Рана примена континуиране дијализе код акутног тровања глифосат-сурфактантом

648 Srp Arh Celok Lek. 2012 Sep-Oct;140(9-10):648-652 DOI: 10.2298/SARH1210648K ПРИКАЗ БОЛЕСНИКА / CASE REPORT UDC: 616-099-085 ; 616.61-78 Рана примена континуиране дијализе код акутног тровања глифосат-сурфактантом Виолета Кнежевић, Душан Божић, Ивана Будошан, Дејан Ћелић, Александра Милошевић, Игор Митић Клиника за нефрологију и клиничку имунологију, Клинички центар Војводине, Нови Сад, Србија КРАТАК САДРЖАЈ Увод Ле че ње те шког акут ног тро ва ња узро ко ва ног гли фо сат-сур фак тан том по ред ин тен зив не те ра пи је зах те ва и при ме ну ди ја ли зе. У ме ди цин ској ли те ра ту ри опи са ни су слу ча је ви при ме не хе мо пер фу зи је и хе мо ди ја ли зе код оште ће ња функ ци је бу бре га на кон уно ше ња овог хер би ци да у ор га ни зам. При ка за ли смо слу чај успе шног ле че ња бо ле сни ка кон ти ну и ра ном ве но-вен ском хе мо ди ја фил тра ци јом на кон акут ног тро ва ња гли фо сат-сур фак тан том. При каз бо ле сни ка Бо ле сник стар 36 го ди на је сат вре ме на пре при је ма у на шу уста но ву по пио око 300 ml гли фо сат-сур фак тан та при по ку ша ју са мо у би ства. На при је му у бол ни цу био је сом но лен тан, нор мо тен зи ван, аци до ти чан и хи пер ка ли је ми чан. На кон шест са ти од уно ше ња пре па ра та у ор га низам ни је би ло од го во ра на симп то мат ску и су пор тив ну те ра пи ју. Утвр ђе ни су хи по тен зи ја, хи пок си ја и оли гу рич на акут на ин су фи ци јен ци ја бу бре га, те је за по че та пост ди лу ци о на кон ти ну и ра на ве новен ска хе мо ди ја фил тра ци ја. То ком те ра пи је хе мо ди нам ско ста ње бо ле сни ка се ста би ли зо ва ло, ди у ре за се ус по ста ви ла, аци до ба зни и елек тро лит ски ста тус се ко ри го вао, а кон цен тра ци ја азот них ма те ри ја се по сте пе но сма њи ла. На кон јед ног трет ма на, ко ји је тра јао 27 и по са ти, кли нич ко ста ње и па ра ме три функ ци је бу бре га ни су зах те ва ли по нов ну при ме ну ди ја ли зе. Пе тог да на бол нич ког ле че ња функ ци ја бу бре га при ка за ног бо ле сни ка се пот пу но опо ра ви ла. За кљу чак Ра на при ме на кон ти ну и ра не ве но-вен ске хе мо ди ја фил тра ци је уз ме ре ин тен зив не тера пи је код хе мо ди нам ски не ста бил ног ста ња до ве ла је до пот пу ног опо рав ка бо ле сни ка. Кључ не ре чи: акут но тро ва ње; гли фо сат; хер би ци ди; хе мо ди ја ли за; кон ти ну и ра на ди ја ли за; хемо ди ја фил тра ци ја Correspondence to: Violeta KNEŽEVIĆ Klinika za nefrologiju i kliničku imunologiju Hajduk Veljkova 1-7, 21000 Novi Sad Srbija vknezevic021@gmail.com УВОД Гли фо сат (N-фос фо но ме тил гли цин) је актив на ком по нен та гли фо сат них хер би цида, ко ји су ре ги стро ва ни у мно гим зе мља ма под раз ли чи тим ко мер ци јал ним име ни ма [1]. У про из во ди ма ко ји се на ла зе на тр жишту кон цен тра ци ја гли фо са та је у ра спо ну од 1% до 41% (или ви ше) и нај че шће са држе во де ну ме ша ви ну изо про пи ла мин со ли гли фо са та, сур фак тант и раз не ком по ненте у ма њој кон цен тра ци ји [2]. Сур фак тан ти су инерт ни са стој ци до да ти хер би ци дима ра ди по бољ ша ња ап сорп ци је ак тив них ком по нен ти, а мо гу до при не ти ток сич но сти са мих пре па ра та [3]. По да ци из ли те ра ту ре по ка зу ју да је ве ро ват но сур фак тант од гово ран за кли нич ку ток сич ност гли фо сатног хер би ци да [4, 5]. Из о ста нак син те зе аро ма тич ног