Εξωπνευμονική φυματίωση

Transcript

1 Εξωπνευμονική φυματίωση Ιδιαιτερότητες στη διάγνωση και θεραπεία Πασχάλης Στειρόπουλος Πνευμονολογική Κλινική Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης ΠΓΝ Αλεξανδρούπολης

2 Δομή ομιλίας Εξωπνευμονική φυματίωση Ορισμός Επιδημιολογικά δεδομένα Εντοπίσεις - κλινική εικόνα Διάγνωση Διαγνωστικές μέθοδοι Ιδιαιτερότητες Θεραπεία Θεραπευτικά σχήματα Ιδιαιτερότητες Συμπεράσματα

3 Εξωπνευμονική φυματίωση Φυματίωση μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιοδήποτε όργανο και ιστό, καθώς ένα από τα χαρακτηριστικά του Mycobacterium tuberculosis είναι η διασπορά στο ανθρώπινο σώμα είτε κατά συνέχεια ιστού σε γειτονικά όργανα είτε αιματογενώς/ λεμφογενώς σε απομακρυσμένα όργανα Παρά το γεγονός ότι η πνευμονική φυματίωση είναι η πιο κοινή εκδήλωση δεν πρέπει να παραβλέπεται η σημασία της εξωπνευμονικής φυματίωσης

4 Εξωπνευμονική φυματίωση Ορισμός

5 Εξωπνευμονική φυματίωση Ορισμός WHO, 2010

6 Εξέλιξη φυματικής λοίμωξης

7 Εξωπνευμονική φυματίωση Επιδημιολογικά δεδομένα Αναφερόμενη συχνότητα: 30-53% Μεταξύ HIV (-) ενηλίκων: 15-20% Snider DE, Roper WL. N Eng J Med 1992 Fanning A. CMAJ 1999 Sharma SK, Mohan A. Ind J Med Res 2004

8 Εξωπνευμονική φυματίωση Επιδημιολογικά δεδομένα ΗΠΑ: Αναλογία της εξωπνευμονικής φυματίωσης σε όλα τα περιστατικά φυματίωσης: 7% (1963) 18% (1987) 20% (2008)

9

10 Εξωπνευμονική φυματίωση Αίτια αύξησης της επίπτωσης Αύξηση των περιστατικών AIDS Βελτίωση των δυνατοτήτων διάγνωσης, ακόμη και σε πολύ χαμηλό φορτίο βακίλων Βελτίωση των συστημάτων καταγραφής της νόσου Άλλα προβλήματα Mehta JB et al. Chest 1991 Υπερδιάγνωση: δεδομένου ότι συχνά η διάγνωση τίθεται εξ αποκλεισμού Υποδιάγνωση κυρίως μεταξύ HIV (+) ασθενών επειδή συχνά αρνούνται να υποβληθούν σε επεμβατικές μεθόδους διάγνωσης Sharma SK, Mohan A. Ind J Med Res 2004

11 Κατανομή φυματίωσης σε HIV - ασθενείς 15% <5% 75% Pulmonary TB only Extrapulmonary TB only Both Κατανομή φυματίωσης σε HIV + ασθενείς 50% 30% 20%

12 Εξωπνευμονική φυματίωση Ανοσοκαταστολή σε HIV- ασθενείς με εξωπνευμονική φυματίωση Ελαττωμένος αριθμός CD4+ Χαμηλή παραγωγή κυτταροκινών Sterling TR et al. Clin Infect Dis 2001 Antas PRZ et al. J Allergy Clin Immunol 2006 Ανωριμότητα ανοσοποιητικού (παιδιά) Lewinsohn DA et al. Ind J Tuberc Lung Dis 2004

13

14

15 Συνηθέστερες θέσεις εντόπισης CDC,2005

16

17 Εξωπνευμονική φυματίωση Κλινική εικόνα Μπορεί να εκδηλωθεί με γενικά συμπτώματα Πυρετό (πυρετός αγνώστου αιτιολογίας) Ανορεξία Απώλεια βάρους Κακουχία Κόπωση Ειδικά συμπτώματα από το προσβληθέν όργανο

