) مروري مقاله پژوهش درپزشكي (مجله پژوهشي دانشكده پزشكي) دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي دوره 34 شماره 3 پاييز 1389 صفحات 203 تا 207 (ReviewArticle) مرور سيستماتيك Review Systematic چيست وچگونه نگاشته ميشود دكتر رامين ملبوس باف * دكتر فريدون عزيزي مركز تحقيقات غدد درون ريز و متابوليسم پژوهشكده علوم غدد درون ريز و متابوليسم دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي چكيده سابقه و هدف: تصميمگيري باليني موفق فرايند دشوار و پيچيدهاي است كه بر اساس شواهد علمي موجود تجارب شخصي و قوانين و مقررات رايج صورت ميگيرد. با توجه به افزايش انفجاري كمي و كيفي شواهد باليني ممكن است ما زمان انگيزه و مهارت كافي براي جمعآوري دادهها نقد و نتيجهگيري از آنها را نداشته باشيم خوشبختانه مرور سيستماتيك در اين امر كمك ميكند و به سوالات مشخص باليني پاسخ ميدهد. اين مقاله به معرفي مرور سيستماتيك و روش انجام آن ميپردازد. روش بررسي: اين مقاله نوعي مطالعه مروري است كه در آن جمعآوري اطلاعات از طريق جستجو در اينترنت MEDLINE) و (Cochrane محدود به زبان انگليسي و بدون محدوديت زمان و با استفاده از كلمات كليدي systematic review وreview narrative صورت گرفت. از بين مراجع مقالات و كتب مرتبط مواردي كه مولفين صاحب نام و مجرب داشتند و بارها مورد استناد قرار گرفته بودند انتخاب گرديدند. يافتهها: به طور كلي دو دسته مقاله مروري وجود دارد: مرور نقلي Review) (Narrative و مرور سيستماتيك Review).(Systematic مرور نقلي روشي سنتي است و با توجه به اينكه يك فرايند ذهني (Subjective) است مستعد خطا و تورش ميباشد و فقط درمواردي كه شواهد و دادههاي محدودي موجود باشد ارزشمند خواهد بود. در مرور سيستماتيك با شناسايي دقيق منظم و برنامهريزي شدة تمام مطالعات مرتبط ميتوان نقد عينيتري انجام داد و به مشكلات مربوط به مرور نقلي فاي ق آمد. نتيجهگيري: در واقع مرور سيستماتيك يك "حلقه حياتي" مهم بين مطالعات تحقيقي و تصميمگيري بر بالين بيمار است. بديهي است براي نيل به اين هدفف داشتن يك گروه ورزيده به رهبري يك نفر صاحب نظر (Expert) و داشتن برنامه دقيق و مشخص ضروري است. واژگان كليدي: مقاله مروري مرور سيستماتيك مرور نقلي. 1 مقدمه تصميمگيري باليني موفق فرآيند دشوار و پيچيدهاي است (1). تصميمگيري باليني بر اساس شواهد علمي موجود تجارب شخصي و قوانين و مقررات رايج صورت ميگيرد (2). با توجه به افزايش انفجاري كمي و كيفي شواهد باليني (2) ممكن است ما زمان انگيزه و مهارت كافي براي جمعآوري دادهها نقد و نتيجهگيري از آنها را نداشته باشيم (3 آدرس نويسنده مسي ول: تهران دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي مركز تحقيقات غدد درون ريز و متابوليسم دكتر فريدون عزيزي azizi@erc.as.ir) (e-mail: تاريخ دريافت مقاله: 1389/1/28 تاريخ پذيرش مقاله: 1389/6/24 خوشبختانه مرور سيستماتيك در اين امر كمك ميكند و به سوالات مشخص باليني پاسخ ميدهد (5 4). در واقع مرور سيستماتيك يك "حلقه حياتي" مهم بين مطالعات تحقيقي و تصميمگيري بر بالين بيمار است (3). از طرف ديگر مقالات مروري كه به نحو مناسب تهيه شده و توسط مولفين شاخص نگاشته شده باشند زيربناي بخشهايي از متون كتابهاي مرجع را تشكيل ميدهند (6). امروزه مقالات مروري مورد توجه و استقبال گستردهاي قرار گرفتهاند و طي سالهاي اخير تعداد مقالات مروري منتشر شده در مجلات به طور روزافزوني در حال ازدياد ميباشد. سردبيران به چنين مقالات علاقه وافري دارند چراكه مقاله مروري كه توسط مولفي بنام نگاشته شده باشد مورد استقبال
