ΕΦΑ ΡΜ Ο ΣΜ Ε ΝΗ ΚΛ Ι Ν ΙΚΗ ΜΙΚΡ Ο ΒΙ ΟΛ Ο ΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑ ΣΤΗ ΡΙ ΑΚΗ ΔΙ ΑΓ Ν Ω ΣΤ ΙΚΗ (Εφαρ Κλ ιν Μικρ ο βι ολ Εργ Δι αγν)

Transcript

1 ΕΦΑ ΡΜ Ο ΣΜ Ε ΝΗ ΚΛ Ι Ν ΙΚΗ ΜΙΚΡ Ο ΒΙ ΟΛ Ο ΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑ ΣΤΗ ΡΙ ΑΚΗ ΔΙ ΑΓ Ν Ω ΣΤ ΙΚΗ (Εφαρ Κλ ιν Μικρ ο βι ολ Εργ Δι αγν) ΚΩΔΙΚΟΣ: 4315 Τρίμη νη Έκδ οση της Ετ αιρ είας Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργα στη ρι ακής Δι αγ ν ω στ ικής Έτος Ίδ ρυσης 1986 Ιδρύτρια: Α. Αρ σέ νη Δι ο ικ ητι κό Συ μ βο ύ λιο Πρό εδ ρος: Χρύ σα Κο ύ τσ ια-καρ ο ύζ ου Αντ ιπρό εδ ρος: Μαρία Γιαννάκη-Ψινάκη Γε ν ική Γραμ μα τέ ας: Μαρία Κανελλοπούλου Τα μίας: Αθ ηνά Χαρι σι ά δ ου Ει δι κή Γραμ μα τέ ας: Ελένη Αλεξάνδρου-Αθανασούλη Τακ τι κά Μέλη: Δημήτρης Παπαβέντσης, Λουκία Ζέρβα Αν απληρωματικά Μέλη: Ελένη Πρίφτη-Παπαγιαννάκου, Μαρία Παπαδημητρίου, Σοφία Τσιπλάκου Εξ ελ εγ κ τι κή Επι τρ οπή Κατερίνα Χρυσάκη, Ευαγγελία Πετρίδου Συ ν τ ακ τι κή Επι τρ οπή Διευθυντές Σύ ντ αξ ης: Μ. Γιαννάκη-Ψινάκη, Μ. Κανελλοπούλου Συ ντ άκ τες: Μ. Φουστούκου, Ε. Αλεξάνδρου, Δ. Παπαβέντσης Μέλη: Αργυροπούλου Α. Αρσένης Γ. Βαγιάκου Ε. Βακάλης Ν. Βατόπουλος Α. Βελεγράκη Τ. Βελονάκης Ε. Βογιατζάκης Ε. Βογιατζή-Ηλιάδου A. Δαΐκος Γ. Δίζα-Ματαυτσή Ε. Δρογγάρη-Απειρανθίτου Μ. Ζέρβα Λ. Θέμελη-Διγαλάκη Κ. Θεοδωρίδης Θ. Κανακούδη-Κανσουζίδου Α. Καραμπογιά Π. Κατσάνης Γ. Κουππάρη Γ. Κούτσια-Καρούζου Χ. Λεγάκης Ν. Λεμπέση Ε. Μαλάμου-Λαδά Ε. Μανιάτης Α. Μαρόπουλος Γ. Μεντής Α. Μυριαγκού Β. Νικολάου Χ. Ορφανίδου Μ. Πάγκαλη Α. Παλέρμος Ι. Παπαδογιωργάκη Ε. Παπαπαρασκευάς Ι. Παπαστεριάδη-Παχούλα Χ. Παππά Α. Παρασκάκη Ε. Ηλεκτρονική επεξεργασία εντύπου: Αικ. Κολυμπίρη, Τηλ Πληροφορίες: Χ. Κούτσια-Καρούζου, Τηλ.: Πετεινάκη Ε. Πετροχείλου-Πάσχου Β. Πεφάνης Α. Πλατσούκα Ε. Πρίφτη Ε. Σιαφάκας Ν. Σπηλιοπούλου Ι. Στάθη Α. Σταμουλακάτου Α. Στεφάνου Ι. Τάσσιος Π. Τζανακάκη Τ. Τζουβελέκης Λ. Τσιφτσάκης Ε. Τρίκκα-Γραφάκου Ε. Φωτιάδου-Παππά Ε. Χαρισιάδου Α. Χατζηπαναγιώτου Ε. ΕΠΙ ΣΤ ΗΜ Ο Ν ΙΚΗ ΑΛ Λ ΗΛΟ ΓΡ ΑΦ ΙΑ Δι εύ θυ νση Ετ αιρ είας: Μαι άν δ ρου 23, Αθήνα Οι αναγνώστες του περιοδικού μας μπορούν να απευθύνονται στην ακόλουθη ηλεκτρονική διεύθυνση: Ιδι ο κ τήτ ης: Ετ αιρ εία Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής Protes sel 2o.indd 1 30/7/2007 9:25:08 πµ

2 AP PLIED CLIN I CAL MI CRO BI OL O GY AND LAB O RA TO RY DI AG NO SIS (Ap plied Clin Mi cro bi ol) Pub lished Quar ter ly by the Greek So ci e ty for Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Lab o ra to ry Di ag no sis Of fi cers of the So ci e ty Pres i dent: Ch. Kout sia-kar ou zou Vice Pres i dent: M. Gi an naki-psinaki Sec re tary Gen er al: M. Kanellopoulou Treas ur er: A. Char is si ad ou Sec re tary: H. Alexandrou-Athanasouli Mem bers: D. Papaventsis, L. Zerva, H. Prifti-Papayannakou, M. Papadimitriou, S. Tsiplakou Audit Committee Κ. Chrysaki, E. Petridou Ed i to ri al Board Ed i tors-in-chief: M. Giannaki-Psinaki, M. Kanellopoulou As sist ant Ed i tors: M. Foustoukou, H. Alexandrou, D. Papaventsis Mem bers: Argyropoulou A. Arsenis G. Charisiadou A. Chatzipanagiotou E. Daikos G. Diza-Mataftsi E. Drogari-Apeiranthitou M. Fotiadou-Pappa E. Kanakoudi-Kansouzidou A. Karaboyia P. Katsanis G. Kouppari G. Koutsia-Carouzou C. Lebessi H. Legakis N. Malamou-Ladas H. Maniatis A. Maropoulos G. Mentis A. Myriagou V. Nikolaou C. Orfanidou M. Palermos J. Pangalis A. Papadogiorgaki E. Papaparaskevas J. Papasteriadi-Pachoula C. Pappa A. Paraskaki E. Pefanis A. Petinaki E. Petrocheilou-Paschou V. Platsouka E. Prifti E. Siafakas N. Spiliopoulou I. Stamoulakatou A. Stathi A. Stefanou I. Tassios P. Themeli-Digalaki K. Theodoridis T. Trikka-Graphakos E. Tsiftsakis E. Tzanakaki T. Tzouvelekis L. Vagiakou E. Vakalis N. Vatopoulos A. Velegraki T. Velonakis E. Vogiatzakis E. Vogiatzi-Iliadou A. Zerva L. Ad dress So ci e ty for Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Laboratory Diagnosis 23, Me an drou Str Athens, Greece Protes sel 2o.indd 2 30/7/2007 9:25:09 πµ

3 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίο δ ος Β, Τό μ ος 17, Τεύχος 2 Απρίλιος - Ιούνιος 2012 ΠΕ ΡΙΕΧΟΜΕ ΝΑ Σελίδα ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Η ιστορία του ελέγχου των νοσοκομειακών λοιμώξεων στην Ευρώπη Γ. Παππάς Λοιμώξεις που μεταδίδονται από αρθρόποδα Στ. Χατζηπαναγιώτου Τροφιμογενείς και υδατογενείς λοιμώξεις. Προβλήματα και αντιμετώπιση Μ. Κανελλοπούλου Προφύλαξη και εμβολιασμοί εργαζομένων στους χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας (ΧΠΥΥ) Ε. Αλεξάνδρου-Αθανασούλη ΜΕΛΕΤΗ Μεταλλοπρωτεϊνάσες 2 και 9 και οι ιστικοί αναστολείς τους, στο ωοθυλακικό υγρό γυναικών με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών Κ. Ζούρλα, Στ. Μπάκα, Ευαγγ. Κουσκούνη, Ευαγγ. Μακράκης, Στ. Δεμερίδου, Δ. Τζανακάκη, Δ. Χασιάκος, Γ. Κρεατσάς ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Αιμόλυση και λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό: παρουσίαση τριών περιπτώσεων Φ. Ντζιώρα, Σ. Ντελίκου, Στ. Σμιλάκου, Μ. Μαντζουράνη ΔΙΑΓΝΩΣΗ Σύγχρονη εργαστηριακή προσέγγιση της λοίμωξης από κυτταρομεγαλοϊό Στ. Σμιλάκου ΣΥΝΕΔΡΙΑ - ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ 119 Τρίμη νη Έκδ οση της Ετ αιρ είας Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργα στη ρι ακής Δι αγ ν ω στ ικής GR - ISSN Protes sel 2o.indd 3 30/7/2007 9:25:09 πµ

4 Applied Clinical Microbiology and Laboratory Diagnosis Pe ri od B, Vol ume 17, No 2 April - June 2012 CON TENTS Page REVIEWS The history of infection control in Europe G. Pappas Arthropod - borne infections St. Chatzipanagiotou Footborne and waterborne diseases M. Kanellopoulou Imminization and infection control practice in health-care workers H. Alexandrou-Athanassoulis PAPER Matrix metalloproteinases 2 and 9 and their tissue inhibitors in the follicular flouid of patients with polycystic ovaries undergoing in vitro fertilization K. Zourla, S. Baka, E. Kouskouni, E. Makrakis, S. Demeridou, D. Tzanakaki, D. Hassiakos, G. Kreatsas CASE REPORT Hemolytic anemia due to acute cytomegalovirus infection: 3 case repots F. Ntziora, S. Delicou, S. Smilakou, M. Mantzouraki DIAGNOSIS Current diagnosis of CMV infection S. Smilakou CONGRESSES - SEMINARS 119 AP PLIED CLIN I CAL MI CRO BI OL O GY AND LAB O RA TO RY DI AG NO SIS Pub lished Quar ter ly by the So ci e ty of Clin i cal Mi cro bi ol o gy - Athens Protes sel 2o.indd 4 30/7/2007 9:25:09 πµ

