ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ IN VITRO ΤΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ ΣΤΗ ΘΡΑΥΣΗ ΚΑΙ ΤΟΥ ΤΡΟΠΟΥ ΘΡΑΥΣΗΣ ΠΡΟΣΘΙΩΝ ΕΝΔΟΔΟΝΤΙΚΑ ΘΕΡΑΠΕΥΜΕΝΩΝ ΔΟΝΤΙΩΝ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΘΕΙ ΜΕ ΜΗ ΜΕΤΑΛΛΙΚΟΥΣ - ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΥΣ ΕΝΔΟΡΡΙΖΙΚΟΥΣ ΑΞΟΝΕΣ ΚΑΙ ΟΛΟΚΕΡΑΜΙΚΕΣ ΣΤΕΦΑΝΕΣ ΕΥΑΓΓΕΛΙΝΑΚΗ ΕΥΑΓΓΕΛΙΑ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ Διευθυντής: Π. Κοΐδης, Καθηγητής Θεσσαλονίκη 2011 1
ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: ΧΑΤΖΗΚΥΡΙΑΚΟΣ ΑΝΔΡΕΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ ΣΥΝΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ: ΤΟΡΤΟΠΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ, ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΤΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΗΣ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑΣ 2
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ...5 SUMMARY...7 ΠΡΟΛΟΓΟΣ...9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 12 1. ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ ΟΔΟΝΤΙΝΗΣ... 12 2. ΕΝΔΟΔΟΝΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ... 17 2.1. Κριτήρια επιτυχίας ενδοδοντικής θεραπείας... 17 2.2. Ο ρόλος της μυλικής ανασύστασης στην πρόγνωση της ενδοδοντικής θεραπείας... 18 3. ΓΕΝΙΚΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΕΝΔΟΡΡΙΖΙΚΟΥΣ ΑΞΟΝΕΣ... 21 3.1. Ιδιότητες ιδανικού άξονα... 22 3.2. Ταξινόμηση ενδορριζικών αξόνων... 22 3.3. Καθοριστικοί παράγοντες για την επιβίωση ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών μετά την τοποθέτηση ενδορριζικών αξόνων και την προσθετική τους αποκατάσταση... 28 4. ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΟΛΟΚΕΡΑΜΙΚΩΝ ΠΡΟΣΘΕΤΙΚΩΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΕΩΝ... 33 5. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΜΥΛΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΜΕ ΜΗ ΜΕΤΑΛΛΙΚΟΥΣ ΑΞΟΝΕΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΛΛΟΚΕΡΑΜΙΚΕΣ Ή ΟΛΟΚΕΡΑΜΙΚΕΣ ΣΤΕΦΑΝΕΣ... 36 5.1. Κλινική επιβίωση του συστήματος μυλικής αποκατάστασης με πολυμερείς άξονες... 36 5.2. Κλινική επιβίωση του συστήματος μυλικής αποκατάστασης με ολοκεραμικούς άξονες... 39 6. ΑΝΤΟΧΗ ΣΤΗ ΘΡΑΥΣΗ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΜΥΛΙΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΜΕ ΜΗ ΜΕΤΑΛΛΙΚΟΥΣ ΑΞΟΝΕΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΛΛΟΚΕΡΑΜΙΚΕΣ Ή ΟΛΟΚΕΡΑΜΙΚΕΣ ΣΤΕΦΑΝΕΣ... 39 6.1. Αντοχή στη θραύση του συστήματος μυλικής αποκατάστασης με πολυμερείς άξονες... 40 6.2. Αντοχή στη θραύση του συστήματος μυλικής αποκατάστασης με ολοκεραμικούς άξονες... 41 3
ΣΚΟΠΟΣ ΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ... 44 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... 56 1. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ... 56 1.1. Ανάλυση ισχύος... 56 1.2. Επιλογή δείγματος... 57 1.3. Ενδοδοντική θεραπεία... 57 1.4. Κατασκευή δοκιμίων... 59 1.5. Μελέτη αντοχής στη θραύση... 66 1.6. Παρατήρηση μέσω οπτικού μικροσκοπίου... 69 1.7. Στατιστική ανάλυση αποτελεσμάτων... 69 2. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ... 71 2.1. ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΑΝΤΟΧΗΣ ΣΤΗ ΘΡΑΥΣΗ... 71 2.2. ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΤΥΠΟΥ ΘΡΑΥΣΗΣ... 76 2.2.1. ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ ΜΕΣΩ ΟΠΤΙΚΟΥ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΟΥ... 76 2.2.2. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΕΡΙΑΚΡΟΡΡΙΖΙΚΩΝ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΩΝ.. 79 2.2.3. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ... 80 3. ΣΥΖΗΤΗΣΗ... 83 4. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 95 5. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ... 96 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 100 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ... 126 4
