Για την Πρακτική Χορήγησης Φαρμάκων στα Ψυχιατρικά Τμήματα Εισαγωγών

Για την Πρακτική Χορήγησης Φαρμάκων στα Ψυχιατρικά Τμήματα Εισαγωγών (ΨΤΕ). Παρέμβαση στη Διεύθυνση Νοσηλευτικής Υπηρεσίας του ΨΝΑ-Δαφνί. Δημοσίευση: 5 Μαρτίου 2018 Εισαγωγή Με την παρούσα, καταθέτω τις παρατηρήσεις και προτάσεις μου, πάνω στην κλινική πρακτική που ακολουθείται, κατά την ετοιμασία και χορήγηση των φαρμάκων, στα τμήματα Εισαγωγών τού ΨΝΑ-Δαφνί (ΨΤΕ). H Νοσηλευτική Υπηρεσία, χρειάζεται να επανεξετάσει αυτήν την πρακτική, τροποποιώντας την και συντάσσοντας Πρωτόκολλο Κλινικής Πρακτικής πάνω στις Γενικές Αρχές Χορήγησης Φαρμάκων, σε συνεργασία με την Ιατρική Υπηρεσία και το Επιστημονικό Συμβούλιο του Νοσοκομείου. Όσα ακολουθούν, στοχεύουν στην προαγωγή αυτής της διαδικασίας. Κατ αρχάς και σύμφωνα με την εμπειρία μου, δεν ακολουθείται η βασική αρχή χορήγησης φαρμάκων που ορίζει, να μη χορηγείται φάρμακο που έχει ετοιμάσει άλλος 1. Η λανθασμένη πρακτική, καθιερώθηκε εκ των πραγμάτων και της ανάγκης, εξαιτίας ποιοτικών χαρακτηριστικών της εκπαίδευσης ή μάλλον της απουσίας της, για το νοσηλευτικό προσωπικό που εργάστηκε φιλότιμα και στήριξε με αυταπάρνηση και υ- πέρβαση, σε πολύ δύσκολα χρόνια, το ΨΝΑ-Δαφνί. 1

Σήμερα, η σύσταση και η ποιοτική σύνθεση του νοσηλευτικού προσωπικού, τουλάχιστον στα Ψυχιατρικά Τμήματα Εισαγωγών για τα οποία έχω εικόνα και γνώση, δε δικαιολογεί αυτήν την πρακτική ή αν θέλετε, δε δικαιολογεί την έκταση και τα χαρακτηριστικά της. Ο παροπλισμός των Βοηθών Νοσηλευτών (ΒΝ) από την ετοιμασία των φαρμάκων αλλά όχι από τη χορήγησή τους, έρχεται σε πλήρη αντίθεση και υποτιμώντας τις ακαδημαϊκές γνώσεις τους καθότι, σύμφωνα με το πρόγραμμα σπουδών και τα συγγράμματα του συνόλου των παραγωγικών σχολών των ΒΝ, οφείλουν να γνωρίζουν, πως απαγορεύεται να χορηγούν φάρμακα που ετοίμασε άλλος 2,3. Επιπλέον, σύμφωνα με τα επαγγελματικά δικαιώματα των ΒΝ 4, μπορεί να τους ανατεθεί οποιαδήποτε νοσηλευτική πράξη, από τον υπεύθυνο νοσηλευτή τριτοβάθμιας εκπαίδευσης, υπό την προϋπόθεση ότι την αποκλειστική ευθύνη φέρει ο Νοσηλευτής, ο οποίος και κρίνει εάν ο ΒΝ, είναι σε θέση να εκτελέσει με ασφάλεια για την υγεία του αρρώστου, την εν λόγω εργασία. Τα επαγγελματικά δικαιώματα των ΒΝ έχουν ισχύ Νόμου, ο Νόμος δεν έχει αναθεωρηθεί και κανένα συνδικαλιστικό όργανο ή φορέας, δεν είναι υπεράνω του Νόμου. Ο υποφαινόμενος, ως πρώην ΒΝ, έχοντας παρακολουθήσει το πρόγραμμα σπουδών της Μέσης Τεχνικής Νοσηλευτικής Σχολής του Ελληνικού Ερυθρού Σταυρού και του Β Κύκλου Σπουδών ΤΕΕ, εργαζόμενος παράλληλα στον ιδιωτικό τομέα, θεωρεί ότι ο ΒΝ διαθέτει κατά κανόνα επαρκές θεωρητικό υπόβαθρο, για την ασφαλή προετοιμασία και την ασφαλή χορήγηση των φαρμάκων. 2

