ιπλωµατική διατριβή ηµητριάδης Αθ. Νικόλαος

ιπλωµατική διατριβή Μικροβιολογικά αποτελέσµατα από τη συγκριτική µελέτη της εφαρµογής ριζικής απόξεσης µε εργαλεία χειρός και της υποουλικής αφαίρεσης εναποθέσεων µε τη χρήση υπερήχων στη θεραπεία της χρόνιας περιοδοντίτιδας. ηµητριάδης Αθ. Νικόλαος Αριστοτέλειο Πανεπιστήµιο Θεσσαλονίκης Οδοντιατρική Σχολή Εργαστήριο Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εµφυτευµάτων Θεσσαλονίκη 2008 1

ιπλωµατική διατριβή Μικροβιολογικά αποτελέσµατα από τη συγκριτική µελέτη της εφαρµογής ριζικής απόξεσης µε εργαλεία χειρός και της υποουλικής αφαίρεσης εναποθέσεων µε τη χρήση υπερήχων στη θεραπεία της χρόνιας περιοδοντίτιδας. ηµητριάδης Αθ. Νικόλαος Αριστοτέλειο Πανεπιστήµιο Θεσσαλονίκης Οδοντιατρική Σχολή Εργαστήριο Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εµφυτευµάτων 2

Επιβλέπων µέλος.ε.π.: Αντώνης Β. Κωνσταντινίδης, Καθηγητής 3

Περιεχόµενα: 1. Περίληψη 5 2. Εισαγωγή 6 Α. Αιτιοπαθογένεια Μικροβιακός παράγοντας 6 Β. Μη χειρουργική θεραπεία χρόνιας περιοδοντίτιδας 11 Εργαλεία χειρός & µικροβιολογικά δεδοµένα 11 Υπέρηχοι & µικροβιολογικά δεδοµένα 13 Σύγκριση εργαλείων χειρός & υπερήχων µε βάση µικροβιολογικά δεδοµένα 16 Σκοπός 18 3. Υλικά και µέθοδοι 19 4. Αποτελέσµατα 22 5. Συζήτηση Συµπεράσµατα 24 6. Βιβλιογραφία 28 7. Ευχαριστίες-αναγνωρίσεις βοήθειας 41 8. Παραρτήµατα 42 4

Περίληψη: Σκοπός: Σκοπός αυτής της προοπτικής µελέτης είναι η συγκριτική αξιολόγηση της µεταβολής του µικροβιακού φορτίου της χρόνιας περιοδοντίτιδας µετά από τη συµβατική µηχανική θεραπεία µε εργαλεία χειρός µε την αντίστοιχη µετά από την υποουλική επεξεργασία µε τη χρήση µιας συσκευής υπερήχων. Υλικά και µέθοδος: Τριάντα τρεις ασθενείς µε χρόνια περιοδοντίτιδα συµµετείχαν σε αυτή την τυχαιοποιηµένη κλινική µελέτη µε οµάδα ελέγχου, οι οποίοι χωρίστηκαν σε δύο οµάδες. Στους ασθενείς της οµάδας ελέγχου εφαρµόσθηκε µη χειρουργική θεραπεία µε αποτρύγωσηριζική απόξεση µε εργαλεία χειρός, ενώ στην πειραµατική οµάδα η θεραπεία πραγµατοποιήθηκε µε τη βοήθεια µιας πιεζοηλεκτρικής συσκευής υπερήχων. Οι λήψεις των µικροβιολογικών δειγµάτων από την ουλοδοντική σχιχµή πραγµατοποιήθηκαν κατά την αρχική εξέταση, καθώς και 3 και 6 µήνες µετά. Τα µικροβιολογικά δείγµατα αξιολογήθηκαν για τέσσερα είδη βακτηρίων µε τη χρήση της τεχνικής µοριακής βιολογίας, Checkerboard DNA- DNA hybridization. Πρόκειται για τα κύρια δυνητικά περιοπαθογόνα µικρόβια Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg), Tannerella forsythensis (Tf) και Treponema denticola (Td). Αποτελέσµατα: Κατά την εξέταση των 3 µηνών µία αριθµητική µείωση παρατηρήθηκε για όλα τα µικρόβια. Η µείωση ήταν στατιστικά σηµαντική µόνο για το P. gingivalis και στις δύο οµάδες ενώ µεταξύ αυτών δεν υπήρχε στατιστικά σηµαντική διαφορά. Στους 6 µήνες στην πειραµατική οµάδα - οµάδα υπερήχων, βρέθηκε αύξηση του αριθµού του T.denticola και στατιστικά σηµαντική αύξηση του αριθµού του T. forsythia, (Wilcoxon Signed Ranks Test, p<0,05). Ο αριθµός των υπολοίπων µικροβίων δεν µεταβλήθηκε σηµαντικά. παραµένοντας στα επίπεδα των 3 µηνών. Όσο αφορά στη σύγκριση των δύο οµάδων µία στατιστικά σηµαντική διαφορά παρατηρήθηκε στην επανεξέταση των 6-µηνών σε σχέση µε τους πληθυσµούς των T. forsythia και T. denticola (Mann-Whitney test, p<0,05), µε αύξηση του αριθµού αυτών των µικροβίων στους βαθύτερους θυλάκους (αρχικό βάθος θυλάκου >4mm) στην πειραµατική οµάδα -οµάδα υπερήχων. Συµπεράσµατα: Η παρούσα έρευνα κατέδειξε ότι σε ασθενείς µε χρόνια γενικευµένη προχωρηµένη περιοδοντίτιδα, η µη χειρουργική περιοδοντική θεραπεία µε τη χρήση συσκευών υπερήχων επέφερε συγκρίσιµα µικροβιολογικά αποτελέσµατα, µε εκείνα της παραδοσιακής προσέγγισης µε τη χρήση εργαλείων χειρός. Παρόλα αυτά, παρατηρήθηκε µία ελαφρά τάση για καλύτερα µακροπρόθεσµα αποτελέσµατα στην οµάδα των εργαλείων χειρός. 5

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Α. ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ Σύµφωνα µε την ταξινόµηση του 1999, οι περιοδοντικές νόσοι πλην ορισµένων µορφών που δε σχετίζονται µε την ύπαρξη βιοϋµενίου, είναι λοιµώξεις, οι οποίες κλινικά εκδηλώνονται µε φλεγµονή των περιοδοντικών ιστών και έχουν ως αποτέλεσµα την καταστροφή της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής και λειτουργίας τους (AAP 1999). Ειδικότερα η αιτιοπαθογένεια της περιοδοντίτιδας έχει µελετηθεί εκτενώς µέχρι σήµερα, µε αποτέλεσµα να θεωρείται πλέον µία πολυπαραγοντική νόσος, φλεγµονώδους φύσεως και µικροβιακής αιτιολογίας (Page 1997). Η ιδιαίτερη ανοσολογική και φλεγµονώδης αντίδραση του ξενιστή, ο γενετικός παράγοντας ευπάθειας στη νόσο καθώς και περιβαλλοντικοί και επίκτητοι παράγοντες κινδύνου καθορίζουν τον πολυπαραγοντικό χαρακτήρα της περιοδοντίτιδας (Kornman 2003). Κοινό συµπέρασµα αποτελεί η διαπίστωση, ότι η παρουσία του µικροβιακού παράγοντα, αν και δεν είναι αρκετή, είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την εκδήλωση των περιοδοντικών νόσων ενώ η εξέλιξη της νόσου εξαρτάται από την ταυτόχρονη εµφάνιση πολλών παραγόντων (Socransky και Haffajee 1992,1993). Η διερεύνηση αυτής της αιτιολογικής συσχέτισης µεταξύ µικροβίων και περιοδοντικών νόσων ξεκίνησε περισσότερο από εκατό χρόνια πριν, επηρεάζοντας µε τα συµπεράσµατά της και τη φιλοσοφία της θεραπευτικής προσέγγισης. Ερευνητές κατά την περίοδο 1880-1930, πρότειναν τέσσερεις ξεχωριστές οµάδες µικροβίων ως πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες. Τις αµοιβάδες, τις σπειροχαίτες, τους στρεπτόκοκκους και τα ατρακτόµορφα βακτήρια ενώ αναρίθµητες εργασίες δηµοσιεύτηκαν, καταδεικνύοντας κάποια συγκεκριµένα µικρόβια ως αιτιολογικούς παράγοντες των περιοδοντικών νόσων και υποδεικνύοντας συγκεκριµένες θεραπείες, µε στόχο τον µικροβιακό τους έλεγχο (Socransky 1994). Ο αρχικός αυτός ενθουσιασµός στο κυνήγι υπαίτιων µικροβίων µειώθηκε και από τα µέσα του 1930, έως το 1960, η αντιµετώπιση της αιτιολογίας των περιοδοντικών νόσων άλλαξε, τοποθετώντας σε πρώτο ρόλο, την ευπάθεια του ασθενή, το τραύµα σύγκλησης, την ατροφία ή τον συνδυασµό των παραπάνω (Socransky 1994). Παρόλα αυτά η θεραπεία των ασθενών σύµφωνα µε αυτό το σκεπτικό δεν ήταν αποτελεσµατική, γεγονός που οδήγησε τους κλινικούς να αναγνωρίσουν ξανά, ότι ο έλεγχος της µικροβιακής πλάκας ήταν απαραίτητος, για τη θεραπεία των περιοδοντικών ασθενών (Waerhaug 1955,Lovdal και συν. 1961). Η παραδοχή αυτή οδηγεί στην εδραίωση της < θεωρίας της µη ειδικής πλάκας >, σύµφωνα µε την οποία, οποιαδήποτε άθροιση µικροβιακής πλάκας είναι υπεύθυνη για την πρόκληση των φλεγµονωδών νόσων του περιοδοντίου, χωρίς να υπάρχει κάποιο/α µικρόβιο/α που να ενοχοποιείται ως αιτιολογικός παράγοντας. Παράλληλα όµως, κάποια ευρήµατα όπως η ανίχνευση σε καλλιέργεια σπειροχαιτών από συνδετικό ιστό αλλοιώσεων οξείας 6