ΠΕΡΙΛΗΨΗ Προβληματισμός: Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν αντιφατικά αποτελέσματα σχετικά με την επίδραση του ύψους της υπολειμματικής κλινικής μύλης στην αντοχή στη θραύση ενδοδοντικά θεραπευμένων (Ε.Θ.) κυνοδόντων που έχουν αποκατασταθεί με μη μεταλλικούς ενδορριζικούς άξονες. Σκοπός: Σκοπός της παρούσας διπλωματικής εργασίας ήταν η μελέτη της αντοχής στη θραύση και του τρόπου θραύσης Ε.Θ. κυνοδόντων με ή χωρίς υπολειμματική κλινική μύλη και μυλική ανασύσταση με μη μεταλλικούς - πολυμερείς ενδορριζικούς άξονες, σύνθετη ρητίνη και ολοκεραμικές στεφάνες. Υλικά και Μέθοδος: Σε 30 πρόσφατα εξαχθέντες κυνόδοντες άνω γνάθου πραγματοποιήθηκε ενδοδοντική θεραπεία. Τα δόντια χωρίστηκαν τυχαία σε τρεις ομάδες των 10 δοντιών η καθεμία. Ομάδα ελέγχου: δόντια με ακέραια κλινική μύλη χωρίς ενδορριζικό άξονα, ομάδα με αυχένα: δόντια με ύψος υπολειμματικής κλινικής μύλης 2 χιλ και αποκατάσταση με άξονα από υαλονήματα (Reforpost, Angelus), σύνθετη ρητίνη και ολοκεραμική στεφάνη, ομάδα χωρίς αυχένα: δόντια χωρίς παραμένουσα μύλη και αποκατάσταση με άξονα από υαλονήματα (Reforpost, Angelus), σύνθετη ρητίνη και ολοκεραμική στεφάνη. Η συγκόλληση των αξόνων και των στεφανών έγινε με διπλά πολυμεριζόμενη ρητινώδη κονία (Panavia F 2.0). Τα δοκίμια κατασκευάστηκαν με εμβύθιση των δοντιών σε μήτρα αυτοπολυμεριζόμενης ακρυλικής ρητίνης και ακολούθησε η τοποθέτηση κάθε δοκιμίου σε συσκευή Instron Universal Testing Machine. Η συμπιεστική δύναμη ασκήθηκε με κλίση 135 ως προς τον επιμήκη άξονα του δοντιού μέχρι τη θραύση του δείγματος, με ταχύτητα 0,05 cm/min. Ο τρόπος θραύσης (επανορθώσιμες, μη επανορθώσιμες βλάβες) μελετήθηκε με τη βοήθεια οπτικού μικροσκοπίου. Oι συγκρίσεις των τριών ομάδων πραγματοποιήθηκαν με τη μέθοδο της ανάλυσης διακύμανσης με έναν παράγοντα (One-Way ANOVA) και οι συγκρίσεις 5
των μέσων όρων ανά δύο έγιναν με τον έλεγχο της ελάχιστης σημαντικής διαφοράς (LSD) (p<0,05). Για την εκτίμηση, τέλος, του τρόπου θραύσης χρησιμοποιήθηκε ο ακριβής έλεγχος του Fisher (Fisher s Exact Test) (p<0,05). Αποτελέσματα: Στατιστικά σημαντικά μικρότερη αντοχή στη θραύση εμφάνισε η ομάδα ελέγχου συγκριτικά με τις άλλες δύο ομάδες (ομάδα ελέγχου: 288,20Ν, ομάδα με αυχένα: 469,10Ν, ομάδα χωρίς αυχένα: 451,30Ν). Η ομάδα με αυχένα φαίνεται να παρουσιάζει υψηλότερες τιμές της αντοχής στη θραύση σε σχέση με την ομάδα χωρίς αυχένα, χωρίς ωστόσο η διαφορά να είναι στατιστικά σημαντική. Ως προς τον τρόπο θραύσης, μεγαλύτερο ποσοστό επανορθώσιμων βλαβών παρουσίασαν τα δείγματα της ομάδας ελέγχου (50%), ενώ η ομάδα χωρίς αυχένα εμφάνισε το μικρότερο ποσοστό επανορθώσιμων βλαβών (20%). Οι διαφορές, ωστόσο, μεταξύ των ομάδων δεν ήταν στατιστικά σημαντικές. Συμπεράσματα: Τα Ε.Θ.Δ. με ακέραιη μύλη εμφάνισαν στατιστικά σημαντικά μικρότερη αντοχή στη θραύση. Η παρουσία ή όχι υπολειμματικής κλινικής μύλης δεν επηρέασε σημαντικά την αντοχή στη θραύση Ε.Θ. κυνοδόντων με ενδορριζικούς άξονες από υαλονήματα και ολοκεραμικές στεφάνες. Ως προς τον τρόπο θραύσης, δε βρέθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων. 6
SUMMARY Statement of problem: Very little is known about the effect of ferrule height on fracture resistance of endodontically treated canines restored with non metallic posts. Purpose: The aim of this study was to compare the fracture strength and the failure mode of endodontically treated canines restored with fiber posts, composite resin and all-ceramic crowns in the presence or absence of ferrule. Material and Methods: 30 freshly extracted upper canines were endodontically treated. The teeth were randomly divided into groups of 10. Control group: intact teeth without post, group with ferrule: teeth with 2 mm of remaining coronal tooth structure and restoration with fiber post (Reforpost, Angelus), composite resin and all-ceramic crown, group without ferrule: teeth without coronal structure restored with fiber post (Reforpost, Angelus), composite resin and all-ceramic crown. The posts and the crowns were luted using a dual-cured dental adhesive cement (Panavia F 2.0). Each specimen was embedded in autopolymerized acrylic resin and then secured in Instron Universal Testing Machine. A compressive load was applied on the palatal side at a 135- degree angle to