Σε κλινικό επίπεδο, ειδικά στη νοσηλευτική ψυχικής υγείας, δείχνοντας στοιχειώδες ενδιαφέρον για το αντικείμενο, απαιτείται από τον ΒΝ να γνωρίζει το δυνατόν πληρέστερα τα φάρμακα που χορηγεί και βέβαια να συμμετέχει ενεργά στην ετοιμασία τους. Ουδέποτε τέθηκε ζήτημα από τους προϊστάμενους που είχα ως ΒΝ, κατά την α- πασχόλησή μου στον Ιδιωτικό και Δημόσιο Τομέα, αν είμαι σε θέση να προετοιμάσω φάρμακα και βέβαια να τα χορηγήσω. Εν τούτοις, ο Νοσηλευτής, διαθέτει εκ του Νόμου το δικαίωμα να μην επιτρέπει στον ΒΝ την ετοιμασία και χορήγησή τους, ενώ από πουθενά δεν απαιτείται η αιτιολόγηση αυτής της άρνησης. Οι Νοσηλευτές, από την πλευρά τους, οφείλουν να γνωρίζουν πως απαγορεύεται η χορήγηση φαρμάκων που έχει ετοιμάσει άλλος 5,6,7, πόσω μάλλον όταν εξαιτίας του παροπλισμού και της αποκοπής των ΒΝ από τη διαδικασία ετοιμασίας τους, τείνουν να χάσουν ολοκληρωτικά την επαφή με βασικά στοιχεία που απαιτείται να γνωρίζουν κατά τη χορήγηση, όπως το είδος του φαρμάκου, τη δράση, το δοσολογικό σχήμα, την οδό απέκκρισης, τις ανεπιθύμητες ενέργειες κ.α. Όποιος δε γνωρίζει αυτά τα στοιχεία, απαγορεύεται να χορηγεί φάρμακα 8, ενώ ο Κώδικας Νοσηλευτικής Δεοντολογίας 9, δεσμεύει τον Νοσηλευτή, να είναι εξαιρετικά ευαίσθητος πάνω στο ζήτημα της φαρμακευτικής αγωγής, της ετοιμασίας και χορήγησής της. Ο παροπλισμός των ΒΝ από την ετοιμασία των φαρμάκων, οδηγεί τους Προϊστάμενους των ΨΤΕ, να δεσμεύουν πάντα έναν Νοσηλευτή για την ετοιμασία τους αλλά όχι (και) για τη χορήγησή τους. Η αύξηση του απόλυτου αριθμού Νοσηλευτών στο ΨΝΑ-Δαφνί είναι δεδομένη αλλά όχι αρκετή, προκειμένου να εξασφαλιστεί το πρώτο πόσω μάλλον το δεύτερο. 3

