H παρουσίαση αυτή αποτελεί δημιουργία του ομιλητή Παρακαλείστε να τη χρησιμοποιήσετε μόνο για ενημέρωσή σας

Άσθμα και κάπνισμα. ποιο κοντά στη ΧΑΠ ή άλλη νόσος Μ.Τουμπής Πνευμονολόγος

Συμβουλευτικές υπηρεσίες & Honorarium Astra Zeneca Boehringher Ingelheim Chiesi GSK Novartis Nycomed/Takeda Pfizer Vianex MSD UCB

Άσθμα και κάπνισμα Κάπνισμα παράγοντας κινδύνου Κλινικές εκδηλώσεις Αναπνευστική λειτουργία Ανθεκτικότητα στα κορτικοειδή Φλεγμονή Θεραπευτική προσέγγιση Διακοπή καπνίσματος

Παγκόσμια επίπτωση άσθματος To et al. BMC Public Health 2012, 12:204

Επίπτωση άσθματος και κάπνισμα To et al. BMC Public Health 2012, 12:204

Δευτερογενές (παθητικό) κάπνισμα Αυξημένος κίνδυνος Μείωσης αναπνευστικής λειτουργίας Πνευμονικού καρκίνου Αιφνίδιου βρεφικού θανάτου ΧΑΠ Λοιμώξεων Ανώτερου κ Κατώτερου ΑΣ Βρογχικής υπεραντιδραστικότητας Άσθματος

Δευτερογενές κάπνισμα και άσθμα Burke H et al Pediatrics. 2012

Άσθμα και κάπνισμα Am J Epidemiol 1999;150 (3):257

Κάπνισμα και κίνδυνος Άσθματος (σταθμισμένο OR) Καπνιστές Άνδρες Γυναίκες Πρώην 1.30 1.10 Σύνολο Ενεργοί 0.94 1.70 Πρώην 1.40 1.16 >25 ετών Ενεργοί 0.96 1.61 Πρώην 0.91 1.14 <25 ετών Ενεργοί 0.98 2.18 Am J Epidemiol 1999;150 (3):257

Κάπνισμα και κίνδυνος Άσθματος (σταθμισμένο OR) Καπνιστές Άνδρες Γυναίκες Πρώην 1.30 1.10 Σύνολο Ενεργοί 0.94 1.70* Πρώην 1.40 1.16 >25 ετών Ενεργοί 0.96 1.61* Πρώην 0.91 1.14 <25 ετών Ενεργοί 0.98 2.18* Am J Epidemiol 1999;150 (3):257

Κάπνισμα και άσθμα σε ενήλικες Eur Respir J 2004; 24: 734 739

Κάπνισμα και κίνδυνος Άσθματος (σταθμισμένο OR) Καπνιστές Άνδρες Γυναίκες Γυναίκες % OXI 1.00 1.57 57 Πρώην 1.34 2.38 138 Ενεργοί 1.04 2.43 143 Eur Respir J 2004; 24: 734 739

Κάπνισμα και κίνδυνος Άσθματος (σταθμισμένο OR) OR % Ατοπία 2.15 115 Καπνιστής 1.43 43 Πρώην καπνιστής 1.60 60 Ατοπία και καπνιστής 2.43 143 Ατοπία και πρώην καπνιστής 2.70 170 Eur Respir J 2004; 24: 734 739

Ανάπτυξη άσθματος επί αλλεργικής ρινίτιδας και καπνίσματος Κάπνισμα ΝΑΙ ΟΧΙ Συχνότητα 62% 38% OR (σύνολο) 2.98 (1.81-4.49) OR (άνδρες) 2.74 (1.36-5.52) OR (γυναίκες) *p<0.001 3.67* (1.61-8.38) J Allergy Clin Immunol 2008;121:1428

Ανάπτυξη άσθματος επί αλλεργικής ρινίτιδας και καπνίσματος Κάπνισμα py OR 1-10 2.05 (0.91-4.27) 11-20 3.71 (1.77-7.78) >21 5.05 (1.93-13.2) J Allergy Clin Immunol 2008;121:1428

