AIMATOYΡIA ΟΡΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ

Transcript

1 AIMATOYΡIA ΟΡΙΣΜΟΙ ΚΑΙ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ Ο όρος αιματουρία, ελληνογενής ξένος όρος (haematuria, hematuria, hématurie, ematuria), που μαρτυρείται από το 1884, προέρχεται από τις ελληνικές λέξεις αίμα και ουρώ 1 και σημαί νει την ούρηση αί ματος - ακριβέστερα, την αποβολή αίματος με την ούρηση. Επομένως, η αιματουρία χαρακτηρίζεται από την παρουσία ερυ θρών αιμοσφαιρίων στα ούρα. Κατ αντιδιαστολή, αιμοσφαιρινουρία είναι η αποβο λή μόνο αιμοσφαιρίνης (χωρίς ερυθρά) στα ούρα. Στην περίπτωση αυτή, η αιμοσφαιρίνη των ούρων προέρχεται από την αιμοσφαιρίνη που κυκλοφορεί στο αίμα. Κατά συνέπεια, για να υπάρξει αιμοσφαιρινουρία πρέπει να συμβεί μαζική ενδαγγειακή αιμόλυση (βλέπε ΑΝΑΙΜΙΑ). Αιμόλυση συμβαίνει και στα ούρα και αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο κατά την αιματουρία ανιχνεύεται αιμοσφαιρίνη στα ούρα. Η παρουσία, ό μως, των ερυθρών αιμοσφαιρίων είναι εκείνη που ορίζει την κατάσταση ως αιματουρία. Αν τα ούρα εξεταστούν πολλές ώρες μετά την ούρηση, το ph τους μεταβάλλεται προς το αλκαλικό και το αλκαλικό περιβάλλον μπορεί να οδηγήσει στην καταστροφή όλων των ερυθρών που περιέχονται σ αυτά και να δοθεί έτσι η ψευδής εντύπωση της αιμοσφαιρινουρίας. Γι αυτό το λόγο, η διά κριση μεταξύ αιματουρίας και αιμοσφαιρινουρίας προϋποθέτει την εξέταση πρόσφατου δείγματος ούρων. Λύση ερυθρών μέσα στην κύστη μπορεί να συμβεί μόνο όταν τα ούρα είναι υπότονα. Μυοσφαιρινουρία είναι η αποβολή μυοσφαιρίνης στα ούρα. Η μυοσφαι ρίνη δίνει θετικές τις συνήθεις δοκιμασίες ανίχνευσης της αιμοσφαιρίνης και η διάκριση μεταξύ των δυο αυτών χρω στικών είναι δυνατή μόνο με ειδικές μεθόδους προσδιορισμού της μυοσφαιρίνης (χρωματομετρική, νεφελομετρία, ισοηλεκτρική εστίαση, ραδιοανοσολογική κ.α.). Αδρή διάκριση μεταξύ των δυο αυτών καταστάσεων μπορεί να επιχειρηθεί με την επισκόπηση του ορού του αίματος: ο ορός του φυγοκεντρημένου αίματος είναι διαυγής στις περιπτώσεις μυοσφαιρινουρίας, ενώ έχει το χαρακτηριστικό χρώμα της αιμόλυσης στις περιπτώσεις αιμοσφαιρινου ρίας (Πίνακας 1). Η διαφορά αυτή αποδίδεται στο χαμηλότερο ουδό νε φρικής απέκκρισης της μυοσφαιρίνης (σε σύγκριση με τον αντίστοιχο ουδό της αιμοσφαιρίνης), που έχει ως συνέπεια να μην παραμένουν μεγάλες ποσότητες μυοσφαιρίνης στην κυκλοφορία. Μυοσφαιρινουρία 1 Στους Αφορισμούς του ο Ιπποκράτης παραθέτει περιφραστικά τον όρο: «ην αίμα ή πύον ουρέει των νεφρών ή της κύστεως έλκωσιν σημαίνει». 29

2 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Διαφορές ανάμεσα στην αιματουρία, την αιμοσφαιρινουρία και τη μυοσφαιρινουρία Παθολογική κατάσταση Ερυθρά στα ούρα Συνήθεις αντιδράσεις για αιμοσφαιρίνη στα ούρα Αιμολυμένος ορός Αιματουρία Ναι Ναι Όχι Αιμοσφαιρινουρία Όχι Ναι Ναι Μυοσφαιρινουρία Όχι Ναι Όχι μπορεί να προκληθεί από μαζική καταστροφή μυϊκών ινών (συνθλιπτικά τραύματα, έντονη μυϊκή άσκηση, έμφραγμα) ή να εμφανιστεί ως εκδήλωση μυοπάθειας ή σπάνιας οικογενούς διαταραχής. Φυσιολογικά, μέσα στο 24ωρο αποβάλλονται στα ούρα λιγότερα από ένα εκατομμύριο ερυ θρά αιμοσφαίρια. Ο αριθμός αυτός αντιστοιχεί με περίπου ερυθρά ανά ml ούρων και με την παρουσία στο ίζημα των ούρων (φυγοκεντρημένα ούρα) 0-3 ερυθρών αιμοσφαιρίων ανά οπτικό πεδίο μεγάλης μεγέθυνσης. Η ανεύρεση περισσότερων από 3-5 ερυ θρών αιμοσφαιρίων ανά οπτικό πεδίο χαρακτηρίζεται ως μι κροσκοπική αιματουρία [κατά νεότερη ονοματολογία, μη ορατή (non-visible) αιματουρία]. Όταν ο ρυθμός αποβολής των ερυθρών στα ούρα αυξηθεί πάνω από 1 εκατομμύριο ανά λεπτό, τα ούρα αποκτούν χρώμα που μοιάζει με ξέπλυμα κρέατος ή βαρύ τσάι ή κόκα κόλα και η αιματουρία χαρακτηρίζεται ως μακροσκοπική [κατά νεότερη ονοματολογία, ορατή (visible) αιματουρία]. Όταν η αιματουρία διατηρείται στον ίδιο βαθμό από την αρχή μέχρι το τέλος της ούρησης ονομάζεται ολική, ενώ όταν είναι μεγαλύτερη στην αρχή ή στο τέλος της ούρησης ονομάζεται, αντιστοίχως, αρχική ή τελική. Τέλος, σε συνάρτηση με το χρόνο, η αιματουρία μπορεί να εμφανίζεται ως παροδική, διαλείπουσα ή επιμένουσα. Ο όρος ψευδοαιματουρία (pseudohematuria) χρησιμοποιείται για τις περιπτώσεις όπου τα ούρα αποκτούν χρώμα παρόμοιο με αυτό που χαρακτηρίζει την αιματουρία, που δεν οφείλεται, όμως, στην παρουσία ερυθρών αιμοσφαιρίων, αλλά άλλων ενδογενών ή εξωγενών χρωστικών. Υπ αυτή την έννοια, ως ψευδοαιματουρία θα μπορούσε να χαρακτηριστεί και η μυοσφαιρινουρία, αλλά και η αιμοσφαιρινουρία που δεν συνοδεύεται από την παρουσία ερυθρών στα ούρα. Άλλες ενδογενείς χρωστικές που χρωματίζουν τα ούρα είναι οι χολοχρωστικές, η μεθαιμοσφαι ρίνη και οι πορφυρίνες, ενώ μεταξύ των εξωγενών χρωστικών περιλαμβάνονται χρωστικές ανιλίνης που περιέ χονται σε γλυκίσματα, η ανθοκυανίνη που περιέχεται στα βατόμουρα και τα παντζάρια, φάρμακα, όπως η ριφαμπικίνη, η δοξορουβικίνη (αδριαμυκίνη), η χλωροκίνη, η αντιπυρίνη, η φαινυτοΐνη, οι φαινοθειαζίνες κ.α., καθαρτικά που περιέχουν σέννη ή φαινολφθαλεΐνη κ.α. (Πίνακας 2). 30

3 ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ ΠΙΝΑΚΑΣ 2. Επίδραση ενδογενών και εξωγενών χρωστικών στο χρώμα των ούρων. Χρώμα ούρων Χρωστικές Αίτια Λεμονί ή κεχριμπαριού Ουρόχρωμα κ.α. χρωστικές Φυσιολογικά ούρα Σχεδόν άχρωμα Οι ίδιες χρωστικές σε αραίωση Αραιά ούρα (λήψη μεγάλων ποσοτήτων υγρών, χορήγηση διουρητικών ή αδυναμία συμπύκνωσης) Βαθύτερο φυσιολογικό χρώμα Γαλακτώδες Πορτοκαλί, κοκκινωπό Ζωηρό κόκκινο Οι ίδιες χρωστικές σε συμπύκνωση Κρύσταλλοι ουρικών ή φωσφορικών, πυουρία, χυλουρία Ριφαμπικίνη, δοξορουβικίνη (αδριαμυκίνη), σέννη, ραβέντι (εισαγόμενο ζαρζαβατικό), ανιλίνη, μεθαιμοσφαιρίνη Χρώματα ανιλίνης, ανθοκυανίνη, αντιπυρίνη Σαν κόκκινο κρασί Πορφυρίνες Πορφυρία Πυκνά ούρα (στέρηση υγρών) Προηγηθέν γεύμα, ουρολοίμωξη ή λεμφική στάση, αντιστοίχως Φαρμακευτική αγωγή, χρήση καθαρτικών, βρώση, τυχαία λήψη ή δηλητηρίαση από νιτροβενζόλη, νιτρικά κ.α., αντιστοίχως Έκθεση στα χρώματα, βρώση βατόμουρων ή παντζαριών, λήψη του φαρμάκου, αντιστοίχως Σαν κονιάκ Χολοχρωστικές Ηπατοκυτταρικός ή αποφρακτικός ίκτερος Κόκκινο-πορφυρό Φαινολφθαλεΐνη Χρήση καθαρτικών Βαθύ κόκκινο, σαν ξέπλυμα κρέατος, πολύ βαρύ τσάι ή κόκα κόλα Ερυθρά αιμοσφαίρια, αιμοσφαιρίνη ή μυοσφαιρίνη Αιματουρία, αιμοσφαιρινουρία, μυοσφαιρινουρία, αντιστοίχως Καφέ-μαύρο Ομογεντισικό οξύ, μελανίνη Αλκαπτονουρία ή μελάνωμα, αντιστοίχως Πρασινωπό ή μπλε Ψευδομονάδα, κυανό του μεθυλενίου Λοίμωξη από ψευδομονάδα ή εργαστηριακό ατύχημα, αντιστοίχως ΑΙΤΙΑ ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑΣ Η αιματουρία είναι εκδήλωση ποικίλων παθήσεων, που μπορεί να εντοπίζονται σε οποιοδήποτε σημείο της ουροφόρου οδού, από το νεφρικό σπείραμα μέχρι την ουρήθρα. Μπορεί να γίνεται αντιληπτή από τον πάσχοντα από τη μεταβολή του χρώματος των ούρων του (μακροσκοπική αιματουρία), οπότε αποκτά το χαρακτήρα 31