Απόδειξη του ισχυρισμού μου, είναι η καταστρατήγηση της νομοθεσίας περί της Ημερησίας Ανάπαυσης 10, την οποία έχω βιώσει κατ επανάληψη. Παρεκβατικά, με την παρούσα, δηλώνω εγγράφως πως με την επιστροφή μου από το Πρόγραμμα Ειδικότητας, δε θα δεχτώ τη συνέχιση αυτής της καταστρατήγησης, ειδικά αν υπάρχουν εγκεκριμένα από το Δ.Σ του Νοσοκομείου ή μόνο από τον προϊστάμενο «ειδικά ωράρια» συναδέλφων. Επιπλέον, είμαι αποφασισμένος να αναφέρω ιεραρχικά και υπηρεσιακά ο- ποιοδήποτε «άτυπο» εργασιακό ωράριο επιχειρήσει την καταστρατήγηση της σχετικής νομοθεσίας, αποκλειστικά σε βάρος μου (η περίπτωση που δεν εμποδίζει ή ενοχλεί άλλους συναδέλφους δε με αφορά και δε θα ασχοληθώ), κινούμενος με κάθε νόμιμο μέσον και πάντα στο πλαίσιο που υπαγορεύει η υπαλληλική και συναδελφική μου θέση και ιδιότητα, με τον δέοντα σεβασμό απέναντι στη Νοσηλευτική Ιεραρχία. Η έλλειψη προσωπικού, δεν αποτελεί επαρκή αιτιολογία καταστρατήγησης της σχετικής νομοθεσίας αλλά καταλύτη υπεράσπισής της. Η έλλειψη προσωπικού ως επείγοντος και κατ εξαίρεσιν παράγοντα καταστρατήγησης της νομοθεσίας, αναφέρεται μόνο στην περίπτωση που δεν υπάρχουν σε ισχύ «ειδικά ωράρια», τυπικά ή άτυπα, για το σύνολο των νοσηλευτών και των βοηθών νοσηλευτών, εξαιρουμένων των ειδικών ωραρίων που έχουν ισχύ Νόμου (μειωμένο ωράριο ανατροφής με αυστηρά καθορισμένο χρονικό διάστημα έναρξης και λήξης κοκ.). Παρεκβατικά, η διευκόλυνση προς τους συναδέλφους από το Δ.Σ του Νοσοκομείου, αναφέρεται ευθέως στην προτεραιότητα των υπηρεσιακών αναγκών. 4

Επανερχόμενος στο θέμα της παρούσης, υπογραμμίζω πως νομικά υπόλογος είναι τόσο εκείνος που ετοιμάζει τα φάρμακα όσο εκείνος που τα χορηγεί. 7 Όπως προανέφερα, η σημερινή πρακτική κατά την οποία παγιώνεται η ετοιμασία των φαρμάκων από Νοσηλευτές, αποσκοπούσε προφανώς στην πρόληψη λαθών Γνώσεων (knowledge based errors), δηλαδή των λαθών εξαιτίας ανεπαρκούς αρχικής εκπαίδευσης σε προπτυχιακό και κλινικό επίπεδο. Θα θυμίσω όμως πως ειδικά στο ΨΝΑ-Δαφνί, την εν λόγω ετοιμασία ανελάμβαναν με επάρκεια και ΒΝ, εξαιτίας του αντικειμενικά μικρού αριθμού Νοσηλευτών. Ωστόσο, με τη σημερινή πρακτική, αυξάνεται δραματικά ο κίνδυνος για λάθη Κανόνων (rule based errors), που σχετίζονται με τις συνθήκες εργασίας και συνήθως οφείλονται στην ανεπαρκή τήρηση των κανόνων ορθής κλινικής πρακτικής μα και για λάθη Δεξιοτήτων (skill based errors), που σχετίζονται με την απουσία συνεχιζόμενης ενδονοσοκομειακής εκπαίδευσης όσο με την ανεπαρκή «τεχνική» κλινική εκπαίδευση του νοσηλευτικού προσωπικού, ειδικά των ΒΝ, ειδικότερα εξαιτίας του παροπλισμού και παραγκωνισμού τους, από τη διαδικασία ετοιμασίας των φαρμάκων. Η διαδικασία ετοιμασίας των φαρμάκων δεν περιορίζεται στην εξαγωγή της ταμπλέτας από τη συσκευασία και την είσοδό της στο δοσομετρητή μα, όπως γνωρίζετε καλύτερα από εμένα και ενδεικτικά, την ενεργητική ανάγνωση της φαρμακευτικής αγωγής, την αξιολόγησή της, την παρακολούθηση της πορείας των αλλαγών της, τη διαμόρφωση κλινικών νοσηλευτικών παρατηρήσεων από τη δράση της κ.ο.κ, ως δυναμικής και τεκμηριωμένης νοσηλευτικής διαδικασίας. Εν τούτοις, αν δούμε γενικότερα την Επιδημιολογία 7 εμφάνισης των λαθών και τη συγκρίνουμε με την πρακτική που ακολουθούμε στο Νοσοκομείο μας, τότε μπορούμε να βγάλουμε, πάντα σύμφωνα με τη γνώμη μου, σημαντικά συμπεράσματα. 5

