Μηχανισμός του Πόνου στη Στηθάγχη και στο Έμφραγμα 1 Μechanism of Pain in Angina Pectoris and Myocardial Infarction 1

44 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 31ος, τεύχος 1, Απρίλιος 2012 Γνωστό Άγνωστο Known Unknown Μηχανισμός του Πόνου στη Στηθάγχη και στο Έμφραγμα 1 Μechanism of Pain in Angina Pectoris and Myocardial Infarction 1 Ο πόνος της στηθάγχης προκαλείται από τον ερεθισμό αισθητικών υποδοχέων πόνου, που εδράζονται σε νευρικές απολήξεις στο μυοκάρδιο. Οι υποδοχείς του πόνου ερεθίζονται από αθροιζόμενους, λόγω της ελαττωμένης αιμάτωσης, μεταβολίτες, όπως γαλακτικό, β οξυβουτυρικό και ακετοξικό οξύ. Ο ερεθισμός των υποδοχέων αυτών μεταδίδεται,στη συνέχεια, με συμπαθητικές ίνες στα άνω θωρακικά συμπαθητικά γάγγλια και από εκεί στα έξι πρώτα θωρακικά σπονδυλικά νεύρα(θ1 Θ6) και την αντίστοιχη ζώνη των έξι θωρακικών δερμοτομίων, δηλαδή στις περιοχές που εμφανίζεται ο πόνος της στηθάγχης. Τα δερμοτόμια αυτά νευρώνονται από αισθητικές κεντρομόλες ίνες των οπίσθιων ριζών των Θ1 Θ6 νεύρων. Μέσα στο νωτιαίο μυελό, οι ίνες αυτές συνάπτονται μεταξύ τους προς τα άνω και προς τα κάτω. Πρακτικά το μυοκάρδιο, περικάρδιο, αορτή, πνευμονική αρτηρία, μεσοθωράκιο, οισοφάγος, χοληδόχος κύστη, πάγκρεας, στομάχι, δωδεκαδάκτυλο και η υποδιαφραγματική περιοχή εξυπηρετούνται από αισθητικές ίνες των οδών αυτών. Έτσι εξηγείται η ομοιότητα του μυοκαρδιακού πόνου και του πόνου που προέρχεται από όλα τα ως άνω όργανα. Το πρώτο θωρακικό νεύρο π.χ. νευρεί αισθητικά την περιοχή του πρώτου θωρακικού δερμοτομίου, δηλαδή την έσω επιφάνεια των άνω άκρων μέχρι και του μικρού δακτύλου, εκεί ακριβώς που ακτινοβολεί και ο στηθαγχικός πόνος. Ο θωρακικός πόνος στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου έχει τους ίδιους χαρακτήρες με τη στηθάγχη ως προς την εντόπιση και επέκταση, είναι όμως πιο έντονος, πιο επίμονος και πιο αγωνιώδης. Διαρκεί πέραν της μιας ώρας και μπορεί να επιμένει για μια ή δύο μέρες. Ο πόνος του εμφράγματος μπορεί να ξεκινά από το επιγάστριο και να συνοδεύεται από έμετο ή διάρροια ή να εξαφανίζεται επί ώρες ή ημέρες και να επανεμφανίζεται. Υπάρχουν πρόδρομα συμπτώματα στο έμφραγμα σε ποσοστό 20 60%, που εμφανίζονται τις προηγούμενες του εμφράγματος ώρες ή ημέρες, όπως κλασσικός στηθαγχικός πόνος ή, όπως συμβαίνει συχνότερα, άτυπος προκάρδιος πόνος, δυσπεψία ή επιγαστραλγία και τα οποία πρέπει να αξιολογούνται με μεγάλη προσοχή. Ο υψηλός δείκτης υποψίας είναι βασικός για τη διάγνωση του οξέος εμφράγματος και την αποφυγή του μοιραίου σε οποιονδήποτε άρρωστο που για οποιαδήποτε αιτία προσέρχεται στον γιατρό και ιδιαίτερα στον καρδιολόγο! Ποτέ δεν πρέπει να ξεχνιέται το ιστορικό των ανθρώπων εκείνων που πηγαίνουν συχνά από γιατρό σε γιατρό παραπονούμενοι για επίμονα προκάρδια ενοχλήματα και που έχουν φυσιολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα που καθησυχάζει το γιατρό, αλλά μάταια, μέχρις ότου να εκδηλωθεί το έμφραγμα! Ποτέ δεν πρέπει να ξεχνιέται το ιστορικό των αρρώστων εκείνων που για πολλά χρόνια τα ενοχλή-

ACHAIKI IATRIKI Volume 31, Issue 1, Αpril 2012 45 ματά τους έχουν χαρακτηρισθεί σαν «νευρωσικά» και που κάποια φορά τελικά εκδηλώνουν το έμφραγμά τους! Ποτέ επίσης δεν πρέπει να τίθεται η διάγνωση της ωμοβραχιονίου περιαρθρίτιδας η της αυχεναλγίας («ψύξης») από τους ιατρούς των σχετικών ειδικοτήτων εάν δεν έχει αποκλεισθεί το έμφραγμα με ένα απλό ηλεκτροκαρδιογράφημα. Ένα περίπου 25% από τα εμφράγματα διαφεύγουν αδιάγνωστα, διότι δεν είχαν καθόλου πόνο ή διότι ο τυχόν υπάρχων πόνος δεν αξιολογήθηκε σωστά. Υπάρχουν και τα πραγματικά σιωπηλά εμφράγματα που συμβαίνουν σε διαβητικούς ή αρρώστους με υπέρταση, αλλά αυτά αποτελούν το 1 2% των περιπτώσεων. Τα πιο κάτω άτυπα συμπτώματα του εμφράγματος πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη και να μην ξεχνιούνται ποτέ, όπως: οξέα δυσπεπτικά ενοχλήματα, επιγαστρικός πόνος, λιποθυμικά επεισόδια, θωρακικός πόνος που εξαφανίζεται και επανέρχεται, αίσθημα υπερβολικής κόπωσης με συχνά χασμουρίσματα, παροξυντική δύσπνοια λόγω πρωτοεμφάνισης ή επιδείνωσης αριστερής καρδιακής ανεπάρκειας, αίσθημα φόβου ή νευρικότητας, περιφερικά εμβολικά επεισόδια και μανιοκαταθλιπτικές εκδηλώσεις. 1. Kounis NG. Lecture Notes on Cardiology, 2nd edition. University of Patras, Patras, 1987 p. 30 31.

