Φαρμακοοικονομία: Στατιστική Ανάλυση Δεδομένων Φαρμάκων για τη Δυσλιπιδαιμία

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΔΙΑΤΜΗΜΑΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗ ΚΑΙ ΔΙΟΙΚΗΣΗ» ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΚΗΣ ΚΑΙ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ Φαρμακοοικονομία: Στατιστική Ανάλυση Δεδομένων Φαρμάκων για τη Δυσλιπιδαιμία Διπλωματική Εργασία του Μάνιου Αναστάσιου (ΑΕΜ: 327) Εξεταστική Επιτροπή Επιβλέπων: κ. Αγγελής Ελευθέριος Μέλη: κ. Πλακογιαννάκη Εμμανουέλλα κ. Σταμέλος Ιωάννης ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ i-

2

3 Πρόλογος Η παρούσα διπλωματική εργασία αναφέρεται σε μία φαρμακοοικονομική μελέτη για άτομα που πάσχουν από δυσλιπιδαιμία. Έγινε συστηματική μελέτη της υπάρχουσας διεθνούς και ελληνικής βιβλιογραφίας και στη συνέχεια μία έρευνα κόστους - αποτελεσματικότητας για τις δραστικές ουσίες των φαρμάκων που χορηγούνται σε περιπτώσεις δυσλιπιδαιμίας. Τα στατιστικά δεδομένα συλλέχθηκαν στην πλειονότητά τους από φαρμακεία της Θεσσαλονίκης, ενώ για την ανάλυση και επεξεργασία τους χρησιμοποιήθηκε το λογισμικό στατιστικής SPSS. Θα ήθελα να εκφράσω τις θερμές ευχαριστίες μου στον επιβλέποντα καθηγητή μου, κ. Αγγελή Ελευθέριο, για την καθοδήγηση και υποστήριξη που μου παρείχε, καθώς και την κατανόηση που μου έδειξε καθ όλη τη διάρκεια εκπόνησης της διπλωματικής μου εργασίας. Επίσης, θέλω να ευχαριστήσω τον κ. Βιζιριανάκη Ιωάννη, αναπληρωτή καθηγητή του Τμήματος Φαρμακευτικής του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, για τη συμβολή και καθοδήγησή του όσον αφορά κυρίως φαρμακευτικά και ιατρικά ζητήματα. Ευχαριστώ επίσης τον κ. Τέζια Σωτήριο, φαρμακοποιό και ιδιοκτήτη φαρμακείου στην περιοχή Ροτόντα της Θεσσαλονίκης, για την καθοριστική συμβολή του στη συλλογή των απαραίτητων δεδομένων που χρησιμοποιήθηκαν για τη στατιστική ανάλυση. Επίσης, για την παροχή δεδομένων, ευχαριστώ τους φαρμακοποιούς Τσιμπέρη Χριστίνα, Βούλγαρη Σοφία, Χαλκίδη Νικόλαο, Τσιουμέλα Χρυσάνθη και Ζιάκα Γεώργιο. Τέλος, ευχαριστώ όλους τους ανθρώπους που ήταν κοντά μου και με στήριξαν σε όλη τη διάρκεια εκπόνησης της διπλωματικής μου εργασίας. Μάνιος Αναστάσιος Ιανουάριος i-

4 -ii-

5 Περιεχόμενα ΠΡΟΛΟΓΟΣ... I ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ...III 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΦΑΡΜΑΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΑ ΒΑΣΙΚΕΣ ΈΝΝΟΙΕΣ Ορισμός Προοπτικές Ιστορικά Στοιχεία ΚΟΣΤΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Παράγοντες που επηρεάζουν τις τιμές των φαρμάκων ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΈΚΒΑΣΗ Ποιότητα Ζωής (Quality of Life, QoL) ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ ΤΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΑΣ ΦΑΡΜΑΚΟΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ Ανάλυση Κόστους - Αποτελεσματικότητας Άλλες φαρμακοοικονομικές μέθοδοι Σύγκριση φαρμακοοικονομικών μεθόδων ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ ΟΡΙΣΜΟΣ ΧΟΛΗΣΤΕΡΙΝΗ Ολική Χοληστερίνη & LDL Χοληστερίνη HDL Χοληστερίνη ΑΣΘΕΝΕΙΕΣ ΑΠΟ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑ Πρωτοπαθείς Δυσλιπιδαιμίες Δευτεροπαθείς Δυσλιπιδαιμίες iii-

