ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 1. Ονοματεπώνυμο & Υπογραφή



Σχετικά έγγραφα
2238/1994 (ΦΕΚ Α 151), όπως αντικαταστάθηκε με το άρθρο 3 παρ. 2 του (α) σχετικού

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν.

ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΕΡΓΑΣΙΑΚΗΣ ΕΜΠΕΙΡΙΑΣ

ΕΝΤΟΛΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΤΩΝ ΙΔΡΥΤΩΝ Η ΤΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΟΥΣ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ (άρθρο 8 Ν.1599/1986)

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΟ ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΡΙΟ ΠΕΙΡΑΙΑ ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ A

ΑΙΤΗΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΠΑΙΔΟΤΟΠΟΥ

ΕΝΤΟΛΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ ΤΩΝ Ι ΡΥΤΩΝ Η ΤΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΟΥΣ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΠΡΟΣΩΠΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ. (άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Α Ι ΤΗ Σ Η ΚΑΤΑΧΩΡΗΣΗΣ ΙΑΤΡΩΝ ΠΡΟΣ ΑΠΟΚΤΗΣΗ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ

Υπόδειγμα 1. ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ- ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Αντίγραφο άδειας κυκλοφορίας

Επιλογή θέσης απασχόλησης (περιοχή):...

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΟΥΝΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΣΥΣΤΑΣΗ ΜΙΑ ΟΕ ΜΕΣΩ ΤΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΑΣ ΜΙΑΣ ΣΤΑΣΗΣ KYA K1-802 (ΦΕΚ 470/τ. β / )

ΕΝΤΟΛΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ ΤΩΝ Ι ΡΥΤΩΝ Η ΤΟΥ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ ΤΟΥΣ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΣΤΑΣΗ Ι ΙΩΤΙΚΗΣ ΜΕ Ι ΙΩΤΙΚΟ ΣΥΜΦΩΝΗΤΙΚΟ ΜΕ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΓΡΑΦΙΚΗ ΠΡΑΞΗ

Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ: Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): (Ε-mail):

ΑΙΤΗΣΗ ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΛΟΓΗ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ ΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΩΝ ΙΑΤΡΩΝ Ε.Σ.Υ.

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 1. (Υπεύθυνη Δήλωση που συμπληρώνουν όσοι προσέρχονται προς εγγραφή στο μητρώο ανέργων)

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ. Φωτοτυπία ταυτότητας αιτούντους

ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ. Περιγραφή αιτήματος : «ΠΡΟΕΓΚΡΙΣΗ ΙΔΡΥΣΗΣ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΟΣ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ (είδος καταστήματος ή επιχείρησης».

Α019 Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ. Περιγραφή αιτήµατος: «Επέκταση ειδικής άδειας οδήγησης Επιβατηγού ηµόσιας Χρήσης ΠΡΟΣ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ:

ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ

Περιγραφή αιτήματος : «ΑΔΕΙΑ ΧΡΗΣΗΣ ΜΟΥΣΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ».

Αίτηση υποψήφιου για συμμετοχή στην Πράξη «ΕΥΦΥΕΙΣ ΕΚΚΙΝΗΣΕΙΣ»

ΑΙΤΗΣΗ-ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

ΤΜΗΜΑ ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΩΝ ΚΑΙ ΑΔΕΙΟΔΟΤΗΣΕΩΝ ΕΜΠΟΡΙΚΩΝ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΩΝ 1. ΚΑΤΑΣΤΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΟΝΟΜΙΚΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ

ΑΝΤΥΜΕΤ PLUS AEBE ΓΙΑ ΟΠΟΙΑΔΗΠΟΤΕ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΔΙΕΥΚΡΙΝΙΣΗ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΗΣΤΕ ΜΑΖΙ ΜΑΣ ΣΤΟ ΤΗΛ ΕΥΧΑΡΙΣΤΟΥΜΕ ΕΓΓΡΑΦΑ ΑΠΟΣΥΡΣΗΣ

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

Αλλαγή Χρώματος Αυτοκινήτου

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ I ΑΝΑΓΓΕΛΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΟΙΝΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ- ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986)