Έτσι, σύμφωνα με τα στοιχεία αυτής της Επιδημιολογίας, τα περισσότερα λάθη συμβαίνουν το πρωί. Σήμερα, η πρακτική του Νοσοκομείου μας, θέλει τα φάρμακα να ετοιμάζονται από Νοσηλευτές σχεδόν πάντα το πρωί, για όλη την ημέρα (δεν έχει νόημα να αναφερθώ στην ετοιμασία φαρμάκων και πέραν του 24ώρου ). Το 47% των λαθών, επισυμβαίνουν την ημέρα εισαγωγής του ασθενούς 7. Μερικές παρατηρήσεις επ αυτού του σημαντικότατου στοιχείου: α. Οι ΒΝ στο Νοσοκομείο μας, εκτελούν συχνότατα χρέη υπεύθυνου βάρδιας σε εφημερία είτε λόγω αρχαιότητας, στην περίπτωση κατά την οποία στη βάρδια υπάρχουν δύο ΒΝ είτε στην περίπτωση που ο έτερος της βάρδιας ανήκει στην κατηγορία της υποχρεωτικής εκπαίδευσης. Επομένως, ο παροπλισμός τους από τη διαδικασία ετοιμασίας των φαρμάκων, τις υπόλοιπες ημέρες (μήνες και χρόνια, θα πρόσθετα), αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο λάθους την ημέρα της εφημερίας-εισαγωγής του ασθενούς. β. Η Διεύθυνση Νοσηλευτικής Υπηρεσίας, ζήτησε από τους Προϊστάμενους Νοσηλευτές να μεριμνήσουν έτσι, ώστε στις Εφημερίες του Νοσοκομείου, δηλαδή στις ημέρες εισαγωγής των ασθενών, να υπάρχει κατά το δυνατόν (τουλάχιστον) ένας Νοσηλευτής. Αυτή η πρακτική, δημιουργεί περισσότερα ζητήματα παρά προλαμβάνει, ενώ α- ποτελεί μέρος της κατάστασης που ορίζω ως παροπλισμό των ΒΝ. Μάλιστα, ξεκίνησε και παγιώθηκε, σε μία περίοδο δραματικής έλλειψης και απομείωσης του νοσηλευτικού προσωπικού, γεγονός που επέφερε σημαντικότατη επιβάρυνση των Νοσηλευτών. 6

Δε γνωρίζω για τους άλλους Νοσηλευτές, ωστόσο, θα περιγράψω ένα μέρος του προγράμματος εργασίας μου, ενός τυχαίου μήνα, ενός τυχαίου έτους, σε ένα τυχαίο τμήμα, καθότι έχω τοποθετηθεί ομολογουμένως σε αρκετά, πάντα σε σχέση με άλλους. Προσέξτε παρακαλώ: 1 η Εφημερία του Μήνα: Νύχτα. 2 η Εφημερία: Απόγευμα. 3 η Εφημερία: Νύχτα. 4 η Εφημερία: Απόγευμα. 5 η Εφημερία: Ρεπό. 6 η Εφημερία: Απόγευμα. 7 η Εφημερία: Απόγευμα. 8 η Εφημερία: Απόγευμα. 9 η Εφημερία: Απόγευμα. Η 1 η Εφημερία του επόμενου μήνα, με βρήκε να δουλεύω Νύχτα και η δεύτερη εφημερία του, Απόγευμα( ). Αν αθροίσουμε στην παραπάνω κόπωση, την καταστρατήγηση της Ημερησίας Ανάπαυσης, τότε καταλαβαίνουμε τους κινδύνους που ελλοχεύουν. Πάλι ενδεικτικά, κατά το μήνα του παραδείγματος, εργάστηκα τρεις (3) φορές Απόγευμα Πρωί, με λιγότερο από 8 ώρες ξεκούρασης, ενώ τις δύο από αυτές, εργάστηκα ως εξής: Εφημερία Τετάρτης: Απόγευμα. Πέμπτη: Πρωί. Εφημερία Παρασκευής: Απόγευμα. Σάββατο: Πρωΐ(...). 7

