ΕΦΑ ΡΜ Ο ΣΜ Ε ΝΗ ΚΛ Ι Ν ΙΚΗ ΜΙΚΡ Ο ΒΙ ΟΛ Ο ΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑ ΣΤΗ ΡΙ ΑΚΗ ΔΙ ΑΓ Ν Ω ΣΤ ΙΚΗ (Εφαρ Κλ ιν Μικρ ο βι ολ Εργ Δι αγν)

Transcript

1 ΕΦΑ ΡΜ Ο ΣΜ Ε ΝΗ ΚΛ Ι Ν ΙΚΗ ΜΙΚΡ Ο ΒΙ ΟΛ Ο ΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑ ΣΤΗ ΡΙ ΑΚΗ ΔΙ ΑΓ Ν Ω ΣΤ ΙΚΗ (Εφαρ Κλ ιν Μικρ ο βι ολ Εργ Δι αγν) ΚΩΔΙΚΟΣ: Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Τρίμη νη Έκδ οση της Ετ αιρ είας Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργα στη ρι ακής Δι αγ ν ω στ ικής Έτος Ίδ ρυσης 1986 Ιδρύτρια: Α. Αρ σέ νη Δι ο ικ ητι κό Συ μ βο ύ λιο Πρό εδ ρος: Χρύ σα Κο ύ τσ ια-καρ ο ύζ ου Αντ ιπρό εδ ρος: Μαρία Γιαννάκη-Ψινάκη Γε ν ική Γραμ μα τέ ας: Μαρία Κανελλοπούλου Τα μίας: Αθ ηνά Χαρι σι ά δ ου Ει δι κή Γραμ μα τέ ας: Ελένη Αλεξάνδρου-Αθανασούλη Τακ τι κά Μέλη: Δημήτρης Παπαβέντσης, Λουκία Ζέρβα Αν απληρωματικά Μέλη: Ελένη Πρίφτη-Παπαγιαννάκου, Μαρία Παπαδημητρίου, Σοφία Τσιπλάκου Εξ ελ εγ κ τι κή Επι τρ οπή Κατερίνα Χρυσάκη, Ευαγγελία Πετρίδου Συ ν τ ακ τι κή Επι τρ οπή Διευθυντές Σύ ντ αξ ης: Μ. Γιαννάκη-Ψινάκη, Μ. Κανελλοπούλου Συ ντ άκ τες: Μ. Φουστούκου, Ε. Αλεξάνδρου, Δ. Παπαβέντσης Μέλη: Αργυροπούλου Α. Αρσένης Γ. Βαγιάκου Ε. Βακάλης Ν. Βατόπουλος Α. Βελεγράκη Τ. Βελονάκης Ε. Βογιατζάκης Ε. Βογιατζή-Ηλιάδου A. Δαΐκος Γ. Δίζα-Ματαυτσή Ε. Δρογγάρη-Απειρανθίτου Μ. Ζέρβα Λ. Θέμελη-Διγαλάκη Κ. Θεοδωρίδης Θ. Κανακούδη-Κανσουζίδου Α. Καραμπογιά Π. Κατσάνης Γ. Κουππάρη Γ. Κούτσια-Καρούζου Χ. Λεγάκης Ν. Λεμπέση Ε. Μαλάμου-Λαδά Ε. Μανιάτης Α. Μαρόπουλος Γ. Μεντής Α. Μυριαγκού Β. Νικολάου Χ. Ορφανίδου Μ. Πάγκαλη Α. Παλέρμος Ι. Παπαδογιωργάκη Ε. Παπαπαρασκευάς Ι. Παπαστεριάδη-Παχούλα Χ. Παππά Α. Παρασκάκη Ε. Ηλεκτρονική επεξεργασία εντύπου: Αικ. Κολυμπίρη, Τηλ Πληροφορίες: Χ. Κούτσια-Καρούζου, Τηλ.: Πετεινάκη Ε. Πετροχείλου-Πάσχου Β. Πεφάνης Α. Πλατσούκα Ε. Πρίφτη Ε. Σιαφάκας Ν. Σπηλιοπούλου Ι. Στάθη Α. Σταμουλακάτου Α. Στεφάνου Ι. Τάσσιος Π. Τζανακάκη Τ. Τζουβελέκης Λ. Τσιφτσάκης Ε. Τρίκκα-Γραφάκου Ε. Φωτιάδου-Παππά Ε. Χαρισιάδου Α. Χατζηπαναγιώτου Ε. ΕΠΙ ΣΤ ΗΜ Ο Ν ΙΚΗ ΑΛ Λ ΗΛΟ ΓΡ ΑΦ ΙΑ Δι εύ θυ νση Ετ αιρ είας: Μαι άν δ ρου 23, Αθήνα Οι αναγνώστες του περιοδικού μας μπορούν να απευθύνονται στην ακόλουθη ηλεκτρονική διεύθυνση: Ιδι ο κ τήτ ης: Ετ αιρ εία Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής

2 AP PLIED CLIN I CAL MI CRO BI OL O GY AND LAB O RA TO RY DI AG NO SIS (Ap plied Clin Mi cro bi ol) Pub lished Quar ter ly by the Greek So ci e ty for Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Lab o ra to ry Di ag no sis Of fi cers of the So ci e ty Pres i dent: Ch. Kout sia-kar ou zou Vice Pres i dent: M. Gi an naki-psinaki Sec re tary Gen er al: M. Kanellopoulou Treas ur er: A. Char is si ad ou Sec re tary: H. Alexandrou-Athanasouli Mem bers: D. Papaventsis, L. Zerva, H. Prifti-Papayannakou, M. Papadimitriou, S. Tsiplakou Audit Committee Κ. Chrysaki, E. Petridou Ed i to ri al Board Ed i tors-in-chief: M. Giannaki-Psinaki, M. Kanellopoulou As sist ant Ed i tors: M. Foustoukou, H. Alexandrou, D. Papaventsis Mem bers: Argyropoulou A. Arsenis G. Charisiadou A. Chatzipanagiotou E. Daikos G. Diza-Mataftsi E. Drogari-Apeiranthitou M. Fotiadou-Pappa E. Kanakoudi-Kansouzidou A. Karaboyia P. Katsanis G. Kouppari G. Koutsia-Carouzou C. Lebessi H. Legakis N. Malamou-Ladas H. Maniatis A. Maropoulos G. Mentis A. Myriagou V. Nikolaou C. Orfanidou M. Palermos J. Pangalis A. Papadogiorgaki E. Papaparaskevas J. Papasteriadi-Pachoula C. Pappa A. Paraskaki E. Pefanis A. Petinaki E. Petrocheilou-Paschou V. Platsouka E. Prifti E. Siafakas N. Spiliopoulou I. Stamoulakatou A. Stathi A. Stefanou I. Tassios P. Themeli-Digalaki K. Theodoridis T. Trikka-Graphakos E. Tsiftsakis E. Tzanakaki T. Tzouvelekis L. Vagiakou E. Vakalis N. Vatopoulos A. Velegraki T. Velonakis E. Vogiatzakis E. Vogiatzi-Iliadou A. Zerva L. Ad dress So ci e ty for Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Laboratory Diagnosis 23, Me an drou Str Athens, Greece

3 Εφα ρμ ο σμ έ νη Κλ ι ν ική Μικρ ο βι ολ ο γία και Εργα στη ρι ακή Δι αγ ν ω στ ική Περίο δ ος Β, Τό μ ος 18, Τεύχος 2 Απρίλιος - Ιούνιος 2013 ΠΕ ΡΙΕΧΟΜΕ ΝΑ Σελίδα ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Πρόληψη νοσοκομειακής μετάδοσης Legionella Ελ. Παπαΐωάννου, Μ. Βελονάκης, Γ. Τζεμπετζή, Ε. Φύτρου, Π. Βάρδα, Φ. Μπόμποτα, Ασ. Δόγανης, Μ. Παντελάκη, Αλ. Βατόπουλος, Λ. Ζέρβα ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ Λοιμώξεις από λεγεωνέλλα στα παιδιά Ελ. Φαλέκα Σύφιλη: ένα διαχρονικό πρόβλημα δημόσιας υγείας Μ. Μάτσας, Ειρ. Παρασκάκη ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ ΑΠΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ Όρια ευαισθησίας: EUCAST ή CLSI; Αλ. Βασιλακοπούλου, Δεσπ. Χατζάκη ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Βακτηριαιμία από Chryseobacterium indologenes σε εγκαυματία Σ. Τσιπλάκου, Ευγ. Ηλιοπούλου, Β. Παπαϊωάννου, Σ. Κατάρα, Ελ. Μάγγου ΤΕΧΝΙΚΗ Χρώση κατά Gram Μ. Μπίσκα, Κ. Μάρη, Μ. Κανελλοπούλου ΒΙΒΛΙΟΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ 122 ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ Η διαδικασία της διασφάλισης ποιότητας στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο του Νοσοκομείου Παίδων «η Αγία Σοφία» 123 Ε. Αλεξάνδρου-Αθανασούλη ΣΥΝΕΔΡΙΑ - ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ 124 Τρίμη νη Έκδ οση της Ετ αιρ είας Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργα στη ρι ακής Δι αγ ν ω στ ικής GR - ISSN

4 Ap plied Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Lab o ra to ry Di a gno sis Pe ri od B, Vol ume 18, No 2 April - June 2013 CON TENTS Page RESEARCH PAPER Prevention of Legionella hospital transmission El. Papaioannou, M. Velonakis, G. Tzebetzi, El. Fitrou, P. Varda, F. Bobota, As. Doganis, M. Pantelaki, Al. Vatopoulos, L. Zerva REVIEWS Legionellosis in childhood El. Faleka Syphilis: a still emerging global health problem M. Matsas, I. Paraskakis ESCMID WORKSHOP Breakpoints: EUCAST or CLSI? Al. Vasilakopoulou, Desp. Hatzaki CASE REPORT Chryseobacterium bacteriaemia in a patient with burns S. Tsiplakou, E. Heliopoulou, V. Papaioannou, S. Katara, E. Maggou TECHNIQUE The GRAM stain M. Biska, K. Mari, M. Kanellopoulou BOOK REVIEW 122 CON GRESS ES - SEMINARS 124 AP PLIED CLIN I CAL MI CRO BI OL O GY AND LAB O RA TO RY DI AG NO SIS Pub lished Quar ter ly by the So ci e ty of Clin i cal Mi cro bi ol o gy - Athens