4 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ συμπτώματος ή να αποκαλύπτεται από τα αποτελέσματα της εξέτασης των ούρων (μικροσκοπική αιματουρία), οπότε αποτελεί εργαστηριακό εύρημα. Έτσι, για πρακτικούς λόγους, τα αίτια της αιματουρίας μπορεί να διακριθούν σε αίτια μακροσκοπικής και αίτια μικροσκοπικής αιματουρίας, παρά το γεγονός ότι ορισμένες παθήσεις που εκδηλώνονται συνήθως με μακροσκοπική αιματουρία μπορεί να εκδηλώνονται σπανιότερα με μικροσκοπική αιματουρία και αντιστρόφως. Μια άλλη ταξινόμηση, χρήσιμη για τον προγραμματισμό του διαγνωστικού ελέγχου, είναι η διάκριση σε αιματουρία σπειραματικής και αιματουρία μη σπειραματικής προέλευσης (Πίνακας 3). Η σχετική συχνότητα των αιτίων μακροσκοπικής και μικροσκοπικής αιματουρίας φαίνεται στον Πίνακα 4. Αιματουρία σπειραματικής προέλευσης Σπειραματονεφρίτιδες είναι παθήσεις του νεφρικού σπειράματος που χαρακτη- ΠΙΝΑΚΑΣ 3. Αίτια αιματουρίας. Παθήσεις που συνήθως εκδηλώνονται με μακροσκοπική αιματουρία Αιματουρία σπειραματικής προέλευσης Μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα Νεφροπάθεια IgA (νόσος του Berger) Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα [σπειραματονεφρίτιδα με μηνοειδείς σχηματισμούς (crescentic)], συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου Goodpasture Μεμβρανοϋπερπλαστική (μεσαγγειοτριχοειδική) σπειραματονεφρίτιδα Αιματουρία μη σπειραματικής προέλευσης Οξεία πυελονεφρίτιδα Νεφρολιθίαση Πολυκυστική νόσος του νεφρού Αδενοκαρκίνωμα του νεφρού Καρκίνωμα από μεταβατικό επιθήλιο (πυέλου, ουρητήρων, ουροδόχου κύστης) Αγγειομυολίπωμα Δρεπανοκυτταρική νόσος Φυματίωση νεφρού Τραύματα Καλοήθης υπερπλασία προστάτη Παθήσεις που συνήθως εκδηλώνονται με μεμονωμένη μικροσκοπική αιματουρία Αιματουρία σπειραματικής προέλευσης Σπειραματονεφρίτιδα συστηματικού ερυθηματώδους λύκου Αγγειίτιδες Κοκκιωμάτωση Wegener Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα Νεφροπάθεια λεπτής βασικής μεμβράνης (καλοήθης οικογενής αιματουρία) Κληρονομική νεφρίτιδα (σύνδρομο Alport) (συνεχίζεται) 32

5 ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ ΠΙΝΑΚΑΣ 3. Αίτια αιματουρίας (συνέχεια). Αιματουρία μη σπειραματικής προέλευσης Οξεία διάμεση νεφρίτιδα Αγγειοδυσπλασίες Αθηροεμβολική νεφρική νόσος Σπογγώδης νεφρός Νέκρωση νεφρικής θηλής Πεταλοειδής νεφρός Υπερασβεστιουρία ή υπερουριχουρία Καρκίνος προστάτη Κυστίτιδα Ουρηθρίτιδα Στενώματα ουρήθρας Αιματουρία άθλησης Σύνδρομο οσφυαλγίας-αιματουρίας (loin pain-hematuria syndrome) Αιμορραγική διάθεση Φάρμακα Κουμαρινικά αντιπηκτικά Κυκλοφωσφαμίδη Μεθικιλλίνη Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Επέκταση φλεγμονής (π.χ., εκκολπωματίτιδας, ενδομητρίωσης ή νεοπλάσματος παρακείμενων οργάνων) στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης Αιματουρία άγνωστης προέλευσης «Καλοήθης ιδιοπαθής» αιματουρία (benign essential hematuria) ρίζονται από στοιχεία φλεγμονής 2. Με βάση την αιτιολογία τους, ταξινομούνται σε πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς (Πίνακας 5). Πρωτοπαθείς σπειραματονεφρίτιδες είναι οι σπειραματονεφρίτιδες που εμφανίζονται ως αυτοτελή νεφρικά νοσήματα - δηλαδή νοσήματα στα οποία η σπειραματική βλάβη δεν αποτελεί μέρος συστηματικής νόσου, αλλά περιορίζεται στο νεφρό. Αντιθέτως, στις δευτεροπαθείς σπειραματονεφρίτιδες, η σπειραματική βλάβη είναι αποτέλεσμα συστηματικής νόσου, που προσβάλλει και άλλα όργανα εκτός από το νεφρό. Οι σπειραματονεφρίτιδες μπορούν να εκδηλωθούν κλινικά ως οξύ νεφριτιδικό σύνδρομο, ως νεφρωσικό σύνδρομο, ως ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα ή ως επίμονη μεμονωμένη 2 Κατ αντιδιαστολή προς τον όρο σπειραματονεφρίτιδα, ο όρος σπειραματοπάθεια υποδηλώνει νόσο του σπειράματος χωρίς στοιχεία φλεγμονής. Οι παθήσεις που περιλαμβάνονται στη δεύτερη αυτή κατηγορία ονομάζονται με βάση την ιστολογική τους εικόνα (νόσος ελάχιστων αλλοιώσεων, εστιακή και τμηματική σπειραματοσκλήρυνση) ή χαρακτηρίζονται με το γενικότερο όρο νεφροπάθεια (μεμβρανώδης νεφροπάθεια, διαβητική νεφροπάθεια) επειδή σ αυτές, οι ιστολογικές αλλοιώσεις δεν περιορίζονται πάντοτε στο σπείραμα, αλλά μπορεί να αφορούν και το διάμεσο ιστό. 33

6 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΙΝΑΚΑΣ 4. Σχετική συχνότητα αιτίων μακροσκοπικής και μικροσκοπικής αιματουρίας. Αίτια μακροσκοπικής αιματουρίας Αίτια μικροσκοπικής αιματουρίας Αίτιο Συχνότητα Αίτιο Συχνότητα Οξεία κυστίτιδα 23% «Καλοήθης ιδιοπαθής» αιματουρία* Καρκίνος ουροδόχου κύστης 17% Καλοήθης υπερπλασία προστάτη Καλοήθης υπερπλασία προστάτη 12% Ουρηθρίτιδα 21% Νεφρολιθίαση 10% Ουρολοίμωξη 7% «Καλοήθης ιδιοπαθής» αιματουρία* 10% Νεφρολιθίαση 4% Προστατίτιδα 9% Λίθος ουρήθρας 2% Καρκίνος νεφρού 6% Νεόπλασμα ουροδόχου κύστης Πυελονεφρίτιδα 4% Κύστη νεφρού 1,5% Καρκίνος προστάτη 3% Νεόπλασμα νεφρού 0,5% Στενώματα ουρήθρας 2% * Ετερογενής όρος που υποδηλώνει επεισόδια αιματουρίας (συνήθως σε αγόρια 2-11 ετών), που υποχωρούν αυτομάτως. Σε μερικές περιπτώσεις, η βιοψία μπορεί να αποκαλύψει ενδείξεις νεφροπάθειας IgA ή νεφροπάθειας λεπτής βασικής μεμβράνης, αλλά σε άλλες δεν διαπιστώνονται αξιόλογες ιστολογικές αλλοιώσεις. 37% 24% 2% αιματουρία ή λευκωματουρία (Πίνακας 5, Σχήμα 1). Το οξύ νεφριτιδικό σύνδρομο έχει ως κύριο κλινικό γνώρισμα την αιματουρία (μακροσκοπική ή μικροσκοπική). Η αιματουρία συνδυάζεται με μικρού ή μέτριου βαθμού λευκωματουρία (συνήθως δεν υπερβαίνει τα 3,5 g το 24ωρο), αρτηριακή υπέρταση (συνήθως ήπια) και άλλοτε άλλου βαθμού νεφρική ανεπάρκεια. Ως νεφρωσικό σύνδρομο ορίζεται ο συνδυασμός μεγάλου βαθμού («μαζικής») λευκωματουρίας (>3,5 g το 24ωρο), υπολευκωματιναιμίας, υπερλιπιδαιμίας και οιδήματος. Στο νεφρωσικό σύνδρομο, η αιματουρία, όταν υπάρχει, είναι μόνο μικροσκοπική 3. 3 Τυπικές σπειραματικές παθήσεις που εκδηλώνονται αμιγώς με τη μορφή του νεφρωσικού συνδρόμου (δεν συνοδεύονται από αιματουρία) είναι η νόσος των ελάχιστων αλλοιώσεων στα παιδιά και η μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα ή μεμβρανώδης νεφροπάθεια στους ενηλίκους. Η νόσος των ελάχιστων αλλοιώσεων (minimal change disease) ονομάζεται έτσι επειδή χαρακτηρίζεται από φυσιολογική εικόνα του σπειράματος στο κοινό μικροσκόπιο. Οι αλλοιώσεις της βασικής σπειραματικής μεμβράνης είναι ορατές μόνο στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Αποτελεί τη συχνότερη αιτία νεφρωσικού συνδρόμου στην παιδική ηλικία και η πρόγνωσή της είναι, κατά κανόνα, καλή. Η μεμβρανώδης σπειραματονεφρίτιδα χαρακτηρίζεται ιστολογικά από πάχυνση της βασικής σπειραματικής μεμβράνης σε συνδυασμό με ορατές στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο υποεπιθηλιακές εναποθέσεις πυκνού υλικού. Σε ποσοστό 70%-85% των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται αίτιο και χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις μπορεί να υποκρύπτει λέμφωμα ή, σπανιότερα, καρκίνο του πνεύμονα ή του παχέος εντέρου. Στο 1/3 των περιπτώσεων η νόσος υποχωρεί από μόνη της, στο 1/3 εξελίσσεται σε νεφρική ανεπάρκεια και στο υπόλοιπο 1/3 συνεχίζει την πορεία της ως επίμονη λευκωματουρία. 34

