Παράρτηµα 4 της συγγραφής υποχρεώσεων του διαγωνισµού PMO3/PO/20/71 Παροχή υπηρεσιών προληπτικής ιατρικής. OIKONOMIKO ΕΝΤΥΠΟ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ Υποβάλλων προσφορά Εταιρική επωνυµία:.. ιεύθυνση ΑΦΜ :.. Τηλέφωνο:. Fax:... Email:... Πρόγραµµα ανίχνευσης 1 «γυναίκες κάτω των 40 ετών περιοδικότητα ανά 5ετία» P1 Λεπτοµερές ιατρικό ιστορικό βάσει του ερωτηµατολογίου που έχει ιατρού του ει δυνατόν P1 Πλήρης κλινική εξέταση P1 P1 Εξετάσεις εργαστηρίου Γυναικολογική εξέταση Κυτταρολογική εξέταση του τραχήλου της µήτρας και κολποσκόπηση Ένα τεστ ανίχνευσης HPV µπορεί να προστίθεται κατά µέγιστο όριο ανά 3ετία, εφόσον ο γυναικολόγος το κρίνει απαραίτητο Κλινική εξέταση των µαστών P1 Συγκεφαλαιωτική έκθεση όπου αναφέρονται οι παράγοντες κινδύνου Συνολικό πρόγραµµα 1 1
Πρόγραµµα ανίχνευσης 2 «γυναίκες από 40 έως 59 ετών περιοδικότητα ανά 3ετία» P2 Λεπτοµερές ιατρικό ιστορικό βάσει του ερωτηµατολογίου που έχει ιατρού του, ει δυνατόν P2 Πλήρης κλινική εξέταση P2 Οφθαλµολογική εξέταση Μέτρηση της οπτικής οξύτητας και της οπτικής διόρθωσης που είναι ενδεχοµένως απαραίτητη Βυθός του οφθαλµού Τονοµετρία P2 P2 11 P2 Μαστογραφία Εξετάσεις εργαστηρίου TSH Γυναικολογική εξέταση Κυτταρολογική εξέταση του τραχήλου της µήτρας και κολποσκόπηση Ένα τεστ ανίχνευσης HPV µπορεί να προστίθεται κατά µέγιστο όριο ανά 3ετία, εφόσον ο γυναικολόγος το κρίνει απαραίτητο Κλινική εξέταση των µαστών P2 Οστική πυκνοµετρία µε διφωτονική απορρόφηση από την ηλικία των 50 ετών P2 Καρδιακή εξέταση Ηλεκτροκαρδιογράφηµα ηρεµίας Ηλεκτροκαρδιογράφηµα κόπωσης µόνο σε περίπτωση καρδιοαγγειακών κινδύνων που εκτιµώνται άνω του 20% για τα επόµενα χρόνια P2 Ολική κολονοσκόπηση χωρίς νοσηλεία P2 Συγκεφαλαιωτική έκθεση όπου αναφέρονται οι παράγοντες κινδύνου Συνολικό πρόγραµµα 2 2
Πρόγραµµα ανίχνευσης 3 «γυναίκες από 60 και άνω περιοδικότηταανά 2ετία» P3 Λεπτοµερές ιατρικό ιστορικό βάσει του ερωτηµατολογίου που έχει ιατρού του, ει δυνατόν P3 Πλήρης κλινική εξέταση P3 Οφθαλµολογική εξέταση Μέτρηση της οπτικής οξύτητας και της οπτικής διόρθωσης που είναι ενδεχοµένως απαραίτητη Βυθός του οφθαλµού Τονοµετρία P3 Εξέταση ΩΡΛ ακοοµετρία P3 Εξετάσεις εργαστηρίου TSH 11 P3 P3 Μαστογραφία P3 Γυναικολογική εξέταση Κυτταρολογική εξέταση του τραχήλου της µήτρας και κολποσκόπηση Ένα τεστ ανίχνευσης HPV µπορεί να προστίθεται κατά µέγιστο όριο ανά 3ετία, εφόσον ο γυναικολόγος το κρίνει απαραίτητο Κλινική εξέταση των µαστών Καρδιακή εξέταση Ηλεκτροκαρδιογράφηµα ηρεµίας Ηλεκτροκαρδιογράφηµα κόπωσης µόνο σε περίπτωση καρδιοαγγειακών κινδύνων P3 Ολική κολονοσκόπηση χωρίς νοσηλεία P3 Κοιλιακό υπερηχογράφηµα P3 11 Οστική πυκνοµετρία µε διφωτονική απορρόφηση P3 12 Συγκεφαλαιωτική έκθεση όπου αναφέρονται οι παράγοντες κινδύνου 3
Συνολικό πρόγραµµα 3 4