5 ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣ ΤΟΥΣ ΣΥΓΓΡΑΦΕΙΣ Το περιοδικό αυτό εκδίδεται από την Εταιρεία Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής και έχει στόχο την ενημέρωση και συνεχή εκπαίδευση των Ελλήνων Βιοπαθολόγων σε θέματα Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής γενικότερα. Γι' αυτό το σκοπό δημοσιεύονται σε αυτό τα ακόλουθα: 1. Ανασκοπήσεις Αναλυτικές παρουσιάσεις με σύγχρονη βιβλιογραφία σε ενδιαφέροντα θέματα της Κλινικής Μικροβιολογίας, Εργαστηριακής Αιματολογίας, Κλινικής Χημείας και Εργαστηριακής Ανοσολογίας. Τις ανασκοπήσεις υπογράφει ένας ή το πολύ δύο συγγραφείς. Η έκταση του άρθρου συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας δεν πρέπει να υπερβαίνει τις 20 δακτυλογραφημένες σελίδες και οι βιβλιογραφικές παραπομπές τις Ερευνητικές εργασίες Μελέτες πρωτότυπες και πρωτοδημοσιευμένες καθαρά εργαστηριακές, μικτές κλινικο-εργαστηριακές ή επιδημιολογικές, προοπτικές ή αναδρομικές πρέπει να βασίζονται σε ερευνητικό πρωτόκολλο και να περιγράφεται αναλυτικά η μεθοδολογία τους. Η έκταση των ερευνητικών εργασιών να μην υπερβαίνει τις 9 δακτυλογραφημένες σελίδες. Η βιβλιογραφία να συμπεριλαμβάνεται στις 8 σελίδες και το σύνολο των αναφορών να μην υπερβαίνει τις Άρθρα σύνταξης Βραχείες ανασκοπήσεις ή απόψεις σε επίκαιρα θέματα από τα μέλη του Δ.Σ. ή τα μέλη της Συντακτικής Επιτροπής, επώνυμα ή ανώνυμα. Η έκταση του άρθρου δεν θα πρέπει να υπερβαίνει τις 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης και της βιβλιογραφίας, η οποία θα πρέπει να έχει έως 10 βιβλιογραφικές παραπομπές. 4. Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις Περιπτώσεις σπάνιες ή με ενδιαφέρουσα εργαστηριακή διάγνωση. Γράφονται από βιοπαθολόγους με συμμετοχή κλινικών ιατρών (μέχρι 6 συγγραφείς). Αφορούν περιπτώσεις που η διάγνωσή τους έγινε κυρίως από το Εργαστήριο. Η έκτασή τους να είναι έως 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας, η οποία να περιέχει ως 10 αναφορές. 5. Τεχνικές - Μεθοδολογία Ενημερωτικά άρθρα στη διαγνωστική αξία νέων μεθόδων, περιγραφή νέων εφαρμόσιμων τεχνικών και μεθόδων ποιοτικού ελέγχου. Η έκταση του άρθρου να μην υπερβαίνει τις 5 δακτυλογραφημένες σελίδες συμπεριλαμβανομένης της βιβλιογραφίας, η οποία να περιέχει ως 10 αναφορές. 6. Σεμινάρια, στρογγυλά τραπέζια Ολόκληρο το θέμα ενός Σεμιναρίου ή Στρογγυλού Τραπεζιού εφ' όσον έχει ζητηθεί γραπτό κείμενο σύμφωνα με τις οδηγίες του περιοδικού και ειδική βιβλιογραφία. 7. Επιστημονικές ειδήσεις Βιβλιοκρισίες ή βιβλιοπαρουσιάσεις, παρουσίαση αποτελεσμάτων, εργασιών, συνεδρίων, συνοπτικά ή πρακτικά συνεδρίων υπό μορφή περιλήψεων, ανακοινώσεις επιστημονικών συναντήσεων ή συνεδρίων. 8. Επικοινωνία με τους αναγνώστες Εδώ μπορούν να δημοσιεύονται, α) επιστολές προς τη σύνταξη για διάφορα θέματα που αφορούν τους αναγνώστες και το περιοδικό, β) ερωτήσεις - θέματα ιατρικού περιεχομένου, τα οποία μας βοηθούν στον έλεγχο και την αξιολόγηση των γνώσεών μας. ΤΡΟΠΟΣ ΥΠΟΒΟΛΗΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ Γίνονται δεκτές εργασίες μόνον στην ελληνική γλώσσα. Η γλώσσα πρέπει να είναι ομοιογενής, δημοτική, μονοτονική. Η εργασία θα πρέπει να συνοδεύεται από επιστολή ενυπόγραφη από τον υπεύθυνο για την αλληλογραφία συγγραφέα. Στην επιστολή θα πρέπει να δηλώνεται ότι όλοι οι συγγραφείς συμφωνούν για τη δημοσίευση και ότι η εργασία δεν έχει ξαναδημοσιευτεί. Το κείμενο της εργασίας υποβάλλεται δακτυλογραφημένο με διπλό διάστημα σε Α4 210Χ297, περιθώριο 2,5 cm, σε 3 αντίγραφα (ένα για το αρχείο του περιοδικού και δύο για τους κριτάς) και συνοδεύεται από δισκέτα προγράμματος Word 97 ή νεότερο. Πρέπει να χρησιμοποιούνται χωριστές σελίδες για κάθε ένα κεφάλαιο. 1) Σελίδα τίτλου, 2) Περίληψη - λέξεις ευρετηρίου, 3) Κυρίως κείμενο της εργασίας, 4) Πίνακες, 5) Εικόνες, 6) Λεζάντες εικόνων, 7) Ευχαριστίες, 8) Βιβλιογραφία, 9) Περίληψη στην Αγγλική. Γράφονται τα εξής: Τίτλος της μελέτης. Να είναι σύντομος (όχι πάνω από 10 λέξεις). Μπορεί να υπάρχει και υπότιτλος. Πλήρες ονοματεπώνυμο κάθε συγγραφέα (μικρό όνομα και επίθετο στην ονομαστική), Ίδρυμα, Εργαστήριο ή Κλινική όπου έγινε η μελέτη. Όνομα, διεύθυνση και τηλέφωνο του υπεύθυνου συγγραφέα για αλληλογραφία. Ημερομηνία (ταχυδρομική) υποβολής της μελέτης. Το κείμενο Οι ερευνητικές εργασίες αποτελούνται συνήθως από τα κεφάλαια: Εισαγωγή, Υλικό και μέθοδος, Αποτελέσματα, Συζήτηση. Η εισαγωγή περιλαμβάνει τις απαραίτητες βιβλιογραφικές παραπομπές και αναφέρει το λόγο για τον οποίο πραγματοποιήθηκε η εργασία. Στη μεθοδολογία περιγράφεται το πρωτόκολλο, με βάση το οποίο εξελίχθηκε η έρευνα. Αναφέρονται λεπτομερώς ο τρόπος επιλογής ασθενών ή οποιουδήποτε υλικού, καθώς και η μέθοδος η οποία εφαρμόστηκε, ώστε η ίδια έρευνα να μπορεί να αναπαραχθεί από μελλοντικούς ερευνητές. Στην περίπτωση ερευνών που αφορούν σε ανθρώπους, πρέπει να τονίζεται ότι η έρευνα πραγματοποιήθηκε με βάση τη Διακήρυξη του Ελσίνκι (1975). Οι φαρμακευτικές ουσίες που χρησιμοποιήθηκαν στη μελέτη πρέπει να αναφέρονται με τη χημική ονομασία τους. Περιγράφεται το υλικό που αξιολογήθηκε κατά τη διάρκεια της μελέτης και το κεφάλαιο ολοκληρώνεται με τα στατιστικά κριτήρια που χρησιμοποιήθηκαν.

6 Στο επόμενο κεφάλαιο παρουσιάζονται τα αποτελέσματα ολοκληρωμένα, αλλά σύντομα. Όσα αναφέρονται σε πίνακες, δεν επαναλαμβάνονται στο κείμενο. Στη συζήτηση περιγράφονται οι προοπτικές που διανοίγονται με τα αποτελέσματα της μελέτης, καθώς και τα τελικά συμπεράσματα. Δεν επαναλαμβάνονται όσα έχουν αναφερθεί στα αποτελέσματα. Επίσης, μπορεί να γίνει σύγκριση με τα αποτελέσματα άλλων ομοιειδών εργασιών. Συνδέονται τα αποτελέσματα με τους στόχους της μελέτης, αποφεύγονται όμως αυθαίρετα συμπεράσματα, τα οποία δεν προκύπτουν από τα αποτελέσματα της εργασίας. Οι πίνακες Γράφονται ο καθένας σε χωριστή σελίδα αριθμούμενοι με αραβικούς αριθμούς. Η λεζάντα (τίτλος) πρέπει να είναι σαφής ώστε να μη χρειάζεται να ανατρέχει κανείς στο κείμενο για να καταλάβει το περιεχόμενό του. Οι στήλες να έχουν κάθε μία μια σύντομη επικεφαλίδα. Στο κάτω μέρος του πίνακα γράφονται επεξηγήσεις των συντομογραφιών και σημείων που σημειώθηκαν στο κείμενο του πίνακα. Αποφεύγονται οι κάθετες γραμμές. Οι εικόνες Εικόνες λέγονται όλα τα σχήματα, διαγράμματα, φωτογραφίες κ.λπ. Αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς. Οι λεζάντες όλων των εικόνων (τίτλοι) γράφονται μαζί σε μια ξεχωριστή σελίδα. Προκειμένου για σχήματα πρέπει να είναι σχεδιασμένα με σινική μελάνη από γραφίστα χωρίς γράμματα ή αριθμούς από γραφομηχανή, και οι φωτογραφίες σε γυαλιστερό χαρτί στο πρωτότυπο (όχι φωτοαντίγραφα). Όλες οι εικόνες καθώς και οι πίνακες πρέπει να αναφέρονται στο κείμενο με τους αριθμούς των. Ελληνική περίληψη Περιλαμβάνει το σκοπό εν συντομία (τα κεφάλαια): υλικό, μέθοδοι, τεχνική, αποτελέσματα και συμπεράσματα ( λέξεις). Μετά την περίληψη παρατίθενται 5-10 λέξεις ευρετηρίου. Αγγλική περίληψη Αγγλική περίληψη αναγράφεται σε όλες τις μελέτες (ανασκοπήσεις, ερευνητικές εργασίες, περιπτώσεις κ.λπ.) με λέξεις. Γράφεται στα αγγλικά το/τα ονόματα του συγγραφέα, ο τίτλος του άρθρου και το ίδρυμα και το τμήμα προέλευσης. Ευχαριστίες Προς τα άτομα που βοήθησαν με οποιονδήποτε τρόπο. Βιβλιογραφία Στο κείμενο αριθμούνται με αραβικούς αριθμούς σε παρένθεση με τη σειρά που εμφανίζονται. Σε περίπτωση που αναφέρονται ονομαστικά συγγραφείς γράφονται το επίθετο του 1ου συγγραφέα και ακολουθεί το «et al» για τις ξένες και το «και συν» για τις ελληνικές μελέτες. Αν είναι δύο οι συγγραφείς αναφέρονται και οι δύο. Στον κατάλογο βιβλιογραφίας γράφονται με τη σειρά που εμφανίσθηκαν στο κείμενο με τους ίδιους αριθμούς. Πρώτα γράφεται το επώνυμο, ακολουθούν τα αρχικά του μικρού ονόματος (χωρίς τελείες), κόμμα, τα ονόματα των άλλων, μέχρι έξι συγγραφέων. Οι πέραν των έξι δεν γράφονται αλλά σημειώνονται με το «et al». Ακολουθεί ο τίτλος της μελέτης, το περιοδικό με την αποδεκτή συντομογραφία του κατά το Index Medicus χωρίς τελείες, το έτος, ο τόμος, η πρώτη και η τελευταία σελίδα της δημοσίευσης. Οι βιβλιογραφικές παραπομπές που αναφέρονται σε άρθρα που δημοσιεύθηκαν σε ελληνικά περιοδικά γράφονται με ελληνικούς χαρακτήρες. Σε περίπτωση που δεν αναφέρεται όνομα συγγραφέως (π.χ. άρθρα συντάξεως περιοδικών) μπαίνει η λέξη Anonymous και για ελληνικές μελέτες «Ανώνυμος», ακολουθεί ο τίτλος της μελέτης, το περιοδικό, το έτος, ο τόμος και οι σελίδες. Εργασίες που έγιναν δεκτές για δημοσίευση σε κάποιο περιοδικό αλλά δεν δημοσιεύθηκαν ακόμη μπορούν να αναφερθούν στη βιβλιογραφία με τη σημείωση «υπό δημοσίευση». Περιλήψεις μελετών από το Πρόγραμμα Συνεδρίου δεν περιλαμβάνονται στον κατάλογο βιβλιογραφίας ούτε και προφορικές ανακοινώσεις και ομιλίες μπορεί να αναφερθούν στο κείμενο. Περιλαμβάνονται μελέτες που δημοσιεύονται στα Πρακτικά Συνεδρίου υπό την πλήρη μορφή των, μπορεί και σαν περίληψη. Πίνακες και Εικόνες από βιβλία ή από δημοσιευμένές μελέτες πρέπει να συνοδεύονται από έγγραφη χορήγηση άδειας αναδημοσιεύσεως από το συγγραφέα ή τον εκδότη. Μελέτη δημοσιευθείσα σε ένα ξενόγλωσσο περιοδικό μπορεί να γίνει δεκτή προς αναδημοσίευση στο περιοδικό αυτό σε ελληνική μετάφραση συνοδευόμενο με τα σχετικά έγγραφα. ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ τρόπου γραφής τριών βιβλιογραφικών παραπομπών στον κατάλογο της βιβλιογραφίας. (Για τις άλλες περιπτώσεις βλέπε τους Ενιαίους Κανόνες Γραφής κατά το σύστημα Vancouver που δημοσιεύονται στο 1ο τεύχος 1995 Ιανουαρίου-Φεβρουαρίου του περιοδικού αυτού). Άρθρο από περιοδικό: Gray J, Marsh PJ, Stewart D, Pedler SJ. Enterococcal bacteraemia: a prospective study of 125 episodes. J Hosp Infect 1994, 27: Άρθρο από βιβλίο: Kenny G. Mycoplasmas. Ιn ΜanuaΙ of Clinical Microbiology, 5th Edition, American Society for Microbiology 1991, p Άρθρο από Πρακτικά Συνεδρίου: Lee LA, Pugr ΝΒ, Bean ΝΗ, Tauxe RV. Antimicrobial resistance οf Salmonella isolated from patient (abstract 523) Ιn: Program and Abstracts of the 31st Interscience Conference in Antimicrobial Agents and Chemotherapy (Chicago) Washington DC: American Society for Microbiology 1991: 186. Οι Οδηγίες αυτές γράφθηκαν με βάση τους Ενιαίους Κανόνες γραφής όπως αναφέρονται στην ιστοστελίδα του Ιατροτέκ. Διορθώσεις - Ανάτυπα Διόρθωση από τους συγγραφείς πραγματοποιείται μια φορά μετά τη διαδικασία της κρίσης από δύο κριτές και την αποδοχή προς δημοσίευση από τη Συντακτική Επιτροπή. Η διόρθωση πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τις υποδείξεις της Συντακτικής Επιτροπής και αποκλείονται αυθαίρετες τροποποιήσεις. Η παραγγελία ανατύπων βαρύνει τους συγγραφείς και γίνεται κατ' ευθείαν στην Εκδοτική Εταιρεία.