ελκονεκρωτικής ουλίτιδας ή η ικανότητα συγκεκριµένων µικροβίων να προκαλούν καταστροφή των περιοδοντικών ιστών σε πειραµατόζωα διαµορφώνουν τη <θεωρία της ειδικής πλάκας> (Lindhe 2003). Οι κλασικές πλέον µελέτες οι οποίες τεκµηρίωσαν ότι η συσσώρευση οδοντικής πλάκας επί 21ηµέρες στις οδοντικές επιφάνειες νέων ατόµων έχει ως αποτέλεσµα την εµφάνιση χρόνιας ουλίτιδας, ενώ η αποµάκρυνσή της οδηγεί στην επαναφορά των ιστών των ούλων σε κατάσταση κλινικής υγείας, εδραίωσαν επιστηµονικά το ρόλο των µικροβίων στην αιτιοπαθογένεια των περιοδοντικών νόσων (Loe και συν. 1965, Loe και συν. 1967, Thielade και συν. 1966 ). Προς τα τέλη της δεκαετία του 1960, ήταν πλέον γενικώς αποδεκτό, ότι η οδοντική µικροβιακή πλάκα σχετίζονταν µε τις περιοδοντικές νόσους και πως µία αύξηση στη µάζα της, σε συνδυασµό µε την εξασθένηση της άµυνας του ξενιστή, αποτελούσαν τους κυριότερους λόγους πρόκλησης της περιοδοντικής καταστροφής. Η σύνθεση της µικροβιακής πλάκας θεωρούνταν παρόµοια από ασθενή σε ασθενή και από περιοχή σε περιοχή του ίδιου ασθενή (Lovdal και συν. 1961, Suomi και συν. 1971, Lindhe και Nyman 1975, Ramfjord και συν. 1972). Ωστόσο συγκεκριµένες παρατηρήσεις συνέχισαν να προβληµατίζουν κλινικούς και ερευνητές. Χαρακτηριστικές είναι οι παρατηρήσεις της εντοπισµένης περιοδοντικής καταστροφής σε κάποια δόντια ενός ασθενούς και όχι σε όλα, η παρατήρηση της µη εξέλιξης της ουλίτιδας σε περιοδοντίτιδα σε ασθενείς µε µεγάλες συγκεντρώσεις πλάκας, όπως και αντίστροφα η έντονη καταστροφή σε ασθενείς µε ελάχιστη µικροβιακή πλάκα και υψηλό επίπεδο υγιεινής. Οι παρατηρήσεις αυτές έδωσαν ώθηση για διερεύνηση, τόσο της ιδιαίτερης απάντησης του ξενιστή και των τοπικών αιτιολογικών παραγόντων, όσο και της φύσης της µικροβιακής πλάκας (Socransky 1994). Η αναγνώριση διαφορών στη σύνθεση της µικροβιακής πλάκας, από ασθενή σε ασθενή και από περιοχή σε περιοχή του ίδιου ασθενή, οδήγησε σε πλήθος κλινικών ερευνών, που είχαν στόχο τον καθορισµό συγκεκριµένων µικροβίων µε περιοχές αλλοιώσεων σε σχέση µε υγιείς περιοχές ή τη συσχέτιση ορισµένων µικροβίων µε κάποιες µορφές περιοδοντικών νόσων (Newman και συν. 1976, Newman και συν. 1977, Slots 1976, Slots 1977, Tanner 1979, Tanner 1984). Οι έρευνες οδήγησαν στη διατύπωση συγκεκριµένων κριτηρίων που θα πρέπει να χαρακτηρίζουν ένα µικρόβιο, προκειµένου να θεωρηθεί περιοπαθογόνο (Socransky 1979). Τα κριτήρια αυτά, δεν παρέχουν αυστηρή τεκµηρίωση του παθογόνου χαρακτήρα ενός µικροβίου, επειδή εκφράζουν συσχετίσεις και θα πρέπει να ληφθούν περισσότερο ως ενδείξεις ως προς ποια µικρόβια είναι πιθανώς περιοπαθογόνα,παρά ως αυστηρές αποδείξεις αιτιολογικής σχέσης συγκεκριµένου µικροοργανισµού µε την περιοδοντική νόσο (Κωνσταντινίδης 2003). Παράλληλα, η κατανόηση της δοµής και λειτουργίας της µικροβιακής πλάκας, αρχικά µέσω µικροσκοπικών παρατηρήσεων µε οπτικά και ηλεκτρονικά µικροσκόπια και αργότερα µε τη χρήση νέων τεχνολογιών, όπως του οµοεστιακού µικροσκοπίου σάρωσης µε laser, εισήγαγε τον όρο του <οδοντικού βιοϋµένα> και την αποδοχή της µικροβιακής πλάκας ως ενός τύπου βιοϋµενίου, µε όλες τις ιδιότητες που το χαρακτηρίζουν (Listgarten και συν. 1975, Listgarten 1976, Listgarten 1994, Marsh 1995, Costerton 1978, Costerton 1999, Wood 2000). 7

Η τεχνολογική ανάπτυξη των επόµενων ετών, επέτρεψε τη διερεύνηση συγκεκριµένων µικροβίων σε µεγάλους αριθµούς δειγµάτων υποουλικής πλάκας και βοήθησε στη διενέργεια προοπτικών µελετών. Ο συνδυασµός των παραπάνω γνώσεων και η χρήση νέων τεχνικών ανίχνευσης µικροβιακού DNA π.χ. Checkerboard DNA-DNA Hybridization σε δείγµατα υποουλικής πλάκας διαφόρων κλινικών καταστάσεων, έδειξε ότι συγκεκριµένα µικροβιακά είδη ανιχνεύονταν σταθερά µαζί σε συµπλέγµατα, τα οποία ήταν χαρακτηριστικά του µικροβιακού οικοσυστήµατος της συγκεκριµένης κλινικής κατάστασης. Τα µικροβιακά είδη που σχετίζονταν µε παθολογικές καταστάσεις, ήταν συχνότερα µέλη του ερυθρού και πορτοκαλί συµπλέγµατος (Socransky και συν. 1998). Η παρουσία ενός ή περισσότερων µικροβίων σε επαρκή αριθµό είναι απαραίτητη για την έναρξη και την εξέλιξη της περιοδοντίτιδας. Τα είδη Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia και Treponema denticola, θεωρούνται κύρια περιοπαθογόνα µικρόβια στην εκδήλωση και εξέλιξη της νόσου. Ειδικότερα τα είδη Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia και Treponema denticola, τα οποία ανήκουν στο ερυθρό σύµπλεγµα είναι ισχυρά συνδεδεµένα µε περιοδοντική καταστροφή (Socransky και συν. 1998). Ανάλογες σχέσεις µεταξύ των µικροβίων και τον τρόπο <ωρίµανσης > της µικροβιακής πλάκας παρουσιάστηκαν και από in vitro µελέτες, οι οποίες φανέρωσαν συγκεκριµένο τρόπο συγκρότησης του βιοϋµενίου και σαφή αλληλουχία προσκόλλησης των µικροβιακών οµάδων από τους πρώιµους αποικιστές µέχρι τους όψιµους οι οποίοι ανήκαν στο ερυθρό και πορτοκαλί σύµπλεγµα (Kolenbrander1999, Kolenbrander 2000, Kolenbrander 2002). Σήµερα, αποτέλεσµα αυτής της εξέλιξης είναι η άποψη ότι η θεωρία της ειδικής πλάκας φαίνεται να ισχύει για ορισµένες περιπτώσεις, όπου η κλινική και εργαστηριακή εικόνα της νόσου συνηγορούν υπέρ της εκδήλωσης µιας τυπικής λοίµωξης κλασικού τύπου, όπως οι ελκονεκρωτικές περιοδοντικές νόσοι, ορισµένες µορφές επιθετικής περιοδοντίτιδας, η οξεία στρεπτοκοκκική ουλίτιδα και η οξεία ερπητική ουλίτιδα. Με εξαίρεση τις παραπάνω περιπτώσεις η ειδική θεωρία δεν φαίνεται να εξηγεί ικανοποιητικά την αιτιοπαθογένεια άλλων τύπων περιοδοντικής νόσου, όπως η χρόνια περιοδοντίτιδα (Κωνσταντινίδης 2003). Έτσι η βιολογική δραστηριότητα της µικροβιακής πλάκας, σε µία συγκεκριµένη θέση, είναι το αποτέλεσµα του συµπλέγµατος των µικροβιακών ειδών που απαρτίζουν το οικοσύστηµα τη δεδοµένη χρονική στιγµή, εκφράζοντας και τη σύγχρονη <θεωρία της οικολογικής πλάκας> που προτάθηκε για αυτές τις νόσους και συνδυάζει στοιχεία των δύο προηγούµενων θεωριών (Marsh και Bradshaw 1999, Kornman 2003). Η χρόνια περιοδοντίτιδα ταιριάζει στο παραπάνω σκεπτικό και χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη ώριµης µικροβιακής πλάκας, σε ευπαθείς ξενιστές. Ενήλικες περιοδοντικοί ασθενείς χωρίς προηγούµενη θεραπεία, εµφανίζουν γενικά παρόµοιο σταθερό µικροβιακό προφίλ υποουλικής πλάκας, µε ελαφρές διαφοροποιήσεις ανάλογα µε τις τεχνικές που χρησιµοποιήθηκαν κατά τη δειγµατοληψία και την αναγνώριση των µικροβίων. Τα µικροβιακά είδη που απαντώνται αντιστοιχούν σε σύνθετη, ώριµη µικροβιακή πλάκα, µε προεξέχοντα τα είδη του ερυθρού και πορτοκαλί συµπλέγµατος (Socransky και συν. 1998). Η χρόνια φύση της περιοδοντίτιδας και η πολυπλοκότητα της υποουλικής µικροβιακής χλωρίδας, δεν 8