5 ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Το περιοδικό αυτό εκδίδεται από την Εταιρεία Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής και έχει στόχο την ενημέρωση και συνεχή εκπαίδευση των Ελλήνων Βιοπαθολόγων σε θέματα Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής γενικότερα. Γι' αυτό το σκοπό δημοσιεύονται σε αυτό τα ακόλουθα: 1. Ανασκοπήσεις Αναλυτικές παρουσιάσεις με σύγχρονη βιβλιογραφία σε ενδιαφέροντα θέματα της Κλινικής Μικροβιολογίας, Εργαστηριακής Αιματολογίας, Κλινικής Χημείας και Εργαστηριακής Ανοσολογίας. Τις ανασκοπήσεις υπογράφει ένας ή το πολύ δύο συγγραφείς. Η έκταση του άρθρου συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 20 δακτυλογραφημένες σελίδες και οι βιβλιογραφικές παραπομπές τις Ερευνητικές εργασίες Μελέτες πρωτότυπες και πρωτοδημοσιευμένες καθαρά εργαστηριακές, μικτές κλινικο-εργαστηριακές ή επιδημιολογικές, προοπτικές ή αναδρομικές πρέπει να βασίζονται σε ερευνητικό πρωτόκολλο και να περιγράφεται αναλυτικά η μεθοδολογία τους. Η έκταση των ερευνητικών εργασιών να μην υπερβαίνει τις 9 δακτυλογραφημένες σελίδες. Η βιβλιογραφία να συμπεριλαμβάνεται στις 8 σελίδες και το σύνολο των αναφορών να μην υπερβαίνει τις Άρθρα σύνταξης Βραχείες ανασκοπήσεις ή απόψεις σε επίκαιρα θέματα από τα μέλη του Δ.Σ. ή τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής, επώνυμα ή ανώνυμα. Η έκταση του άρθρου δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης και της βιβλιογραφίας, η οποία θα πρέπει να έχει έως 10 βιβλιογραφικές παραπομπές. 4. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις Περιπτώσεις σπάνιες ή με ενδιαφέρουσα εργαστηριακή διάγνωση. Γράφονται από βιοπαθολόγους με συμμετοχή κλινικών ιατρών (μέχρι 6 συγγραφείς). Αφορούν περιπτώσεις που η διάγνωσή τους έγινε κυρίως από το Εργαστήριο. Η έκτασή τους να είναι έως 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας, η οποία να περιέχει ως 10 αναφορές. 5. Τεχνικές - Μεθοδολογία Ενημερωτικά άρθρα στη διαγνωστική αξία νέων μεθόδων, περιγραφή νέων εφαρμόσιμων τεχνικών και μεθόδων ποιοτικού ελέγχου. Η έκταση του άρθρου να μην υπερβαίνει τις 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας, η οποία να περιέχει ως 10 αναφορές. 6. Σεμινάρια, στρογγυλά τραπέζια Ολόκληρο το θέμα ενός Σεμιναρίου ή Στρογγυλού Τραπεζιού εφ' όσον έχει ζητηθεί γραπτό κείμενο σύμφωνα με τις οδηγίες του περιοδικού και ειδική βιβλιογραφία. 7. Επιστημονικές ειδήσεις Βιβλιοκρισίες ή βιβλιοπαρουσιάσεις, παρουσίαση αποτελεσμάτων, εργασιών, συνεδρίων, συνοπτικά ή πρακτικά συνεδρίων υπό μορφή περιλήψεων, ανακοινώσεις επιστημονικών συναντήσεων ή συνεδρίων. 8. Επικοινωνία με τους αναγνώστες Εδώ μπορούν να δημοσιεύονται, α) επιστολές προς τη σύνταξη για διάφορα θέματα που αφορούν τους αναγνώστες και το περιοδικό, β) ερωτήσεις - θέματα ιατρικού περιεχομένου, τα οποία μας βοηθούν στον έλεγχο και την αξιολόγηση των γνώσεών μας. ΤΡΟΠΟΣ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ Γίνονται δεκτές εργασίες μόνον στην ελληνική γλώσσα. Η γλώσσα πρέπει να είναι ομοιογενής, δημοτική, μονοτονική. Η εργασία θα πρέπει να συνοδεύεται από επιστολή ενυπόγραφη από τον υπεύθυνο για την αλληλογραφία συγγραφέα. Στην επιστολή θα πρέπει να δηλώνεται ότι όλοι οι συγγραφείς συμφωνούν για τη δημοσίευση και ότι η εργασία δεν έχει ξαναδημοσιευτεί. Το κείμενο της εργασίας υποβάλλεται δακτυλογραφημένο με διπλό διάστημα σε Α4 210Χ297, περιθώριο 2,5 cm, σε 3 αντίγραφα (ένα για το αρχείο του περιοδικού και δύο για τους κριτάς) και συνοδεύεται από δισκέτα προγράμματος Word 97 ή νεότερο. Πρέπει να χρησιμοποιούνται χωριστές σελίδες για κάθε ένα κεφάλαιο. 1) Σελίδα τίτλου, 2) Περίληψη - λέξεις ευρετηρίου, 3) Κυρίως κείμενο της εργασίας, 4) Πίνακες, 5) Εικόνες, 6) Λεζάντες εικόνων, 7) Ευχαριστίες, 8) Βιβλιογραφία, 9) Περίληψη στην Αγγλική. Γράφονται τα εξής: Τίτλος της μελέτης. Να είναι σύντομος (όχι πάνω από 10 λέξεις). Μπορεί να υπάρχει και υπότιτλος. Πλήρες ονοματεπώνυμο κάθε συγγραφέα (μικρό όνομα και επίθετο στην ονομαστική), Ίδρυμα, Εργαστήριο ή Κλινική όπου έγινε η μελέτη. Όνομα, διεύθυνση και τηλέφωνο του υπεύθυνου συγγραφέα για αλληλογραφία. Ημερομηνία (ταχυδρομική) υποβολής της μελέτης. Το κείμενο Οι ερευνητικές εργασίες αποτελούνται συνήθως από τα κεφάλαια: Εισαγωγή, Υλικό και μέθοδος, Αποτελέσματα, Συζήτηση. Η εισαγωγή περιλαμβάνει τις απαραίτητες βιβλιογραφικές παραπομπές και αναφέρει το λόγο για τον οποίο πραγματοποιήθηκε η εργασία. Στη μεθοδολογία περιγράφεται το πρωτόκολλο, με βάση το οποίο εξελίχθηκε η έρευνα. Αναφέρονται λεπτομερώς ο τρόπος επιλογής ασθενών ή οποιουδήποτε υλικού, καθώς και η μέθοδος η οποία εφαρμόστηκε, ώστε η ίδια έρευνα να μπορεί να αναπαραχθεί από μελλοντικούς ερευνητές. Στην περίπτωση ερευνών που αφορούν σε ανθρώπους, πρέπει να τονίζεται ότι η έρευνα πραγματοποιήθηκε με βάση τη Διακήρυξη του Ελσίνκι (1975). Οι φαρμακευτικές ουσίες που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη πρέπει να αναφέρονται με τη χημική ονομασία τους. Περιγράφεται το υλικό που αξιολογήθηκε κατά τη διάρκεια της μελέτης και το κεφάλαιο ολοκληρώνεται με τα στατιστικά κριτήρια που χρησιμοποιήθηκαν. Protes sel 2o.indd 5 30/7/2007 9:25:09 πµ

