ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ ΑΠΌ ΤΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑ ΣΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Transcript

1 ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ ΚΑΤΑ ΠΛΑΚΑΣ ΑΠΌ ΤΟ ΣΥΜΠΤΩΜΑ ΣΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Παπαχρήστου Πλ. Πηνελόπη Νευρολόγος, MD, PhDc MSc in Headache Medicine

2 ΤΙ ΕΊΝΑΙ Η ΠΟΛΛΑΠΛΉ ΣΚΛΉΡΥΝΣΗ Αυτοάνοση, φλεγμονώδης, απομυελινωτική νόσος του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος 2.3 εκατομμύρια άνθρωποι, παγκοσμίως, πάσχουν από πολλαπλή σκλήρυνση (WHO 2013) (7000 περιστατικά κάτω των 18 ετών, 200 νέα περιστατικά κάθε εβδομάδα στις ΗΠΑ) Η πρώτη αιτία αναπηρίας σε νεαρούς ενήλικες

3 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΆ ΣΤΟΙΧΕΊΑ Ο επιπολασμός της MS αυξήθηκε από το 2008 έως το 2013 από 30/ κατοίκους σε 33/ Πιο συχνή η νόσος στη Β. Αμερική και στην Ευρώπη, λιγότερο συχνή στην υποσαχάρια Αφρική και την Ασία Σχεδόν διπλάσια η αναλογία /, μέση ηλικία εμφάνισης της νόσου τα 30 έτη (νωρίτερα στις γυναίκες)

4 Επιπολασμός : Β.Αμερική και Ευρώπη 140 και 108 περιστατικά ανά κατοίκους αντίστοιχα Ο επιπολασμός ποικίλει ακόμα και μέσα στην ίδια ήπειρο : Σουηδία = 189/ Αλβανία = 22/ Δυτική Ελλάδα = 119/ (Papathanasopoulous et Al. Neuro-Epidemiology.2008)

5 Αιτιολογία Γενετικοί και μοριακοί παράγοντες (η νόσος είναι πιο συχνή στα μονοζυγωτικά δίδυμα και στους συγγενείς 1 ου βαθμού) - μοριακή μίμηση Ιογενής προσβολή (EBV, χλαμύδιο πνευμονίας, Ερπητοϊοί, ρετροϊοί, ιος JC) Περιβαλλοντικοί παράγοντες (επιδρούν μέχρι την ηλικία των 15 ετών) Χαμηλά επίπεδα Vit. D Άλλες αιτίες : Χρόνια εγκεφαλονωτιαία φλεβική Ανεπάρκεια, Κάπνισμα, MS clusters (Νησιά Φερόε, Ohio) κ.α.

6 Παθοφυσιολογία Η νόσος προσβάλει τα κύτταρα του ΚΝΣ, καταστρέφοντας το έλυτρο της μυέλινης και τον νευράξονα αργότερα. Διατάραξη της μεταφοράς της πληροφορίας Σύμπτωμα

7 Απομυελινωτικές εστίες σε ΚΝΣ

8 Διασπορά στο χώρο και στον χρόνο Συμπτώματα ανάλογα με την θέση της βλάβης Το χαρακτηριστικό της νόσου είναι οι ώσεις, επεισόδια με συμπτωματολογία από το ΚΝΣ μεταξύ των οποίων μεσολαβούν μήνες ή και χρόνια

9 Προϊούσα Υποτροπιάζουσα PRMS PPMS SPMS Δευτεροπαθώς Προϊούσα RRMS CIS Benign MS

10 ΚΛΑΣΣΙΚΉ ΜΟΡΦH ΥΠΌΤΥΠΟΙ / ΣΤΆΔΙΑ Προϊούσα Υποτροπιάζουσα Δευτεροπαθώς Προϊούσα Πρωτοπαθώς Προϊούσα Υποτροπιάζουσα Διαλείπουσα

11 Δεν υπάρχει κλασσική κλινική εικόνα Η νόσος χαρακτηρίζεται από μεγάλη ετερογένεια