7 ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ ΠΙΝΑΚΑΣ 5 Ταξινόμηση σπειραματικών παθήσεων σε εκδηλούμενες κυρίως ως νεφριτιδικό και εκδηλούμενες κυρίως ως νεφρωσικό σύνδρομο και σε πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς. Εκδηλούμενες κυρίως ως νεφριτιδικό σύνδρομο* Πρωτοπαθείς** Μεταστρεπτοκοκκική, και άλλες μεταλοιμώδεις σπειραματονεφρίτιδες Νεφροπάθεια IgA (νόσος του Berger) Σπειραματονεφρίτιδα με μηνοειδείς σχηματισμούς (crescentic) (ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα) Δευτεροπαθείς*** Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος Πορφύρα Henoch-Schönlein Σπειραματονεφρίτιδα από αντισώματα εναντίον της βασικής μεμβράνης (antigbm) (σύνδρομο Goodpasture) Κοκκιωμάτωση Wegener Μικροσκοπική πολυαγγειίτιδα Κρυοσφαιριναιμία Θρομβωτικές μικροαγγειοπάθειες Εκδηλούμενες κυρίως ως νεφρωσικό σύνδρομο**** Πρωτοπαθείς** Νόσος ελάχιστων αλλοιώσεων (minimal changes) Μεμβρανώδης νεφροπάθεια Εστιακή και τμηματική σπειραματοσκλήρυνση***** Μεμβρανοϋπερπλαστική (μεσαγγειοτριχοειδική) σπειραματονεφρίτιδα***** Δευτεροπαθείς *** Νόσοι εναποθέσεων (deposition diseases) (αμυλοείδωση, νόσος εναπόθεσης ελαφρών αλύσων) Κακοήθη νοσήματα (Μεμβρανώδης σπειραματοπάθεια σε έδαφος νόσου Hodgkin, καρκίνου πνεύμονα ή καρκίνου παχέος εντέρου) Διαβητική νεφροπάθεια * Αιματουρία, λευκωματουρία κάτω του ορίου του νεφρωσικού συνδρόμου και υπέρταση. ** Η σπειραματική βλάβη περιορίζεται στο νεφρό και δεν αποτελεί μέρος συστηματικής νόσου. Μπορεί να είναι ιδιοπαθής ή όχι. Αν υπάρχουν συστηματικά συμπτώματα, αυτά είναι αποτέλεσμα της νεφρικής νόσου. *** Η σπειραματική βλάβη είναι αποτέλεσμα συστηματικής νόσου (π.χ., αγγειίτιδας), που προσβάλλει και άλλα όργανα εκτός από το νεφρό. **** Λευκωματουρία στο όριο του νεφρωσικού συνδρόμου (>3 g/24h), υπολευκωματιναιμία, υπερλιπιδαιμία και οίδημα ***** Εκτός από τις πρωτοπαθείς (ιδιοπαθείς) μορφές, οι ιστολογικοί αυτοί τύποι παρατηρούνται και σε έδαφος άλλων νόσων (π.χ., διαβήτη, η πρώτη και συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, η δεύτερη), οπότε χαρακτηρίζονται ως δευτεροπαθείς. 35

8 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΧΗΜΑ 1. Το φάσμα των κλινικών εκδηλώσεων των σπειραματονεφριτίδων (από την Isbel, 2005). Η οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα μπορεί να θεωρηθεί ως το κλινικό πρότυπο της οξείας σπειραματονεφρίτιδας. Ιστολογικά χαρακτηρίζεται από υπερκυτταρικότητα που αφορά τόσο τα ενδοθηλιακά, όσο και τα μεσαγγειακά κύτταρα όλων των σπειραμάτων, μια εικόνα που ορίζεται ως διάχυτη ενδοτριχοειδική υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα. Ο ανοσοφθορισμός αποκαλύπτει κοκκιώδη εναπόθεση ανοσοσφαιρίνης G (IgG) και παράγοντα C3 του συμπληρώματος στο σπείραμα. Η οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα αποτελεί συχνό αίτιο αιματουρίας στην παιδική και εφηβική ηλικία. Μακροσκοπική αιματουρία εμφανίζεται σε πάνω από το 1/3 των περιπτώσεων της νόσου. Στις τυπικές περιπτώσεις, η νόσος αρχίζει με φαρυγγίτιδα ή αμυγδαλίτιδα, που συνοδεύονται από πυρετό και κακουχία. Τα τοπικά συμπτώματα και ο πυρετός υποχωρούν μετά από λίγες μέρες και ο ασθενής αι σθάνεται καλά, αλλά μετά από μια ή δυο εβδομάδες εμφανίζονται και πάλι καταβολή δυνάμεων και ανορεξία και ο ασθενής διαπιστώνει ότι τα ούρα του ελαττώνονται σε ποσότητα και αποκτούν σκούρο κόκκινο χρώμα (σαν πυκνό τσάι) 4. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μακροσκοπική αιματουρία υποχωρεί μετά 4 Χα ρακτηριστική είναι η κλασική περιγραφή της εισβολής της νόσου από τον πρωτοπόρο στη μελέτη των νεφρικών παθήσεων Βρετανό γιατρό Richard Bright ( ): «...Παιδί ή ενήλικος που έχει προσβληθεί από οστρακιά ή άλλη νόσο... διαπιστώνει ξαφνι κά μεγάλη ελάττωση του ποσού των ούρων του ή ανακαλύπτει ότι τα ούρα του είναι χρωματι σμένα με αίμα...». 36

9 ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ α πό λίγες μέρες, αλλά η αιματουρία μπορεί να συνεχίζεται ως μικροσκοπική επί μήνες ή και επί έτη. Εκτός από την αμυγδαλίτιδα, η μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτιδα μπορεί να επιπλέκει και άλλες στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, όπως το ερυσίπελας και την οστρακιά. Άλλες μεταλοιμώδεις σπειραματονεφρίτιδες είναι η σπειραματονεφρίτιδα της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας και οι σπειραματονεφρίτιδες που εμφανίζονται μετά από ιογενείς λοιμώξεις (κυρίως από ιούς ηπατίτιδας Β και C). Σπανιότερα λοιμώδη αίτια οξείας μεταλοιμώδους σπειραματονεφρίτιδας είναι ελονοσία, η σύφιλη, η σχιστοσωμίαση κ.α. Η νεφροπάθεια IgA ή νόσος του Berger 5 χαρακτηρίζεται ιστολογικά από διάχυτη υπερπλασία των μεσαγγειακών κυττάρων (μεσαγγειακή υπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα) και εκτεταμένες εναποθέσεις ανοσοσφαιρίνης Α (ΙgA) στο μεσάγγειο. Θεωρείται ως η συχνότερη μορφή σπειραματικής νόσου. Η νόσος προσβάλλει συνήθως νεαρούς ενηλίκους και εκδηλώνεται άλλοτε με υποτροπιάζουσα μακροσκοπική αιματουρία, που μπορεί να συνοδεύεται από πόνο στις νεφρικές χώρες και άλλοτε με μικροσκοπική αιματουρία και/ή λευκωματουρία, που διαπιστώνονται σε τυχαία εξέταση ούρων. Μπορεί να εξελιχθεί σε νεφρική ανεπάρκεια, ιδίως όταν συνοδεύεται από υπέρταση ή μεγάλου βαθμού λευκωματουρία κατά την αρχική της εκδήλωση. Υπάρχουν και άλλες νεφρικές νόσοι που χαρακτηρίζονται από σπειραματικές εναποθέσεις ΙgA, η συνηθέστερη από τις οποίες είναι η πορφύρα Henoch-Schönlein (βλέπε ΑΡΘΡΑΛΓΙΑ και ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ), που θεωρείται από πολλούς ως συστηματική μορφή της νεφροπάθειας ΙgA. Ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα είναι νόσος του νεφρικού σπειράματος, που χαρακτηρίζεται από ταχεία ελάττωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (κατά τουλάχιστον 50%, μέσα σε χρονικό διάστημα λίγων ημερών μέχρι το πολύ τριών μηνών). Το χαρακτηριστικό ιστολογικό της γνώρισμα είναι οι μηνοειδείς σχηματισμοί (crescents εξ ου και ο χαρακτηρισμός της μορφής αυτής ως crescentic) 6 σε ποσοστό >50% των σπειραμάτων. Οι μηνοειδείς σχηματισμοί, που καταλαμβάνουν μέρος ή το σύνολο του χώρου του Bowman 7, δημιουργούνται από υπερπλασία επιθηλιακών κυττάρων (Εικόνα 1). Αποτελούν φλεγμονώδη αντίδραση και μπορεί να αναπτυχθούν σε κάθε μορφή σπειραματονεφρίτιδας. Ο ανοσοφθορισμός μπορεί να δείξει εναποθέσεις ανοσοσφαιρίνης G (IgG) στη βασική μεμβράνη, όπως στις περιπτώσεις σπειραματονεφρίτιδας από αντισώματα εναντίον της βασικής μεμβράνης (antigbm) 5 Από το όνομα του Γάλλου παθολογοανατόμου Jean Berger, που σε συνεργασία με την ειδική στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο Nicole Hinglais, περιέγραψαν, το 1968, σε γαλλικό περιοδικό, μια νέα μορφή σπειραματονεφρίτιδας με μεσαγγειακές εναποθέσεις ανοσοσφαιρίνης Α. Η παθολογική αυτή οντότητα έγινε αρχικά δεκτή με σκεπτικισμό από Αμερικανούς και Βρετανούς νεφροπαθαλογοανατόμους της εποχής, αλλά σήμερα αναγνωρίζεται ως η συχνότερη μορφή σπειραματονεφρίτιδας, αν και το όνομα του Berger συχνά παραλείπεται από την ονομασία της. 6 Μήνη σημαίνει στην αρχαία ελληνική γλώσσα ημισέληνος, μισοφέγγαρο (στα αγγλικά crescent, στα γαλλικά croissant). Την ίδια ρίζα έχουν η λέξη μην, μήνας, καθώς και ο ανατομικός όρος μηνίσκος. 7 Ο Sir William Bowman ( ) ήταν Βρετανός χειρουργός και ανατόμος. 37