6 Στο επόμενο κεφάλαιο παρουσιάζονται τα αποτελέσματα ολοκληρωμένα, αλλά σύντομα. Όσα αναφέρονται σε πίνακες, δεν επαναλαμβάνονται στο κείμενο. Στη συζήτηση περιγράφονται οι προοπτικές που διανοίγονται με τα αποτελέσματα της μελέτης, καθώς και τα τελικά συμπεράσματα. Δεν επαναλαμβάνονται όσα έχουν αναφερθεί στα αποτελέσματα. Επίσης, μπορεί να γίνει σύγκριση με τα αποτελέσματα άλλων ομοιειδών εργασιών. Συνδέονται τα αποτελέσματα με τους στόχους της μελέτης, αποφεύγονται όμως αυθαίρετα συμπεράσματα, τα οποία δεν προκύπτουν από τα αποτελέσματα της εργασίας. Οι πίνακες Γράφονται ο καθένας σε χωριστή σελίδα αριθμούμενοι με αραβικούς αριθμούς. Η λεζάντα (τίτλος) πρέπει να είναι σαφής ώστε να μη χρειάζεται να ανατρέχει κανείς στο κείμενο για να καταλάβει το περιεχόμενό του. Οι στήλες να έχουν κάθε μία μια σύντομη επικεφαλίδα. Στο κάτω μέρος του πίνακα γράφονται επεξηγήσεις των συντομογραφιών και σημείων που σημειώθηκαν στο κείμενο του πίνακα. Αποφεύγονται οι κάθετες γραμμές. Οι εικόνες Εικόνες λέγονται όλα τα σχήματα, διαγράμματα, φωτογραφίες κ.λπ. Αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς. Οι λεζάντες όλων των εικόνων (τίτλοι) γράφονται μαζί σε μια ξεχωριστή σελίδα. Προκειμένου για σχήματα πρέπει να είναι σχεδιασμένα με σινική μελάνη από γραφίστα χωρίς γράμματα ή αριθμούς από γραφομηχανή, και οι φωτογραφίες σε γυαλιστερό χαρτί στο πρωτότυπο (όχι φωτοαντίγραφα). Όλες οι εικόνες καθώς και οι πίνακες πρέπει να αναφέρονται στο κείμενο με τους αριθμούς των. Ελληνική περίληψη Περιλαμβάνει το σκοπό εν συντομία (τα κεφάλαια): υλικό, μέθοδοι, τεχνική, αποτελέσματα και συμπεράσματα ( λέξεις). Μετά την περίληψη παρατίθενται 5-10 λέξεις ευρετηρίου. Αγγλική περίληψη Αγγλική περίληψη αναγράφεται σε όλες τις μελέτες (ανασκοπήσεις, ερευνητικές εργασίες, περιπτώσεις κ.λπ.) με λέξεις. Γράφεται στα αγγλικά το/τα ονόματα του συγγραφέα, ο τίτλος του άρθρου και το ίδρυμα και το τμήμα προέλευσης. Ευχαριστίες Προς τα άτομα που βοήθησαν με οποιονδήποτε τρόπο. Βιβλιογραφία Στο κείμενο αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς σε παρένθεση με τη σειρά που εμφανίζονται. Σε περίπτωση που αναφέρονται ονομαστικά συγγραφείς γράφονται το επίθετο του 1ου συγγραφέα και ακολουθεί το «et al» για τις ξένες και το «και συν» για τις ελληνικές μελέτες. Αν είναι δύο οι συγγραφείς αναφέρονται και οι δύο. Στον κατάλογο βιβλιογραφίας γράφονται με τη σειρά που εμφανίσθηκαν στο κείμενο με τους ίδιους αριθμούς. Πρώτα γράφεται το επώνυμο, ακολουθούν τα αρχικά του μικρού ονόματος (χωρίς τελείες), κόμμα, τα ονόματα των άλλων, μέχρι έξι συγγραφέων. Οι πέραν των έξι δεν γράφονται αλλά σημειώνονται με το «et al». Ακολουθεί ο τίτλος της μελέτης, το περιοδικό με την αποδεκτή συντομογραφία του κατά το Index Medicus χωρίς τελείες, το έτος, ο τόμος, η πρώτη και η τελευταία σελίδα της δημοσίευσης. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές που αναφέρονται σε άρθρα που δημοσιεύθηκαν σε ελληνικά περιοδικά γράφονται με ελληνικούς χαρακτήρες. Σε περίπτωση που δεν αναφέρεται όνομα συγγραφέως (π.χ. άρθρα συντάξεως περιοδικών) μπαίνει η λέξη Anonymous και για ελληνικές μελέτες «Ανώνυμος», ακολουθεί ο τίτλος της μελέτης, το περιοδικό, το έτος, ο τόμος και οι σελίδες. Εργασίες που έγιναν δεκτές για δημοσίευση σε κάποιο περιοδικό αλλά δεν δημοσιεύθηκαν ακόμη μπορούν να αναφερθούν στη βιβλιογραφία με τη σημείωση «υπό δημοσίευση». Περιλήψεις μελετών από το Πρόγραμμα Συνεδρίου δεν περιλαμβάνονται στον κατάλογο βιβλιογραφίας ούτε και προφορικές ανακοινώσεις και ομιλίες μπορεί να αναφερθούν στο κείμενο. Περιλαμβάνονται μελέτες που δημοσιεύονται στα Πρακτικά Συνεδρίου υπό την πλήρη μορφή των, μπορεί και σαν περίληψη. Πίνακες και Εικόνες από βιβλία ή από δημοσιευμένές μελέτες πρέπει να συνοδεύονται από έγγραφη χορήγηση άδειας αναδημοσιεύσεως από το συγγραφέα ή τον εκδότη. Μελέτη δημοσιευθείσα σε ένα ξενόγλωσσο περιοδικό μπορεί να γίνει δεκτή προς αναδημοσίευση στο περιοδικό αυτό σε ελληνική μετάφραση συνοδευόμενο με τα σχετικά έγγραφα. ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ τρόπου γραφής τριών βιβλιογραφικών παραπομπών στον κατάλογο της βιβλιογραφίας. (Για τις άλλες περιπτώσεις βλέπε τους Ενιαίους Κανόνες Γραφής κατά το σύστημα Vancouver που δημοσιεύονται στο 1ο τεύχος 1995 Ιανουαρίου-Φεβρουαρίου του περιοδικού αυτού). Άρθρο από περιοδικό: Gray J, Marsh PJ, Stewart D, Pedler SJ. Enterococcal bacteraemia: a prospective study of 125 episodes. J Hosp Infect 1994, 27: Άρθρο από βιβλίο: Kenny G. Mycoplasmas. Ιn ΜanuaΙ of Clinical Microbiology, 5th Edition, American Society for Microbiology 1991, p Άρθρο από Πρακτικά Συνεδρίου: Lee LA, Pugr ΝΒ, Bean ΝΗ, Tauxe RV. Antimicrobial resistance οf Salmonella isolated from patient (abstract 523) Ιn: Program and Abstracts of the 31st Interscience Conference in Antimicrobial Agents and Chemotherapy (Chicago) Washington DC: American Society for Microbiology 1991: 186. Οι Οδηγίες αυτές γράφθηκαν με βάση τους Ενιαίους Κανόνες γραφής όπως αναφέρονται στην ιστοστελίδα του Ιατροτέκ. Διορθώσεις - Ανάτυπα Διόρθωση από τους συγγραφείς πραγματοποιείται μια φορά μετά τη διαδικασία της κρίσης από δύο κριτές και την αποδοχή προς δημοσίευση από τη Συντακτική Επιτροπή. Η διόρθωση πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τις υποδείξεις της Συντακτικής Επιτροπής και αποκλείονται αυθαίρετες τροποποιήσεις. Η παραγγελία ανατύπων βαρύνει τους συγγραφείς και γίνεται κατ' ευθείαν στην Εκδοτική Εταιρεία. Protes sel 2o.indd 6 30/7/2007 9:25:09 πµ

7 Της Σύ ν τ αξ ης Στο τεύχος αυτό δημοσιεύονται τέσσερις από τις εισηγήσεις της 12ης Ημερίδας της Eταιρείας μας, που πραγματοποιήθηκε στις 21 Ιανουαρίου του 2012 στο 251 Γ.Ν.Α. με θέμα την Υγιεινή και Πρόληψη των Λοιμώξεων στους Xώρους Παροχής Υγείας και στην Κοινότητα. Στο άρθρο του κ. Παππά γίνεται σαφές, από πόσο παλιά (από αρχαιοτάτων χρόνων), είχε γίνει αντιληπτή η ανάγκη για την προφύλαξη από τη μετάδοση λοίμωξης από «άγνωστο» παράγοντα στον άνθρωπο. Τα θρησκοληπτικά μέτρα που εφαρμόζονταν, τα λουτρά, τα συστήματα ύδρευσης και αποχέτευσης, τα εκάστοτε αντισηπτικά (ροδέλαιο, καυτό λάδι κ.λπ.), η απομόνωση, ο μη συνωστισμός των ασθενών, το σχολαστικό πλύσιμο των χεριών, αντικατοπτρίζουν τις δυνατότητες προσέγγισης και αντιμετώπισης του προβλήματος σε κάθε εποχή. Στην εισήγηση του κ. Χατζηπαναγιώτου αναφέρονται εκτενώς η βιολογική συμπεριφορά των αρθροπόδων, τα είδη των παθογόνων παραγόντων που μεταφέρουν στον άνθρωπο και οι λοιμώξεις που προκαλούνται, καθώς και οι τρόποι απομάκρυνσης, ή και θανάτωσής τους στην προσπάθεια πρόληψης σοβαρών νοσημάτων, όπως είναι η ελονοσία, η λεϊσμανίαση, η νόσος Lyme κ.λπ. Η αλλαγή των κλιματικών συνθηκών και η μετανάστευση, επισημαίνονται ως αίτια της αύξησης των νοσημάτων αυτών. Από την εισήγηση της κ. Κανελλοπούλου φαίνεται πόσο σοβαρό είναι το πρόβλημα των τροφιμογενών και υδατογενών λοιμώξεων ακόμη και σε χώρες με υψηλό βιοτικό επίπεδο. Οι κανόνες προετοιμασίας και συντήρησης των τροφίμων τόσο στην κοινότητα, όσο και στο νοσοκομείο, πρέπει να τηρούνται σχολαστικά προκειμένου να αποφευχθούν δύσκολες καταστάσεις, όπως αυτή του ουραιμικού αιμολυτικού συνδρόμου, νοσήματος με υψηλή θνητότητα. Η κ. Αλεξάνδρου περιγράφει τους κυριότερους λοιμογόνους παράγοντες στους οποίους εκτίθενται οι εργαζόμενοι στους χώρους παροχής υπηρεσιών υγείας, τους τρόπους μόλυνσης, αλλά κυρίως τα μέτρα προφύλαξης από τις λοιμώξεις αυτές. Επισημαίνεται η ανάγκη εφαρμογής των απαραίτητων εμβολιασμών όπου είναι εφικτό, η τήρηση κάρτας υγείας κάθε εργαζόμενου και η συνεχής εκπαίδευσή τους προκειμένου να προστατευτούν οι ίδιοι, οι ασθενείς και το περιβάλλον τους. Ακολουθεί η ερευνητική εργασία της κας Ζούρλα και συν. στην οποία μελετάται η αξία της μέτρησης των μεταλλοπρωτεϊνασών και ιστικών αναστολέων στο υγρό του ωοθηλακίου και αξιολογείται η σημασία των παραμέτρων αυτών στην εκτίμηση περιπτώσεων συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών. Στη συνέχεια παρουσιάζονται τρεις περιπτώσεις που αντιμετωπίστηκαν στο Γενικό Λαϊκό Νοσοκομείο της Αθήνας και αφορούσαν ασθενείς που εμφάνισαν αιμόλυση η οποία συνδέθηκε με την παρουσία του κυτταρομεγαλοϊού, δεδομένης της απουσίας άλλου τεκμηριωμένου αιτίου. Protes sel 2o.indd 7 30/7/2007 9:25:09 πµ

8 Τέλος η κ. Σμιλάκου αναφέρεται στις εξεταστικές μεθόδους που χρησιμοποιούνται, τόσο στα μικρά διαγνωστικά εργαστήρια, όσο και στα μεγάλα εξειδικευμένα για τη διάγνωση της λοίμωξης από CMV. Τονίζονται οι δυνατότητες και οι περιορισμοί της κάθε τεχνικής, τις οποίες οφείλουν να γνωρίζουν οι ιατροί, ώστε να αξιοποιούνται ορθώς τα αποτελέσματα προς όφελος του ασθενή και να αποφεύγονται οι περιττές εξετάσεις. Ευχόμαστε σε όλους καλές διακοπές! Μ.Γ. και Μ.Κ. Protes sel 2o.indd 8 30/7/2007 9:25:09 πµ

9 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β, Τόμος 17, Τεύχος 2, σελ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Η ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ ΤΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ Γιωργος Παππας Η κατανόηση του χαρακτήρα των λοιμώξεων και της προληπτικής χρήσης αντισηπτικών είναι γνωστές από αρχαιότητας. Σημαντικά βήματα επιτεύχθηκαν σε συνάρτηση με φιλελεύθερα πολιτικά/ κοινωνικά πλαίσια όπως στην Ιταλία του 16ου αιώνα. Ο καθοριστικός ρόλος των Σεμελβάις και Λίστερ στη διαμόρφωση σύγχρονου πλαισίου θεώρησης ελέγχου λοιμώξεων αποτελεί συνέχεια μεμονωμένων παρατηρήσεων/πρωτοποριών προηγούμενων αιώνων. (Λέξεις ευρετηρίου: ιστορία, Ευρώπη, έλεγχος λοιμώξεων). Μελετώντας την αρχαιολογία του ελέγχου των λοιμώξεων εκτός Ευρώπης, οφείλει κανείς να σταθεί στην αναφορά στο Λευιτικό της Παλαιάς Διαθήκης, για την ανάγκη απομόνωσης των λεπρών αλλά και την ανάγκη εφαρμογής μέσων σωματικού καθαρισμού στους μιαρούς α- σθενείς. Βέβαια, όλες αυτές οι προφυλάξεις έπονται πολλαπλών θρησκοληπτικών μέτρων αντιμετώπισης των λεπρών, εξακολουθούν όμως να αποτελούν μια από τις πρώτες αναφορές στην ι- στορία της ανθρωπότητας στην απολύμανση και την απομόνωση ως μέσα αποφυγής μετάδοσης των λοιμώξεων. Μια δεύτερη, επίσης ορμώμενη από την Εγγύς Ανατολή, πρόδρομη προσέγγιση του ελέγχου των λοιμώξεων, και δη των χειρουργικών, προέρχεται από τους αρχαίους Σουμέριους 1 : η α- Ινστιτούτο Συνεχιζόμενης Ιατρικής Εκπαίδευσης Ιωαννίνων, International Society of Chemotherapy Zoonoses Working Group. νεύρεση άφθονων σκελετών της εποχής καταδεικνύει την εκτεταμένη τάση τους να πραγματοποιούν τολμηρές χειρουργικές επεμβάσεις, συχνά βάρβαρες, για τις οποίες, η σωζόμενη βιβλιογραφία αναφέρει και την εφαρμογή πρωτόγονων τεχνικών αντισηψίας, με τη χρήση διαφόρων μορφών αλκοόλης. Καθώς στο πέρασμα του χρόνου εισερχόμαστε στον ευρωπαϊκό χώρο, θα θεωρούνταν απαραίτητο από οποιονδήποτε μελετητή της ιστορίας της Ιατρικής να σταθεί στον Ιπποκράτη, το ό- νομα του οποίου είναι συνδεδεμένο, πολλές φορές ακόμη και αδικαιολόγητα, με όλες τις αρχές της σύγχρονης ιατρικής θεωρίας και πράξης. Υ- πό το πρίσμα αυτό, ο Ιπποκράτης θα μπορούσε να θεωρηθεί ένας πρωτοπόρος υγιεινιστής, αν ε- πιτρέπεται αυτός ο νεολογισμός, καθώς απέδωσε ιδιαίτερη σημασία στην εφαρμογή πρακτικών υγείας που θωρακίζουν τον οργανισμό από εξωγενείς επιδράσεις 2. Εμμέσως έτσι μπορεί να θεω- 2.indd 57 30/7/ :45:34 πµ