επιτρέπουν την απλή αναγνώριση κλασσικών περιοπαθογόνων µικροβίων. Παρόλα αυτά, υπάρχουν πειστικά δεδοµένα, τα οποία εµπλέκουν συγκεκριµένα µικρόβια τουλάχιστον ως δείκτες της έναρξης και εξέλιξης της νόσου. Η αναγνώριση και η εξάλειψη αυτών των µικροβίων, φαίνεται να αποτελεί ένα σηµαντικό µέρος της θεραπείας αφού, αποτυχία εξάλειψης αυτών, αυξάνει σηµαντικά την πιθανότητα µελλοντικής εξέλιξης της νόσου (Kornman 2003). Αν και οι συγχρονικές έρευνες που δείχνουν µια συσχέτιση µεταξύ συγκεκριµένων µικροβίων και καταστάσεων της νόσου είναι µεγάλης σηµασίας, δεν φανερώνουν ξεκάθαρα το ρόλο αυτών των µικροβίων στην έναρξη ή την εξέλιξη της νόσου. Για αυτό το λόγο, έχουν ιδιαίτερη αξία οι λίγες µακροπρόθεσµες έρευνες, οι οποίες εκτίµησαν το πώς συγκεκριµένα µικροβιακά ευρήµατα επηρεάζουν την µελλοντική πορεία της νόσου (Haffajee και συν. 1991, Wennstrom και συν. 1987, Listgarten και συν. 1991). Μικροβιακά είδη της χλωρίδας της χρόνιας περιοδοντίτιδας, τα οποία µελετήθηκαν για αρκετά χρόνια και χαρακτηρίζονται ως δυνητικά περιοπαθογόνα είναι και τα είδη Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia και Treponema denticola ( Haffajee και συν. 1994, Cobb 1996 ). Ο Porphyromonas gingivalis, είναι ένας Gram-αρνητικός, αναερόβιος, κοκκοειδής βάκιλος, ο οποίος βάσει της σκούρας καφεπράσινης χροιάς των αποικιών του σε καλλιέργειες, κατατάχτηκε αρχικά στην οµάδα των µελανινογόνων βακτηριοειδών που σχετίστηκαν µε τις περιοδοντικές νόσους. Είναι µέλος του ερυθρού συµπλέγµατος (Socransky και συν. 1998). Σε πληθώρα ερευνών φάνηκε ότι οι πληθυσµοί του P.gingivalis, αυξάνονταν σε περιοχές µε περιοδοντίτιδα και µειώνονταν ή ήταν µη ανιχνεύσιµοι, σε υγιείς περιοχές ή σε περιοχές µε ουλίτιδα λόγω πλάκας (Haffajee και συν. 1988, Ximenez 2000, Slots 1986, Tanner 1984, Zambon 1985, Kornman 1994, Dahlen 1992). Επιπλέον, η εξάλειψη του P.gingivalis, συσχετίζεται µε επιτυχή κλινικά αποτελέσµατα ενώ η παραµονή του µε υψηλά ποσοστά επανάκαµψης της νόσου (Slots 1985, Topoll 1990, van Steenbergen 1993, Socransky 1993, Ali 1992). Ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχουν τα αποτελέσµατα in vitro και in situ ερευνών οι οποίες έδειξαν την ικανότητα του µικροβίου να εισβάλει στα επιθηλιακά κύτταρα των ούλων και τον αυξηµένο αριθµό του πάνω ή µέσα σε επιθηλιακά κύτταρα περιοδοντικών θυλάκων σε σχέση µε την εγκατεστηµένη µικροβιακή πλάκα της περιοχής ( Lamont 2002, Sandros 1993, Dzink 1989, Lamont 1992). Τα ευρήµατα που σχετίζονται µε την ενδοκυτταρική επιβίωση των παθογόνων βακτηρίων στο επιθήλιο του θυλάκου, ενώ προσφέρουν σηµαντική βάση µελέτης, δεν έχουν ακόµα αξιοποιηθεί και µελετηθεί αρκετά στην κλινική πράξη ως προς την τοξική σηµαντικότητά τους, τη δυνητική ικανότητά τους για ενεργοποίηση της νόσου και για τυχόν παρεµβολές στην κλασική θεραπευτική µεθοδολογία (Κωνσταντινίδης 2003). Ο Aggregatibacter actinomycetemcomitans, αποτελεί το βακτήριο µε την πλέον ισχυρή αιτιολογική συσχέτιση κυρίως µε τις επιθετικές µορφές τις περιοδοντίτιδας ή της εφηβικής, σύµφωνα µε την παλαιότερη ταξινόµηση ( Zambon 1983, Slots 1990, Kim 1992, Aass 1992, van Steenbergen 1993). Πρόκειται για ένα µικρό, µη κινητό, Gram-αρνητικό, κοκκώδες ραβδίο (Haffajee και συν. 1994). Σε ασθενείς µε επιθετική περιοδοντίτιδα που 9

θεραπεύτηκαν επιτυχώς, υπήρχε µείωση του αριθµού του A.actinomycetemcomitans ή και πλήρης εξάλειψή του, ενώ ανεπιτυχής θεραπεία σχετιζόταν µε αδυναµία µείωσης του αριθµού του (Haffajee 1984, Slots 1983, Kornman 1985). In vitro έρευνες έδειξαν την ικανότητα εισβολής του µικροβίου σε επιθηλιακά κύτταρα ανθρώπου από περιοδοντικούς θυλάκους (Meyer 1991). Ο µικροοργανισµός συσχετίστηκε και µε χρόνιες µορφές περιοδοντίτιδας, αλλά ο ρόλος του σε αυτές είναι λιγότερο σαφής και ανευρίσκεται σε µικρότερους αριθµούς από ότι σε αλλοιώσεις επιθετικής περιοδοντίτιδας (Slots 1990, Haffajee 1994). Από έρευνες σε περιπτώσεις χρόνιας περιοδοντίτιδας έχει παρατηρηθεί σε ποσοστό 25% µε 30% χωρίς να είναι σταθερό εύρηµα (Slots 1986, Kornman 1991). Παρόλα αυτά ο A.actinomycetemcomitans, συσχετίζεται µε προοδευτική περιοδοντική καταστροφή και ιδιαίτερα σε προχωρηµένες µορφές ενώ η εξάλειψή του µε µηχανική θεραπεία εµφανίζει ιδιαίτερη δυσκολία, για αυτό και ο ρόλος του στη χρόνια περιοδοντίτιδα θεωρείται πλέον σηµαντικός (Mombelli 1994, Kamma 1995 ). Το ενδιαφέρον για την Tannerella forsythia, αυξήθηκε τα τελευταία χρόνια, καθώς δηµιουργήθηκαν ειδικοί ανιχνευτές DNA και νέες τεχνικές καλλιέργειας που επέτρεψαν τη µελέτη αυτού, του δύσκολα καλλιεργήσιµου µικροβίου. Πρόκειται για Gram-αρνητικό, αναερόβιο, έντονα πολυµορφικό µικρόβιο, η ανάπτυξη του οποίου ενισχύεται από την παρουσία του F.nucleatum, τόσο σε καλλιέργειες όσο και στη µικροβιακή πλάκα (Socransky 1988). Υπάρχει αυξανόµενη τεκµηρίωση του περιοπαθογόνου ρόλου του, αφού συγκαταλέγεται στα είδη που απαντώνται συχνότερα σε περιοχές µε υποτροπιάζουσα περιοδοντίτιδα (Listgarten 1993). Είναι µέλος του ερυθρού συµπλέγµατος (Socransky και συν. 1998). Ανευρίσκεται σε µεγαλύτερους αριθµούς σε περιοχές µε περιοδοντική νόσο και σε περιοδοντικά αποστήµατα, παρά στην ουλίτιδα ή σε υγιείς περιοχές (Lai και συν. 1987, Herrera και συν. 2000, Papapanou και συν. 2000). Άτοµα µε ανιχνεύσιµη την T. forsythia βρίσκονται σε µεγαλύτερο κίνδυνο για καταστροφή φατνιακού οστού, απώλεια κλινικής πρόσφυσης και δοντιών σε σχέση µε άτοµα που το µικρόβιο δεν ανιχνεύεται (Machtei 1999). Επίσης πολλές εργασίες έδειξαν µείωση, τόσο της συχνότητας ανίχνευσης, όσο και του πληθυσµού του µικροβίου έπειτα από πετυχηµένη περιοδοντική θεραπεία είτε µε συντηρητική ριζική απόξεση (Haffajee 1997, Takamatsu 1999, Darby 2001), είτε µε χειρουργική του περιοδοντίου (Levy 2002), είτε τέλος µε συστηµατική χορήγηση αντιβιοτικών (Winkel 2001, Feres 2001). Το Treponema denticola, ανήκει στην οικογένεια των σπειροχαιτών, οι οποίες σχετικά πρόσφατα απέκτησαν νέο ενδιαφέρον όσον αφορά τη χρήση τους ως πιθανούς δείκτες της δραστηριότητας της νόσου και/ή της αποτελεσµατικότητας της θεραπείας (Keyes 1983). Ο κύριος λόγος ήταν ο ιδιαίτερα αυξηµένος αριθµός τους σε περιοχές µε βαθείς θυλάκους, ενώ περιοχές µε ουλίτιδα χωρίς απώλεια πρόσφυσης, εµφανίζουν χαµηλό ή µέτριο αριθµό σπειροχαιτών και υγιείς ελάχιστο έως καθόλου. Παρά τη δυσκολία διαχωρισµού συγκεκριµένων ειδών, τα τελευταία χρόνια συγκεκριµένα είδη σπειροχαιτών σχετιστήκαν µε την περιοδοντική καταστροφή και µεταξύ αυτών και το T. denticola (Haffajee και συν. 1994). Βρέθηκε ότι απαντάται σε µεγαλύτερη συχνότητα σε περιοχές µε περιοδοντίτιδα, από ότι σε 10