18 Εξωπνευμονική φυματίωση Εντοπίσεις Φυματιώδης λεμφαδενίτιδα Φυματιώδης πλευρίτιδα Φυματιώδης περικαρδίτιδα Φυματίωση οστών - αρθρώσεων Φυματίωση ΚΝΣ Φυματίωση γαστρεντερικού συστήματος Φυματίωση ουρογεννητικού συστήματος Η κεγχροειδής φυματίωση δε θεωρείται εκδήλωση εξωπνευμονικής φυματίωσης

19 Φυματιώδης λεμφαδενίτιδα Η πιο συχνή μορφή εξωπνευμονικής φυματίωσης Συχνότερη εντόπιση στους τραχηλικούς λεμφαδένες, αλλά και στους βουβωνικούς, μασχαλιαίους, μεσεντέριους, μεσοθωρακικούς και μαστικούς Mert A et al. Acta Chir Belg 2002 Ebdrup L et al. Scand J Infect Dis 2003 Παλαιότερα η φυματιώδης λεμφαδενίτιδα θεωρούνταν νόσος της παιδικής ηλικίας Συχνότερη ηλικία έναρξης έτη

20 Φυματιώδης λεμφαδενίτιδα Κλινική εικόνα Σε HIV (-) ασθενείς: ετερόπλευροι, συμπαγείς, ανώδυνοι Artenstein AW et al. Clin Infect Dis 1995 Jha BC et al. Postgrad Med 2001 Σε HIV (+) ασθενείς: πυρετός, νυχτερινοί ιδρώτες, απώλεια βάρους Shafer RW et al. Medicine 1991 Shriner KA et al. Clin Infect Dis 1992 Χωρίς θεραπεία: οι λεμφαδένες παροχετεύονται αυτόματα με τη δημιουργία συριγγίων

21 Φυματιώδης λεμφαδενίτιδα

22 Φυματιώδης λεμφαδενίτιδα

23 Φυματιώδης πλευρίτιδα Η υπεζωκοτική συλλογή μπορεί να ακολουθήσουν την πρωτομόλυνση, τη χρόνια πνευμονική φυματίωση ή τη κεγχροειδή φυματίωση Εκδηλώνεται ως οξεία νόσος (75%) με πλευριτικό άλγος, πυρετό, βήχα ή δύσπνοια Seibert AF et al. Chest 1991 Valdes L et al. Arch Intern Med 1998 Το υγρό μπορεί να υποχωρήσει χωρίς θεραπεία, αλλά υποτροπιάζει αργότερα Η ανταπόκριση στη θεραπεία είναι καλή και το υγρό εξαφανίζεται μέσα σε 6-12 εβδομάδες Σπάνιες επιπλοκές: δημιουργία συριγγίου, εμπύημα, ινοθώρακας

24 Φυματιώδης πλευρίτιδα

25 Φυματιώδης περικαρδίτιδα Αναπτύσσεται αιματογενώς ή λόγω επέκτασης κατάσυνέχειαιστού, από τους πνεύμονες, τους μεσοθωρακικούς λεμφαδένες, τη σπονδυλική στήληήτοστέρνο Η έναρξη συμπτωμάτων μπορεί να είναι απότομη ή σταδιακή με δύσπνοια, θωρακικό άλγος, βήχα Άλλα ευρήματα: μεγαλοκαρδία, ταχυκαρδία, πυρετός, ήχος τριβής, παράδοξος σφυγμός, διατεταμένες φλέβες στον τράχηλο, οιδήματα κάτω άκρων Trautner BW et al. Clin Infect Dis 2001

26 Φυματιώδης περικαρδίτιδα Οξεία περικαρδίτιδα Χρόνια ινώδης περικαρδίτιδα

27 Προσβολή οστών - αρθρώσεων Γενικά στοιχεία Αιματογενής διασπορά Χρήσιμη η MRI για τον προσδιορισμό του βαθμού καταστροφής του οστού και επέκτασης στους γύρω ιστούς Grosskopf I et al. Isr J Med Sci 1994 Watts HG et al. J Bone Joint Surg Am 1996 Εντόπιση: Οσφυϊκή μοίρα ΣΣ (29.5%) > θωρακική μοίρα ΣΣ (20.5%) > γόνατο (13.2%) > ισχίο (8.2%) Για τη διάγνωση απαιτείται υψηλός βαθμός υποψίας Συμμετέχει στη διαφορική διάγνωση σε κάθε περιστατικό οστεομυελίτιδας οσφυϊκής ή θωρακικής μοίρας ΣΣ ή σηπτικής μονοαρθρίτιδας με αρνητικές καλλιέργειες

