί να εμφανιστεί ορθοστατική υπόταση. Αντιυπερτασικοί παράγοντες: Αύξηση της υποτασικής δράσης των αναστολέων του ΜΕΑ. Αλλοπουρινόλη, κυτταροστατικοί ή ανοσοκατασταλτικοί παράγοντες, συστηματικά κορτικοστεροειδή ή προκαϊναμίδη: Η ταυτόχρονη χορήγηση με αναστολείς του ΜΕΑ μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο για λευκοπενία. Να λαμβάνεται υπόψη Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα: Η χορήγηση ενός μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους παράγοντα μπορεί να μειώσει την αντιυπερτασική δράση ενός αναστολέα του ΜΕΑ. Επιπλέον, έχει περιγραφεί ότι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDS) και οι αναστολείς του ΜΕΑ ασκούν κάποια αθροιστική δράση στην αύξηση του καλίου του ορού, ενώ η νεφρική λειτουργία μπορεί να μειωθεί. Αυτές οι επιδράσεις είναι κατά κανόνα αναστρέψιμες και παρουσιάζονται κυρίως σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία. Αντιόξινα: Προκαλούν μειωμένη βιοδιαθεσιμότητα των αναστολέων του ΜΕΑ. Συμπαθητικομιμητικά: Μπορεί να ελαττώσουν τις αντιυπερτασικές ιδιότητες των αναστολέων του ΜΕΑ. Οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται προσεκτικά ώστε να επιβεβαιώνεται ότι επιτυγχάνεται το επιθυμητό αποτέλεσμα. Οινόπνευμα: Επιτείνει την υποτασική δράση. Φαγητό: Το Accupron χορηγείται ανεξάρτητα από τη λήψη τροφής. 8

Tετρακυκλίνες και άλλα φάρμακα που αλληλεπιδρούν με το μαγνήσιο: H ταυτόχρονη χορήγηση του Accupron με τετρακυκλίνες, ελαττώνει την απορρόφηση των τετρακυκλινών σε ποσοστό περίπου 28-37%. H ελαττωμένη αυτή απορρόφηση, οφείλεται στην παρουσία του ανθρακικού μαγνησίου, ως έκδοχου, στη σύνθεση του φαρμάκου. H αλληλεπίδραση αυτή πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την ταυτόχρονη χορήγηση Accupron και τετρακυκλινών. Άλλα φάρμακα: Kατά την ταυτόχρονη χορήγηση Accupron με προπρανολόλη, υδροχλωροθειαζίδη, διγοξίνη ή σιμετιδίνη, δεν παρατηρήθηκαν κλινικώς σημαντικές φαρμακοκινητικές αλληλεπιδράσεις. Σε ταυτόχρονη χορήγηση Accupron και βαρφαρίνης δεν επηρεάζεται ο χρόνος προθρομβίνης του αίματος. Η αντιπηκτική δράση μιας απλής δόσης βαρφαρίνης (υπολογισμένη με βάση το χρόνο προθρομβίνης) δεν μεταβλήθηκε σημαντικά με συγχορήγηση Accupron, δύο φορές ημερησίως. Συγχορήγηση πολλαπλών δόσεων ατορβαστατίνης 10 mg με 80 mg Accupron είχε ως αποτέλεσμα μη σημαντικές μεταβολές των φαρμακοκινητικών παραμέτρων της ατορβαστατίνης στη σταθεροποιημένη κατάσταση. 2.6 Δοσολογία Για κάθε ένδειξη θα πρέπει να εξατομικεύεται η αρχική δόση, η συνήθης δόση συντήρησης και η μέγιστη δόση. Οσο πιο υψηλός είναι ο κίνδυνος για υπόταση της πρώτης δόσης, τόσο χαμηλότερη θα πρέπει να είναι η αρχική δόση. Η δοσολογία θα πρέπει να προσαρμόζεται ανάλογα με τις ανάγκες του κάθε ασθενούς και ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση. Σε υπερτασικούς ασθενείς εάν το θεραπευτικό αποτέλεσμα δεν μπορεί να επιτευχθεί μέσα σε μια περίοδο 3-4 εβδομάδων σε μία συγκεκριμένη δοσολογία, η δόση μπορεί να αυξηθεί περαιτέρω. Η προσθήκη ενός διουρητικού θα αυξήσει ακόμα περισσότερο την υποτασική δράση στους ασθενείς αυτούς. Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να απαιτείται μία περίοδος 1-2 εβδομάδων πριν την περαιτέρω αύξηση της δόσης. Υπόταση με την πρώτη δόση μπορεί να συμβεί σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (Βλέπε παρ. Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση ). Πριν από την έναρξη της θεραπείας απαιτείται, εάν είναι δυνατόν, ρύθμιση της ένδειας άλατος ή/και των διαταραχών των υγρών του οργανισμού, διακοπή της διουρητικής αγωγής για δύο με τρεις ημέρες πριν την ανασταλτική δράση του ΜΕΑ και εφαρμογή της χαμηλότερης αρχικά δόσης. Εάν αυτό δεν είναι δυνατό, η αρχική δόση πρέπει να είναι το ήμισυ της προτεινόμενης δόσης εκκίνησης. Ασθενείς με υψηλό κίνδυνο για μεγάλου βαθμού οξεία υπόταση πρέπει να έχουν ιατρική παρακολούθηση, κατά προτίμηση στο νοσοκομείο, για όσο χρονικό διάστημα αναμένεται η μέγιστη επίδραση μετά τη χορήγηση της πρώτης δόσης και όποτε η δόση του αναστολέα του ΜΕΑ και/ή του διουρητικού αυξάνεται. Αυτό ισχύει και για τους ασθενείς με στηθάγχη ή αγγειακή εγκεφαλική νόσο, στους οποίους η υπερβολική υπόταση θα μπορούσε να οδηγήσει σε έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο. Σε ασθενείς με κακοήθη υπέρταση ή σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια η έναρξη της θεραπείας και η ρύθμιση της δόσης θα πρέπει να πραγματοποιούνται σε νοσοκομείο. 9

Θα πρέπει να υποδεικνύεται εάν ο αναστολέας του ΜΕΑ θα πρέπει να χορηγείται πριν, κατά τη διάρκεια ή μετά το γεύμα. Η δόση θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται περίπου την ίδια ώρα της ημέρας, γεγονός που βοηθάει στην βελτίωση της συμμόρφωσης στην αγωγή. Το Accupron χορηγείται ανεξάρτητα από τη λήψη τροφής. ΥΠΕΡΤΑΣΗ Μονοθεραπεία: Η συνιστώμενη αρχική δοσολογία του Accupron σε ασθενείς στους οποίους δεν χορηγούνται διουρητικά είναι 10 mg άπαξ ημερησίως. Ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση η δοσολογία αυξάνεται (διπλασιάζοντας τη δόση) σε μια δοσολογία συντηρήσεως 20 μέχρι 40 mg ημερησίως συνήθως εφάπαξ ή διηρημένη σε δύο δόσεις. Γενικά, προσαρμογές της δοσολογίας πρέπει να γίνονται σε διαστήματα 4 εβδομάδων. Μακράς διάρκειας ρύθμιση επιτυγχάνεται με εφάπαξ ημερήσια δόση του φαρμάκου στην πλειονότητα των ασθενών. Σε ορισμένους ασθενείς χορηγήθηκε Accupron μέχρι 80 mg ημερησίως. Ταυτόχρονη χορήγηση διουρητικών: Σε ασθενείς στους οποίους παράλληλα χορηγούνται και διουρητικά, για να αποφευχθεί μεγάλη πτώση της αρτηριακής πίεσης, η αρχική δοσολογία του Accupron είναι 2,5 mg ημερησίως. Στη συνέχεια η δοσολογία προσαρμόζεται (όπως περιγράφεται παραπάνω) με στόχο την επιθυμητή ανταπόκριση (βλέπε παρ. Αλληλεπιδράσεις ). ΣΥΜΦΟΡΗΤΙΚΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Tο Accupron ενδείκνυται ως συμπληρωματική θεραπεία στα διουρητικά και/ή τους καρδιακούς γλυκοζίτες. H αρχική συνιστώμενη δοσολογία σε ασθενείς με συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια είναι 2,5 mg εφάπαξ ή δύο φορές ημερησίως, με στενή παρακολούθηση του ασθενούς για τυχόν εμφάνιση υποτασικού συνδρόμου. Εφόσον η