10 58 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία ρηθεί ότι έθεσε τις βάσεις του ελέγχου των λοιμώξεων, στην πραγματικότητα όμως αυτό το συμπέρασμα είναι μάλλον ακραίο και σοβινιστικό. Σε αντίθεση όμως με τον Ιπποκράτη, ο Αριστοτέλης ήταν σαφέστερος όσον αφορά την ε- πίδραση εξωγενών παραγόντων στον ανθρώπινο οργανισμό, και έδωσε τουλάχιστον μια σαφή εντολή ελέγχου λοιμώξεων σε έναν φημισμένο μαθητή του, τον Μέγα Αλέξανδρο: η συμβουλή αυτή δεν είναι μια απλή συμβουλή υγιεινής, ο Α- ριστοτέλης σαφώς αναφέρει το βρασμό ως μέθοδο εξουδετέρωσης των αγνώστων σε αυτόν μεν, σαφώς υπονοούμενων δε, μικροβίων. Ο πολιτισμός των αρχαίων Ρωμαίων είχε ένα ιδιαίτερο χαρακτηριστικό: απουσίαζε η έμπνευση, η πρωτοπόρος σκέψη, αλλά εφαρμοζόταν πλήρως, σε πρακτικό επίπεδο, όλη η σοφία που είχε κληρονομηθεί από την αρχαία Ελλάδα στην Ρωμαϊκή Αυτοκρατορία. Έτσι, οι αρχές της υγιεινής που αιώνες πριν περιέγραφε ο Ιπποκράτης, έγιναν στην αρχαία Ρώμη πολιτική του κράτους, με την εκτεταμένη χρήση λουτρών και συστημάτων ύδρευσης και αποχέτευσης. Ο όγκος των κτιριακών εγκαταστάσεων που φιλοξενούσαν τα λουτρά για παράδειγμα είναι εντυπωσιακός, και μπορεί τα λουτρά να αποτελούσαν και ένα είδος αρχαίας αγοράς και συνεύρεσης, είναι όμως σημαντικό ότι αυτή η συνεύρεση γινόταν σε έναν τέτοιο χώρο. Από τους πρώιμους αναγεννησιακούς χαρακτήρες που επανέκαμψαν στην αρχαιοελληνική θεωρία και ρωμαϊκή πρακτική ξεχωρίζει ο Μωυσής Μαϊμονίδης, ραββίνος, φιλόσοφος, και γιατρός, που έζησε στην Κόρδοβα τον 12ο αιώνα. Ο Μαϊμονίδης ήταν ο πρώτος που επέστησε την προσοχή στη μεταδοτικότητα των νοσημάτων, και ουσιαστικά ο πρώτος που ανέφερε το χρυσό κανόνα του ελέγχου λοιμώξεων που ισχύει ακόμη και στις μέρες μας, το πλύσιμο των χεριών. Προχωρώντας στο πέρασμα των αιώνων, και προσπαθώντας να φανταστούμε τα πρώτα μεσαιωνικά νοσοκομεία, ανάλογες απεικονίσεις α- πό την τέχνη είναι αντιπροσωπευτικές: τα περισσότερα πρώιμα νοσηλευτικά ιδρύματα ήταν φτιαγμένα και ελεγχόμενα από την εκκλησία. Πέραν του θεοκρατικού τρόπου με τον οποίο ε- φαρμοζόταν η όποια ιατρική (χαρακτηριστικά σε γκραβούρες της εποχής μια από τις νοσηλεύτριες- καλόγριες είναι η δικαιοσύνη, άλλη η α- γνότητα, κ.ο.κ.), είναι επίσης χαρακτηριστικός ο τρόπος νοσηλείας: συνωστιζόμενοι άρρωστοι, πολλές φορές στο ίδιο κρεβάτι μπορεί να βρισκόταν μια εγκυμονούσα με έναν πάσχοντα α- πό μεταδοτική ασθένεια ή ακόμη και έναν νεκρό, απουσία κάθε υγειονομικής αρχής όσον αφορά τον εξαερισμό των θαλάμων ή την καθαριότητα των κλινοσκεπασμάτων, κ.ο.κ. Την ίδια όμως εποχή, στον ευρωπαϊκό νότο που ήταν περισσότερο δεκτικός στα ανοιχτά πνεύματα και την προοδευτική επιστήμη, δημιουργήθηκαν οι πρώτες βάσεις της δημόσιας υ- γείας: το Λαζαρέτο Βέκιο είναι μια μικρή νησίδα έξω από τη Βενετία, που αποτέλεσε την πρώτη πτέρυγα απομόνωσης. Στα ακόλουθα χρόνια (και χωρίς να ξεχνάμε ότι οι εποχές κυριαρχούνταν από τις θαλάσσιες επικοινωνίες), αναπτύχθηκε και εφαρμόστηκε η έννοια της καραντίνας, έγιναν οι πρώτες αυστηρές απόπειρες ελέγχου ασθενειών σε ανθρώπους που περνούσαν τα σύνορα του βενετικού χώρου επιρροής, και αναπτύχθηκαν σταδιακά τα cordonni di sanita, ουσιαστικά τα πρώτα γραφεία δημόσιας υγείας 3. Η επίδραση που είχε η ανάπτυξη αυτών των μονάδων και αρχών δημόσιας υγείας στην επίπτωση των λοιμώξεων, τουλάχιστον της κοινότητας, αναδεικνύεται χαρακτηριστικά στην περίπτωση των Ιονίων νήσων, που, ευρισκόμενα υπό ενετική κυριαρχία, είχαν ανεπτυγμένες τέτοιες δομές δημόσιας υγείας, σε αντίθεση με την γειτονική Ήπειρο και Δυτική Στερεά που βρισκόταν υπό τον οθωμανικό ζυγό. Η επίπτωση, ο αριθμός επιδημιών, και η βαρύτητα επιδημιών πανώλης ήταν δυσανάλογος, αν λάβει κανείς υπόψη ότι τα Ιόνια χωρίζονταν από την ηπειρωτική Ελλάδα από μια στενή λωρίδα θάλασσας που θεωρητικά δεν θα περιόριζε την επεκτατικότητα μιας νόσου όπως η πανώλη του μεσαίωνα 4. Η μακρά πορεία του μαύρου θανάτου στον ευρωπαϊκό μεσαίωνα είναι αποκαλυπτική, τόσο για την τραγική ανεπάρκεια νοσηλευτικών δο- 2.indd 58 30/7/ :45:34 πµ

11 Περίοδος B, Τόμος 17, Τεύχος 2, μών και μέτρων πρόληψης των λοιμώξεων στην Κεντρική Ευρώπη, αλλά και για την σκοταδιστική νοοτροπία με την οποία προσεγγιζόταν η έννοια της λοίμωξης: οι πολλαπλές σωζόμενες α- πεικονίσεις υποτυπωδών νοσοκομείων της εποχής, σε πόλεις- κέντρα όπως η Βιέννη ή το Παρίσι, υποδηλώνουν περισσότερο κρεματόρια παρά παρόχους υγείας. Ενώ η εικόνα των θεραπευτών, πέραν της άμεσης παραπομπής σε σαμανιστικά/ μεταφυσικά πρότυπα, είναι αποκαλυπτική για την αδαή επιστημονική προσέγγιση: το ράμφος της μάσκας του γιατρού λογχίζει τον αέρα, ο οποίος σε τελική ανάλυση είναι αυτός καθαυτός υπαίτιος 5. Κι ενώ στο νότο συντελούνταν μια συστηματική επανάσταση στο χώρο της δημόσιας υ- γείας, το πέρασμα των αιώνων στην κεντρική Ευρώπη (και συνεπώς και στις αποικίες, περιλαμβανομένων των Ηνωμένων Πολιτειών) λίγη πρόοδο έφερε. Αν φανταστεί κανείς από τις πηγές της λογοτεχνίας και της ζωγραφικής ένα βικτοριανό νοσοκομείο, θα δει και πάλι συσσωρευόμενους ασθενείς σε υπερβολικά μεγάλο α- ριθμό, σε βρώμικους χώρους άνευ εξαερισμού. Ο άκομψος τρόπος εκτέλεσης κάθε επεμβατικής πράξης οδηγούσε σε απίστευτα υψηλά ποσοστά σοβαρών χειρουργικών λοιμώξεων. Είναι χαρα- κτηριστική η δοξασία των στρατιωτών, ότι το πεδίο της μάχης ήταν ασφαλέστερο ακόμη και από την αφαίρεση μιας παρωνυχίδας στα νοσοκομεία της εποχής. Στοιχεία που υπάρχουν ακόμη και α- πό τον 19ο αιώνα, αλλά και διάσημα θύματα στα οποία θα αναφερθούμε στη συνέχεια, υπογραμμίζουν ότι αυτή η δοξασία δεν απέχει πολύ από την πραγματικότητα. Ο Τόμας Ήκινς είναι ένας από τους πλέον σεβαστούς ζωγράφους στην ιστορία της αμερικάνικης τέχνης, και ο πίνακάς του που απεικονίζει την κλινική του Γκρος από τους πλέον γνωστούς (Εικόνα 1): ο Γκρος ήταν ένας από τους διασημότερους Αμερικανούς χειρουργούς του δεύτερου μισού του 19ου αιώνα. Παρ όλ αυτά, παρατηρεί έντρομος κανείς στον πίνακα την αίθουσα χειρουργείων της εποχής: την απουσία γαντιών ή χειρουργικής ενδυμασίας, τη συσσώρευση χωρίς μάσκα ιατρών πάνω από τον ασθενή, και την παρουσία του κοινού και των φοιτητών στον ίδιο αμφιθεατρικό χώρο χωρίς κανένα περιορισμό. Ακριβώς η ίδια εικόνα παρατηρείται και στον επόμενο πίνακα του Ήκινς: ο ανταγωνιστής του Γκρος Άγκνιου ζήτησε κι αυτός τη δική του απεικόνιση, και τουλάχιστον κερδίζει στα σημεία τον αντίζηλό του: εδώ ο ίδιος ο Άγκνιου και οι γιατροί που χειρουργούν φορούν τουλάχιστον μια ιατρική στολή, ενώ υποσημειώνεται και η παρουσία νοσηλευτικής υποστήριξης (Εικόνα 2). Κατά τα άλλα, το ίδιο αμφιθέατρο, η α- Εικόνα 1. Thomas Eakins, Η κλινική του Γκρος (Εικόνα από Wikimedia). Εικόνα 2. Thomas Eakins, Η κλινική του Agnew (Εικόνα από Wikimedia). 2.indd 59 30/7/ :45:35 πµ

