ΕΛΛΗΝΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΤΥΠΟΠΟΙΗΣΗΣ Α.Ε.- ΕΛΟΤ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ/ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ

ΕΛΛΗΝΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΤΥΠΟΠΟΙΗΣΗΣ Α.Ε.- ΕΛΟΤ ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ/ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ

ΕΝΤΥΠΟ ΑΙΤΗΣΗΣ Για την Αξιολόγηση και Πιστοποίηση Συστήµατος/(-ων) Προς τον Ελληνικό Οργανισµό Τυποποίησης Α.Ε. -ΕΛΟΤ Αχαρνών 313, 111 45 Αθήνα, Τηλ.:2120402 Fax:2283721 1. Πληροφοριακά στοιχεία σχετικά µε τον αιτούντα Ονοµατεπώνυµο αιτούντος:....... ιεύθυνση :... Τηλέφωνο... FAX... Telex...E-mail.. 2. Στοιχεία της επιχείρησης 2.1.Επωνυµία της επιχείρησης (στην ελληνική):...... (στην αγγλική):...... 2.2. ιεύθυνση της επιχείρησης (στην ελληνική):... (στην αγγλική):. Τηλέφωνο:... Fax:... Telex:...E-mail. 2.3. ιεύθυνση µονάδος παραγωγής/ δραστηριότητας προς πιστοποίηση (συµπληρώνεται σε περίπτωση διαφοροποίησης από την διεύθυνση που δηλώνεται στο 2.2.) (στην ελληνική ):... (στην αγγλική):. Τηλέφωνο:... Fax:... Telex:...E-mail 2.4. Υπεύθυνος του Συστήµατος.. Ονοµατεπώνυµο:... Τίτλος ή θέση : Ε 11.01/10/2001-05-16 Σελίδα 2 από 2

Ονοµατεπώνυµο Αναπληρωτή:... Τίτλος ή θέση :. ιεύθυνση:... Τηλέφωνο:... Fax:... Telex:...E-mail. 2.5. Εξουσιοδοτηµένος εκπρόσωπος για την υπογραφή της σχετικής σύµβασης: Ονοµατεπώνυµο:..... Θέση:..... ιεύθυνση:..... Τηλέφωνο:... Fax:... Telex:...E-mail. 2.6. Αριθµός Φορολογικού Μητρώου:...... Αρµόδια ΟΥ:...... 2.7. Γενικές πληροφορίες για την επιχείρηση 2.7.1. Εταιρική Μορφή (επισυνάπτεται σχετικό ΦΕΚ/ Καταστατικό): 2.7.2. Σχέση µε άλλες επιχειρήσεις (π.χ. θυγατρική, υποκατάστηµα κλπ): 2.7.2.1.Εξαγωγές (προορισµοί, % ποσοστό παραγωγής, % κύκλου εργασιών) :. 2.7.2.2.Μερίδιο αγοράς:. 2.7.3. Συνολικός Αριθµός Εργαζοµένων στις δραστηριότητες του πεδίου εφαρµογής της πιστοποίησης : α) Μάρκετινγκ/ Πωλήσεις της επιχείρησης: β) Σχεδιασµό και την ανάπτυξη: γ) Παραγωγή: δ) Έλεγχο Ποιότητας: ε) ιασφάλιση Ποιότητας/ Περιβαλλοντική ιαχείριση/ Ασφάλεια Εργασίας/ Ασφάλεια εδοµένων/ Ασφάλεια Τροφίµων : στ) Συναρµολόγηση/ Εγκατάσταση: ζ) Άλλες δραστηριότητες: Ε 11.01/10/2001-05-16 Σελίδα 3 από 3

2.7.4. Πρότυπα, προδιαγραφές, κανονισµοί, νοµοθετικές απαιτήσεις που έχουν εφαρµογή στα παραγόµενα προϊόντα:. 2.7.5. Ύπαρξη σηµάτων ή πιστοποιητικών συµµόρφωσης, σήµανσης CE κλπ: 2.7.6. Πιστοποίηση από άλλους Οργανισµούς Οργανισµός: Έτος: Πρότυπο: Οργανισµός: Έτος: Πρότυπο: Οργανισµός: Έτος: Πρότυπο: 2.8. Στοιχεία των υπεύθυνων της επιχείρησης Τίτλος ή Θέση Ονοµατεπώνυµο ιευθύνων Σύµβουλος : Γενικός ιευθυντής : Τεχνικός ιευθυντής : Εµπορικός ιευθυντής : /ντής ιασφάλισης Ποιότητας : /ντης Περιβαλλοντικής ιαχείρισης : /ντης για την Υγιεινή και Ασφάλεια : /ντής Παραγωγής : /ντής Σχεδιασµού και Ανάπτυξης : Συντονιστής HACCP :. : Ε 11.01/10/2001-05-16 Σελίδα 4 από 4