the long axis of the teeth until failure, with a crosshead speed of 0,05 cm/min. The failure mode (repairable, irreparable) was recorded using an optical microscope. One-way analysis of variance (One-Way ANOVA) and criterion of the least significant difference (LSD) were used to determine the significance of the failure loads between groups and to compare the mean load of one group with the others respectively (p<0,05). Fisher s Exact Test was conducted for evaluation of the failure mode (p<0,05). Results: The endodontically treated canines of the control group fractured at statistically significant lower loads than the other two groups (control group: 288,20N, group with ferrule: 469,10N, group without 7
ferrule: 451,30N). Group with ferrule seems to exhibit higher resistance to fracture compared to group without ferrule, without however the difference being statistically significant. As far as the mode of failure is concerned, more repairable fractures were observed in control group (50%), whereas group without ferrule performed the lowest percentage of repairable fractures (20%). The differences, however, between groups were not statistically significant. Conclusions: Statistically significantly lower fracture resistance was recorded for endodontically treated intact canines. The presence of ferrule did not improve significantly the fracture resistance of endodontically treated canines restored with fiber posts and all-ceramic crowns. Concerning the failure mode, no statistically significant differences were observed between groups. 8
ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών αποτελεί καθημερινή κλινική οδοντιατρική πράξη. Στα ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια (Ε.Θ.Δ.) η απώλεια της οδοντικής ουσίας μπορεί να είναι μέτρια ή εκτεταμένη και να οφείλεται σε τερηδονική βλάβη, διάβρωση, αποτριβή, τραύμα, σε προϋπάρχουσα προσθετική αποκατάσταση ή σε μυλική διάνοιξη για πραγματοποίηση της ενδοδοντικής θεραπείας. Ο τύπος της μυλικής αποκατάστασης εξαρτάται από το βαθμό απώλειας των οδοντικών ιστών και μπορεί να είναι έμφραξη σύνθετης ρητίνης ή αμαλγάματος ή μυλική ανασύσταση με ενδορριζικό άξονα και εμφρακτικό υλικό ή τεχνητή μύλη (ψευδομύλη) με ή χωρίς την τοποθέτηση στεφάνης. Στο παρελθόν είχε επικρατήσει η άποψη ότι η τοποθέτηση ενδορριζικών αξόνων συμβάλλει σημαντικά στην αύξηση της αντοχής στη θραύση της ρίζας του δοντιού (Perel & Muroff, 1972). Ωστόσο, από τη βιβλιογραφία φαίνεται πως η προετοιμασία του ριζικού σωλήνα και η τοποθέτηση ενδορριζικού άξονα δεν ενισχύει το δόντι, αλλά η χρήση του στοχεύει στη συγκράτηση και σταθερότητα του υλικού της μυλικής ανασύστασης και της υπερκείμενης στεφάνης (Baratieri και συν., 2000). Ο χυτός άξονας με ψευδομύλη θεωρείται ο πλέον προτεινόμενος και χρησιμοποιούμενος τύπος άξονα στην αποκατάσταση ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών. Μελέτες έχουν δείξει υψηλό ποσοστό κλινικής επιβίωσης (89-94%) των αποκαταστάσεων Ε.Θ.Δ. με χυτό ενδορριζικό άξονα με περίοδο παρατήρησης 10 χρόνια (Ellner & Bergendal, 2003, Balkenhol και συν., 2007). Σήμερα, οι αυξημένες αισθητικές απαιτήσεις και η ανάγκη προσαρμογής των φυσικοχημικών ιδιοτήτων των ενδορριζικών αξόνων στα επίπεδα των ιδιοτήτων της οδοντίνης έχουν συμβάλλει στην ανάπτυξη και καθιέρωση των μη μεταλλικών αισθητικών ενδορριζικών αξόνων (Cagidiaco και συν., 2008). Παράλληλα, η αντοχή στη θραύση και η μακροβιότητα ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών μετά την αποκατάστασή τους με 9