Επειδή οι παρατηρήσεις έχουν τραβήξει σε μάκρος, καταθέτω επιγραμματικά τις προτάσεις μου ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ 1. Νοσηλευτές και ΒΝ, θα πρέπει να ετοιμάζουν τα φάρμακα που χορηγούν στη βάρδιά τους, υπογράφοντας για αυτήν την πράξη. Τα οφέλη αυτής της διαδικασίας θα είναι πολλαπλά, για την αναβάθμιση του παρεχόμενου νοσηλευτικού έργου στο ΨΝΑ-Δαφνί. 2. Στην πρωϊνή βάρδια, θα ετοιμάζονται και χορηγούνται τα φάρμακα για το πρωΐ και το μεσημέρι. Η απογευματινή βάρδια, θα ετοιμάζει και χορηγεί τα φάρμακα της βάρδιάς της. Το ίδιο η νυχτερινή βάρδια. 3. Επειδή η παραπάνω πρόταση, οδηγεί κυρίως σε επιβάρυνση της απογευματινής βάρδιας, χρειάζεται η ενίσχυσή της με τουλάχιστον ένα άτομο επιπλέον, σε καθημερινή βάση. Το άτομο αυτό, θα εξασφαλιστεί από την πρωϊνή βάρδια και από την άμεση επανεξέταση και αναθεώρηση του συνόλου των ειδικών ωραρίων είτε αυτά χορηγήθηκαν με απόφαση του Δ.Σ είτε όχι. 4. Κανένας εκ των Νοσηλευτών ή ΒΝ, πλην του Προϊστάμενου και του Αναπληρωτή Προϊστάμενου κατά την απουσία του προϊστάμενου και μόνον, δεν πρέπει να κάνει πρωϊνό ή ειδικό ωράριο που εξαιρεί οποιαδήποτε βάρδια και ειδικά την απογευματινή βάρδια. 8

5. Ο Προϊστάμενος του ΨΤΕ, έχει την αποκλειστική ευθύνη και υποχρέωση να ορίζει ποιός θα ετοιμάσει τα φάρμακα της βάρδιας. 6. Η Νοσηλευτική Υπηρεσία, χρειάζεται να επικαιροποιήσει και ορίσει εγγράφως, ποιός είναι ο Αναπληρωτής Προϊστάμενος κάθε ΨΤΕ, κατά την απουσία του Προϊστάμενου. 6. Η Νοσηλευτική Υπηρεσία, χρειάζεται να επανακαθορίσει το προσωπικό ασφαλείας των ΨΤΕ, σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα. Δύο άτομα κατά την απογευματινή και νυχτερινή βάρδια, στις Αργίες, σε περιόδους αδειών κοκ., δε συνιστούν προσωπικό ασφαλείας για Ειδικό Νοσοκομείο σαν το ΨΝΑ και δη στα ΨΤΕ, αλλά α- νασφαλείας. 7. Προς αυτή την κατεύθυνση, η Νοσηλευτική Υπηρεσία, χρειάζεται να ζητήσει την άμεση συγχώνευση νοσηλευτικών τμημάτων, μέχρι να προσληφθεί νοσηλευτικό προσωπικό, ποιοτικά και ποσοτικά επαρκές για τη στελέχωση των ΨΤΕ. Περεταίρω, σημειώνω πως η αναλογία προσλήψεων - αποχωρήσεων, για τους διορισμούς στο δημόσιο, παραμένει 1:5 και θα παραμείνει σε αυτή την αναλογία 11. 8. Η Νοσηλευτική Υπηρεσία, χρειάζεται να απαγορεύσει την ετοιμασία φαρμάκων στα ΨΤΕ, για διάστημα πέραν της μιας βάρδιας (πόσω μάλλον, πέραν του 24ωρου). 9. Η Νοσηλευτική Υπηρεσία, χρειάζεται να ενημερώσει το Νοσηλευτικό Προσωπικό των ΨΤΕ πως, όποιος αρνηθεί την ετοιμασία και τη χορήγηση φαρμάκων, μετά από ανάθεση αυτής της εργασίας από τον Προϊστάμενο ή τον Αναπληρωτή του, θα αντιμετωπίζει τις συνέπειες της άρνησης του, βάσει του πειθαρχικών διατάξεων που προβλέπει ο δημοσιοϋπαλληλικός κώδικας. 9