2.9. Υπάρχουν υπάλληλοι της Επιχείρησης που να συµµετέχουν σε Τεχνικές Επιτροπές του ΕΛΟΤ (εάν ναι, δώστε τα ονόµατά τους): 3. Στοιχεία αναφορικά µε την αξιολόγηση και πιστοποίηση 3.1. Πρότυπο Αναφοράς ΕΛΟΤ ΕΝ ISO 900 ΕΛΟΤ ΕΝ ISO 14001 ΕΛΟΤ ΕΝ ISO 9001:2000 BS 7799 OSHAS 18001 Άλλο ΕΛΟΤ 1416 3.2. Πεδίο εφαρµογής 3.2.1. Αναφέρατε ποια είναι η κύρια(-ες) δραστηριότητα(-ες)/ προϊόν(-τα)/ διεργασία (-ες)/ υπηρεσία(-ες) της επιχείρησης, τα οποία περιλαµβάνονται στο προς πιστοποίηση Σύστηµα (στην ελληνική) :....................... (στην αγγλική) :................. Ε 11.01/10/2001-05-16 Σελίδα 5 από 5

3.2.2. Ποιόν τοµέα/ δραστηριότητα της επιχείρησης θα καλύπτει το πιστοποιητικό: όλη την επιχείρηση όλη την επιχείρηση, εκτός από τους ακόλουθους τοµείς/ δραστηριότητες: 3.2.3. Αναφέρατε τους τοµείς / δραστηριότητες που βρίσκονται εκτός του προς πιστοποίηση Συστήµατος, καθώς και τις θέσεις τους : 3.3. Υπάρχουν υποκαταστήµατα/ παραρτήµατα/ υποµονάδες/ υπεργολάβοι/ εργοτάξια κλπ., της επιχείρησης, τα οποία έχουν ενταχθεί στο προς πιστοποίηση Σύστηµα; Αν ναι, ποια και πού βρίσκονται;. 3.4. Υπάρχουσα τεκµηρίωση του προς πιστοποίηση Συστήµατος:.................. 3.5. Καθορισµός τοµέα πιστοποίησης σύµφωνα µε τα ακόλουθα Παραρτήµατα Ι ή ΙΙ (σε περίπτωση πιστοποίησης HACPP χρησιµοποιείται το Παράρτηµα ΙΙ- αριθµός και ολογράφως):.. Ε 11.01/10/2001-05-16 Σελίδα 6 από 6

3.6. Σύµβουλος Επιχείρησης που βοήθησε στην εγκατάσταση του προς πιστοποίηση Συστήµατος Ονοµατεπώνυµο : ιεύθυνση :.. Τηλέφωνο :.. Fax: Telex :..E-mail. 3.7. Είδος επιθεώρησης που θα διενεργηθεί: προκαταρκτική επιθεώρηση αξιολόγησης προκαταρκτική επιθεώρηση αξιολόγησης, ακολουθούµενη από την επιθεώρηση αξιολόγησης (όταν ολοκληρωθούν τυχόν διορθωτικές ενέργειες που αφορούν σε ευρήµατα της προκαταρκτικής) επιθεώρηση αξιολόγησης 3.8. Ποια ηµεροµηνία θα είναι έτοιµη η Επιχείρηση να δεχθεί την Επιθεώρηση Αξιολόγησης, λαµβανοµένου υπόψη ότι πριν από την διενέργειά της από τον ΕΛΟΤ απαιτείται η πλήρης εφαρµογή του προς πιστοποίηση Συστήµατος και η ύπαρξη των αντίστοιχων Αρχείων Ποιότητας για διάστηµα τουλάχιστον τεσσάρων (4) µηνών; 3.9. Υπάρχει ειδική ανάγκη για την επίσπευση της διαδικασίας αξιολόγησης και ποιά; 3.10. Συµπληρωµατικές πληροφορίες χρήσιµες για την αξιολόγηση 3.10.1. Για πόσο χρονικό διάστηµα εφαρµόζεται πλήρως το υπό πιστοποίηση Σύστηµα ;.. 3.10.2. Έχει γίνει τουλάχιστον µια σύσκεψη ανασκόπησης από την ιοίκηση του προς πιστοποίηση Συστήµατος; 3.10.3. Έχει ολοκληρωθεί ένας κύκλος εσωτερικών επιθεωρήσεων του προς πιστοποίηση Συστήµατος; Ε 11.01/10/2001-05-16 Σελίδα 7 από 7