ΑΙΤΗΣΗ-ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Α Ι Τ Η Σ Η - Υ Π Ε Υ Θ Υ Ν Η Δ Η Λ Ω Σ Η. 1. ΕΠΩΝΥΜΟ & ΟΝΟΜΑ (κεφαλ.).. 2. ΕΠΩΝΥΜΟ & ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ (κεφαλ.) 3. ΕΠΩΝΥΜΟ & ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ (κεφαλ.

o Εφάπαξ o Σε.δόσεις

«ΕΥΦΥΕΙΣ ΕΚΚΙΝΗΣΕΙΣ» Με τη συγχρηματοδότηση της Ελλάδας και της Ευρωπαϊκής Ένωσης

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΑΔΕΙΑΣ ΧΡΗΣΗΣ ΜΟΥΣΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ. 1. Αίτηση - Υπεύθυνη Δήλωση του ενδιαφερομένου φυσικού ή νομικού προσώπου.

ΚΑΛΕΙ. Β. ΕΡΓΑ Ανελκυστήρων Ειδικών Μονώσεων Ηλεκτρομηχανολογικών Ηλεκτρονικού Εξοπλισμού Οικοδομικών Πρασίνου Υδραυλικών Εκσκαφής - Χωματουργικά

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 10 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ B

ΣΤΕΓΑΣΤΙΚΟ ΕΠΙΔΟΜΑ ΦΟΙΤΗΤΩΝ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ

Άρση Παρακράτησης. Μην διστάσετε να επικοινωνήσετε μαζί μας στο για οποιαδήποτε απορία ή διευκρίνηση.

ΑΝΑΡΤΗΤΕΑ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ Αθήνα, 27/09/2017 ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΣ ΘΕΜΑ:

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ I ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ - ΕΞΟΥΣΙΟΔΟΤΗΣΗ ΤΩΝ ΙΔΡΥΤΩΝ

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ. (άρθρο 8 Ν.1599/1986)

ΕΝΤΥΠΟ ΠΑΡΑΔΟΣΗΣ ΠΑΡΑΛΑΒΗΣ ΑΔΔΥ ΑΣΦΑΛΗΣ ΔΙΑΤΑΞΗΣ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΥΠΟΓΡΑΦΗΣ (ΕΞΥΠΝΗΣ ΚΑΡΤΑΣ ΣΥΖΕΥΞΙΣ/ΕΡΜΗΣ/USB TOKEN)

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

Ασβεστοχώρι 11/07/2017 Α.Π. 2241

ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΟΡΚΩΜΟΣΙΑΣ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟΥΣ ΚΑΙ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΟΥΣ ΦΟΙΤΗΤΕΣ ΤΟΥ Π.Τ.Δ.Ε.

ΘΕΜΑ: Καθορισμός διοικητικών διαδικασιών και των αντίστοιχων εντύπων τους που θα διεκπεραιώνονται και μέσω των Κέντρων Εξυπηρέτησης Πολιτών (Κ.Ε.Π.

ΑΝΤΥΜΕΤ PLUS AEBE. του υπαλλήλου της ΔΟΥ, το σφραγιδάκι με το πλήρες όνομα αυτού, τη στρογγυλή σφραγίδα του Ελληνικού κράτους και Αρ.

Δ/ΝΣΗ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΕΡΓΩΝ Αριθ. Πρωτ. : 67 ΠΡΟΣΚΛΗΣΗ

ΑΔΑ: ΒΛΛΨ46Ψ8Β7-ΜΥ8. Χανιά Κρήτης. ή έ ί ύ ό ά ό ε ά ύ έ ύ ά ί ώ ί ά ί έ ό έ έ έ ί ύ ό έ ί ό έ ί

1. Αίτηση Υπεύθυνη Δήλωση η οποία επέχει θέση υπεύθυνης δήλωσης σύμφωνα με το άρθρο 8 του Ν. 1599/1986.

Αίτηση υποψήφιου για συμμετοχή στο Σχέδιο «ΑΓΡΟΤΟΥΡΙΣΤΙΚΕΣ ΔΡΑΣΕΙΣ ΣΤΗ ΜΑΝΗ»

ΑΔΑ: ΒΛΛ446Ψ8Β7-Δ5Ρ. Χανιά Κρήτης

ΑΝΤΥΜΕΤ PLUS AEBE. του υπαλλήλου της ΔΟΥ, το σφραγιδάκι με το πλήρες όνομα αυτού, τη στρογγυλή σφραγίδα του Ελληνικού κράτους και Αρ.

ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ. Περιγραφή αιτήματος : «ΑΔΕΙΑ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΘΕΑΤΡΩΝ ΚΑΙ ΚΙΝΗΜΑΤΟΓΡΑΦΩΝ».

Ταχ. Διεύθυνση: 25ης Μαρτίου 17 Τ.Κ Ασβεστοχώρι, Θεσσαλονίκη Τ F Ε-mail: Προς Κάθε ενδιαφερόμενο

ΑΙΤΗΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

2) Βεβαίωση έναρξης επιτηδεύματος από την αρμόδια ΔΟΥ και τυχόν μεταβολές της. Απαιτείται ο κωδικός δραστηριότητας για υπαίθριους πάγκους και αγορές.

ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 4. ΑΝΑΝΕΩΣΗ ΣΗΜΑΤΟΣ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΟΝΟ ΑΠΟ ΤΟΥΣ ΚΑΤΟΧΟΥΣ ΣΗΜΑΤΟΣ ΕΤΟΥΣ 2012 ΟΛΟΙ ΟΙ ΥΠΟΛΟΙΠΟΙ ΘΑ ΚΑΤΑΘΕΣΟΥΝ ΓΙΑ ΠΡΩΤΗ ΦΟΡΑ.

Δικαιολογητικά Αξιωματικών ΝΑΤΟ

...: / /2010 «µ µ. , µ..: / : : FAX : ),

ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ Ε Λ Λ Η Ν Ι Κ Η Δ Η Μ Ο Κ Ρ Α Τ Ι Α ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΦΟΙΤΗΤΙΚΗΣ ΜΕΡΙΜΝΑΣ

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται µε αυτή τη δήλωση µπορεί να ελεγχθεί µε βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν.

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 1 ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΕΓΚΑΤΑΣΤΑΤΗ - ΕΠΙΒΛΕΠΟΝΤΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΓΙΑ ΚΤΙΡΙΑ ΠΟΥ ΕΜΠΙΠΤΟΥΝ ΣΤΟ Π.Δ. 71/88 (ΦΕΚ Α 32)

A I Τ Η Σ Η - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 N.1599/198S)

ικαιολογητικά Για τη χορήγηση ειδικής αθλητικής αναγνώρισης σε σωµατείο

«Ενημέρωση αναφορικά με την νέα αίτηση εγγραφής στην Επετηρίδα Ιδιωτικών Εκπαιδευτικών Α/θμιας και Β/θμιας Εκπαίδευσης».

ΑΙΤΗΣΗ (για υπαγωγή στην πάγια ρύθμιση του Ν.4152/2013) ΠΡΟΣ: Ο.Α.Ε.Ε. ρύθμιση του Ν. 4152/2013. Επιθυμώ να εξοφλήσω

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΑΝΑΓΓΕΛΙΑΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΔΙΕΞΑΓΩΓΗΣ ΔΗΜΟΠΡΑΣΙΩΝ ΝΕΟΤΕΡΩΝ ΚΙΝΗΤΩΝ ΜΝΗΜΕΙΩΝ (αναγράφεται ο φορέας) ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΠΑΙΔΙΟΥ

(περίπτωση ε της παρ. 11 του άρθρου 132 του ν.4001/2011) ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 3ε

A I Τ Η Σ Η - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ I ΑΝΑΓΓΕΛΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΙΑΤΡΕΙΩΝ ΖΩΩΝ Ή ΚΤΗΝΙΑΤΡΕΙΩΝ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΖΩΩΝ Ή ΚΤΗΝΙΑΤΡΙΚΩΝ ΚΛΙΝΙΚΩΝ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

ΑΡΙΘΜ. ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ. Υπηκοότητα: Υγείας:* Ημερομηνία γέννησης (1) : Τόπος Γέννησης: Ομάδα Αίματος**: Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ.

ΑΝΑΓΓΕΛΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΥ ΑΙΣΘΗΤΙΚΗΣ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Περιγραφή αιτήµατος: «ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΕΝΤΥΠΟΥ Α ΕΙΑΣ Ο ΗΓΗΣΗΣ» ΠΡΟΣ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ:

ΑΙΤΗΣΗ- ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986 και άρθρο 3 παρ. 3 Ν.2690/1999)

ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ - ΑΙΤΗΣΗ (άρθρο 8 Ν. 1599/1986) Περιγραφή αιτήματος: «ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΣΤΟ ΕΘΝΙΚΟ ΜΗΤΡΩΟ ΦΟΡΤΟΕΚΦΟΡΤΩΤΩΝ»

ΠΡΟΣΚΛΗΣΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ ΓΙΑ ΕΠΙΛΟΓΗ ΨΥΧΟΛΟΓΟΥ

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986)

A I Τ Η Σ Η - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν. 1599/1986)

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ I ΑΝΑΓΓΕΛΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΓΕΩΤΕΧΝΙΚΟΥ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΟΣ (Γεωπόνου, Δασολόγου, Κτηνίατρου, Γεωλόγου, Ιχθυολόγου) ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

ΑΙΤΗΣΗ - ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

Α Ι Τ Η Σ Η Για έλεγχο και ρύθμιση οφειλών της Υποπαραγράφου ΙΑ.1 - Πάγια / ΙΑ.2- Νέας Αρχής του Ν.4152/2013 (ΦΕΚ 107/ τα / )

ΑΙΤΗΣΗ ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑΣ ΕΞΩ ΙΚΑΣΤΙΚΟΥ ΣΥΜΒΙΒΑΣΜΟΥ (άρθρο 2 παρ. 2 του ν.3869/2010)

ΑΙΤΗΣΗ ΕΞΑΙΡΕΣΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΟΧΡΕΩΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΑΔΕΙΑΣ ΠΑΡΑΓΩΓΗΣ ΗΛΕΚΤΡΙΚΗΣ ΕΝΕΡΓΕΙΑΣ ΓΙΑ ΕΦΕΔΡΙΚΟΥΣ ΣΤΑΘΜΟΥΣ Η/Ζ

ΠΡΟΣ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ: ΟΡΙΣΜΟΣ / ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ (2) (για κατάθεση αίτησης): Σε περίπτωση που δε

ΑΝΑΡΤΗΤΕΑ ΣΤΟ ΔΙΑΔΙΚΤΥΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ Αθήνα,29 Ιανουαρίου 2018 ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΣΩΤΕΡΙΚΩΝ ΑΡΧΗΓΕΙΟ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΑΣΤΥΝΟΜΙΑΣ ΚΛΑΔΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΤΕΧΝΙΚΗΣ

Άρση Παρακράτησης. Παρακαλούμε συμπληρώστε στην αίτηση που θα βρείτε παρακάτω τα στοιχεία αιτούντος με ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΚΕΦΑΛΑΙΑ γράμματα.

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

Περιγραφή αιτήµατος: «ΕΠΕΚΤΑΣΗ ΙΣΧΥΟΥΣΑΣ Α ΕΙΑΣ Ο ΗΓΗΣΗΣ ΕΝΤΟΣ ΤΩΝ ΚΑΤΗΓΟΡΙΩΝ ΑΜ, Α1, Α2, Α, Β, ΒΕ» ΠΡΟΣ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ:

Α Ι Τ Η Σ Η ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΗΛΩΣΗ

Transcript:

Α/Α Όνομα σκάφους Λιμένας & Αριθμός Νηολογίου ή ΒΕΜΣ/ Λεμβολογίου ή Σημαία Στοιχεία Ιδιοκτήτη 1 Τόπος Ακινησίας 2 Ημερομηνία Παράδοσης Π.Γ.Ε. ή Α.Ε.Π. ή αντίστοιχου πιστοποιητικού για αλλοδαπά σκάφη (έναρξη ακινησίας) ΥΠΔΕΙΓΜΑ 1 νοματεπώνυμο & Υπογραφή παραδούς παραλαβών Ημερομηνία Επιστροφής Π.Γ.Ε. ή Α.Ε.Π. ή αντίστοιχου πιστοποιητικού για αλλοδαπά σκάφη (λήξη ακινησίας) νοματεπώνυμο & Υπογραφή παραδούς παραλαβών Παρατηρήσεις 1 Εφόσον πρόκειται για φυσικό πρόσωπο, καταχωρείται το όνομα, το επώνυμο και το πατρώνυμο του φυσικού προσώπου, η διεύθυνση κατοικίας (οδός, αριθμός, πόλη, τκ) ο αριθμός τηλεφώνου, ο ΑΦΜ και η αρμόδια ΔΥ. Εφόσον πρόκειται για νομικό πρόσωπο, καταχωρείται η επωνυμία, ο Α.Φ.Μ. η αρμόδια ΔΥ, η έδρα (οδός, αριθμός, πόλη Τ.Κ.), ο αριθμός τηλεφώνου του νομικού προσώπου, το όνομα το επώνυμο και το πατρώνυμο του νόμιμου εκπροσώπου του νομικού προσώπου ή του διαχειριστή της εταιρείας, η διεύθυνση κατοικίας και ο αριθμός τηλεφώνου αυτού. 2. Προσδιορίζεται ο χώρος ακινησίας (π.χ. τουριστικός λιμένας Φλοίσβου, θέση. ή διεύθυνση / τοπωνύμιο περιοχής ακινησίας εφόσον έχει ανελκυθεί στην ξηρά) 5

ΥΠΔΕΙΓΜΑ 2 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΚΡΑΤΙΑ ΥΠΥΡΓΕΙ. ΛΙΜΕΝΙΚΗ ΑΡΧΗ. Αριθμ. Πρωτ... ΒΕΒΑΙΩΣΗ 1. Βεβαιώνεται ότι το σκάφος.(1),.....(2) ιδιοκτησίας.. (3), με διεύθυνση...(4) και ΑΦΜ, ΔΥ.., παρέμεινε σε ακινησία από.(5) μέχρι..(6), από.. μέχρι...,.... όπως προκύπτει από το Βιβλίο, που τηρείται στην Υπηρεσία μας. 2. Η Βεβαίωση αυτή χορηγείται μόνο για φορολογική χρήση και δεν αποτελεί αποδεικτικό στοιχείο για άλλες περιπτώσεις..(7), -.-..(8) Προϊστάμενος της Λιμενικής Αρχής Τ.Σ.Υ..(9) 1. Όνομα σκάφους 2. Αριθμός Νηολογίου ή ΒΕΜΣ/ Λεμβολογίου ή σημαία 3. Όνομα, επώνυμο και πατρώνυμο φυσικού προσώπου ή επωνυμία νομικού προσώπου. 4. Διεύθυνση κατοικίας φυσικού προσώπου ή έδρας νομικού προσώπου (πόλη, οδός αριθμός, Τ.Κ.) 5. Ημερομηνία κατάθεσης πιστοποιητικού σκάφους. 6. Ημερομηνία επιστροφής πιστοποιητικού σκάφους ή κατάθεσης σχετικού αιτήματος. 7. Έδρα Λιμενικής Αρχής 8. Ημερομηνία 9. νοματεπώνυμο και βαθμός υπογράφοντος 6

ΥΠΔΕΙΓΜΑ 3 Περιγραφή αιτήματος: «Δήλωση Ακινησίας Σκάφους Αναψυχής Ιδιωτικής Χρήσης» -Η (όνομα): ΣΤΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΚΥ ΠΡΣΩΠΥ (ΙΔΙΚΤΗΤΗΣ) Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: ΑΦΜ : ΔΥ Τόπος Κατοικίας: δός: Αριθ ΤΚ ΣΤΙΧΕΙΑ ΝΜΙΚΥ ΠΡΣΩΠΥ (ΙΔΙΚΤΗΤΗΣ) Σας καταθέτω το με αριθ.. (1) και παρακαλώ για την καταχώρηση της έναρξης ακινησίας στο Βιβλίο της Υπηρεσίας σας για το σκάφος... (3) -Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του 1599/1986 (2) δηλώνω ότι: το υπό την ιδιοκτησία μου σκάφος αναψυχής ιδιωτικής χρήσης,.. (3) βρίσκεται ακινητοποιημένο στ... (4) Παραλαβών.. Επισυνάπτεται: Το αναφερόμενο στο κείμενο πιστοποιητικό (1) Άδεια Εκτέλεσης Πλόων ή Π.Γ.Ε. για τα ελληνικά σκάφη ή αντίστοιχο πιστοποιητικό για τα σκάφη με ξένη σημαία. (2) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Προσδιορίζεται ο χώρος ακινησίας (π.χ. τουριστικός λιμένας Φλοίσβου, θέση.. ή διεύθυνση / τοπωνύμιο περιοχής ακινησίας εφόσον έχει ανελκυθεί στην ξηρά) 7