Πρόγραµµα ανίχνευσης 4 «άνδρες κάτω των 40 ετών περιοδικότητα ανά 5ετία» P4 Λεπτοµερές ιατρικό ιστορικό βάσει του ερωτηµατολογίου που έχει ιατρού του, ει δυνατόν P4 Πλήρης κλινική εξέταση P4 Εξετάσεις εργαστηρίου P4 Συγκεφαλαιωτική έκθεση όπου αναφέρονται οι παράγοντες κινδύνου Συνολικό πρόγραµµα 4 1
Πρόγραµµα ανίχνευσης 5 «άνδρες από 40 έως 59 ετών περιοδικότητα ανά 3ετία» P5 Λεπτοµερές ιατρικό ιστορικό βάσει του ερωτηµατολογίου που έχει ιατρού του αν είναι δυνατόν P5 Πλήρης κλινική εξέταση P5 Οφθαλµολογική εξέταση Μέτρηση της οπτικής οξύτητας και της οπτικής διόρθωσης που είναι ενδεχοµένως απαραίτητη Βυθός του οφθαλµού Τονοµετρία P5 P5 11 12 Εξετάσεις εργαστηρίου TSH PSA από την ηλικία των 50 ετών Καρδιακή εξέταση Ηλεκτροκαρδιογράφηµα ηρεµίας Ηλεκτροκαρδιογράφηµα κόπωσης µόνο σε περίπτωση καρδιοαγγειακών κινδύνων P5 Ολική κολονοσκόπηση χωρίς νοσηλεία P5 Συγκεφαλαιωτική έκθεση όπου αναφέρονται οι παράγοντες κινδύνου Συνολικό πρόγραµµα 5 2
Πρόγραµµα ανίχνευσης 6 «άνδρες από 60 και άνω περιοδικότητα ανά 2ετία» P6 Λεπτοµερές ιατρικό ιστορικό βάσει του ερωτηµατολογίου που έχει ιατρού του αν είναι δυνατόν Τονοµετρία P6 Εξέταση ΩΡΛ ακοοµετρία P6 P6 Πλήρης κλινική εξέταση P6 Οφθαλµολογική εξέταση Μέτρηση της οπτικής οξύτητας και της οπτικής διόρθωσης που είναι ενδεχοµένως απαραίτητη Βυθός του οφθαλµού P6 11 12 Εξετάσεις εργαστηρίου TSH PSA Καρδιακή εξέταση Ηλεκτροκαρδιογράφηµα ηρεµίας Ηλεκτροκαρδιογράφηµα κόπωσης µόνο σε περίπτωση καρδιοαγγειακών κινδύνων P6 Ολική κολονοσκόπηση χωρίς νοσηλεία P6 Κοιλιακό υπερηχογράφηµα ιδιαίτερα µε αορτικό ανεύρυσµα P6 Συγκεφαλαιωτική έκθεση όπου αναφέρονται οι παράγοντες κινδύνου Συνολικό πρόγραµµα 6 3
Περιοχή ή περιοχές για τις οποίες θέτει υποψηφιότητα ο υποβάλλων προσφορά:.... ;.... ; 1) *Ενδεχόµενη έκπτωση τύπου1 : *Ενδεχόµενη έκπτωση που προσφέρεται σε περίπτωση ανάθεσης πολλών συµβάσεων σε διαφορετικές περιοχές:.. %, εφαρµόζεται οµοιόµορφα σε όλες τις τιµές όλων των προγραµµάτων. 2) *Ενδεχόµενη έκπτωση τύπου2: δηλαδή: *Ενδεχόµενη έκπτωση που χορηγείται ύστερα από έναν ετήσιο αριθµό εξετάσεων, που εφαρµόζεται στο ετήσιο συνολικό ποσό των τιµολογίων: Ετήσιος αριθµός εξετάσεων µετά τον οποίο χορηγείται έκπτωση:... Έκπτωση που εφαρµόζεται επί του ετήσιου κύκλου εργασιών:.% ; Ή: *Ενδεχόµενη έκπτωση που χορηγείται ύστερα από έναν αριθµό εξετάσεων, που εφαρµόζεται στην τιµή όλων των ακόλουθων εξετάσεων, σε ετήσια βάση. Ετήσιος αριθµός εξετάσεων µετά τον οποίο χορηγείται έκπτωση:... Έκπτωση που εφαρµόζεται σε καθεµία από τις ακόλουθες εξετάσεις:.% ; Σηµαντικές παρατηρήσεις: Ο υποβάλλων προσφορά πρέπει να παρουσιάσει µια πλήρη προσφορά για το σύνολο των ιατρικών εξετάσεων και για το σύνολο των προγραµµάτων. Σε όλα τα σηµεία του παρόντος εντύπου υποβολής προσφοράς πρέπει να αναγράφεται ένα ποσό που αναφέρεται στο κόστος, διαφορετικά η προσφορά θα απορριφθεί. Μόνο οι εκπτώσεις είναι προαιρετικές. Οι υποβάλλοντες προσφορά δεν µπορούν σε καµία περίπτωση να τροποποιήσουν την ανωτέρω παρουσίαση. Σφραγίδα, ηµεροµηνία και υπογραφή του υποβάλλοντος προσφορά.... 4
5