υγιείς καθώς και σε δείγµατα υποουλικής πλάκας, σε σχέση µε δείγµατα υπερουλικής (Riviere 1992, Simonson 1992). Επίσης, παρατηρήθηκε µείωση του αριθµού του σε επιτυχώς θεραπευµένες περιοχές, ενώ παρέµενε ο ίδιος ή αυξάνονταν σε περιοχές που δεν ανταποκρίνονταν στη θεραπεία (Simonson 1992). Τέλος έρευνες µε καλλιέργειες έδειξαν ότι το T. denticola ανευρίσκεται πιο συχνά σε περιοχές µε περιοδοντίτιδα, παρά σε υγιείς ή περιοχές µε ουλίτιδα (Moore 1982 ). Β. ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΠΕΡΙΟ ΟΝΤΙΤΙ ΑΣ Από τα παραπάνω, είναι εµφανές ότι η αποτελεσµατικότητα της περιοδοντικής θεραπείας σχετίζεται άµεσα, µε την ικανότητά της να µειώνει τα επίπεδα ενός ή περισσοτέρων περιοπαθογόνων µικροβίων της υποουλικής πλάκας (Cobb 2002, Slots και Ting 1999). Η µη χειρουργική, µηχανική επεξεργασία του περιοδοντικού θυλάκου φάνηκε να µειώνει σηµαντικά την πιθανότητα απώλειας δοντιών, να περιορίζει τον ρυθµό εξέλιξης της περιοδοντικής νόσου και να βελτιώνει την υγεία των περιοδοντικών ιστών (Axelsson και Lindhe 1981, Lindhe και Nyman 1984). Η αποτρύγωση και η ριζική απόξεση ανά τεταρτηµόριο, έχει καθιερωθεί ως ο παραδοσιακός τρόπος της αρχικής φάσης της περιοδοντικής θεραπείας (Badersten 1984). ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΧΕΙΡΟΣ & ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΑ Ε ΟΜΕΝΑ Τα εργαλεία χειρός, όπως τα ξέστρα και τα κοχλιάρια, υπήρξαν παραδοσιακά τα πρώτα µέσα που χρησιµοποιήθηκαν για την αποµάκρυνση της υποουλικής πλάκας και τρυγίας µε την απόξεση της ριζικής επιφάνειας. Επειδή η πλειονότητα των κλινικών ερευνών, σε σχέση µε την περιοδοντική θεραπεία, διενεργήθηκε µε αυτά, η ριζική απόξεση µε εργαλεία χειρός καθιερώθηκε ως ο χρυσός κανόνας (Tunkel 2002). Ο ιδανικός στόχος της ριζικής απόξεσης είναι η πλήρης εξάλειψη των µικροβίων και της τρυγίας από την επιφάνεια της ρίζας. Μελέτες έδειξαν ότι αυτό είναι συχνά ανέφικτο, καθώς η εφαρµογή της τεχνικής απαιτεί επιδεξιότητα, η ορατότητα είναι περιορισµένη και η αποτελεσµατικότητά της µειώνεται από την αύξηση του βάθους των θυλάκων και την ύπαρξη περιοχών διχασµού (Rateitschak 1992, Clifford 1999). Παρά το γεγονός αυτό, κλινικές µελέτες έδειξαν αξιοσηµείωτη υποχώρηση των κλινικών συµπτωµάτων µετά τη θεραπεία, υποδηλώνοντας ότι πιθανόν υπάρχει ένα οριακό επίπεδο µικροβιακού φορτίου κάτω από το οποίο ο ξενιστής µπορεί να ελέγξει τον µικροβιακό παράγοντα (Cobb 2002). Πολυάριθµες κλινικές και µικροβιολογικές έρευνες επιβεβαίωσαν ότι η µη χειρουργική µηχανική θεραπεία µε εργαλεία χειρός είναι αποτελεσµατική στη µείωση του µικροβιακού φορτίου, συντελώντας στη βελτίωση της κλινικής εικόνας (Badersten 1981,1984, Magnusson 1984, Hammerle 1991, Kaldahl 1993, Haffajee 1997). Με βάσει τα παραπάνω υπάρχει επαρκής επιστηµονική τεκµηρίωση για την αναγκαιότητα και αποτελεσµατικότητα της ριζικής απόξεσης µε εργαλεία χειρός στη θεραπεία της περιοδοντίτιδας (Cobb 1996,Cobb 11

2002). Η µηχανική επεξεργασία µειώνει µη ειδικά το συνολικό αριθµό µικροβίων του περιοδοντικού θυλάκου, καθιστώντας τον έτοιµο για επαναποίκηση. Μέλη πρώιµων αποικιστών, τα οποία είναι κυρίως µη παθογόνα, αποικίζουν ταχύτερα την περιοχή αναστέλωντας έτσι την εγκατάσταση των περιοπαθογόνων όψιµων αποικιστών (Petersilka 2002). Η επαναποίκηση του περιοδοντικού θυλάκου µε µικρόβια, σε επίπεδο περίπου ίσο µε το αρχικό, είναι γρήγορη και πραγµατοποιείται µέσα σε τρεις µε εφτά µέρες µετά τη θεραπεία. Παρόλα αυτά, η προκαλούµενη µετατροπή στη σύνθεση της µικροβιακής χλωρίδας διαρκεί περισσότερο (Harper 1987). Η πρόληψη της επαναποίκησης περιοπαθογόνων µικροβίων σε επίπεδα ίδια µε αυτά προ θεραπείας, επιτυγχάνεται µε επανάληψη της µηχανικής διατάραξης της µικροβιακής πλάκας και υποδηλώνει την αναγκαιότητα και τη σηµασία της τακτικής υποστηρικτικής περιοδοντικής θεραπείας (Petersilka 2002). Γενικά, η µηχανική αποµάκρυνση της υποουλικής και υπερουλικής πλάκας µε εργαλεία χειρός µειώνει αποτελεσµατικά των αριθµό των Gram-αρνητικών µικροβίων, ενώ ταυτόχρονα επιτρέπει την αύξηση των Gramθετικών και των κόκκων, µετατρέποντας έτσι τη σύνθεση της µικροβιακής χλωρίδας σε µορφές περισσότερο συµβατές µε την υγεία των περιοδοντικών ιστών (Listgarten 1978, Hinrichs 1985, Haffajee 1997). Σχετικά πρόσφατα αναφέρθηκε, ότι η ριζική απόξεση µε εργαλεία χειρός είχε ως αποτέλεσµα τη σηµαντική µείωση του αριθµού συγκεκριµένης υποοµάδας µικροβίων, αποτελούµενης από τα είδη P.g, Τ.f, και T.d.και την παράλληλη αύξηση των Actinomyces sp., Capnocytophaga sp., Fusobacterium nucleatum subsp. polymorphum, Streptococcus mitis και Veillonella parvula (Haffajee 1997, Cugini 2000). Παρόλο που η µείωση του αριθµού των σπειροχαιτών και των βακτηριοειδών είναι σταθερή παρατήρηση, άλλα είδη εµφανίζονται πιο ανθεκτικά στη θεραπεία, όπως ο Aggregatibacter actinomycetemcomitans και ο Porphyromonas gingivalis (Renvert 1990, Sbordone 1990, Mombelli 1996, Haffajee 1997). Η αδυναµία της ριζικής απόξεσης στην εξάλειψη των A.actinomycetemcomitans και P.gingivalis, αποδόθηκε στην ικανότητά τους να εισέρχονται στους περιοδοντικούς ιστούς, στην ύπαρξή τους σε µεγάλους αριθµούς πριν τη θεραπεία και στο µεγάλο βάθος θυλάκων (Slots 1983, Shiloah 1994, Mombelli 1994). Επιπλέον, παρατηρήθηκε άµεση συσχέτιση ανάµεσα στον αριθµό των υπολειµµατικών θυλάκων >4 mm και τον αριθµό θυλάκων µε παρουσία του P.gingivalis (Mombelli 2000). Η βακτηριακή αυτή εισβολή δρα πιθανώς ως δεξαµενή επαναποίκησης του θυλάκου. Μέχρι πρόσφατα επίσης υποστηρίζονταν ότι οι ενδοτοξίνες εισχωρούσαν στην οστεΐνη ή ήταν στερεά προσκολληµένες σε αυτήν. Για το λόγο αυτό θεωρούνταν απαραίτητη η εξεσηµασµένη αποµάκρυνση της οστεΐνης µε την αποτρύγωση και τη ριζική απόξεση, προκειµένου να αποµακρυνθούν οι ενδοτοξίνες (Aleo και συν. 1975). Πιο πρόσφατα αποδείχθηκε ότι οι ενδοτοξίνες προσκολλώνται επιφανειακά στην οστεΐνη και την τρυγία και αποµακρύνονται µε έκπλυση, ψήκτριση και ελαφρά αποτρύγωση ή στίλβωση της προσβεβληµένης ρίζας (Smart και συν. 1990, Chiew και συν. 1991, Hughes & Smales 1986, Nyman και συν. 1986, Nyman και συν. 1988, Nakib και συν. 1982, Borghetti και συν. 1987, Adelson και συν. 1980). Συµπερασµατικά φαίνεται ότι η επούλωση των περιοδοντικών ιστών είναι δυνατόν να επιτευχθεί χωρίς εξεσηµασµένη αφαίρεση της οστεΐνης είτε από εργαλεία 12