ενδορριζικό άξονα εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Στους παράγοντες αυτούς περιλαμβάνονται το μήκος, η διάμετρος και το υλικό του άξονα, η κονία προσκόλλησης, το υλικό της ψευδομύλης, η σχεδίαση της στεφάνης, η θέση του δοντιού στο τόξο, οι μασητικές φορτίσεις και κυρίως η υπολειμματική κλινική μύλη (Fernandes & Dessai, 2001). Κλινικές και in vitro μελέτες σε ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια με μεταλλικούς άξονες (χυτούς προκατασκευασμένους) έχουν δείξει ότι η ύπαρξη υπολειμματικής κλινικής μύλης 1,5-2 χιλ αυξάνει σημαντικά την αντοχή στη θραύση και τη μακροβιότητα των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών και πιο συγκεκριμένα των κυνοδόντων (Pereira και συν., 2006, Fokkinga και συν., 2007). Ωστόσο, σε μη μεταλλικούς άξονες περιορισμένος αριθμός in vitro ερευνών (Ζhang και συν., 2006, de Oliveira και συν., 2008) έχουν δείξει αντικρουόμενα αποτελέσματα σε σχέση με το ρόλο της υπολειμματικής κλινικής μύλης. Οι περισσότερες, τέλος, κλινικές και εργαστηριακές μελέτες σχετικά με τη συμπεριφορά των πολυμερών αξόνων έχουν πραγματοποιηθεί σε προγομφίους και άνω κεντρικούς τομείς, ενώ ελάχιστες έχουν μελετήσει την αντοχή στη θραύση κυνοδόντων (de Oliveira και συν., 2008, Αkkayan & Gülmez, 2002). Η χρήση Ε.Θ. κυνοδόντων με ενδορριζικούς άξονες ως πειραματικά δοκίμια για τη μελέτη της αντοχής τους στη θραύση και του τρόπου θραύσης έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Πρόκειται για δόντια που διατηρούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα στον οδοντικό φραγμό, έχουν στρατηγική σημασία στη σύγκλειση και καθορίζουν τον τύπο σύγκλεισης. Επίσης, οι μασητικές δυνάμεις που ασκούνται στους κυνόδοντες είναι μεγαλύτερες σε σχέση με τα υπόλοιπα πρόσθια δόντια. Η χρήση, τέλος, κυνοδόντων σε ερευνητικές εργασίες είναι αρκετά περιορισμένη. Σκοπός της παρούσας διπλωματικής εργασίας είναι η μελέτη της αντοχής στη θραύση και του τρόπου θραύσης ενδοδοντικά θεραπευμένων κυνοδόντων με ή χωρίς υπολειμματική κλινική μύλη και 10
σύστημα μυλικής αποκατάστασης με μη μεταλλικούς - πολυμερείς ενδορριζικούς άξονες, σύνθετη ρητίνη και ολοκεραμικές στεφάνες. 11
ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ ΟΔΟΝΤΙΝΗΣ Το δόντι από ιστολογική άποψη αποτελείται από την αδαμαντίνη, την οδοντίνη, την οστεΐνη και τον πολφό. Η αδαμαντίνη, που καλύπτει τη μύλη του δοντιού, είναι η σκληρότερη ουσία του ανθρώπινου σώματος, αποτελείται από ανόργανα συστατικά (92-96%), από ελάχιστα οργανικά συστατικά (1-2%) και νερό (2-4%) και έχει ως βασική μορφολογική και δομική μονάδα το αδαμαντινικό πρίσμα. Η οδοντίνη αποτελεί το κύριο συστατικό της οδοντικής δομής, επεκτείνεται στη μύλη και τη ρίζα, αποτελείται από ανόργανα συστατικά (68-70%), από οργανικά συστατικά (18-20%) και νερό (12%) και χαρακτηρίζεται από την παρουσία οδοντινοσωληναρίων. Η λιγότερο ενασβεστιωμένη ουσία του δοντιού είναι η οστεΐνη, η οποία καλύπτει τη ρίζα και περιέχει ανόργανα συστατικά σε ποσοστό 45-65% ανάλογα με το είδος της οστεΐνης, τη θέση της και την ηλικία του δοντιού, οργανικά συστατικά 20-25% και νερό 10-15%. Ο πολφός, τέλος, είναι η μόνη μαλακή ουσία του δοντιού, βρίσκεται στην πολφική κοιλότητα και χαρακτηρίζεται ως χαλαρός αδιαφοροποίητος συνδετικός ιστός με πλούσια εννεύρωση (Bergovitz και συν., 1992). Η οδοντίνη, όπως αναφέρθηκε, αποτελεί τη βασική ουσία της οδοντικής δομής. Λειτουργεί προστατευτικά για τον πολφό, καθώς απορροφάει την ενέργεια που αναπτύσσεται από την αδαμαντίνη κατά τη λειτουργία του δοντιού. Τα βασικά συστατικά της οδοντίνης είναι ο υδροξυαπατίτης, το κολλαγόνο και το νερό. Ο απατίτης (ανόργανη φάση) παρέχει αντοχή και το κολλαγόνο (οργανική φάση) στιφρότητα (Marshall και συν., 1997). Ο συνδυασμός των δύο αυτών συστατικών συμβάλλει στο σχηματισμό των οδοντινοσωληναρίων, τα οποία διατρέχουν με παράλληλη πορεία όλο το μήκος της οδοντίνης, από την οδοντινο-αδαμαντινική ένωση και την οδοντινο-οστεϊνική σύναψη έως τον πολφό στη μυλική περιοχή και την περιοχή της ρίζας του δοντιού 12
αντίστοιχα. Οι κολλαγόνες ίνες είναι τυχαία προσανατολισμένες με κατεύθυνση κάθετη προς τα οδοντινικά σωληνάρια (Jones & Boyde, 1984). Το κυρίως οδοντινικό υλικό που βρίσκεται μεταξύ των οδοντινικών σωληναρίων αναφέρεται ως μεσοσωληνώδης οδοντίνη, ενώ αυτό που περιβάλλει τα οδοντινικά σωληνάρια και εμφανίζει υψηλότερο βαθμό ενασβεστίωσης ονομάζεται περισωληνώδης οδοντίνη (Kinney και συν., 2003). Μελέτες έχουν δείξει ότι ο προσανατολισμός των οδοντινικών σωληναρίων επηρεάζει τις μηχανικές ιδιότητες της οδοντίνης. Ορισμένοι ερευνητές κατέληξαν στο ότι η οδοντίνη εμφανίζει ανισοτροπία ως προς την αντοχή στη θραύση και ότι η θραύση είναι ευκολότερη όταν έχει κατεύθυνση