Ασθενής µε τραχηλική λεµφαδενοπάθεια και παρασπονδυλικό απόστηµα :

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Ασθενής µε τραχηλική λεµφαδενοπάθεια και παρασπονδυλικό απόστηµα :"

Τωβίτ Γούναρης
8 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Ασθενής µε τραχηλική λεµφαδενοπάθεια και παρασπονδυλικό απόστηµα : παρουσίαση περιστατικού. Λάτσιος 1, Λ. αγδηλέλης 2,. Σπυράτος 1, Λ. Σιχλετίδης 1 1 Πνευµονολογική Κλινική Α.Π.Θ., 2 Ακτινολογικό Τµήµα Γ.Ν. «Γ. Παπανικολάου», Εξοχή, Θεσσαλονίκη 19 Οκτωβρίου 2009

Σπυράτος 1, Λ. Σιχλετίδης 1 1 Πνευµονολογική Κλινική Α.Π.Θ.

2 Παρουσίαση περιστατικού Άνδρας, 63 ετών, ασυµπτωµατικός από το αναπνευστικό, προσέρχεται αιτιώµενος δεκατική πυρετική κίνηση από τριµήνου, µε συνοδό καταβολή δυνάµεων και απώλεια βάρους (~10 κιλών / τρίµηνο) Ατοµικό αναµνηστικό : ήπια χρόνια αποφρακτική πνευµονοπάθεια, παλαιός καπνιστής (~60 packyears), υπερουριχαιµία

καταβολή δυνάµεων και απώλεια βάρους (~10 κιλών / τρίµηνο) Ατοµικό αναµνηστικό

3 Κλινική εξέταση Κλινική εξέταση : παράταση εκπνοής, εκπνευστικοί συρίττοντες ψηλαφητοί, ανώδυνοι τραχηλικοί λεµφαδένες άµφω (υπερκλείδιοι, υπογενείδιος, πρόσθιοι τραχηλικοί) ψηλαφητός µασχαλιαίος λεµφαδένας αριστερά

4 Απεικονιστικός έλεγχος Α/α, CT θώρακα : χωρίς παθολογικά ευρήµατα CT τραχήλου : εκτεταµένη λεµφαδενοπάθεια CT κοιλίας : ευµεγέθης κυστική εξεργασία, που άρχεται από το ύψος περίπου του διχασµού της αορτής και σε επαφή µε τον δεξιό ψοΐτη κατέρχεται κατά µήκος των δεξιών λαγόνιων αγγείων, επεκτεινόµενη στη δεξιά βουβωνική και µηριαία χώρα

το ύψος περίπου του διχασµού της αορτής και σε επαφή µε τον δεξιό ψοΐτη κατέρχεται

5 Εργαστηριακός έλεγχος λευκοκυττάρωση µεπολυµορφοπυρήνωση ΤΚΕ, CRP, φυσιολογική προκαλσιτονίνη θετική Mantoux (15 mm) αρνητικές καλλιέργειες αίµατος τιµές καρκινικών δεικτών εντός φυσιολογικών ορίων Εξέταση πτυέλων : αρνητικές Z-L, Gen-probe, καλλιέργειες για ΜΦ

καλλιέργειες αίµατος τιµές καρκινικών δεικτών εντός φυσιολογικών

6 ιαγνωστική προσέγγιση FNA τραχηλικού λεµφαδένα : αρνητικές Z-L αρνητικές Gen-probe θετική καλλιέργεια για ΜΦ δοκιµασία ευαισθησίας: ανθεκτικότητα σε PZA FNA µασχαλιαίου λεµφαδένα : αρνητικές Z-L αρνητικές Gen-probe θετική καλλιέργεια για ΜΦ δοκιµασία ευαισθησίας: ανθεκτικότητα σε PZA

ανθεκτικότητα σε PZA FNA µασχαλιαίου λεµφαδένα : αρνητικές Z-L

7 Τεκµηρίωση διάγνωσης : φυµατιώδης λεµφαδενίτιδα

8 Αγωγή Έναρξη αγωγής µε INH, RMP, STM και EMB Φαρµακευτική ηπατίτιδα αποδιδόµενη σε RMP Τροποποίηση αγωγής σε INH, STM, EMB και moxifloxacin Κλινικοεργαστηριακή ανταπόκριση : Ύφεση εµπυρέτου Υποχώρηση µεγέθους λεµφαδένων Υποχώρηση λευκοκυττάρωσης, TKE και CRP