χειρός είτε µε τη χρήση συσκευών υπερήχων. Με το σκεπτικό αυτό στο Παγκόσµιο Συµπόσιο Κλινικής Περιοδοντολογίας το 1996 διατυπώθηκε η άποψη ότι η σκόπιµη αποµάκρυνση της οστεΐνης δε θα πρέπει να επαναλαµβάνεται στη θεραπευτική των περιοδοντικών νόσων µε σκοπό την αποµάκρυνση τοξικών συστατικών από την επιφάνεια ρίζας (Cobb 1996). Η ανεπαρκής εξάλειψη των δυνητικά περιοπαθογόνων µικροβίων µε τη µη χειρουργική θεραπεία καθώς και η παρουσία τους σε αθεράπευτους θυλάκους και άλλες περιοχές της στοµατικής κοιλότητας όπως η γλώσσα, οι αµυγδαλές και το σάλιο, είναι πιθανό να έχει ως αποτέλεσµα, τη σχετικά γρήγορη επαναποίκηση του θυλάκου και την επανεµφάνιση της νόσου (van Winkelhoff 1988, Umeda 2004). Με βάση το παραπάνω σκεπτικό, υπάρχουν στη βιβλιογραφία αρκετές µελέτες που συγκρίνουν τα κλινικά και µικροβιολογικά αποτελέσµατα της εφαρµογής της µηχανικής θεραπείας µε εργαλεία χειρός, ανάλογα µε τη διάρκεια εφαρµογής της και την ταυτόχρονη χρήση ή µη χλωρεξιδίνης (Quirynen 1995). Η εφαρµογή της θεραπείας σε µία συνεδρία µε ή χωρίς ταυτόχρονη χρήση χλωρεξιδίνης (Foul Mouth Disinfection,FMD) αντί της κλασικής προσέγγισης ανά τεταρτηµόριο µε µεσοδιάστηµα 2 εβδοµάδων (Quadrant wise Subgingival Root Planning,Q- SRP) έδειξε, µε τη χρήση καλλιέργειας και µικροσκοπίου αντίθετης φάσης, µεγαλύτερη µείωση των δυνητικά περιοπαθογόνων µικροβίων από την κλασική θεραπεία στον ένα και δύο µήνες αντίστοιχα µετά τη θεραπεία χωρίς επιπλέον κέρδος από την παρουσία ή όχι της χλωρεξιδίνης (Quirynen 2000, 1999). Σε ανάλογα αποτελέσµατα υπέρ της θεραπείας σε µία συνεδρία καταλήγει και άλλη έρευνα µε τη χρήση της τεχνικής Checkerboard DNA-DNA Hybridization, δείχνοντας µεγαλύτερη µείωση σε αριθµό και σε συχνότητα ανίχνευσης των µικροβιακών ειδών του ερυθρού και πορτοκαλί συµπλέγµατος, σε σχέση µε τη µείωση που επέφερε η κλασική θεραπεία ανά τεταρτηµόριο (DeSoete 2001).Αντίθετα, τα αποτελέσµατα πιο σύγχρονων ερευνών µε ανάλογο πρωτόκολλο και τη χρήση PCR έδειξαν ότι η ολοκλήρωση της ριζικής απόξεσης σε µία συνεδρία δεν προκαλεί µεγαλύτερη µείωση στην συχνότητα ανίχνευσης δυνητικά περιοπαθογόνων µικροβίων, από ότι η κλασική θεραπεία ανά τεταρτηµόριο (Apatzidou 2004, Jervoe-Storm 2007).Η σύγκριση των αποτελεσµάτων των παραπάνω ερευνών περιπλέκεται εξαιτίας διαφορών στη µέθοδο και τη χρονική στιγµή λήψης του δείγµατος, στο είδος της τεχνικής αναγνώρισης των µικροβίων, στη χρονική διάρκεια της θεραπείας, στο βαθµό φλεγµονής και τη βαρύτητα της περιοδοντικής νόσου του δείγµατος των ασθενών, καθώς και στο βαθµό παρότρυνσης και εκπαίδευσης στοµατικής υγιεινής σε αυτούς. ΥΠΕΡΗΧΟΙ & ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΑ Ε ΟΜΕΝΑ Στο παρελθόν η περιοδοντική θεραπεία πραγµατοποιούνταν µε εργαλεία χειρός καθώς οι συσκευές µε κίνηση δόνησης χρησιµοποιούνταν µόνο για υπερουλική αποτρύγωση και αποµάκρυνση των εναποθέσεων (Johnson και συν. 1957). Πιο πρόσφατα τα ξέστρα υπερήχων έχουν τροποποιηθεί ώστε να έχουν µικρότερης διαµέτρου ξέστρα και µεγαλύτερο µήκος, παρέχοντας µε αυτό τον τρόπο καλύτερη πρόσβαση σε βαθείς θυλάκους και πιο 13

αποτελεσµατική επεξεργασία της ρίζας (Holbrook and Low 1994). Η εξέλιξη ώθησε τους ερευνητές να βρουν νέες εφαρµογές για τις συσκευές µε κίνηση δόνησης στην περιοδοντική θεραπεία, µε αποτέλεσµα να υπάρχει ένας µεγάλος αριθµός βιβλιογραφικών αναφορών που πραγµατεύονται την ασφάλεια και την αποτελεσµατικότητα των συσκευών αυτών στη µηχανική περιοδοντική θεραπεία (Drisko και συν. 2000). Υπάρχουν δύο τύποι συσκευών µε κίνηση δόνησης: οι συσκευές Sonic και οι συσκευές υπερήχων. Οι συσκευές Sonic είναι µονάδες που κινούνται µε αέρα και λειτουργούν σε χαµηλές συχνότητες που κυµαίνονται µεταξύ 3.000 και 8.000 κύκλων ανά δευτερόλεπτο (Cps), µε µια κίνηση δόνησης του ξέστρου που είναι κατά κύριο λόγο γραµµική ή ελλειπτική σε διεύθυνση. Η κίνηση του ξέστρου και η επίδραση στην επιφάνεια της ρίζας µπορούν να ποικίλουν σηµαντικά ανάλογα µε το σχήµα του ξέστρου και τον τύπο της συσκευής (Shah και συν. 1994, Jacobson και συν.1994). Οι συσκευές υπερήχων ανευρίσκονται προς το παρόν σε δύο βασικούς τύπους, τις συσκευές µε µαγνητικές ράβδους και τις συσκευές µε πιεζοηλεκτρικούς κρυστάλλους, οι οποίες διαφέρουν ως προς τον τρόπο λειτουργίας. Οι συσκευές µε µαγνητικές ράβδους λειτουργούν µεταξύ 18.000 και 45.000 Cps. Όταν η συσκευή συνδεθεί σε µια ηλεκτρική πηγή δηµιουργείται ένα µαγνητικό πεδίο που αναγκάζει τις µαγνητικές ράβδους να συστέλλονται και να διαστέλλονται, προκαλώντας δόνηση ελλειπτικού σχήµατος στο άκρο του ξέστρου. Η κίνηση του ξέστρου σε αυτή την κατηγορία των συσκευών µε κίνηση δόνησης κυµαίνεται από σχεδόν γραµµική σε ελλειπτική ή κυκλική, ανάλογα µε τον τύπο της µονάδας, το σχήµα και το µήκος του ξέστρου. Ο µηχανισµός λειτουργίας των συσκευών αυτών επιτρέπει την ενεργοποίηση όλων των επιφανειών του ξέστρου ταυτόχρονα, καθιστώντας δυνατή την επιλογή της πλάγιας, της οπίσθιας ή της πρόσθιας επιφάνειας του ξέστρου για καλύτερη πρόσβαση στην επιφάνεια της ρίζας. Η πιεζοηλεκτρική µονάδα λειτουργεί µεταξύ 25.000 και 50.000 Cps και ενεργοποιείται από µεταβολές στις διαστάσεις των κρυστάλλων που βρίσκονται µέσα στη χειρολαβή καθώς το ηλεκτρικό ρεύµα διέρχεται από την επιφάνειά τους. Η προκαλούµενη δόνηση κινεί το ξέστρο και η κίνηση είναι κυρίως γραµµική, επιτρέποντας γενικά µόνο δύο πλευρές του ξέστρου να είναι ενεργές κάθε φορά (Drisko και συν. 2000). Τα εργαλεία µε κίνηση δόνησης παρουσιάζουν και κάποιες ιδιότητες µοναδικές που δεν εµφανίζονται στα εργαλεία χειρός, όπως ο καταιονισµός ύδατος υπό πίεση από το µηχάνηµα των υπερήχων (lavage effect) και η µικροπεριδίνηση (microstreaming), που είναι φυσιολογικές ιδιότητες που σχετίζονται µε τη λειτουργία των συσκευών (Walmsley και συν. 1990, Walmsley και συν. 1984, Walmsley και συν. 1988). Στις µονάδες αυτές το σπρέυ που χρησιµεύει για να ψύχει το ξέστρο υφίσταται µετασχηµατισµό και αποµακρύνει τη µικροβιακή πλάκα και τα προϊόντα της µε καταιονισµό ύδατος υπό πίεση από το µηχάνηµα των υπερήχων (Walmsley και συν. 1984). Οι ενέργειες αυτές είναι δυνατόν να αποµακρύνουν την πλάκα και άλλες εναποθέσεις από το άκρο και λίγο πιο µακριά από την κορυφή του εργαλείου. Γενικεύοντας όλες οι ενδείξεις δείχνουν ότι η διατάραξη και η αποµάκρυνση των υποουλικών βιοϋµενίων µπορεί να πραγµατοποιηθεί το ίδιο αποτελεσµατικά µε τα εργαλεία 14