ΥΠΔΕΙΓΜΑ 4 Περιγραφή αιτήματος: «Χορήγηση Βεβαίωσης για την Ακινησία Σκάφους Αναψυχής Ιδιωτικής Χρήσης και επιστροφή πιστοποιητικού» ΣΤΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΚΥ ΠΡΣΩΠΥ (ΙΔΙΚΤΗΤΗΣ) -Η (όνομα): Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: ΑΦΜ : ΔΥ Τόπος Κατοικίας: δός: Αριθ ΤΚ ΣΤΙΧΕΙΑ ΝΜΙΚΥ ΠΡΣΩΠΥ (ΙΔΙΚΤΗΤΗΣ) Παρακαλώ για την επιστροφή του με αριθ... (1) που έχω καταθέσει στην Υπηρεσία σας και τη χορήγηση βεβαίωσης περί του χρόνου ακινησίας του υπό την ιδιοκτησία μου σκάφους αναψυχής ιδιωτικής χρήσης... (3) -Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του 1599/1986 (2) δηλώνω ότι: το υπό την ιδιοκτησία μου σκάφος αναψυχής ιδιωτικής χρήσης,... (3) παρέμεινε σε ακινησία από. (4) έως.. (5), από έως....... στ.. (6) Παραλαβών.. (1) Άδεια Εκτέλεσης Πλόων ή Π.Γ.Ε. για τα ελληνικά σκάφη ήαντίστοιχο πιστοποιητικό για τα σκάφη με ξένη σημαία. (2) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Ημερομηνία παράδοσης του πιστοποιητικού. (5) Ημερομηνία επιστροφής του πιστοποιητικού. (6) Προσδιορίζεται ο χώρος ακινησίας (π.χ. τουριστικός λιμένας Φλοίσβου, θέση. ή διεύθυνση / τοπωνύμιο περιοχής ακινησίας εφόσον έχει ανελκυθεί στην ξηρά) 8

ΥΠΔΕΙΓΜΑ 5 Περιγραφή αιτήματος: «Χορήγηση Βεβαίωσης για την Ακινησία Σκάφους Αναψυχής Ιδιωτικής Χρήσης χωρίς την επιστροφή πιστοποιητικού» ΣΤΙΧΕΙΑ ΦΥΣΙΚΥ ΠΡΣΩΠΥ (ΙΔΙΚΤΗΤΗΣ) -Η (όνομα): Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: ΑΦΜ : ΔΥ Τόπος Κατοικίας: δός: Αριθ ΤΚ ΣΤΙΧΕΙΑ ΝΜΙΚΥ ΠΡΣΩΠΥ (ΙΔΙΚΤΗΤΗΣ) Παρακαλώ όπως μου χορηγήσετε βεβαίωση για το χρόνο ακινησίας του υπό την ιδιοκτησία μου σκάφους αναψυχής ιδιωτικής χρήσης... (3), έως σήμερα. -Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του 1599/1986 (2) δηλώνω ότι: το υπό την ιδιοκτησία μου σκάφος αναψυχής ιδιωτικής χρήσης,.... (3) παρέμεινε σε ακινησία από.. (4) έως... (5), από έως. στ.. (6) Παραλαβών.. (1) Άδεια Εκτέλεσης Πλόων ή Π.Γ.Ε. για τα ελληνικά σκάφη ή αντίστοιχο πιστοποιητικό για τα σκάφη με ξένη σημαία. (2) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών. (4) Ημερομηνία παράδοσης του πιστοποιητικού. (5) Ημερομηνία επιστροφής πιστοποιητικού. (6) Προσδιορίζεται ο χώρος ακινησίας (π.χ. τουριστικός λιμένας Φλοίσβου, θέση. ή διεύθυνση / τοπωνύμιο περιοχής ακινησίας εφόσον έχει ανελκυθεί στην ξηρά) 9