12 60 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία πουσία κάθε περιορισμού για το κοινό, και η α- πουσία των γαντιών. Μην ξεχνάτε ότι μιλάμε για τις πλέον εξελιγμένες νοσηλευτικές μονάδες του κόσμου ίσως για την εποχή τους, και μιλάμε για μια εποχή που απέχει λιγότερο από ενάμιση αιώνα από το σήμερα. Υπήρξαν όμως και οι πρωτοπόροι- άνθρωποι που λοιδορήθηκαν στην εποχή τους ίσως, αλλά σταδιακά, μέσω των θεωρητικών προτάσεών τους ή των πρακτικών εφαρμογών τους, οδήγησαν στην επανάσταση που έφεραν ο Σέμελβάις ( ) και ο Λίστερ ( ). Ο Φρακαστόρο ήταν ο πρώτος ο οποίος μίλησε για μολυσματικά σωματίδια τον 16ο αιώνα 6. Ο Αμβρόσιος Παρέ ( ) ήταν στην κανονική του ζωή μπαρμπέρης, αλλά λόγω της επιδεξιότητάς του με τα ψαλίδια ασκούσε και χειρουργικές πράξεις συχνά αυτός ήταν ο κανόνας της εποχής. Στη διάρκεια κάποιου από τους πολλούς πολέμους μεταξύ των αυτοκρατοριών της εποχής, χρησιμοποιούσε καυτό λάδι για να σταματά τις αιμορραγίες από τα τραύματα της μάχης. Όταν ξέμεινε από καυτό λάδι, άρχισε να χρησιμοποιεί ό,τι έβρισκε παρόμοιο, πειραματιζόταν με ουσίες, όπως το ροδέλαιο και το ασπράδι του αβγού, με στόχο να σταματά την αιμορραγία. Παρατήρησε όμως, ώ του θαύματος, ότι τα τραύματα που αντιμετώπιζε κατ αυτό τον τρόπο παρουσίαζαν συντριπτικά λιγότερες επιμολύνσεις. Συνέχισε να ακολουθεί αυτή την α- ντισηπτική πρακτική και στην ειρηνική ζωή του, αλλά κατασυκοφαντήθηκε ως τσαρλατάνος από τις ιατρικές αυθεντίες της εποχής του. Στα τέλη του 18ου αιώνα υπήρξαν πια αυξανόμενες μεμονωμένες παρατηρήσεις σχετικά με τη δυνατότητα περιορισμού των νοσοκομειακών λοιμώξεων, που αποτελούσαν μείζον αίτιο θνησιμότητας. Το 1764 ο Bliguer χρησιμοποιεί μαστίχα, sarcocolla, βάλσαμο Περού, εκχύλισμα σκόρδου, βάλσαμο του Fiovarenti, κ.ο.κ. Το 1773 ο Charles White αναφέρεται στην ανάγκη καθαριότητας του περιβάλλοντα χώρου. Το 1789 ο Alexander Gordon επιμένει ότι γιατροί και νοσοκόμες είναι που μεταδίδουν τον επιλόχειο πυρετό. Συστήνει Εικόνα 3. Ignaz Semmelweis (1860 Jenő Doby). (Εικόνα από Wikimedia). να καίγονται ρούχα και σκεπάσματα-σεντόνια α- σθενών και να πλένονται οι ασθενείς σχολαστικά 7. Το 1790 ο Joseph Clarke προτείνει οι ασθενείς με επιλόχειο πυρετό να απομονώνονται και να απολυμαίνονται. Το 1802 ο Larrey εισάγει τη χρήση εκχυλισμάτων αστύρακα (αγριοκυδωνιάς) σε ανοιχτά τραύματα ένα πρωτόγονο αντιβακτηριακό. Για να φτάσουμε έτσι στον Σέμελβαϊς (Εικόνα 3). Δεν μπορεί κανείς να αποτιμήσει τη συνεισφορά του Σέμελβαϊς στον έλεγχο των νοσοκομειακών λοιμώξεων χωρίς να συνεκτιμήσει το ιστορικό, κοινωνικό, και πολιτικό γίγνεσθαι μέσα στο οποίο εργάστηκε και έζησε ο Ιγνάτιος Φίλιππος Σέμελβαϊς. Κατ αρχήν, και αυτό ήταν κάτι το οποίο σημάδεψε όλες τις διακυμάνσεις της καριέρας του αλλά και την ίδια την προσωπικότητά του, ο Σέμελβαϊς ήταν ένας Ούγγρος στην Αυστριακή Αυτοκρατορία, ήταν εξ ορισμού ένας παρίας. Αυτό σήμαινε ότι εξ αντικειμένου θα είχε εργασιακές δυσχέρειες, ιδιαίτερα αν ε- 2.indd 60 30/7/ :45:36 πµ

13 Περίοδος B, Τόμος 17, Τεύχος 2, πιχειρούσε να πρεσβεύσει κάτι νεωτερικό, αλλά ταυτόχρονα σήμαινε και μια έντονη πολιτική ταυτότητα, με αποτέλεσμα κατά διαστήματα ο Σέμελβαϊς να τα παρατά όλα και να κατατάσσεται στον στρατό για να πολεμήσει τους Αυστριακούς, ή να αντιμετωπίζεται ως αντικαθεστωτικός αυτός και οι συνεργάτες του, με αποτέλεσμα να μην μπορεί να πραγματώσει συστηματικά ό- σα υποστήριζε. Μπορεί να είχε ισχυρούς επιστημονικά υποστηρικτές, ιδιαίτερα στη Βιέννη, οι οποίοι του παρείχαν επαγγελματικές ευκαιρίες σε πείσμα της πολιτικής του στάσης, αλλά ταυτόχρονα είχε και ορκισμένους εχθρούς, όπως ο πρώτος διευθυντής του ο Κλάιν, ο οποίος πολέμησε μανιωδώς τις δυσμενείς γι αυτόν παρατηρήσεις του Σέμελβαϊς για τις νοσοκομειακές λοιμώξεις. Ο Σέμελβαϊς εργαζόταν σε ένα νοσοκομείο με δύο πτέρυγες, η πρώτη κανονική ιατρική, η δεύτερη προνοιακή, διευθυνόμενη κυρίως από νοσοκόμες. Παρατήρησε ότι η πρώτη πτέρυγα εμφάνιζε σημαντικά υψηλότερα ποσοστά επιλόχειου πυρετού σε σχέση με τη δεύτερη. Παρατήρησε επίσης ότι ακόμη και άπορες γυναίκες που γεννούσαν στο δρόμο και μετά εισάγονταν στην προνοιακή κλινική, εμφάνιζαν μικρότερα ποσοστά επιλόχειου πυρετού. Άρχισε να συσχετίζει τα άσχημα ποσοστά της πρώτης, της επιστημονικής κλινικής, με τη συνήθεια των γιατρών να εκτελούν νεκροψίες με γυμνά χέρια και στη συνέχεια με τα ίδια χέρια να εξετάζουν ετοιμόγεννες. Παρατήρησε ότι πλένοντας τα χέρια (και τα κοινά συχνά χρησιμοποιούμενα εργαλεία), υ- πήρξε μια μικρή μείωση των ποσοστών. Ο διευθυντής του όμως ο Κλάιν δεν άκουγε κουβέντα. Πηγαίνοντας στη Βιέννη, είδε τον μέντορά του Κολέτσκα να πεθαίνει από επιπλοκές ενός επιπόλαιου τραύματος, ενός σκισίματος από χειρουργικό εργαλείο που είχε χρησιμοποιηθεί σε ένα θύμα επιλόχειου πυρετού. Παρατήρησε επίσης ότι η νόσος του Κολέτσκα είχε πάρα πολλά κοινά στοιχεία με τον επιλόχειο πυρετό. Έντρομος σκέφτηκε πόσες γυναίκες επιμόλυνε ο ίδιος πηγαίνοντας κατευθείαν από τη νεκροψία σε ε- ξέταση. Ξεκίνησε έτσι μια σταυροφορία, που εν μέρει εφάρμοσε σε μια μικρή κλινική στη Βουδαπέστη, για το πλύσιμο χεριών και εργαλείων, για το πλύσιμο με διάλυμα χλωρίνης στη συνέχεια, και για την απομόνωση χαινόντων τραυμάτων 8. Το πρόβλημα με τον Σέμελβαϊς όμως ήταν διπλό. Πρώτον, τίποτε από αυτά δεν δημοσιεύθηκε. Η μοναδική έκδοση που ενσωματώνει τη γνώση του πάνω στην πρόληψη του επιλόχειου πυρετού δημοσιεύθηκε το 1861, λίγα χρόνια πριν το θάνατό του, και πολλά χρόνια μετά τις πρώτες παρατηρήσεις του. Μπορεί να υιοθετήθηκαν οι πρακτικές του από σημαντικούς επιστήμονες της εποχής, όπως ο Δανός Λέβυ, αλλά για κάθε Λέβυ υπήρχε και ένας ακόμη σημαντικότερος επιστήμονας, όπως ο Βίρχοφ, που ειρωνευόταν τις απόψεις του Σέμελβαϊς. Η περιπετειώδης ζωή του Σέμελβαϊς είχε και ένα ανάλογο τέλος. Οι οικείοι του τον εισήγαγαν σε ψυχιατρική κλινική ένα χρόνο μόλις μετά τη μοναδική του δημοσίευση, και σύντομα βρέθηκε νεκρός μέσα στην κλινική. Η κληρονομιά του άρχισε ουσιαστικά να αναγνωρίζεται μετά α- πό έναν αιώνα. Στην ιστοσελίδα films.php?film_id=23 μπορεί κανείς να παρακολουθήσει μια 20λεπτη ταινία σχετικά με τον Σέμελβαϊς, λίαν διδακτική και φροντισμένη. Είναι πάντως παράδοξο πως ο κινηματογράφος δεν α- σχολήθηκε περισσότερο με μια τέτοια πολυσχιδή μορφή. Υπάρχουν βιογραφίες του Παστέρ και του Έρλιχ που χάρισαν βραβεία στους συντελεστές τους, και πιθανώς κάποια στιγμή στο μέλλον κάποιος ηθοποιός να αναγνωρίσει ότι ο σύνθετος χαρακτήρας του Σέμελβαϊς αξίζει αναγνώρισης και μπορεί να εγγυηθεί με την ταραγμένη ζωή του πολλά ερμηνευτικά βραβεία. Η άλλη κομβική φιγούρα στην ιστορία του ελέγχου των νοσοκομειακών λοιμώξεων στην Ευρώπη, αλλά και στον κόσμο γενικότερα, είναι ο Τζόζεφ Λίστερ (Εικόνα 4). Οι απλοί κανόνες που εισήγαγε αποτέλεσαν την αρχή στην οποία ακόμη και σήμερα στηρίζεται ο έλεγχος των νοσοκομειακών λοιμώξεων. Αποτελούν επίσης αυτοί οι κανόνες βασική πρόοδο στην κατανόηση 2.indd 61 30/7/ :45:36 πµ