54 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 30ος, τεύχος 1, Απρίλιος 2012 4. Calabuig M, Torregosa R, Polo P et al. Markers and celiac disease: new diagnostic approach? J Pediatr Gastroenterol Nutr 1990;10:435 42. 5. Burgin Wolff A, Gaze H, Hadziselimovic F, Huber H, Lentze MJ, Nussle D, Reymond Berthet C. Antigliadin and antiendomysium antibody determination for celiac disease. Archives of Disease in Childhood 1991;66:941 7. 6. Seah PP, Fry L, Hoffbrand AV, Holborow EJ. Tissue antibodies in dermatitis herpetiformis and adult celiac disease. Lancet 1971;1:834 6. 7. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, et al. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med 1997;3:797 801. 8. Walker Smith JA, Guandalini S, Schmitz J, Shmerling DH, Visakorpi JK. Revised criteria tor diagnosis of celiac disease. Arch Dis Child 1990;65:909 11. 9. Maki M, Kallonen K, Lahdeaho ML, Visakorpi JK. Changing pattern of childhood coeliac disease in Filand. Acta Paediatr Scand 1988;77:408 12.

ACHAIKI IATRIKI Volume 31, Issue 1, Αpril 2012 55 Ο Θεράπων Ιατρός Practicing Physician Το Επος των Μεταμοσχεύσεων The Era of Transplantations Spiros Papoutsakis Surgeon, Patras, Greece Correspondence: Spiros Papoutsakis 33 Filopoimenos Street Patras 26221 Greece Tel: +30 2610 223329, Fax: +30 2610 221265 Submitted: 11/8/10 Revision accepted: 30/6/11 Το Επος αναφέρεται, κατά την επικρατούσα έννοια, στο «σύνολο σπουδαίων, συνήθως ηρωϊκών κατορθωμάτων, στη θριαμβική πορεία, στον σκληρό αγώνα, με νικητήρια έκβαση». Ετσι ερμηνεύεται και ο τίτλος που εδόθη στην ανά χείρας εργασία, καθ ότι αφορά στις Μεταμοσχεύσεις (ΜΕ). Με τον τίτλο καταδεικνύονται οι επίπονες προσπάθειες και τους αγώνες που έδωσαν οι επιστήμονες, όλα αυτά τα χρόνια, για να φτάσωμε στα σημερινά θαυμαστά επιτεύγματα των ΜΕ. Στο Ι Μέρος, το Γενικό, αναφέρονται με κάθε δυνατή συντομία η ερμηνεία των όρων που χρησιμοποιούνται στη συνέχεια. Θα ακολουθήσουν η ιστορική αναδρομή των ΜΕ, τα προβλήματα που προέκυψαν κατά την εφαρμογή των ΜΕ στην κλινική πράξη, ο προσδιορισμός της εννοίας του εγκεφαλικού θανάτου και οι τράπεζες ιστικών μοσχευμάτων. Το σπουδαιότατο εξ άλλου κεφάλαιο της ελλείψεως δωρητών οργάνων, περιγράφεται, λόγω της ιδιαίτερης σημασίας του, τελευταίο. Στο ΙΙ Μέρος, το Ειδικό, παρουσιάζονται μερικά στοιχεία, αφορώντα στις πιο συχνές ΜΕ οργάνων, που διενεργούνται σήμερα (νεφρών, ήπατος, καρδίας κ.λπ.). Στο ΙΙΙ τέλος Μέρος περιγράφονται λεπτομέρειες, σχετικές με τις ΜΕ στην Ελλάδα και ειδικότερα στην Πάτρα. Ι Γενικό Μέρος Ορολογία Ως Μεταμόσχευση (ΜΕ) εννοούμε κατ αρχήν «την αντικατάσταση ανιάτως νοσούντων σπλάγχνων, με άλλα υγιή, που ελήφθησαν από ζωντανό ή και νεκρό συνάνθρωπο». Ιστός είναι το υλικό, η ουσία από την οποία συντίθεται ένα όργανο

56 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 30ος, τεύχος 1, Απρίλιος 2012 (οστίτης ιστός π.χ., νευρικός, ηπατικός, εγκεφαλικός ιστός κ.ο.κ.) Οργανο καλούμε το σύνολον ενιαίου ιστού, αύταρκες και ανεξάρτητο, το οποίο επιτελεί ορισμένη λειτουργία μέσα στον οργανισμό (καρδία π.χ., ήπαρ, εγκέφαλος, πνεύμων κ.λπ.). Μόσχευμα καλείται το όργανο που μεταμοσχεύεται. Δότης είναι ο άνθρωπος (ζωντανός ή νεκρός) από τον οποίο λαμβάνεται το μόσχευμα. Δέκτη ή λήπτη ή ξενιστή αντιθέτως ονομάζομε αυτόν ο οποίος δέχεται το μόσχευμα. Αυτομεταμόσχευση έχομε όταν, ο δότης και ο λήπτης είναι ένα και το αυτό πρόσωπο (π.χ. αυτομετάγγιση αίματος, επικάλυψη εγκαυματικών επιφανειών με δέρμα, ληφθέν από υγιά περιοχή του ιδίου του εγκαυματίου κ.λπ.). Στην ετερομεταμόσχευση εξ άλλου, το όργανο ενός ανθρώπου μεταμοσχεύεται σε άλλον άνθρωπο. Αποτελεί τη συνηθέστερη ΜΕ. Η αλλομεταμόσχευση ή ξενομεταμόσχευση αφορά τη χρησιμοποίηση ως μοσχεύματος, οργάνου που ελήφθη από ζώο (σε πειραματικά ακόμη στάδια). Ορθοτοπική περαιτέρω μεταμόσχευση καλείται η τοποθέτηση του μοσχεύματος στην ίδια ακριβώς θέση, στην οποία κατασκηνούσε το αφαιρεθέν όργανο (ήπαρ π.