ΜΕΡΟΣ A: ΓΕΝΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ιδιότητα: ΔΑΝΕΙΟΛΗΠΤΗΣ ΕΓΓΥΗΤΗΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΔΑΝΕΙΟΛΗΠΤΗ Α1α Στοιχεία σύμβασης (αριθμός, ημερομ/νία κ.λ.π.) (1) Α1β Αριθμός λογαριασμού εξυπηρέτησης (1) A1γ Ονοματεπώνυμο Α1δ Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας/Διαβατηρίου Α1ε ΑΦΜ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΙΔΙΟΥ A2α Ταχυδρομική διεύθυνση κύριας κατοικίας A2β Άλλη επιθυμητή ταχυδρομική διεύθυνση A2γ Αριθμός Τηλεφώνου Επικοινωνίας A2δ Άλλος Αριθμός Τηλεφώνου επικοινωνίας A2ε Προσωπική Ηλεκτρονική Διεύθυνση A2στ A3α A3β A3γ A3δ Επικοινωνία μέσω αντικλήτου (στην περίπτωση που επιλέγετε αυτόν τον τρόπο, συμπληρώνετε τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω πεδία Α3γ έως Α3ε) ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΝΤΙΚΛΗΤΟΥ (εφόσον ορίζεται) Ονοματεπώνυμο/Επωνυμία και όνομα εκπροσώπου) Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας/Διαβατηρίου ΑΦΜ Ταχυδρομική διεύθυνση επικοινωνίας Αριθμός Τηλεφώνου Επικοινωνίας ΝΑΙ ΌΧΙ A3ε Ηλεκτρονική Διεύθυνση (1) Συμπληρώνεται από ίδρυμα σε περίπτωση μη διαθεσιμότητας στον δανειολήπτη/εγγυητή Προαιρετική συμπλήρωση 1
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ/ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΔΑΝΕΙΟΛΗΠΤΗ Α4 Α5 Α6 Α7α Α7β Οικογενειακή κατάσταση Ημερομηνία Γέννησης Αριθμός τέκνων/οικονομικά εξαρτώμενων μελών Τρέχουσα επαγγελματική κατάσταση (σημειώσατε ΝΑΙ αν εργάζεστε/οχι εάν δεν εργάζεστε/ ΣΥΝΤΑΞΙΟΥΧΟΣ, εάν λαμβάνετε σύνταξη) Κλάδος/επιχείρηση/ειδικότητα απασχόλησης (π.χ. εκπαιδευτικός, πολιτικός μηχανικός, ξεναγός, διοικητικός υπάλληλος στον κλάδο τηλεπικοινωνιών) ΝΑΙ ΌΧΙ ΣΥΝΤ/ΧΟΣ Α7γ Σχέση εργασίας (Μισθωτός/αυτοαπασχολούμενος κ.ο.κ.) Α7δ Έτη/μήνες στην τρέχουσα επαγγελματική κατάσταση Α7ε Προηγούμενη απασχόληση (εφόσον δεν εργάζεστε) ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΠΛΗΡΟΦΟΡΗΣΗ (3) Τόπος υπογραφής : Ημερομηνία υπογραφής : Υπογραφή : Ονοματεπώνυμο : (3) Αναφέρονται ιδιαίτερα χαρακτηριστικά ζητήματα που μπορεί να εντάσσουν το δανειολήπτη σε κοινωνικά ευπαθείς ομάδες 2
ΜΈΡΟΣ B: ΜΗΝΙΑΙΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ ΙΔΊΟΥ ΣΥΖΎΓΟΥ Στοιχεία τελευταίου έτους Εκτιμώμενες Μεταβολές Στοιχεία τελευταίου έτους Εκτιμώμενες Μεταβολές B1 B2 Β3 B4 B5α Β5β B6 Αποδοχές από εργασία ή σύνταξη (προ φόρων, ασφαλιστικών εισφορών.) Καθαρές Αποδοχές (μετά τους φόρους και εισφορές σε ασφαλιστικά ταμεία ) Επιδόματα από φορείς δημοσίου τομέα/κοινωνικούς φορείς Επιδόματα Διατροφής Εισόδημα από Ακίνητα χωρίς βάρη από εμπράγματες εξασφαλίσεις Εισόδημα από ακίνητα με βάρη από εμπράγματες εξασφαλίσεις (π.χ. έχει εγγραφεί προσημείωση από ίδρυμα) Εισόδημα από Περιουσιακά Στοιχεία εκτός από Ακίνητα (π.χ. τόκοι καταθέσεων, μερίσματα) Λοιπά Εισοδήματα B Σύνολο Εισοδήματος Προαιρετική συμπλήρωση 3