7 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διαγνωστική Περίοδος Β, Τόμος 18, Τεύχος 2, σελ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΠΡΟΛΗΨΗ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ LEGIONELLA ΕΛΕΥΘΕΡΙΑ ΠΑΠΑΪΩΑΝΝΟΥ 1, ΜΑΝΩΛΗΣ ΒΕΛΟΝΑΚΗΣ 2, ΓΕΩΡΓΙΑ ΤΖΕΜΠΕΤΖΗ 1, ΕΛΕΝΗ ΦΥΤΡΟΥ 1, ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΒΑΡΔΑ 1, ΦΑΝΗ ΜΠΟΜΠΟΤΑ 1, ΑΣΗΜΑΚΗΣ ΔΟΓΑΝΗΣ 3, ΜΑΡΙΑ ΠΑΝΤΕΛΑΚΗ 4, ΑΛΚΗΣ ΒΑΤΟΠΟΥΛΟΣ 4, ΛΟΥΚΙΑ ΖΕΡΒΑ 1,4 Εισαγωγή. Αποικίζοντας συστήματα παροχής νερού ή Πύργους Ψύξης (Π.Ψ.), οι λεγεωνέλλες προκαλούν σοβαρή νοσοκομειακή πνευμονία. Ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες κάθε νοσοκομείου, απαιτείται και η εφαρμογή κατάλληλων μέτρων πρόληψης της μετάδοσης. Σκοπός. Ανάλυση δεδομένων καλλιεργειών επιτήρησης νερού για Legionella και περιγραφή διορθωτικών ενεργειών επί εμφάνισης προβλημάτων. Υλικό και Μέθοδοι. Σε νοσοκομείο 700 κλινών, έκτασης τ.μ., με βρύσες/ντους και 9 υδατόψυκτους Π.Ψ., πραγματοποιήθηκαν 51 δειγματοληψίες του συστήματος παροχής νερού και του νερού των Π.Ψ. (έτη ). Καλλιεργήθηκαν 609 δείγματα για Legionella με διεθνώς ισχύουσα μεθοδολογία και καταγράφηκαν οι παρεμβάσεις που απαιτήθηκαν. Αποτελέσματα. Στο σύστημα παροχής νερού διενεργήθηκαν 38 δειγματοληψίες (517 δείγματα) που αφορούσαν 30 τμήματα. Θετικές καλλιέργειες παρουσίασαν 17/38 δειγματοληψίες (44,7%) και 67/517 δείγματα (13%) προέλευσης 15 τμημάτων, με συχνότητα θετικότητας 43,8%, 8,5%, 3,7%, 11,5%, 5,5%, 0% και 13,5%, ανά έτος. Απομονώθηκε Legionella pneumophila, αποκλειστικά ορότυπου 1 (εύρος CFU/L). Προέκυψαν δύο οξέα/γενικευμένα (2006, 2012) και ένα χρόνιο/εντοπισμένο πρόβλημα ( ) και αντιμετωπίσθηκαν αναλόγως (2006: διακοπή παροχής ζεστού νερού, υπερχλωρίωση, εφαρμογή φίλτρων, μετατροπή δικτύου, θερμικό σοκ, διατήρηση θερμοκρασίας ζεστού νερού 55,0 C, : καθημερινή εκτόνωση νερού προβληματικού τμήματος, φίλτρα, 2012: διπλό θερμικό σοκ). Στους Π.Ψ. διενεργήθηκαν 13 δειγματοληψίες (92 δείγματα) με θετικές 5/13 δειγματοληψίες (38,5%) και 14/92 δείγματα (15,2%). Αναπτύχθηκαν (εύρος CFU/) Legionella pneumophila, ορότυπος 1 και τουλάχιστον ακόμα ένας ορότυπος. Ο αποικισμός αντιμετωπίσθηκε διαδοχικά με υπερχλωρίωση, εγκατάσταση συστήματος αυτόματης έγχυσης χλωρίου και καθημερινή τεκμηρίωση επιπέδων του τελευταίου. Δεν καταγράφηκε καμία νοσοκομειακή λοίμωξη κατά τη διάρκεια της μελέτης. Συμπεράσματα. Ο χρόνιος αποικισμός από Legionella επιβάλλει υψηλό επίπεδο επαγρύπνησης. Οι συχνές περιβαλλοντικές δειγματοληψίες και η εφαρμογή ποικίλων/πολλαπλών διορθωτικών μέτρων είναι απαραίτητες. (Λέξεις ευρετηρίου: λεγεωνέλλα, νοσοκομειακή μετάδοση). 1. Επιτροπή Νοσοκομειακών Λοιμώξεων, 3. Τεχνικές Υπηρεσίες, 4. Εργαστήριο Κλινικής Μικροβιολογίας, Νοσοκομείο «Αττικόν», Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Χαϊδάρι. 2. Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας και Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας, Αθήνα.

8 Περίοδος B, Τόμος 18, Τεύχος 2, Εισαγωγή Στο υδάτινο περιβάλλον του νοσοκομείου ανευρίσκονται μικροοργανισμοί δυνητικά επικίνδυνοι για την υγεία των νοσηλευόμενων ασθενών. Σημαντική θέση ανάμεσά τους κατέχουν τα είδη του γένους Legionella με κύριο παθογόνο εκπρόσωπο τη Legionella pneumophila, ιδιαίτερα τον ορότυπο 1 1. Έχοντας ως οικολογική φωλεά το φυσικό και τεχνητό υδάτινο περιβάλλον, οι λεγεωνέλλες αποικίζουν τα συστήματα αποθήκευσης και παροχής νερού ή τους πύργους ψύξης κτιρίων μεγάλης έκτασης όπως τα νοσηλευτικά ιδρύματα. Ο σχηματισμός βιομεμβράνης προάγει την επιβίωση και τον πολλαπλασιασμό των λεγεωνελλών παρέχοντας απαραίτητες θρεπτικές ουσίες και προστασία έναντι βιοκτόνων παραγόντων, όπως τα απολυμαντικά και το χλώριο. Το μεγάλο εύρος θερμοκρασίας νερού στο οποίο το παθογόνο επιζεί και πολλαπλασιάζεται, συμβάλλει στη διατήρηση του αποικισμού στο υδάτινο περιβάλλον. Από το 1977 είναι γνωστό ότι οι λεγεωνέλλες προκαλούν τη νόσο των λεγεωναρίων, πολυσυστηματική νόσο με χαρακτηριστική εκδήλωση τη σοβαρή πνευμονία 1. Η μετάδοση γίνεται μέσω εισπνοής ή μικροεισρόφησης μολυσμένων μικροσταγονιδίων νερού, ενώ στους παράγοντες κινδύνου εκδήλωσης της νόσου περιλαμβάνεται και η ανοσοκαταστολή 2,3. Η λοίμωξη μεταδίδεται τόσο στην κοινότητα όσο και στο νοσοκομείο 4,5. Τουλάχιστον 25% των περιστατικών της νόσου των λεγεωναρίων μεταδίδονται στο νοσοκομείο 6, ενώ η θνητότητα της αντίστοιχης λοίμωξης είναι υψηλότερη (28%) από αυτήν σε περίπτωση μετάδοσης στην κοινότητα (14%) 7. Αναφέρεται ότι αρκετά περιστατικά νοσοκομειακής λοίμωξης παραμένουν αδιάγνωστα 2,5,8. Για την αναγνώριση του παθογόνου απαιτείται η εφαρμογή ειδικών καλλιεργητικών τεχνικών, ή και η ανίχνευση του διαλυτού λιποπολυσακχαριδιακού αντιγόνου σε δείγμα ούρων, εξετάσεις που δεν είναι διαθέσιμες πάντα στα νοσοκομεία 1. Χαρακτηριστικά, έχει περιγραφεί η αύξηση των περιστατικών νοσοκομειακής λοίμωξης μετά την ευρεία εφαρμογή της εξέτασης της αντιγονουρίας 5,6,8. Κυρίως όμως, προϋπόθεση της διάγνωσης είναι η ύπαρξη κλινικής υπόνοιας για νοσοκομειακή μετάδοση του παθογόνου. Παρά την αρχική σύνδεση του παθογόνου με τους πύργους ψύξης, η μετάδοση της λεγεωνέλλας στο χώρο του νοσοκομείου συνδέεται κυρίως με τον αποικισμό του συστήματος παροχής του πόσιμου νερού 2. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, το ποσοστό των αποικισμένων νοσοκομείων ποικίλλει από 12% έως 85% 9, ενώ στην Ελλάδα έχουν αναφερθεί ποσοστά 61%- 62% 10,11. Από τα παραπάνω συνάγεται ότι η πρόληψη της νοσοκομειακής μετάδοσης της λεγεωνέλλας με επιτήρηση της ανάπτυξης του παθογόνου στο περιβάλλον, εφαρμογή διορθωτικών παρεμβάσεων και εξασφάλιση της ορθής χρήσης του πόσιμου νερού, αποτελεί καθήκον των Επιτροπών Νοσοκομειακών Λοιμώξεων (ΕΝΛ). Ο έλεγχος αποικισμού του νερού διακρίνεται σε δύο κατηγορίες. Στην πρώτη, την πρωτογενή πρόληψη, οι καλλιέργειες διενεργούνται σε νοσηλευτικό ίδρυμα που δεν παρουσιάζει περιστατικά νοσοκομειακής μετάδοσης, ενώ στη δεύτερη, τη δευτερογενή πρόληψη, ελέγχεται ο αποικισμός σε νοσοκομεία που εμφανίζουν μετάδοση. Ενώ η χρησιμότητα της δευτερογενούς πρόληψης είναι αυτονόητη, η αναγκαιότητα της πρωτογενούς πρόληψης παραμένει διεθνώς υπό αμφισβήτηση 2,3,12,13. Για παράδειγμα, σύμφωνα με το Centers for Disease Control and Prevention (CDC), περιβαλλοντικές καλλιέργειες αποικισμού οφείλουν να διενεργούνται μόνο μετά την εμφάνιση κρουσμάτων νοσοκομειακής μετάδοσης με την αιτιολογία ότι αρνητικές καλλιέργειες οδηγούν σε εφησυχασμό και ψευδές αίσθημα ασφάλειας, και συνεπώς, υποδιάγνωση της λοίμωξης 14. Μοναδική εξαίρεση αποτελούν οι κλινικές που νοσηλεύουν ασθενείς υπό μεταμόσχευση μυελού των οστών, για τις οποίες συνιστάται περιοδικός έλεγχος του νερού. Αντίθετα, άλλες οδηγίες συστήνουν τον τακτικό έλεγχο αποικισμού του νοσοκομείου, ώστε σε περίπτωση θετικών καλλιεργειών να εφαρμοσθούν διαγνωστικές εξετάσεις για λεγεωνέλλα