204/ مجله پژوهش در پزشكي گسترده قرار گرفته بيشتر خوانده ميشود و بيشتر ارجاع ميگردد كه اين امر باعث افزايش Factor Impact مجله ميشود. خوانندگان نيز به اين بخش علاقه خاصي دارند چرا كه راه حل مناسبي براي مشكل گسترش روزافزون دانش پزشكي است و بدين ترتيب ميتوانند معلومات پزشكي خود را "به روز" نگه دارند. اين در حالي است كه وضعيت براي نويسنده كاملا متفاوت است چرا كه عموما نوشتن مقاله مروري يكي از مشكلترين راههاي ارتباط با خوانندگان است (6). در مقاله مروري آخرين اطلاعات علمي يك موضوع خاص مورد نقد و بررسي قرار ميگيرد و هدف از نوشتن مقاله مروري تنها اطلاع رساني نيست بلكه ارزشيابي و تفسير نيز ميباشد و بايد نظر نويسنده را نيز درباره موضوع در بر گرفته باشد (6). اين مقاله به معرفي مرور سيستماتيك و روش انجام آن ميپردازد. مواد و روشها اين مقاله نوعي مطالعه مروري است كه در آن جمعآوري اطلاعات از طريق جستجو در اينترنت MEDLINE) و (Cochrane محدود به زبان انگليسي و بدون محدوديت زمان و با استفاده از كلمات كليدي systematic review و narrative review صورت گرفت. از بين مراجع مقالات و كتب مرتبط مواردي كه مولفين صاحب نام و مجرب داشتند و بارها مورد استناد قرار گرفته بودند انتخاب گرديدند. يافتهها و بحث به طور كلي دو دسته مقاله مروري وجود دارد: مرور سيستماتيك چيست و چگونه نگاشته ميشود -1 مرور نقلي Review) (Narrative -2 مرور سيستماتيك Review) (Systematic در مواردي كه شواهد و دادههاي چنداني در دسترس نيست مرور نقلي ارزشمند خواهد بود مسلما ضروري است كه مولف منابعي را كه بر اساس آنها نظريه داده شده است را ذكر نمايد و از اعمال نقطهنظر شخصي اجتناب كند. در مباحثي كه مقادير فراواني داده موجود است نظرات شخصي چندان اهميت نداشته و با كمك مرور سيستماتيك ميتوان به دقت شواهد را بررسي و ارزيابي نمود (6). مرور سيستماتيك به سوالات دقيق باليني پاسخ ميدهد ولي مرور نقلي به محدوده وسيعي از نكات مربوط به يك عنوان ميپردازد (3). مرور نقلي Review) (Narrative مشكلاتي دارد كه در مرور سيستماتيك وجود ندارد (6). مرور نقلي يك فرايند ذهني (Subjective) است و مستعد خطا و تورش ميباشد. در اين روش معمولا مطالعاتي كه موافق نظر نويسنده باشند بيشتر انتخاب ميشوند. از طرفي پس از جمعآوري مطالعات براساس "تعداد" مطالعات موافق و مخالف نتيجهگيري ميشود. حال آن كه با اين كار مواردي نظير حجم نمونه ) size (Sample نوع طراحي مطالعه design) (Research و تاثير مداخله size) (Effect در نظر گرفته نميشود. پس جاي تعجب نيست كه مرورگرهاي سنتي تفاوتهاي كوچك اما مهم را در نظر نميگيرند و به نتايج متناقض ميرسند (6). در مرور سيستماتيك با شناسايي دقيق منظم و برنامهريزي شدة تمام مطالعات مرتبط ميتوان نقد عينيتري انجام داد و در مواردي كه مطالعات اصلي (Original) مرورهاي كلاسيك سنتي (Narrative) و نظرات مولفين با هم اختلاف دارند ميتواند به حل مسي له كمك نمايد (7) علاوه بر آن مرور سيستماتيك ناهمخواني بين شواهد تحقيقاتي موجود را مشخص مينمايد (3). مزيت اصلي مرور سيستماتيك آن است كه "وزن دادهها" مانع اعمال نظر شخصي و پيشداوري مولف ميگردد (6) و در واقع به كمك استراتژيهايي با حداقل تورش و خطا به جمعبندي نتايج چندين مطالعه اصلي ميپردازد (4 8). در هر حال انجام مرور سيستماتيك كاري سخت و دقيق ميباشد كه براي انجام بهينه آن بهتر است توسط تيمي متشكل از يك نفر صاحب نظر (Expert) و همكاران جوانتر