ПРИРАЧНИК ЗА ПРАКТИЧНА НАСТАВА ПОПРЕДМЕТОТ Име и презиме Досие бр. Група Работно место Асистент: Александра Капедановска Несторовска Зорица Наумовска 1
СОДРЖИНА: ПРИРАЧНИК ЗА ПРАКТИЧНА НАСТАВА ПО ПРЕДМЕТОТ 1. ВЕЖБА Бр. 1 ОСНОВИ НА КЛИНИЧКА ФАРМАКОКИНЕТИКА -индивидуализација на тераписка доза- 2. ВЕЖБА Бр. 2 Семиквантитативно определување на количество на KJи Вит.Ц во плунка и урина 3. ВЕЖБА Бр. 3 In Vitro евалуација на интеракцијата помеѓу помеѓу варфарин и дулоксетин со НСАИЛ 4. Работилница бр 1- Клиничка фармакогенетика во индивидуализација на терапија. 5. Работилница бр. 2- Интеракции на лекови, Несакани ефекти на лекови 6. Работилница бр. 3- Лабораториски параметри, Ентерална и парентерална исхрана 7. Работилница бр. 4- Индивидуализација на терапија во посебни возрасни популации на пациенти (Педијатрија Геријатрија) 2
ВЕЖБА Бр.1. ОСНОВИ НА КЛИНИЧКА ФАРМАКОКИНЕТИКА -индивидуализација на тераписка доза- 1. ЦЕЛ НА ВЕЖБАТА По завршување на оваа вежба се очекува студентот да знае да ги евалуира и практично да ги примени основните концепти на клиничката фармакокинетика за проценка и дефинирање на соодветна доза на лекот како чекор во процесот на индивидуализирана терапија 2. ПОТРЕБНИ ПРЕДЗНАЕЊА Клиничка фармакокинетика е од есенцијално значење при утврдување на режим на дозирање ка пациенти со ренални и хепатални нарушувања и посебни возрасни популации на пациенти (педијатрија и геријатрија). Познавањето на основните начела на фармакокинетиката овозможува предвидување на максималниот терапевтски одговор како и намалување на стапката на несакани настани и реакции при употребата на лекот. Причините за променливост на концентрацијата на лекот на местото на делување кои се директно поврзани со исходот од терапијата се: Индивидуални разлики во апсорпција, метаболизам на прв премин, волумен на дистрибуција и клиренс на лекот Променета фармакокинетика поради гастроинтестинални, хепатални, ренални или кардиоваскуларни заболувања Интеракции помеѓу лековите Непридржување кон терапијата 3. ЗАДАЧИ 3.1. Лекот Х подлежи на хепатален метаболизам и се елиминира по пат на гломеруларна филтрација. Нема афинитет за врзување со плазмтските протеини. Степенот на гломеруларна филтрација е нормален. Нема активна ренална секреција ниту пасивна или активна реабсорбција после ренална филтрација. Волуменот на дистрибуција на лекот изнесува 5L. После1час од администрацијата на лекот како интравенски болус, плазматските концентрации изнесуваат 5.2mg/L. После 3 часа од администрацијата, измерените концентрации изнесуваат 2.6 mg/l. а) Колкава ќе биде плазматската концентрација на лекот после 8 часа од администрацијата. б) Пресметај го хешаталниот клиренс на лекот. 3
3.2. Лек од групата на аминогликозиди кај општа, здрава популација има нормално t 1/2 =100 мин. Кај пациенти на возраст од 70-90 години, t 1/2 = 300 мин. Препорачаната доза на аминогликозиди изнесува 15mg/kg/ден, поделена во две еднакви дози. Под претпоставка дека волуменот на дистрибуција не зависи од возраста, одреди ја дозата која треба да ја прими пациент на возраст од 75 години, не менувајќи ја притоа фрекфенцијата на дозирање на лекот. 3.3. На графичкиот приказ е илустриран односот концентрација vs. време на лекот Х кај два пациенти, пациент А и Б. Земајќи во предвид дека дозата на администрираниот лек и кај двата пациенти е иста, објасни ја причината за причината за ваквата ралика. 3.4. Во табелата се прикажани серумските концентрации на лекот X кај пациент а) определи дали елиминацијата следи кинетика од прв ред или нулти ред б) Графички прикажи ги табеларните вредности в) пресметај ја константата на елиминација според кинетика од прв ред. 4