9 72 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία σε όλα τα περιστατικά νοσοκομειακής πνευμονίας 2,3,5,8,15,16. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας υποστηρίζει ότι η αντίστοιχη απόφαση πρέπει να λαμβάνεται σε κρατικό επίπεδο 17. Στο πλαίσιο αυτό, τον Αύγουστο 2005 το Υπουργείο Υγείας απέστειλε στα νοσηλευτικά ιδρύματα σχετική εγκύκλιο σύμφωνα με την οποία απαιτείται ο έλεγχος του νερού του νοσοκομείου τουλάχιστον δύο φορές ετησίως 18. Στην εγκύκλιο περιγράφονται η μεθοδολογία των δειγματοληψιών και τα διορθωτικά μέτρα που ενδείκνυται να εφαρμοσθούν ανάλογα με τη συγκέντρωση του παθογόνου και τον αριθμό των θετικών καλλιεργειών. Η διενέργεια καλλιεργειών αποικισμού του νερού και η εξασφάλιση της μη μολυσματικότητάς του αποτελούν στην πραγματικότητα περίπλοκα εγχειρήματα για τα μεγάλης έκτασης κτίρια των νοσοκομείων 16,19,20. Σκοπός της παρούσας εργασίας ήταν η αναδρομική ανάλυση των αποτελεσμάτων 609 καλλιεργειών επιτήρησης νερού για λεγεωνέλλες που διενεργήθηκαν σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο κατά τη διάρκεια επτά ετών. Τα αποτελέσματα των καλλιεργειών συσχετίσθηκαν με τα προβλήματα που παρουσιάσθηκαν, τις παρεμβάσεις που απαιτήθηκαν και τα μέτρα πρόληψης που εφαρμόσθηκαν, ώστε να συναξιολογηθούν και να συναχθούν χρήσιμα συμπεράσματα αναφορικά με την πρόληψη της νοσοκομειακής μετάδοσης της λεγεωνέλλας. Υλικό και Μέθοδοι Περιγραφή νοσοκομείου, συστήματος παροχής νερού και πύργων ψύξης. Το «Αττικόν» αποτελεί πανεπιστημιακό νοσοκομείο 700 κλινών. Η κατασκευή του από τη Δημόσια Επιχείρηση Ανέγερσης Νοσηλευτικών Μονάδων ολοκληρώθηκε το Η έκταση του κτιρίου αντιστοιχεί σε τ.μ. και το δίκτυο υδροδότησης περιλαμβάνει 3 δεξαμενές αποθήκευσης νερού ( L εκάστη) και σύστημα σωληνώσεων μήκους δεκάδων χιλιομέτρων που καταλήγουν σε βρύσες ή ντους. Το ζεστό νερό θερμαίνεται σε 6 θερμαντήρες (χωρητικό- τητα L). Το κτίριο διαθέτει υδρόψυκτο σύστημα ψύξης, το οποίο εξυπηρετείται από 5 ψυκτικές μηχανές (750 ψυκτικοί τόνοι) που υποστηρίζονται από 9 πύργους ψύξης (Π.Ψ.). Η λειτουργία του «Αττικόν» ξεκίνησε το 2000, αρχικά περιθάλποντας ασθενείς μόνο στα Εξωτερικά Ιατρεία. Από το 2003 εγκαταστάθηκαν κλινικές και εργαστήρια του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών με αρχική διάνοιξη 100 κλινών, ενώ τα επόμενα χρόνια σταδιακά η δυναμικότητά του εκπτύχθηκε στις 680 κλίνες. Διαθέτει συνολικά 41 νοσηλευτικά και διαγνωστικά τμήματα. Διενέργεια δειγματοληψιών νερού και ανάλυση αποτελεσμάτων. Κατά το χρονικό διάστημα , πραγματοποιήθηκαν συνολικά 51 δειγματοληψίες κατά τις οποίες ελήφθησαν και εξετάσθηκαν 609 δείγματα νερού του συστήματος παροχής ζεστού νερού (ΖΝ) και κρύου νερού (ΚΝ), καθώς και του νερού των Π.Ψ. Αναδρομικά, από τα αρχεία της ΕΝΛ ελήφθησαν τα αποτελέσματα των αναλύσεων (αριθμός θετικών δειγμάτων, συγκέντρωση και είδος παθογόνου, θερμοκρασία ΖΝ και ΚΝ) και καταγράφηκαν τα προβλήματα που ανέκυψαν και οι παρεμβάσεις που απαιτήθηκαν. Τα αποτελέσματα δειγματοληψιών του συστήματος παροχής ΖΝ και ΚΝ αναλύθηκαν χωριστά για το έτος 2006 κατά τη διάρκεια του οποίου παρουσιάσθηκε σημαντικό πρόβλημα (χαρακτηρίσθηκε ως «Πρόβλημα 2006») και για τα υπόλοιπα έξι έτη της μελέτης ( ). Κατά τη διάρκεια αυτών των τελευταίων έξι ετών παρουσιάσθηκαν και περιγράφονται χωριστά δύο προβλήματα («Πρόβλημα » και «Πρόβλημα Αυγούστου 2012», αντίστοιχα). Οι δειγματοληψίες νερού των Π.Ψ. διενεργήθηκαν από το 2008 μέχρι και το α) Μεθοδολογία δειγματοληψίας ΖΝ και ΚΝ. Για τη διενέργεια των καλλιεργειών ΖΝ και ΚΝ συλλέγονται 500 ml νερού σε γυάλινη φιάλη με μεταθειώδες νάτριο. Στη δειγματοληψία ΚΝ, μετά το άνοιγμα της βρύσης ακολουθεί η λήψη του άμεσου δείγματος και μετά από ροή διάρκειας 2 min η λήψη του έμμεσου δείγματος. Ακολούθως, προσδιορίζονται η θερμοκρασία και

10 Περίοδος B, Τόμος 18, Τεύχος 2, τα επίπεδα χλωρίου. Στη συνέχεια διενεργείται η δειγματοληψία του ΖΝ, όπου η βρύση ανοίγει, το νερό τρέχει μέχρι να ζεσταθεί, οπότε και συλλέγεται το άμεσο δείγμα. Μετά από ροή διάρκειας 1 min λαμβάνεται το έμμεσο δείγμα και καταγράφεται η θερμοκρασία του νερού. β) Μεθοδολογία δειγματοληψίας Π.Ψ. Μετά τη διακοπή της λειτουργίας των Π.Ψ. λαμβάνεται δείγμα από το νερό του κάδου του πύργου και πραγματοποιείται μέτρηση της θερμοκρασίας και της συγκέντρωσης χλωρίου. γ) Καλλιέργειες δειγμάτων νερού για Legionella. Συνολικά, 609 δείγματα μεταφέρθηκαν και καλλιεργήθηκαν στο διαπιστευμένο Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας (ΚΕΔΥ) 21. Σε συντομία, τα δείγματα συμπυκνώθηκαν με διήθηση και ακολούθησε η ενδεδειγμένη επεξεργασία σύμφωνα με διεθνώς ισχύουσα μεθοδολογία 22,23. Ο ενοφθαλμισμός έγινε στο εκλεκτικό GVPC άγαρ (glycin, vancomycin, polymyxin, cyclohexamide) και μετά από επώαση 10 ημερών (37 C, ατμόσφαιρα περιβάλλοντος) ακολούθησαν η απομόνωση και ταυτοποίηση με ειδικούς αντιορούς (Monofluor, Biorad). Μεθοδολογία διενέργειας θερμικού σοκ. Η διάρκειά του αντιστοιχεί σε 3 ημέρες κατά τις οποίες η θερμοκρασία του συστήματος παροχής ΖΝ αυξάνεται κεντρικά στους C, ώστε η θερμοκρασία ΖΝ που τρέχει στις βρύσες/ ντους να είναι συνεχώς μεγαλύτερη από 65 C. Στο διάστημα αυτό, ανοίγουν τμηματικά όλες οι βάνες ΖΝ βρυσών/ντους ώστε να τρέξει άφθονο νερό για τουλάχιστον 5 min. Ταυτόχρονα, το ΖΝ θερμομετρείται για επιβεβαίωση επίτευξης της επιθυμητής θερμοκρασίας. Το προσωπικό και οι ασθενείς ενημερώνονται για πιθανό κίνδυνο εγκαύματος και συνιστάται να ανοίγουν πάντα το ΚΝ πριν από το ΖΝ. Επιτήρηση περιστατικών νόσου των λεγεωναρίων. Για την ανίχνευση αντιγόνου σε δείγμα ούρων ασθενών με πνευμονία εφαρμόσθηκε η εξέταση ανοσοχρωματογραφίας (Binax Now Legionella Antigen Card, Alere). Καταγράφηκαν αναδρομικά τα περιστατικά ασθενών με θετική εξέταση αντιγονουρίας ( ), η ημερομηνία εισαγωγής στο νοσοκομείο και η ημερομηνία της θετικής δειγματοληψίας. O ορισμός ενός κρούσματος ως νόσος των λεγεωναρίων που σχετίζεται με νοσηλευτικό ίδρυμα, έγινε σύμφωνα με τις οδηγίες του CDC (βέβαιη νοσοκομειακή λοίμωξη: ασθενής που νοσηλεύεται για 10 συνεχόμενες ημέρες στο νοσοκομείο και παρουσιάζει εργαστηριακά τεκμηριωμένη διάγνωση, πιθανή νοσοκομειακή λοίμωξη: ασθενής που νοσηλεύεται για 2-9 συνεχόμενες ημέρες στο νοσοκομείο και παρουσιάζει εργαστηριακά τεκμηριωμένη διάγνωση) 24. Αποτελέσματα Συνολικά αποτελέσματα δειγματοληψιών του συστήματος παροχής ΖΝ και ΚΝ. Από το 2006 έως το 2012, στο σύστημα παροχής ΖΝ και ΚΝ διενεργήθηκαν 38 δειγματοληψίες που περιελάμβαναν 517 δείγματα και αφορούσαν 30 τμήματα. Θετικές καλλιέργειες παρουσίασαν 17/38 δειγματοληψίες (44,7%) και 67/517 δείγματα (13%) προέλευσης 15 τμημάτων, με συχνότητα θετικότητας ανά έτος 43,8%, 8,5%, 3,7%, 11,5%, 5,5%, 0% και 13,5% (Πίνακας 1). Σε όλες τις καλλιέργειες απομονώθηκε αποκλειστικά η L. pneumophila, ορότυπος 1. Περιγραφή του «Προβλήματος 2006». Με την έναρξη ελέγχου του ΖΝ και ΚΝ κατά τη διάρκεια του έτους 2006, σταδιακά έγινε σαφές το πρόβλημα των ακατάλληλων τεχνικών προδιαγραφών του συστήματος θέρμανσης νερού. Συνοπτικά, η 1η δειγματοληψία (20/03/2006) έδειξε αποικισμό για την καταπολέμηση του οποίου εφαρμόσθηκε θερμικό σοκ. Στη 2η δειγματοληψία (22/05/2006) βρέθηκαν χαμηλότερες συγκεντρώσεις και δόθηκαν οδηγίες μόνιμης διατήρησης υψηλής θερμοκρασίας του ΖΝ ( 55 C) προς τις Τεχνικές Υπηρεσίες. Στη 3η δειγματοληψία (28/09/2006), τα σημεία εισόδου και εξόδου νερού ενός από τους θερμαντήρες παρουσίασαν υψηλές συγκεντρώσεις ( , CFU/L), ενώ περιφερικά (βρύσες/ντους) οι συγκεντρώσεις ήταν χαμηλότερες. Ο θερμαντήρας τέθηκε εκτός λειτουργίας για καθαρισμό