ايشان انجام گيرد (6). مرور سيستماتيك در واقع يك مطالعه مشاهدهاي (Observational) بر روي مطالعات انجام شده موجود است (3). پس همانند ساير تحقيقات شامل چند بخش ميشود (6): تعيين دقيق مشكل مورد تحقيق جمعآوري و آناليز دادهها تفسير نتايج طبعا نويسندگان بايد علاوه بر داشتن تخصص و تسلط كافي در آن زمينه با علم روش تحقيق نيز آگاهي داشته باشند (6). بديهي است براي آنكه اين مسير به سلامت طي شود بايد پروتكلي دقيق تعريف و تعيين گردد. به طور مثال Cochrane معيارهاي زير را در پروتكل خود گنجانده است (9): :Review question (١ انتخاب موضوع بسيار اهميت دارد و در واقع بنيان و هسته اصلي مرور سيستماتيك را تشكيل ميدهد. مهمترين نشانه انتخاب درست موضوع آن است كه در پايان بازتاب ملي و بينالمللي داشته باشد. بديهي است براي نيل به اين هدف و انتخاب موضوعي شايسته مولف بايد در حيطه مورد نظر كاملا
دكتر رامين ملبوس باف و همكار / 205 دوره 34 شماره 3 پاييز 89 متخصص (Expert) باشد و علاوه برتجربه از تيزهوشي و قدرت خلاقيت زيادي برخوردار باشد (6). : Inclusion criteria ( ٢ يكي از موارد مهمي كه بايد تعيين شود "معيار ورود" به مرور سيستماتيك است كه بسته به موضوع و نوع مطالعات مورد بررسي تعيين ميگردد. به طورمثال "معيار ورود" فقط كارآزماييهاي باليني شاهددار دوسوكور با حجم نمونه حداقل 50 نفر و طول مدت پيگيري حداقل 12 ماه است. : Locate studies ( ٣ اگرچه امروزه دسترسي به منابع اطلاعاتي base) (Data بزرگ مثلLibrary MEDLINE, EMBASE Cochrane به سهولت صورت ميگيرد اما حتي بهترين Data base ها هم كامل نيستند (6). البته با راهكارهاي زير ميتوان "دادهيابي" كاملتري انجام داد: تسلط كامل به موضوع مورد تحقيق كمك گرفتن از كارشناسان كتابداري باتجربه در زمينه تحقيقات librarian) (Research بررسى تمامى مقالات مرتبط پيشنهادى براى هريك از مقالات يافت شده در جستجوى الكترونيكى بررسى تمامى منابع و مراجع مقالات به دست آمده جستجوى منابع و مراجع اراي ه شده در پاياننامهها و كتابها به زبانهاي ديگر جستجوى منابع از طريق مجلات و پاياننامهها و كتب فارسي هنگامي كه مقاله مروري مربوط به موضوع پزشكي در ايران باشد. جستجوى منابع و مراجع اراي ه شده در كنفرانسها و كتابهاي موجود كمك گرفتن از ساير مولفين بنام و باتجربه جهت دستيابي به تحقيقات منتشر نشده يا در حال انتشار در مورد منابع اطلاعاتي base) Data ها) توجه به نكات زير خالي از لطف نيست: اگرچه Cochrane Library بايد اولين منبع مورد جستجو باشد منابع ديگر نيز بايد جستجو شود تا با اطمينان بيشتري فرض كنيم كه مقالهاي از قلم نيفتاده است كه معمولا از MEDLINE و EMBASE استفاده ميشود (7). بين مقالات موجود در MEDLINE و EMBASE حدود 40-25 درصد همپوشاني (Overlap) وجود دارد به طوري كه اغلب مجلات اندكس شده در MEDLINE در آمريكا منتشر ميشوند در حالي كه EMBASE بيشتر مجلات اروپايي را پوشش ميدهد (www.bl.uk) ميتوان به كنفرانسهاي سراسر جهان با هر زبان و موضوعي دسترسي يافت (7). Data base هاي فارسي زبان اگرچه به وسعت وكمال همتايان خود نيستند ولي طي ساليان اخير رشد و تكامل چشمگيري داشتهاند. از ميان آنها مي توان به Iranmedex Irandoc SID و Magiran اشاره نمود. :Select studies (۴ معمولا توسط Research librarian با استفاده از "كلمات جستجو" term) (search تعيين شده ازقبل چكيده مقالات استخراج مىشود كه از نظر تعداد مقالات و روش انجام جستجو توسط فرد ديگرى كنترل مىشود. پس از حذف (Exclude) مقالات كاملا غيرمرتبط