10 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΙΚΟΝΑ 1. Μηνοειδής σχηματισμός (crescent). Αριστερά: ιστολογική εικόνα. Δεξιά: σχηματική παράσταση. Ο μηνοειδής σχηματισμός προέρχεται από υπερπλασία τοιχωματικών κυττάρων της κάψας του Bowman. Αποτελείται από επιθηλιακά κύτταρα, μονοκύτταρα και κύτταρα φλεγμονής που καταλαμβάνουν το χώρο του Bowman. (συνδρόμου Goodpasture 8 ), κοκκιώδη πρότυπο χαρακτηριστικό της εναπόθεσης ανοσοσυμπλεγμάτων, όπως στην οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφίτιδα ή απουσία ανοσοεναποθέσεων, όπως στις περιπτώσεις αγγειιτίδων [ανοσοπενική (pausi-immune) σπειραματονεφρίτιδα], που αποτελούν και τα συνηθέστερα αίτια ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας. Η κλινική εκδήλωση της ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας κυριαρχείται από την ταχεία εγκατάσταση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, συνήθως σε συνδυασμό με ολιγουρία (βλέπε και ΟΛΙΓΟΥΡΙΑ ΚΑΙ ΑΝΟΥΡΙΑ), αλλά στο ίζημα των ούρων υπάρχουν πάντοτε ερυθρά αιμοσφαίρια, ο αριθμός των οποίων φθάνει συχνά στο όριο της μακροσκοπικής αιματουρίας. Το σύνδρομο Goodpasture χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη αντισωμάτων εναντίον της βασικής μεμβράνης του σπειράματος και των πνευμονικών κυψελίδων (διαθέτουν και οι δυο κοινό αντιγόνο εναντίον του οποίου δρουν τα αυτοαντισώματα). Η κλινική του εκδήλωση συνδυάζει αιματουρία και αιμόπτυση. Πρόκειται για σπάνιο σύνδρομο και έτσι, αν και σε όλες τις περιπτώσεις εκδηλώνεται ως ταχέως εξελισσόμενη σπειραματονεφρίτιδα, το ποσοστό των περιπτώσεων ταχέως εξελισσόμενης σπειραματονεφρίτιδας που οφείλονται στο σύνδρομο Goodpasture είναι εξαιρετικά μικρό. Ο όρος μεμβρανοϋπερπλαστική (ή μεσαγγειοτριχοειδική) σπειραματονεφρίτιδα είναι ιστολογικός και αντιστοιχεί σε ποικίλες κλινικές οντότητες, που είτε συνδέονται με συγκεκριμένα νοσήματα (χρόνια ιογενή ηπατίτιδα, λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, 8 Από το όνομα του Αμερικανού παθολογοανατόμου Ernest William Goodpasture ( ). 38

11 ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ συστηματικό ερυθηματώδη λύκο κ.α. αυτοάνοσα νοσήματα), είτε είναι άγνωστης αιτιολογίας, οπότε η μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής. Τα κύρια ιστολογικά της γνωρίσματα είναι η υπερπλασία τόσο των μεσαγγειακών, όσο και των ενδοθηλιακών κυττάρων και η παρεμβολή μεσαγγείου στο τοίχωμα των τριχοειδών, με αποτέλεσμα τη διαμόρφωση διπλού περιγράμματος. Αν και η επικρατούσα κλινική της εκδήλωση έχει τους χαρακτήρες του νεφρωσικού συνδρόμου (42%-67% των περιπτώσεων), σε ποσοστό 10%-20% των περιπτώσεων η μαζική λευκωματουρία συνδυάζεται με επεισόδια μακροσκοπικής αιματουρίας, παρόμοια με αυτά της νεφροπάθειας IgA. Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος προσβάλλει το σπείραμα κατά τη διάρκεια της πορείας του στις μισές περίπου περιπτώσεις της νόσου. Η ιστολογική εικόνα ποικίλλει από υπερπλαστικές αλλοιώσεις που αφορούν το μεσάγγειο ή και τα ενδοθηλιακά κύτταρα μέχρι πάχυνση της βασικής σπειραματικής μεμβράνης ή εστιακή τμηματική σπειραματοσκλήρυνση. Οι ιστολογικές αλλοιώσεις μπορεί να μεταπίπτουν από τη μια μορφή στην άλλη, στον ίδιο άρρωστο, με την πάροδο του χρόνου. Μικροσκοπική αιματουρία διαπιστώνεται σε ποσοστό 80% των περιπτώσεων, ενώ σε πολύ μικρότερο ποσοστό (περίπου 2%), η αιματουρία μπορεί να είναι μακροσκοπική. Η νεφροπάθεια λεπτής βασικής μεμβράνης (thin basement membrane nephropathy) αποτελεί τη συνηθέστερη αιτία επίμονης μικροσκοπικής αιματουρίας σε παιδιά και ενηλίκους. Η τυπική ιστολογική εικόνα, που περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1973, έγκειται σε ομοιογενή λέπτυνση της βασικής μεμβράνης του σπειράματος. Η αλλοίωση αυτή είναι ορατή μόνο με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο και επειδή η ηλεκτρονική μικροσκοπία δεν είναι παντού διαθέσιμη, η επίπτωση της συγκεκριμένης νεφροπάθειας μπορεί να είναι πολύ μεγαλύτερη από αυτή που υποδηλώνουν οι διαγνωσμένες περιπτώσεις. Η αιματουρία είναι, κατά κανόνα, μικροσκοπική, αλλά, σε ποσοστό 5%-20% των περιπτώσεων, με αφορμή παρεμπίπτουσες λοιμώξεις ή σωματική καταπόνηση, παρατηρούνται και επεισόδια μακροσκοπικής αιματουρίας. Η αιματουρία δεν συνοδεύεται από λευκωματουρία (ή αν υπάρχει λευκωματουρία αυτή είναι ελάχιστου βαθμού) και η νόσος δεν εξελίσσεται σε νεφρική ανεπάρκεια. Πολλές περιπτώσεις έχει διαπιστωθεί ότι μεταβιβάζονται κληρονομικά και γι αυτό το λόγο, για το ίδιο σύνδρομο χρησιμοποιείται και ο όρος «καλοήθης οικογενής αιματουρία», αλλά ο όρος που έχει επικρατήσει γενικά είναι ο όρος «νεφροπάθεια λεπτής βασικής μεμβράνης». Η κληρονομική νεφρίτιδα (σύνδρομο Alport 9 ) προσβάλλει ένα ή περισσότερα μέλη της ίδιας οικογένειας και είναι βαρύτερη στα αγόρια. H νεφρική βλάβη εκδηλώνεται στην παιδική ηλικία (μέχρι το πολύ 10 ετών, με μέση ηλικία εκδήλωσης τα 9 Η νόσος είχε αναφερθεί κατά καιρούς στη βιβλιογραφία (από το 1902 μέχρι το 1923) ως «ιδιοπαθής», «συγγενής», «οικογενής» ή «κληρονομική αιματουρία» ή «αιμορραγική νεφρίτιδα», περιγράφηκε, όμως, λεπτομερέστερα, το 1927, με επισήμανση στο συνδυασμό της νεφροπάθειας με κώφωση, από τον Άγγλο γιατρό Arthur Cecil Alport ( ). 39