χ., καρδία, πνεύμων, κ.λπ.) του δότου. Στην ετεροτοπική τουναντίον μεταμόσχευση, το μόσχευμα τοποθετείται σε διαφορετική θέση, από εκείνη που κατελάμβανε το αφαιρεθέν νοσούν όργανο (τυπικό παράδειγμα η ΜΕ νεφρού). Άλλη βασική διάκριση των ΜΕ αναφέρεται στην λήψη οργάνου από ζώντα δότη (νεφρός π.χ.) ή από νεκρό δότη (πτωματική ΜΕ και πτωματικό μόσχευμα). Εχομε επίσης την ολική ΜΕ, όπου λαμβάνεται ακέραιο το προς ΜΕ όργανο και τη μερική ΜΕ, κατά την οποία χρησιμοποιείται τμήμα μόνο του ήπατος π.χ. ή του παγκρέατος). Ιστορική αναδρομή Μεταμοσχεύσεων Το έπος των ΜΕ εκτείνεται στα τελευταία 50 χρόνια, με την εφαρμογή των στην κλινική πράξη. Είχαν προηγηθεί πολυετείς πειραματικές προσπάθειες σε ζώα. Έπρεπε προηγουμένως να ξεπεραστούν πολλά προβλήματα. Η ουσιαστική περίοδος της κλινικής εφαρμογής των ΜΕ αρχίζει από το 1953, με τον Murray να ανακοινώνει στη Βοστώνη των ΗΠΑ μία σειρά επιτυχών ΜΕ νεφρών σε μονοωογενείς διδύμους, δότη και λήπτη. Πρώτος που μεταμόσχευσε επιτυχώς ήπαρ στον άνθρωπο (από νεκρό δότη βέβαια) ήταν ο Thomas Starzl στο Denver των ΗΠΑ, το 1963. Ακολούθησε, πρωτοπόρος και αυτός στη ΜΕ ήπατος στην Ευρώπη, ο Βρετανός Roy Calne στο Cambridge (1964) τον οποίο είχα μάλιστα τη τύχη να γνωρίσω προσωπικά. Στα μετέπειτα χρόνια επετεύχθη η ΜΕ και άλλων οργάνων (πνεύμων, πάγκρεας, λεπτό έντερο κ.λπ.). Ολοι γνωρίζομε βέβαια πως, πρώτος στον κόσμο μεταμόσχευσε επιτυχώς καρδία στον άνθρωπο ο Κρίστιαν Μπάρναρντ το 1967, στο Καίηπτάουν της Νοτιο- Αφρικανικής Ενώσεως. Τελικώς, οι ΜΕ αίματος (μετάγγιση) δέρματος, οστέϊνης ουσίας, μυελού των οστών, νεφρών, ήπατος και καρδίας, θεωρούνται σήμερα εγχειρήσεις ρουτίνας. Προβλήματα Μεταμοσχεύσεων Τα προβλήματα που συνόδευσαν τη μετακύληση των ΜΕ από την πειραματική στη κλινική πράξη υπήρξαν πρωτοφανή, πολλά και δυσεπίλυτα. Τα σημειώνω: κοινωνικά, νομικά, ηθικά, δεοντολογικά, θρησκευτικά, ιατρικά, προβλήματα διατηρήσεως του μοσχεύματος κ.λπ. Αναφέρω πως, τα πλείστα εξ αυτών αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς, χάρις και στις προόδους επί των ΜΕ, που σημειώθηκαν στο μεταξύ. Ένα από τα σημαντικότερα ωστόσο προβλήματα, που συνάντησαν οι επιστήμονες, ήταν αυτό της απορρίψεως του μοσχεύματος, λόγω της ανοσολογικής αντιδράσεως του λήπτου. Η απόρριψη αυτή παρά λίγο να γκρεμίσει όλο το οικοδόμημα των ΜΕ. Ευτυχώς βρέθηκε, έγκαιρα μάλιστα, το κατάλληλο ανοσο-κατασταλτικό φάρμακο, η κυκλοσπορίνη. Χορηγούμενη η κυκλοσπορίνη στον λήπτη μετά τη ΜΕ, εμποδίζει την απόρριψη. Συνέβαλε έτσι καταλυτικά, στις θαυμαστές σήμερα και πολύχρονες επιβιώσεις των ληπτών. Ένα πρόβλημα εν τούτοις εξακολουθεί να παραμένει άλυτο μέχρι τις μέρες μας, αυτό του μεγάλου χάσματος μεταξύ προσφοράς και ζητήσεως μοσχευμάτων. Εδώ θα επανέλθω. Ένα τεράστιο επίσης πρόβλημα, αυτό της εμπορίας οργάνων, ή το πολύ χειρότερο, της εγκληματικής λήψεως οργάνων, ιδίως στις υπανάπτυχτες χώρες της Άπω Ανατολής, αντιμετωπίστηκε με τον αυστηρό ποινικό εξοστρακισμό του από όλες τις χώρες του πολιτισμένου κόσμου. Το ως άνω πρόβλημα είναι υπαρκτό και ζέον, απαι-

ACHAIKI IATRIKI Volume 31, Issue 1, Αpril 2012 57 τεί δε συνεχή εγρήγορση. Πρόσφατα επί παραδείγματι, δημοσιεύτηκε στον τύπο πως, στη γειτονιά μας, στο Κόσοβο, ασκήθηκε από τον εισαγγελέα δίωξη, κατά των πρωταιτίων παράνομης διακινήσεως ανθρωπίνων οργάνων. Η συμμορία διακινούσε ανθρώπους, ξένους υπηκόους, με υποσχέσεις αδρής αμοιβής για τα όργανά τους (κυρίως νεφρούς). Πρόοδοι στις μεταμοσχεύσεις Από τις προόδους που συνόδευσαν τις ΜΕ όλα αυτά τα χρόνια, επισημαίνω ιδιαίτερα την αντιμετώπιση της απορρίψεως του μοσχεύματος, πέραν της χρησιμοποιήσεως της κυκλοσπορίνης, με τον έλεγχο της ιστοσυμβατότητας, της ιστικής συγγενείας