3.5. На слика 1 е прикажана плазматската концентрација наспроти времето на лекот X кој во иста доза е администриран кај три различни пациенти. Врз основа на приказот одговори: а) кој е начинот на администрација на лекот кај секој од пациентите. Кај кој од пациентите лекот ќе биде побрзо елиминиран. 3.6. Г-дин А.Р., 78 годишен човек кој тежи 72 kg и со креатинин клиренс од 24 ml/min, земал 250 μg дигоксин дневно за контролирање на атријална фибрилација. Се јавува кај неговиот општ лекар со анорексија и наузеа еден месец по започнувањето на терапијата. Измерена е концентрација на дигоксин од 3.6 mg/l (4.6 nmol/l). Биорасположливоста на таблетите изнесува 0.6. (I) Дали оваа концентрација е очекувана? (II) Какво прилагодување на дозата треба да се направи 3.7. Г-динот Ј.Л., 64 годишен маж со телесна тежина 80 kg, со пресметан креатинин клиренс од 35 ml/min, има потреба од терапија со гентамицин поради суспектна грамнегативна инфекција. Целта е постигнување на peak концентрација од околу 8 mg/l и trough концентрација од околу 1 mg/l. Волуменот на дистрибуција на гентамицин е околу 0.25 l/kg. (I) (II) (III) Кој режим на дозирање треба да биде пропишан Дали е постигната steady state? Како треба да се прилагоди дозата? 5
3.8. На г-ѓа Д.Л., 38 годишна жена со телесна тежина од 55 kg, пропишан и е фенитоин со доза од 300 mg дневно (5.5 mg/kg дневно) после неуспехот да се контролира нејзината епилепсија со карбамазепин. 3 недели подоцна таа ја посетила клиниката за амбулантско лекување и нејзината trough фенитоин концентрација 24 часа по дозата изнесувала 6 mg/l (24 μmol/l). Бидејќи нејзините конвулзии не биле добро контролирани, дозата била зголемена на 350 mg дневно (6.4 mg/kg дневно). Таа се јавила кај нејзиниот општ лекар по 2 недели жалејќи се од замор и потешкотии во движењето. Trough концентрацијата на фенитоин изнесувала 28 mg/l.. (I) (II) Зошто првата концентрација била толку ниска? Зошто втората концентрација била толку висока? 3.9. Пациентка на возраст од 86 години и телесна тежина од 55 kg е хоспитализирана после временска непогода со катастрофално тешки последици. Во текот на невремето целата медицинска и медикаментозна историја на пациентката е изгубена. Пациентката има напреден облик на деменција и не се сеќава на дозата на терапијата со лекот X што ја прима. Единствено знае дека лекот го примала двапати на ден. Просечната рамнотежна концентрација на лекот изнесува 26mg/L. Во разговорот посочува дека ги пие црвените апчиња кои се достапни во јачина од 350 mg.може ли да ја одредите дозата што треба да и биде ординирана како интравенски болус. 3.10. Петар Пан е пациент на возраст од 60 години, не пушач, асматичар. кај кого треба да биде започната терапија со аминофилин (85% претставува теофилин). Популационата фармакокинетика за теофилионот е: F=1, Vd=0.5L/kg, C L =40 ml/hr/kg. Под претпопставка дека абсорбцијата на табелата е брза, и може да искористиме I.V модел за опишување на плазматските концентрации, претпоставете ја дозата која треба да биде пропишана за орална администрација која ќе постигне одржливи плазматски концентрации помеѓу 10 и 20 mg/l. 6
4. РЕШЕНИЈА И ОДГОВОРИ Асистент: 7
ВЕЖБА Бр.2. СЕМИКВАНТИТАТИВНО ОПРЕДЕЛУВАЊЕ НА КОЛИЧЕСТВО НА KJ и ВИТ Ц ВО ПЛУНКА И ВО УРИНА -апсорпцијата и елиминација на лековите кај луѓето- 1. ЦЕЛ НА ВЕЖБАТА На крајот од практичната вежба студентот треба да биде способен да: изврши квантитативна процена на нивоата на аспирин и јодид екскретирани во урина и плунка, соодветно. ја сфати значајноста на времето на земање на примероците поврзано со употребата на лекот при процена на нивоата на истиот. објасни како промената на ph на урината може да го зголеми или намали количеството на лек елиминиран во урината. 2. ПРАКТИЧЕН ДЕЛ А. Определување на количество на Калиум јодид во плунка А.1. Лекови и раствори: а) Калиум јодид 0.3 g капсули б) Стандарден работен 0.1% раствор на калиум јодид сериски дилуиран до 0.03%, 0.01% и 0.003% в) Сулфурна киселина 3% раствор г) Водород пероксид д) Скробен раствор 0.5% во дестилирана вода Потребна лабораториска опрема: пипети, стаклени стапчиња, порцеланска здела А. 2. Постапка на испитување Еден студент зема капсула (0.3 g) калиум јодид и се испитува неговата плунка на секои 15 минути (15 ;30 ;45 ;60 ;75 ) А.2.1. Подготовка на стандардни раствори 8
