Θέσεις & Αντιθέσεις στη θεραπεία της Σαρκοείδωσης. Κατερίνα Μανίκα Επιμελήτρια Β Α Πνευμονολογική Κλινική ΓΝΘ «Γ. Παπανικολάου»

HTML
DOWNLOAD

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Θέσεις & Αντιθέσεις στη θεραπεία της Σαρκοείδωσης. Κατερίνα Μανίκα Επιμελήτρια Β Α Πνευμονολογική Κλινική ΓΝΘ «Γ. Παπανικολάου»"

Βηθεσδά Τρικούπης
9 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Θέσεις & Αντιθέσεις στη θεραπεία της Σαρκοείδωσης Κατερίνα Μανίκα Επιμελήτρια Β Α Πνευμονολογική Κλινική ΓΝΘ «Γ. Παπανικολάου»

2 Εναλλακτικές Θεραπείες Παράγοντες στη θεραπεία της Σαρκοείδωσης Κορτικοειδή Μεθοτρεξάτη Αζαθειοπρίνη Κυκλοφωσφαμίδη Leflunamide Mycophenolate mofetil Θαλιδομίδη Infliximab Πεντοξυφυλλίνη Υδροξυχλωροκίνη Μινοκυκλίνη Κυκλοσπορίνη

Κυκλοφωσφαμίδη Leflunamide Mycophenolate mofetil

3 Θέσεις & Αντιθέσεις Πότε χρησιμοποιούμε κορτικοειδή στην πνευμονική Σαρκοείδωση; Ποιος είναι ο συνιστώμενος παράγοντας β γραμμής; Ποιος είναι ο ρόλος των αντί-tnf-α παραγόντων;

4 Κορτικοειδή στην πνευμονική Σαρκοείδωση Schutt AC et al. Respir Med 2010;104:717-23

5 Θέσεις Ομοφωνίας Πότε δίνουμε θεραπεία με κορτικοειδή; Σαφής ένδειξη σε: Καρδιακή νόσο Νόσο του νευρικού συστήματος Οφθαλμική νόσο που δεν ανταποκρίνεται στην τοπική θεραπεία Υπερασβεστιαιμία Οι περισσότεροι γιατροί πιστεύουν ότι πρέπει να δοθεί σε: Προοδευτική, συμπτωματική πνευμονική νόσο Πνευμονικές διηθήσεις που επιμένουν ή προοδευτική επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας σε ασυμπτωματικό ασθενή Τα κορτικοειδή χρησιμοποιούνται συχνά σε: Συστηματική, συμπτωματική νόσο ATS/ERS/WASOG Am J Respir Crit Care Med 1999;160:736-55

συμπτωματική πνευμονική νόσο Πνευμονικές διηθήσεις που επιμένουν ή προοδευτική επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας σε

6 Θέσεις Ομοφωνίας Σχήμα χορήγησης κορτικοειδών 20-40mg πρεδνιζόνης ημερησίως Επανεκτίμηση σε 1-3 μήνες Αν υπάρχει ανταπόκριση σταδιακή ελάττωση της δόσης στα 5-10mg ημερησίως Ελάχιστη διάρκεια θεραπείας: 12 μήνες Η παρακολούθηση συνεχίζεται και μετά τη διακοπή της θεραπείας (τουλάχιστον 3 χρόνια) Κορτικοειδή δεν απαιτούνται στο σύνδρομο Löfgren, εκτός και αν τα ΜΣΑΦ δεν είναι αποτελεσματικά Τα εισπνεόμενα κορτικοειδή έχουν αμφιλεγόμενη αποτελεσματικότητα ATS/ERS/WASOG Am J Respir Crit Care Med 1999;160:736-55

διακοπή της θεραπείας (τουλάχιστον 3 χρόνια) Κορτικοειδή δεν απαιτούνται στο σύνδρομο Löfgren, εκτός και αν τα ΜΣΑΦ δεν είναι

7 Πώς δρουν τα κορτικοειδή; Τα κορτικοειδή δεσμεύονται από ενδοκυττάριους υποδοχείς και μεταναστεύουν στον πυρήνα των κυττάρων, όπου μεταβάλλουν τη μεταγραφή γονιδίων Καταστολή γονιδίων που προάγουν την φλεγμονή (IL- 1,-2,-4, 5,-6,-8,-11,-12,-19,IFN-α, TNF-α, μόρια προσκόλλησης) Επαγωγή γονιδίων με αντιφλεγμονώδη λειτουργία (ανταγωνιστής του υποδοχέα της IL-1) Αποκατάσταση της ισορροπίας Th1/Th2 ανοσιακής απάντησης

φλεγμονή (IL- 1,-2,-4, 5,-6,-8,-11,-12,-19,IFN-α, TNF-α, μόρια προσκόλλησης) Επαγωγή γονιδίων με