6 3.4 ΒΗΜΑΤΑ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ & ΠΡΟΛΗΨΗΣ Στόχοι Υπολιπιδαιμικής Αγωγής Καθορισμός ομάδας πληθυσμού για προληπτικό έλεγχο Προσδιορισμός Καρδιαγγειακού Κινδύνου Αλλαγή Τρόπου Ζωής ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Στατίνες Άλλες ουσίες Συμπτώματα ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΔΥΣΛΙΠΙΔΑΙΜΙΑΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΤΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΚΟΣΤΟΣ ΣΤΑΤΙΝΩΝ Οι τιμές στην Ελλάδα ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΕΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΕΙΣ Ροσουβαστατίνη με άλλες στατίνες Ατορβαστατίνη Σιμβαστατίνη Διάφορες στατίνες μεταξύ τους ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΜΙΑ ΟΥΣΙΑ Σιμβαστατίνη Φαινοβιβράτη ΑΝΑΛΥΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΣΚΟΠΟΣ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΕΡΕΥΝΑΣ Συλλογή και επεξεργασία δεδομένων ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΤΟ ΔΕΙΓΜΑ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΠΗΡΕΑΣΜΟΥ ΤΟΥ ΚΟΣΤΟΥΣ ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΤΕΡΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Ανάλυση κόστους - αποτελεσματικότητας Αποτελέσματα ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΣΥΝΔΕΣΜΟΙ ΣΤΟ INTERNET iv-

7 -v-

8

9 1 Εισαγωγή Σήμερα, τα οικονομικά της υγείας βρίσκονται στο επίκεντρο της οικονομικής, πολιτικής και κοινωνικής επικαιρότητας και ιδιαίτερα στη χώρα μας αν αναλογιστούμε τις μεγάλες αλλαγές που έχουν γίνει τα 2 3 τελευταία χρόνια σε πολλούς τομείς της υγείας και της οικονομίας. Συνεχώς η επιστήμη εξελίσσεται, ανακαλύπτει νέα φάρμακα, το σύστημα υγείας βελτιώνεται και νέες ασθένειες εμφανίζονται. Θα μπορούσαμε να πούμε ότι το σύστημα υγείας είναι ένας ζωντανός οργανισμός που μεταβάλλεται καθημερινά. Για αυτό η επιστημονική περιοχή της φαρμακοοικονομίας θα πρέπει να ακολουθεί τις εξελίξεις, έτσι ώστε να παρέχει χρήσιμα και ωφέλιμα εργαλεία σε αυτούς που την έχουν ανάγκη, που δεν είναι πάντα και απαραίτητα οι ασθενείς. Θα μπορούσαμε να ορίσουμε ότι η φαρμακοοικονομία αναζητά τις φαρμακευτικές μεθόδους εκείνες οι οποίες καταφέρνουν να πετύχουν τη μέγιστη βελτίωση της υγείας των ασθενών ταυτόχρονα με το μικρότερο κόστος είτε από την πλευρά των ασθενών είτε από την πλευρά κάποιου άλλου φορέα, όπως είναι το κράτος ή ένα ασφαλιστικό ταμείο. Αν και γίνεται σημαντική ερευνητική προσπάθεια διεθνώς, το κόστος θεραπείας είναι γενικότερα δύσκολο να υπολογιστεί, διότι απαιτεί μία πάρα πολύ συστηματική μελέτη. Η συλλογή πρωτογενών και αξιόπιστων δεδομένων είναι χρονοβόρα. Στην παρούσα εργασία ελπίζουμε ότι εφαρμόζοντας κάποιες από τις μεθόδους και τεχνικές της φαρμακοοικονομίας σε συγκεκριμένο πρόβλημα υγείας, τη δυσλιπιδαιμία, θα μπορέσουμε να εκτιμήσουμε σε ικανοποιητικό επίπεδο το κόστος αυτό. Η φαρμακοοικονομία γενικότερα και πιο συγκεκριμένα σε ότι αφορά ασθένειες οι οποίες σχετίζονται με τη δυσλιπιδαιμία, παρέχει πολύ χρήσιμα εργαλεία για όσους ε- μπλέκονται στη θεραπεία τους. Λόγω του ότι η δυσλιπιδαιμία είναι μία χρόνια ασθένεια, μπορούμε να πούμε ότι επιβαρύνει αρκετά, οικονομικά και ψυχικά, όχι μόνο τον ε- κάστοτε ασθενή, αλλά και το περιβάλλον του. Το κόστος αυτό αφορά το συνολικό κόστος αντιμετώπισης της ασθένειας, το οποίο μπορεί να χωριστεί σε 2 βασικές υποομάδες. Η πρώτη υποομάδα είναι το κόστος αγοράς του φαρμακευτικού προϊόντος. Η δεύτερη υποομάδα είναι το κόστος χρήσης ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών, η α- -1-