3.10.4. Άλλες χρήσιµες πληροφορίες : 4. Πρόσθετα ζητούµενα στοιχεία 4.1. Αναφέρετε τις νοµοθετικές και άλλες απαιτήσεις (κανονισµοί, πρότυπα, ειδικές προδιαγραφές) στις οποίες υπόκειται ή έχει υιοθετήσει η επιχείρηση και σχετίζονται µε το προς πιστοποίηση Σύστηµα. (Εάν δεν επαρκεί ο διατιθέµενος χώρος, επισυνάψτε σχετικό κατάλογο) 4.2. Αναφέρετε τις κύριες περιβαλλοντικές πλευρές των δραστηριοτήτων / προϊόντων / υπηρεσιών της επιχείρησής σας που περιλαµβάνονται στο πεδίο εφαρµογής της πιστοποίησης. (Αφορά µόνο Συστήµατα Περιβαλλοντικής ιαχείρισης) 4.3. Επισυνάψτε χωροταξικό διάγραµµα της προς επιθεώρηση εγκατάστασης (απαιτείται οπωσδήποτε), διαγράµµατα ύδρευσης, αποχέτευσης, ατµού, ψύξης κλπ : (Αφορά µόνο Συστήµατα Περιβαλλοντικής ιαχείρισης - Σε περίπτωση που υπάρχει δυσκολία να αποσταλούν τα υπόλοιπα διαγράµµατα, θα πρέπει να είναι διαθέσιµα κατά την επιθεώρηση) Ε 11.01/10/2001-05-16 Σελίδα 8 από 8

4.4. Αναφέρετε τους κύριους επαγγελµατικούς κινδύνους που συνδέονται µε τις δραστηριότητες / προϊόντα / υπηρεσίες της επιχείρησής σας, εντός του πεδίου εφαρµογής της πιστοποίησης. (Αφορά µόνο Συστήµατα Υγιεινής και Ασφάλειας στην Εργασία) ηλώνω ότι η επιχείρηση: α) θα συµµορφωθεί µε τις απαιτήσεις των Γενικών Κανονισµών Αξιολόγησης και Πιστοποίησης Συστηµάτων (Ποιότητας/ Περιβαλλοντικής ιαχείρισης / Υγιεινής και Ασφάλειας στην εργασία / Ασφαλούς ιαχείρισης Πληροφοριών / Ασφαλείας Τροφίµων) του ΕΛΟΤ και της Υ.Α. 22792/509/98, ΦΕΚ 708/Β/13-7-1998, των οποίων και έλαβα γνώση β) θα καταβάλλει όλα τα έξοδα που σχετίζονται µε την ανωτέρω διαδικασία πιστοποίησης. Αθήνα,...... (ονοµατεπώνυµο υπογράφοντος)... (υπογραφή) Ε 11.01/10/2001-05-16 Σελίδα 9 από 9