ами но ки се лин ског пу та код љу ди мо же по мо ћи у об ја шње њу ре ла тивно сла бе ток сич но сти са мог гли фо са та [3]. Ток со ки не ти ка гли фо са та са мо код љу ди ни је до бро об ја шње на, а ве ћи на оно га што је по зна то за сни ва се на ис пи ти ва њи ма врше ним на екс пе ри мен тал ним жи во ти ња ма. На кон гу та ња, гли фо сат се при мар но ре сорбу је у тан ком цре ву, а по том рас по ре ђу је у све ор га не, те се пре те жно из лу чу је мо краћом у не про ме ње ном об ли ку [2]. Ре сор бује се бр зо, а мак си мал на кон цен тра ци јa се по сти же из ме ђу че ти ри са та и шест са ти. По лу вре ме рас па да је три-че ти ри са та [6, 7]. Кар ти њи (Car tigny) и са рад ни ци [8] су до ка за ли по сто ја ње гли фо са та у се ру му до пе тог да на на кон тро ва ња код бо ле сни ка с ин су фи ци јен ци јом бу бре га ко ји су ле че ни хе мо ди ја ли зом. Прет по ста вља се да гли фо сат-сур фактант оште ћу је ће лиј ске мем бра не (укључу ју ћи и ми то хон дри јал не) и сма њу је окси да тив ну фос фо ри ла ци ју, што мо же би ти ме ђу соб но по ве за но, ма да ја сан ме ха ни зам ток сич но сти још ни је утвр ђен [1, 2]. Зна чај ме ре ња кон цен тра ци је гли фо са та у пла зми ни је пот пу но ис пи тан. Нео спор но је, ме ђу тим, да од ре ђи ва ње кон цен тра ци је гли фо са та у пла зми има зна чај за по тре бе суд ског ве шта че ња, али и као мо гу ћег прогно стич ког по ка за те ља те жи не тро ва ња [9]. Јед на сту ди ја је по ка за ла да кон цен тра ци ја гли фо са та ве ћа од 1000 μg/ml узро ку је тешко тро ва ње [7], али су Ро бертс (Ro berts) и са рад ни ци [6] утвр ди ли да ни жа кон цен траци ја (734 μg/ml) до во ди до смрт ног ис хо да. Пе ро рал но уно ше ње ви ше од 85 ml гли фоса та мо же узро ко ва ти зна чај ну ток сич ност, ко ја се ма ни фе сту је оште ће њем га стро ин тести нал ног трак та, функ ци је је тре и бу бре га, хе мо ди нам ском не ста бил но шћу, сла бо шћу ди сај них ор га на и смр ћу бо ле сни ка упр кос при ме ње ном ле че њу [10]. У сту ди ји ко ја је

Srp Arh Celok Lek. 2012 Sep-Oct;140(9-10):648-652 649 об у хва ти ла 36 осо ба ко је су про гу та ле гли фо сат, код 14% је по твр ђе но оште ће ње функ ци је бу бре га бла гог сте пе на (сред ња вред ност кре а ти ни на би ла је 106,08 µmol/l), што ни је зах те ва ло при ме ну хе мо ди ја ли зе [11]. Дру ге сту ди је су по ка за ле да акут на ин су фи ци јен ци ја бу бре га пра ће на хе мо ди нам ски не ста бил ним ста њем бо ле сни ка зах те ва ле че ње хе мо ди ја ли зом. Ин ди ка ци је за по че так при ме не хе мо ди ја ли зе су оште ће ње функци је бу бре га удру же но с хи пер ка ли је ми јом ко ја се не мо же ко ри го ва ти, едем плу ћа и ме та бо лич ка аци доза [12, 13, 14]. Ка ко се хе мо ди ја ли за пре по ру чу је као ме ра де ток си ка ци је и пре на стан ка ин су фи ци јен ци је бу бре га [12, 13], при хе мо ди нам ској не ста бил но сти по треб но је пла ни ра ти мо да ли тет ди ја ли зне те ра пије, при че му пред ност тре ба да ти ме то да ма кон ти нуи ра не за ме не функ ци је бу бре га (енгл. con ti nu o us re nal re pla ce ment the rapy CRRT) [14]. При ка зу је мо хе мо ди нам ски не ста бил ног бо ле сни ка с оште ће њем функ ци је бу бре га ко ји је на мер но прогу тао гли фо сат-сур фак тант, али ко ји се за хва љу ју ћи ра ној при ме ни кон ти ну и ра не ве но-вен ске хе мо ди јафил тра ци је (енгл. con ti nu o us ve no ve no us he mo di a fil tration CVVHDF) пот пу