28 Φυματίωση ΣΣ Νόσος του Pott Η προσβολή ξεκινάει από το κατώτερο/ πρόσθιο τμήμα του σπονδυλικού σώματος με καταστροφή του μεσοσπονδύλιου δίσκου και του γειτονικού σπονδύλου Σταδιακά, παραμόρφωση της ΣΣ Μπορεί να αναπτυχθούν παρασπονδυλικά αποστήματα ή αποστήματα στον ψοΐτη Συμπτώματα: εντοπισμένος πόνος και σε περίπτωση πίεσης νωτιαίου μυελού παραπληγία

29 Φυματίωση ΣΣ

30 Απόστημα Καταστροφή στο σώμα σπονδύλου

31 Φυματιώδης αρθρίτιδα Συνήθως εκδηλώνεται ως προοδευτική μονοαρθρίτιδα ισχίου ή γονάτου Εισβάλλει σταδιακά με πόνο, οίδημα και ελάττωση της κινητικότητας Σπάνια τα συστηματικά συμπτώματα Σε χρόνιες περιπτώσεις: συρίγγια

32 Φυματιώδης οστεομυελίτιδα Συνήθως εκδηλώνεται με τοπικό πόνο σε οποιοδήποτε οστό Προσβολή γειτονικών οργάνων οδηγεί σε επιπλοκές (πχ σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα, τενοντοελυτρίτιδα, πάρεση προσωπικού κ.α.)

33 Φυματίωση ΚΝΣ Φυματιώδης μηνιγγίτιδα Μονήρηήπολλαπλά φυματώματα Φυματιώδη αποστήματα

34 Φυματιώδης μηνιγγίτιδα Φλεγμονή που οφείλεται σε αιματογενή διασπορά ή ρήξη φυματικής εστίας στον υπαραχνοειδή χώρο Donald PR. N Eng J Med 2004 Πιέζονται κρανιακά νεύρα και διατιτραίνοντα αγγεία με αποτέλεσμα να προκαλείται παράλυση των νεύρων ή υδροκέφαλος αύξηση ενδοκράνιας πίεσης Τα φυματώματα στις μήνιγγες δρουν χωροκατακτητικά Molavi A et al. Med Clin North Am 1985

35 Φυματιώδης μηνιγγίτιδα Κλινική εικόνα Εισβολή της νόσου: σταδιακή, χωρίς έντονη συμπτωματολογία Στάδιο Ι: Μη ειδικά συμπτώματα και σημεία, χωρίς διαταραχές συνείδησης Στάδιο ΙΙ: Διαταραχή συνείδησης - εστιακά νευρολογικά σημεία Στάδιο ΙΙΙ: Λήθαργος- κώμα Μη τυπική κλινική εικόνα: ταχεία πρόοδος νόσου (~πυογενής μηνιγγίτιδα), ήπια ελάττωση γνωσιακών λειτουργιών (~άνοια) Επιληπτικές κρίσεις μπορούν να συμβούν σε όλα τα στάδια της νόσου

36 2010 Κλινικά κριτήρια Βέβαιη Κριτήρια ΕΝΥ Πιθανή Ύποπτη Απεικονιστικά κριτήρια Παρουσία ΤΒ σε άλλα όργανα

37 Φυματίωση γαστρεντερικού Αίτια Κατάποση μολυσμένων πτυέλων Αιματογενής διασπορά Επέκταση από γειτονικούς ιστούς Συνήθως οι βλάβες χαρακτηρίζονται από δημιουργία ελκών, αλλά μπορεί να είναι υπερτροφικές ή συνδυασμός τους Κλινική εικόνα Κοιλιακός πόνος, διάρροια, απώλεια βάρους, πυρετός Μέλαινες κενώσεις, αιμορραγία ορθού Στο 25-50% ψηλαφητή μάζα ΔΕ λαγόνιου βόθρου