14 62 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Εικόνα 4. Joseph Lister, (Εικόνα από Wikimedia). της μικροβιακής φύσης των νοσοκομειακών λοιμώξεων, και ως εκ τούτου αποδέσμευσαν δραματικά την έννοια της λοίμωξης από τη μοιρολατρική, φυσιοκρατική ή θεοκρατική θεώρηση που κυριάρχησε για αιώνες. Είναι ιδιαίτερα ενδιαφέρον να αντιπαραβάλει κανείς τον Λίστερ με τον Σέμελβαϊς, για να καταδείξει συγκεκριμένες αλήθειες: και οι δυο ή- ταν οξύνοες παρατηρητές και σταυροφόροι της ιατρικής προόδου. Ο Λίστερ όμως ήταν πρώτα απ όλα μέλος της καθεστηκυίας τάξης. Ήταν επίσης περισσότερο συστηματικός: η χρήση διαλύματος καρβολικού οξέος από τον Λίστερ πέρασε από πολλά στάδια τελειοποίησης, στάδια στα οποία ο Λίστερ κινητοποίησε γνώσεις και εμπειρία διακεκριμένων χημικών της εποχής. Μια άλλη σημαντικότατη διαφορά μεταξύ Λίστερ και Σέμελβαϊς ήταν ότι ο πρώτος δημοσίευε συστηματικά την πρόοδο των μελετών του: το Lancet και British Medical Journal των δεκαετιών του 1870, του 1880, και του 1890 είναι πλήρη αναφορών του με άρθρα που ανανεώνουν τη γνώση του και την πειραματική και κλινική του εμπειρία πάνω στην πρόληψη των λοιμώξεων με τις κατάλληλες τακτικές, μεθόδους, και υλικά α- πολύμανσης 9. Σε αντίθεση, ο Σέμελβαϊς δημοσίευσε μόνο σχεδόν εκ των υστέρων μία μονογραφία, ενώ η εμπειρία του Λίστερ διαχεόταν μέσω των επιστημονικών περιοδικών σε όλη την Ευρώπη. Και δεν δημοσίευε μόνο ο Λίστερ, αλλά ε- νεργά, ταξιδεύοντας, διέχεε την επιστημονική του εμπειρία, όχι μόνο στην Ευρώπη, αλλά ακόμη και στις Ηνωμένες Πολιτείες, με δύο επισκέψεις του που έφεραν στο επίκεντρο της επιστημονικής διαμάχης τις προτάσεις του, αλλά συνέβαλαν αποφασιστικά στο να εφαρμοσθούν σε σύντομο διάστημα οι αρχές πρόληψης των νοσοκομειακών λοιμώξεων που διατύπωσε. Είναι χαρακτηριστική ιδιαίτερα η μακρά φιλία του με τον Παστέρ, φιλία που εύκολα μπορεί να καταλάβει κανείς πόσο αλληλοσυμπλήρωσε τη γνώση και την ιατρική θεώρηση και των δύο. Οι επίγονοι του Λίστερ, λίγα χρόνια μετά, άρχισαν να τελειοποιούν στην πρακτική τα διδάγματά του. Ο Νόιμπερ εισήγαγε μεταξύ άλλων τη χρήση κλιβάνου για απολύμανση χειρουργικών εργαλείων, σχεδόν ταυτόχρονα παρόμοιες μεθόδους χρησιμοποίησε και ο Φον Μπέργκμαν, ενώ ο Ραντέκι τελειοποίησε τη χειρουργική προφύλαξη. Συχνά, στο πάνθεον της ιστορίας της πρόληψης των χειρουργικών και νοσοκομειακών λοιμώξεων εν γένει, η Φλόρενς Νάιτινγκέηλ αναφέρεται στο ίδιο ύψος με τον Λίστερ και τον Σέμελβαϊς. Η αλήθεια είναι ότι ο ρόλος της είναι μεν σημαντικός αλλά σε ένα περισσότερο πρακτικό επίπεδο. Η Νάιτινγκέηλ πιστώνεται με δύο ε- πιτεύγματα: πρώτον την επίταση της σημασίας του ρόλου του νοσηλευτή στη φροντίδα του α- σθενούς και τη δημιουργία ενός «καθαρού πεδίου» γύρω του, και δεύτερον τη συστηματοποίηση από πλευράς νοσηλευτή των παρατηρήσεων επίπτωσης νοσοκομειακών και χειρουργικών λοιμώξεων, αποτελώντας τρόπον τινά την πρόδρομο του υπεύθυνου νοσοκομειακών λοιμώξεων που σήμερα έχει, ή θα έπρεπε να έχει, μείζονα ρόλο σε κάθε σύγχρονη νοσηλευτική μονάδα. Από την άλλη, δεν πρέπει να ξεχνά κανείς ότι η 2.indd 62 30/7/ :45:37 πµ

15 Περίοδος B, Τόμος 17, Τεύχος 2, Νάιτινγκέηλ, ως τυπική Βρετανή, στάθηκε ειρωνικότατα απέναντι στα προτεινόμενα από τον Λίστερ, επιμένοντας σε μια φυσιοκρατική θεώρηση της νόσου. Ανακεφαλαιώνοντας, θα πρέπει να αναλογιστούμε τον τρόπο με τον οποίο παρατηρήθηκε η πρόοδος στον χώρο του ελέγχου των νοσοκομειακών λοιμώξεων, και να εστιάσουμε στις ε- πιστημονικές, κοινωνικές, και φιλοσοφικές παραμέτρους που μπορεί να επηρέασαν αυτή την πρόοδο. Δεν είναι τυχαίο για παράδειγμα ότι την ίδια εποχή που στη Βρετανία άρχισαν να εμφανίζονται οι πρώτες λογικές φωνές σχετικά με τον ε- πιλόχειο πυρετό, άνθιζε παράλληλα και ένα κοινωνικό και τελικά πολιτειακό κίνημα υπέρ της προσωπικής υγιεινής, με την ευρύτατη χρήση των λουτρών πλέον, που μέχρι τότε αποτελούσε ίδιον των πλουσίων και δεν στιγμάτιζε η απουσία του κοινωνικά τους κατώτερους. Δεν πρέπει να ξεχνάμε επίσης ότι η συσσώρευση γνώσης, μέσω του Κοχ και του Παστέρ, πάνω στο θέμα της μικροβιακής οντότητας και της μικροβιακής φύσης της λοίμωξης συνέπεσε με τις ανακαλύψεις του Σέμελβαϊς και του Λίστερ. Ειδικότερα ο τελευταίος, επηρεάστηκε ό- πως είδαμε ιδιαίτερα από τις μακρές συζητήσεις του με τον Παστέρ. Τέλος, θα πρέπει να λαμβάνουμε υπόψιν ό- τι όλη αυτή η ραγδαία εξέλιξη στη θεώρηση, πρόληψη και αντιμετώπιση των νοσοκομειακών λοιμώξεων συντελέστηκε παράλληλα με τις μείζονες κοινωνικο-οικονομικές και πολιτικές αλλαγές που επέφερε η βιομηχανική επανάσταση. Πηγαίνοντας ακόμη πιο πίσω, δεν μπορούμε παρά να αναγνωρίσουμε ότι οι πρόδρομοι του Σέμελβαϊς και του Λίστερ ήταν άνθρωποι που δημιούργησαν και σκέφτηκαν στο υγιέστερο περιβάλλον του Νότου, κατά ή πριν την Αναγέννηση και όχι στην μεσαιωνική Κεντρική Ευρώπη. Επιστρέφοντας στο σοφότερο όλων λοιπόν, «είμαστε ό,τι επαναλαμβάνουμε», και αυτό που επαναλαμβάνουμε, ή οφείλουμε να επαναλαμβάνουμε, είναι το απλούστερο και σημαντικότερο μέτρο που αναγνώρισαν ο Σέμελβαϊς και ο Λίστερ. Αυτό που πρέπει να επαναλαμβάνουμε είναι απλά να πλένουμε τα χέρια μας Διεύθυνση Επικοινωνίας: Γιώργος Παππάς Χ. Τρικούπη 10, Ιωάννινα Τηλ.: Summary The history of infection control in Europe G. PAPPAS Medical Education Institute, Ioannina International Society of Chemotherapy Zoonoses Working Group Applied Clinical Microbiology Implications for infectious nature and preventive use of antiseptics exist since antiquity. Progress in controlling infection exists in accordance with liberal political/social parameters as of 16th century-italy. The determining role of Semmelweiss and Virchow in shaping infection control s modern framework was a direct follow-up to individual observations/advances of previous centuries. (Key words: history, Europe, infection control) ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Hutley EJ, Green AD. Infection in wounds of conflict-old lessons and new challenges. J R Army Med Corps 2009, 155: Pappas G, Kiriaze IJ, Falagas ME. Insights into infectious disease in the era of Hippocrates. Int J Infect Dis 2008, 12: Cliff AD, Smallman-Raynor MR, Stevens PM. Controlling the geographical spread of infectious 2.indd 63 30/7/ :45:37 πµ