но опо ра вио. ПРИКАЗ БОЛЕСНИКА Му шка рац стар 36 го ди на до шао је у прат њи по ро ди це у на шу уста но ву због муч ни не и бла гог бо ла у де сном хе ми то рак су. Ре че но је да је сат вре ме на пре то га попио 300 ml хер би ци да To tal 480 SL (ак тив на ма те рија гли фо сат-изо про пи ла мо ни јум со, 480±24 g/l) при по ку ша ју са мо у би ства. На при је му је био сом но лен тан, афе бри лан (36,9 C), та хип но и чан (20/мин), та хи кар дан (100/мин) и нор мотен зи ван (120/80 mm Hg). Аускул та тор но над плу ћи ма ре ги стро ван је осла бљен ди сај ни шум де сно ба зал но, а ле во нор ма лан ди сај ни шум без про прат них звучних фе но ме на. Ср ча на рад ња је би ла рит мич на, то но ви ти ши, без шу мо ва. Фи зи кал ни на лаз по оста лим систе ми ма био је без про ме на. Од мах је ура ђе на ла ва жа же лу ца и до би јен је би стар са др жај све тло жу те бо је. Ла бо ра то риј ске ана ли зе су по ка за ле сле де ће вред ности крв не сли ке: ле у ко ци ти 19,1 10 9 /l, ери тро ци ти 4,79 10 12 /l, хе мо гло бин 148 g/l, хе ма то крит 0,441/l, тром бо ци ти 288 10 9 /l. Ана ли зом га со ва ар те риј ске кр ви до би је не вред но сти су би ле: ph 7,26, би кар бона ти 15,8 mmol/l, BE -12,7 mmol/l, po 2 75 mm Hg, pco 2 32 mm Hg, SO 2 92%. Би о хе миј ском ана ли зом кр ви вредно сти урее, гли ко зе, ами ла за у се ру му, би ли ру би на и елек тро ли та би ле су у гра ни ца ма ре фе рент них оп сега. Осим си ну сне та хи кар ди је, ни су за бе ле же не дру ге про ме не елек тро кар ди о граф ским на ла зом, а ра ди огра фи јом груд ног ко ша ни су уоче не па то ло шке проме не. Ул тра звуч ни на лаз гор њег де ла аб до ме на ука зао је на по сто ја ње из ли ва у ко сто фре нич ним си ну си ма, без па то ло шких про ме на је тре, жуч не ке се, сле зи не, пан кре а са и бу бре га. У узор ци ма кр ви и мо кра ће ни су утвр ђе не дру ге суп стан це од ток си ко ло шког зна ча ја. Хо ли не сте ра за у се ру му је би ла у гра ни ца ма ре фе рентних вред но сти. Ме то дом га сне хро ма то гра фи је от кривен је гли фо сат у кр ви. По при је му су при ме ње ни: ок си ге но те ра пи ја, инфу зи о ни рас тво ри, би кар бо на ти, па рен те рал ни це фало спо рин ски ан ти би о тик Lon ga ceph (це фтри ак сон) и ин хи би тор про тон ске пум пе Con tro loc (пан то пра зол). На кон шест са ти од уно ше ња пре па ра та у ор га низам бо ле сник је и да ље био сом но лен тан, суб фе брилан, та хи кар дан (120/мин), та хип но и чан (24/мин), хипо тен зи ван (80/50 mm Hg), оли гу ри чан (10-20 ml/h). Аускул та тор но се обо стра но ба зал но на плу ћи ма ре ги стро вао осла бљен ди сај ни шум с ни ско тон ским ви зин гом. Утвр ђе не су ле у ко ци то за (33,1 10 9 /l) и пови ше на вред ност C-ре ак тив ног про те и на (219,3 mg/l). Исто вре ме но су утвр ђе ни и по ве ћа ње кон цен тра ције азот них ма те ри ја (уреа 8,2 mmol/l, кре а ти нин 259 µmol/l, мо краћ на ки се ли на 522 nmol/l), хи пер ка ли је мија (6,24 mmol/l) и хи пок си ја и ме та бо лич ка аци до за (ph 7,26, би кар бо на ти 12, BE -14,9, po 2 58,9 mm Hg, pco 2 27,2 mm Hg, SO 2 84%). По нов на хит на ра ди о гра фи ја груд ног ко ша ука за ла је на про гре си ју плућ них проме на с раз во јем ком би но ва них ста зно-ин фла ма торних про ме на, те је ко ри го ва на ан ти би от ска те ра пи ја и укљу че на де зоп струк тив на те ра пи ја с кон ти ну и ра ном ок си ге но те ра пи јом. С об зи ром на прет ход но на ве дено, као и на хи по тен