38 Φυματίωση γαστρεντερικού Ενδοσκοπικά ευρήματα Ελκωτική μορφή Υπερτροφική μορφή

39 Φυματίωση γαστρεντερικού Συνήθεις θέσεις εντόπισης Μεταξύ νήστιδας και ειλεού ή μεταξύ ειλεού - τυφλού Επιπλοκές Απόφραξη Διάτρηση Δημιουργία συριγγίου ATS-CDC-IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2000

40 Φυματίωση γαστρεντερικού Διαφορική διάγνωση: Μεγάλη σημασία η δ.δ. από ν. Crohn, δεδομένου ότι η έναρξη ανοσοκαταστολής οδηγεί σε περαιτέρω διασπορά της νόσου Αμοιβάδωση Νεόπλασμα Λοίμωξη από Yersinia Ακτινομύκωση Marshall JB. Am J Gastroenterol 1993

41 Φυματιώδης περιτονίτιδα Κυρίως σε ασθενείς με HIV λοίμωξη, κίρρωση ή υπό περιτοναϊκή κάθαρση Λαπαροσκόπηση Marshall JB. Am J Gastroenterol 1993 Αιτία: αιματογενής διασπορά ή ρήξη τυρωδώνεστιώνεντέρου, περιτοναίου ή λεμφαδένων Κλινική εικόνα Ασκίτης Κοιλιακό άλγος Πυρετός

42 Φυματίωση ουρογεννητικού Νεφρική προσβολή Άμεση προσβολή νεφρού Λοίμωξη κατώτερου ουροποιητικού Μπορεί να εκδηλωθεί ως δευτεροπαθής αμυλοείδωση Κλινική εικόνα Δυσουρία Αιματουρία Άλγος Σπάνια τα γενικά συμπτώματα >90% άσηπτη πυουρία με/ χωρίς αιματουρία Η νεφρική λειτουργία διατηρείται εκτός αν υπάρχει διάμεση νεφρίτιδα

43 Φυματίωση νεφρού Απότομη διακοπή στον κάλυκα Στένωση ουρητήρα Ανώμαλες στενώσεις στον ουρητήρα

44 Φυματίωση ουρογεννητικού Προσβολή γεννητικών οργάνων Προστάτης Όρχεις Επιδιδυμίδα Κλινική εικόνα Συνηθέστερα: ανώδυνη διόγκωση επιδιδυμίδας Ολιγοσπερμία

45 Φυματίωση ουρογεννητικού Προσβολή γεννητικών οργάνων Σάλπιγγες (90-100%) Ενδομήτριο (50-60%) Ωοθήκες (20-30%) Τράχηλος (5-15%) Κόλπος (1%) Simon HB et al. Am J Med 1977 Κλινική εικόνα Πόνος στην πύελο Αιμορραγία από τον κόλπο Διαταραχές εμμήνου ρύσεως Διαταραχές γονιμότητας

46 Δερματική φυματίωση Σπάνια εντόπιση (<1%) αλλά παρουσιάζει αύξηση τα τελευταία έτη Μπορεί να είναι μεταδοτική

47 Δερματική φυματίωση Scrofuloderma

48 Δερματική φυματίωση Φυματιώδης λύκος

49 Διάγνωση

50 Διάγνωση Η επιβεβαίωση τίθεται με καλλιέργεια (μέθοδος αναφοράς), από την οποία θα γίνει η ταυτοποίηση και ο έλεγχος ευαισθησίας στα αντιφυματικά φάρμακα Όμως είναι δύσκολη η λήψη υλικού Η διάγνωση ενισχύεται με ιστοπαθολογική εξέταση Συχνά η Mantoux είναι αρνητική, ακόμη και σε HIV- ασθενείς Steingart, et al. Postgrad Med J 2007