δηλ. δότου και λήπτου. Ανάλογη με τη συμβατότητα αίματος (απαραίτητης και γνωστής από ετών προϋποθέσεως για μετάγγιση αίματος) ο έλεγχος της ιστοσυμβατότητας προλέγει την αποδοχή ή όχι, του μοσχεύματος ενός συγκεκριμένου δότη, από ένα συγκεκριμένο λήπτη. Μεταμόσχευση και εγκεφαλικός θάνατος Με την πάροδο των ετών, εδραιώθηκε η δεσπόζουσα θέση που κατέχουν στο όλο οικοδόμημα των ΜΕ οι πτωματικές ΜΕ, οι ΜΕ δηλ. στις οποίες τα όργανα λαμβάνονται από νεκρό δότη. Γνωρίζομε εξ άλλου ότι, όσο πιο γρήγορα ληφθεί ένα όργανο από τον νεκρό δότη, τόσο πιο πολλές πιθανότητες έχει, να επιβιώσει στο νέο του κτήτορα, τον λήπτη. Εξ αυτού ανέκυψαν δύο άλλες ουσιαστικές παράμετροι: α) η ανάγκη εξευρέσεως πτωματικών μοσχευμάτων (κατ ανάγκην για τα μονήρη όργανα, όπως το ήπαρ και η καρδία) και β) η όσο γίνεται πιο έγκαιρη διαπίστωση του θανάτου του υποψήφιου δότου. Ως προς τη διακρίβωση του θανάτου του δότου (δεδομένου ότι, τότε μόνο μπορεί να ληφθεί το όργανο) σήμερα παραδεχόμαστε ως οριστικό και επίσημο, τον εγκεφαλικό καλούμενο θάνατο, ή ακόμη πιο συγκεκριμένα, τον θάνατο του εγκεφαλικού στελέχους, όπου και εδράζονται τα κέντρα αναπνοής και κυκλοφορίας. Τον θάνατο του δότου διαπιστώνει ομάς εκ τριών ιατρών (θεράπων, αναισθησιολόγος και νευρολόγος). Η ομάς αυτή των ιατρών ουδεμίαν έχει σχέση (για λόγους ευνοήτους) με την ομάδα ιατρών που θα προχωρήσει στη ΜΕ. Τράπεζες Ιστικών Μοσχευμάτων Τα ιστικά μοσχεύματα είναι βιολογικά υλικά (οστά, σκληρά μήνιγγα εγκεφάλου, τένοντες, εμβρυϊκοί υμένες, ομφάλιος λώρος κ.λπ.) που φυλάσσονται σε ορισμένα υψηλού βαθμού ερευνητικά κέντρα. Ένα τέτοιο μεγάλο κέντρο είναι ο «Δημόκριτος», στην Αθήνα. Τα αποθέματα αυτών των βιολογικών υλικών αποτελούν και τις Τράπεζες Ιστικών Μοσχευμάτων. Αφού υποστούν τα μοσχεύματα κατεργασία δι ακτινοβολήσεως με ακτίνες γ, διατηρούνται σε καταψύκτες, έτοιμα να διατεθούν όπου τα χρειάζονται. Τα ιστικά μοσχεύματα εξ άλλου διακρίνονται και αυτά, αναλόγως της προελεύσεώς των, σε αυτομοσχεύματα, ετερομοσχεύματα και ξενομοσχεύματα. Η Ελλειψη δωρητών οργάνων Τα προβλήματα που συνδέθηκαν με τις ΜΕ αντιμετωπίστηκαν, ως επί το πολύ, αποτελεσματικά. Οξύ παραμένει ωστόσο το πρόβλημα της μεγάλης διαφοράς, του χάσματος δηλ. μεταξύ προσφοράς και ζητήσεως οργάνων για ΜΕ. Το πρόβλημα επιδεινώθηκε από το γεγονός της αυξήσεως, σε σημαντικό βαθμό, των ενδείξεων για ΜΕ. Για παράδειγμα, τη 10ετία 1980 οι ενδείξεις για ΜΕ αφορούσαν 20 παθήσεις. Την επόμενη 10ετία, του 1990, οι παθήσεις οργάνων που είχαν ανάγκη από ΜΕ αυξήθηκαν στις 60! Αυτό το χάσμα προσφοράς-ζητήσεως αφορά και πλήττει ιδιαιτέρως τη χώρα μας. Και τούτο γιατί έχομε εν προκειμένω μία θλιβερή πρωτιά: παρουσιάζομε δηλ. το χαμηλότερο ποσοστό διαθέσεως οργάνων προς ΜΕ, σε ολόκληρη την Ευρώπη! Πιο συγκεκριμένα, ενώ έχομε ανάγκη, κάθε χρόνο, από 300 μοσχεύματα νεφρών, οι αντίστοιχες ΜΕ περιορίζονται στις 150. Παρήγορη τυγχάνει η διαπίστωση πως, το 2008 οι ΜΕ στην Ελλάδα διπλασιάστηκαν, σε σχέση με το 2007. Το γεγονός απεδόθη, εν μέρει, στην ευαισθητοποίηση του κοινού, από τον άδικο και βίαιο θάνατο νεαρού Αυστραλού στη Μύκονο και η προσφορά των οργάνων του προς ΜΕ, από τον γεναίο πατέρα του. Ως αίτια μη προσφοράς μοσχευμάτων προβάλλονται η έλλειψη κατανοήσεως των ενδιαφερομένων, η δυσπιστία των συγγενών προς τους αρμόδιους φορείς, η άδικη κατανομή μοσχευμάτων, αν και όπου γίνεται (φυλετικοί, οικονομικοί, κοινωνικοί λόγοι κ.λπ.) ο φόβος των συγγενών για κακομεταχείρηση και αδιαφορία των ιατρών προς τον θνήσκοντα, η επιθυμία των συγγενών για τη ταφή ακεραίου του σώματος του θανόντος, η εμπορία τέλος και η εγκληματική λήψη μο-