متن كامل مقالات مرتبط تهيه شده و در اختيار مرورگرها قرار ميگيرد. مطالعات حذف شده همراه با دليل رد شدن نگهدارى و بايگانى مىشوند. :Assess study quality (۵ هرمطالعهاي كه انجام ميگردد بايد از نظر كيفيت انجام كار بررسي و كنترل شود مرور سيستماتيك نيز از اين امر مستثني نيست. روشهايي كه معمولا براي ارزيابي كيفيت مرور سيستماتيك مورد استفاده قرار ميگيرند به شرح زير است. منابع استخراج شده توسط حداقل دو نفر"مرورگر"( reviewer ) به طور مستقل مطالعه مىشوند و در صورت رد شدن دليل مربوطه ذكر مىگردد. در صورت اختلاف نظر بين افراد "مرورگر" (reviewer) سوم داورى خواهد كرد. "ميزان توافق" (κ) بين دو مرورگر با استفاده از آزمون كاپا (Agreement) تعيين ميگردد. در نهايت تمامي مقالات "وارد مطالعه شده" (Expert) توسط يك نفر متخصص و صاحب نظر (Included) در آن زمينه كنترل و تاييد ميشود. منابع به صورتى در اختيار "مرورگرها" قرار مىگيرند كه نام مو لف مو سسه و مجله مربوطه پوشانده شده باشد. :Extract data (۶ فرمى جهت استخراج دادهها طراحى و تهيه مىشود كه در آن از قبل تعيين شده كه چه دادهاي از كل دادههاي موجود در مقالات مورد نظر است و بايد از درون مقالات استخراج شود. از تك تك مطالعات نتايج استخراج مىشود. استخراج دادهها به صورت Blind نسبت به نام مو لف مو سسه و مجله صورت مىگيرد. در موارد لزوم با تماس با مو لف مربوطه ميتوان به اطلاعات بيشتر و دادههاى خام data) (Raw دسترسي يافت. :Analysis and present results (٧ (7). همچنين با استفاده از British Library Website
206/ مجله پژوهش در پزشكي مرور سيستماتيك چيست و چگونه نگاشته ميشود نمودار - 1 Forest Plot مطالعات مربوط به استنت هاي داخل عروقي براي آنوريسم آي ورت شكمي. غيرمتقارن متقارن نمودار 2- Plot Funnel از مرور سيستماتيك بر مقايسه اثر پوشش ها و داروهاي موضعي در ترميم زخم هاي مزمن. نمايانگر مطالعات مقايسه اثر درمانهاي سنتي و پوشش هاي هيدروكلوي يد و نمايانگر مطالعات مقايسه اثر درمانهاي سنتي و پوشش با داروهاي موضعي غير از هيدروكلوي يد. مرحله نهايي آناليز و اراي ه نتايج است كه در واقع ماحصل و ثمره كل مرور سيستماتيك ميباشد. پرواضح است كه اين مرحله بدون همكاري مشاور آمار ميسور نخواهد بود و پرداختن به جزييات آن از حوصله اين مطلب خارج است و به اشاره به چند نكته مهم بسنده مي شود: الف) بهتر است با ارايه Forest plot نماي تصويري از اثر تك تك مطالعات و تاثير برآيند كل مطالعات به خواننده نشان داده شود (10). نمودار 1 نمونهاي از اين روش را در يك مرور سيستماتيك در مورد استنتهاي داخل عروقي براي آنوريسم آي ورت شكمي نشان ميدهد (11). خواننده با يك نظر ميتواند تفاوت بين مطالعات را متوجه شود و به مطالعاتي كه نتايج "غيرمعمول" (Outlying) دارند توجه نمايد. در Forest plot هر مطالعه با دو جزء ارايه ميشود. يك مربع كه نمايانگر ميانگين "تخمين اثر" effect) (Estimate of است و يك خط افقي كه فاصله اطمينان interval) (Confidence را نشان ميدهد و اندازه مربع نمايانگر حجم نمونه size) (sample آن مطالعه ميباشد. يك خط عمودي نمايانگر عدم تفاوت بين دو طرف مقايسه است كه به طور مثال در نسبت شانس عدد يك ميباشد. عبور هر يك از فاصلههاي اطمينان از عدد يك نشان دهنده عدم اهميت آماري درمان مربوطه است. برآيند كل مطالعات estimate) (Overall pooled به صورت يك لوزي در پايين نمودار نشان داده ميشود كه مركز آن نمايانگر ميانگين "تخمين اثر" و كشيدگي گوشههاي آن نمايانگر فاصله اطمينان است.