10. Η Νοσηλευτική Υπηρεσία, χρειάζεται να εντάξει στα Μαθήματα Συνεχιζόμενης Εκπαίδευσης που ξεκίνησε πέρυσι, μαθήματα Φαρμακολογίας και Ψυχοφαρμακολογίας, για το σύνολο του Νοσηλευτικού Προσωπικού. Σκοπεύω να ζητήσω μέσω του Επιστημονικού Τομέα Ψυχικής Υγείας της ΕΝΕ, την εξέταση της περίπτωσης να προταθεί η θεσμοθέτηση προγραμμάτων εξειδίκευσης για τους ΒΝ, παρόμοιων με το Πρόγραμμα Ειδικότητας των Νοσηλευτών, έστω μικρότερης διάρκειας (τεσσάρων μηνών). 11. Σε συνεργασία με την Ιατρική Υπηρεσία, χρειάζεται όπως καθιερωθεί, η άμεση ενημέρωση προς το Νοσηλευτικό Προσωπικό, για κάθε νέο φάρμακο που εισάγεται στην κλινική πρακτική. 12. Σε συνεργασία με την Ιατρική Υπηρεσία, χρειάζεται να καθιερωθεί κατά την εισαγωγή του ασθενή, να μην αναγράφεται στις ιατρικές οδηγίες η εμπορική ονομασία του φαρμάκου αλλά μόνον η δραστική ουσία. 13. Σε συνεργασία με το Φαρμακείο του Νοσοκομείου, χρειάζεται να καθιερωθεί η συστηματική αποστολή μέσω email, καταλόγου με τα φάρμακα και τη δραστική ουσία τους, που χρησιμοποιούνται στο νοσοκομείο. Κλείνοντας, σημειώνω πως το σύνολο των παραπάνω παρατηρήσεων και προτάσεων, χρειάζεται να συνδυαστούν και συντονιστούν με την καθιέρωση διαδικασίας συνεχούς καταγραφής και αξιολόγησης των αιτιών και του είδους των φαρμακευτικών λαθών και δημιουργίας παράλληλων διαδικασιών για τη μελλοντική αποφυγή τους. 10

Με εκτίμηση, Βασιλάκης Άγγελος, Νοσηλευτής ΤΕ, ΨΝΑ-Δαφνί. 1 Αθανάτου Ε., Κλινική Νοσηλευτική, Βασικές και Ειδικές Νοσηλείες, Αθήνα 2007, σελ.221. 2 Υπουργείο Εθνικής Παιδείας & Θρησκευμάτων, Παιδαγωγικό Ινστιτούτο, Νοσηλευτική: Θεωρία Εργαστήριο, Α- θήνα 1999, σελ. 86. 3 John Trounce, Dinah Gould, «Κλινική Φαρμακολογία για Νοσηλευτές», Εκδόσεις Παρισιάνος, σελ. 14. 4 Προεδρικό Διάταγμα Υπ Αριθμόν. 210/ΦΕΚ Α / 165 24-7-2001. 5 Μαλγαρινού Α. Κωνσταντινίδου, Νοσηλευτική Γενική-Παθολογική-Χειρουργική Τόμος Α, Αθήνα 2002, σελ.140. 6 Nwagwu V., Ten Rights Of Medication administration & Management, March 2016. 7 Ιωσηφίδου Μαρία, Ζαχαριάκη Α, Προβλήματα με τη χορήγηση φαρμάκων από νοσηλευτές σε νοσοκομειακούς ασθενείς Πτυχιακή Εργασία, ΣΕΥΠ, Τμήμα Νοσηλευτικής, ΑΤΕΙ Κρήτης, 2010, σελ 28. 8 Γούλια Ε, Εφαρμοσμένη Νοσηλευτική, Αθήνα 1991, σελ. 21. 9 Προεδρικό Διάταγμα υπ αριθμόν 216/2001., Kώδικας Νοσηλευτικής Δεοντολογίας. 10 Νόμος 4093/2012 και Οδηγία 2003/88, του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου. 11 Το Βήμα, «Τα Μέτρα του 2019 στο τραπέζι του Χίλτον», 25 Φεβρουαρίου 2019, σελ:29 Β5. Οποιοσδήποτε μπορεί να αναδημοσιεύσει τα παραπάνω, αρκεί να αναφέρει την πηγή και να μην τα παραποιεί. 11