58 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 30ος, τεύχος 1, Απρίλιος 2012 σχευμάτων. Η αντιμετώπιση του προβλήματος σκοπεύει στην αναζήτηση δωρητών οργάνων, την επαφή με τους δωρητές, την ενημέρωση των υποψηφίων δωρητών, τη στήριξη των οικογενειών των δωρητών, τη δημιουργία λίστας (εθνική λίστα) δωρητών, την εγγραφή τέλος και χορήγηση κάρτας δωρητών ιστών και οργάνων. Μύθοι και πραγματικότητα που σχετίζονται με τη δωρεά οργάνων Μύθος 1ος: Οι πλούσιοι και οι επιφανείς έχουν ειδική μεταχείρηση και προηγούνται στη λίστα αναμονής, ενώ ο απλός πολίτης πρέπει να περιμένει πολύ χρόνο σε αναμονή. Πραγματικότητα: Το σύστημα καταμερισμού οργάνων προς ΜΕ είναι «τυφλό», όσον αφορά την οικονομική και κοινωνική κατάσταση των εγγραφομένων. Ο χρόνος αναμονής μέχρι τη ΜΕ εξαρτάται από τη σοβαρότητα της καταστάσεως του ασθενούς και από άλλα ιατρικά κριτήρια. Παράγοντες όπως η φυλή, το γένος, το εισόδημα και η κοινωνική θέση του ασθενούς ΔΕΝ λαμβάνονται υπ όψιν κατά την επιλογή του λήπτη. Μύθος 2ος: Η θρησκεία μου είναι αντίθετη με τη δωρεά οργάνων και τις ΜΕ. Πραγματικότητα: Οι περισσότερες θρησκείες, όπως ο Χριστιανισμός, ο Βουδισμός, ο Ιουδαϊσμός κ.λπ., κρατούν θετική στάση απέναντι στις ΜΕ. Η Χριστιανική Ορθόδοξη Εκκλησία μάλιστα, αντικρύζει τις ΜΕ με ιδιαίτερη συμπάθεια και κατανόηση, τις θεωρεί δε πράξεις φιλαλληλίας και αγάπης. Μύθος 3ος: Οι ιατροί του νοσοκομείου θα με αφήσουν, αν αρωστήσω βαριά, να πεθάνω, επειδή γνωρίζουν πως, είμαι δωρητής οργάνων. Πραγματικότητα: Η εκπαίδευση του ιατρικού και του νοσηλευτικού προσωπικού βασίζεται στη αρχή ότι, «η δωρεά οργάνων έρχεται πάντοτε δεύτερη, μετά τους βασικούς ιατρικούς χειρισμούς. Προέχει πάντοτε η επιβίωση του ασθενούς και όλες οι προσπάθειες εστιάζονται σε αυτό». Η έναρξη εξ άλλου της μεταμοσχευτικής διαδικασίας προϋποθέτει την επίσημη πιστοποίηση του θανάτου. Μύθος 4ος: Η οικογένεια του δότη πληρώνει το κόστος της ΜΕ. Πραγματικότητα: Κάθε δαπάνη, απαραίτητη για την αφαίρεση, μεταφορά και συντήρηση ιστών και οργάνων, από ζώντα ή νεκρό δότη, με σκοπό τη ΜΕ, βαρύνει τον ασφαλιστικό οργανισμό του λήπτη ή του υποψήφιου λήπτη. Αν αυτός είναι οικονομικά αδύνατος ή ανασφάλιστος, οι δαπάνες καλύπτονται από ειδική πίστωση του Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας. Μύθος 5ος: Η αφαίρεση οργάνων παραμορφώνει το σώμα. Πραγματικότητα: Η αφαίρεση ιστών και οργάνων από νεκρό δότη γίνεται με τον προσήκοντα σεβασμό στο σώμα του νεκρού, εκεί όπου βρίσκεται ο δότης, στο νοσοκομείο δηλ. και κάτω από κατάλληλες συνθήκες άσηπτου χειρουργείου. Η όλη διαδικασία πραγματοποιείται με μεγάλη προσοχή από χειρουργούς και εκπαιδευμένο προσωπικό, χωρίς να παραμορφώνει το σώμα, την όψη και τα χαρακτηριστικά του νεκρού. Μύθος 6ος: Δεν μπορώ να γίνω δωρητής οργάνων, αν έχω κάποιο πρόβλημα υγείας. Πραγματικότητα: Η ύπαρξη κάποιου προβλήματος υγείας δεν αποτελεί a priori αντένδειξη, για να γίνει κανείς δωρητής οργάνων. Η απόφαση για το αν τα όργανα είναι κατάλληλα για ΜΕ ή όχι, λαμβάνεται μόνο από τον θεράποντα ιατρό. Μύθος 7ος: Επιτρέπεται η αγορά και η πώληση οργάνων. Πραγματικότητα: Η αφαίρεση ιστών και οργάνων με σκοπό τη ΜΕ γίνεται χωρίς οποιοδήποτε αντάλλαγμα. Κάθε συναλλαγή μεταξύ λήπτη και δότη και των οικογενειών τους, καθώς και αυτών με οποιοδήποτε άλλο πρόσωπο, απαγορεύεται απολύτως, τιμωρείται δε αυστηρά από το νόμο. Πρέπει να γίνει σαφές σε όλους ότι, η δωρεά οργάνων είναι μία ελεύθερη πράξη. Θα πρέπει να καταστεί πεποίθηση ότι, ο καθένας, εφ όσον οι συνθήκες το επιτρέψουν και οι ενδείξεις το επιβάλουν, μπορεί να λάβει ένα όργανο και να επανακτήσει την υγεία του. Συμπερασματικώς και παρά τη μυθολογία, οι ΜΕ έχουν πλέον καταξιωθεί, ως η τελική πράξη στον αγώνα της ζωής κατά του θανάτου. Οι ΜΕ αποτελούν ανεκτίμητο δώρο για τον δότη (εκδήλωση αγάπης) για τον λήπτη (δώρο ζωής) και για την ιατρική, για την οποία αποτελούν ακόμη μία προσφορά στην ανθρωπιστική αποστολή της. ΙΙ Ειδικό Μέρος Μεταμοσχεύσεις Οργάνων Για τη ΜΕ νεφρών δεν θα αναφερθώ ιδιαίτερα. Καθιερωμένη ήδη από ετών η επέμβαση αυτή, διενεργείται κατά χιλιάδες στα διάφορα νεφρολογικά κέντρα του εξωτερικού, αλλά και στην Ελλάδα. Εξακολουθεί βέ-