16 64 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία disease: plague in Italy, Acta Med Hist Adriat 2009, 7: Konstantinidou K, Mantadakis E, Falagas ME, Sardi T, Samonis G. Venetian rule and control of plague epidemics on the Ionian Islands during 17th and 18th centuries. Emerg Infect Dis 2009, 15: Cohn SK Jr. Epidemiology of the Black Death and successive waves of plague. Med Hist Suppl 2008, Howard-Jones N. Fracastoro and Henle: a reappraisal of their contribution to the concept of communicable diseases. Med Hist 1977, 21: Gould IM. Alexander Gordon, puerperal sepsis, and modern theories of infection control-semmelweis in perspective. Lancet Infect Dis 2010, 10: Noakes TD, Borresen J, Hew-Butler T, Lambert MI, Jordaan E. Semmelweis and the aetiology of puerperal sepsis 160 years on: an historical review. Epidemiol Infect 2008, 136: Lister L. On the Antiseptic Principle in the Practice of Surgery. Br Med J 1867, 2: indd 64 30/7/ :45:37 πµ

17 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β, Τόμος 17, Τεύχος 2, σελ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΠΟΥ ΜΕΤΑΔΙΔΟΝΤΑΙ ΑΠΟ ΑΡΘΡΟΠΟΔΑ Στελιος Χατζηπαναγιωτου Στα αρθρόποδα ανήκουν τα έντομα, που είναι η πολυπληθέστερη ομάδα ζώντων οργανισμών στον πλανήτη μας, τα αραχνοειδή, οι πεντατομίδες, τα μυριάποδα και τα οστρακόδερμα. Πολλά είδη αρθροπόδων είναι σημαντικοί ξενιστές ή φορείς ανθρωπονόσων ή ανθρωποζωονόσων που εμφανίζονται είτε με τη μορφή ενδημιών, είτε επιδημιών, και δημιουργούν σοβαρότατα προβλήματα στη Δημόσια Υγεία σε παγκόσμια κλίμακα. Στα έντομα ιατρικής σημασίας, σε σχέση με τη μετάδοση λοιμώξεων, ανήκουν τα κουνούπια, οι σκνίπες (φλεβοτόμοι), οι μύγες, οι ψύλλοι, οι κοριοί, οι ψείρες και οι κατσαρίδες, ενώ στα αραχνοειδή ανήκουν τα τσιμπούρια (κρότωνες) και τα ακάρεα. Στην παρούσα ανασκόπηση θα περιγραφούν τα κυριότερα έντομα και αραχνοειδή που προκαλούν λοιμώξεις στον άνθρωπο. (Λέξεις ευρετηρίου: αρθρόποδα, λοιμώξεις, έντομα, αραχνοειδή). Εισαγωγή Στα αρθρόποδα εντάσσονται τα έντομα, τα αραχνοειδή, οι πεντατομίδες, τα μυριάποδα και τα οστρακόδερμα (καρκινοειδή). Τα έντομα αποτελούν το 95% των αρθροπόδων, και είναι η πολυπληθέστερη ομάδα ζώντων οργανισμών στον πλανήτη μας (πάνω από 1 εκατομμύριο είδη). Στα έντομα ανήκουν τα κουνούπια, οι σκνίπες (φλεβοτόμοι), οι μύγες, οι ψύλλοι, οι κοριοί, οι ψείρες και οι κατσαρίδες. Όλα τα έντομα χαρακτηρίζονται από 4 στάδια εξέλιξης: αβγό, προνύμφη (που μπορεί να ε- Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Αιγινήτειο Νοσοκομείο Mικροβιολογικό Εργαστήριο ξελίσσεται σε περισσότερα από ένα προνυμφικά στάδια), νύμφη και ώριμο έντομο. Στα αραχνοειδή (τα οποία δεν είναι έντομα, όπως λανθασμένα αναφέρεται πολλές φορές στα μέσα μαζικής ενημέρωσης) ανήκουν τα τσιμπούρια (κρότωνες), τα ακάρεα, οι αράχνες και οι σκορπιοί. Οι πεντατομίδες παρασιτούν σε διάφορα ζώα, αλλά στον άνθρωπο δεν προκαλούν λοιμώξεις. Τα μυριάποδα δεν προκαλούν λοιμώξεις στον άνθρωπο, μπορούν όμως να προκαλέσουν δερματίτιδες (εκκρίνουν δύσοσμες, καυστικές ο- ρισμένες φορές ουσίες, όταν ο άνθρωπος έλθει τυχαία σε επαφή). Τα οστρακόδερμα (καβούρια, γαρίδες) δεν προκαλούν λοιμώξεις στον άνθρωπο. Τα τελευταία χρόνια το ενδιαφέρον για τα έ- ντομα και γενικά τα αρθρόποδα που μεταβιβά- 2.indd 65 30/7/ :45:37 πµ

18 66 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία ζουν παθογόνα μικρόβια έχει αυξηθεί και πολλοί διεθνείς οργανισμοί συστήνουν νέα εξειδίκευση στην Ιατρική, την ιατρική εντομολογία. Σ αυτό έχει συμβάλει η κατακόρυφη αύξηση της επικοινωνίας των ανθρώπων που ζουν σε διαφορετικές χώρες ή ηπείρους, η μεταβολή των κλιματολογικών συνθηκών, η τάση των ανθρώπων να επισκέπτονται περιοχές που ευνοούν την επιβίωση των αρθροπόδων, καθώς επίσης και το μεταναστευτικό κύμα των οικονομικά ασθενέστερων. Στη συνέχεια θα περιγραφούν με συντομία τα έντομα και τα αραχνοειδή που έχουν ιατρική σημασία. Κουνούπια Τα κουνούπια είναι πτερωτά έντομα με μέγεθος 3-9 mm. Το σώμα τους διαιρείται σε κεφαλή, θώρακα και κοιλιά. Έχουν κεραίες, πόδια, φτερά και προβοσκίδα. Έχουν περιγραφεί πάνω από 4000 είδη. Στην Ελλάδα έχουν καταγραφεί 58 είδη που ταξινομούνται σε διάφορες ομάδες (γένη). Τρία γένη ενδιαφέρουν κυρίως τον άνθρωπο: α) το γένος Anopheles, του οποίου διάφορα είδη έχουν ιατρική σημασία ανάλογα με τις γεωγραφικές περιοχές, β) το γένος Aedes, του ο- ποίου 2 είδη έχουν κυρίως ιατρική σημασία, το Aedes aegyptii και το Aedes albopictus. Το τελευταίο ονομάζεται στην απλή γλώσσα και «Ασιατική τίγρης», όχι για την αγριότητά του να τσιμπάει τον άνθρωπο, αλλά για τις ραβδώσεις που έ- χει στο σώμα (όπως η τίγρης). Το είδος αυτό τελευταία απέκτησε μεγάλη ιατρική σημασία λόγω της εξάπλωσής του στην Ευρώπη και γ) το γένος Culex, περιλαμβάνει τα κοινά κουνούπια από τα οποία διάφορα είδη έχουν ιατρική σημασία ανάλογα με τις γεωγραφικές περιοχές. Έχουν παγκόσμια κατανομή. Στα πρώτα στάδια της ανάπτυξης (αβγό, προνύμφη, νύμφη) βρίσκονται μόνο όπου υπάρχουν στάσιμα νερά, όπως ορυζώνες, λίμνες, δέλτα ποταμών, αλλά και οπουδήποτε αλλού, όπως σε «πιατάκια» γλάστρας σε βεράντες και κήπους, σε διακοσμητικές λιμνούλες, σιντριβάνια, κουφάλες δέντρων, πεταμένα λάστιχα αυτοκινήτων κ.α. Τα ώριμα κουνούπια δεν έχουν ανάγκη το νερό για να ζήσουν. Τα κουνούπια αμέσως μόλις ωριμάσουν (γίνουν τέλεια έντομα) γονιμοποιούνται και τα θηλυκά αναζητούν ένα σπονδυλωτό ξενιστή (π.χ. άνθρωπο) για να πάρουν αίμα, διαδικασία απαραίτητη για την ωοτοκία. Μετά το τσίμπημα το θηλυκό κουνούπι παραλαμβάνει με το αίμα (αν τσιμπήσει μολυσμένο άνθρωπο) μικρόβια (παράσιτα, ιούς), τα οποία πολλαπλασιάζονται και ε- ξελίσσονται (ωριμάζουν) στο έντερό του. Μετά ημέρες τα παράσιτα (π.χ. πλασμώδιο της ελονοσίας) έρχονται στους σιελογόνους αδένες του κουνουπιού. Όταν το μολυσμένο κουνούπι τσιμπήσει υγιή άνθρωπο τού μεταφέρει με το σάλιο του παράσιτα και τον μολύνει. Διαφορετικά είδη κουνουπιών προσελκύονται από διαφορετικούς ξενιστές. Φαίνεται ότι μεγάλη σημασία για τον τροπισμό των κουνουπιών έχουν οι οσμές του σώματος, το CO 2 που αποβάλλεται με την αναπνοή και η θερμότητα που αποβάλλεται από το σώμα. Τα περισσότερα είδη κουνουπιών, όπως τα κοινά κουνούπια και το γένος Anopheles, είναι νυκτόβια, και τσιμπούν από τη δύση του ηλίου, κατά τη διάρκεια της νύχτας και μέχρι την ανατολή του ηλίου. Υπάρχουν όμως και είδη, όπως αυτά που ανήκουν στο γένος Aedes, που είναι δραστήρια όχι μόνο στη διάρκεια της νύχτας αλλά και κατά τη διάρκεια της ημέρας (κυρίως το σούρουπο και την αυγή). Μόνο τα θηλυκά κουνούπια χρειάζονται αίμα και τσιμπούν, ενώ τα αρσενικά τρέφονται με χυμούς φυτών. Κάθε θηλυκό κουνούπι γεννά αβγά λίγες ημέρες μέχρι 2 εβδομάδες μετά τη λήψη αίματος και στη συνέχεια αναζητά νέο ξενιστή για να πάρει αίμα. Μετά 2-3 ημέρες τα αβγά εκκολάπτονται και ελευθερώνονται οι προνύμφες, οι ο- ποίες μετά από 2-3 ημέρες εξελίσσονται σε νύμφες, για να πάρουν τη μορφή τέλειων εντόμων μετά 2-3 ημέρες. Τα τέλεια κουνούπια ζουν λίγο καιρό. Ειδικότερα τα κουνούπια του γένους Anopheles ζουν από 18 ημέρες μέχρι 4-5 εβδομάδες, ενώ τα κουνούπια του γένους Aedes και τα κοινά κουνούπια 2.indd 66 30/7/ :45:37 πµ