και moxifloxacin Κλινικοεργαστηριακή ανταπόκριση : Ύφεση

9 Επιδείνωση Άλγος δεξιού ισχίου και περιορισµός κινητικότητας ( Ε) κατ ισχίον άρθρωσης Εκ νέου λευκοκυττάρωση µεπολυµορφοπυρήνωση και αύξηση CRP Α/α λεκάνης-ισχίων : χωρίς παθολογικά ευρήµατα ιενέργεια MRI λεκάνης-ισχίου

λευκοκυττάρωση µεπολυµορφοπυρήνωση και αύξηση CRP Α/α

10 MRI λεκάνης-ισχίου 1/2

11 MRI λεκάνης-ισχίου 2/2

12 MRI λεκάνης-ισχίου-σσ 2 µήνες υπό αγωγή 1/2

13 MRI λεκάνης-ισχίου-σσ 2 µήνες υπό αγωγή 2/2

14 MRI λεκάνης-ισχίου-σσ 3 µήνες υπό αγωγή 1/2

15 MRI λεκάνης-ισχίου-σσ 3 µήνες υπό αγωγή 2/2

16 ιαδερµική παροχέτευση Παροχέτευση του ψυχρού αποστήµατος µέσω καθετήρα ο οποίος εισάγεται διαδερµικά : αρνητικές καλλιέργειες για αερόβια και αναερόβια αρνητικές Z-L τιµές Gen-probe ( RLU, RLU ) αναµονή καλλιεργειών για ΜΦ Κλινικοεργαστηριακή ανταπόκριση : ύφεση άλγους και βελτίωση κινητικότητας ( Ε) κατ ισχίον α. υποχώρηση λευκοκυττάρωσης και CRP ακτινολογική βελτίωση

17 ιαδερµική παροχέτευση

18 MRI λεκάνης-ισχίου µετά την PD

19 Φυµατιώδης λεµφαδενίτιδα

20 Φυµατιώδης λεµφαδενίτιδα Προσβάλλει συνηθέστερα γυναίκες (2:1) νεαρής ηλικίας Αποτέλεσµα αιµατογενούς/λεµφογενούς διασποράς είτε κατά την πρωτοµόλυνση είτε από την επαναδραστηριοποίηση παλαιών φυµατικών βλαβών Κυρίως υπερκλείδιοι, πρόσθιοι και οπίσθιοι τραχηλικοί Κλινική εικόνα : Συνήθως γενική συµπτωµατολογία Ανώδυνη, βραδεία αύξηση µεγέθους των λεµφαδένων Σταθεροί : σύµφυση µετουςγύρωιστούς Σχεδόν πάντα (+) Mantoux Ατυπα µυκοβακτηρίδια : αποτέλεσµα πρωτοπαθούς, εντοπισµένης λοίµωξης, µέσω επέκτασης των παθογόνων µέσω του στοµατοφαρυγγικού βλεννογόνου, των σιελογόνων αδένων, των αµυγδαλών, των ούλων ανώτεροι τραχηλικοί λεµφαδένες

Ανώδυνη, βραδεία αύξηση µεγέθους των λεµφαδένων Σταθεροί : σύµφυση µετουςγύρωιστούς Σχεδόν πάντα (+) Mantoux Ατυπα µυκοβακτηρίδια : αποτέλεσµα πρωτοπαθούς,

21 ιάγνωση TBC λεµφαδενίτιδας Κλινική εικόνα, ηλικία, ιστορικό επαφής µεπάσχοντααπό φυµατίωση, θετική Mantoux, θετική α/α θώρακα ( παλαιά ή ενεργός φυµατίωση ) Λήψη υλικού από τον λεµφαδένα µε αναρρόφηση µέσω λεπτής βελόνης (FNA) : ευαισθησία > 80 %, πολύ υψηλή ειδικότητα Βιοψία λεµφαδένα µε πλήρη εκτοµή του Εργαστηριακός έλεγχου υλικού λεµφαδένα : Βακτηριολογική εξέταση : απλή εξέταση (25-50%), καλλιέργεια (70%), δοκιµασία ευαισθησίας Ιστολογική και κυτταρολογική εξέταση : κοκκίωµα από λεµφοκύτταρα, µακροφάγα και γιγαντοκύτταρα (Langerhans) µε τυροειδή νέκρωση στο κέντρο Μοριακές τεχνικές : Gen-probe amplified MTD