κάθετη στα σωληνάρια (Rasmussen και συν., 1976, Iwamoto & Ruse, 2003). Αντίθετα άλλες μελέτες βρήκαν ότι οι μηχανικές ιδιότητες της οδοντίνης είναι καλύτερες κατά μήκος του επιπέδου που είναι κάθετο στα οδοντινικά σωληνάρια συγκριτικά με αυτό που είναι παράλληλο με αυτά (Kinney και συν., 2003, Carvahlo και συν., 2001). Σε ό, τι αφορά στο μέτρο ελαστικότητας ή μέτρο του Young (Ε) της οδοντίνης αυτό κυμαίνεται από 18-25 GPa, όπως προκύπτει από μετρήσεις με χρήση υπερήχων. Η χρήση υπερήχων για τον υπολογισμό του μέτρου ελαστικότητας εμφανίζει μεγαλύτερη ακρίβεια σε σχέση με άλλες μεθόδους που δίνουν μικρότερες τιμές (Kinney και συν., 2003). Αυτό ερμηνεύεται από το γεγονός ότι με τη συγκεκριμένη μέθοδο δε λαμβάνεται υπόψη η ιξωδοελαστική συμπεριφορά της οδοντίνης. Επιπλέον, οι ελαστικές ιδιότητες της οδοντίνης οφείλονται στη μικροδομή της μεσοσωληνώδους οδοντίνης και ο συσχετισμός τους με τον προσανατολισμό των οδοντινικών σωληναρίων προκύπτει από την κάθετη προς τα σωληνάρια κατεύθυνση των κολλαγόνων ινών. Η σκληρότητα της οδοντίνης φαίνεται ότι εξαρτάται από τη συγκέντρωση των ανόργανων συστατικών. Σύμφωνα με τους Featherstone και συν., 1983 η σκληρότητα κατά Knoop (KNH) 13
συσχετίζεται με τον % όγκο των ανόργανων συστατικών (Vm) με βάση τον παρακάτω τύπο: KHN=0.197 Vm 0.24 Eπίσης, η σκληρότητα έχει συσχετισθεί με την περιοχή του δοντιού που μελετάται. Η οδοντίνη που βρίσκεται σε άμεση γειτνίαση με την αδαμαντίνη είναι λιγότερο σκληρή σε σχέση με την υποκείμενη πρωτογενή οδοντίνη και η σκληρότητά της μειώνεται σταδιακά καθώς προσεγγίζει τον πολφό (Ogawa και συν., 1983, Wang & Weiner, 1998). Αυτό πιθανόν οφείλεται στο ότι η μεσοσωληνώδης οδοντίνη κοντά στον πολφό είναι λιγότερο ενασβεστιωμένη. Παράλληλα η σκληρότητα και το μέτρο ελαστικότητας της περισωληνώδους οδοντίνης βρέθηκαν σημαντικά υψηλότερες συγκριτικά με της μεσοσωληνώδους οδοντίνης (Kinney και συν., 1996). Η μέγιστη αντοχή της οδοντίνης στον εφελκυσμό ποικίλει από 52 MPa έως 105 MPa (Bowen & Rodriguez, 1962, Sano και συν., 1994), η μέγιστη αντοχή στη συμπίεση κυμαίνεται από 275 έως 300 MPa (Craig & Peyton, 1958), ενώ η αντοχή στην απόσχιση εμφανίζει τιμές από 64 έως 132 MPa (Smith & Cooper, 1971). Οι διακυμάνσεις στις τιμές της αντοχής στην απόσχιση μπορούν εν μέρει να αποδοθούν στον προσανατολισμό των οδοντινικών σωληναρίων και στις δομικές μεταβολές της οδοντίνης που παρατηρούνται ανάλογα με την περιοχή του δοντιού που μελετάται (Watanabe και συν., 1996). Ωστόσο, οι μεγάλες αποκλίσεις στις τιμές της αντοχής της οδοντίνης φανερώνουν πως η αντοχή επηρεάζεται από την παρουσία ρωγμών, οι οποίες είτε βρίσκονται εγγενώς στην οδοντίνη είτε δημιουργούνται κατά την παρασκευή των δειγμάτων. Αποτέλεσμα αυτού είναι ότι για τη μελέτη της αποτυχίας ενός δοντιού ασφαλέστερη είναι η μελέτη της μηχανικής στη θραύση παρά της αντοχής. Η συμπεριφορά των δοντιών κατά τις κυκλικές φορτίσεις, στις οποίες υπόκεινται κατά τη μάσηση, έχει μεγάλη σημασία προκειμένου 14
να καθορισθεί ο χρόνος ζωής τους μέχρι την αποτυχία. Η συχνότητα φόρτισης είναι 1 Hz και οι τάσεις που αναπτύσσονται αυχενικά έχουν υπολογισθεί σε 20 MPa (Anderson, 1945). Σε έρευνα των Nalla και συν., 2003 το όριο μέχρι να επέλθει κόπωση σε δείγματα δοντιών βρέθηκε να κυμαίνεται μεταξύ 25 και 45 MPa σε συχνότητες 2 και 20 Hz αντίστοιχα, δηλαδή σε τιμές υψηλότερες από αυτές που εφαρμόζονται κατά τη μάσηση. Ωστόσο, η παρουσία ενός ορίου κόπωσης δεν μπορεί να γενικευθεί σε όλα τα δόντια (άνω κάτω γνάθου, πρόσθια οπίσθια δόντια), καθώς υπάρχει ένας εγγενής πληθυσμός προϋπαρχόντων ρωγμών στην οδοντίνη που είναι δυνατόν να οδηγήσει σε αποτυχία σε μικρότερες τιμές τάσεων. Όταν μία ρωγμή αποκτήσει ένα κρίσιμο μέγεθος, τότε επέρχεται η θραύση. Το μέγεθος αυτό εκφράζεται από το μέγεθος των τάσεων που έχουν συγκεντρωθεί στα όρια της ρωγμής και ισοδυναμούν με τη στιφρότητα, την ενέργεια δηλαδή που απαιτείται ώστε να επέλθει η θραύση. Σε ό, τι αφορά, τέλος, στη στιφρότητα (Κc) της οδοντίνης έχουν εφαρμοσθεί διάφορες τεχνικές για τη μέτρησή της (El Mowafy & Watts, 1986, Imbeni και συν., 2003, Iwamoto & Ruse, 2003, Wang, 