51 Ιδιαιτερότητες στη διάγνωση Απαραίτητος ο υψηλός δείκτης υποψίας - η καθυστερημένη διάγνωση οφείλεται στη μη ειδικότητα των συμπτωμάτων Η έγκαιρη διάγνωση επηρεάζεται επίσης από το επίπεδο υγειονομικής περίθαλψης μίας χώρας (δυνατότητα διαγνωστικών τεχνικών) και τον επιπολασμό της νόσου Σε χώρες με χαμηλό επιπολασμό μπαίνει στη διαφορική διάγνωση περιστατικών που έχουν δυσκολία στη διάγνωση ή σε μετανάστες που προέρχονται από χώρες με υψηλό επιπολασμό Kok-Jensen A et al. Ugeskr Laeger 1994

52 Δυσκολίες στη διάγνωση συγκριτικά με την πνευμονική φυματίωση Λιγότερο συχνή η εξωπνευμονική ΤΒ υποψία χαμηλή κλινική Πιοδύσκοληηλήψηδειγμάτων(επεμβατικές τεχνικές) Στα δείγματα: μικρότερη ποσότητα βακίλων Εμπλέκονται διάφορες ειδικότητες, χωρίς εξοικείωση με τη νόσο

53 Καθυστέρηση στη διάγνωση 58 μελέτες

54 Αυξημένη κλινική υποψία

55 2010

56 Προτεινόμενες μέθοδοι ανά εντόπιση

57 Διάγνωση

58 Ιδιαιτερότητες στη διάγνωση Δυσκολία στη διάγνωση Μικρότερος αριθμός βακίλων σε όλες τις εξωπνευμονικές εντοπίσεις Κυμαίνεται μεταξύ 10-60% Epstein DM et al. Chest 1987 Escudero Bueno C et al. Arch Intern Med 1990 Hurley JC et al. Tuber Lung Dis 1993 Fernandez Jorge MA et al. An Med Intern 1995

59

60 Μοριακές τεχνικές Υψηλή ειδικότητα θετική προγνωστική αξία Χαμηλή ευαισθησία Ορολογικός έλεγχος Ανίχνευση αντισωμάτων ADA Interferon-γ

61 2010

62 Οι μοριακές τεχνικές ΔΕΝ έχουν ακόμη πάρει έγκριση από το FDA για εξωπνευμονικά δείγματα

63 Ιδιαιτερότητες στη διάγνωση Δυσκολία στη διάγνωση Ιδιαίτερα για HIV+ ασθενείς είναι δύσκολο να πειστούν να υποβληθούν σε διαγνωστικές εξετάσεις Καθυστέρηση στη διάγνωση Trajman A et al. Int J Tuberc Lung Dis 1997

64 Θεραπεία

65 Ιδιαιτερότητες στη θεραπεία Ενώ η βιβλιογραφία για την πνευμονική φυματίωση είναι πολύ πλούσια, λίγες είναι οι κλινικές μελέτες που έχουν εκτιμήσει τα διάφορα θεραπευτικά σχήματα στην εξωπνευμονική φυματίωση BTS Research Committee. Respir Med 1992 Campbell IA et al. Respir Med 1993 Yuen APW et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1997 MRC Working Party on Tuberculosis of the Spine. Int Orthop 1999

66 Θεραπεία Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας και η IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) προτείνουν το ίδιο θεραπευτικό σχήμα τόσο για πνευμονική, όσο και για εξωπνευμονική φυματίωση International Union Against Tuberculosis and Lung Disease 2000 World Health Organization 2010

67 Ιδιαιτερότητες στη θεραπεία Τα 6μηνα σχήματα είναι αποτελεσματικά εφόσον περιλαμβάνουν ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη για την αντιμετώπιση φυματιώδους λεμφαδενίτιδας, οστεοαρθρίτιδας, πλευρίτιδας, ή φυματίωσης ουρογεννητικού και άλλων μορφών φυματίωσης BTS Research Committee. Respir Med 1992 Galarza I et al. Thorax 1995 MRC Working Party on Tuberculosis of the Spine. Int Orthop 1999 Lenk S Curr Opin Urol 2001 Μεγαλύτερης διάρκειας θεραπεία για συγκεκριμένες εντοπίσεις (φυματίωση οστών και αρθρώσεων, μηνιγγίτιδα) British Thoracic Society. Thorax 1998 Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000 ATS-CDC-IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2003