Κάπνισμα/άσθμα - Κλινικές εκδηλώσεις Μεγαλύτερη νοσηρότητα Σοβαρότερα και συχνότερα συμπτώματα Συχνότερες και σοβαρότερες εξάρσεις Χειρότερη ποιότητα ζωής Μεγαλύτερη χρήση υπηρεσιών υγείας Μεγαλύτερη θνησιμότητα Κυρίως σε βαρείς καπνιστές N.C. Thomson. Eur Respi J 2004;24:822

Κάπνισμα και σοβαρότητα άσθματος Σοβαρότητα Κάπνισμα ΝΑΙ Κάπνισμα ΠΡΙΝ Κάπνισμα ΟΧΙ Βαθμολογία 2.57 2.23 2.22 Ήπιο 13% Μέτριο 12.5% Σοβαρό 27.2% Eur Respir J 2000; 15: 470±477

Κάπνισμα και σοβαρότητα άσθματος Respiratory Research 2011, 12:16

Παράγοντες κινδύνου μη ελεγχόμενου άσθματος OR P Κάπνισμα Ναι vs Όχι 2.76 <0.001 Κάπνισμα Πριν vs Όχι 1.27 0.027 Άνδρες vs Γυναίκες 0.65 <0.001 ICS Ναι vs Όχι 0.54 <0.001 FP vs SFC 1.97 <0.001 J Allergy Clin Immunol,2007; 120(5) 1036

Κάπνισμα και Άσθμα στο ΤΕΠ Can Respir J 2008;15(5):275-279

Κάπνισμα και έλεγχος του άσθματος Respiratory Research 2011, 12:16

Έκπτωση αναπνευστικής λειτουργίας Lange P, N Engl J Med 1998;339:1194

Έκπτωση αναπνευστικής λειτουργίας Am J Respir Crit Care Med 2005; (171): 109

Έκπτωση αναπνευστικής λειτουργίας Άνδρες Γυναίκες Am J Respir Crit Care Med 2005; (171): 109

Εισπνεόμενα κορτικοειδή και άσθμα Συνιστώνται ως φάρμακα πρώτης γραμμής από όλες τις διεθνείς οδηγίες Η ισχυρή αυτή σύσταση βασίζεται σε κλινικές μελέτες από τις οποίες αποκλείονται οι μη και οι πρώην καπνιστές Σε ολιγάριθμες μελέτες καταφαίνεται μειωμένη αποτελεσματικότητα των κορτικοειδών σε καπνιστές ασθματικούς

Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα Βουδεσονίδη (1600mcg) ημερησίως Pedersen B et al Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1519

Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα Φλουτικαζόνη (1mg) ημερησίως vs placebo Μη (17) Ναι (21) 27 L/min - 5 L/min Chalmers G et al Thorax 2002;57:226-230

Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα Φλουτικαζόνη (1mg) ημερησίως vs placebo Μη (17) Ναι (21) Σε μη καπνιστές (21) 27 L/min Βελτίωση PEF Βελτίωση FEV1 Αύξηση PC 20 Μείωση ηωσινόφιλων - 5 L/min στα πτύελα «το ενεργό κάπνισμα μειώνει την αποτελεσματικότητα της βραχυχρόνιας θεραπείας με εισπνεόμενα κορτικοειδή» Chalmers G et al Thorax 2002;57:226-230

Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα Μπεκλομεθαζόνη (320μg) ημερησίως Ήπιο μέτριο άσθμα Καπνιστές 39 Μη καπνιστές 44 Διάρκεια 8 εβδομάδες Lazarus S et al AJRCCM 2007;175:783-790

Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα Μπεκλομεθαζόνη (320μg) ημερησίως Ήπιο μέτριο άσθμα Καπνιστές 39 Μη καπνιστές 44 Διάρκεια 8 εβδομάδες Κάπνισμα Όχι Ναι Lazarus S et al AJRCCM 2007;175:783-790

Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα Πρεδνιζολόνη (40mg) ημερησίως Pos Καπνιστές 14 Πρώην καπνιστές 10 Μη καπνιστές 26 Πρεδνιζολόνη 40mg Διάρκεια 2 εβδομάδες Eur Respir J 2004; 24: 822 833