2005) και η τιμή της κυμαίνεται από 2 έως 3 MPa m½. Σύμφωνα με τον Wang, 2005 η στιφρότητα της οδοντίνης της ρίζας είναι αρκετά μεγαλύτερη από τη μυλική οδοντίνη και εμφανίζει μεγαλύτερη ανισοτροπία. Σε ποσοτική φρακτογραφία που εφαρμόσθηκε από τους Yan και συν., 2009 βρέθηκε ότι ο τρόπος θραύσης των δοντιών είναι παρόμοιος με αυτόν που έχει παρατηρηθεί σε ψαθυρά υλικά και ότι η στιφρότητα που εμφανίζει σε ένα επίπεδο κάθετο στα οδοντινοσωληνάρια είναι σημαντικά μεγαλύτερη σε σχέση με το παράλληλο σε αυτά επίπεδο. Αυτό είναι δυνατόν να οφείλεται είτε στον προσανατολισμό του κολλαγόνου ως προς την εφελκυστική τάση που ασκείται είτε στην κατεύθυνση των σωληναρίων, ανάλογα με την οποία παρατηρείται διαφορετική κατανομή των ραγισμάτων. Η υψηλή, τέλος, στιφρότητα που εμφανίζει η οδοντίνη οφείλεται σε ενισχυτικούς μηχανισμούς που διαθέτει χάρη στη μικροδομή της, όπως ο 15
σχηματισμός μικρορωγμών (microcracking) και το προστατευτικό περίβλημα από κολλαγόνες ίνες που σχηματίζεται γύρω από μία ρωγμή. (Yan και συν., 2009, Kinney και συν., 2003) Η μείωση της αντοχής στη θραύση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών έχει καταδειχθεί από πολλούς ερευνητές (Testori, 1993, Palmqvist & Soderfeldt, 1994, Torbjörner και συν., 1995). Η μείωση αυτή αποδόθηκε αρχικά στη μεταβολή στις βιολογικές και μηχανικές ιδιότητες της οδοντίνης που παρατηρείται μετά την ενδοδοντική θεραπεία. Με την εκπόλφωση δεν είναι δυνατή η ενυδάτωση της οδοντίνης μέσω των αγγείων του πολφού και η μοναδική οδός ενυδάτωσης που παραμένει είναι μέσω της οστεΐνης από τον περιοδοντικό σύνδεσμο. Παρά το ότι δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς τη διαφορά στις τιμές υγρασίας μεταξύ άπολφων και ζωντανών δοντιών (Helfer και συν., 1972, Papa και συν., 1994), η απώλεια της υγρασίας της οδοντίνης μετά την ενδοδοντική θεραπεία αποτελεί γεγονός και φαίνεται ότι επηρεάζει σε μικρό βαθμό τις μηχανικές ιδιότητες της οδοντίνης (Huang και συν., 1992). Η δομή, επίσης, του οργανικού υποστρώματος της οδοντίνης (κολλαγόνο) δε φαίνεται να επηρεάζεται σημαντικά με την ενδοδοντική θεραπεία. Αντίθετα, η ηλικία παίζει κάποιο ρόλο στη μεταβολή της ευθραυστότητας της οδοντίνης λόγω των δομικών μεταβολών που προκαλούνται (Rivera και συν., 1988). Σε ό,τι αφορά, τέλος, στις μηχανικές ιδιότητες της οδοντίνης, οι Carter και συν., 1983 κατέληξαν στο ότι τα άπολφα δόντια εμφανίζουν μικρότερη αντοχή στη στρέψη και μικρότερη σκληρότητα σε σχέση με τα ζωντανά. Σε αντιδιαστολή με αυτό έρχονται πρόσφατα στοιχεία, τα οποία έδειξαν ότι δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στις μηχανικές ιδιότητες της οδοντίνης (αντοχή στη συμπίεση και τον εφελκυσμό, σκληρότητα) μεταξύ των δύο ομάδων δοντιών (Huang και συν., 1992, Sedgley & Messer, 1992). Από τα παραπάνω προκύπτει ότι η αυξημένη συχνότητα καταγμάτων σε ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια δεν είναι δυνατόν να 16
ερμηνευθεί από τις μεταβολές που προκαλούνται στην οδοντίνη. Αντιθέτως, η απώλεια της οδοντικής δομής, η οποία οφείλεται σε τερηδονική βλάβη, σε προϋπάρχουσα αποκατάσταση ή στη διάνοιξη κοιλότητας για πραγματοποίηση της θεραπείας φαίνεται ότι αποτελεί την κύρια αιτία αποδυνάμωσης και ευθραυστότητας του δοντιού (Reeh και συν., 1989, Panitvisai & Messer, 1995, Gutmann, 1992b). Επιπλέον, πιθανό ρόλο φαίνεται να παίζει η έλλειψη των μηχανοϋποδοχέων του πολφού, η οποία έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια του αντανακλαστικού του πόνου και την εφαρμογή πιέσεων που υπερβαίνουν τα επιτρεπτά όρια αντοχής των δοντιών (Loewenstein & Rathkamp, 1955, Randow & Glantz, 1986). 2. ΕΝΔΟΔΟΝΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η ενδοδοντική επιτυχία εξαρτάται από δύο σημαντικούς παράγοντες: την ποιότητα της ενδοδοντικής θεραπείας και την ποιότητα της μυλικής απόφραξης που δημιουργείται από την αποκατάσταση. 2.1. Κριτήρια επιτυχίας ενδοδοντικής θεραπείας Μετά την ολοκλήρωση της ενδοδοντικής θεραπείας και πριν την κατασκευή της τελικής ακίνητης προσθετικής αποκατάστασης, κρίνεται σκόπιμη η αξιολόγηση του βαθμού επιτυχίας της ενδοδοντικής θεραπείας. Mε τον τρόπο αυτό μειώνονται οι πιθανότητες μελλοντικής εμφάνισης συμπτωματολογίας, με ό,τι συνέπειες αυτό θα μπορούσε να έχει στην υπερκείμενη προσθετική αποκατάσταση. Σε ό,τι αφορά στον ορισμό μιας ενδοδοντικής θεραπείας ως επιτυχημένη ή αποτυχημένη δεν υπάρχει ομοφωνία μεταξύ των ερευνητών (Weiger, 1998). Ωστόσο, η αμερικάνικη ομοσπονδία ενδοδοντιστών (ΑΑΕ) έχει δημοσιεύσει κριτήρια κλινικής και ακτινογραφικής επιτυχίας, ενώ παράλληλα παρατίθενται και κριτήρια ιστολογικής επιτυχίας (Gutmann, 1992a) (Πίνακας 1, σελ. 45-47). 17