12 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ 3,5 έτη) με επίμονη μικροσκοπική αιματουρία. Σε ποσοστό 67% των περιπτώσεων εμφανίζονται επεισόδια μακροσκοπικής αιματουρίας, συνήθως κατά τη διάρκεια λοιμώξεων του ανώτερου αναπνευστικού. Στα αγόρια, η νεφρική βλάβη συνοδεύεται από νευροαισθητηριακή κώφωση σε ποσοστό 55%-83% και από αμφιβληστροειδοπάθεια σε ποσοστό περίπου 85%. Η βιοψία του νεφρού αποκαλύπτει διάσπαρτες αλλοιώσεις της βασικής σπειραματικής μεμβράνης. Νεφρική ανεπάρκεια αναπτύσσεται ουσιαστικά σε όλα τα αγόρια που πάσχουν από τη νόσο μέχρι την τρίτη ή τέταρτη δεκαετία της ζωής τους. Αιματουρία μη σπειραματικής προέλευσης Η οξεία πυελονεφρίτιδα εκδηλώνεται τυπικά με πυρετό, πόνο στην περιοχή του νεφρού και ναυτία με ή χωρίς έμετο. Μακροσκοπική αιματουρία (από αιμορραγική κυστίτιδα) παρατηρείται σε ποσοστό 30%-40% των περιπτώσεων πυελονεφρίτιδας που εμφανίζονται σε (νεαρές συνήθως) γυναίκες. Η μακροσκοπική αιματουρία είναι σπάνια ως εκδήλωση οξείας πυελονεφρίτιδας στους άνδρες και η παρουσία της πρέπει να οδηγεί, χωρίς καθυστέρηση, σε αναζήτηση άλλου σοβαρότερου αιτίου. Τόσο η μικροσκοπική, όσο και η μακροσκοπική αιματουρία αποτελούν συχνές εκδηλώσεις της νεφρολιθίασης. Κατά κανόνα, η αιματουρία συνοδεύει κολικό του νεφρού και είναι συχνότερη σε περιπτώ σεις λίθων του ουρητήρα. Η αιματουρία, μικροσκοπική ή μακροσκοπική, αποτελεί την πρώτη εκδήλωση σε ποσοστό μόνο 10%-15% των περιπτώσεων πολυκυστικής νόσου του νε φρού, αλλά μακροσκοπική αιματουρία σε κάποια φάση της μακράς πορείας της νόσου (συνήθως κατά το μέσον), εμφανίζεται στις μισές περίπου περιπτώσεις. Η διάρκεια κάθε επεισοδίου κυμαίνεται από λίγες μέρες μέχρι πολλές εβδομάδες. Συνήθως, εμφανίζεται κάθε λίγα χρόνια και μπορεί να είναι αυτόματη ή να προκαλείται από τραυματισμό, άρση βάρους ή άλλες παρόμοιες αφορμές. Όταν συμβαίνει αιμορραγία μέσα σε κάποια κύστη, η αιματουρία μπορεί να είναι τόσο έντο νη, ώστε να γίνεται απειλητική για τη ζωή του αρρώστου. Η μικροσκοπική ή μακροσκοπική αιματουρία αποτελεί μέρος της κλασικής τριάδας των κλινικών εκδηλώσεων του καρκίνου του νεφρού (αιματουρία, πόνος, ψηλαφητή διόγκωση). Παρατηρείται σε περισσό τερες από τις μισές περιπτώσεις της νόσου, εκδηλώνεται, όμως, σε οψιμότερη φάση και είναι λιγότερο έντονη σε σύγκριση με την αιματουρία που ο φείλεται σε καρκίνο της νεφρικής πυέλου ή του ουρητήρα. Αυτό οφείλεται στο ότι για να προκληθεί αιμορραγία από καρκίνο του νεφρού, θα πρέπει να διαβρωθεί αγγείο κάλυκα ή της πυέλου. Κατά κανόνα, η αιματουρία από καρκίνο του νε φρού είναι αυτόματη, ολική, ανώδυνη και περιοδική. Ωστόσο, μερικές φορές μπορεί να συνοδεύεται από κολικό, που προκαλείται από τη διέλευση πήγματος αίματος από τον ουρητήρα. Η αιματουρία αποτελεί συχνό σύμπτωμα του σχετικά σπάνιου καρκίνου των ουρητήρων, που σε ποσοστό 90% περίπου των περιπτώσεων προέρχεται από το μεταβατικό επιθήλιο. Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης αποτελεί αρκετά συχνό αίτιο αιματουρίας στους ενηλίκους. 40

13 ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ Είναι δυο φορές συχνότερος στους άνδρες από όσο στις γυναίκες. Και εδώ, η αιματουρία μπορεί να είναι ανώδυνη ή να συνοδεύεται από δυσουρικά ενοχλήματα. Γενικά, η πιθανότητα του να οφείλεται η μακροσκοπική αιματουρία σε καρκίνο του ουροποιητικού συστήματος αυξάνει προοδευτικά μετά την ηλικία των 40 ετών. Η ευαισθησία της μακροσκοπικής αιματουρίας ως κλινικής εκδήλωσης είναι μικρότερη στον καρκίνο του νεφρού (36%-60%) σε σύγκριση με τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης (80%-85%) και τον καρκίνο του ουρητήρα (53%-77%). Το αγγειομυολίπωμα (αγγειολειομυολίπωμα) είναι σπάνιος καλοήθης όγκος του νεφρού, αποτελούμενος από λίπος, λείο μυϊκό ιστό και παθολογικά παχυτοιχωματικά αγγεία. Μπορεί να εμφανίζεται ως ένας ή περισσότεροι μεμονωμένοι όγκοι (80%- 90% των περιπτώσεων, συνήθως σε γυναίκες ετών) ή στο πλαίσιο της οζώδους σκλήρυνσης (tuberous sclerosis) 10. Η πάθηση μπορεί να είναι ασυμπτωματική και να αποκαλύπτεται τυχαία σε υπερηχογράφημα που γίνεται για άλλους λόγους. Όταν εκδηλώνεται, θυμίζει την κλινική εικόνα του καρκίνου του νεφρού (πόνος, ψηλαφητή μάζα, αιματουρία). Η κύρια επιπλοκή της είναι η αιμορραγία, που σχετίζεται με το μέγεθος και την αγγειοβρίθεια του όγκου και μπορεί να είναι τόσο μεγάλη, ώστε να αποβεί απειλητική για τη ζωή. Μακροσκοπική αιματου ρία εμφανίζεται σε ποσοστό 3%-4% των περιπτώσεων δρεπανοκυτταρικής νόσου 11. Τις περισσότερες φορές είναι ετερόπλευρη και σε ποσοστό 80% των περιπτώσεων προέρχεται από τον αριστερό νεφρό, πιθανώς λόγω του μεγαλύτερου μήκους της δεξιάς νεφρικής φλέβας και της συμπίεσής της ανάμεσα στην αορτή και την έκφυση της άνω μεσεντέριας αρτηρίας ένα φαινόμενο που αναφέρεται ως «σύνδρομο καρυοθραύστη» (nutcracker syndrome). Είναι συχνά ανώδυνη και ανεξάρτητη από τις δρεπανοκυτταρικές κρίσεις. Τα ερυθρά αιμοσφαί ρια στα ούρα μπορεί να παρουσιάζουν τη χαρακτηριστική δρεπανοκυτταρική παραμόρφωση. Η ανώδυνη μακροσκοπική αιματουρία αποτελεί, επίσης, αρκετά συ χνή εκδήλωση της φυματίωσης τού νεφρού και εμ φανίζεται ως πρώτο σύμπτωμα σε ποσοστό 20% περίπου των περιπτώσεων της νό σου. Η πυουρία (με αρνητικές τις καλλιέργειες για κοινούς μικροοργανι σμούς) αποτελεί, ωστόσο, κατά πολύ συχνότερο εύρημα (άσηπτη πυουρία). Τραύματα σε οποιοδήποτε σημείο του ουροποιητικού συ στήματος μπορούν να προκαλέσουν αιματουρία. Ειδικότερα, ανάλογα με τη βαρύτητά τους, οι τραυματι σμοί του νεφρού μπορεί να ταξινομηθούν σε θλάσεις, ρήξεις (με ή χωρίς συμμετοχή των καλύκων και της πυέλου) και σχάσεις του νεφρικού μίσχου. Ο βαθμός της αιματου- 10 Πρόκειται για σπάνια γενετική νόσο, που εκδηλώνεται με καλοήθεις όγκους του εγκεφάλου, των νεφρών, της καρδιάς, των πνευμόνων, των οφθαλμών και του δέρματος. 11 Η ασυμπτωματική μικροσκοπική αιματουρία αποτελεί συνήθη εκδήλωση της εστιακής τμηματικής σπειραματοσκλήρυνσης, που μπορεί να αναπτυχθεί στο πλαίσιο της νεφροπάθειας της δρεπανοκυτταρικής νόσου. Η νεφροπάθεια, όμως, της δρεπανοκυτταρικής νόσου εντοπίζεται κυρίως στην έσω μυελώδη μοίρα του νεφρού και θεωρείται ότι είναι αποτέλεσμα της δρεπάνωσης ερυθρών αιμοσφαιρίων στον αυλό των ευθέων αγγείων (vasa rectae). 41

14 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ρίας δεν συσχετίζε ται πάντοτε με τη βαρύτητα του τραυματισμού. Μακροσκοπική αιματου ρία εμφανίζεται, άλλωστε, ως επιπλοκή της νεφρικής βιοψίας σε ποσοστό 5% (κα τά μέσο όρο) των περιπτώσεων. Αιματουρία μπορεί, επίσης, να προκληθεί από διαγνωστικούς χειρισμούς, όπως η κυστεοσκόπηση ή η ανιούσα πυελοyραφία, από καθετηριασμό της κύστης, καθώς και από εισαγωγή ξένων σω μάτων στην ουρήθρα και την κύστη (με σκοπό τον αυνανισμό). Τέλος, θα πρέπει να τονιστεί ότι αν και η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη 12 μπορεί να προκαλέσει μακροσκοπική αιματουρία (υπέγερση του κυστικού τριγώνου από τον μέσο λοβό), πριν αποδοθεί το σύμπτωμα σ αυτή την πάθηση, θα πρέπει να αποκλειστεί το ενδεχόμενο άλλων ανεξάρτητων αιτίων. Ερυθρά αιμοσφαίρια, σε συνδυασμό με μικρού ή μέτριου βαθμού λευκωματουρία, βρίσκονται συχνά στα ούρα ασθενών που πάσχουν από οξεία διάμεση νεφρίτιδα. Η νόσος μπορεί να συνδέεται με λοίμωξη ή με φαρμακευτική υπερευαισθησία και σε αντίθεση με τη σπειραματονεφρίτιδα, δεν προσβάλλει το σπείραμα, αλλά το διάμεσο νεφρικό ιστό. Για το λόγο αυτό, η αιματουρία δεν συνοδεύεται από κυλινδρουρία (βλέπε και ΟΛΙΓΟΥΡΙΑ ΚΑΙ ΑΝΟΥΡΙΑ). Όταν η οξεία διάμεση νεφρίτιδα σχετίζεται με λοίμωξη, η αιματουρία εμφανίζεται κατά τη διαδρομή της λοίμωξης, σε αντίθεση με τη μεταλοιμώδη σπειραματονεφρίτιδα, κατά την οποία ανάμεσα στη λοίμωξη και την αιματουρία παρεμβάλλεται μεσοδιάστημα μιας ή δυο εβδομάδων. Αιματουρία - συχνά μικροσκοπική, αλλά μερικές φορές και μακρο σκοπική - μπορεί να προκληθεί από αγγειοδυσπλασίες του νεφρού. Εμβολή με αθηρωματικό υλικό (αθηροεμβολική νεφρική νόσος) εμφανίζεται σε η λικιωμένα άτομα και εκδηλώνεται με μικροσκοπική αιματουρία και, μερι κές φορές, με σημαντική έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Σπογγώδης νεφρός ή μυελώδης σπογγώδης νεφρός (medullary sponge kidney) είναι καλοήθης συγγενής πάθηση, που χαρακτηρίζεται από διάταση των αθροιστικών σωληναρίων σε μια ή περισσότερες νεφρικές θηλές του ενός ή και των δυο νεφρών 13. Μπορεί να είναι ασυμπτωματική και να αποκαλύπτεται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο ή να εκδηλώνεται με μικροσκοπική αιματουρία. Μακροσκοπική αιματουρία παρατηρείται σε ποσοστό 10%-20% των περιπτώσεων, συνήθως ως επακόλουθο νεφρολιθίασης. Οι μονήρεις κύστεις του νεφρού σπάνια προκαλούν αιματουρία. Μακροσκοπική αιματουρία, που συνοδεύεται από κολικοειδές άλγος, παρατηρείται σε περιπτώσεις νέκρωσης νεφρικής θηλής (νεκρωτικής θηλίτιδας), που μπορεί να συμβεί ως συνέπεια βαριάς πυελονεφρίτιδας, σακχαρώδη διαβήτη, δρεπανοκυττα- 12 Υπερπλασία είναι η αύξηση του αριθμού των κυττάρων, ενώ υπερτροφία είναι η αύξηση του μεγέθους τους. Ο σωστός, λοιπόν, όρος είναι υπερπλασία και όχι υπερτροφία του προστάτη, αφού πρόκειται για αύξηση του αριθμού και όχι του μεγέθους των κυττάρων του αδένα. Υπεύθυνοι για την επικράτηση του λανθασμένου όρου θεωρούνται οι ουρολόγοι (όχι μόνο στην Ελλάδα, αλλά και διεθνώς). 13 Ο όρος «σπογγώδης νεφρός» είναι παραπλανητικός, μια και ο νεφρός δεν μοιάζει με σπόγγο. Ως εναλλακτικοί έχουν προταθεί οι όροι «σωληναριακή εκτασία» και «κυστική διάταση των αθροιστικών πόρων», οι οποίοι, όμως, δεν έχουν επικρατήσει. 42