22 Θεραπεία TBC λεµφαδενίτιδας Η θεραπεία είναι κατά βάση χηµειοθεραπευτική Επιτυχία 90% ATS/CDC 2003 : 6µηνο σχήµα INH, RMP, PZA και EMB Επιπλοκές : υποτροπή, διόγκωση άλλου λεµφαδένα, δηµιουργία συριγγίου Η χειρουργική αντιµετώπιση είναι συµπληρωµατική παρέµβαση επί µη ανταπόκρισης στην κλασική αντιφυµατική αγωγή Συµπτωµατική ανακούφιση Παροχέτευση ενός λεµφαδένα που κλυδάζει και δεν υποχωρεί πρόληψη τυροειδοποίησης και ρήξης προς το δέρµα (αναρρόφηση µε λεπτή βελόνα από την περιφέρεια του λεµφαδένα) Ατυπα µυκοβακτηρίδια : χειρουργική αφαίρεση του λεµφαδένα και των γειτονικών ιστών

23 Ψυχρό απόστηµα

24 Ψυχρό απόστηµα Ηδηµιουργία του είναι πιθανή σε κάθε περίπτωση φυµατίωσης των οστών και των αρθρώσεων Προέρχεται από την επέκταση της φλεγµονώδους αντίδρασης, του κοκκιωµατώδους ιστού και της τυροειδούς νέκρωσης γύρω από το προσβεβληµένο οστό / άρθρωση διαπύηση γειτονικών ιστών ψυχρό απόστηµα ρήξη, συριγγοποίηση Νόσος του Pott : φυµατιώδης σπονδυλίτιδα % : παρασπονδυλικό απόστηµα

25 Φυµατίωση σπονδυλικής στήλης 40,7 % των περιπτώσεων φυµατίωσης οστών και αρθρώσεων Συχνότητα : 1 5,5 % της συχνότητας της φυµατίωσης ως σύνολο Προσβάλλει εξίσου και τα δύο φύλα Παλαιότερα : κυρίως παιδιά Σήµερα : συχνότερη στους ενήλικες (σταδιακή µετατόπιση της πρωτοµόλυνσης προς µεγαλύτερες ηλικίες) Συνήθως 1-5 χρόνια µετά την πρωτοπαθή λοίµωξη Αιµατογενής (λεµφογενής) διασπορά των βακίλλων της φυµατίωσης, που προέρχονται από την επαναδραστηριοποίηση παλαιών εστιών, οι οποίες δηµιουργήθηκαν κατά την πρωτοπαθή λοίµωξη µεαιµατογενή διασπορά Συνήθως κατώτερη θωρακική και ανώτερη οσφυϊκή ΜΣΣ Κλασικά προσβάλλει δύο γειτονικούς σπονδύλους (πρόσθια τµήµατα σπονδυλικών σωµάτων) και τον µεταξύ αυτών µεσοσπονδύλιο δίσκο

26 παρασπονδυλικό απόστηµα ΑΜΣΣ : πρόσθιο τραχηλικό τρίγωνο, οπισθοφαρυγγικό χώρο ΘΜΣΣ : υπεζωκοτική κοιλότητα εµπύηµα, προσβολή πνεύµονα ΟΜΣΣ : θήκη λαγόνιου µυός, µηριαίο τρίγωνο Ιερό οστό : περίνεο, γλουτιαία χώρα

27 Κλινική εικόνα παρασπονδυλικού αποστήµατος Ψηλαφητή εξεργασία, συρίγγιο Χαρακτηριστικός γωνιώδης ύβος ΣΣ: σφηνοειδής διαµόρφωση σπονδυλικού σώµατος µε µετατόπιση προς τα πίσω Γενική συµπτωµατολογία : δεκατική πυρετική κίνηση, καταβολή δυνάµεων, απώλεια βάρους, νυκτερινοί ιδρώτες Ήπιος, χρόνιος, εντοπισµένος πόνος, µεσυνοδόοίδηµα µαλακών µορίων Κύφωση, οστεοπόρωση Νευρολογική συµπτωµατολογία : νευραλγία, υπαισθησία, παραπληγία