10 πώλεια εισοδήματος από την εργασία, το κόστος διάφορων παρενεργειών, ακόμη και το ψυχολογικό κόστος. Η παρούσα εργασία αναπτύσσεται σε έξι κεφάλαια και έχει ως εξής: Στο δεύτερο κεφάλαιο, με τίτλο «Φαρμακοοικονομία», εξετάζεται η έννοια της φαρμακοοικονομίας και γίνεται ανάλυση των μεθόδων και των τεχνικών που εφαρμόζει αυτή η επιστημονική περιοχή. Στο τρίτο κεφάλαιο, με τίτλο «Δυσλιπιδαιμία», περιγράφεται τι είναι η δυσλιπιδαιμία, ποια είναι τα συμπτώματα και ποιοι οι παράγοντες που την επηρεάζουν. Στο τέταρτο κεφάλαιο, με τίτλο «Οικονομική Αξιολόγηση Δυσλιπιδαιμίας», περιέχονται διάφορες οικονομικές πληροφορίες για το σύστημα υγείας και τη φαρμακευτική αγορά στην Ελλάδα και την Ευρώπη. Επίσης, αναλύονται οι πωλήσεις και το κόστος φαρμάκων τα οποία χορηγούνται σε θεραπευτικές αγωγές για άτομα που πάσχουν από δυσλιπιδαιμία και τέλος γίνεται επισκόπηση μερικών φαρμακοοικονομικών μελετών που αφορούν τις δραστικές ουσίες των φαρμάκων αυτών. Στο πέμπτο κεφάλαιο, με τίτλο «Ανάλυση Δεδομένων», αναφέρεται η ταυτότητα της έρευνας και αναλύεται η φύση των δεδομένων. Επιπλέον, αναζητείται η σχέση του κόστους σε σχέση με τα δεδομένα του δείγματος με τη βοήθεια στατιστικών αναλύσεων και γίνεται μία μελέτη κόστους αποτελεσματικότητας μαζί με τη συζήτηση των αποτελεσμάτων της. Στο έκτο και τελευταίο κεφάλαιο, με τίτλο «Συμπεράσματα», γίνεται μία συνολική αποτίμηση της μελέτης και των αποτελεσμάτων της και αναφέρονται πολύτιμες προτάσεις για πιθανή μελλοντική έρευνα και μελέτη. -2-