15 ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ ρικής νόσου ή κατάχρησης αναλγητικών που περιέχουν φαινακετίνη. Ο πεταλοειδής νεφρός (horseshoe kidney) είναι αρκετά συχνή (1 στις γεννήσεις) συγγενής ανωμαλία, που χαρακτηρίζεται από σύντηξη των δυο νεφρών στους κάτω πόλους τους (μέσω ισθμού από λειτουργικό νεφρικό ιστό), σε σχήμα πετάλου αλόγου (Εικόνα 2). Ο πεταλοειδής νεφρός μπορεί να μην προκαλεί συμπτώματα και να αποκαλύπτεται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο, αλλά αποτελεί αρκετά συχνά (24%-41%) έδαφος νεφρολιθίασης και πυελονεφρίτιδας. Η κυστίτιδα αποτελεί συχνό αίτιο αιματουρίας, ιδίως σε γυναίκες ετών. Όταν η κυστίτιδα εντοπίζεται στο κυστικό τρίγωνο (τριγωνίτιδα), η αιματουρία έχει τους χαρακτήρες της τελικής αι ματουρίας, ενώ όταν η φλεγμονή της κύστης είναι διάχυτη (αιμορραγική κυστίτιδα), η αιματουρία είναι ολική. Συχνά υπάρχουν δυσουρικά ενοχλήματα (βλέπε ΔΥΣΟΥΡΙΑ), που διευκολύνουν τη διάγνωση, αλλά, μερικές φορές, η αιματουρία από οξεία κυστίτιδα δεν συνοδεύεται από πόνο ή άλλα ενοχλή ματα. Αιματουρία, μόνη ή σε συνδυασμό με λευκωματουρία και κυλινδρουρία, μπορεί να εμφανιστεί μετά από έντονη άθληση. Τα ευρήματα από τα ούρα, που μπορεί να θυμίζουν οξεία σπειραματονεφρίτιδα («ψευδονεφρίτιδα των αθλητών»), εμφα νίζονται όχι μόνο μετά από αθλήματα που συνεπάγονται τραυματισμό των νεφρικών χωρών (π.χ., ποδόσφαιρο ή πυγμαχία), αλλά και μετά από μεγάλη σωματική καταπόνηση, όπως αυτή που προκαλεί ο μαραθώνιος δρόμος, το τζόγκιγκ ή η κωπηλασία. Σε με ρικές περιπτώσεις έντονης αιματουρίας μετά από τρέξιμο, έχουν διαπι στωθεί κυστεοσκοπικά ευρήματα ενδεικτικά τραυματισμού του πρόσθιου τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Η αιμα τουρία από άσκηση έχει καλοήθη χαρακτήρα: υποχωρεί από μόνη της μετά από λίγες μέρες. Ως σύνδρομο οσφυαλγίας-αιματουρίας (loin pain-hematuria syndrome) ανα- ΕΙΚΟΝΑ 2. Εικόνα πεταλοειδούς νεφρού. Πάνω στην εικόνα της ενδοφλέβιας πυελογραφίας έχει σχεδιαστεί το περίγραμμα των δυο νεφρών και του ισθμού που τους συνδέει. 43

16 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ φέρεται σπάνιο κλινικό σύνδρομο ασαφούς αιτιολογίας και αβέβαιου ανατομικού υποστρώματος, που εμφανίζεται κατά κανόνα σε γυναίκες και χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα επεισόδια έντονου πόνου στην περιοχή των νεφρικών χωρών σε συνδυασμό με αιματουρία. Φαίνεται ότι πρόκειται για ανομοιογενή ομάδα αρρώστων, αφού σε ορισμένες περιπτώσεις ο αγγειογραφικός έλεγχος έχει αποκαλύψει ανωμαλίες των περιφερικών κλάδων των νεφρικών αγγείων, άλλες έχουν θεωρηθεί ότι αποτελούν περιπτώσεις νεφροπάθειας λεπτής βασικής μεμβράνης και σε άλλες έχει διαπιστωθεί η παρουσία χαρακτηριστικών της προσωπικότητας των αρρώστων ενδεικτικών ψυχοσωματικής διαταραχής. Από τα φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν αιματουρία, την πρώτη θέση κατέχουν τα αντιπηκτικά φάρμακα. Πράγματι, η αιματουρία αποτελεί συνήθη κλινική εκδήλωση της υπέρβασης δοσολογίας των παραγώγων της κουμαρίνης. Θα πρέπει, ωστόσο, να σημειωθεί ότι σχετικές μελέτες έχουν δείξει ότι στους μισούς περίπου ασθενείς που εμφανίζουν αιματουρία από αντιπηκτικά φάρμακα ή από αιμορραγική διάθεση, υπάρχει κάποια συγκεκριμένη νόσος του ουροποιητικού συστήματος που αποτελεί την εστία της αιμορραγίας. Η κυκλοφωσφαμίδη προκαλεί αιματουρία από αιμορραγική κυστίτιδα και η μεθικιλλίνη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη στο πλαίσιο οξείας διάμεσης νεφρίτιδας από υπερευαισθησία. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Η αιτιολογική διάγνωση της αιματουρίας είναι άλλοτε απλή και εύκολη (π.χ., τυπική εικόνα οξείας σπειραματονεφρίτιδας ή αιματουρία που συνοδεύει κολικό του νεφρού) και άλλοτε δύσκολη και επίπονη, αφού προϋ ποθέτει την εφαρμογή μεθόδων, όπως η κυστεοσκόπηση ή η βιοψία του νεφρού, που ταλαιπωρούν τον άρρωστο και δεν είναι τελείως άμοιρες κινδύνων. Επιπλέον, πολλές περιπτώσεις μικροσκοπικής αιματουρίας σε άτομα μικρής ηλικίας διατηρούν μέχρι τέλους (όταν, δηλαδή, η μικροσκοπική αιματουρία υποχωρεί αφ εαυτής) το χαρακτηρισμό «μικροσκοπική αιματουρία άγνωστης αιτιολογίας», παρά την ενδελεχή διαγνωστική τους διερεύνηση. Δοθέντος ότι με το γενικό όρο «αιματουρία» νοείται η κλινική έκφραση πολλών διαφορετικών παθολογικών καταστάσεων, είναι προφανές ότι ο διαγνωστικός έλεγχος θα είναι διαφορετικός σε κάθε διαφορετική περίπτωση. Για παράδειγμα, διαφορετική θα είναι η προσέγγιση μιας περίπτωσης μικροσκοπικής αιματουρίας σε ένα αγόρι 10 ετών και διαφορετική η διερεύνηση μιας περίπτωσης μακροσκοπικής αιματουρίας σε μια γυναίκα 70 ετών. Κατ αρχάς, ο γιατρός που αντιμετωπίζει την περίπτωση ενός αρρώστου με πιθανή μακροσκοπική αιματουρία θα ήταν σκόπιμο να φροντίσει να δει ο ίδιος ένα δείγμα των ούρων του. Το ότι ο άρρωστος αναφέρει ότι τα ούρα του είναι «κόκκι να» δεν σημαίνει απαραιτήτως ότι έχει και αιματουρία. Η περιγραφή «κόκκινα ούρα» μπορεί να σημαίνει ένα πολύ ευρύ φάσμα χρωμάτων, από το πορτοκαλί και το ροζ, μέχρι το καφέ, το μοβ και το μαύ ρο. Εν πάση περιπτώσει, η παρουσία στα ούρα χρωστικών που περιέχουν αίμη ανιχνεύεται εύκολα με τη βοήθεια δοκιμαστικής ταινίας. Αν η 44