28 ιάγνωση ψυχρού αποστήµατος Κλινική εικόνα, ιστορικό επαφής µεπάσχοντααπόφυµατίωση, θετική Mantoux Α/α θώρακα: ασβεστοποιηµένο παρασπονδυλικό απόστηµα ασύµµετρη ετερόπλευρη παρασπονδυλική σκίαση ψοΐτη µυός µε τοξοειδή διαµόρφωση παρασπονδυλική διόγκωση µαλακών µορίων κατά µήκος της ΣΣ σµίκρυνση µεσοσπονδύλιου διαστήµατος παλαιά ή ενεργός φυµατίωση πνεύµονα (35-70 %) CT : εξαιρετική για την απεικόνιση των παρασπονδυλικών αποστηµάτων MRI : υπερέχει στην απεικόνιση της φυµατίωσης της ΣΣ Σπινθηρογράφηµα µε Ga-67m και Tc-99m : χαµηλή ευασθησία

29 ιάγνωση ψυχρού αποστήµατος Τεκµηρίωση διάγνωσης µε βιοψία ή αναρρόφηση υλικού από το απόστηµα/άρθρωση/οστό είτε µε ανοικτό χειρουργείο είτε διαδερµικά µελεπτή βελόνη υπό ακτινολογική καθοδήγηση (US ή CT) Εργαστηριακός έλεγχου υλικού αποστήµατος : Βακτηριολογική εξέταση : απλή εξέταση, καλλιέργεια (50-60%), δοκιµασία ευαισθησίας Ιστολογική και κυτταρολογική εξέταση Μοριακές τεχνικές : Gen-probe amplified MTD

30 Θεραπεία ψυχρού αποστήµατος Η θεραπεία είναι κατά βάση χηµειοθεραπευτική Επιτυχία 80-98% ATS/CDC 2003 : 9µηνο σχήµα INH, RMP, PZA και EMB ATS/CDC 2003 : 18µηνο σχήµα που δεν περιέχει RMP Ακινητοποίηση (;) µεήχωρίςκλινοστατισµό Φυσικοθεραπεία Ενδείξεις χειρουργικής αντιµετώπισης : Αποτυχία χηµειοθεραπευτικής αντιφυµατικής αγωγής Επιδεινούµενη νευρολογική συµπτωµατολογία από την φυµατιώδη σπονδυλίτιδα, παρά την αγωγή προσθία σπονδυλοδεσία Παραπληγία Χειρουργική αποσυµπίεση Πολύ σπάνια στη φυµατίωση οστών και αρθρώσεων εκτός από τη ΣΣ: διόρθωση της µηχανικής λειτουργίας της άρθρωσης (µετά την έναρξη χηµειοθεραπείας)

31 Θεραπεία ψυχρού αποστήµατος ιαδερµική αναρρόφηση µε λεπτή βελόνη και παροχέτευση του ψυχρού αποστήµατος µέσω καθετήρα (τεχνική Seldinger) εισαγωγή βελόνης κατά την παρακέντηση υπό γωνία µείωση κινδύνου σχηµατισµού συριγγίου Επιτυχία : 100 % Συχνότητα υποτροπών : 29 % Dinc H et al. Radiology 2002 Gupta S et al. Clin Radiol 1997

32 Συµπεράσµατα

33 Ηφυµατιώδης λεµφαδενίτιδα και το ψυχρό απόστηµα Αποτελούν συχνές περιπτώσεις εξωπνευµονικής φυµατίωσης Χρήσιµη για τη διάγνωση της TBC λεµφαδενίτιδας είναι η FNA Η θεραπεία τους είναι κατά βάση η χηµειοθεραπεία Καλά αποτελέσµατα έχει στην αντιµετώπιση του ψυχρού αποστήµατος η διαδερµική παροχέτευση µέσω καθετήρα

34 IF Τέλος... If you can talk with crowds and keep your virtue, Or walk with kings-nor lose the common touch, If neither foes nor loving friends can hurt you; If all men count with you, but none too much, If you can fill the unforgiving minute With sixty seconds' worth of distance run, Yours is the Earth and everything that's in it, And-which is more-you'll be a Man, my son! Rudyard Kipling ( ) 1936)

Σχετικά έγγραφα

ΜΕΤΑΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΨΕΥ ΟΚΥΣΤΗ ΠΝΕΥΜΟΝΑ

ΜΕΤΑΤΡΑΥΜΑΤΙΚΗ ΨΕΥ ΟΚΥΣΤΗ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Παρουσίαση περιστατικού Ονόµατα: Α.Γιακαµόζης, Β.Βουτσάς, Θ.Λαζαρίδης,, Β.Ράντου, Π.Κοντού, Α.Ιωαννίδου, Ι Φρανσές, Μ.Μπιτζάνη ΑΜΕΘ Γ.Ν.Θ. «Γ. Παπανικολάου» ΕΙΣΑΓΩΓΗ