ACHAIKI IATRIKI Volume 31, Issue 1, Αpril 2012 59 βαια και εδώ να υπάρχει το μεγάλο πρόβλημα, του χάσματος μεταξύ ζητήσεως και προσφοράς μοσχευμάτων, πτωματικών κατά τη μεγίστη πλειονότητά τους. Μεταμόσχευση ήπατος Ξεκίνησε 10 χρόνια αργότερα από εκείνη των νεφρών. Παριστά την πιο δύσκολη, από τεχνικής πλευράς, εγχείρηση στον άνθρωπο. Αφού ξεπεράστηκαν διάφορα προβλήματα, η μεταμόσχευση ήπατος έχει και αυτή καθιερωθεί, στις 10ετίες που κύλησαν από το 1963, ως μία εγχείρηση ρουτίνας, διενεργουμένη κατά χιλιάδες στα αναγνωρισμένα κέντρα του εξωτερικού, με μετεγχειρητική θνητότητα σχεδόν μηδαμινή. Οι κυριότερες ενδείξεις για την ηπατική ΜΕ αναφέρονται στο τελικό στάδιο ηπατικής ανεπάρκειας (συνήθως από κίρρωση) και στην ατρησία χοληφόρων αγγείων στα νεογνά, ασυμβίβαστης προς τη ζωή. Ο καρκίνος του ήπατος αποτελεί σχετική ένδειξη για ΜΕ, με τα αποτελέσματα, ιδίως στις πρώτες προσπάθειες, να μην είναι ικανοποιητικά, λόγω της συχνής υποτροπής του καρκίνου. Αν ωστόσο η καρκινική εστία είναι μονήρης, με διαστάσεις κάτω των 5 εκ., τότε η πρόγνωση βελτιώνεται κατά πολύ. Η επιβίωση μετά από ΜΕ ήπατος έχει ανέλθει στις μέρες μας για το πρώτο έτος στο 90% και για τα 7 έτη στο 70%! Μία από τις σημαντικές προόδους, στη ΜΕ ήπατος, αναφέρεται στη τμηματική ΜΕ ήπατος, ακόμη και από ζώντα δότη (από μητέρα στο παιδί π.χ.). Το χάσμα μεταξύ ζητήσεως και προσφοράς ηπατικών μοσχευμάτων είναι και εδώ τεράστιο. Μεταμόσχευση καρδίας Τα επί μέρους προβλήματα που συνόδευσαν τη ΜΕ καρδίας (απόρριψη του μοσχεύματος, λοιμώξεις, αθηρωμάτωση των στεφανιαίων αγγείων του μοσχεύματος κ.λπ.) ξεπεράστηκαν με τα χρόνια και με τις προόδους γενικώς των ΜΕ. Σε σημείο ώστε η ΜΕ καρδίας να εξελιχθεί σε εγχείρηση ρουτίνας. Αυτές οι πρόοδοι συνετέλεσαν ώστε, από την πρώτη ΜΕ καρδίας από τον Μπάρναρντ το 1967, να έχουν πραγματοποιηθεί, μέχρι το 2000, 16687 ΜΕ καρδίας παγκοσμίως. Η μετεγχειρητική θνητότητα έχει περιορισθεί στο 10%, η δε 5ετής επιβίωση φτάνει στο θαυμαστό 70%! Οι κυριότερες ενδείξεις της ΜΕ καρδίας αφορούν στην ιδιοπαθή μυοκαρδιοπάθεια και στη στεφανιαία νόσο. Οι προοπτικές εξ άλλου περιλαμβάνουν την προσπάθεια μειώσεως του χάσματος προσφοράς και ζητήσεως μοσχευμάτων (σήμερα καταλήγουν πολλοί καρδιοπαθείς, υποψήφιοι λήπτες, εν αναμονή καρδιακού μοσχεύματος) τη χρησιμοποίηση καρδιακών μοσχευμάτων από ζώα και την εφαρμογή της τεχνητής καρδίας ως «γέφυρας», μέχρις ότου ευρεθεί το κατάλληλο μόσχευμα. Μεταμόσχευση πνεύμονος Η πρώτη ΜΕ πνεύμονος έγινε το 1995 από ζώντα δότη (μητέρα στο παιδί). Η επέμβαση καθιερώθηκε τη τελευταία 10ετία. Ως εγχείρηση, η ΜΕ πνεύμονος είναι ευκολότερη από τις ΜΕ καρδίας και ήπατος. Ως κυριότερες ενδείξεις αναφέρονται οι χρόνιες πνευμονοπάθειες, με βαρεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Η επιβίωση στον ένα χρόνο φτάνει το 65%, στα τρία δε χρόνια το 50%. Το πιο σημαντικό ωστόσο είναι ότι, η ΜΕ πνεύμονος βελτιώνει θεαματικά την ποιότητα ζωής του λήπτου. Μεταμόσχευση καρδίας πνευμόνων Η πρώτη επιτυχής ΜΕ έγινε το 1981 στις ΗΠΑ. Εξαιρετική δυσκολία ανακύπτει στην εξεύρεση του καταλλήλου μοσχεύματος. Η επιβίωση ενός χρόνου ανέρχεται σήμερα στο 80%, η δε 5ετής στο 60%. Μεταμόσχευση λεπτού εντέρου Όταν το λεπτό έντερο νοσεί διαχύτως (εντερική ανεπάρκεια) η ζωή τίθεται εν κινδύνω. Προσωρινή λύση παριστά η ολική παρεντερική (ενδοφλέβιος) διατροφή. Επί πλήρους δε εντερικής ανεπαρκείας, ασύμβατης με τη διατήρηση της ζωής, η ΜΕ εντέρου προβάλλει ως η μόνη δυνατή λύση. Η τεχνική της εγχειρήσεως είναι σχετικώς εύκολη. Ελλείπουν ωστόσο ικανοποιητικές σειρές, μέχρι σήμερα, για την απόκτηση της σχετικής εμπειρίας. Μεταμόσχευση παγκρέατος Η πρώτη πραγματοποιήθηκε το 1966 στις ΗΠΑ. Οι κυριότερες ενδείξεις αφορούν στη χρονία παγκρεατική ανεπάρκεια, συνεπεία βαρέος διαβήτου. Το 1993 και επί 4952 ΜΕ παγκρέατος, η ετήσια επιβίωση ανήλθε στο 90%! Μεταμόσχευση μαλλιών Απλώς την αναφέρω, δεδομένου ότι αποτελεί καθαρώς αισθητική και όχι θεραπευτική ΜΕ, με κύρια ένδειξη