12 ΣΥΜΠΤΏΜΑΤΑ ΣΥΜΒΑΤΆ ΜΕ ΑΠΟΜΥΕΛΙΝΩΤΙΚΉ ΝΌΣΟ Κινητικές Εκδηλώσεις Αδυναμία Σπαστικότητα Αύξηση Τεν. Αντανακλαστικών Διαταραχές βάδισης Διαταραχές ισορροπίας

13 Κινητικά συμπτώματα Η πρώτη αίτια μη τραυματικής αναπηρίας σε νέους και μέσης ηλικίας ανθρώπους Η πιο συχνή αίτια καθήλωσης σε αναπηρικό αμαξίδιο στις ηλικίες έτη Η 3 η πιο συχνή αίτια παράλυσης στις ΗΠΑ (μετά από εγκεφαλικά και κακώσεις Νωτιαίου Μυελού) 20 έτη μετά τη διάγνωση το 33% των ασθενών που δε λαμβάνει αγωγή θα καθηλωθεί σε αναπηρικό αμαξίδιο

14 ΣΥΜΠΤΏΜΑΤΑ ΣΥΜΒΑΤΆ ΜΕ ΑΠΟΜΥΕΛΙΝΩΤΙΚΉ ΝΌΣΟ Αισθητικά Συμπτώματα Αιμωδίες Παραισθησίες Δυσαισθησίες

15 4.MS Hug (αίσθηση πίεσης/ τάση περιμετρικά του θώρακα)

16 5.Σημείο Lhermitte 6.Νευραλγία Τριδύμου 7.Διαταραχή ιδιοδεκτικότητας (αντίληψη της θέσης στο χώρο)

17 ΣΗΜΕΊΟ LHERMITTE (BARBER CHAIR SIGN) Αίσθηση ηλεκτρικής εκκένωσης κατά μήκος της σπονδυλικής στήλης, στα άνω ή και κάτω άκρα ή και στον κορμό Παράγεται με την κάμψη της κεφαλής, κατά την οποία υπάρχει ερεθισμός των οπίσθιων δεσμών στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Οφείλεται σε μηχανικό ερεθισμό απομυελινωμένων νευραξόνων

18 ΝΕΥΡΑΛΓΊΑ ΤΡΙΔΎΜΟΥ Βραχείας διάρκειας διαξιφιστικός πόνος, δίκην ηλεκτρικού ρεύματος Συνήθως αφορά στον 2 ο και 3 ο κλάδο του Τριδύμου και σπάνια (< 5%) τον 1 ο Πυροδοτείται από απτικά ερεθίσματα (βούρτσισμα δοντιών, ξύρισμα, πλύσιμο προσώπου) Συχνό σύμπτωμα στην Πολλαπλή Σκλήρυνση : % σε ασθενείς με MS, εικοσαπλάσια η πιθανότητα εμφάνισης σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό, χωρίς διαφορά ανάμεσα στις μορφές της νόσου Δύναται να συνυπάρχει υπαισθησία στους προσβεβλημένους κλάδους ή και αμφοτερόπλευρη εντόπιση

19 Όραση Θάμβος όρασης Ετερόπλευρη απώλεια όρασης Ταλαντοψία Διπλωπία

20 Παρεγκεφαλιδικά Συμπτώματα Τρόμος Αταξία

21 Ουρογεννητικό Επιτακτικές Ουρήσεις Ακράτεια Συχνές λοιμώξεις Διαταραχές Στύσης Δυσπαρεύνια

22 Νευροψυχιατρικά Συμπτώματα Διαταραχή γνωστικών λειτουργιών (μνήμη, συγκέντρωση, προσοχή, προσανατολισμός, ταχύτητα επεξεργασίας, ικανότητα λήψης αποφάσεων ) Κατάθλιψη Ευερεθιστότητα Αγχώδεις εκδηλώσεις