На 5 ml од секој од горенаведените стандардни раствори на калиум јодид се додаваат 2 капки сулфурна киселина, една капка водород пероксиди 5 ml скробен раствор. Појавата на сина боја означува позитивен тест, а интензитетот на обојувањето ја претставува концентрацијата на калиум јодид. Се подготвуваат свежи стандарди за секое последователно испитување. А.2.2. Анализа на примероци од плунка Постапката е иста како и стандардната освен тоа што стандардниот раствор е заменет со 2 капки на плунка. Приближните вредности се добиваат преку директна споредба со стандардите. Б. Определување на количество на Аспирин во урина Б.1. Лекови и раствори: а) Аспирин таблета 300 mg б) Стандардни раствори на аспирин 0.1%, 0.05%, 0.01%, 0.005% в) Раствор на железо (III) хлорид 2% Потребна лабораториска опрема: пипети, епрувети Б.2. Постапка на испитување Еден студент зема таблета аспирин и се испитува неговата урина за присуство на салицилати во интервали од 20 минути. Б.2.1. Подготовка на стандардни раствори На 3 ml од стандардниот раствор на аспирин во епрувета се додаваат 2 капки железо (III) хлорид. Појава на виолетова боја означува присуство на салицилати. B.2.2. Анализа на примероци од урина На 3 ml урина бавно се додава по ѕидовите на епруветата, капка по капка, раствор на железо (III) хлорид (не повеќе од 5 капки) додека не се појави виолетова боја. Приближната концентрација на салицилати во урината се добива преку директна споредба со стандардите. 9
3. РЕЗУЛТАТИ ПРИРАЧНИК ЗА ПРАКТИЧНА НАСТАВА ПО ПРЕДМЕТОТ 3.1. Калиум јодид Време Концентрација 3.2. Аспирин Време Концентрација Графички приказ на резултати ( х-време, у-концентрација) 10
4. КОМЕНТАР и ЗАКЛУЧОК Асистент: 11
ВЕЖБА Бр.2. IN VITRO евалуација на интеракцијата помеѓу варфарин и дулоксетин со НСАИЛ 1. ЦЕЛ НА ВЕЖБАТА На крајот од вежба студентот треба да стекне со практични знаења во однос на механизмот на интеракцијата помеѓу Варфаринот / Дулоксетинот со НСАИЛ како Диклофенак и Напроксен. 2. ПОТРЕБНИ ПРЕДЗНАЕЊА Врзувањето на лековите за плазма протеините и формирањето на лек-протеин комплекси е чест процес во организмот. Замената (displacement) на лекот од комплексот се дефинира како намалување на степенот и обемот на врзување на лекот за протеинот заради компетитивно дејство на друг лек (заменител, displacer). Интеракција од типот на компетитивна замена настанува при истовремена администрација на два лека имаат ист афинитет за врзување за исти врзивни места на протеинот. Бидејки фармакотераписката активност на лекот преставува функција од концентрацијата на слободната (неврзаната) фракција на лекот, замената ( истиснувањето) дури и на најмала количина на лекот врзан за плазма протеинот може да резултира со значајно зголемување во активноста на лекот и манифестација на токсични реакции. Ваквиот ефект е особено значаен за лекови кои имаат висок степен на врзување за протеините ( >95%) и поседуваат тесен терапевтски индекс, како на пр. Варфарин. Тесниот терапевтски индекс претставува индикатор за зголемен ризик за токсичност. Варфаринот е антикоагулант со тесен терапевтски индекс и може да предизвика крварење како несакан ефект доколку не се обезбеди соодветна фармаколошка рамнотежа на врзување со плазма протеините. Доколку пациент кој е на терапија со Варфарин, истовремено прима друг лек кој компетитивно го заменува Варфаринот од плазма протеинскиот комплекс, се зголемува ризикот за појава на крварења. Клинички значајна интеракција се јавува со лековите кои имаа низок клиренс, тесен терапевтски индекс и мал волумен на дистрибуција. Временото зголемување во концентрацијата слободната фракција на лекот и зголемената варијација во интервалот на дозирање може да се клинички значајни за ваквите лекови. 12