17 ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ δοκιμα σία είναι θετική, τότε υπάρχουν τρεις επί μέρους πιθανότητες: της αιμα τουρίας (παρουσία ερυθρών στα ούρα), της αιμοσφαιρινου ρίας και της μυοσφαιρινουρίας (η μυοσφαιρίνη δίνει θετική την αντίδραση για αιμοσφαιρίνη με τα αντιδραστήρια που περιέχονται στις δοκιμαστικές ταινίες). Όπως αναφέρθηκε ήδη στην αρχή του κεφαλαίου, η διάκριση μεταξύ τους θα γίνει με βάση τα αποτελέσματα της γενικής εξέτασης των ούρων και την επισκόπηση του ορού του αίματος (Πίνακας 1). Αν το αποτέλεσμα της εξέτασης με δοκιμαστική ταινία είναι αρνητικό, τότε το χρώμα των ούρων θα πρέπει να αποδοθεί σε άλλες χρωστικές ενδογενούς (π.χ., χολερυθρίνη, πορφυρίνες, μεθαιμοσφαιρίνη) ή εξωγενούς (τρο φικής ή φαρμακευτικής) προέλευσης. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ψευδώς θετική αντίδραση για αιμοσφαιρίνη μπορεί να δείξουν τα ούρα ασθενών που παίρνουν μεγάλες ποσότητες βιταμίνης C (ασκορβικού οξέος). Είναι ευνόητο ότι τα θετικά για αιματουρία αποτελέσματα της εξέτασης με δοκιμαστική ταινία (αλλά και της μικροσκοπικής εξέτασης του ιζήματος των ούρων) πρέπει να αντιμετωπίζονται με επιφύλαξη όταν τα δείγματα ούρων έχουν ληφθεί κατά τη διάρκεια της έμμηνης ρύσης ή μετά από καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης ή κυστεοσκόπηση. Πληροφορίες από το ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση μπορεί να φανούν χρήσιμες στη διαφορική διάγνωση τόσο σε περιπτώσεις μακροσκοπικής, όσο και σε περιπτώσεις μικροσκοπικής αιματουρίας. Έτσι, η ηλικία και, μερικές φορές, το φύλο του αρρώστου μπορούν να συμβάλλουν στον αρχικό προσανατολισμό. Στην παιδική ηλικία, το συχνό τερο αίτιο μικροσκοπικής αιματουρίας είναι η νεφροπάθεια λεπτής βασικής μεμβράνης και το συχνότερο αίτιο μακροσκοπικής αιματουρίας είναι η οξεία σπειραματονεφρίτιδα (χωρίς, όμως, αυτό να σημαίνει ότι η οξεία σπειραματονεφρίτιδα δεν μπορεί παρατηρηθεί και σε άλλες ομάδες ηλικιών). Η οξεία μεταστρεπτοκοκκική σπειραματονεφρίτι δα προσβάλλει σε διπλάσια περίπου συχνότητα τα αγόρια από όσο τα κο ρίτσια. Το σύνδρομο Alport είναι, επίσης, συχνότερο (2-4 φορές) στα αγόρια από όσο στα κορίτσια. Αντιθέτως, ο συστηματικός λύκος είναι κατά 8-9 φορές συχνότερος στις γυναίκες από όσο στους άνδρες. Οι ηλικίες που προσβάλλονται συνήθως από το λύκο είναι οι ηλικίες ετών. Η μέση ηλικία κατά την οποία εκδηλώνεται κλινικώς η πολυκυστική νόσος των νεφρών (τύπος ενηλίκου) είναι η ηλικία των ετών. Στην πολυκυστική νόσο, τη νεφροπάθεια λεπτής βασικής μεμβράνης και το σύνδρομο Alport, υπάρχουν περισσότερα από ένα άτομα στην ίδια οικογένεια που πάσχουν από τη νόσο. Η αιμορραγική κυστίτιδα είναι συχνότερη σε γυ ναίκες ηλικίας ετών (βλέπε και ΔΥΣΟΥΡΙΑ). Τέλος, ο καρκίνος του νεφρού, αλλά και του ουρητήρα, προσβάλλει συ χνότερα τους άνδρες και είναι συνηθέστερος στην έκτη δεκαετία της ζω ής. Ο καρκίνος της νεφρικής πυέλου, του ουρητήρα και της ουροδόχου κύστης είναι συχνότερος στους καπνιστές. Από τα ευρήματα που μπορεί να προκύψουν από την αντικειμενική εξέταση, η διόγκωση του νεφρού, όπως αποκαλύπτεται με την αμφίχειρη ψηλά φηση, συμβάλλει σε αξιόλογο βαθμό στο διαγνωστικό προσανατολισμό. Αμφοτερόπλευρη διόγκωση διαπιστώνεται σε πε ρισσότερες από 60% των περιπτώσεων πολυκυστικής νόσου των νε φρών. Σε μικρότερο ποσοστό (περίπου 30%), ψηλαφάται διογκωμένος μόνο 45

18 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ο ένας νεφρός, ενώ σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να συνυπάρχει διόγκωση του ήπατος (πολυκυστικό ήπαρ). Ψηλαφητή νε φρική μάζα μπορεί να διαπιστωθεί σε ποσοστό 50%-60% των περιπτώσεων καρκίνου του νεφρού. Άλλα συνήθη αίτια διόγκωσης του νεφρού είναι η υ δρονέφρωση και ο πυόνεφρος. Κατά την αντικειμενική εξέταση του αρρώστου που παρουσιάζει αιματουρία δεν πρέπει να παραλείπεται η ψηλάφηση του προστάτη. Η υπερπλασία και ο καρκίνος του προστάτη προκαλούν αιματουρία από την περιοχή του κυστικού τριγώνου. Η αιτιολογική διάγνωση διευκολύνεται, επίσης, από την ενδεχόμενη παρουσία συνοδευτικών κλινικών εκδηλώσεων. Έτσι, η εντόπιση της προέλευσης της αιματουρίας γίνεται ευκολότερη όταν συνυπάρχουν δυσουρικά ενοχλήματα, πόνος στις νεφρικές χώρες ή κολικός του νεφρού. Τα δυσουρικά ενοχλήματα προσανατολίζουν στην περιοχή της κύστης ή του προστάτη (βλέπε ΔΥΣΟΥΡΙΑ), χωρίς, όμως, η απουσία τους να αποκλείει την προέλευση της αιμα τουρίας από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα. Κολικός του νεφρού και αιματουρία χαρακτηρίζουν, εξ άλλου, τη λιθίαση του ουρητήρα. Ωστόσο, η διέλευση πηγμάτων αίματος από τους ουρητήρες όταν η αιμορραγία είναι μεγάλη μπορεί, επίσης, να προκαλέσει κολικό του νεφρού. Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος εκδηλώνεται με αρθραλγίες, πυρετό ή πολυορογονίτιδα, η αλλεργική πορφύρα με αρθραλγίες και αιμορραγία από το πεπτικό, το σύνδρομο Goodpasture με αιμόπτυση κ.ο.κ. Στην κλινική εικόνα της φυματίωσης του νεφρού προεξάρχουν συχνά τα δυσου ρικά ενοχλήματα, αλλά σε ποσοστό 20% περίπου των περιπτώσεων της νόσου, η ολική, ανώδυνη αιματουρία αποτελεί τη μόνη κλινική εκδήλωση. Σε ποσοστό 35% περί που των περιπτώσεων νεφρικής φυματίωσης που προσβάλλει άνδρες συνυπάρχει φυματιώδης επιδιδυμίτιδα. Χρήσιμη για την αδρή εντόπιση της θέσης προέλευσης της μακροσκοπικής αιματουρίας μπορεί να φανεί η διάκριση μεταξύ ολικής, τελικής και αρχικής αιματουρίας. Η διάκριση αυτή γίνεται με τη δοκιμασία των τριών σωληναρίων (ή «τριών ποτηρίων»), ως εξής: Κατά τη διάρκεια της ούρησης, τα ούρα συλλέ γονται διαδοχικά σε τρία σωληνάρια. Όταν το χρώμα τους είναι ο μοιογενές, τότε η αιματουρία χαρακτηρίζεται ως ολική. Όταν τα ούρα είναι κόκκινα ή περισσότερο κόκκινα στο δείγμα του πρώτου ή του τελευταίου σωληναρίου, η αιματουρία χαρακτηρίζεται, αντιστοί χως, ως αρχική ή τελική. Η αρχική αιματουρία εντοπίζει την προέλευση της αιματουρίας στην ουρήθρα, ενώ η τελική στην ουροδόχο κύστη. Η αρίθ μηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων σε καθένα από τα τρία σωληνάρια επιτρέ πει την αντικειμενικότερη εκτίμηση της δοκιμασίας. Ας σημειωθεί, ωστόσο, ότι η αξία της δοκιμασίας των τριών σωληναρίων είναι σχετική και τα αποτελέσματά της δεν είναι πάντοτε αξιόπιστα. Τόσο στις περιπτώσεις μακροσκοπικής, όσο και στις περιπτώσεις μικροσκοπικής αιματουρίας, θα πρέπει να γίνει διάκριση ανάμεσα στη σπειραματική και τη μη σπειραματική προέλευσή της. Στις περιπτώσεις μακροσκοπικής αιματουρίας, η διάκριση αυτή μπορεί να επιχειρηθεί ήδη από τη στιγμή της επισκόπησης των ούρων. Κατά κανόνα, όταν η αιματουρία προέρχεται από το σπείραμα, τα ούρα είναι καστανέρυθρα, ενώ όταν προέρχεται από άλλα σημεία του ουροποιητικού, το 46