23 Κόπωση

24 ΠΑΡΟΞΥΣΜΙΚΆ ΣΥΜΠΤΏΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΠΟΛΛΑΠΛΉ ΣΚΛΉΡΥΝΣΗ Ορισμός Αιφνίδιας έναρξης επαναλαμβανόμενα, στερεότυπα συμπτώματα που διαρκούν από λίγα δευτερόλεπτα έως 1-2 λεπτά κάθε φορά και υποχωρούν, χωρίς να καταλείπουν νευρολογικό έλλειμμα Μπορεί να επαναλαμβάνονται πολλές φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας (έως και 100) Διαρκούν (χωρίς θεραπεία) από μερικές ημέρες έως και μήνες

25 Πυροδοτούνται από αισθητικά/απτικά ερεθίσματα, εκούσιες κινήσεις/άσκηση, αλλαγή θέσης του σώματος, υπέρπνοια/υπεραερισμό, stress και από την αύξηση της θερμοκρασίας Η συχνότητα εμφάνισης ποικίλει ανάλογα με το σύμπτωμα και τη μελέτη, πχ τονικοί σπασμοί % Μέση συχνότητα : 8.6% στην πορεία της νόσου (Eriksson M. et Al. - Mult. Scler. 2002)

26 Νευραλγία τριδύμου, γλωσσοφαρυγγική νευραλγία, SUNCT Παραισθησίες, δυσαισθησίες, κνησμός, σημείο Lhermitte Παροξυσμική δυστονία (επώδυνοι τονικοί σπασμοί), σπασμός ημιπροσώπου, τρόμος, κινησιογενής χορειοαθέτωση, απώλεια μυϊκού τόνου/drop attack, ακινησία Μυοκυμία προσώπου, Μυόκλονος υπερώας, λύγκας Θάμβος όρασης, ταλαντοψία, οψόκλονος Φαινόμενο Uhthoff, αταξία και δυσαρθρία, ναυτία, έμετος, ίλιγγος, βήχας, δυσφαγία

27 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΟΧΟΣ Πρόληψη εξάρσεων- ώσεων βλάβης Καθυστέρηση ή αποφυγή εγκατάστασης μόνιμης Συμπτωματική αντιμετώπιση

28 ΠΟΛΛΑΠΛΉ ΣΚΛΉΡΥΝΣΗ Στόχος η έναρξη της θεραπείας όσο το δυνατόν νωρίτερα. Διότι : Η αξονική βλάβη στην MS ξεκινά πολύ πρώιμα Σύμφωνα με τη μελέτη του Trapp(1998) κάθε mm 3 εγκεφαλικού ιστού που απομυελινώνεται ισοδυναμεί με νευράξονες που διατέμνονται Καθυστερεί η μετάπτωση στις προϊούσες μορφές Καθυστερεί η μετάπτωση από CIS σε CDMS Μειώνεται ο ρυθμός επιδείνωσης της αναπηρίας Μειώνεται ο ρυθμός απώλειας εγκεφαλικού παρεγχύματος/ ατροφίας, η ένταση της κατάθλιψης και η κόπωση Βελτιώνεται σημαντικά η ποιότητα ζωής του ασθενούς Περισσότερες πιθανότητες για NEDA

29 Θεραπεία Ανοσοτροποιητικά φάρμακα Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα

30 Θεραπεία

31 ΑΝΟΣΟΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΙΚΕΣ ΟΥΣΙΕΣ Πρώτης γενιάς φαρμακα Ιντερφερόνη β-1 α Rebif (υποδόρια) Avonex (ενδομυϊκά) Plegridy (ενδομυϊκά) Ιντερφερόνη β-1 β Betaferon/ Εxtavia (υποδόρια) Οξική Γλατιραμέρη Copaxone (υποδόρια)