11 2 Φαρμακοοικονομία 2.1 Βασικές Έννοιες Ορισμός Φαρμακοοικονομία (pharmacoeconomics) είναι το πεδίο μελέτης το οποίο αξιολογεί τη συμπεριφορά ή την ευημερία ατόμων, επιχειρήσεων και αγορών σχετικά με τη χρήση φαρμακευτικών προϊόντων και υπηρεσιών. Συνήθως η μελέτη επικεντρώνεται στο κόστος (είσοδος) και στις συνέπειες (έξοδος) αυτής της χρήσης. Αντιμετωπίζει την κλινική, οικονομική και ανθρώπινη διάσταση και συνήθως απεικονίζεται με το μοντέλο ECHO (Economic, Clinical, Humanistic Outcomes), όπως δείχνει και η Εικόνα 1 [1]. Εικόνα 1: Μοντέλο ECHO (Economic, Clinical, Humanistic Outcomes) [1] Η φαρμακοοικονομία είναι επίσης μια συλλογή από περιγραφικές και αναλυτικές τεχνικές για την αξιολόγηση φαρμακευτικών παρεμβάσεων, που αναφέρονται σε μεμονωμένους ασθενείς ενός συστήματος υγείας. Οι φαρμακοοικονομικές τεχνικές είναι: -3-

12 Cost Minimization (Ελαχιστοποίηση Κόστους) Cost Effectiveness (Κόστος - Αποτελεσματικότητα) Cost Utility (Κόστος - Χρησιμότητα) Cost Benefit (Κόστος - Ωφέλεια) Cost of Illness (Κόστος Θεραπείας) Decision Analysis (Ανάλυση Αποφάσεων) Οποιαδήποτε άλλη οικονομική τεχνική η οποία παρέχει αξιόλογη πληροφορία σε αυτούς που πρέπει να λάβουν αποφάσεις όσον αφορά τον τομέα της υγείας [1, 2, 3]. Συχνά ο όρος φαρμακοοικονομία συναντιέται και ως «health economics» (οικονομικά της υγείας) ή «health outcomes research» (έρευνα θεραπευτικών εκβάσεων). Οι φαρμακοοικονομικές μέθοδοι είναι πολύ χρήσιμα εργαλεία για την αξιολόγηση του κόστους και του οφέλους διάφορων θεραπειών και φαρμακευτικών αγωγών και βοηθούν στην κατάλληλη κατανομή πόρων στο συνεχώς μεταβαλλόμενο περιβάλλον της ιατροφαρμακευτικής και υγειονομικής περίθαλψης [1]. Αυτό μπορούμε να το καταλάβουμε και από την Εικόνα 2, όπου φαίνεται ότι η φαρμακοοικονομία ασχολείται με ζητήματα όπως είναι το κόστος ως είσοδος και οι θεραπευτικές εκβάσεις ως αποτέλεσμα της υ- γειονομικής περίθαλψης. Εικόνα 2: Ζητήματα φαρμακοοικονομικής αξιολόγησης [4] -4-

13 2.1.2 Προοπτικές Η προοπτική είναι πολύ ζωτικής σημασίας σε μια φαρμακοοικονομική ανάλυση [1]. Εάν ένα φάρμακο προσφέρει ένα θετικό και σημαντικό όφελος σε σχέση με το κόστος του, τότε αυτό δεν αποτιμάται απαραίτητα πάντα με τον ίδιο τρόπο από διάφορα τμήματα της κοινωνίας. Μπορούμε να σκεφτούμε για παράδειγμα μια φαρμακευτική αγωγή η οποία έχει τη δυνατότητα να μειώνει σε σημαντικό βαθμό τον αριθμό των ασθενών που εισάγονται για νοσηλεία ή τη μείωση των ημερών νοσηλείας σε μια κλινική. Αυτό είναι κάτι θετικό για την κοινωνία, όμως για την κλινική δεν είναι, διότι, η βιωσιμότητά της εξαρτάται από τον αριθμό των ασθενών που νοσηλεύονται, έτσι ώστε να καλυφθούν τα έξοδά της. Άρα, πρέπει να καθοριστούν τα συμφέροντα τα οποία εξυπηρετούνται. Γενικά, η εξοικονόμηση χρημάτων μπορεί να εκλαμβάνεται ως θετικό από την κοινωνία, δε συμβαίνει το ίδιο όμως πάντα και για τους ιδιώτες που παρέχουν υπηρεσίες υγείας ή το κράτος. Είναι κοινώς αποδεκτό μεταξύ των οικονομολόγων που ασχολούνται με υπηρεσίες της υγείας, ότι η προοπτική της κοινωνίας πρέπει πάντοτε να συζητείται ακόμη και αν η συγκεκριμένη μελέτη αφορά άλλους τομείς, όπως νοσοκομεία ή ασφαλιστικούς οργανισμούς [1] Ιστορικά Στοιχεία Κατά τη διάρκεια της δεκαετίας του 1960, η φαρμακευτική άρχισε να εξελίσσεται ως μία επιστήμη μέσα στο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης. Εκείνη την περίοδο, διάφοροι κλάδοι της επιστήμης αυτής, όπως η φαρμακολογία και η φαρμακοκινητική (pharmacokinetics), έγιναν αναπόσπαστο κομμάτι της εκπαίδευσης στις φαρμακευτικές σπουδές. Τη δεκαετία του 1970, άρχισε να αναπτύσσεται η φαρμακοοικονομία. Το 1978, οι McGhan, Rowland και Bootman, από το πανεπιστήμιο της Μινεσότα εισήγαγαν τις έννοιες των αναλύσεων κόστους οφέλους και κόστους αποτελεσματικότητας [28]. Το 1979 οι Bottman et al. δημοσίευσαν ένα ερευνητικό άρθρο στο οποίο έγινε α- νάλυση κόστους οφέλους, για να αξιολογήσουν τα αποτελέσματα των δοσολογιών αμινογλυκοσίδης (amynoglycoside) σε ασθενείς με σοβαρά εγκαύματα από σηψαιμία [29]. Ο όρος φαρμακοοικονομία δεν εμφανίζεται στη βιβλιογραφία μέχρι το 1986, αφότου και δημοσιεύθηκε το πρώτο από τα δύο μέρη μιας παρουσίασης του Townsend, -5-