Αυξημένη δοσολογία εισπν. κορτικοειδών (Μπεκλομεθαζόνη 400mg 2000mg) Tomlinson J et al Thorax 2005;60:282-287

Αυξημένη δοσολογία εισπν. κορτικοειδών (Μπεκλομεθαζόνη 400mg 2000mg) 400μg Non smokers better mpef Non-smokers less exacerbations 2000μg (same results smaller differences) Tomlinson J et al Thorax 2005;60:282-287

Εισπνεόμενα κορτικοειδή και άσθμα Μειωμένη αποτελεσματικότητα Αύξηση των β και μείωση α/β υποδοχέων των γλυκορτικοειδών Μείωση της δραστηριότητας της HDAC2 Τροποποιημένη φλεγμονή αεραγωγών

Εισπνεόμενα κορτικοειδή και άσθμα COPD/smoking asthmatics Barnes PJ Proc Am Thorac Soc 2009

Ανθεκτικότητας στα κορτικοειδή των ασθματικών καπνιστών Corticosteroid pharmacokinetics Increased airway mucosal permeability Increased bronchial secretions Corticosteroid and b2-adrenergic receptor interactions Down-regulation of b2-adrenergic receptor function Inflammatory cell phenotypes Increased airway neutrophil or CD8zlymphocyte numbers Reduced airway eosinophil numbers Cytokine and mediators levels Increased production of IL-4, IL-8, TNF-a Decreased production of IL-10 Nitrosative stress GR Overexpression of GR-b Reduced expression of GR-a Pro-inflammatory transcription factor activation Overexpression of NF-kB Overexpression of activator protein-1 Overexpression of signal transduction-activated factor Corticosteroid cell-signalling systems Reduced histone deacetylase activity Increased p38 mitogen-activated protein kinase activity

Φλεγμονή στο άσθμα

Θεραπεία για έλεγχο του άσθματος Βήμα 1 Βήμα 2 Βήμα 3 Βήμα 4 Βήμα 5 RABA κατ επίκληση β 2 -διεγέρτης ταχείας δράσης κατ' επίκληση Επιλέξτε ένα Επιλέξτε ένα Προσθέστε ένα ή περισσότερα Χαμηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LABA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS +LABA Προσθέστε ένα ή και τα δύο CS από το στόμα (ελάχιστη δόση) Επιλογές Ρυθμιστικών φαρμάκων LTRA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LTRA LTRA Θεοφυλλίνη SR Anti-IgE Χαμηλή δόση ICS + Θεοφυλλίνη SR

Βήμα 1 Βήμα 2 Βήμα 3 Βήμα 4 Βήμα 5 RABA κατ επίκληση Θεραπεία για έλεγχο του άσθματος Αύξηση β 2 -διεγέρτης ταχείας δράσης κατ' επίκληση Επιλέξτε ένα Επιλέξτε ένα Προσθέστε ένα ή περισσότερα Χαμηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LABA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS +LABA Προσθέστε ένα ή και τα δύο CS από το στόμα (ελάχιστη δόση) Επιλογές Ρυθμιστικών φαρμάκων LTRA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LTRA LTRA Θεοφυλλίνη SR Anti-IgE Χαμηλή δόση ICS + Θεοφυλλίνη SR

Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα (Αντιλευκοτριένια) Lazarus S et al AJRCCM 2007;175:783-790

Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα (Φλουτικαζόνη-Αντιλευκοτριένια-Placebo) Τυχαιοποιημένη παράλληλων ομάδων Συμμετοχή 1019 καπνιστών ασθματικών Προκαταρκτικά αποτελέσματα: Τόσο η φλουτικαζόνη όσο και η μοντελουκάστη αυξάνουν το ποσοστό των ημερών με έλεγχο του άσθματος www. clinicaltrials. gov. NCT00284856