µε κίνηση δόνησης όσο και µε τα εργαλεία χειρός (Oosterwaal και συν. 1987, Leon & Vogel 1987, Baehni και συν. 1992, Thilo & Baehni 1987). Η δηµιουργία αεροζόλ µε παθογόνα µικρόβια είναι ένα ζήτηµα που απασχολεί ασθενείς και οδοντιάτρους (Holbrook και συν. 1978, Legnani και συν. 1994). Οι Gross και συν. έδειξαν ότι υπάρχουν ελάχιστες διαφορές στο αεροζόλ που δηµιουργείται από εργαλεία sonic ή υπερήχων (Gross και συν. 1992). Η χρήση χειρουργικής αναρρόφησης είναι δυνατόν να περιορίσει τη διασπορά παθογόνων µικροβίων (Harrel και συν. 1996, Harrel 1996). Ο περιορισµός του αεροζόλ είναι απαραίτητος διότι έχει βρεθεί αίµα στο αεοροζόλ που παράγεται από τους υπερήχους, ακόµα και όταν το αίµα δεν είναι ορατό µε το γυµνό µάτι (Harrel 1996). Ένας άλλος τρόπος να περιοριστούν οι παθογόνοι παράγοντες στο αεροζόλ είναι η χορήγηση αντισηπτικού στοµατοπλύµατος πριν τη χρήση των υπερήχων (Fine και συν. 1993, Fine και συν. 1992). Μελέτες έχουν δείξει ότι η χρήση στοµατοπλύµατος αιθέριων ελαίων για 30 δευτερόλεπτα πριν τη θεραπεία µειώνει τον αριθµό των µικροβίων στο αεροζόλ κατά 92.1% και στο σάλιο κατά 50% για περίπου 40 λεπτά (Veksler και συν. 1991). Μια δεύτερη µελέτη έδειξε µείωση των βακτηρίων κατά 97% στο σάλιο για 60 περίπου λεπτά µετά τη χορήγηση στοµατοπλύµατος χλωρεξιδίνης 0.12% δύο φορές από 30 δευτερόλεπτα (Cottone & Molinari 1991). Συµπερασµατικά µπορεί να ειπωθεί ότι ο σωστός έλεγχος των λοιµώξεων είναι απαραίτητος σε όλες τις περιπτώσεις κατά τη χρήση των εργαλείων µε κίνηση δόνησης (Cottone & Molinari 1991), καθώς τα αεροζόλ βρίσκονται στον αέρα για χρονικό διάστηµα µέχρι και τριάντα λεπτά. Η πλήρης αποµάκρυνση των τρυγιακών εναποθέσεων απαιτεί εξεσηµασµένη επεξεργασία της ρίζας που είναι δυνατόν να οδηγήσει σε σηµαντική απώλεια οστεΐνης και οδοντίνης, δηµιουργώντας µε αυτόν το τρόπο υπερευαισθησία και αυξηµένες πιθανότητες για την εµφάνιση πολφίτιδας (Fogel & Pashley 1993, Fukazawa & Nishimura 1994). Ένας τρόπος για να αποφευχθεί η εξεσηµασµένη ιατρογενής βλάβη στην επιφάνεια της ρίζας κατά την περιοδοντική θεραπεία είναι η πραγµατοποίηση του ελάχιστου δυνατού αριθµού ελαφρών κινήσεων αλληλοεπικάλυψης µε ένα ξέστρο υπερήχων που απαιτούνται για την επίτευξη µιας καθαρής επιφάνειας ρίζας (Smart και συν. 1990). Η χρήση ενός ξέστρου υπερήχων σε µέτρια ή χαµηλή ένταση ή χρήση µιας συσκευής sonic παράλληλα µε τον επιµήκη άξονα του δοντιού είναι δυνατόν να επιτρέψει στον κλινικό να επιτύχει µια αποτελεσµατική αποµάκρυνση των εναποθέσεων χωρίς να προκαλέσει σηµαντική βλάβη στην επιφάνεια της ρίζας (Flemmig και συν. 1997). εν υπάρχουν στη βιβλιογραφία αρκετές εργασίες οι οποίες να διερευνούν την επίδραση των συσκευών δόνησης στη µικροβιακή πλάκα. Αν και έχει αποδειχθεί ότι η τρυγία δεν αποτελεί αιτιολογικό παράγοντα της φλεγµονώδους περιοδοντικής νόσου, οι περισσότερες έρευνες σχετικά µε την αποτελεσµατικότητα των συσκευών δόνησης, εκτίµησαν την παρουσία υπολειµµατικής τρυγίας και όχι όπως θα έπρεπε την υπολειµµατική µικροβιακή πλάκα (Petersilka 2002). Με βάση το παραπάνω σκεπτικό ακόµα και πρόσφατες in vitro έρευνες συµπέραναν ότι οι συσκευές υπερήχων έχουν την ίδια αποτελεσµατικότητα µε τα εργαλεία χειρός στην αποµάκρυνση της µικροβιακής πλάκας εξαιτίας της ανεύρεσης 15

παρόµοιου ποσού υπολειµµατικής τρυγίας µε τις δύο µεθόδους (Busslinger 2001). Παλαιότερες in vitro έρευνες όµως, έδειξαν µείωση του αριθµού των σπειροχαιτών και των κινητών µορφών µετά την επίδραση υπερήχων σε δείγµατα πλάκας και πλήρη εξάλειψή τους µετά από 60 δευτερόλεπτα ενώ η ίδια οµάδα ερευνητών κατέληξε σε ίδια συµπεράσµατα και in vivo (Thilo 1987, Baehni 1992). Σχετικά µε το πιθανό συγκριτικό πλεονέκτηµα των συσκευών δόνησης έναντι των εργαλείων χειρός στην αποµάκρυνση της µικροβιακή πλάκας εξαιτίας του φαινόµενου του καταιονισµού ύδατος υπό πίεση από το µηχάνηµα των υπερήχων (lavage effect), τα συµπεράσµατα in vitro ερευνών είναι αντιφατικά και σίγουρα µακριά από επιστηµονικά τεκµηριωµένη απόδειξη in vivo (Walmsley 1988, 1990, Khambay 1999, Schenk 2000). In vivo έρευνες µελέτησαν την επίδραση των υπερήχων, στους πληθυσµούς δυνητικά περιοπαθογόνων µικροβίων. Σε µία προοπτική µελέτη έξι µηνών η χρήση υπερήχων σε 111 περιοχές µε βάθος θυλάκου 6mm προκάλεσε τη µείωση του συνολικού µικροβιακού φορτίου,την πλήρη εξάλειψη του Bacteroides gingivalis και σηµαντική µείωση αλλά όχι εξάλειψη του A.actinomycetemcomitans γεγονός το οποίο οι ερευνητές το συσχέτισαν µε περιοχές µε φτωχά κλινικά αποτελέσµατα (Renvert 1990). Η διερεύνηση των µικροβιακών πληθυσµών έγινε µε µεθόδους καλλιέργειας. Έρευνα η οποία συνέκρινε ένα νέο τύπο υπερήχων µε τους συµβατικούς φανέρωσε σηµαντική µείωση του αριθµού των P.gingivalis, P.intermedia, T.forsythia και T.denticola και µε τους δύο τύπους υπερήχων (Braun 2006). Πιο πρόσφατες έρευνες µελέτησαν την επίδραση στη µικροβιακή πλάκα της εφαρµογής υπερήχων είτε σε µία συνεδρία είτε ανά τεταρτηµόριο σε ασθενείς µε µέτρια ή προχωρηµένη περιοδοντίτιδα. Τα αποτελέσµατα µε τη χρήση PCR, αν και δε φανέρωσαν εξάλειψη των µικροβίων έδειξαν µείωση της συχνότητας εντοπισµού τους χωρίς συγκριτικό πλεονέκτηµα για κάποια από τις δύο εφαρµογές. Επίσης, η πρόσθετη χρήση ιωδιούχου ποβιδόνης ως υγρό καταιονισµού δεν προσέφερε επιπλέον αποτελέσµατα (Koshy 2005). ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΕΡΓΑΛΕΙΩΝ ΧΕΙΡΟΣ & ΥΠΕΡΗΧΩΝ ΜΕ ΒΑΣΗ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΑ Ε ΟΜΕΝΑ Στη βιβλιογραφία υπάρχει µεγάλος αριθµός ερευνών που συγκρίνει τη ριζική απόξεση µε τα εργαλεία χειρός σε σχέση µε τη χρήση υπερήχων µε βάση τα κλινικά αποτελέσµατα. Κοινό συµπέρασµα πρόσφατων µετα-αναλύσεων είναι ότι τόσο οι υπέρηχοι, όσο και τα εργαλεία χειρός, παρουσιάζουν την ίδια αποτελεσµατικότητα στη βελτίωση των κλινικών παραµέτρων σε ασθενείς µε χρόνια περιοδοντίτιδα (Van der Weijden 2002, Tunkel 2002). Συγκριτικές µελέτες της επίδρασης των δύο εφαρµογών στη σύνθεση της µικροβιακής πλάκας δεν υπάρχουν πολλές. Παρόλα αυτά τα εργαλεία χειρός και οι υπέρηχοι θεωρούνται το ίδιο αποτελεσµατικά στην αφαίρεση της πλάκας (Drisko 2000, Oda 2004). Σε περιπτώσεις εµπλοκής διχασµών τάξης Ι οι υπέρηχοι είναι εξίσου αποτελεσµατικοί µε τα εργαλεία χειρός, ενώ στις κατηγορίες ΙΙ και ΙΙΙ υπερέχουν όταν χρησιµοποιούνται από εξειδικευµένους επιστήµονες (Leon & Vogel 1987). Άλλοι ερευνητές έδειξαν ότι οι υπέρηχοι 16