зи ју, због ко је су би ле по треб не ва зо ак тив на сти му ла ци ја и ре фрак тер на аци до за, по ста вљен је дво лу мен ски цен трал ни вен ски ка те тер за по сту пак CVVHDF. Два на ест са ти по от по чи ња њу те ра пи је по стиг ну та је хе мо ди нам ска ста бил ност, успо ста вље на ди у ре за од 50 до 100 ml/h и сма ње на вазо ак тив на сти му ла ци ја. Пост ди лу ци о на CVVHDF је ра ђе на на апа ра ту Multi fil tra te, фир ме Fre se ni us Me di cal Ca re. Про це ду ра је тра ја ла 27 и по са ти, про ток ди ја ли за та је из но сио 3000 ml/h, про ток суп сти ту а та 1500 ml/h, а про ток кр ви 200 ml/min. Ул тра фил тра ци ја је по за вр ше ној про це ду ри би ла 3420 ml, укуп но је по тро ше но 20650 и.ј. хе па ри на, а вре ме пре жи вља ва ња фил те ра из но си ло је 100% уз ко ри шће ње хе мо фил те ра Ul tra flux AV-1000 S. На ред ног да на ста ње све сти бо ле сни ка се по бољша ло. Бо ле сник је био суб фе бри лан, еуп но и чан, хемо ди нам ски ста би лан, без ва зо ак тив не сти му ла ци је, по ли у ри чан (150 ml/h). Утвр ђе ни су по сте пе но сма њење вред но сти азот них ма те ри ја (уреа 8,6 mmol/l, кре ати нин 179 µmol/l) и C-ре ак тив ног про те и на 19,9 mg/l, нор ма ли зо ва ње вред но сти аци до ба зног и елек тро литског ста ту са, бла га ле зи ја је тре и хи по ал бу ми не ми ја. За па жен је и га стро ен те ри тис с по ја вом две-три течни је сто ли це. Пе тог да на бол нич ког ле че ња бо ле сник је био афебри лан, аускул та тор ни на лаз на плу ћи ма у по бољ шању, кон цен тра ци је азот них ма те ри ја и C-ре ак тив ног про те и на у оп се гу ре фе рент них вред но сти, али су вред но сти хе па то гра ма би ле у по ра сту (ALT 68 U/l, AST 93 U/л, GGT 519 U/l, LDH 520 U/l). Истог да на до шло је до из ра зи те уз не ми ре но сти и агре сив но сти боле сни ка, те је ак ту ел но ста ње ку пи ра но ком би на ци јом www.srp-arh.rs

650 Кнежевић В. и сар. Рана примена континуиране дијализе код акутног тровања глифосат-сурфактантом ан тип си хо ти ка, ан ти пар кин со ни ка и анк си о ли ти ка, а због сум ње на оште ће ње бе ле мо жда не ма се, као по следи це ин ток си ка ци је, на чи њен је CT сни мак гла ве ко ји је по ка зао да па то ло шких про ме на не ма. Бо ле сник је пу штен ку ћи два на е стог да на ле че ња; био је не си гур но ори јен ти сан у про сто ру и вре ме ну и успо ре ног ми са оног то ка, али пот пу но опо ра вље не функ ци је бу бре га, уз пот пу но по вла че ње про ме на на плу ћи ма и ско ро нор ма ли зо ва них вред но сти хе па то гра ма. Бу ду ћи да је и по сле ме сец да на од от пу ста био дезо ри јен ти сан у про сто ру и вре ме ну, под врг нут је до датним не у ро ло шким ис пи ти ва њи ма (маг нет на ре зо нанци ја ен до кра ни ју ма са спек тро ско пи јом, елек тро ен цефа ло гра фи ја, ево ци ра ни по тен ци ја ли мо жда ног стабла), чи ји на ла зи ни су ука за ли на па то ло шке про ме не. При ме ње на је и ра ди о гра фи ја га стро ду о де ну ма, чи ји је на лаз та ко ђе по ка зао да па то ло шких про ме на не ма. На ред них ме се ци бо ле сни ка су над гле да ли не у ро лог и пси хи ја тар, а при мао је и вр ло ма лу до зу анк си о лити ка, да би шест ме се ци од от пу ста из на ше уста но ве био про гла шен рад но спо соб ним. ДИСКУСИЈА Сто па смрт но сти услед тро ва ња гли фо са том у се ри ји об ја вље них слу ча је ва је из ме ђу 3,2% и 16,1% [4, 6, 10, 15, 16, 17]. У свим об ја вље ним сту ди ја ма ни је ја сно да ли је ко ри