αρχική δόση του φαρμάκου είναι καλώς ανεκτή, μπορεί να πραγματοποιηθεί αύξηση της δόσης μέχρι την επίτευξη αποτελεσματικής δόσης, που συνήθως κυμαίνεται από 10 έως 40 mg ημερησίως, διαιρημένη σε δύο ίσες δόσεις, με ταυτόχρονη χορήγηση και άλλης φαρμακευτικής αγωγής. Πάντως, οι ασθενείς ελέγχονται αποτελεσματικά με δόσεις συντήρησης 10 έως 20 mg ημερησίως, χορηγούμενα σε δύο δόσεις, με ταυτόχρονη χορήγηση και άλλης φαρμακευτικής αγωγής. Δοσολογία σε νεφρική βλάβη και αιμοδιύλιση: Δεδομένου ότι οι αναστολείς του ΜΕΑ ή οι δραστικοί μεταβολίτες τους απεκκρίνονται κυρίως μέσω των νεφρών, σε ασθενείς με διαταραγμένη νεφρική λειτουργία, η δοσολογία πρέπει να ελαττώνεται, ή πρέπει να αυξάνονται τα διαστήματα μεταξύ των δόσεων, προκειμένου να αποφευχθεί η συσσώρευση και ο κίνδυνος τοξικότητας που σχετίζεται με τη συγκέντρωση του φαρμάκου. Οι υποδείξεις για τη δοσολογία πρέπει να γίνονται ανάλογα με τον βαθμό της νεφρικής βλάβης. Το ίδιο ισχύει και για τους ασθενείς που κάνουν αιμοδιύλιση. Χρήση σε νεφρική ανεπάρκεια: (Βλέπε παρ. Ειδικές Προειδοποιήσεις και Προφυλάξεις κατά τη χρήση ). Φαρμακοκινητικά στοιχεία υποδεικνύουν ότι η αποβολή του quinapril εξαρτάται από το επίπεδο της νεφρικής λειτουργίας. Η συνιστώμενη αρχική δόση του quinapril είναι 5 mg σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης μεγαλύτερη από 30 ml/min και 2,5 mg σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης 10-30 ml/min. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης <10ml/min. Εάν η αρχική δόση είναι καλώς ανεκτή, το quinapril μπορεί να χορηγηθεί από την επόμενη μέρα, δύο φορές ημερησίως. Απουσία σημαντικής υπότασης ή επιδείνωσης της νεφρικής λειτουργίας, η δόση μπορεί να αυξηθεί σε εβδομαδιαία διαστήματα με βάση την κλινική και αιμοδυναμική ανταπόκριση. Bάσει των κλινικών και των φαρμακοκινητικών στοιχείων ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια, οι συνιστώμενες αρχικές δοσολογίες είναι οι ακόλουθες: 10

KAΘAPΣH MEΓIΣTH ΣYNIΣTΩMENH KPEATININHΣ APXIKH ΔOΣOΛOΓIA >60 ml/min 10 mg 30-60 ml/min 5 mg 10-30 ml/min 2,5 mg <10 ml/min Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία επί του παρόντος Δοσολογία σε ασθενείς με ηπατική βλάβη: Η αρχική δόση, η ημερήσια δόση συντήρησης και η μέγιστη ημερήσια δόση θα πρέπει να καθορίζονται ανάλογα. Χρήση σε ηλικιωμένους: Η ηλικία αυτή καθεαυτή, δεν επηρεάζει την αποτελεσματικότητα ή την ασφάλεια του quinapril. Συνεπώς, η συνιστώμενη αρχική δοσολογία σε υπερήλικες είναι 2,5 mg εφάπαξ ημερησίως. Στη συνέχεια, η δοσολογία προσαρμόζεται με στόχο την επιθυμητή ανταπόκριση. 2.7 Υπερδοσολογία - Αντιμετώπιση Τα συμπτώματα της υπερδοσολογίας, που έχουν παρατηρηθεί αναφορικά με τη θεραπεία με αναστολείς του ΜΕΑ, είναι: βαριά υπόταση, καταπληξία, λήθαργος, βραδυκαρδία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές και νεφρική ανεπάρκεια. Μετά τη λήψη υπερβολικής δόσης, οι ασθενείς πρέπει να βρίσκονται υπό στενή παρακολούθηση, κατά προτίμηση σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Οι ηλεκτρολύτες και η κρεατινίνη του ορού