19 Περίοδος B, Τόμος 17, Τεύχος 2, ζουν ημέρες, αλλά σε ψυχρό περιβάλλον μπορούν να ζήσουν μέχρι και 3-4 μήνες. Στα εύκρατα κλίματα (Βόρειος Αμερική, Ευρώπη) ζουν κυρίως από τις αρχές της άνοιξης μέχρι το τέλος του φθινοπώρου. Σημασία για τη Δημόσια Υγεία Τα κουνούπια είναι πολύ ενοχλητικά έντομα. Μετά το τσίμπημα του κουνουπιού παρατηρείται πρήξιμο, έντονη ενοχλητική φαγούρα, κοκκινίλα στο δέρμα, αλλά και δερματίτιδες και αλλεργίες σε ευαίσθητα άτομα. Εκτός όμως από αυτά τα τοπικά συμπτώματα που διαρκούν 1-2 ημέρες ορισμένα είδη μεταδίδουν μικρόβια που προκαλούν σοβαρές λοιμώξεις. Για παράδειγμα: α) Τα κουνούπια του γένους Anopheles μεταδίδουν τα πλασμώδια της ελονοσίας (Plasmodium malariae, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium falciparum) και τις φιλάριες (Dirofilaria repens, Dirofilaria immitis, Dirofilaria tennis). β) Τα κουνούπια του γένους Aedes μεταδίδουν τον ιό του κίτρινου πυρετού, τον ιό του δαγγείου πυρετού, τον ιό chikungunya και τον ιό της ανατολικής εγκεφαλίτιδας του ίππου. γ) Τα κοινά κουνούπια (του γένους Culex) μεταδίδουν τον ιό της ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας και τον ιό του Δυτικού Νείλου. Η φυσική αποθήκη του ιού του Δυτικού Νείλου είναι κυρίως τα πουλερικά. Η μετάδοση από τα πουλερικά στον άνθρωπο ή α- ντίστροφα γίνεται επειδή το κοινό κουνούπι που μεταδίδει τον ιό έχει την ιδιότητα, προκειμένου να γεννήσει, να τσιμπά τα πουλερικά αλλά και τον άνθρωπο ή διάφορα άλλα ζώα όπως π.χ. τα άλογα. Σκνίπες (φλεβοτόμοι) Οι σκνίπες είναι πτερωτά έντομα μικρού μεγέθους (1,5-3,5 mm). Έχουν φτερά, κεραίες, πόδια και προβοσκίδα. Έχουν περιγραφεί 6 γένη που περιλαμβάνουν περίπου 700 είδη. Από αυτά 2 γένη (Phlebotomus και Lutzomyia) περιλαμβάνουν είδη που έχουν σημασία για τη Δημόσια Υγεία, καθόσον μεταδίδουν παθογόνα μικρόβια στον άνθρωπο. Έχουν παγκόσμια κατανομή. Βρίσκονται σε μέρη με πολλή υγρασία, χωρίς ήλιο και με πολλές οργανικές ουσίες σε αποσύνθεση (πεσμένα φύλλα, κοπριά) όπως σε στάβλους ζώων, κοτέτσια, τοίχους με πέτρες ή τούβλα, εσωτερικούς τοίχους πηγαδιών. Επίσης βρίσκονται στα φύκια στις παραλίες. Τα ώριμα θηλυκά μετά τη γονιμοποίηση α- πομυζούν από σπονδυλωτά ζώα αίμα, που είναι απαραίτητο για να ωριμάσουν τα αβγά. Γεννούν σωρούς από αβγά, συνήθως την 5η με 7η ημέρα μετά τη γονιμοποίησή τους. Τα αβγά εκκολάπτονται μετά 6-17 ημέρες για να ελευθερωθεί η προνύμφη, η οποία μετά 3-8 εβδομάδες ε- ξελίσσεται σε νύμφη, η οποία μετά 7-10 ημέρες γίνεται ώριμο έντομο. Ο χρόνος του κύκλου ζωής της σκνίπας (αβγό μέχρι τέλειο έντομο) είναι περίπου 7-10 εβδομάδες. Το ώριμο έντομο ζει περίπου 20 ημέρες. Η εποχή πολλαπλασιασμού της σκνίπας είναι από τις αρχές του καλοκαιριού (Ιούλιος), μέχρι τις αρχές του χειμώνα (Οκτώβριος). Τα τσιμπήματα με απομύζηση αίματος γίνονται από τη δύση του ηλίου μέχρι την αυγή, ενώ οι σκνίπες κρύβονται την ημέρα σε σκοτεινές γωνιές. Οι σκνίπες μετακινούνται με μικρά άλματα (μέχρι 1 μέτρο). Κάθετα πηδούν μέχρι 40 εκατοστά. Σημασία για τη Δημόσια Υγεία Εβδομήντα από τα 700 είδη σκνίπας σε όλο τον κόσμο έχουν σημασία για τη μετάδοση των λεϊσμανιών. Οι σκνίπες συνήθως απομυζούν αίμα πριν από την ωοτοκία από ζώα (τσιμπούν μόνον τις ακάλυπτες από ρούχα περιοχές του σώματος). Διάφορες περιοχές φιλοξενούν διαφορετικά είδη σκνίπας. Στην Ελλάδα επικρατούν είδη που μεταδίδουν τις λεϊσμάνιες (L. donovani, L. infantis) που προκαλούν σπλαχνική λεϊσμανίαση (Καλά-Αζάρ), ενώ άλλα είδη σκνιπών μεταδίδουν τις λεϊσμάνιες (L. tropica) που προκαλούν δερματική λεϊσμανίαση. Οι σκνίπες επίσης μεταδίδουν τον ιό του τριήμερου πυρετού και τις μπαρτονέλλες (Bartonella bacilliformis) που προκαλούν τον πυρετό Ορόγια (Oroya). 2.indd 67 30/7/ :45:37 πµ

20 68 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Εκτός όμως από τη μετάδοση μικροβίων, οι σκνίπες είναι πολύ ενοχλητικά έντομα και τα τσιμπήματά τους πονάνε πολύ. Ψύλλοι Είναι έντομα με μικρό μέγεθος (1-4 mm), χωρίς φτερά. Επειδή όμως ένα από τα τρία ζεύγη ποδιών έχει μεγάλο μήκος, επιτρέπει στους ψύλλους να μετακινούνται με άλματα (20 εκατοστά ύψος και 30 εκατοστά οριζόντια). Στους ψύλλους περιλαμβάνονται περίπου 3000 είδη. Τον άνθρωπο ενδιαφέρουν όμως πολύ λίγα είδη. Τα πιο γνωστά από αυτά που συνηθέστερα μεταδίδουν μικρόβια στον άνθρωπο είναι ο ψύλλος της γάτας (Ctenocephallides canis), ο ψύλλος του σκύλου (Ctenocepallides canis), ο ψύλλος του ανθρώπου (Pulex irritans) και οι ψύλλοι του αρουραίου (Xenophulla cheopis και Nosopsyllus fasciatus). Έχουν παγκόσμια κατανομή. Καθοριστικό ρόλο για την εξάπλωση των διαφόρων ειδών παίζει το κλίμα. Βασικά προτιμούν τα τροπικά κλίματα και τις θερμότερες περιοχές των ευκράτων κλιμάτων. Οι ψύλλοι βρίσκονται κυρίως σε περιοχές που υπάρχουν οργανικές ύλες, σε σημεία που υ- πάρχει πολλή σκόνη (π.χ. χαλιά, γλάστρες στα σπίτια), και σε μέρη που δεν έχουν φως (ρωγμές, χαραμάδες). Μετά τη γονιμοποίησή τους, τα θηλυκά γεννούν 3-25 αβγά κάθε ημέρα για φορές στη διάρκεια της ζωής τους. Αν ληφθεί υπόψη ό- τι τα ώριμα έντομα ζουν για διάστημα που κυμαίνεται από 10 ημέρες μέχρι 1 χρόνο, υπολογίζεται ότι γεννούν περίπου αβγά κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Μετά από 2-24 ημέρες, ανάλογα με το είδος του ψύλλου και τις κλιματολογικές συνθήκες (θερμοκρασία, υγρασία), εκκολάπτονται τα αβγά και ελευθερώνεται η προνύμφη, η οποία μετά ημέρες μπορεί όμως και μετά 200 ημέρες ε- ξελίσσεται σε νύμφη, η οποία περιβάλλεται α- πό κέλυφος «κουκούλι». Τελικά η νύμφη ωριμάζει σε τέλειο έντομο μέσα στο κέλυφος μετά 5-14 ημέρες. Στο κέλυφος το τέλειο έντομο μπορεί να μείνει ζωντανό μέχρι 1 χρόνο. Η έξοδός του από το κέλυφος γίνεται όταν υπάρξει κάποιος ερεθισμός, όπως η συνήθης κίνηση του ανθρώπου μέσα στο σπίτι. Αυτό εξηγεί το γεγονός ότι επισκέψεις σε εξοχικά σπίτια κλειστά για πολλούς μήνες μπορεί να συνδυάζονται με την παρουσία πολλών ψύλλων που τσιμπούν τους ανθρώπους ή τα ζώα. Σημειώνεται ότι σε άριστες συνθήκες υγρασίας-θερμοκρασίας ο χρόνος που απαιτείται από την ωοτοκία μέχρι το τέλειο έντομο είναι περίπου 2-3 εβδομάδες. Τα ώριμα έντομα τρέφονται με απομύζηση αίματος. Η ιδιότητα αυτή χαρακτηρίζει και τα δύο φύλα, αρσενικούς και θηλυκούς ψύλλους. Τσιμπούν τον άνθρωπο τη νύχτα αλλά και κατά τη διάρκεια της ημέρας. Τσιμπούν σε οποιοδήποτε μέρος του σώματος, κυρίως όμως στα πόδια και τους αγκώνες. Τα περισσότερα είδη ψύλλων δείχνουν προτίμηση σε ορισμένους ξενιστές. Τον άνθρωπο τσιμπούν κυρίως: ο ψύλλος της γάτας και σπανιότερα ο ψύλλος του σκύλου. Ο ψύλλος του ανθρώπου, παρά το όνομά του, δεν είναι τόσο σημαντικός για την υγεία του ανθρώπου. Σημασία για τη Δημόσια Υγεία Με το τσίμπημα οι ψύλλοι προκαλούν στον άνθρωπο τοπικό ερεθισμό (μικρή κόκκινη κηλίδα με αποχρωματισμένο κέντρο) που συνοδεύεται από έντονη φαγούρα. Εάν τα τσιμπήματα είναι πάρα πολλά, μπορεί να προκαλέσουν δερματίτιδα και αλλεργικές αντιδράσεις. Στην περίπτωση αλλεργίας πρέπει αμέσως να γίνεται επίσκεψη στο γιατρό. Η μεγάλη σημασία όμως των ψύλλων από ά- ποψη Δημόσιας Υγείας, συνίσταται στο γεγονός ότι είναι μεταβιβαστές πολύ παθογόνων μικροβίων. Χαρακτηριστικό παράδειγμα είναι ο ψύλλος των αρουραίων που μεταβιβάζει το βακτηρίδιο Yersinia pestis, που προκαλεί την πανώλη (μαύρο θάνατο) από τον μολυσμένο αρουραίο στον άνθρωπο, τον οποίο τσιμπά για να τραφεί. Το βακτηρίδιο αυτό πολλαπλασιάζεται στο στομάχι του ψύλλου και καμιά φορά του προκαλεί 2.indd 68 30/7/ :45:38 πµ