ΜΈΡΟΣ Γ: ΑΚΙΝΗΤΗ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑ Ακίνητα (Είδος/χρήση: κατοικία, εξοχικό, κατοικία μισθωμένη εμπορική χρήση) Αντικειμενική αξία Εμπορική αξία (1) Τοποθεσία (Νομός, Δήμος, Οδός) Έκταση Έτος κτήσης Τρόπος κτήσης (δωρεά, κληρ/μιά, αγορά, γον. παροχή) Είδος κυριότητας Προαιρετική συμπλήρωση 4
ΜΈΡΟΣ Δ: ΛΟΙΠΑ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Είδος Περιουσιακού Στοιχείου Αξία σε ευρώ Αριθμός λογαριασμού Είδος (προθεσμιακή, ταμ/ριου κ.λπ.) Όνομα ιδρύματος Έτος Απόκτησης Ελεύθερο Βαρών (ΝΑΙ/ΟΧΙ) Δ1 Δ2 Δ3 Καταθέσεις Αυτοκίνητο (α) Ι.Χ Ασφάλεια ζωής Δ4 Μετοχές / τίτλοι (1) Δ5 Άλλο Δ Σύνολο (1) 5
ΜΈΡΟΣ Ε: ΟΦΕΙΛΕΣ Είδος οφειλής Ύψος ληξιπρόθεσμης οφειλής Ύψος άληκτου μέρους οφειλής Ημερομηνία Λήξης οφειλής Υψος μηνιαίας καταβλητέας δόσης Είδος Εξασφάλισης Ελληνικό Δημόσιο Ασφαλιστικά Ταμεία Ιδιωτική Ασφάλιση Τράπεζες Λοιποί ιδιώτες (1) 6
ΣΗΜΕΙΩΣΗ Η UCI ΕΛΛΑΣ ΑΝΩΝΥΜΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΠΑΙΤΗΣΕΩΝ ΑΠΟ ΔΑΝΕΙΑ ΚΑΙ ΠΙΣΤΩΣΕΙΣ (εφεξής η Εταιρεία ) σας ενημερώνει για τα ακόλουθα: α) Υπάρχει η δυνατότητα να προσφερθεί στο δανειολήπτη καθοδήγηση για τη συμπλήρωση της παρούσας τυποποιημένης κατάστασης, μέσω του Ειδικού Σημείου Επικοινωνίας που διαθέτει η Εταιρεία και πιο συγκεκριμένα στα γραφεία της στην Αθήνα και επί της οδού Αγγέλου Πυρρή 5. β) Κάθε δανειολήπτης έχει τη δυνατότητα να απευθυνθεί σε Δημόσιο Φορέα ή Τρίτο της δικής του επιλογής για την παροχή συμβουλευτικής υποστήριξης. γ) Κάθε δανειολήπτης είναι υποχρεωμένος να συμπληρώσει την Τυποποιημένη Οικονομική Κατάσταση με πλήρη ειλικρίνεια, εντός προθεσμίας δεκαπέντε (15) εργάσιμων ημερών από την παραλαβή από αυτόν της 1ης υποχρεωτικής γραπτής ειδοποίησης της ΔΕΚ. δ) Κάθε δανειολήπτης υποχρεούται να γνωστοποιεί ουσιώδεις μελλοντικές μεταβολές της οικονομικής του κατάστασης εντός προθεσμίας δεκαπέντε (15) εργασίμων ημερών, προκειμένου να εξακολουθεί να θεωρείται ως συνεργάσιμος. * Σημειώνουμε, ότι στις 08/02/2018 η Δανείστρια (UNION DE CREDITOS INMOBILIARIOS S.A. E.F.C.) ανέθεσε τη διαχείριση των απαιτήσεών της από δάνεια και πιστώσεις στη UCI Ελλάς Ανώνυμη Εταιρεία Διαχείρισης Απαιτήσεων από Δάνεια και Πιστώσεις (αριθμός απόφασης Τραπέζης της Ελλάδος 236/2/10.07.2017), η οποία ενεργεί υπό την ιδιότητά της ως διαχειρίστρια εταιρεία της εν θέματι πιστώσεως σύμφωνα με το Ν.4354/2015 και την Πράξη Εκτελεστικής Επιτροπής Τραπέζης της Ελλάδος υπ αριθμ. 95/27.5.2016, όπως εκάστοτε ισχύουν, στο όνομα και για λογαριασμό του κυρίου της πιστώσεως, ήτοι της Δανείστριας. 7