68 Θεραπεία

69 2010

70 Ιδιαιτερότητες στη θεραπεία Ιδιαίτερα για τη φυματιώδη μηνιγγίτιδα: Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας προτείνει την αντικατάσταση της αιθαμβουτόλης με στρεπτομυκίνη World Health Organization 2010 Η British Infection Society προτείνει διάρκεια θεραπείας 1 έτους J Infect 2009 Αιθαμβουτόλη, στρεπτομυκίνη: Διείσδυση στο ΕΝΥ, μόνο επί φλεγμονής των μηνίγγων

71 Ιδιαιτερότητες στη θεραπεία Μολυσματικότητα Αν αποκλειστεί ταυτόχρονη πνευμονική φυματίωση δεν είναι απαραίτητα η απομόνωση Προσοχή! Φυματίωση λάρυγγα, δέρματος Προσοχή σε διαγνωστικούς χειρισμούς, πχ κολοσκόπηση σε εντερική φυματίωση

72 Ιδιαιτερότητες στη θεραπεία Χορήγηση κορτικοστεροειδών Οι διάφορες μελέτες με χορήγηση κορτικοστεροειδών διαφέρουν μεταξύ τους ως προς Την εντόπιση της φυματίωσης Τη βαρύτητα της νόσου Τα χαρακτηριστικά των ασθενών Τα θεραπευτικά σχήματα Fuentes ZM, Caminero JA. Arch Bronconeumol 2006

73 Ιδιαιτερότητες στη θεραπεία Χορήγηση κορτικοστεροειδών Οι περισσότερες μελέτες στη φυματιώδη μηνιγγίτιδα και έδειξαν θετικά αποτελέσματα με την ελάττωση του κινδύνου επιπλοκών και θανάτου σε ενήλικες (7 RCTs) και παιδιά Prasad K et al. The Cochrane Library 2000 Τhwaites GE et al, N Engl J Med 2004 Για τη φυματιώδη περικαρδίτιδα η χορήγηση κορτικοστεροειδών συνδέεται με χαμηλότερη θνητότητα και ελάττωση των αναγκών για περικαρδιοκέντηση Strang JI et al. Lancet 1987 Mayosi BM et al. The Cochrane Library 2002.

74 2006

75 Μηνιγγίτιδα Περικαρδίτιδα

76 Κορτικοστεροειδή στη φυματιώδη πλευρίτιδα Παραμονή υγρού μετά από 4 εβδομάδες μελέτες 633 ασθενείς 1 μελέτη με HIV+ ασθενείς

77 Κορτικοστεροειδή στη φυματιώδη πλευρίτιδα Πάχυνση υπεζωκότα 2009

78 Κορτικοστεροειδή στη φυματιώδη πλευρίτιδα Ανεπιθύμητες ενέργειες 2009 Στους HIV + ασθενείς αυξάνει τον κίνδυνο για σάρκωμα Kaposi Elliott AM et al, J Infect Dis 2004

79 Ιδιαιτερότητες στη θεραπεία HIV+ ασθενείς Δεν υπάρχει ξεχωριστή οδηγία για την εξωπνευμονική φυματίωση. British Thoracic Society. Thorax 1998 ATS-CDC-IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2003

80 Σημεία προσοχής Ιδιαιτερότητες στη θεραπεία HIV+ ασθενείς 1. Αλληλεπίδραση μεταξύ αντιφυματικών και αντι-ρετροϊκών φαρμάκων Γενικά προτείνεται η αντιρετροϊκή θεραπεία να ξεκινάει μετά την έναρξη της αντιφυματικής (εφόσον είναι δυνατό) ή ναξεκινάειμετά την ολοκλήρωση της πρώτης φάσης της θεραπείας. Πρέπει να αποφεύγονται οι αναστολείς της πρωτεάσης και να αντικαθίστανται από μη νουκλεοτιδικούς αναστολείς της αντίστροφης τρανσκριπτάσης Reitz C et al. J Infect Dis 2010