Η αξιολόγηση μιας ενδοδοντικής θεραπείας είναι αποτέλεσμα συνεκτίμησης των κλινικών και των ακτινογραφικών παραγόντων (Weiger, 1998, Gutmann, 1992a). Σε ό,τι αφορά στο χρόνο παρακολούθησης σε περιπτώσεις οστικών αλλοιώσεων έχουν προταθεί 4 χρόνια (Reit, 1987). Ωστόσο, πρόσφατα ερευνητικά δεδομένα δείχνουν ότι η πιθανότητα πλήρους επούλωσης είναι χαμηλή όταν δεν υπάρχουν ακτινογραφικές ενδείξεις αρχικού επανασχηματισμού εντός του πρώτου χρόνου (Weiger, 1998). Με βάση, τέλος, τα ιστολογικά κριτήρια η πλήρης επούλωση των περιακρορριζικών ιστών προϋποθέτει την απουσία φλεγμονής και τον πλήρη οστικό και περιοδοντικό ανασχηματισμό. Σε έρευνα τους οι Ricurri και συν., 2009 έδειξαν μετά τη διενέργεια ιστολογικής εξέτασης ότι σε περιπτώσεις περιακρορριζικής αλλοίωση τα ποσοστά παρουσίας βακτηρίων εντός των ριζικών σωλήνων ήταν αρκετά υψηλά (96%). Ωστόσο, η ύπαρξη παθολογικών ιστολογικών ευρημάτων δε συνοδεύεται πάντα από παρουσία κλινικής συμπτωματολογίας. Η ιστολογική ανάλυση δεν συνιστάται σε καθημερινή βάση, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις αμφίβολης πρόγνωσης ή αποτυχημένης θεραπείας προκειμένου να εκτιμηθεί η κατάσταση των περιακρορριζικών ιστών (Gutmann, 1992a). Από τα παραπάνω προκύπτει η ανάγκη εκτίμησης της πρόγνωσης της ενδοδοντικής θεραπείας λαμβάνοντας υπόψη ένα σύνολο ευρημάτων με όσο το δυνατόν περισσότερη αντικειμενικότητα, προκειμένου να ακολουθηθεί το καταλληλότερο για την περίπτωση σχέδιο θεραπείας. 2.2. Ο ρόλος της μυλικής ανασύστασης στην πρόγνωση της ενδοδοντικής θεραπείας Σε μετα-ανάλυση των Kojima και συν., 2004 το ποσοστό επιτυχίας της ενδοδοντικής θεραπείας υπολογίσθηκε ότι ανέρχεται σε 82,8 ± 1.19% για δόντια με ζωντανό πολφό και σε 78,9 ± 1,05% για 18
δόντια με νεκρό πολφό. Η επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας έχει βρεθεί ότι εξαρτάται σε σημαντικό βαθμό από τη μυλική ανασύσταση (Hommez και συν., 2002, Iqbal και συν., 2003). Σύμφωνα με τους Ray & Trope, 1995, μετά την επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας σημαντικό ρόλο για την κλινική επιβίωση των Ε.Θ.Δ. παίζει η μυλική ανασύσταση. Αυτό οφείλεται στις επιπτώσεις που μπορεί να έχει η μικροδιείσδυση από το σάλιο στη μακροβιότητα των Ε.Θ.Δ., λόγω της διείσδυσης βακτηρίων και ενδοτοξινών κατά μήκος του εμφρακτικού υλικού του ριζοσωλήνα (Torabinejad και συν., 1990). Eπίσης, η είσοδος των ενδοτοξινών είναι ευκολότερη και ταχύτερη σε σχέση με αυτή των βακτηρίων (Alves και συν., 1998, Trope και συν., 1995). Για τον λόγο αυτό είναι αναγκαίο μετά την ολοκλήρωση της ενδοδοντικής θεραπείας η μυλική ανασύσταση να είναι άμεση (Heling και συν., 2002). Το είδος της μυλικής ανασύστασης διαφοροποιείται ανάλογα με τον τύπο του ενδορριζικού άξονα που θα χρησιμοποιηθεί, εξατομικευμένος (χυτός μεταλλικός ή ολοκεραμικός) ή προκατασκευασμένος (μεταλλικός, πολυμερής ή ολοκεραμικός). Στην περίπτωση χρήσης εξατομικευμένου χυτού ενδορριζικού άξονα τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα υλικά μυλικών ανασυστάσεων είναι κράματα χρυσού τύπου ΙΙΙ, βασικών μετάλλων και κράματα αργύρουπαλλαδίου. Τα κράματα χρυσού αποτελούν το υλικό επιλογής, καθώς οι τιμές του μέτρου ελαστικότητάς τους και του συντελεστή θερμικής τους διαστολής προσεγγίζουν τις αντίστοιχες τιμές της οδοντίνης και επιπλέον παρουσιάζουν ικανοποιητική αντοχή στη συμπίεση, ώστε να ανθίστανται στις φυσιολογικές συγκλεισιακές φορτίσεις. Κύριο μειονέκτημά τους, ωστόσο, αποτελεί το υψηλό τους κόστος. Από την άλλη πλευρά, τα βασικά κράματα μειονεκτούν λόγω της πολύ μεγάλης σκληρότητας που εμφανίζουν και της αυξημένης πιθανότητας διάβρωσης. Λύση δίνουν τα αργυροπαλλαδιούχα, τα οποία εμφανίζουν ιδιότητες παρόμοιες με αυτές των χρυσοκραμάτων με σημαντικό, ωστόσο, πλεονέκτημα το μειωμένο κόστος (Cheung, 2005, Morgano & Brackett, 1999). Κατά τη χρήση εξατομικευμένων ολοκεραμικών αξόνων αλουμίνας και ζιρκονίου ως υλικά μυλικής ανασύστασης 19