шћен кон цен тро ва ни пре па рат или раз бла жен рас твор [4, 10, 15, 16, 18]. Нај ма ња смр то но сна до за гли фо са та још ни је уста но вље на, ни ти се зна про сеч но вре ме по чет ка симп то ма на кон уно ше ња пре па ра та у ор га ни зам [4, 19]. Ка ко се раз ли ку ју ко ли чи на уне тог пре па ра та и вре ме ја вља ња бо ле сни ка здрав стве ној уста но ви, та ко се и по че так симп то ма и те жи на клинич ке сли ке раз ли ку ју код при ка за них слу ча је ва. У не ко ли ко ве ли ких сту ди ја се по ку ша ло да се дефи ни шу прог но стич ки па ра ме три смрт ног ис хо да као по сле ди це акут ног тро ва ња гли фо са том. Про спек тивна сту ди ја тро ва ња гли фо са том при по ку ша ју са мо уби ства ко ја је укљу чи ла 601 ис пи та ни ка по ка за ла је да је про сеч но вре ме до смрт ног ис хо да 20 са ти и да су прог но стич ки по ка за те љи смрт но сти ста рост, уне се на ко ли чи на гли фо са та и по чет на кон цен тра ци ја гли фоса та у кр ви [6]. Ли (Lee) и са рад ни ци [20] ис та кли су пет фак то ра ри зи ка по ве за них с мор та ли те том: респи ра тор на ин су фи ци јен ци ја, ме та бо лич ка аци до за, та хи кар ди ја, по ви ше на вред ност кре а ти ни на и хи перка ли је ми ја. Код при ка за ног бо ле сни ка акут но тро ва ње гли фо са том се мо же кла си фи ко ва ти као сред ње те шко, јер се ис по љи ло сом но лент ним ста њем, хи по тен зи јом, хи пок си јом, ре фрак тер ном ме та бо лич ком аци до зом, хи пер ка ли је ми јом, ле зи јом плу ћа и оште ће њем функци је бу бре га. Не ко ли ко мо гу ћих узро ка мо же об ја сни ти оште ћење функ ци је бу бре га узро ко ва но акут ним тро ва њем гли фо са том. Гли фо сат се из лу чу је мо кра ћом у не проме ње ном об ли ку, те мо же про у зро ко ва ти ди рект но оште ће ње ту бу ла. Ауто ри јед не сту ди је на во де да је акут на ту бул ска не кро за по твр ђе на об дук ци јом и да је утвр ђе на ве ћа кон цен тра ци ја гли фо са та у бу бре гу у одно су на мо зак, је тру и крв [21]. Пр ви опи сани слу чај у ли те ра ту ри те шког ту бу ло ин тер сти циј ског не фри ти са по твр ђен је би оп си јом бу бре га [22]. Акут на ин су фи цијен ци ја бу бре га мо же би ти и по сле ди ца ко лап са карди о ва ску лар ног си сте ма на кон гу та ња гли фо са та [12]. Ва зо ре лак са ци ја и сма ње ње кон трак тил но сти ми о карда као по сле ди ца ток сич ног деј ства са мог пре па ра та и по је ди нач но ње го вих ком по нен ти ис пи ти ва но је на екс пе ри мен тал ним жи во ти ња ма [1, 23]. Пре ма по даци ма из ли те ра ту ре, хи по тен зи ја је обич но ре фрактер на на при ме ну ин тра вен ских теч но сти и ва зо пресор них ле ко ва код те шких и ле тал них тро ва ња хер бици ди ма ко ји са др же гли фо сат и сур фак тан те [21, 23]. Код при ка за ног бо ле сни ка хи по тен зи ја је зах те ва ла при ме ну и ва зо ак тив не сти му ла ци је, а хе мо ди нам ска ста бил ност је по стиг ну та тек то ком ди ја ли зе. Опи са на су и два слу ча ја акут не ин су фи ци јен ци је бу бре га, где ауто ри ни су би ли у мо гућ но сти да пот пу но ис кљу че хи по во ле ми ју као по сле ди цу гу бит ка га стро ин те стинал них теч но сти код бо ле сни ка с хи по тен зи јом [12]. Код на шег бо ле сни ка за па жен је благ га стро ен те ри тис, слич но као у ра ни јим сту ди ја ма [2, 4, 10, 16, 24]. Ре спира тор ни по ре ме ћа ји на кон тро ва ња гли фо са том по следи ца су акут ног оште ће ња плу ћа, пне у мо ни је и еде ма плу ћа [2]. Код при ка