8 Γιατί δίνουμε κορτικοειδή στη Σαρκοείδωση; τα κορτικοειδή είναι αποτελεσματικά στην καταστολή του σχηματισμού των κοκκιωμάτων ο σχηματισμός των κοκκιωμάτων καθορίζει την κλινική πορεία και την απάντηση στη θεραπεία η ίνωση είναι αποτέλεσμα της χρόνιας φλεγμονής Ωστόσο υπάρχει ένας ουδός κάτω από τον οποίο τα κορτικοειδή δεν είναι αποτελεσματικά η ταχύτητα σχηματισμού των κοκκιωμάτων ποικίλλει από ασθενή σε ασθενή οι διάφοροι ιστοί ανταποκρίνονται διαφορετικά στα κορτικοειδή Moller DR. J Intern Med 2003;253:31-40

φλεγμονής Ωστόσο υπάρχει ένας ουδός κάτω από τον οποίο τα κορτικοειδή δεν είναι αποτελεσματικά η ταχύτητα σχηματισμού των

9 Τα κορτικοειδή στη Σαρκοείδωση Ο κλινικός φαινότυπος της σαρκοείδωσης ποικίλλει Το ποσοστό αυτόματων υφέσεων είναι υψηλό Οι ανεπιθύμητες ενέργειες των κορτικοειδών είναι σημαντικές Τα απώτερα οφέλη από τη θεραπεία με κορτικοειδή (πρόληψη πνευμονικής ίνωσης, βελτίωση επιβίωσης) είναι ασαφή Επομένως Εφόσον είναι δυνατό οι ασθενείς με πρόσφατη σαρκοείδωση καλό θα ήταν να παρακολουθούνται χωρίς να λαμβάνουν θεραπεία Grutters JC. Eur Respir J 2006;28:627-36

κορτικοειδή (πρόληψη πνευμονικής ίνωσης, βελτίωση επιβίωσης) είναι ασαφή Επομένως Εφόσον είναι δυνατό οι ασθενείς

10 Thorax Mar;51(3): British Thoracic Society Sarcoidosis study: effects of long term corticosteroid treatment. Gibson GJ, Prescott RJ, Muers MF, Middleton WG, Mitchell DN, Connolly CK, Harrison BD. Sarcoidosis Subcommittee of the Research Committee of the British Thoracic Society. 149 ασθενείς με σαρκοείδωση και πνευμονικές διηθήσεις τέθηκαν σε παρακολούθηση για 6 μήνες 33 πήραν κορτικοειδή (έντονα συμπτώματα) 58 βελτιώθηκαν αυτόματα Οι υπόλοιποι 58 είτε πήραν κορτικοειδή για 18 μήνες (27 ασθενείς), είτεδενέλαβανθεραπείααρχικά(31 ασθενείς)-το 20% επιδεινώθηκαν Από αυτούς, όσοι πήραν κορτικοειδή εμφάνισαν βελτίωση των συμπτωμάτων, είχαν καλύτερη αναπνευστική λειτουργία (VC +9%) και ακτινογραφία θώρακα Αν εξαιρέσουμε τους ασθενείς που χρειάσθηκαν κορτικοειδή για τον έλεγχο των συμπτωμάτων τους, σημαντικό ποσοστό (39%) απότουςυπόλοιπους εμφάνισαν αυτόματη ύφεση τους επόμενους 6 μήνες. Όσοι έμειναν σταθεροί κατά την εξάμηνη παρακολούθηση ωφελήθηκαν από τη θεραπεία με κορτικοειδή

149 ασθενείς με σαρκοείδωση και πνευμονικές διηθήσεις τέθηκαν σε παρακολούθηση για 6 μήνες 33 πήραν κορτικοειδή (έντονα συμπτώματα) 58 βελτιώθηκαν αυτόματα Οι υπόλοιποι 58 είτε πήραν κορτικοειδή για

11 150 αναφορές 13 RCT, 1066 ασθενείς Στα στάδια ΙΙ και ΙΙΙ τα κορτικοειδή per os για 6-24 μήνες βελτίωσαν: την Α/α θώρακα τα συμπτώματα FVC 4,2% DLCO 5,7%

12 Επίδραση κορτικοειδών στην αναπνευστική λειτουργία Paramothayan S et al. JAMA 2002;287:1301-7

13 Επίδραση κορτικοειδών στην Α/α Paramothayan S et al. Respir Med 2008;102:1-9

16 Πότε θα δώσουμε κορτικοειδή; Coker RK. Drugs 2007;67:

17 Πότε θα δώσουμε κορτικοειδή; Grutters JC. Eur Respir J 2006;28:627-36

19 Παράγοντες β γραμμής Schutt AC et al. Respir Med 2010;104:717-23

20 Ο ρόλος της μεθοτρεξάτης 24 ασθενείς έλαβαν πρεδνιζόνη και μεθοτρεξάτη (16) ή placebo (8) Μεθοτρεξάτη: 26 8,3mg/d Placebo: 28 16mg/d (p<0,01) Η μεθοτρεξάτη οδήγησε σε μεγαλύτερη μείωση των κορτικοειδών σε 12 μήνες Ωστόσο. Δεν υπήρχε σημαντική βελτίωση σε PFTs και συμπτώματα Μόνο 15 ασθενείς ολοκλήρωσαν τη μελέτη Baughman RP et al. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2000;17:60-6