دكتر رامين ملبوس باف و همكار / 207 دوره 34 شماره 3 پاييز 89 ضروري است كه "ميزان ناهمگوني" (Heterogeneity) بين مطالعات تعيين گردد چراكه هرچقدر مطالعات مورد بررسي با يكديگر همگونتر باشند نتيجهگيري نهايي دقيقتر و واقعيتر است. ناهمگونى با استفاده از تست I 2 بررسي ميشود. ب)" plot "Funnel يك نماي گرافيكي است كه به كمك آن مي توان تورش انتشار Bias) (Publication را شناسايي نمود (10). نمودار 2 نمونهاي از اين نحوه اراي ه را نمايش ميدهد (12). محور عمودي حجم نمونه size) ( sample و محور افقي نسبتهاي شانس تك تك مطالعات را نشان ميدهد. در حالت صحيح و بدون Publication Bias بايد شكل يك "قيف معكوس" قرينه را تشكيل دهد (نمونه الف). Publication Bias به آن معني است كه مطالعاتي نتايج چشمگيرتري داشتهاند بيشتر چاپ ميشوند. اگر فقط اين گونه مطالعات وارد مرور سيستماتيك بشوند باعث ميشوند به طور كاذب نتايج به نفع مداخله مثبت شود ) من ونه ب). نتيجه گيري مقاله مروري نيز مانند ساير مقالات بايد شامل خلاصه مقدمه در قسمت روش بررسي بايد قدمهاي آماري كه در اين مقاله بعنوان معيار Cochrane آورده شده به تفصيل شرح داده شود به نحوي كه هر پژوهشگر ديگر بتواند با پيگيري از اين روش مطالعه را تكرار نمايد. در قسمت يافتهها نتايج آناليز يافتههاي مقالات برگزيده شده به صورت Funnel plot Forest plot و ساير جداول و نمودارهاي مرتبط نشان داده ميشود. در قسمت بحث بر روي يافتههاي اين تجزيه و تحليل مروري بحث شده و آن را با نتايج ساير مقالات مروري يا مطالعات بزرگ در زمينه مورد تحقيق مقايسه نموده و مهمي را اراي ه ميكنند. نتيجهگيري به طور خلاصه ميتوان گفت كه يك مقاله مروري خوب مقالهاي است كه به خواننده كمك كند تا در ارزيابي موارد موافق و مخالف راحتتر تصميمگيري كند و در صورت نياز براي كسب اطلاعات و يا اطمينان بيشتر بتواند به منابع كليدي اشاره شده مراجعه نمايد. به اميد آنكه در آينده شاهد مرورهاي سيستماتيك ارزنده بر روي انبوه مطالعات ايراني باشيم. روش بررسي يافتهها و بحث باشد. REFERENCES 1. Damasio AR. Descartes' error: emotion, reason, and the human brain. New York: GP Putnam; 1994. 2. Mulrow CD, Cook DJ, Davidoff F. Systematic reviews: critical links in the great chain of evidence. Ann Intern Med 1997; 126: 389-91. 3. Cook DJ, Mulrow CD, Haynes RD. Systematic reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 1997; 126: 376-80. 4. Mulrow CD. The medical review article: state of the science. Ann Intern Med 1987; 106: 485-88. 5. Mulrow CD. Rationale for systematic reviews. In: Chalmers I, Altman DG, eds. Systematic reviews. London: BMJ; 1995. p.1-8. 6. Hall GM. How to write a paper. 3th ed. London: BMJ publishing group; 2003. p.92-98. 7. Egger M, ed. Systematic reviews in health care. 2 nd ed. London: BMJ publishing group; 2001. p.23-86. 8. Cook DJ, Sackett DL, Spitzer WO. Methodologic guidelines for systematic reviews of randomized control trials in health care from the Potsdam Consultation on Meta-Analysis. J Clin Epidemiol 1995; 48: 167-71. 9. Higgins JPT, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews. Version 5.0.0: The Cochrane Collaboration; 2008. Available from: www.cochrane-handbook.org. 10. CRD s guidance for undertaking reviews in health care. 3rd ed. CRD University of York: York Publishing Services Ltd; 2009. Available from: www.york.ac.uk. 11. Chambers D, Epstein D, Walker S, Fayter D, Paton F, Wright K, et al. Endovascular stents for abdominal aortic aneurysms: a systematic review and economic model. Health Technol Assess 2009; 13: 1-189, 215-318, iii. 12. Bradley M, Cullum N, Nelson EA, Petticrew M, Sheldon T, Torgerson D. Systematic reviews of wound care management (2). Dressings and topical agents used in the healing of chronic wounds. Health Technol Assess 1999; 3: 1-35.