11 74 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Πίνακας 1. Αποτελέσματα δειγματοληψιών του συστήματος παροχής ζεστού (ΖΝ) και κρύου νερού (ΚΝ) ανά έτος ( ). Έτος Αριθμός Δείγματα ΖΝ Δείγματα ΚΝ Δείγματα ΖΝ και ΚΝ Δειγματοληψιών Θετικά/Σύνολο (%) Θετικά/Σύνολο (%) Θετικά/Σύνολο (%) /49 (57,1%) 0/15 (0%) 28/64 (43,8%) /66 (10,6%) 0/16 (0%) 7/82 (8,5%) /42 (4,8%) 0/12 (0%) 2/54 (3,7%) /26 (11,5%) - 3/26 (11,5%) /58 (10,3%) 0/51 (0%) 6/109 (5,5%) /18 (0%) 0/8 (0%) 0/26 (0%) /88 (21,6%) 2/68 (2,9%) 21/156 (13,5%) ΣΥΝΟΛΟ 32 65/347 (18,7%) 2/170 (1,2%) 69/517 (13,3%) και επιδιόρθωση των εναλλακτών θερμότητας, αλλά οι προσπάθειες διενέργειας θερμικού σοκ και διατήρησης ικανοποιητικής θερμοκρασίας στο σύστημα παροχής ΖΝ απέτυχαν. Η 4η δειγματοληψία (1/11/2006) έδειξε 4/6 θετικά δείγματα ( CFU/L). Η ΕΝΛ αποφάσισε τη διακοπή παροχής ΖΝ (6/11/2006), ενώ συγκαλέσθηκε επείγουσα σύσκεψη με συμμετοχή ειδικών του Υπουργείου Υγείας (9/11/2006). Κρίθηκε απαραίτητη η αλλαγή του συστήματος θέρμανσης του νερού (σύνδεση θερμαντήρων με ατμογεννήτριες), ενώ ως προσωρινή λύση επιλέχθηκε η υπερχλωρίωση (10-13/11/2006). Ακολούθησε η 5η δειγματοληψία (14/11/2006) για έλεγχο αποτελεσματικότητας της υπερχλωρίωσης (θετικά 0/12 δείγματα). Mετά από δύο εβδομάδες, η 6η δειγματοληψία (30/11/2006) ανίχνευσε τον εκ νέου αποικισμό του συστήματος ( CFU/L, θετικά 5/12 δείγματα) οδηγώντας στην ευρεία εφαρμογή αντιμικροβιακών φίλτρων (Pall Corporation, Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής) σε βρύσες/ντους για προφύλαξη των ασθενών. Στις 18/12/2012 άρχισαν οι εργασίες μετατροπής του δικτύου με άμεση επίτευξη υψηλής θερμοκρασίας ΖΝ και διενέργειας θερμικού σοκ. Η ευρεία χρήση των φίλτρων διεκόπη μετά την 7η δειγματοληψία (18/01/2007) όταν κανένα δείγμα δεν ήταν πλέον θετικό. Έκτοτε, τα φίλτρα περιορίστηκαν σε επιλεγμένα τμήματα νοσηλείας ασθενών υψηλού κινδύνου (προφύλαξη από άλλα παθογόνα). Ως παράπλευρα προβλήματα καταγράφηκαν αρνητική προβολή στα Μέσα Μαζικής Ενημέρωσης (ΜΜΕ), επερωτήσεις στη Βουλή και εισαγγελική παρέμβαση με παραπομπή προσωπικού του νοσοκομείου σε δίκη. Συνολικά, το έτος 2006 διενεργήθηκαν 6 δειγματοληψίες (5 θετικές) και καλλιεργήθηκαν 64 δείγματα (28 θετικά, 43,8%) με εύρος συγκεντρώσεων παθογόνου CFU/L. Αποτελέσματα δειγματοληψιών κατά τα έτη Στα επόμενα 6 έτη ( ) διενεργήθηκαν 32 δειγματοληψίες και καλλιεργήθηκαν 453 δείγματα από τα οποία το παθογόνο απομονώθηκε σε 39 (8,6%). Στο χρονικό αυτό διάστημα αντιμετωπίσθηκαν δύο σημαντικά προβλήματα, το «Πρόβλημα » (χρόνιο, εντοπισμένο) και το «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» (οξύ, γενικευμένο), τα οποία και συνδέθηκαν με την πλειοψηφία των θετικών δειγμάτων της μελέτης (32/39, 82%). α) Σημεία δειγματοληψίας και εποχική κατανομή δειγματοληψιών. Τα σημεία δειγματοληψίας αφορούσαν συνολικά 25 τμήματα. Βρέθηκε ότι η δειγματοληψία γινόταν συχνότερα σε 4 τμήματα (29/32 δειγματοληψίες, 91%): το «Προβληματικό Τμήμα» (9 δειγματοληψίες και ανίχνευση 13 από τα 39 συνολικά θετικά δείγματα), το «Απομακρυσμένο Τμήμα» (7 δειγμα-

12 Περίοδος B, Τόμος 18, Τεύχος 2, τοληψίες), το «Τμήμα Ανοσοκατασταλμένων Χ1» (7 δειγματοληψίες), και το «Τμήμα Ανοσοκατασταλμένων Χ2» (6 δειγματοληψίες). Στα υπόλοιπα 21 τμήματα το εύρος των δειγματοληψιών αντιστοιχούσε σε 1-5. Η εξέταση εποχικής κατανομής των δειγματοληψιών έδειξε συχνότερες δειγματοληψίες το χειμώνα και το καλοκαίρι (15 και 9, αντίστοιχα) συγκριτικά με την άνοιξη και το φθινόπωρο (5 και 3, αντίστοιχα), ωστόσο θετικές δειγματοληψίες ανιχνεύονταν κατά τη διάρκεια όλων των εποχών του έτους (συχνότητα θετικών δειγματοληψιών: χειμώνας 5/15, καλοκαίρι 4/9, άνοιξη 1/5, φθινόπωρο 2/3). β) Μέτρηση θερμοκρασίας ΖΝ και ΚΝ κατά τις δειγματοληψίες. Η διάμεση τιμή θερμοκρασίας του ΖΝ (έμμεσο δείγμα) ήταν 59,2 C και το εύρος 44,8-83,5 C. Ωστόσο, σε 10/54 δείγματα ΖΝ στα οποία καταγράφηκε η θερμοκρασία (18,5%), αυτή ήταν μικρότερη από το επιτρεπτό όριο των 55 C. Η διάμεση θερμοκρασία ΚΝ αντιστοιχούσε σε 22,6 C και το εύρος σε 11,2-28,2 C, ενώ σε 21/31 δείγματα (67,7%) η θερμοκρασία ήταν μεγαλύτερη από το επιτρεπτό όριο των 20 C. γ) Συγκέντρωση L. pneumophila στα θετικά δείγματα. Στον Πίνακα 2 αναλύεται η συγκέντρωση του παθογόνου στα 39 θετικά δείγματα. Τα δείγματα διακρίθηκαν σε αυτά που παρουσίαζαν χαμηλή ( CFU/L [54%]), μέτρια ( [26%]) και υψηλή συγκέντρωση ( [21%]). Όλα τα δείγματα υψηλής συγκέντρωσης (8 δείγματα) συσχετίσθηκαν είτε με το «Πρόβλημα » είτε με το «Πρόβλημα Αυγούστου 2012». δ) Χαρακτηριστικά θετικών δειγματοληψιών ΖΝ και ΚΝ. Από το σύνολο των 39 θετικών δειγμάτων μόνο 2 (5,1%) αποτελούσαν δείγματα ΚΝ. Επρόκειτο για ένα δείγμα άμεσου και ένα δείγμα έμμεσου ΚΝ με χαμηλό βακτηριακό φορτίο έκαστο (500 CFU/L) που ελήφθησαν από διαφορετικά σημεία κατά τη διάρκεια του ίδιου έτους (2012). Τα δείγματα ΖΝ των δύο σημείων ήταν αρνητικά. Τα υπόλοιπα 37 θετικά δείγματα αντιστοιχούσαν σε 25 δειγματοληψίες ΖΝ. Παρατηρήθηκε ότι σε 13 δειγματοληψίες ήταν θετικό μόνο το άμεσο δείγμα, ενώ στις υπόλοιπες 12 ήταν θετικά και το άμεσο και το έμμεσο δείγμα. Επομένως, τα θετικά άμεσα δείγματα ήταν δι- Πίνακας 2. Συγκέντρωση L. pneumophila στα 39 δείγματα ζεστού και κρύου νερού που βρέθηκαν θετικά κατά τη διάρκεια των ετών Χαρακτηρισμός Συγκέντρωσης Συγκέντρωση Αριθμός Σύνολο L. pneumophila (CFU/L) Δειγμάτων Δειγμάτων χαμηλή (54%) συγκέντρωση μέτρια συγκέντρωση (26%) (21%)* υψηλή συγκέντρωση * Συσχέτιση είτε με το «Πρόβλημα Αυγούστου 2012», είτε με το «Πρόβλημα »

13 76 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία πλάσια των έμμεσων (25/37 και 12/37, αντίστοιχα). Τα αποτελέσματα των θετικών δειγματοληψιών ΖΝ παρατίθενται στον Πίνακα 3. Η καταγραφή των στοιχείων των 12 δειγματοληψιών με ταυτόχρονα θετικά άμεσα και έμμεσα δείγματα έδειξε ότι όλες σχετίζονταν είτε με το «Πρόβλημα » είτε με το «Πρόβλημα Αυγούστου 2012», ενώ η συγκέντρωση του παθογόνου ήταν τις περισσότερες φορές (9/12, 75%) υψηλότερη στο άμεσο παρά στο έμμεσο δείγμα. Η θερμοκρασία του ΖΝ ήταν η ενδεδειγμένη ( 55 C) σε 6 από τις 12 περιπτώσεις. Η ανάλυση των στοιχείων των 13 δειγματοληψιών με θετικό μόνο το άμεσο δείγμα έδειξε ότι 7 από αυτές σχετίζονταν με το «Πρόβλημα » ή το «Πρόβλημα Αυγούστου 2012». Οι 13 αυτές δειγματοληψίες παρουσίαζαν χαμηλότερες συγκεντρώσεις παθογόνου (εύρος: CFU/L, μέση τιμή: 807 CFU/L) συγκριτικά με αυτές των 12 παραπάνω δειγματοληψιών (εύρος: CFU/L, μέση τιμή: CFU/L). Πίνακας 3. Αποτελέσματα των 25 δειγματοληψιών ζεστού νερού (ΖΝ) που παρουσίασαν θετικό άμεσο και θετικό έμμεσο δείγμα, ή μόνο θετικό άμεσο δείγμα κατά τα έτη Αύξων Προέλευση Άμεσο Έμμεσο Θερμοκρασία Αριθμός Δείγματος Δείγματος Δείγμα (CFU/L) Δείγμα (CFU/L) Έμμεσου Δείγματος 12 δειγματοληψίες ΖΝ με θετικά άμεσο και έμμεσο δείγμα 5/6 «Πρόβλημα » ,9 C 8/9 «Πρόβλημα » ,6 C 10/11 «Πρόβλημα » ,0 C 16/17 «Πρόβλημα » ,1 C 21/22 «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» ,0 C 23/24 «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» ,0 C 25/26 «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» ,0 C 28/29 «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» ,1 C 30/31 «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» ,0 C 32/33 «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» ,5 C 34/35 «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» ,8 C 38/39 «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» ,8 C 13 δειγματοληψίες ΖΝ με θετικό μόνο το άμεσο δείγμα 1 Άλλη προέλευση 500 αρνητικό 55,0 C 2 Άλλη προέλευση αρνητικό 56,0 C 3 Άλλη προέλευση 500 αρνητικό 54,5 C 4 Άλλη προέλευση 500 αρνητικό 56,5 C 7 «Πρόβλημα » αρνητικό 59,8 C 12 «Πρόβλημα » 500 αρνητικό 64,6 C 13 «Πρόβλημα » 500 αρνητικό 49,2 C 14 «Πρόβλημα » αρνητικό 54,0 C 15 «Πρόβλημα » 500 αρνητικό 54,2 C 18 Άλλη προέλευση αρνητικό 57,5 C 20 Άλλη προέλευση 500 αρνητικό 27 «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» αρνητικό 56,2 C 36 «Πρόβλημα Αυγούστου 2012» αρνητικό 50,8 C