за ног бо ле сни ка плућ на ле зи ја се ма ни фе сто ва ла обо стра ним за стој но-ин фла ма тор ним про ме на ма, што је успе шно са ни ра но при ме ном ан тиби от ске, де зоп струк тив не и ок си ге но те ра пи је. Хи попер фу зи ја бу бре га, ве ро ват но ди рект но ток сич но дејство пре па ра та на бу бре жни па рен хим и раз вој плућ не ле зи је узро ко ва ли су акут ну ин су фи ци јен ци ју бу бре га шест са ти на кон уно ше ња пре па ра та у ор га ни зам, те је за по чето пост ди лу ци о но ле че ње при ме ном CVVHDF. Ефек тив ност ди ја ли зних по сту па ка за ви си од про то ка кр ви и ди ја ли за та, осо би на мем бра не и одли ка ток си на (мо ле ку лар не ма се, сте пе на ве за но сти за про те и не и во лу ме на ди стри бу ци је). У ли те ра ту ри су при ка за ни слу ча је ви пе ро рал не ин ток си ка ци је вели ком ко ли чи ном гли фо са та, ка да је и по ред при мење не хе мо ди ја ли зе и хе мо пер фу зи је наступила смр т бо ле сни ка [25]. Об ја вље на су че ти ри слу ча ја акут ног тро ва ња гли фо са том, где је при ме ном хе мо ди ја ли зе код бо ле сни ка с акут ном ин су фи ци јен ци јом бу бре га хе мо ди нам ски не ста бил ног ста ња до шло до пот пу ног опо рав ка бо ле сни ка [12, 13, 21]. Раз ли чи ти су ста во ви о при ме ни хе мо ди ја ли зе код акут ног тро ва ња гли фо сат-сур фак тан том. Не ки аутори је не пре по ру чу ју, јер сма тра ју да се не укла ња сурфак тант као при мар но ток сич ни агенс због ве ли ке моле ку лар не ма се. Ме ђу тим, хе мо ди ја ли за је ве ро ват но де ло твор на у укла ња њу гли фо са та из кр ви због ма ле мо ле ку лар не ма се, али гли фо сат има не ја сну уло гу у ток сич но сти и мо же се бр зо из лу чи ти ако је функ ција бу бре га очу ва на [26]. Дру ги ауто ри за кљу чу ју да се хе мо ди ја ли зом мо же укло ни ти сур фак тант и по ред вели ке мо ле ку лар не ма се или се мо гу укло ни ти ак тив ни ме та бо ли ти сур фак тан та, ма да ап сорп ци ја, ди стри бу doi: 10.2298/SARH1210648K

Srp Arh Celok Lek. 2012 Sep-Oct;140(9-10):648-652 651 ци ја и ели ми на ци ја сур фак тан та оста ју као не до вољ но де фи ни са ни про це си [12]. Ким (Kim) и Голд фарб (Gold farb) [27] ис ти чу да при акут ним тро ва њи ма ле ко ви ма и ток си ни ма из о станак на кнад ног по ве ћа ња кон цен тра ци је рас твор љи ве суп стан це у кр ви на кон пре стан ка кон ти ну и ра не дија ли зе (тзв. re bo und ефе кат) по твр ђу је ре ла тив но ни жи кли ренс ма те ри је ко ја се ди ја ли зи ра. Ипак, кли нич ки зна чај из бе га ва ња re bo und ефек та и да ље је не из ве стан. Ауто ри пре по ру чу ју хе мо ди ја ли зу као пр ви из бор међу мо да ли те ти ма ди ја ли зне те ра пи је, осим за хе мо динам ски не ста бил не бо ле сни ке, ма да на гла ша ва ју да је ефи ка сност CRRT у ле че њу од акут них тро ва ња ле кови ма и ток си ни ма и да ље не до вољ но ис пи та на [27, 28]. Код при ка за ног бо ле сни ка из бор на чи на ле че ња био је ра на при ме на пост ди лу ци о не CVVHDF због мо гу ћег ути ца ја на кли ренс сур фак тан та и ве ро ват но по ве ћа ња кли рен са ток си на. То ком при ме не те ра пи је, ко ја је тра ја ла не што ви ше од јед ног да на, по стиг нута је хе мо ди нам ска ста бил ност бо ле сни ка, ко ри го ван је аци до ба зни и елек тро лит ни ста тус уз по сте пе но сма ње ње па ра ме та ра ин су фи ци јен ци је бу бре га, што ни је зах те ва ло по на вља ње ди ја ли зног ле че ња. У акутном те шком тро ва њу гли фо сат-сур фак тан том ра на при ме на кон ти ну и ра не ве но-вен ске хе мо ди ја филтра ци је уз ме ре ин тен зив не те ра пи је код хе мо ди на- м ски не ста бил ног ста ња до ве ла је до пот пу ног опорав ка бо ле сни ка. ЛИТЕРАТУРА 1. Lee HL, Kan CD, Tsai CL, Liou MJ, Guo HR. Comparative effects of the formulation of glyphosate-surfactant herbicides on hemodynamics in swine. Clin Toxicol (Phila). 