Βήμα 1 Βήμα 2 Βήμα 3 Βήμα 4 Βήμα 5 RABA κατ επίκληση Θεραπεία για έλεγχο του άσθματος β 2 -διεγέρτης ταχείας δράσης κατ' επίκληση Επιλέξτε ένα Επιλέξτε ένα Προσθέστε ένα ή περισσότερα Χαμηλή δόση ICS Αύξηση Χαμηλή δόση ICS + LABA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS +LABA Προσθέστε ένα ή και τα δύο CS από το στόμα (ελάχιστη δόση) Επιλογές Ρυθμιστικών φαρμάκων LTRA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LTRA LTRA Θεοφυλλίνη SR Anti-IgE Χαμηλή δόση ICS + Θεοφυλλίνη SR

Βήμα 1 Βήμα 2 Βήμα 3 Βήμα 4 Βήμα 5 RABA κατ επίκληση Θεραπεία για έλεγχο του άσθματος β 2 -διεγέρτης ταχείας δράσης κατ' επίκληση Επιλέξτε ένα Επιλέξτε ένα Προσθέστε ένα ή περισσότερα Χαμηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LABA Αύξηση Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS +LABA Προσθέστε ένα ή και τα δύο CS από το στόμα (ελάχιστη δόση) Επιλογές Ρυθμιστικών φαρμάκων LTRA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LTRA LTRA Θεοφυλλίνη SR Anti-IgE Χαμηλή δόση ICS + Θεοφυλλίνη SR

Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα Φλουτικαζόνη (320μg) Σαλμετερόλη (50μg) ημερησίως Διπλά τυφλή ελεγχόμενη με placebo Διασταυρούμενες ομάδες Ασθενείς με άσθμα BDP < 1000mcg, FEV1>60%, PC20 <4mg, PD15 Καπνιστές (ναι=15, όχι=16) Φλουτικαζόνη 1000mcg Φλουτικαζόνη/Σαλμετερόλη 500/50mcg Claire et.al Chest 2012; 141(2):330 338

Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα Φλουτικαζόνη (320μg) Σαλμετερόλη (50μg) ημερησίως Claire et.al Chest 2012; 141(2):330 338

Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα (Φλουτικαζόνη-Σαλμετερόλη) Σε καπνιστές ασθματικούς : FPSM 500/50mcg προσφέρει μεγαλύτερη βελτίωση στη βρογχική υπεραντιδραστικότητα και στον FEV1 από ότι η FP 1000mcg FPSM μειώνει τις εξάρσεις περισσότερο από ότι η FP (0.20 vs 030 /ασθ./έτος) Chest 201 2; 1 41 (2): 330, J Allergy Clin Immunol, 2007; 1 20(5) 1 036

EuroSMART Study code D5890L00022

EuroSMART Σοβαρές εξάρσεις SMART1*2 SMART 2*2 Sgn NS Χρόνος επέλευσης 1 ης σοβαρής έξαρσης Σύνολο Μη καπνιστές Καπνιστές NS NS S Καπνιστές SMART1*2 SMART 2*2 Sgn ACQ-5 Ημερήσια συμπτώματα Νυκτερινά συμπτώματα Ανακουφιστικά φάρμακα S S S S Respir Med 201 2, 1 06(2): 1 89-1 96

Καπνιστές και μη καπνιστές με άσθμα (Θεοφυλλίνη) Διπλά τυφλή Παράλληλων ομάδων Διάρκεια 4 εβδομάδες Καπνιστές 68 Spears M, Eur Respir J 2009; 33: 1010 1017

Βήμα 1 Βήμα 2 Βήμα 3 Βήμα 4 Βήμα 5 RABA κατ επίκληση Θεραπεία για έλεγχο του άσθματος β 2 -διεγέρτης ταχείας δράσης κατ' επίκληση Επιλέξτε ένα Επιλέξτε ένα Προσθέστε ένα ή περισσότερα Χαμηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LABA Εάν <6 ετών: Μέτρια δόση ICS Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS +LABA Αύξηση Προσθέστε ένα ή και τα δύο CS από το στόμα (ελάχιστη δόση) Επιλογές Ρυθμιστικών φαρμάκων LTRA Μέτρια ή Υψηλή δόση ICS Χαμηλή δόση ICS + LTRA LTRA Θεοφυλλίνη SR Anti-IgE Χαμηλή δόση ICS + Θεοφυλλίνη SR

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με άσθμα Tønnesen et al, Nicotine Tob Res 2005; 7:139