14 Περίοδος B, Τόμος 18, Τεύχος 2, ε) Περιγραφή του «Προβλήματος ». Αυτό αφορούσε το χαρακτηριζόμενο ως «Προβληματικό Τμήμα». Σε διάστημα 14 μηνών διενεργήθηκαν στο τμήμα αυτό 6 δειγματοληψίες και από τα 46 συνολικά εξετασθέντα δείγματα, τα 8 ήταν θετικά (17,4%, εύρος συγκεντρώσεων CFU/L) και μάλιστα, παρά τη συνήθως ικανοποιητική θερμοκρασία ΖΝ (57,6 C, 58,9 C, 63,0 C). Σταδιακά εφαρμόσθηκαν τα ακόλουθα μέτρα: ενημέρωση προσωπικού, συχνός έλεγχος αποικισμού, καθημερινή εκτόνωση του ΖΝ, φραγή βανών ΖΝ σε σημεία που δεν χρησιμοποιούνται και χρήση φίλτρων σε σημεία πιθανής έκθεσης ασθενών. Ο συνδυασμός τους είχε ως αποτέλεσμα την επίλυση του προβλήματος. στ) Περιγραφή του «Προβλήματος Αυγούστου 2012». Το πρόβλημα ανακαλύφθηκε τυχαία όταν σε δειγματοληψία ρουτίνας των Π.Ψ. ελέγχθηκαν επιπλέον δύο σημεία του συστήματος παροχής ΖΝ (19/07/2012). Ο αρνητικός έλεγχος του τελευταίου προ πενταμήνου είχε οδηγήσει σε εφησυχασμό. Στο ένα από τα δύο σημεία δειγματοληψίας (χαρακτηριζόμενο ως «Απομακρυσμένο» Τμήμα), τα δείγματα ΖΝ παρουσίασαν υψηλό μικροβιακό φορτίο (άμεσο CFU/L, έμμεσο CFU/L) παρά την αποδεκτή θερμοκρασία του ΖΝ (55 C). Το συγκεκριμένο τμήμα δειγματοληπτείται τακτικά ως το περισσότερο απομακρυσμένο σημείο του δικτύου και οι καλλιέργειές του ήταν πάντα αρνητικές. Με τη λήψη των αποτελεσμάτων ακολούθησε κρίση διάρκειας 32 ημερών. Αρχικά διενεργήθηκε θερμικό σοκ (28-29/07/2012) και ακολούθησαν δύο δειγματοληψίες με υψηλό ποσοστό θετικότητας ΖΝ (69,2%, 18/26 δείγματα) που αφορούσε 9/12 εξετασθέντα Τμήματα. Στην πρώτη δειγματοληψία (02/08/2012) βρέθηκαν θετικά 7/25 δείγματα (28%) με εύρος συγκέντρωσης CFU/L και χαμηλότερη θερμοκρασία ΖΝ τους 54 C. Κατά τη δεύτερη (08/08/2012) βρέθηκαν θετικά 10/20 δείγματα (50%), με υψηλότερες συγκεντρώσεις (εύρος CFU/L), ενώ η θερμοκρασία ΖΝ ήταν μη επιτρεπτή (44-50 C). Κατά τη χρονική εκείνη στιγμή, οι Τεχνικές Υπηρεσίες ενημέρωσαν ότι παρουσιάσθηκε αιφνίδια βλάβη των ατμογεννητριών. Για επίλυση του προβλήματος επιδιορθώθηκε κατ αρχάς η τεχνική βλάβη και επαναλήφθηκε το θερμικό σοκ (11-13/08/2012) με γενικευμένη συμμετοχή της νοσηλευτικής υπηρεσίας. Στη δειγματοληψία που ακολούθησε (20/08/2012), όλα τα δείγματα ήταν αρνητικά (24 εξετασθέντα). Δειγματοληψίες του νερού των Πύργων Ψύξης. Το χρονικό διάστημα ελέγχου του νερού των Π.Ψ. ήταν 5 έτη ( ). Διενεργήθηκαν 13 δειγματοληψίες κατά τις οποίες ελήφθησαν 92 δείγματα με θετικές 5/13 δειγματοληψίες (38,5%) και 14/92 δείγματα (15,2%). Απομονώθηκαν τουλάχιστον δύο ορότυποι L. pneumophila (ορότυπος 1 και ορότυπος 2-15) με εύρος συγκέντρωσης CFU/L (Πίνακας 4). Στις δειγματοληψίες των Π.Ψ. καταγράφηκαν τα δύο παρακάτω μείζονα προβλήματα. i) Η πρώτη δειγματοληψία που έγινε (3/07/2008) ανέδειξε πρόβλημα αποικισμού. Εξετάσθηκαν ενδεικτικά δείγματα νερού τριών από τους Π.Ψ. και βρέθηκαν όλα θετικά (1.000, και CFU/L). Η ΕΝΛ αποφάσισε (15/07/2008) την άμεση διενέργεια υπερχλωρίωσης μετά από επιβεβαίωση της κατασκευάστριας εταιρίας ότι δεν υφίσταται κίνδυνος διάβρωσης του δικτύου. Αποφασίσθηκε επίσης η άμεση προμήθεια συστήματος συνεχούς έγχυσης χλωρίου και διαλύματος βιοκτόνου ουσίας. Επιπλέον εφαρμόσθηκαν τα ακόλουθα: i) επαγρύπνηση για κρούσματα στις κλινικές και στο Εργαστήριο Κλινικής Μικροβιολογίας, ii) διατήρηση κλειστών των παραθύρων και θυρών του νοσοκομείου, και iii) συστηματική χρήση μάσκας υψηλής προστασίας (FFP3) από τους τεχνικούς της αναδόχου εταιρίας κατά την εργασία τους στους Π.Ψ. Εφαρμόσθηκε υπερχλωρίωση με 20 ppm υποχλωριώδους νατρίου για 2h έναντι των συνήθων 50 ppm για 1h, για να αποφευχθεί φθορά του δικτύου. Η υπερχλωρίωση διενεργήθηκε σταδιακά στους 9 Π.Ψ. (16-20/07/2008), ώστε να μη δημιουργηθεί πρόβλημα στη θερμοκρασία του νοσοκομείου. Ακολούθησε έλεγχος (21/07/2008) με αρνητικά αποτελέσματα καλλιεργειών.

15 78 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία Πίνακας 4. Αποτελέσματα δειγματοληψιών του νερού των Πύργων Ψύξης κατά τα έτη Δειγματοληψίες Ημερομηνία Αριθμός Συγκέντρωση Oρότυπος θετικών/σύνολο L. pneumophila L. pneumophila δειγμάτων (CFU/L) 1η δειγματοληψία 3/07/2008 3/ , ορ ορ. 1, ορ ορ. 1 2η δειγματοληψία 21/07/2008 0/9 αρνητικά 3η δειγματοληψία 23/07/2009 6/ ορ ορ ορ , ορ. 1, ορ ορ , ορ. 1, ορ η δειγματοληψία 7/08/2009 0/9 αρνητικά 5η δειγματοληψία 18/08/2009 0/9 αρνητικά 6η δειγματοληψία 21/09/2009 0/5 αρνητικά 7η δειγματοληψία 21/10/2009 0/2 αρνητικά 8η δειγματοληψία 9/07/2010 0/9 αρνητικά 9η δειγματοληψία 09/06/2011 3/9 500 ορ ορ ορ η δειγματοληψία 7/07/2011 1/9 500 ορ η δειγματοληψία 8/08/2011 0/9 αρνητικά 12η δειγματοληψία 19/07/2012 1/9 500 ορ. 1 13η δειγματοληψία 2/08/2012 0/1 αρνητικά ΣΥΝΟΛΟ 14/92 ii) Το δεύτερο πρόβλημα ανέκυψε το επόμενο έτος (23/07/2009) όταν βρέθηκαν θετικές καλλιέργειες σε 6 από τους 9 Π.Ψ. (εύρος συγκέντρωσης CFU/L). Το πρόβλημα αποδόθηκε στην απόφραξη των συνδέσεων του συστήματος συνεχούς έγχυσης χλωρίου που καθαρίσθηκαν άμεσα. Η ΕΝΛ ζήτησε από το τεχνικό προσωπικό καθημερινή μέτρηση και καταγραφή των ποσοτήτων χλωρίου/βιοκτόνου ουσίας που καταναλώνονται, καθώς και της συγκέντρωσης χλωρίου του νερού των Π.Ψ. Παρατηρήθηκε έντονη ανησυχία του τεχνικού προσωπικού αναφορικά με τον κίνδυνο της υγείας του. Τα επόμενα έτη ανευρέθησαν μόνο σποραδικά θετικές καλλιέργειες χαμηλής συγκέντρωσης. Συγκεκριμένα, κατά το 2011, 4 από τις 27 καλλιέργειες ήταν θετικές, ενώ το 2012, 1 από τις 10 (όλες με συγκέντρωση 500 CFU/L). Τα αποτελέσματα αυτά συνδέθηκαν με δυσχέρειες εκτέλεσης παραγγελιών των αναλώσιμων (διάλυμα χλωρίου/βιοκτόνων). Η ΕΝΛ παρενέβη για την άμεση προμήθειά τους, η καθημερινή χρήση

16 Περίοδος B, Τόμος 18, Τεύχος 2, τους επιβεβαιώθηκε και οι επαναληπτικές δειγματοληψίες έδειξαν αρνητικά αποτελέσματα. Μέτρα επαγρύπνησης για ανίχνευση νοσοκομειακής μετάδοσης και καταγραφή περιστατικών. Στο νοσοκομείο τηρήθηκε υψηλό επίπεδο κλινικής υπόνοιας για νοσοκομειακή μετάδοση της Legionella με γραπτές συστάσεις της ΕΝΛ, ιδιαίτερα σε περιόδους κρίσεων. Στο Εργαστήριο Κλινικής Μικροβιολογίας κάθε περιστατικό με θετική εξέταση ελεγχόταν ως προς την ημερομηνία εισαγωγής, διάγνωση εισαγωγής και ημερομηνία δειγματοληψίας ούρων. Στο διάστημα , 22 ασθενείς με πνευμονία παρουσίασαν θετική εξέταση, αλλά σε όλους η διάγνωση εισόδου ήταν πνευμονία. Ωστόσο, καταγράφηκε περιστατικό ενημέρωσης της ΕΝΛ από ιατρό άλλου νοσηλευτικού ιδρύματος που αφορούσε ασθενή με πιθανή νοσοκομειακή μετάδοση λεγεωνέλλας. Επρόκειτο για ασθενή χρονίως κατάκοιτο και με υφιστάμενους παράγοντες κινδύνου για νόσο των λεγεωναρίων, ο οποίος αρχικά νοσηλεύθηκε στο άλλο νοσοκομείο για λίγες ημέρες, στη συνέχεια διακομίσθηκε στο «Αττικόν» για εξειδικευμένη θεραπεία, έλαβε εξιτήριο μετά από 6 ημέρες νοσηλείας, παρέμεινε κατ οίκον για 3 ημέρες και στη συνέχεια εισήλθε ξανά στο αρχικό νοσοκομείο με διάγνωση πνευμονίας και θετική εξέταση αντιγονουρίας. Οι δειγματοληψίες ΖΝ και ΚΝ του δωμάτιου νοσηλείας του ασθενούς ήταν αρνητικές. Συζήτηση Η παρούσα εργασία μελέτησε διαχρονικά τον αποικισμό από λεγεωνέλλα στο νερό νοσοκομείου για πρώτη φορά στην Ελλάδα. Εξετάσθηκε ένας μεγάλος αριθμός δειγμάτων που αφορούσε τόσο το σύστημα παροχής πόσιμου νερού όσο και τους Π.Ψ. και αντιμετωπίσθηκαν ποικίλα προβλήματα, οξέος ή χρόνιου χαρακτήρα. Το σύστημα παροχής νερού στο νοσοκομείο «Αττικόν» εμφανίζεται χρονίως αποικισμένο από λεγεωνέλλα, και μάλιστα αποκλειστικά από το ιδιαίτερα παθογόνο είδος L. pneumophila ορότυπου 1. Ο διαχρονικός αποικισμός μεγάλων κτιρίων, όπως τα νοσοκομεία, αποτελεί γνωστό φαινόμενο και επιβάλλει τη συνεχή επαγρύπνηση και προσπάθεια καταστολής της ανάπτυξής του 20,25,26. Σχεδόν οι μισές δειγματοληψίες παρουσίαζαν τουλάχιστον ένα θετικό αποτελέσματα, ενώ συνολικά 13,3% των δειγμάτων ήταν θετικά. Το εύρος ετήσιας θετικότητας δειγμάτων ποίκιλλε μεταξύ 3,7% και 13,5% με την εξαίρεση των μηδενικών θετικών δειγματοληψιών του έτους 2011 και του υψηλού ποσοστού θετικότητας που εμφανίστηκε το 2006 (43,8%). Σημειώνεται ότι η ερμηνεία της τιμής του ποσοστού θετικότητας των δειγμάτων νερού και των συγκεντρώσεων της λεγεωνέλλας, είναι δυσχερής αναφορικά με τη λήψη αποφάσεων και εφαρμογή μέτρων. Σύμφωνα με το CDC και ορισμένες βιβλιογραφικές αναφορές, η εμφάνιση κρουσμάτων νοσοκομειακής λοίμωξης φαίνεται να συνδέεται με το κρίσιμο ποσοστό θετικότητας των 30% 6,14,24,27. Η συγκέντρωση του παθογόνου έχει αντίθετα υποστηριχθεί ότι δεν παίζει καθοριστικό ρόλο στην πρόκληση νοσοκομειακής λοίμωξης 6,16,27,28. Σε αυτό το πλαίσιο, τονίζεται ότι το ετήσιο ποσοστό θετικότητας (π.χ. 13,5% για το έτος 2012) υποτιμά τον πραγματικό κίνδυνο μετάδοσης κατά τη διάρκεια μίας συγκεκριμένης χρονικής περιόδου, όπως τον Αύγουστο του 2012, όταν οι δύο συνεχόμενες δειγματοληψίες μετά το πρώτο, αποτυχημένο θερμικό σοκ, παρουσίασαν ποσοστό θετικότητας 69,2% στο ΖΝ. Το σοβαρότατο πρόβλημα που ανέκυψε το 2006 οφειλόταν στις ακατάλληλες τεχνικές προδιαγραφές του συστήματος θέρμανσης του νερού σε συνδυασμό με μη αναστρέψιμες τεχνικές βλάβες. Πιθανώς έπαιξε σημαντικό ρόλο και η σταδιακή έκπτυξη των κλινών του νοσοκομείου κατά τη διάρκεια του 2006, όταν χρειάστηκε να ανοίξουν νέα, μέχρι τότε κλειστά τμήματα, στα οποία το νερό δεν κυκλοφορούσε κανονικά για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ως επακόλουθο του προβλήματος, η διατήρηση κατάλληλης θερμοκρασίας ΖΝ και η διενέργεια θερμικού σοκ δεν ήταν δυνατή, με αποτέλεσμα την εμφάνιση υψηλότατων συγκεντρώσεων λεγεωνέλλας κυρίως