2009; 47:651-8. 2. Bradberry SM, Proudfoot AT, Vale JA. Glyphosate poisoning. Toxicol Rev. 2004; 23:159-67. 3. Diamond GL, Durkin PR. Effects of Surfactants on the Toxicity of Glyphosate, with Specific Reference to RODEO. Fayetteville, NY: Syracuse Environmental Research Associates, Inc; 1997. 4. Lee HL, Chen KW, Chi CH, Huang JJ, Tasi LM. Clinical presentation and prognostic factors of a glyphosate-surfactant herbicide intoxication: a review of 131 cases. Acad Emerg Med. 2000; 7:906-10. 5. Aaron CK, Vance MV. Pesticides. In: Marx JA, editor. Rosen s Emergency Medicine. St. Louis: Mosby; 2002. p.2187-98. 6. Roberts MD, Buckley AN, Mohamed F, Eddleston M, Goldstein AD, Mehrsheikh A, et al. A prospective observational study of the clinical toxicology of glyphosate-containing herbicides in adults with acute self-poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2010; 48(2):129-36. 7. Talbot A, Ku TS, Chen CL, Li GC, Li HP. Glyphosate levels in acute roundup herbicide poisoning (abstract). Ann Emerg Med. 1995; 26(6):117. 8. Cartigny B, Azaroual N, Imbenotte M, Mathieu D, Parmentier E, Vermeersch G, et al. Quantitative determination of glyphosate in human serum by 1H NMR spectroscopy. Talanta. 2008; 74(4):1075-8. 9. Roberts DM, Buckley NA. Pharmacokinetic considerations in clinical toxicology: clinical applications. Clin Pharmacokinet. 2007; 46(11):897-939. 10. Talbot AR, Shiaw MH, Huang JS, Yang SF, Goo TS, Wang SH, et al. Acute poisoning with a glyphosate-surfactant herbicide ('Roundup'): a review of 93 cases. Hum Exp Toxicol. 1991; 10:1-8. 11. Jeong WJ, Choi SM, Lee MJ, Choi KH, Park KN, Lee WJ, et al. Prognostic predictors of outcome for poisoning by glyphosatecontaining herbicides, based on initial findings in the emergency department. J Korean Soc Emerg Med. 2006; 17:630-6. 12. Moon JM, Min YI, Chun BJ. Can early hemodialysis affect the outcome of the ingestion of glyphosate herbicide? Clin Toxicol (Phila). 2006; 44:329-32. 13. Sampogna RV, Cunard R. Roundup intoxication and a rationale for treatment. Clin Nephrol. 2007; 68:190-6. 14. Potrebić O, Jović-Stošić J, Vučinić S, Tadić J, Radulac M. Akutno trovanje glifosat-surfaktantom sa neurološkim sekvelama i letalnim ishodom. Vojnosanit Pregl. 2009; 66(9):758-62. 15. Sawada Y, Nagai Y, Ueyama M, Isotoshi Y. Probable toxicity of surface active agent in commercial herbicide containing glyphosate. Lancet. 1988; 1:299. 16. Tominack RL, Yang GY, Tsai WJ, Chung HM, Deng JF. Taiwan National Poison Center survey of glyphosate-surfactant herbicide ingestions. J Toxicol Clin Toxicol. 1991; 29:91-109. 17. Chen YJ, Wu ML, Deng JF, Yang CC. The epidemiology of glyphosate-surfactant herbicide poisoning in Taiwan, 1986 2007: a poison center study. Clin Toxicol (Phila). 2009; 47:670-7. 18. Jackson JR. Toxicity of herbicide containing glyphosate. Lancet. 1988; 1:414. 19. Aaron CK, Vance MV. Pesticides. In: Marx JA, editor. Rosen s Emergency Medicine. St. Louis: Mosby; 2002. p.2187-98. 20. Lee CH, Shih CP, Hsu KH, Hung DZ, Lin CC. The early prognostic factors of glyphosate-surfactant intoxication. Am J Emerg Med. 2008; 26(3):275-81. 