21 Ανοσοκατασταλτικά 502 αναφορές 5 RCT, 164 ασθενείς Χλωροκίνη (2) Κυκλοσπορίνη Α Μεθοτρεξάτη Πεντοξυφυλλίνη

23 ΟρόλοςτουTNF-α στησαρκοείδωση Ο TNF-α έχεικεντρικό ρόλο στο σχηματισμό του κοκκιώματος Η παραγωγή του TNF-α και των υποδοχέων του είναι αυξημένη στη Σαρκοείδωση Πολυμορφισμοί στο γονίδιο του TNF-α σχετίζονται με συγκεκριμένες μορφές Σαρκοείδωσης Πολλοί φαρμακευτικοί παράγοντες στη θεραπεία στης σαρκοείδωσης δρουν μέσω αναστολής του TNF-α Η θεραπεία της Σαρκοείδωσης ελαττώνει τα επίπεδα του TNF-α Σε Σαρκοείδωση ανθεκτική στα κορτικοειδή έχει παρατηρηθεί αυξημένη παραγωγή TNF-α Denys BG et al. Clin Science 2007;112:281-9 Grutters JC et al. Eur Respir J 2006;28:627-36

24 Αντί-TNF-α παράγοντες Etanercept διμερής πρωτεΐνη που προκύπτει από τη σύντηξη του TNFR και του Fc τμήματος της IgG1 Infliximab χιμαιρικό μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του TNF αποτελούμενο από τμήματα αντισωμάτων ανθρώπου και ποντικού Adalimumab ανασυνδυασμένο ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του TNF

25 Denys BG et al. Clin Science 2007;112:201-9

26 134 ασθενείς με Σαρκοείδωση ΙΙ και ΙΙΙ FVC 50% και 85% MRC 1 Υπό κορτικοειδή 10mg/d ή ανοσοκατασταλτικά για 3μήνες Σταθερήδόσηγια 1 μήνα

27 Βελτίωση της FVC% κατά 2,8% στην ομάδα των 3mg/kg (p=0,04), κατά 2,2% στην ομάδα των 5mg/kg (p=0,12) και κατά 2,5% στο σύνολο (p=0,04) (24 η εβδομάδα) Βελτίωση στο δικτυοζώδες πρότυπο στην Α/α θώρακα Βελτίωση στο 6-MWT (27m) Καμία διαφορά σε SGRQ κλίμακα δύσπνοιας κατά Borg

28 Η βαρύτητα της εξωπνευμονικής σαρκοείδωσης ελαττώθηκε περισσότερο στην ομάδα του infliximab Η διαφορά δε διατηρήθηκε μετά τη διακοπή του φαρμάκου

29 Αντί-TNF-α παράγοντες στη Σαρκοείδωση Μικρή βελτίωση Μεθοδολογικά σφάλματα Ανεπιθύμητες ενέργειες Λοιμώξεις (TBC, Listeria, Pneumocystis, Aspergillus) Ανοσολογικές διαταραχές (αγγειίτιδα, ορονοσία, ΣΕΛ, άσηπτη μηνιγγίτιδα, Σαρκοείδωση) Κακοήθη νοσήματα (λεμφώματα) Καρδιακή ανεπάρκεια Υψηλό κόστος Ασαφείς ενδείξεις ενδεχομένως χρήσιμο σε νόσο ΚΝΣ, σοβαρή κόπωση, οφθαλμική προσβολή Grutters JC et al. Eur Respir Mon 2009;46: Denys BG et al. Clin Science 2007;112:201-9

30 Συμπεράσματα Παρά τη χρήση των κορτικοειδών στην πνευμονική Σαρκοείδωση εδώ και 50 χρόνια οι ακριβείς ενδείξεις χορήγησής τους και τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα τους παραμένουν ασαφή Η Μεθοτρεξάτη φαίνεται να αποτελεί τον εναλλακτικό παράγοντα εκλογής Η ανάγκη για καλά σχεδιασμένες μελέτες στη θεραπεία της Σαρκοείδωσης είναι επιτακτική

31 Ευχαριστώ

Σχετικά έγγραφα

Βοηθά η θεραπεία στην ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση;

Βοηθά η θεραπεία στην ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση; Μάης 2010 Κατερίνα Μαρκοπούλου Επιμελήτρια Α 1 η Πνευμονολογική Κλινική Ν.Γ.Παπανικολάου Στόχοι θεραπείας Βελτίωση επιβίωσης Βελτίωση κλινικών συμπτωμάτων