19 ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ χρώμα των ούρων είναι ζωηρό κόκκινο ή ροζ. Η παρουσία πηγμάτων αίματος στα ούρα αποκλείει, εξ άλλου, τη σπειραματική προέλευση. Ακριβέστερη, πάντως, διάκριση της σπειραματικής από τη μη σπειραματική προέλευση της αιματουρίας επιτυγχάνεται με τη μελέτη της μορφολογίας των ερυθρών αιμοσφαιρίων και την αναζήτηση της παρουσίας ερυθροκυτταρικών κυλίνδρων στο ίζημα των ούρων (Σχήμα 2). Η μελέτη της μορφολογίας των ερυθρών αιμοσφαιρίων που περιέχονται στα ούρα γίνεται με το μικροσκόπιο αντίθεσης φάσεων (phase-contrast), αλλά μπορεί να γίνει από έμπειρο παρατηρητή και με το σύνηθες μικροσκόπιο φωτεινού πεδίου, σε ίζημα ούρων που έχει ή που δεν έχει υποβληθεί σε χρώση. Τα ερυθρά που προέρχονται από το σπείραμα είναι ανομοιόμορφα ως προς το μέγεθος, το σχήμα και την περιεκτικότητά τους σε αιμοσφαιρίνη. Αντιθέτως, τα ερυθρά αιμοσφαίρια εξωσπειραματικής προέλευσης είναι ομοιόμορφα σε μέγεθος και σχήμα και συνήθως είναι πυκνά σε αιμοσφαιρίνη. Η παρουσία ερυθροκυτταρικών κυλίνδρων στα ούρα σημαίνει ότι η αιματουρία προέρχεται οπωσδήποτε από το σπείραμα, η απουσία τους, όμως, δεν αποκλείει την πι θανότητα της σπειραματικής νόσου. Στην πραγματικότητα, σε περι πτώσεις αιματουρίας σπειραματικής προέλευσης, η συχνότητα ανεύρεσης ερυθροκυτταρικών κυλίνδρων στα ούρα είναι μάλλον μικρή. Η αναζήτηση, πάντως, των ερυθροκυτταρικών κυλίνδρων πρέπει να γίνεται σε πρόσφατο δείγμα oύρωv, επειδή οι κύλινδροι καταστρέφονται όταν τα ούρα μείνουν για μεγάλο διάστημα έξω από την κύστη 14. Η διάκριση σε αιματουρία ΣΧΗΜΑ 2. Σχηματική παράσταση ευρημάτων από τη μικροσκοπική εξέταση των ούρων: 1 φυσιολογικό ερυθρό, 2 δύσμορφο ερυθρό (σπειραματικής προέλευσης), 3 οδοντωτό ερυθρό από υπέρτονα ούρα, 4 διογκωμένο ερυθρό («κυτταρικό φάντασμα») από υπότονα ούρα, 5 ερυθροκυτταρικός κύλινδρος (βλέπε και Εικόνα 4 σε ΟΛΙΓΟΥΡΙΑ ΚΑΙ ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ). 14 Οι κύλινδροι είναι κυλινδρικά εκμαγεία σωληναρίων που αποβάλλονται στα ούρα. Οι υαλώδεις και οι υαλοκοκκώδεις κύλινδροι αποτελούνται από τη βλεννοπρωτεΐνη Tamm-Horsfall, που εκκρίνεται από σωληναριακά κύτταρα του άπω νεφρώνα. Οι κύλινδροι μπορεί, επίσης, να περιέχουν κύτταρα, οπότε ανάλογα με το είδος των κυττάρων, ονομάζονται λευκοκυτταρικοί, ερυθροκυτταρικοί ή επιθηλιακοί. Οι ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι έχουν το χαρακτηριστικό χρώμα της σκουριάς που τους κάνει να ξεχωρίζουν από όλα τα υπόλοιπα είδη κυλίνδρων. 47

20 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ σπειραματικής προέλευσης και σε αιματουρία μη σπειραματικής προέλευσης θα κατευθύνει την περαιτέρω σειρά του διαγνωστικού ελέγχου (Σχήμα 3). Από τις εργαστηριακές εξετάσεις, η συνήθης γενική εξέταση των ούρων προσφέρει πληροφορίες βασικής σημασίας: Η λευκωματουρία και η κυλινδρουρία (συ νήθως υαλώδεις και κοκκώδεις κύλινδροι) αποτελούν χαρακτηριστικά ευρήματα σε περιπτώσεις οξείας σπειραματονεφρίτιδας. Κατά κανόνα, στη νεφροπάθεια λεπτής βασικής μεμβράνης το μόνο εύρημα από τη γενική εξέταση των ούρων είναι η παρουσία ερυθρών αιμοσφαιρίων. Ωστόσο, στους ενηλίκους, τη μικροσκοπική αιματουρία μπορεί να συνοδεύουν λίγοι υαλώδεις κύλινδροι σε συνδυασμό με ΣΧΗΜΑ 3. Αλγόριθμος που κατευθύνει στη σειρά των διαγνωστικών εξετάσεων που προτείνονται σε περιπτώσεις μικροσκοπικής ή μακροσκοπικής αιματουρίας. Η διαγνωστική διερεύνηση ξεκινά από την αναζήτηση αιμοσφαιρίνης με τη βοήθεια διαγνωστικής ταινίας. Ακολουθεί η μικροσκοπική εξέταση του ιζήματος των ούρων για την επιβεβαίωση της αιματουρίας. Η μορφολογία των ερυθρών και η παρουσία ερυθροκυτταρικών κυλίνδρων θα βοηθήσουν στη διάκριση μεταξύ αιματουρίας σπειραματικής και μη σπειραματικής προέλευσης. Στην πρώτη περίπτωση, τα υπόλοιπα στοιχεία από τα ούρα θα επιτρέψουν την αναγνώριση σπειραματικών νόσων, ενώ στη δεύτερη, ο περαιτέρω έλεγχος, περιλαμβάνει, διαδοχικά, απεικονιστικές μεθόδους, την κυτταρολογική εξέταση ούρων και τη κυστεοσκόπηση (τροποποιημένο από τους Cohen και Brown, 2003). 48

21 ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ μικρού ή μέτριου βαθμού λευκωματουρία. Αντιθέτως, στη νεφροπάθεια IgA δεν υπάρχει παθογνωμονική εικόνα από την εξέταση των ούρων: η αιματουρία (που εκτός από μικροσκοπική μπορεί να είναι και μακροσκοπική) μπορεί να συνοδεύεται από λευκωματουρία και κυλινδρουρία σε συνδυασμό με ποικίλου βαθμού έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Οι λοιμώξεις του ουροποιητικού συνοδεύονται από πυουρία και βακτηριουρία. Όταν υπάρχει πυουρία, αλλά η καλλιέργεια των ούρων για κοινά βακτήρια είναι αρνητική, τότε γίνε ται πολύ ισχυρό το ενδεχόμενο της φυματίωσης του ουροποιητικού. Ο απεικονιστικός έλεγχος των νεφρών επιβάλλεται σε όλες τις περιπτώ σεις αιματουρίας που δεν μπορούν να αποδοθούν με βεβαιότητα σε σπει ραματική νόσο. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος είναι συνήθως επαρκής για τη διάγνωση της νεφρολιθίασης (Εικόνα 3) ή χωροκατακτητικών βλαβών του νεφρικού παρεγχύματος και αποτελεί τη μόνη εφικτή λύση σε περιπτώσεις νεφρικής ανεπάρκειας, αλλεργίας στα ακτινοσκιερά μέσα ή εγκυμοσύνης. Η ενδοφλέβια πυελογραφία εξακολουθεί να είναι χρήσιμη μέθοδος για τη μελέτη του πυελοκαλυκικού συστήματος και των ουρητήρων. Όταν υπάρχει, όμως, η δυνατότητα εφαρμογής της, η ελικοειδής (spiral) αξονική τομογραφία, αρχικά χωρίς και στη συνέχεια με τη χορήγηση σκιαγραφικού μέσου, θα επιτρέψει τη σαφέστερη ανατομική απεικόνιση ακτινοδιαπερατών λίθων ή χωροκατακτητικών βλαβών της ανώτερης ουροφόρου οδού και ενδεχομένως και της ουροδόχου κύστης, που αποκαλύπτονται με τους υπερήχους ή την πυελογραφία (Εικόνα 4). Η ευαισθησία της αξονικής τομογραφίας για την απεικόνιση ουρολίθων είναι 94%-98%, συγκρινόμενη με 52%-59% της ενδοφλέβιας πυελογραφίας και 19% του υπερηχογραφήματος. Στις σπάνιες περιπτώσεις όπου μετά την αξονική ΕΙΚΟΝΑ 3. Λίθος νεφρού με χαρακτηριστική ακουστική σκιά, όπως απεικονίζεται στο υπερηχογράφημα. 49

22 ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΙΚΟΝΑ 4. Καρκίνος δεξιού νεφρού, όπως απεικονίζεται στην ελικοειδή αξονική τομογραφία πριν (αριστερά) και μετά (δεξιά) από τη χορήγηση σκιαγραφικού μέσου. τομογραφία εξακολουθούν να υπάρχουν αμφιβολίες ως προς τη φύση ενός παθολογικού ευρήματος, μπορεί να αποφασιστεί η εκτέλεση μαγνητικής τομογραφίας ή και αγγειογραφίας. Η κυτταρολογική εξέταση ούρων (πρωινά δείγματα ούρων τριών διαδοχικών ημερών) μπορεί να φανεί χρήσιμη σε περιπτώσεις καρκίνου, ιδίως όταν αυτός εντοπίζεται στην ουροδόχο κύστη, τους ουρητήρες ή τη νεφρική πύελο (ευαισθησία 66%-77% και ειδικότητα 95%-100% στις τελευταίες αυτές περιπτώσεις). Η ευαισθησία της κυστεοσκόπησης για τη διάγνωση του καρκίνου της κύστης έχει υπολογιστεί σε 87%. Όταν η κυτταρολογική εξέταση αποβεί αρνητική, η απόφαση για τη διενέργεια κυστεοσκόπησης θα εξαρτηθεί από την ηλικία του αρρώστου και την παρουσία παραγόντων κινδύνου για καρκίνο της ουροδόχου κύστης (Σχήμα 3). Ως παράγοντες κινδύνου για καρκίνο της ουροδόχου κύστης θεωρούνται (επιπλέον της ηλικίας) το κάπνισμα, το ανδρικό φύλο, η επαγγελματική έκθεση σε τοξικούς παράγοντες, η θεραπεία με κυκλοφωσφαμίδη και η χρόνια φλεγμονή της ουροδόχου κύστης. Η διαδερματική βιοψία νεφρού με βελόνα Τrucut (βελόνα μιας χρήσης με εξωτερικό σωληνίσκο και εσωτερικό διαβαθμισμένο στειλεό), που μπορεί να γίνει και κάτω από απεικονιστικό έλεγχο, μπορεί να αποφασιστεί σε περιπτώσεις αιματουρίας σπειραματικής προέλευσης. Προκειμένου να αποφασιστεί η εκτέλεση διαδερματικής βιοψίας νεφρού θα πρέπει ο άρρωστος να είναι σε θέση να συνεργαστεί κρατώντας την αναπνοή του σε θέση βαθιάς εισπνοής, να υπάρχουν και οι δυο νεφροί, να μην 50