είναι αποτελεσµατικοί στη θεραπεία προσβολών διχασµού κατηγορίας ΙΙ, µε ή χωρίς χειρουργική πρόσβαση (Schroer και συν. 1991). Τα κοχλιάρια είναι συνήθως ευρύτερα από το άνοιγµα στην περιοχή του διχασµού. Πολλά ξέστρα υπερήχων έχουν διάµετρο 0.55mm ή µικρότερη, ακριβώς για να επιτρέπουν την πρόσβαση σε αυτές τις περιοχές. Με βάση τις παρατηρήσεις αυτές (Loos και συν. 1989, Leon & Vogel 1987, Coldiron και συν. 1990, Kepic και συν. 1990, Wylam και συν. 1993, Patterson και συν. 1989, Oda & Ishikawa 1989, Schroer και συν. 1991) τα εργαλεία µε κίνηση δόνησης ίσως αποτελούν τα εργαλεία εκλογής για τη θεραπεία περιοχών µε προσβολή του διχασµού. Στους βαθείς θυλάκους η πρόσβαση για αποτελεσµατική αποµάκρυνση των εναποθέσεων δυσκολεύει όσο αυξάνει το βάθος τους (Caffessee και συν. 1986, Buchannan & Robertson 1987, Waerhaug 1978, Stambaugh και συν. 1981, Dragoo 1992, Rateitschak- Pluss και συν. 1992). Η πλήρης αποµάκρυνση της υποουλικής πλάκας και της τρυγίας κατορθώνεται δυσκολότερα µε εργαλεία χειρός όταν το βάθος των θυλάκων ξεπερνά τα 3.73mm (Stambaugh και συν. 1981). Ο Dragoo (1992) έδειξε ότι η µη χειρουργική πρόσβαση σε βαθείς θυλάκους είναι αποτελεσµατικότερη µε τα εργαλεία µε κίνηση δόνησης από ότι µε τα εργαλεία χειρός. Η πρόσβαση στον πυθµένα των µεσαίου βάθους και των βαθέων θυλάκων (5.7 µε 8.7mm) δεν είναι δυνατόν να επιτευχθεί µε κανένα τύπο εργαλείου. Τα εργαλεία χειρός ήταν λιγότερο αποτελεσµατικά όσον αφορά την πρόσβαση στο πυθµένα του θυλάκου σε σύγκριση µε τα ξέστρα των υπερήχων (Dragoo 1992). Στο συµπέρασµα αυτό συγκλίνουν και άλλες µελέτες (Stambaugh και συν. 1981, Dragoo 1992, Rateitschak-Pluss και συν. 1992). Υπάρχουν ενδείξεις ότι τα εργαλεία µε κίνηση δόνησης είναι δυνατό να αυξήσουν την αποτελεσµατικότητα του επεµβαίνοντα σε σχέση µε τα εργαλεία χειρός (Boretti και συν. 1995, Laurell & Petterson 1988, Dragoo 1992, Copulos και συν. 1993). Μεγάλος αριθµός ερευνών έδειξαν ότι ο χρόνος που απαιτείται για την αποµάκρυνση των εναποθέσεων για κάθε δόντι είναι πιο περιορισµένος όταν χρησιµοποιούνται εργαλεία µε κίνηση δόνησης (Boretti και συν. 1995, Laurell & Petterson 1988, Copulos και συν. 1993). Ορισµένοι ερευνητές έδειξαν ότι οι απαιτήσεις από τη µεριά του επεµβαίνοντα είναι λιγότερες µε τα εργαλεία µε κίνηση δόνησης, καθώς αυτά χρησιµοποιούνται µε ελαφρά πίεση (Dragoo 1992). Στη µετα-ανάλυση που έγινε για το χρόνο που απαιτείται για κάθε θεραπευτική παρέµβαση, διαπιστώθηκε ότι χρειάζεται 36.7% λιγότερος χρόνος για να ολοκληρωθεί η θεραπεία µε υπερήχους κατά την αρχική φάση της θεραπείας, ενώ στο ίδιο συµπέρασµα συγκλίνουν και τα δεδοµένα για τη φάση διατήρησης του αποτελέσµατος (Tunkel και συν. 2002). Τέλος υποστηρίζεται ότι η διαδικασία εκµάθησης είναι πιο σύντοµη και απαιτούνται µικρότερες ικανότητες από κάποιον για να επιµορφωθεί για τη χρήση των εργαλείων µε κίνηση δόνησης (Drisko & Lewis 1996, Cobb 1996, Dragoo 1992, Copulos και συν. 1993). Αρχικές έρευνες συνέκριναν την επίδραση των δύο εφαρµογών στη µικροβιακή πλάκα, µε εκτίµηση της εναποµείνασας πλάκας σε εξαχθέντα δόντια για περιοδοντικούς λόγους,στα οποία προηγουµένως εφαρµόσθηκαν αντίστοιχα εργαλεία χειρός ή υπέρηχοι. Τα αποτελέσµατα δεν έδειξαν διαφορές µεταξύ των δύο εργαλείων (Thornton 1982). Άλλες in 17

vitro µελέτες µε τη χρήση µικροσκοπίου φανέρωσαν πλεονέκτηµα υπέρ των υπερήχων στην αφαίρεση της µικροβιακής πλάκας από περιοχές µε εµπλοκή διχασµού, ενώ η ικανότητα αφαίρεσης των ενδοτοξινών της επιφάνειας της ρίζας ήταν ίδια και για τα δύο µέσα (Leon 1987, Checchi 1988). Επίσης, παρατηρήσεις µε η χρήση ηλεκτρονικού µικροσκοπίου σε ριζικές επιφάνειες διαπίστωσαν ίδια αποτελεσµατικότητα και για τα δύο µέσα ριζικής απόξεσης (Breininger 1987, Garnick 1989). Σε µία τυχαιοποιηµένη κλινική µελέτη η ανάλυση των µικροσκοπικών και καλλιεργητικών δεδοµένων δεν έδειξε διαφορές µεταξύ της ριζικής απόξεσης µε εργαλεία χειρός και µε υπέρηχους σε ότι αφορά τα µικροβιολογικά ευρήµατα. Και τα δύο είχαν σαν αποτέλεσµα τη µείωση των σπειροχαιτών και των κινητών µορφών µε παράλληλη αύξηση των κοκκωδών κυττάρων. Μειονέκτηµα της µελέτης αποτελεί το γεγονός ότι πραγµατοποιήθηκε µόνο σε έξι µονόριζα δόντια κάθε ασθενή (split mouth), µε θυλάκους βάθους 6-9mm τα οποία τυχαία θεραπεύτηκαν µε ένα από τα δύο εργαλεία (Oosterwaal 1987). Αντίστοιχα ήταν τα αποτελέσµατα και άλλης έρευνας µε τη χρήση µικροσκοπίου σκοτεινού πεδίου (Copulos 1993). Πρόσφατα, µε τη µέθοδο PCR, διερευνήθηκε η επίδραση τεσσάρων θεραπευτικών µεθόδων, µεταξύ των οποίων εργαλεία χειρός και υπέρηχοι, σε πέντε δυνητικά περιοπαθογόνα µικρόβια, τα Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia και Treponema denticola, σε ασθενείς µε χρόνια περιοδοντίτιδα. Σε κάθε ένα τεταρτηµόριο κάθε ασθενή, εφαρµόσθηκε τυχαία µία από τις θεραπείες µέσα σε διάστηµα 24 ωρών. Παρά το εµφανές µειονέκτηµα σχεδιασµού της έρευνας (split mouth), τα αποτελέσµατα των τριών και έξι µηνών δεν έδειξαν σηµαντικές διαφορές µεταξύ των τεσσάρων θεραπευτικών οµάδων µε µόνη εξαίρεση στον αριθµό του Td, όπου η θεραπεία µε υπέρηχους αποκάλυψε µία σηµαντικά µεγαλύτερη µείωση σε σύγκριση µε τα εργαλεία χειρός στους 3 µήνες µετά τη θεραπεία (Derdilopoulou 2007). Από την παραπάνω ανασκόπηση της βιβλιογραφίας είναι εµφανές ότι καλά σχεδιασµένες συγκριτικές προοπτικές µελέτες της επίδρασης των εργαλείων χειρός και των υπερήχων στη µικροβιακή χλωρίδα ασθενών µε χρόνια περιοδοντίτιδα, δεν υπάρχουν. Επίσης µια ποσοτική ανάλυση των περιοπαθογόνων µικροβίων θα βοηθούσε να καθορισθεί η πραγµατική επίδραση του κάθε θεραπευτικού πρωτοκόλλου στο µικροβιακό φορτίο, ειδικά εάν λάβουµε υπόψη το σκεπτικό ενός απαραίτητου οριακού επιπέδου βακτηρίων για εκδήλωση παθογένειας ( Haffajee 1994). ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας έρευνας είναι η συγκριτική µελέτη της επίδρασης της συντηρητικής θεραπείας µε εργαλεία χειρός ή µε συσκευές υπερήχων, στα κύρια δυνητικά περιοπαθογόνα µικρόβια της χρόνιας περιοδοντίτιδας. 18

ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΙ Η παρούσα έρευνα σχεδιάστηκε ως µία τυχαιοποιηµένη, προοπτική, συγκριτική µελέτη µε οµάδα ελέγχου. Οι ασθενείς που συµµετείχαν, επιλέχθηκαν από το σύνολο των ασθενών που προσήλθαν για περιοδοντική θεραπεία στη µεταπτυχιακή κλινική του τµήµατος Προληπτικής Οδοντιατρικής, Περιοδοντολογίας και Βιολογίας Εµφυτευµάυτων της Οδοντιατρικής Σχολής του Αριστοτέλειου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης από το Σεπτέµβριο του 2004 µέχρι το Μάρτιο του2005. Το πρωτόκολλο της έρευνας εγκρίθηκε από την Επιτροπή εοντολογίας της Οδοντιατρικής Σχολής και όλοι οι συµµετέχοντες ασθενείς ενηµερώθηκαν και υπέγραψαν δελτίο συγκατάθεσης συµµετοχής πριν την έναρξη της έρευνας. Καθορισµός του µεγέθους του δείγµατος Η απώλεια πρόσφυσης (ΑΠ) ορίστηκε ως η κύρια µεταβλητή. Το βάθος των θυλάκων (ΒΘ), ο δείκτης αιµορραγίας των ούλων (Gingival Bleeding Index, GBI) και ο δείκτης πλάκας θεωρήθηκαν δευτερεύουσες µεταβλητές. Ο προσδιορισµός του µεγέθους του δείγµατος έγινε µε βάση την ανάλυση σε επίπεδο ασθενή. Μια µέση διαφορά της τάξης του 1mm µε τυπική απόκλιση 1mm θα απαιτούσε 16 ασθενείς σε κάθε οµάδα για να ανιχνευθεί στατιστικά σηµαντική διαφορά της τάξης του 5% (two-tailed) µε δύναµη 80% (GraphPad StatMate TM v2.0, GraphPad Software Inc.). Η διαφορά του 1mm µεταξύ των οµάδων επιλέχθηκε γιατί θεωρήθηκε κλινικά σηµαντική. Η ίδια διαφορά για τον προσδιορισµό του µεγέθους του δείγµατος χρησιµοποιήθηκε και σε άλλες παρόµοιες εργασίες (Haffajee και συν. 2007, Needleman και συν. 2007, Del Peloso Ribeiro και συν. 2008). Τελικά επιλέχθηκαν συνολικά 40 ασθενείς (20 ανά γκρουπ) για να προβλεφθούν τυχόν απώλειες. είγµα ασθενών Σαράντα ενήλικες ασθενείς µε χρόνια γενικευµένη προχωρηµένη περιοδοντίτιδα (Armitage 1999) επιλέχθηκαν µετά από µια αρχική εξέταση (screening examination) 52 ασθενών από έναν εξεταστή (Ι.Β.), η οποία περιλάµβανε κλινική εξέταση όλων των δοντιών και λήψη ακτινογραφιών. Τα κριτήρια συµµετοχής στη µελέτη ήταν: (i) ενήλικες ασθενείς ηλικίας 18 έως 70 ετών, (ii) παρουσία τουλάχιστον 4 περιοχών µε βάθος θυλάκου ΒΘ 5mm σε τουλάχιστον 2 τεταρτηµόρια σε κάθε ασθενή, οι οποίες να αιµορραγούσαν κατά την ανίχνευση και (iii) καµία περιοδοντική θεραπεία τους τελευταίους έξι µήνες. Τα κριτήρια αποκλεισµού συµπεριελάµβαναν: (i) επιβαρυµένο ιατρικό ιστορικό, (ii) τη συστηµατική λήψη αντιµικροβιακών φαρµάκων κατά τη διάρκεια της θεραπείας ή τους τελευταίους 3 µήνες, (iii) 19