81 Σημεία προσοχής Ιδιαιτερότητες στη θεραπεία 2. Παράδοξες αντιδράσεις HIV+ ασθενείς Παρατηρούνται συχνότερα σε HIV+ ασθενείς Οφείλονται σε αποκατάσταση του ανοσοποιητικού είτε λόγω της αντιρετροϊκής θεραπείας ή λόγω της θεραπείας της φυματίωσης Εκδηλώνονται ως: Αύξηση του μεγέθους των λεμφαδένων Εμφάνιση νέων λεμφαδένων Επιδείνωση των βλαβών στο ΚΝΣ Αύξηση μεγέθους των υπεζωκοτικών συλλογών Narita M et al. Am J Crit Care Med 1998 Wendel KA et al. Chest 2001 Η εμφάνιση τους δεν αποτελεί λόγο διακοπής της θεραπείας Διαφορική διάγνωση: μη ανταπόκριση, κακή συμμόρφωση

82 Σημεία προσοχής Ιδιαιτερότητες στη θεραπεία 3. Κακή συμμόρφωση HIV+ ασθενείς Παρατηρείται συχνά σε HIV+ ασθενείς Αποδίδεται σε χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο και χρήση ουσιών Naing NN et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2001 Rocha M et al. Eur Respir J 2003 Προτείνεται για τις ομάδες αυτές: DOT Προγράμματα μεθαδόνης Κίνητρο για εργασία Οικονομική ενίσχυση Φιλοξενία σε ειδικές μονάδες Marco A et al. Eur Respir J 1998 El-Sony AI et al. Int J Tuberc Lung Dis 2002

83 Ιδιαιτερότητες στη θεραπεία Επεμβατικές τεχνικές Ενδείξεις 1.Λήψη δειγμάτων 2.Αντιμετώπιση επιπλοκών Bajpai M et al. Indian J Pediatr 2000 Freixinet JG et al. Med Sci Monit 2002

84 Ιδιαιτερότητες στη θεραπεία Χειρουργική αντιμετώπιση Φυματιώδης πλευρίτιδα Σε αποτυχία θεραπείας συστήνεται: θωρακοτομή, αποφλοίωση Φυματιώδης μηνιγγίτιδα Σε επιπλοκές: Υδροκέφαλος - αύξηση ενδοκράνιας πίεσης Lee YC et al. J Formos Med Assoc 1994 Bajpai M et al. Indian J Pediatr 2000 Freixinet JG et al. Med Sci Monit 2002 Bajpai M et al. Indian J Pediatr 2000 Κοιλιακή εντόπιση Σε επιπλοκές: απόφραξη, συρίγγια, αιμορραγία, παροχέτευση περινεφρικών αποστημάτων, στένωση ουρήθρας Επί καταστροφής της λειτουργίας των νεφρών: νεφρεκτομή Marshall JB. Am J Gastroent 1993 Chowdhury NN et al. J Indian Med Assoc 1996 Λοιπές ενδείξεις Συμπιεστική περικαρδίτιδα Σπονδυλικό απόστημα με πίεση νωτιαίου μυελού Μηχανικές επιπλοκές λεμφαδενίτιδας

85 170 ασθενείς (61,6%)>65 ετών Ποσοστά επιτυχούς θεραπείας Δανία 68% Γαλλία 81% Στόχος κατά ΠΟΥ 85% Lillebaek T et al. Int J Tuberc Lung Dis 1999 EuroTB, 2006 WHO/TB/94.179

86 Συμπεράσματα Οι εξωπνευμονικές εντοπίσεις της φυματίωσης δεν είναι σπάνιες Για την έγκαιρη διάγνωση Είναι απαραίτητη η κλινική υποψία Απαιτείται λήψη δείγματος ιστού Καλλιέργεια (εξέταση αναφοράς) Ιστοπαθολογική εξέταση Μοριακές τεχνικές Η θεραπεία είναι η ίδια με τη θεραπεία πνευμονικής φυματίωσης (6 μήνες) εκτός από τη φυματιώδη μηνιγγίτιδα (9-12 μήνες) και τη φυματίωση οστών και αρθρώσεων (9 μήνες) Συγχορήγηση κορτικοστεροειδών σε φυματιώδη μηνιγγίτιδα και περικαρδίτιδα

87 Ευχαριστώ πολύ