60 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 31ος, τεύχος 1, Απρίλιος 2012 την ανδρική αλωπεκία (φαλάκρα). Τα αποτελέσματα εμφανίζονται ικανοποιητικά. ΙΙΙ. Μεταμοσχεύσεις στην Ελλάδα Η 1η Νοεμβρίου έχει ορισθεί ως Πανελλήνια Ημέρα για τη Δωρεά Οργάνων προς Μεταμόσχευση. Η φετεινή μάλιστα επέτειος του εορτασμού αυτού συμπίπτει με τη συμπλήρωση 10 χρόνων από τη δημιουργία και λειτουργία του Εθνικού Οργανισμού Μεταμοσχεύσεων (ΕΟΜ). Την όλη διαδικασία ΜΕ στην Ελλάδα ρυθμίζει ο ΕΟΜ, επίσημος κρατικός φορέας, με έδρα την Αθήνα. Ο ΕΟΜ βρίσκεται σε στενή και διαρκή επαφή με την Eurotransplant, ανάλογη υπηρεσία της Ευρωπαϊκής Ενώσεως, για τον καλύτερο συντονισμό διαθέσεως των προσφερομένων μοσχευμάτων. Οι Ελληνες γενικώς δεν συμπαθούν πολύ τα νοσοκομεία, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να αυξηθεί η προσφορά οργάνων. Η χώρα μας παραμένει έτσι στις τελευταίες θέσεις στην Ευρώπη, στον τομέα δωρητών οργάνων για ΜΕ. Για παράδειγμα, το 0,9% μόνο του Ελληνικού πληθυσμού κατέχει τη κάρτα δωρητού οργάνων. Στην Ελλάδα πιο συγκεκριμένα, ο αριθμός των εθελοντών δοτών ανά εκατομμύριο πληθυσμού ανήλθε το 2009 σε 6,3, όταν ο μέσος όρος στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ενώσεως είναι 16,3 δότες και σε κάποιες χώρες, όπως η Ισπανία και η Πορτογαλία, ξεπερνά τους 30 δότες ανά εκατομμύριο πληθυσμού. Οι Ελληνες πρώτοι στην Ευρώπη με ποσοστό 49%, αιτιολογούν την άρνησή τους να γίνουν δωρητές οργάνων, λόγω ελλείψεως εμπιστοσύνης στο Σύστημα Υγείας και το σύστημα κοινωνικής και διοικητικής οργανώσεως της χώρας. Κάθε μέρα που περνά ωστόσο, ένα στα τρία άτομα, υποψήφιοι λήπτες, καταλήγουν, γιατί δεν βρήκαν εγκαίρως μόσχευμα. Σημαντικό ρόλο στην έλλειψη οργάνων παίζει και το γεγονός ότι, χάνονται πολλά μοσχεύματα στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας, είτε γιατί δεν διαγιγνώσκεται εγκαίρως ο εγκεφαλικός θάνατος, είτε διότι το 30% των συγγενών των εκλιπόντων αρνούνται τη δωρεά οργάνων. Οι ΜΕ γενικώς δεν τυγχάνουν της μεγαλύτερης υποστηρίξεως από τα νοσοκομεία. Εχομε αποτύχει σαν ιατρική κοινότητα, να αγκαλιάσωμε τις ΜΕ. Τα νοσοκομεία στην Ελλάδα θεωρούν οικονομικά ασύμφορες τις ΜΕ οργάνων. Οι πολύ χαμηλές τιμές, με τις οποίες αποζημιώνουν τα ασφαλιστικά ταμεία την κάθε ΜΕ, αποτελούν ένα σοβαρό αντικίνητρο για τα νοσοκομεία, τα οποία κυριολεκτικά «μπαίνουν μέσα» σε κάθε τέτοια επέμβαση. Για παράδειγμα, στην Ελλάδα μία ΜΕ νεφρού κοστολογείται με 7.336 ευρώ, όταν η ίδια επέμβαση στην Ιταλία κοστολογείται με 40.356 ευρώ και στην Ελβετία με 58.300 ευρώ! Στη χώρα μας η πρώτη ΜΕ νεφρού πραγματοποιήθηκε το 1967 από τον Καθηγητή Τούντα στο νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, στη Θεσσαλονίκη. Το 1990 έξ άλλου πρωτοέγιναν στην Ελλάδα ΜΕ ήπατος, καρδίας και παγκρέατος. Στη 10ετία 2001 2010 πραγματοποιήθηκαν στην Ελλάδα 1598 ΜΕ νεφρού, από πτωματικό δότη, 295 ΜΕ ήπατος, 75 ΜΕ καρδίας και 12 ΜΕ πνεύμονος. Παρ όλα αυτά, στο τέλος του 2009 1150 ασθενείς παραμένουν στις λίστες αναμονής του ΕΟΜ, για ΜΕ. Μόνο 97436 Ελληνες είναι εγγεγραμμένοι στο Εθνικό Μητρώο Δωρητών Οργάνων και 35000 είναι οι εθελοντές δότες μυελού οστών. Γενικώς στην Ελλάδα παραμένει ένα χάσμα μεταξύ ζητήσεως και προσφοράς μοσχευμάτων της τάξεως 3 προς 1. Μεταμοσχεύσεις στην Πάτρα Στη 10ετία από της ιδρύσεως του ΕΟΜ λειτούργησε στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ρίου το Μεταμοσχευτικό Κέντρο Νεφρού και το Κέντρο ΜΕ αρχεγόνων αιμοποιητικών κυττάρων (μυελού των οστών). Εκτός από τις συνήθεις μεταγγίσεις εξ άλλου αίματος και τις ΜΕ δέρματος, πραγματοποιούνται, κατά διαστήματα και ΜΕ μυελού οστών, κερατοειδούς και οστίτου ιστού, από τις αντίστοιχες Κλινικές του Νοσοκομείου Ρίου. Θα περιοριστώ εν προκειμένω στις ΜΕ νεφρών, που διενεργούνται με την ευθύνη του Νεφρολογικού Κέντρου, το οποίο εδράζεται στο νοσοκομείο Ρίου. Πρώτοι Διευθυντές του υπήρξαν οι Καθηγητές κ.