Π Α Ρ Α Ρ Τ Η Μ Α Ι ΤΟΜΕΙΣ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ EA 1.- ΑΓΡΟΤΙΚΟΣ - ΑΛΙΕΙΑ 2.- ΕΞΟΡΥΞΗ/ ΛΑΤΟΜΕΙΩΝ 3.- ΤΡΟΦΙΜΑ- ΠΟΤΑ-ΚΑΠΝΟΣ 4.- ΚΛΩΣΤΟΫΦΑΝΤΟΥΡΓΙΑ 5.- ΕΡΜΑ 6.- ΞΥΛΟ 7.-ΧΑΡΤΟΠΟΙΙΑ 8.- ΕΚ ΟΣΕΙΣ 9.- ΕΚΤΥΠΩΣΕΙΣ 10.- ΑΝΘΡΑΚΑΣ ΚΑΙ ΙΥΛΙΣΜΕΝΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ ΠΕΤΡΕΛΑΙΟΥ 11.- ΠΥΡΗΝΙΚΑ ΚΑΥΣΙΜΑ 12.- ΧΗΜΙΚΗ ΒΙΟΜΗΧΑΝΙΑ 13.- ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΑ 14.- ΕΛΑΣΤΙΚΑ ΚΑΙ ΠΛΑΣΤΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ 15.- ΜΗ ΜΕΤΑΛΛΙΚΑ ΟΡΥΚΤΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ 16.- ΜΠΕΤΟΝ/ ΤΣΙΜΕΝΤΟ/ ΑΣΒΕΣΤΗΣ/ ΓΥΨΟΣ ΚΛΠ 17.- ΒΑΣΙΚΑ ΜΕΤΑΛΛΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑΛΛΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ 18.- ΜΗΧΑΝΕΣ/ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ 19.- ΗΛΕΚΤΡΙΚΟΣ, ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΣ ΚΑΙ ΟΠΤΙΚΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ 20.- ΝΑΥΠΗΓΙΚΗ 21.- ΑΕΡΟΝΑΥΠΗΓΙΚΗ 22.- ΜΕΣΑ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ/ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ 23.- ΙΑΦΟΡΑ (ΜΗ ΑΝΗΚΟΝΤΑ ΣΤΑ ΠΑΡΑΠΑΝΩ) 24.- ΑΝΑΚΥΚΛΩΣΗ 25.- ΗΛΕΚΤΡΙΚΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ 26.- ΙΚΤΥΑ ΑΕΡΙΩΝ 27.- ΙΚΤΥΑ ΝΕΡΟΥ 28.- ΚΑΤΑΣΚΕΥΕΣ 29.- ΧΟΝ ΡΕΜΠΟΡΙΟ-ΛΙΑΝΕΜΠΟΡΙΟ/ ΕΠΙΣΚΕΥΗ ΑΥΤΟΚΙΝΗΤΩΝ, ΜΟΤΟΣΙΚΛΕΤΩΝ ΚΑΙ ΟΙΚΙΑΚΩΝ ΣΥΣΚΕΥΩΝ 30.- ΞΕΝΟ ΟΧΕΙΑ/ ΕΣΤΙΑΤΟΡΙΑ 31.- ΜΕΤΑΦΟΡΑ/ ΑΠΟΘΗΚΕΥΣΗ/ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ 32.- ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ/ ΜΕΣΙΤΙΚΑ ΓΡΑΦΕΙΑ/ ΕΝΟΙΚΙΑΣΕΙΣ 33.- ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ 34.- ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ 35.- ΑΛΛΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ 36.- ΗΜΟΣΙΑ ΙΟΙΚΗΣΗ 37.- ΕΚΠΑΙ ΕΥΣΗ 38.- ΥΓΕΙΑ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ 39.- ΑΛΛΕΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ Ε 11.01/10/2001-05-16 Σελίδα 10 από 10

Π Α Ρ Α Ρ Τ Η Μ Α IΙ ΤΟΜΕΙΣ ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗΣ 1. Κρέας και προϊόντα κρέατος 2. Αλιεύµατα και προϊόντα τους 3. Γάλα και γαλακτοκοµικά προϊόντα 4. Φρούτα, λαχανικά και προϊόντα τους 5. Φυτικά και ζωικά λίπη και έλαια 6. Άµυλο, άλευρα και αλευρώδη προϊόντα 7. Προϊόντα αρτοποιίας και ζαχαροπλαστικής 8. Ζωοτροφές 9. Λοιπά είδη διατροφής 10. Αλκοολούχα ποτά 11. Εµφιαλωµένα νερά και αναψυκτικά 12. Υλικά συσκευασίας ειδών διατροφής 13. Χώροι Εστίασης 14. Αποθήκευση, διακίνηση και εµπορία ειδών διατροφής Ε 11.01/10/2001-05-16 Σελίδα 11 από 11