17 80 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία κεντρικά, στους θερμαντήρες ( CFU/L). Το πρόβλημα μπορούσε να επιλυθεί μόνο με αλλαγή του συστήματος θέρμανσης του νερού, ωστόσο μέχρι την ολοκλήρωση της αντίστοιχης διαδικασίας, για την προστασία των νοσηλευόμενων, έπρεπε να δρομολογηθούν ενέργειες που χαρακτηρίζονταν από υψηλό οικονομικό και άλλου είδους κόστος (διακοπή παροχής ΖΝ, υπερχλωρίωση, χρήση φίλτρων) 14,16,29. Εκτός από την ανησυχία ασθενών, συγγενών και προσωπικού, το νοσοκομείο αντιμετώπισε προβλήματα δυσφήμισης στα μέσα μαζικής ενημέρωσης («γνώριζαν και αδρανούσαν στο Αττικόν», «το νερό-φαρμάκι στο Αττικόν», «το νοσοκομείοφέρετρο») που οδήγησαν σε εισαγγελική παρέμβαση και απαγγελίες κατηγοριών. Στη δίκη που ακολούθησε το προσωπικό του νοσοκομείου αθωώθηκε. Σημειώνεται ότι παρόμοια συμβάντα μη ενδεδειγμένων κατασκευών σε νέα κτίρια νοσοκομείων έχουν παρουσιασθεί στη διεθνή επικαιρότητα, με χαρακτηριστικό παράδειγμα το «Ευρωπαϊκό Νοσοκομείο George Pompidou» στο Παρίσι 25, ωστόσο γίνεται σαφές ότι απαιτείται η διαμόρφωση και εφαρμογή κατάλληλων προδιαγραφών για την κατασκευή νοσοκομειακών κτιρίων και στη χώρα μας. Η κρίση του Αυγούστου 2012 προκλήθηκε από την εμφάνιση διαφορετικής φύσης προβλημάτων κατά την ίδια χρονική εποχή. Αρχικά αποκαλύφθηκε ότι 5 μόνο μήνες μετά από προηγούμενο αρνητικό έλεγχο, το περισσότερο απομακρυσμένο σημείο του δικτύου εμφάνιζε υψηλoύ επιπέδου αποικισμό ( CFU/L) και, μάλιστα, παρά την ικανοποιητική θερμοκρασία του ΖΝ. Στη συνέχεια το θερμικό σοκ απέτυχε. Διευκρινίζεται ότι η ορθή διενέργειά του αποτελεί εξαιρετικά δύσκολο εγχείρημα 20,26, δεδομένου ότι απαιτείται διαδοχική διάνοιξη βρυσών και ντους (1.503 συνολικά) σε όλα τα τμήματα του νοσοκομείου. Ακολούθησε αιφνίδια βλάβη των ατμογεννητριών που διορθώθηκε ταχέως, ώστε να επαναληφθεί το θερμικό σοκ, αυτή τη φορά με επιτυχία λόγω της γενικευμένης συμμετοχής της νοσηλευτικής υπηρεσίας και του λεπτομερούς προγραμματισμού διαδοχικής διάνοιξης των βανών στα τμήματα. Η κρίση αυτή αποδεικνύει ότι σε χρονίως αποικισμένα νοσοκομεία, η εμφάνιση υψηλού επιπέδου αποικισμού συμβαίνει απρόβλεπτα. Επομένως, η συχνότητα των δειγματοληψιών (κάθε έξι μήνες) που συνιστάται από το Υπουργείο Υγείας, πιθανώς χρειάζεται να αναθεωρηθεί. Απαιτούνται συχνότερες δειγματοληψίες, τα αποτελέσματα των οποίων θα υπαγορεύσουν στη συνέχεια τη συχνότητα διενέργειας θερμικού σοκ. Διευκρινίζεται ότι το θερμικό σοκ σε συνδυασμό με τη μόνιμα υψηλή θερμοκρασία του ΖΝ προκαλούν φθορές των σωληνώσεων και συνοδεύονται από υψηλό κόστος. Επιπλέον οδηγούν σε αύξηση της θερμοκρασίας στους σωλήνες του ΚΝ ευνοώντας την ανάπτυξη των λεγεωνελλών. Ίσως δεν ήταν τυχαία η ανίχνευση των δύο μοναδικών θετικών δειγμάτων ΚΝ κατά το τελευταίο έτος της μελέτης. Σε αντίθεση με τα παραπάνω, το «Πρόβλημα » παρουσιάσθηκε με διαφορετική μορφή που χαρακτηριζόταν από εντοπισμό και χρονιότητα. Το «Προβληματικό Τμήμα», στο οποίο περιθάλπονται συχνά ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς, εμφανίζει αποκλειστικά πρωινή λειτουργία και το ΖΝ χρησιμοποιείται σπάνια, χαρακτηριστικά που προφανώς συνδέονται με το χρόνιο αποικισμό του, ο οποίος αποκαλύφθηκε τυχαίως κατά την εναλλαγή των εξεταζόμενων τμημάτων του νοσοκομείου. Το συνολικό ποσοστό θετικότητας των καλλιεργειών ΖΝ αντιστοιχούσε σε 23,2%, ενώ υπήρχαν περιπτώσεις υψηλής συγκέντρωσης αποικισμού, πάλι παρά την ενδεδειγμένη θερμοκρασία του έμμεσου ΖΝ. Για προστασία των ασθενών τοποθετήθηκαν φίλτρα στα σημεία πιθανής έκθεσης 19,29. Οι προσπάθειες επίλυσης του προβλήματος με συνδυασμό μέτρων μείωσαν δραστικά, αλλά δεν εξάλειψαν τον αποικισμό, όπως φάνηκε σε δειγματοληψίες στα σημεία εφαρμογής των φίλτρων αφαιρώντας πρόσκαιρα τα φίλτρα. Με απόφαση της ΕΝΛ, τα φίλτρα παρέμειναν. Είναι πιθανό, άλλοι, τεχνικής φύσης παράγοντες να συμβάλλουν στη διατήρηση του αποικισμού στο «Προβληματικό Τμήμα». Η υπόθεση αυτή οδηγεί στο ερώτημα της πιθα-

18 Περίοδος B, Τόμος 18, Τεύχος 2, νής ύπαρξης στο νοσοκομείο άλλων σημείων ή τμημάτων με παρόμοιες ιδιαιτερότητες, τα οποία δεν έχουν ακόμα εξετασθεί λόγω του μεγάλου αριθμού βρυσών/ντους. Η επιλογή ενός περιορισμένου αριθμού σημείων δειγματοληψίας είναι αναγκαστική στα μεγάλα κτίρια των νοσοκομείων. Στη βιβλιογραφία συστήνεται ο έλεγχος εκείνων των τμημάτων που νοσηλεύουν ανοσοκατασταλμένους ασθενείς καθώς και αυτών που αντιπροσωπεύουν τα πιο απομακρυσμένα σημεία του δικτύου λόγω μεγαλύτερης πιθανότητας εμφάνισης αποικισμού 30. Στην παρούσα μελέτη, οι δύο μονάδες που περιθάλπουν ασθενείς με εκσεσημασμένη ανοσοκαταστολή εξετάζονταν συχνά, ενώ ο συνολικός αριθμός των τμημάτων που ελέγχθηκε διαχρονικά ήταν ικανοποιητικός, δεδομένου ότι περιελάμβανε την πλειονότητά τους. Στα νοσοκομεία, ωστόσο, συμβαίνει συχνά να νοσηλεύονται σε ποικίλα τμήματα ασθενείς που παρουσιάζουν κάποιου βαθμού ανοσοκαταστολή ή/και παράγοντες κινδύνου για εκδήλωση της νόσου των λεγεωναρίων, γεγονός που χρειάζεται να συνυπολογισθεί κατά την επιλογή των σημείων δειγματοληψιών. Αναφορικά με τον απαιτούμενο αριθμό των σημείων ανά δειγματοληψία, έχει προταθεί ο έλεγχος 2 σημείων ανά 100 κλίνες 25. Στις αντίστοιχες μελέτες και συστάσεις διαφόρων οργανισμών, ωστόσο, η μεθοδολογία δειγματοληψίας διαφέρει από αυτήν που συστήνεται από το Υπουργείο Υγείας 4,6,25, Οι διαφορές αφορούν τον όγκο του δείγματος, τον αριθμό των δειγμάτων ανά σημείο, ή το είδος του δείγματος και έχουν ως αποτέλεσμα τη δυσχέρεια σύγκρισης των αποτελεσμάτων μεταξύ μελετών. Τέλος, αναφορικά με το χρόνο διενέργειας των δειγματοληψιών βρέθηκε ότι αυτές συνέβαιναν ανεξαρτήτως εποχής του έτους, ενώ η ανάλυση της κατανομής των θετικών δειγματοληψιών ανά εποχή έδειξε ότι η θετικότητα δεν επηρεάζεται από αυτές. Η καταγραφή της θερμοκρασίας του νερού έδειξε ικανοποιητική διάμεση τιμή του ΖΝ, ωστόσο παρατηρήθηκαν αρκετά συχνά (18,5%) θερμοκρασίες χαμηλότερες του επιτρεπτού ορίου. Οι μετρήσεις χαμηλής θερμοκρασίας συνοδεύονταν κατά κανόνα από ταυτόχρονες μετρήσεις ικανοποιητικής θερμοκρασίας σε άλλα σημεία του δικτύου. Παρόλη την προσπάθεια διατήρησης σταθερά υψηλής θερμοκρασίας ΖΝ στο δίκτυο, φαίνεται ότι αυτό δεν είναι δυνατό πρακτικά. Το φαινόμενο αυτό, σε συνδυασμό με την πιθανότατη μη συχνή εκτόνωση του ΖΝ συνολικά στο κτίριο του νοσοκομείου, ενδεχομένως συμβάλλει στο χρόνιο αποικισμό του. Αντίθετα με τα ευρήματα αναφορικά με το ΖΝ, η διάμεση τιμή του ΚΝ βρέθηκε αυξημένη, πιθανώς σχετιζόμενη με την υψηλή θερμοκρασία του ΖΝ και την εγγύτητα των σωληνώσεων ΖΝ και ΚΝ. Ωστόσο, σημαντικό εύρημα της μελέτης ήταν η σπάνια θετικότητα των καλλιεργειών του ΚΝ (2/170, 1,2%, Πίνακας 1). Επομένως, το σύστημα παροχής ΚΝ ουσιαστικά δεν παρουσιάζει πρόβλημα αποικισμού, οι δειγματοληψίες ΚΝ δεν είναι αποδοτικές και ο αριθμός τους μπορεί να ελαττωθεί επιτρέποντας τον εστιασμό στην εξέταση περισσότερων δειγμάτων ΖΝ. Ένα άλλο σημαντικό εύρημα της μελέτης ήταν η ανάπτυξη του παθογόνου κατά προτίμηση στο άμεσο δείγμα ΖΝ συγκριτικά με το έμμεσο, τόσο αναφορικά με το ποσοστό θετικότητας, όσο και με το βακτηριακό φορτίο. Το γεγονός αυτό υποδηλώνει ότι μετά την επιτυχή επίλυση του «Προβλήματος 2006», επικράτησε στο νοσοκομείο η περιφερική (βρύσες/ντους) έναντι της κεντρικής (σύστημα αποθήκευσης) ανάπτυξης του παθογόνου. Συνεπώς, μία στρατηγική καθημερινής εκτόνωσης του ΖΝ από το προσωπικό αναμένεται να καταστείλει τον αποικισμό ελαττώνοντας και τη συχνότητα διενέργειας θερμικού σοκ καθώς και το κόστος. Αξίζει να σημειωθεί ότι η αναδρομική αξιολόγηση των αποτελεσμάτων αποικισμού του συστήματος παροχής νερού κατά τα έτη επέτρεψε να αναγνωρισθεί το γεγονός ότι με την εξαίρεση του εντοπισμένου «Προβλήματος » και του βραχείας διάρκειας «Προβλήματος του Αυγούστου 2012», στο υπόλοιπο διάστημα της μελέτης, η ανάπτυξη της λεγεωνέλλας ήταν ουσιαστικά υπό καταστολή. Όλες οι υψηλές συγκεντρώσεις του παθογόνου (>7.000