πρέπει να παρακολουθούνται συχνά. Τα θεραπευτικά μέτρα εξαρτώνται από τη φύση και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων. Εάν η λήψη είναι πρόσφατη πρέπει να εφαρμόζονται μέτρα για την αποφυγή της απορρόφησης όπως πλύση στομάχου, χορήγηση προσροφητικών ουσιών και θειϊκού νατρίου μέσα σε 30 λεπτά από τη λήψη, και να επιταχύνεται η απέκκρισή του φαρμάκου. Eάν εμφανιστεί υπόταση, ο ασθενείς πρέπει να τοποθετείται σε θέση προς αντιμετώπιση καταπληξίας και να χορηγούνται αμέσως συμπληρώματα προς αποκατάσταση του άλατος και των υγρών. Πρέπει να εξετάζεται το ενδεχόμενο αγωγής με αγγειοτασίνη ΙΙ. Η βραδυκαρδία ή οι εκτεταμένες αγγειακές αντιδράσεις θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με χορήγηση ατροπίνης. Η χρήση βηματοδότη θα πρέπει να εξετάζεται. Οι αναστολείς του ΜΕΑ μπορεί να απομακρυνθούν από την κυκλοφορία με αιμοκάθαρση. Η χρήση μεμβρανών υψηλής ροής πολυακρυλονιτριλίου πρέπει να αποφεύγεται. Η τιμή LD 50 του από του στόματος χορηγούμενου quinapril σε ποντίκια και αρουραίους κυμαίνεται από 1440 έως 4280 mg/kg. Δεν υπάρχουν διαθέσιμες πληροφορίες για την αντιμετώπιση της υπερδοσολογίας με quinapril. Η πιο κοινή κλινική εκδήλωση πιθανά θα συμπεριλάμβανε συμπτώματα που αποδίδονται σε βαριά υπόταση, η οποία φυσιολογικά αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών. Η αντιμετώπιση είναι συμπτωματική και υποστηρικτική σύμφωνα με την καθιερωμένη ιατρική τακτική. Η αιμοδιύλιση και η περιτοναϊκή διύλιση έχουν μικρή επίδραση στην απομάκρυνση του quinapril και quinaprilat. 11

2.8 Ανεπιθύμητες ενέργειες Το quinapril έχει αξιολογηθεί για την ασφάλεια του σε 4960 άτομα και ασθενείς και ήταν καλώς ανεκτό. Από τα άτομα αυτά, 3203 ασθενείς, συμπεριλαμβανομένων 655 ηλικιωμένων ασθενών, συμμετείχαν σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες. Το quinapril έχει αξιολογηθεί για μακροχρόνια ασφάλεια σε περισσότερους από 1400 ασθενείς που τους χορηγήθηκε για ένα χρόνο ή περισσότερο. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες ήταν συνήθως ήπιες και παροδικές. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες ήταν κεφαλαλγία (7,2%), ζάλη (5,5%), βήχας (3,9%), αίσθημα κόπωσης (3,5%), ρινίτιδα (3,2%), ναυτία και/ή έμετος (2,8%) και μυαλγία (2,2%). Θα πρέπει να σημειωθεί χαρακτηριστικά ότι ο βήχας είναι μη παραγωγικός, επίμονος και αποδράμει μετά την διακοπή της θεραπείας. Διακοπή της θεραπείας λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών απαιτήθηκε σε ποσοστό 5,3% των ασθενών που βρίσκονταν υπό θεραπεία με Accupron, σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες. Παρακάτω αναφέρονται οι ανεπιθύμητες ενέργειες που συνέβησαν σε ποσοστό 1% ή περισσότερο από το σύνολο των 3203 ασθενών που τους χορηγήθηκε Accupron, με ή χωρίς ταυτόχρονη χορήγηση διουρητικού, σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες. Οι συχνότητες των ανεπιθύμητων ενεργειών στην υποομάδα των 655 ηλικιωμένων ασθενών (65 ετών και άνω) δίδονται για σύγκριση. Παρουσιάζονται επίσης δεδομένα από μία υποομάδα 2005 ασθενών, που βρίσκονταν