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με άσθμα Κάπνισμα Ναι (50) Μείωση (33) Διακοπή (27) Βασική PEFR (L/min) 408 253-757 406 193-627 426 269-672 Μετά 4μηνο ΔPEFR (L/min) 15 0.5-29 10-9-30 42 11-73 Tønnesen et al, Nicotine Tob Res 2005; 7:139

PC20-Hist σε ασθματικούς (Κάπνισμα : Ναι 50, Διακοπή 27, Μείωση 33) change in dose Tønnesen et al, Nicotine Tob Res 2005; 7:139

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με άσθμα Βελτίωση αναπνευστικής λειτουργίας (PEFR) Μείωση υπεραντιδραστικότητας Βελτίωση συμπτωμάτων Βελτίωση ποιότητας ζωής Μείωση χρήσης σωστικών φαρμάκων Μείωση ICS Tønnesen et al, Nicotine Tob Res 2005; 7:139

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με άσθμα Chaudhuri et al AJRCCM 2006;174:127

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με άσθμα (No 22, διάρκεια 3 μήνες) Jang AS et al Allergy Asthma Immunol Res. 2010;2:254

Εκβάσεις σε άτομα με Άσθμα (σταθμισμένο OR) Κάπνισμα Ναι (122) Διακοπή (15) Όχι (366) Έναρξη (16) Σφίξιμο στο στήθος Συμπτώματα νυκτερινά ΤΕΙ Έξαρση BMC Public Health 2012, 12:293

Εκβάσεις σε άτομα με Άσθμα (σταθμισμένο OR) Κάπνισμα Ναι (122) Διακοπή (15) Όχι (366) Έναρξη (16) Σφίξιμο στο στήθος 0.21 [0.06,0.82] Συμπτώματα νυκτερινά 0.24 [0.07,0.85] ΤΕΙ Έξαρση BMC Public Health 2012, 12:293

Εκβάσεις σε άτομα με Άσθμα (σταθμισμένο OR) Κάπνισμα Ναι (122) Διακοπή (15) Όχι (366) Έναρξη (16) Σφίξιμο στο στήθος 1.36 [1.10,1.70] Συμπτώματα νυκτερινά 1.55 [1.09,2.20] ΤΕΙ Έξαρση BMC Public Health 2012, 12:293

Εκβάσεις σε άτομα με Άσθμα (σταθμισμένο OR) Κάπνισμα Ναι (122) Διακοπή (15) Όχι (366) Έναρξη (16) Σφίξιμο στο στήθος 1.36 [1.10,1.70] Συμπτώματα νυκτερινά 1.55 [1.09,2.20] ΤΕΙ 4.57 [1.44,14.49] Έξαρση 1.43 [1.17,1.75] BMC Public Health 2012, 12:293

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με άσθμα Επιθυμία διακοπής καπνίσματος 50% Λανθασμένη αντίληψη για τη σχέση του καπνίσματος με το άσθμα > 40% Μικρά ποσοστά επιτυχούς διακοπής < 20%

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με άσθμα Εξ ιδίας πρωτοβουλίας Με τη βοήθεια έντυπου υλικού Ύπνωση Βελονισμός Συμβουλευτική Υποστηρικτική Φαρμακευτική

Διακοπή καπνίσματος σε ασθενείς με άσθμα Επιδείνωση συμπτωμάτων (βήχας, απόχρεμψη, δύσπνοια) διάρκειας ημερών ή εβδομάδων Στερητικά συμπτώματα Κίνδυνος υποτροπής Τροποποίηση αγωγής για το άσθμα

Ασθματικός καπνιστής Υψηλή επίπτωση (υψηλότερη επί γυναικών) Πρώιμη έναρξη Κακή ποιότητα ζωής (συμπτώματα, εξάρσεις) Μειωμένη αποτελεσματικότητα κορτικοειδών Μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα συνδυασμού κορτικοειδών με βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσεως, θεοφυλλίνη, και αντιλευκοτριένια

Φαινότυποι άσθματος Πρώιμης έναρξης Όψιμης έναρξης Wenzel S. Lancet 2006

Φαινότυποι άσθματος nature medicine 2012, 18 (5):716