32 ΑΝΟΣΟΤΡΟΠΟΙΗΤΙΚΈΣ ΟΥΣΊΕΣ Χορηγούμενα από το στόμα Ενδοφλεβίως χορηγούμενα Φινγκολιμόδη (Gilenya) Φουμαρικό οξύ (Tecfidera) Τεριφλουνομίδη (Aubagio) Λακινιμόδη (Nerventra) Ναταλιζουμάμπη (Tysabri) Αλεμτουζουμάμπη (Lemtrada) Ρετουξιμάμπη (Mabthera) Ντακλιζουμάμπη (Zenapax) Οφατουζουμάμπη (Arzerra

33 ΑΝΟΣΟΚΟΤΑΣΤΑΛΤΙΚΈΣ ΟΥΣΊΕΣ Αζαθειοπρίνη (Azathioprine) Μυκοφαινολάτη (Celcept) Κυκλοφωσφαμίδη (Endoxan) Μεθοτρεξάτη (Methotrexate) Επιθετικές μορφές Μιτοξανδρόνη (Novantrone)

34 ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΣΥΜΠΤΩΜΆΤΩΝ Κόπωση Αμανταδίνη, Μονταφιλίνη, Fampyra, Καρνιτίνη, Πεμολίνη, SSRI Σπαστικότητα Μπακλοφαίνη, Τιζανιδίνη, Διαζεπάμη, Κλοναζεπάμη, Γκαμπαπεντίνη, Ντατρολένη, Botox, Φαινόλη, Ναλτρεξόνη Μυϊκή Αδυναμία 4-αμινοπυριδίνη, 3-4-διαμινοπυριδίνη Διαταραχές βάδισης Φαμπριδίνη Χρόνιο και παροξυσμικό άλγος Αμιτριπτυλίνη, Καρβαμαζεπίνη, Περφαιναζίνη, Καρβαμαζεπίνη, Φαινυτοίνη, Τοπιραμάτη, Γκαμπαπεντίνη, Ντουλοξετίνη, Καψαικίνη, Κεταμίνη

35 ΘΕΡΑΠΕΊΑ ΣΥΜΠΤΩΜΆΤΩΝ Δυστονία Καρβαμαζεπίνη, Φαινυτοίνη, Λεβεντόπα Τρόμος Οντανσετρόνη, Ισονιαζίδη, Γλουτεθιμίδη, χειρουργική θεραπεία Αυπνία Μιρταζαπίνη Γνωστικές διαταραχές Ριβαστιγμίνη, μεμαντίνη, δονεζεπίλη, αμανταδίνη Οξεία φάση - ώση Δεξαμεθαζόνη, μεθυλπρεδνιζολόνη, πρεδνιζόνη

36 Τα φάρμακα δεν δρούν εάν δεν τα λαμβάνουμε.

37 54% διακοπή αγωγής μετά από 4 χρόνια Ξέχασα.Κουράστηκα Δεν προμηθεύτηκα το φάρμακο Δεν νομίζω ότι το χρειάζομαι Δεν πιστεύω στην αγωγή Συμπτώματα γριππώδους συνδρομής Αβολο πρόγραμμα χορήγησης Αγχος για την ένεση κακή συμμόρφωση κακή έκβαση

38 Θεραπευτική σχέση εμπιστοσύνης ιατρού- ασθενή Ενημέρωση / επιμόρφωση

39 Το Μέλλον Πρόγνωση Διάγνωση Θεραπεία DNA Analysis Βιοδείκτες Αντισώματα Περισσότερες από 100 ουσίες σε φάση μελέτης Ι-ΙΙΙ

40 Τα επόμενα χρόνια αναμένονται περισσότερα και πιο αποτελεσματικά φάρμακα και νέες διαγνωστικές μέθοδοι. Η έγκαιρη διάγνωση και η πρώιμη έναρξη θεραπείας παρέχει στον ασθενή συνολικά καλύτερη ποιότητα ζωής Take Home Message Πολλαπλή Σκλήρυνση ΔΕΝ σημαίνει πια καθήλωση σε αναπηρικό αμαξίδιο.

41 ΕΥΧΑΡΙΣΤΏ