κ. Βλαχογιάννης και Ανδρουλάκης. Σήμερα διευθύνεται εναλλάξ από τους κ.κ. Γούμενο, Καθηγητή Νεφρολογίας και Καραβία, Καθηγητή Χειρουργικής. Τις πρώτες δύο ΜΕ νεφρού (Μάϊος 1997) διενήργησε ο Καθηγητής Τζάκης, από τις ΗΠΑ. Μέχρι σήμερα έχουν πραγματοποιηθεί λίγο περισσότερες από 200 ΜΕ νεφρού, με ποσοστό επιτυχίας να φτάνει, για τον πρώτο χρόνο, στο 90% και στα 5 χρόνια άνω του 60%. Τα αποτελέσματα αυτά είναι εφάμιλλα εκείνων των μεγάλων κέντρων του εξωτερικού. Τα πτωματικά μοσχεύματα (δότες με εγκεφαλικό θά-

ACHAIKI IATRIKI Volume 31, Issue 1, Αpril 2012 61 νατο) προέρχονται κυρίως από τη Δυτική Ελλάδα, αλλά και από τη λοιπή επικράτεια, μέσω του ΕΟΜ. Ανεπιθύμητη η δωρεά οργάνων στην Πάτρα Παρ όλα αυτά, επιφυλακτικοί, έως αρνητικοί, παρουσιάζονται, ακόμη και σήμερα, οι πατρινοί, έναντι της δωρεάς οργάνων σώματος, όπως προέκυψε από σχετική έρευνα που διενήργησε προσφάτως ο Δημοτικός Οργανισμός Υγείας και Πρόνοιας του Δήμου Πατρέων. Στη στάση αυτή, αν τη γενικεύσωμε, οφείλεται και το χαμηλότατο ποσοστό δωρητών οργάνων που παρουσιάζει η χώρα μας. Το 65% όσων συμμετείχαν στην έρευνα αυτή απάντησαν πως δεν ήσαν ενημερωμένοι για το θέμα της δωρεάς οργάνων. Εν κατακλείδι και από τα λίγα στοιχεία που μόλις παρέθεσα, προκύπτει αβίαστα η διαπίστωση ότι, μακρύς και ανηφορικός προβάλλει ακόμη ο δρόμος, καθ ότι αφορά την αύξηση του αριθμού δωρητών οργάνων στη χώρα μας, επομένως και των μεταμοσχεύσεων. Πολύτιμη και επαινετή επομένως θα είναι κάθε προσπάθεια, προς παρότρυνση των οικείων και των γνωστών μας, για την εγγραφή τους στο Εθνικό Μητρώο Δωρητών Οργάνων για ΜΕ, υπέρτατη έκφραση αλτρουϊσμού και γεναιοδωρίας προς τον πάσχοντα συνάνθρωπό μας.

62 ΑΧΑΪΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Τόμος 31ος, τεύχος 1, Απρίλιος 2012 Φοιτητικά και Άλλα Student s Corner Υγεία: Δημόσιο ή Ιδιωτικό Αγαθό Health: Public or Private Privilege ABSTRACT Health: Public or Private Privilege Ira Mazaraki Student, Department of dietetics and Nutrition, Larisa Highest Institute of Education and Technology, Larisa, Greece The question Health care: public or private privilege is a timeless subject of many discussions. There is the view that the market forces can achieve a more effective allocation of health resources. On the other hand there is a view that the market forces do not offer effective and socially fair allocation of health services. Therefore, different systems of healthcare have been developed. Based on the way of organizing, funding, mode of production and allocation of health services health systems are divided into three basic forms: the private, the public and the mixed. The private system works with the market forces and as less as possible with the state's intervention. The public system is funded from the government budget and aims the equal and free healthcare cover of the whole population. The mixed system is more flexible and can faces better the health problems especially in times of economical crisis. Prevention should be an important part of healthcare systems because it can handles in time with widespread diseases and reduce the percentage of health system's financial resources significantly. [Ach Iatr 2012;31:62-69] Key words: Disease prevention, Mixed health system, Private health system, Public health system Correspondence: Ira Mazaraki Actaion, Rion, Greece, Tel.: +302610994087, e mail: mazarakis2010@gmail.com Submitted 9 3 12, Revision accepted 24 3 12