υπό θεραπεία για υπέρταση με Accupron, ως μονοθεραπεία, σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες. Ποσοστό ασθενών σε ελεγχόμενες κλινικές μελέτες Quinapril ± Διουρητικό Μονοθεραπεία Placebo % Ανεπιθύμητες ενέργειες Σύνολο Ν= 3203* 65 ετών Ν=655 % Ν=2005** % Ν=579** Κεφαλαλγία 7,2 4,0 8,1 16,9 Ζάλη 5,5 6,6 4,1 4,3 Βήχας 3,9 4,1 3,2 1,4 Αίσθημα 3,5 3,5 3,2 2,1 κόπωσης Ναυτία ή/και 2,8 3,8 2,3 2,6 έμετος Μυαλγία 2,2 1,2 1,7 3,3 Διάρροια 2,0 2,4 1,9 1,0 Προκάρδιο 2,0 1,8 1,2 1,9 άλγος Κοιλιακά άλγη 1,9 1,8 2,0 2,2 Δυσπεψία 1,6 1,2 1,9 1,2 Δύσπνοια 1,5 2,3 0,9 0,5 Οσφυαλγία 1,4 1,7 1,3 1,0 Φαρυγγίτιδα 1,3 0,5 1,5 1,9 Αϋπνία 1,3 0,8 1,3 0,7 Υπόταση 1,1 1,8 1,0 0,0 Παραισθησίες 1,1 0,9 1,0 0,9 * Περιλαμβάνει 454 ασθενείς υπό θεραπεία για συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ** Περιλαμβάνει ασθενείς υπό θεραπεία μόνο για υπέρταση 12

Ανεπιθύμητες ενέργειες από κλινική εμπειρία με δυνατή, πιθανή, βεβαία ή αμφίβολη αιτιολογική συσχέτιση με τη θεραπεία εμφανίστηκαν σε ποσοστό 0,5% έως 1,0% (εκτός και αν σημειώνεται αλλιώς) σε ασθενείς που βρίσκονταν υπό θεραπεία με Accupron, (με ή χωρίς ταυτόχρονη χορήγηση διουρητικού) σε ελεγχόμενες ή μη ελεγχόμενες με εικονικό φάρμακο κλινικές μελέτες και λιγότερο συχνά εμφανιζόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες που παρατηρήθηκαν σε κλινικές μελέτες ή μετά την κυκλοφορία του φαρμάκου στη αγορά (που σημειώνονται με αστερίσκο, *) περιλαμβάνουν: Διαταραχές του αιμοποιητικού και του λεμφικού συστήματος: θρομβοκυτοπενία*. αιμολυτική αναιμία*, Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος: αναφυλακτοειδής αντίδραση*. Ψυχιατρικές διαταραχές: κατάθλιψη, νευρικότητα. Διαταραχές του νευρικού συστήματος: υπνηλία, ίλιγγος. Οφθαλμικές διαταραχές: αμβλυωπία. Καρδιακές διαταραχές: στηθάγχη, αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία. Αγγειακές διαταραχές: ορθοστατική υπόταση*, λιποθυμικά επεισόδια*, αγγειοδιαστολή. Διαταραχές του γαστρεντερικού συστήματος: ξηρότητα στόματος ή φάρυγγα, μετεωρισμός, παγκρεατίτιδα*. Διαταραχές του δέρματος και του υποδόριου ιστού: αλωπεκία*, αποφολιδωτική δερματίτιδα*, αυξημένη εφίδρωση, πέμφιγας*, αντιδράσεις φωτοευαισθησίας*, κνησμός, εξάνθημα. Διαταραχές του μυοσκελετικού συστήματος και του συνδετικού ιστού: αρθραλγία. Διαταραχές των νεφρών και των ουροφόρων οδών: λοίμωξη των ουροφόρων οδών. Διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος και του μαστού: ανικανότητα. Γενικές διαταραχές και καταστάσεις της οδού χορήγησης: οίδημα (περιφερικό και γενικευμένο). Σπάνιες ανεπιθύμητες ενέργειες: Αγγειοοίδημα* (σε ποσοστό 0,1%) έχει αναφερθεί σε ασθενείς που λαμβάνουν Accupron (βλέπε το 4.3- Αντενδείξεις και το 4.4- Iδιαίτερες προειδοποιήσεις και ιδιαίτερες προφυλάξεις κατά τη χρήση). Παρόλο που έχουν παρατηρηθεί σπάνια με το Accupron, ηοσινοφιλική πνευμονίτιδα και ηπατίτιδα έχουν αναφερθεί και με άλλους αναστολείς του ΜΕΑ. Επίσης έχουν αναφερθεί σπάνιες περιπτώσεις εμφράγματος μυοκαρδίου, παροδικών ισχαιμικών επεισοδίων και εγκεφαλικής αιμορραγίας με αναστολείς ΜΕΑ. Εργαστηριακά Ευρήματα Ακκοκιοκυτταραιμία και ουδετεροπενία έχουν αναφερθεί σπάνια, ενώ η αιτιολογική συσχέτιση με το Accupron δεν είναι σαφής (βλέπε παρ. Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση). Έχουν αναφερθεί σε λίγους ασθενείς μειώσεις των επιπέδων της αιμοσφαιρίνης, του αιματοκρίτη και του αριθμού των αιμοπεταλίων και των λευκών αιμοσφαιρίων. Σε ασθενείς με συγγενή ανεπάρκεια της G6PD έχουν αναφερθεί μεμονωμένες περιπτώσεις αιμολυτικής αναιμίας. Υπερκαλιαιμία: (βλέπε παρ. Ειδικές προειδοποιήσεις και προφυλάξεις κατά τη χρήση). 13

Κρεατινίνη και ουρία αίματος: Αυξήσεις (> 1,25 φορές του ανώτατου φυσιολογικού ορίου) στην κρεατινίνη του ορού και στην ουρία του αίματος παρατηρήθηκαν σε ποσοστό 2% και 2%, αντίστοιχα, των ασθενών που βρίσκονταν υπό θεραπεία μόνο με Accupron. Αυξήσεις είναι πιο πιθανό να συμβούν σε ασθενείς που βρίσκονται υπό ταυτόχρονη θεραπεία με διουρητικό από εκείνους που λαμβάνουν μόνο Accupron. Οι αυξήσεις αυτές συνήθως υποχωρούν με τη συνέχιση της θεραπείας. 2.9 Tι πρέπει να γνωρίζετε στην περίπτωση που παραλείψατε να πάρετε κάποια δόση Εάν πρέπει να λαμβάνεται το φάρμακο συνεχώς και παραλείψετε μια δόση, θα πρέπει να πάρετε τη δόση αυτή το ταχύτερο δυνατό. Εάν, εν τούτοις, πλησιάζει η ώρα για την επόμενη δόση, μη λάβετε τη δόση που παραλείψατε, αλλά συνεχίστε κανονικά τη θεραπεία. Μη διπλασιάζετε τις δόσεις. 2.10 Ημερομηνία λήξης του προϊόντος Αναγράφεται στην εξωτερική και εσωτερική συσκευασία. Σε περίπτωση που η ημερομηνία αυτή έχει παρέλθει μην το χρησιμοποιήσετε. 2.11 Ιδιαίτερες προφυλάξεις για τη φύλαξη του προϊόντος Φυλάσσεται σε θερμοκρασία περιβάλλοντος μέχρι 25 C. 2.12 Ημερομηνία τελευταίας αναθεώρησης του φύλλου οδηγιών: 07-10-2009 3. ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ Το φάρμακο αυτό σας το έγραψε ο γιατρός σας μόνο για το συγκεκριμένο ιατρικό σας πρόβλημα. Δεν θα πρέπει να το δίνετε σε άλλα άτομα ή να το χρησιμοποιείτε για κάποια άλλη πάθηση, χωρίς προηγουμένως να έχετε συμβουλευτεί το γιατρό σας. Εάν κατά τη διάρκεια της θεραπείας εμφανιστεί κάποιο πρόβλημα με το φάρμακο, ενημερώστε αμέσως το γιατρό σας ή το φαρμακοποιό σας. Εάν έχετε οποιαδήποτε ερωτηματικά γύρω από τις πληροφορίες που αφορούν το φάρμακο που λαμβάνετε ή χρειάζεστε καλύτερη ενημέρωση για το ιατρικό σας πρόβλημα μη διστάσετε να ζητήσετε τις πληροφορίες αυτές από το γιατρό σας ή το φαρμακοποιό σας. Για να είναι αποτελεσματικό και ασφαλές το φάρμακο που σας χορηγήθηκε θα πρέπει να λαμβάνεται σύμφωνα με τις οδηγίες που σας δόθηκαν. Για την ασφάλειά σας και την υγεία σας είναι απαραίτητο να διαβάσετε με προσοχή κάθε πληροφορία που αφορά το φάρμακο που σας χορηγήθηκε. Μη διατηρείτε τα φάρμακα σε ερμάρια του λουτρού, γιατί η ζέστη και η υγρασία μπορεί να αλλοιώσουν το φάρμακο και να γίνει επιβλαβές για την υγεία σας. Να μην κρατάτε φάρμακα που δεν τα χρειάζεστε πλέον ή που ήδη έχουν λήξει. Για μεγαλύτερη ασφάλεια φυλάξτε όλα τα φάρμακα σε ασφαλές μέρος μακριά από τα παιδιά. 4. Τρόπος διάθεσης Το φάρμακο αυτό χορηγείται με ιατρική συνταγή. 14