τη λήψη φαρµάκων που θα µπορούσαν να επηρεάσουν την περιοδοντική θεραπεία, (iv) την ανάγκη για προληπτική αντιµικροβιακή κάλυψη του ασθενή, (v) τη χρήση στοµατοπλύµατος χλωρεξιδίνης ή άλλου αντιµικροβιακού παράγοντα και (vi) οι γυναίκες ασθενείς δεν θα πρέπει να εγκυµονούν. Οι ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια χωρίστηκαν µε τυχαίο τρόπο σε δύο οµάδες µε 20 και 20 ασθενείς αντίστοιχα. Οµάδα Α. Οµάδα ελέγχου (αποτρύγωση-ριζική απόξεση µε εργαλεία χειρός), Οµάδα B. Πειραµατική οµάδα (αποµάκρυνση εναποθέσεων µε υπερήχους) όπως φαίνεται και στο διάγραµµα ροής ασθενών (Σχήµα 1). Τυχαιοποίηση της µελέτης Οι 40 ασθενείς χωρίστηκαν µε τυχαίο τρόπο στις δύο οµάδες µε τη χρήση νοµίσµατος. Η λίστα µε τη σειρά των ασθενών φυλασσόταν από ένα από τους συγγραφείς (Α.Κ.) µέχρι την έναρξη της µελέτης. Ο επεµβαίνον που πραγµατοποίησε τη θεραπεία δε γνώριζε τη θεραπευτική προσέγγιση για κάθε ασθενή µέχρι την πρώτη συνεδρία όπου ανοίχθηκε ένας σφραγισµένος φάκελος που περιείχε µια κάρτα που υποδείκνυε τη θεραπεία που θα εφαρµόζονταν. Σε κάθε χρονική στιγµή τα αποτελέσµατα της θεραπείας θεωρούνταν τυφλά, καθώς ο εξεταστής αγνοούσε το είδος της θεραπείας που κάθε ασθενής λάµβανε. Η ανάλυση των µικροβιολογικών δειγµάτων πραγµατοποιήθηκε από άτοµο το οποίο επίσης δε γνώριζε τη θεραπεία που δέχθηκε ο κάθε ασθενής (κωδικοποιηµένα δείγµατα). Πειραµατικός σχεδιασµός Κατά την αρχική εξέταση (screening examination), δόθηκαν οδηγίες στοµατικής υγιεινής και καταγράφηκαν όλες οι κλινικές παράµετροι. Η στοµατική υγιεινή περιλάµβανε ψήκτριση των δοντιών δύο φορές ηµερήσια µε την τροποποιηµένη τεχνική Bass και τη χρήση µεσοδόντιων βουρτσών µια φορά τη µέρα. Μετά την πάροδο δύο εβδοµάδων και πριν τη θεραπεία, δείγµατα υποουλικής πλάκας ελήφθησαν από έξι προεπιλεγµένες περιοχές κάθε ασθενή. Οι περιοχές επιλέχθηκαν σύµφωνα µε το αρχικό τους βάθος θυλάκου (Β.Θ), και χωρίσθηκαν σε τρεις κατηγορίες : (i) 2 περιοχές µε Β.Θ 4mm (ρηχοί θύλακοι), (ii) 2 περιοχές µε Β.Θ 4<Β.Θ 6mm (µεσαίου βάθους θύλακοι ) και (iii) 2 περιοχές µε Β.Θ>6mm (βαθείς θύλακοι). Περιοχές µε εµπλοκή διχασµού σε πολύριζα δόντια αποκλείονταν. Μετά από αποµόνωση της περιοχής µε τολύπια βάµβακα και ελαφρό ρεύµα αέρα, τα δείγµατα ελήφθησαν από το βάθος του θυλάκου και σε επαφή µε τη ριζική επιφάνεια, µε αποστειρωµένο κοχλιάριο Gracey και διατηρήθηκαν σε αλκαλικό διάλυµα (0.5 M NaOH) στους 4 o C. Η δειγµατοληψία από τις ίδιες περιοχές επαναλήφθηκε 3 και 6 µήνες µετά την αρχική. 20

Οµάδα ελέγχου και πειραµατική οµάδα Στους ασθενείς που συµµετείχαν στην οµάδα ελέγχου η θεραπευτική προσέγγιση περιλάµβανε αποτρύγωση και ριζική απόξεση ανά τεταρτηµόριο ολόκληρης της οδοντοφυΐας υπό τοπική αναισθησία µε µεσοδιαστήµατα µιας εβδοµάδας σε 3-4 συνεδρίες. Για το σκοπό αυτό χρησιµοποιήθηκαν µια σειρά από εργαλεία (Hu-Friedy SG 3/4, 11/12, 13/14, SAS 3/4, 11/12, 13/14, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA). Τα εργαλεία χειρός τροχίζονταν επιµελώς ώστε να διατηρούν αποδεκτή κοπτική ακµή. Η επεξεργασία της ρίζας ολοκληρωνόταν όταν αποκτούσε µια λεία και σκληρή επιφάνεια. Στην πειραµατική οµάδα πραγµατοποιήθηκε θεραπευτική αποµάκρυνση των εναποθέσεων µε υπερήχους ολόκληρης της οδοντοφυΐας σε 2-3 συνεδρίες υπό τοπική αναισθησία µε τη βοήθεια µιας πιεζοηλεκτρικής συσκευής υπερήχων (EMS µε ξέστρα τύπου A και P µε καταιονισµό νερού; EMS, Nyon Switzerland). Καινούρια ξέστρα χρησιµοποιήθηκαν για κάθε ασθενή. Η θεραπεία ολοκληρωνόταν όταν τα δόντια αποκτούσαν µια λεία και καθαρή επιφάνεια. εν τέθηκαν περιορισµοί στη διάρκεια της θεραπείας σε κανένα γκρούπ. Η υπερουλική αποτρύγωση επαναλήφθηκε στις επανεξετάσεις σε κάθε ασθενή µετά τη λήψη των δειγµάτων µικροβιακής πλάκας και οι ασθενείς επανενεργοποιήθηκαν στα µέτρα στοµατικής υγιεινής. Μικροβιολογική αξιολόγηση Τα µικροβιολογικά δείγµατα αξιολογήθηκαν για τέσσερα είδη βακτηρίων µε τη χρήση της τεχνικής µοριακής βιολογίας, Checkerboard DNA-DNA hybridization, όπως περιγράφεται από τον Socransky και συν. (Socransky et al 1994). Πρόκειται για τα κύρια δυνητικά περιοπαθογόνα µικρόβια Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa), Porphyromonas gingivalis (Pg), Tannerella forsythensis (Tf) και Treponema denticola (Td). Έπειτα από την επαναφορά τους σε θερµοκρασία δωµατίου, τα µικροβιακά δείγµατα έβρασαν για 5 λεπτά έτσι ώστε να σπάσουν οι διπλές έλικες του DNA και προστέθηκαν 600 µl οξικού αµµωνίου 5Μ. Από το σύνολο των 1000 µι, µετά από ανάδευση, µεταφέρθηκαν µε πιπέτα τα 500 µι στα ανοιχτά παράλληλα κανάλια υβριδισµού της συσκευής Minislot-60 (Immunetics, Cambridge, Mass), στην οποία είχε προηγουµένως τοποθετηθεί η θετικά φορτισµένη νάιλον µεµβράνη δέσµευσης νουκλεïκού οξέος (Roche Diagnostics Corp, Indianapolis, IN, USA). Το διάλυµα απορροφήθηκε από τη µεµβράνη και το νουκλεïκό οξύ (DNA) δεσµεύτηκε και µονιµοποιήθηκε στη µεµβράνη µετά από την επώασή της σε ξηρό κλίβανο στους 120 ºC για 30 λεπτά. Μετά τη µονιµοποίηση του DNA, η µεµβράνη τοποθετήθηκε σε διάλυµα 20xSSC (1x = 0,15M NaCl, 0,015M Sodium citrate, ph 7,0) για 5 λεπτά. Ο προϋβριδισµός της µεµβράνης έγινε στους 42ºC για 1 ώρα, σε διάλυµα προϋβριδισµού 50mls που αποτελείται από 50% φορµαµίδη, 25% 20xSSC, 25% αποσταγµένο νερό, 0,5% w/v SDS, 0,1% w/v Lauryl Sulfate, 0,5% w/v καζεΐνη. 21