21. Menkes DB, Temple WA, Edwards IR. Intentional self-poisoning with glyphosate-containing herbicides. Hum Exp Toxicol. 1991; 10:103-7. 22. Yoo SH, Kim BS, Lee HY, Lee JY, Choi JK, Kim YS, et al. Glyphosate induced severe tubulointerstitial nephritis requiring hemodialysis. Korean J Nephrol. 2010; 29:158-61. 23. Chan YC, Chang SC, Hsuan SL, Chien MS, Lee WC, Kang JJ, et al. Cardiovascular effects of herbicides and formulated adjuvants on isolated rat aorta and heart. Toxicol In Vitro. 2007; 21(4): 595-603. 24. Chang CY, Peng YC, Hung DZ, Hu WH, Yang DY, Lin TJ. Clinical impact of upper gastrointestinal tract injuries in glyphosatesurfactant oral intoxication. Hum Exp Toxicol. 1999; 18(8):475-8. 25. Stella J, Ryan M. Glyphosate herbicide formulation: a potentially lethal ingestion. Emerg Med Australas. 2004; 16:235-9. 26. Tominack RL, Pond SM. Herbicides. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Howland MA, Hoffman RS, Nelson LS, et al. Goldfrank s Toxicologic Emergencies. New York: McGraw-Hill; 2002. p.1403-5. 27. Kim Z, Goldfarb SD. Continuous renal replacement therapy does not have a clear role in the treatment of poisoning. Nephron Clin Pract. 2010; 115:c1-6. 28. Goodman WJ, Goldfarb SD. The role of continuous renal replacement therapy in the treatment of poisoning. Semin Dial. 2006; 19(5):402-7. www.srp-arh.rs

652 Кнежевић В. и сар. Рана примена континуиране дијализе код акутног тровања глифосат-сурфактантом Early Continuous Dialysis in Acute Glyphosate-Surfactant Poisoning Violeta Knežević, Dušan Božić, Ivana Budošan, Dejan Ćelić, Aleksandra Milošević, Igor Mitić Clinic for Nephrology and Clinical Immunology, Clinical Centre of Vojvodina, Novi Sad, Serbia SUMMARY Introduction Treating severe acute glyphosate-surfactant poisoning requires intensive therapy including dialysis. Cases of hemoperfusion and hemodialysis use in renal failure induced by herbicide ingestion have been reported in the current medical literature. We present a case report of successful patient treatment with continuous venovenous hemodiafiltration in acute glyphosate-surfactant poisoning. Case Outline A 36-year-old male patient attempted suicide by drinking approximately 300 ml of glyphosate-surfactant about an hour before coming to our Clinic. On admittance the patient was somnolent, normotensive, acidotic and hyperkalemic. Six hours after poison ingestion there was no positive response to symptomatic and supportive therapy measures. The patient became hypotensive, hypoxic with oliguric acute renal failure, so that post-dilution continuous veno-venous hemodiafiltration was started. During the treatment the patient became hemodinamically stabile, diuresis was established along with electrolyte and acid-base status correction and a gradual decrease of blood urea nitrogen and creatinine levels. After a single 27.5-hour treatment, clinical condition and renal function parameters did not require further dialysis. Complete recovery of renal function was achieved on the fifth day. Conclusion Early introduction of continuous veno-venous hemodiafiltration with other intensive therapy measures led to complete recovery in a hemodinamically instable patient. Keywords: acute poisoning; glyphosate; herbicides; hemodialysis; continuous dialysis; hemodiafiltration Примљен Received: 05/04/2011 Прихваћен Accepted: 15/03/2012 doi: 10.2298/SARH1210648K