3. ПРАКТИЧЕН ДЕЛ 3.1. Потребна лабораториска опрема и реагенси - Дијализна мембрана-110 ( 21.5 mm; 3.63 ml/cm) - Спектрофотометар - Епрувети - БСА (Бовин Серум Албумин) - Диклофенак - Варфарин - Дулоксетин 3.2. Потребни работни раствори - 1М NaHCO 3-1,5 x 10-4 M БСA во фосфатен пуфер -6,72 x 10-4 M Варфарин во фосфатен пуфер -6,72 x 10-4 M Дулоксетин во фосфатен пуфер -6,72 x 10-4 M Диклофенак во фосфатен пуфер - Фосфатен пуфер, рн=7,4 3.3. Техничка изведба на вежбата Анализата на компетитивната интеракција помеѓу Варфарин/Дулоксетин и НСАИЛ се изведува во два чекори: 3.3.1. Проценка на степенот на плазма протеинско врзување на Варфарин/Дулоксетин за БСА Плазма протеинското врзување се определува со метод на рамнотежна дијализна келија (Equilibrium Dialysis cell). Систем содржи 9 келии и секоја од келиите има две комори разделени со семипермеабилна дијализна мембрана. Дијализната мембрана треба да е претходно активирана. Активацијата на дијализната мембрана се одвива во три чекори- дијализната мембрана се последователно се потопува во 1М NaHCO 3 раствор и врела дестилирана вода (Т=100*С) и фосфатен пуфер (Т=70*С), во интервали на 1 час. Дијализната мембрана се полни со 25 ml 1,5 x 10-4 M БСA Во надворешната комора на секоја од 9 дијализни келии се ставаат 25 ml раствор на Варфарин со концентрација 6,72 x 10-4 M. 13
Узорцирањето на 5 мл примерок од надворешната комора се прави на интервали од 30 мин почнувајки од нулта точка во време t=0 min па до завршна точка во време t=5h. После земањето на секои 5 ml примерок, се надополнува со еднаков волумен на чист фосфатен пуфер. Земените примероци на анализа се спектрофотометрираат на брaнова должина (λ) од 308 nm за Варфарин и 290nm за Дулоксетин. 3.3.2. Проценка на ефектот на НСАИЛ на врзувањето на Варфарин/Дулоксетин со BSA Вкупно 9 капсули од предходно активирана семипермеабилна дијализна мембрана се полнат со 25 ml од 1,5 x 10-4 M БСA. Секоја од капсулите се потопува во 9 одделни комори кои содржат 25ml смеша од Варфарин/Дулоксетин (6,72 x 10-4 M) и Диклофенак во однос- 1:0; 1:l; 1:2; 1:3; 1:4; 1:5; 1:6; 1:7 и 1:8, соодветно. Системот се инкубира на собна температура во период од 5h. После инкубација од секоја од коморите се зема примерок за спектрофотометриска анализа Концентрацијата на слободниот Варфарин се мери на брaнова должина (λ) од 308 nm и на 290nm за Дулоксетин Шематски приказ на келија на дијализна комора 14
4.РЕЗУЛТАТИ 4.1. Проценка на степенот на плазма протеинско врзување на Варфарин со БСА Абсорбанца на Стандард 0,18 Концентрација на Стандард ( mol/dm 3 ) 0,0008 Интеракција на Варфарин со БСА Примерок бр. / Време Абсорбанца Концентраци ја на раствори Вистинска концентрација на слободен Варфарин Концентрациј а на врзан Варфарин Фракција на врзан Варфарин 1 0 min 2 30 min 3 1h 4 1.30 min 5 2h 6 2.30 min 7 3h 8 3.30 min 9 4h 10 4.30 min 15
4.2. Проценка на степенот на плазма протеинско врзување на Дулоксетин со БСА Абсорбанца на Стандард 0,62 Концентрација на Стандард ( mol/dm 3 ) 0,005 Интеракција на Дулоксетин со БСА Примерок бр. / Време Абсорбанца Концентраци ја на раствори Вистинска концентрација на слободен Дулоксетин Концентрациј а на врзан Дулоксетин Фракција на врзан Дулоксетин 1 0 min 2 30 min 3 1h 4 1.30 min 5 2h 6 2.30 min 7 3h 8 3.30 min 9 4h 10 4.30 min 16
4.3 Проценка на ефектот на НСАИЛ на врзувањето на Варфарин Примерок бр 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Абсорбанц а Интеракција на Варфарин со НСАИЛ Вистинска концентрациј Концентрациј а на а на раствори слободен Варфарин Концентрациј а на врзан Варфарин Фракција на врзан Варфари н 4.4 Проценка на ефектот на НСАИЛ на врзувањето на Дулоксетин Примерок бр 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Абсорбанц а Интеракција на Дулоксетин со НСАИЛ Вистинска концентрациј Концентрациј а на раствори а на слободен Дулоксетин Концентрациј а на врзан Дулоксетин Фракција на врзан Дулоксети н 17
Графички приказ на резултати 18
5. КОМЕНТАР и ЗАКЛУЧОК Асистент: 19
20