19 82 Εφαρμοσμένη Κλινική Μικροβιολογία CFU/L) και 32 από τα 39 (82%) θετικά δείγματα των ετών συσχετίσθηκαν με τα δύο παραπάνω προβλήματα. Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι ο αποικισμός στο συγκεκριμένο νοσοκομείο τελικά ελέγχεται με την εφαρμογή σταθερά υψηλής θερμοκρασίας ΖΝ και, ενίοτε, θερμικών σοκ, γεγονός που δεν συμβαίνει πάντοτε σε άλλα νοσηλευτικά ιδρύματα 5,20,26. Ωστόσο, η πιθανή αιφνίδια εμφάνιση έξαρσης του αποικισμού («Πρόβλημα Αυγούστου 2012») επιβάλλει τη συνεχή επαγρύπνηση με τακτικές δειγματοληψίες, την εξασφάλιση τεχνολογικής επάρκειας και την ετοιμότητα για λήψη διορθωτικών μέτρων ταχύτατα. Υπάρχουν πλέον διαθέσιμες, ποικίλες μεθοδολογίες για την πρόληψη και καταστολή του αποικισμού από λεγεωνέλλες στα νοσοκομεία (συνεχής χλωρίωση, διοξείδιο χλωρίου, μονοχλωραμίνη, ιόντα χαλκού και αργύρου, υπεροξείδιο του υδρογόνου και άργυρος, υπεριώδης ακτινοβολία), η περιγραφή και η αξιολόγηση των οποίων είναι, ωστόσο, εκτός του αντικειμένου της παρούσας εργασίας 16,19. Αναφορικά με τον έλεγχο των Π.Ψ., όπως έχει περιγραφεί και προηγουμένως 2,3, εμφανίσθηκαν συχνά προβλήματα αποικισμού υψηλής συγκέντρωσης. Η συχνότητα θετικών δειγμάτων ήταν 15,2%, ενώ διαχρονικά απομονώνονταν εναλλάξ ή ταυτόχρονα, δύο τουλάχιστον ορότυποι της L. pneumophila, συμπεριλαμβανόμενου του ορότυπου 1, υποδεικνύοντας την εγκατάσταση διαφορετικής χλωρίδας λεγεωνέλλας από αυτήν του συστήματος παροχής νερού. Τα προβλήματα αντιμετωπίσθηκαν άμεσα με κατάλληλες ενέργειες, η σημαντικότερη από τις οποίες ήταν η εγκατάσταση συστήματος συνεχούς έγχυσης χλωρίου. Ωστόσο, ως ουσιώδεις παράγοντες πρόληψης και επίλυσης προβλημάτων αναδεικνύονται, για μια ακόμα φορά, η καταγραφή διαδικασιών και ο έλεγχος της τήρησής τους 17, καθώς και η εξασφάλιση της καλής συνεργασίας των διαφόρων υπηρεσιών του νοσοκομείου που εμπλέκονται στον έλεγχο της μετάδοσης των λοιμώξεων. Αποδείχθηκε ότι σε όλα τα περιστατικά που διαγνώσθηκαν με νόσο των λεγεωναρίων κατά τη διάρκεια της μελέτης, η μετάδοση δεν ήταν νοσοκομειακή. Θεωρητικά, δεν αποκλείεται να διέλαθαν περιστατικά λόγω μη εφαρμογής της διαγνωστικής εξέτασης της αντιγονουρίας, για την οποία αξίζει να αναφερθεί η εξαιρετική ευαισθησία που παρουσιάζει ειδικά για τον ορότυπο 1 της L. pneumophila. Επίσης, παρά τη διαρκή ενημέρωση των κλινικών, η επαγρύπνηση για περιστατικά νοσοκομειακής πνευμονίας δεν ήταν ενεργητική 8,32 και κατά τις περιόδους κρίσεων οι ασθενείς δεν ελέγχθηκαν ως προς πιθανή εκδήλωση πνευμονίας μετά τη λήψη του εξιτηρίου. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί το περιστατικό του ασθενούς με νόσο των λεγεωναρίων που νοσηλεύθηκε και σε άλλο νοσοκομείο. Για το περιστατικό αυτό, δεν είναι δυνατόν να αποδειχθεί ο χώρος μετάδοσης του παθογόνου, δεδομένου ότι κατά το χρόνο επώασης της νόσου (συνήθως 2-10 ημέρες, έως και 28 ημέρες) 33 ο χρονίως κατάκοιτος ασθενής εισήχθη διαδοχικά σε δύο νοσοκομεία, ενώ πριν από τις νοσηλείες του και μετά από αυτές, διέμεινε κατ οίκον. Οι καλλιέργειες νερού στο δωμάτιο νοσηλείας στο «Αττικόν» ήταν αρνητικές. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών δεν ανευρίσκεται η νοσοκομειακή πηγή μετάδοσης 32. Τέλος, σημαντικό ρόλο για την πρόληψη της μετάδοσης της λεγεωνέλλας στο νοσοκομείο εικάζεται ότι έπαιξε η συστηματική χρήση αντιβακτηριακών φίλτρων σε επιλεγμένα κλινικά τμήματα και σημεία. Εκτός από τη συνεχή προφύλαξη που παρέχουν έναντι άλλων μικροοργανισμών που αναπτύσσονται σε υψηλές θερμοκρασίες (άτυπα μυκοβακτηρίδια) 29, είναι πιθανό ότι σε περιόδους κρίσεων λειτούργησαν ως τείχος προστασίας των ανοσοκατασταλμένων ασθενών κατά την περίοδο που ξεκινά πριν ακόμα από την αναγνώριση του προβλήματος αποικισμού και τελειώνει με τη λήψη ειδικών προστατευτικών μέτρων ή την οριστική επίλυσή του. Λόγω κόστους, ο αριθμός και τα σημεία εφαρμογής των φίλτρων αξιολογούνται τακτικά από την ΕΝΛ. Συμπερασματικά, η παρούσα μελέτη αναδεικνύει το εύρος των προβλημάτων που συ-

20 Περίοδος B, Τόμος 18, Τεύχος 2, σχετίζονται με τον αποικισμό του υδάτινου νοσοκομειακού περιβάλλοντος από τις λεγεωνέλλες, καθώς επίσης και το φόρτο εργασίας που απαιτείται για την αντίστοιχη επαγρύπνηση και επίλυσή τους. Για πρώτη φορά σε ελληνικό νοσοκομείο, η ανάλυση δεδομένων καλλιεργειών μακροχρόνιας επιτήρησης του νερού επέτρεψε την αναγνώριση ιδιαιτεροτήτων και τη διαμόρφωση μίας κατάλληλης στρατηγικής για πρόληψη της μετάδοσης της νόσου των λεγεωναρίων με στόχο την υψηλής ποιότητας περίθαλψη των ασθενών. Διεύθυνση Επικοινωνίας: Λουκία Ζέρβα Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Εργαστήριο Κλινικής Μικροβιολογίας Νοσοκομείο «Αττικόν», Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών Ρίμινι 1, Χαϊδάρι Τηλ.: , Fax: Summary Prevention of Legionella hospital transmission ΕLEFTHERIA PAPAIOANNOU 1, ΜANOLIS VELONAKIS 2, GEORGIA TZEBETZI 1, ΕLENI FITROU 1, PARASKEVI VARDA 1, FANI BOBOTA 1, ΑSIMAKIS DOGANIS 3, ΜARIA PANTELAKI 4, ΑLKIS VATOPOULOS 4, LOUKIA ZERVA 1,4 1. Hospital Infection Control Committee, 3. Maintenance Service, 4. Laboratory of Clinical Microbiology, Attikon Hospital, Medical School, University of Athens, Chaidari 2. National School of Public Health and Central Public Health Laboratory, Athens Applied Clinical Microbiology Introduction. Species of the genus of Legionella may cause severe nosocomial pneumonia by colonizing potable water distribution systems or cooling towers. Depending upon each hospital s characteristics, the appropriate preventive infection control measures have to be applied. Purpose of the study. Comprehensive analysis of environmental water surveillance cultures; description of the encountered colonization problems and their resolution. Materials and Methods. During , 52 surveys of the water distribution system and nine cooling towers were performed in a 700-bed hospital ( sm, 1503 faucets/showerheads). A total of 609 samples were cultured for Legionella according to established methodology. All necessary preventive/corrective interventions were recorded. Results. Regarding the hospital water distribution system, 38 environmental surveys (a total of 517 water samples) were undertaken. The samples were collected from 30 departments or wards. Positive cultures were detected among 17/38 surveys (44.7%) and 67/517 water samples (13%) which originated from 15 wards. The frequency of positivity was 43.8%, 8.5%, 3.7%, 11.5%, 5.5%, 0% and 13.5%, per year of the study. Legionella pneumophila, serotype 1 (concentration range CFU/L) was isolated throughout the study period. Two acute, generalized problems (2006, 2012) and one chronic, localized problem ( ) were encountered and successfully resolved (2006: switching off the hot water supply, chlorination, application of point-of-use filters, reconstruction of heating system, thermal shock eradication, elevation of hot water temperature to 55.0 C, : daily flushing of water, application of point-of-use filters, 2012: repeated thermal shock eradication). In the cooling towers, there were 13 surveys (a total of 92 water samples) of which 5/13 surveys (38.5%) and 14/92 samples (15.2%) were positive. L. pneumophila, serotype 1 as well as at least one more serotype were isolated (concentration range CFU/L). Chlorination, installation of a continuous chlorination system and daily recording of chloride concentration were sequentially applied in order to prevent