χρησιμοποιούνται κεραμικά υψηλής περιεκτικότητας σε αλουμίνα ή κεραμικά ζιρκονίου αντίστοιχα. Επίσης, κατά τη χρήση προκατασκευασμένων αξόνων ζιρκονίου προτείνεται ο συνδυασμός τους με χυτευόμενα υαλοκεραμικά υλικά (διπυριτικό λίθιο) ή κεραμικά αλουμίνας για την κατασκευή ψευδομύλης (Koutayas & Kern, 1999, Ozkurt και συν., 2010). Τα παραπάνω κεραμικά υλικά ως υλικά μυλικής ανασύστασης εμφανίζουν υψηλή αντοχή και πολύ καλό αισθητικό αποτέλεσμα (O Brien, 2002, McLaren & Cao, 2009). Ιδιαίτερα ευρεία και δημοφιλής φαίνεται να αποτελεί σήμερα η τοποθέτηση προκατασκευασμένων μεταλλικών ενδορριζικών αξόνων, λόγω του μειωμένου κόστους και χρόνου εργασίας. Τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα, στην περίπτωση αυτή, εμφρακτικά υλικά για την ανασύσταση της μύλης είναι το αμάλγαμα, η σύνθετη ρητίνη και η υαλοϊονομερής κονία. Το αμάλγαμα εμφανίζει υψηλή αντοχή, χαμηλή διαλυτότητα και ο συντελεστής θερμικής διαστολής του είναι παρόμοιος με αυτόν του δοντιού. Μειονεκτεί, ωστόσο, ως προς το χρόνο εργασίας και την αισθητική. Από την άλλη πλευρά, η σύνθετη ρητίνη προσφέρει ικανοποιητικό αισθητικό αποτέλεσμα ιδίως κάτω από ολοκεραμικές αποκαταστάσεις, έχει ικανοποιητική αντοχή και χαμηλή διαλυτότητα. Η συστολή, ωστόσο, πολυμερισμού, η υδροσκοπική διαστολή λόγω της προσρόφησης ύδατος, η δημιουργία κενών κατά την τοποθέτησή της και η έλλειψη συμβατότητας με ορισμένα φυράματα που περιέχουν ZOE είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε μικροδιείσδυση (Cheung, 2005). Αντιφατικά είναι τα αποτελέσματα ως προς τη χρήση σύνθετης ρητίνης για την κατασκευή μύλης κατά την τοποθέτηση αξόνων ζιρκονίου. Σύμφωνα με κάποιους συγγραφείς, η χρήση αξόνων ζιρκονίου και ρητίνης (άμεση τεχνική) δίνει φτωχότερα αποτελέσματα από τη χρήση κεραμικού για την κατασκευή ψευδομύλης (έμμεση τεχνική) (Butz και συν., 2001, Friedel & Kern, 2006). Με την άποψη αυτή δεν συμφωνούν οι Paul & Werder, 2004. Η υαλοϊονομερής, τέλος, κονία εμφανίζει χαμηλό μέτρο ελαστικότητας, φτωχή σύνδεση με οδοντίνη και 20
αδαμαντίνη και υψηλή διαλυτότητα καθιστώντας τη χρήση της επισφαλή (Cheung, 2005). Σε ορισμένες, ωστόσο, περιπτώσεις κρίνεται σκόπιμη η τοποθέτηση προσωρινών εμφράξεων, όπως IRM και Cavit, μέχρι την κατασκευή των τελικών αποκαταστάσεων. Αυτές δεν θα πρέπει να παραμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα, καθώς έχει βρεθεί ότι παρουσιάζουν μεγαλύτερη μικροδιείσδυση (Uranga και συν., 1999, Fox & Gutteridge, 1997). Οι Magura και συν., 1991 διερεύνησαν τη μικροδιείσδυση από το σάλιο μετά την τοποθέτηση προσωρινής έμφραξης με IRM και κατέληξαν στο ότι είναι πολύ μεγαλύτερη μετά την παρέλευση 3 μηνών σε σχέση με την παρέλευση 1 μήνα. Σε ό,τι αφορά, τέλος, στην ανάγκη τοποθέτησης στεφάνης μετά την ολοκλήρωση της ενδοδοντικής θεραπείας οι απόψεις διίστανται (Mannocci και συν., 2002, Aquilino & Caplan, 2002). Οι περισσότεροι, ωστόσο, ερευνητές συνηγορούν στην τοποθέτηση στεφάνης σε περιπτώσεις μεγάλης απώλειας οδοντικής ουσίας (>40%) και ιδιαίτερα σε περιπτώσεις απώλειας των οριακών ακρολοφιών (Reeh και συν., 1989, Oliveira και συν., 1987). Οι Panitvisai & Messer (Panitvisai & Messer, 1995) κατέληξαν στο ότι η ολική κάλυψη των φυμάτων με τοποθέτηση στεφάνης είναι αναγκαία προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος οριακής μικροδιείσδυσης και κατάγματος των φυμάτων σε ενδοδοντικά θεραπευμένα δόντια. Συμπερασματικά, μετά την ολοκλήρωση της ενδοδοντικής θεραπείας η άμεση μυλική ανασύσταση του δοντιού, όταν αυτή είναι δυνατή, διασφαλίζει σε σημαντικό βαθμό την επιτυχία της θεραπείας. 3. ΓΕΝΙΚΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΕΝΔΟΡΡΙΖΙΚΟΥΣ ΑΞΟΝΕΣ Η αποκατάσταση των ενδοδοντικά θεραπευμένων δοντιών με απώλεια μύλης με χρήση ενδορριζικών αξόνων αποτελεί καθημερινή 21