14 στην οποία περιγραφόταν η ανάγκη να αναπτυχθούν ερευνητικές δραστηριότητες γύρω από αυτή την εξελισσόμενη επιστημονική περιοχή [30]. Μέχρι σήμερα, οι περισσότερες προσπάθειες που έχουν γίνει επικεντρώνονται προς την τελειοποίηση των ερευνητικών μεθόδων και την εφαρμογή τους στην αξιολόγηση των φαρμακευτικών υπηρεσιών για συγκεκριμένες φαρμακευτικές θεραπείες. Η φαρμακοοικονομία εξελίσσεται ταυτόχρονα με μία άλλη σχετικά νέα φαρμακευτική επιστήμη, τη φαρμακοκινητική. Εμφανίστηκε τη δεκαετία του 1950 στις Η.Π.Α. και τη δεκαετία του 1970 έγινε μέρος των φαρμακευτικών σπουδών. Πολλά από τα θεωρητικά μοντέλα της φαρμακοκινητικής βασίζονται σε φυσικοχημικές αρχές οι οποίες αναπτύχθηκαν από φυσικούς, χημικούς και μηχανικούς. Η φαρμακοοικονομία όμως δανείστηκε βασικές αρχές από τις οικονομικές και κοινωνικές επιστήμες για την ανάπτυξη των θεωρητικών της μοντέλων. Η φαρμακοοικονομία εισήχθη σε προπτυχιακά και μεταπτυχιακά προγράμματα στο πανεπιστήμιο της Μινεσότα από το Παρόλα αυτά δόθηκε έμφαση στο μεταπτυχιακό επίπεδο [27]. Είναι σίγουρο ότι η φαρμακοοικονομία θα αποκτήσει το ίδιο επίπεδο αναγνώρισης, όπως η φαρμακοκινητική, όταν η εφαρμογή της σε ένα κλινικό περιβάλλον θα είναι πιο πλήρης. Από τη στιγμή που οι επαγγελματίες της υγείας άρχισαν να εφαρμόζουν τα α- ποτελέσματα φαρμακοοικονομικών ερευνών με σκοπό να επηρεάσουν θετικά τη θεραπευτική έκβαση των ασθενών, αλλά και να υποστηρίξουν τη διαδικασία της λήψης α- ποφάσεων, η φαρμακοοικονομία άρχισε να γίνεται ολοένα και πιο σημαντική. Είναι πολύ πιθανό μια φαρμακευτική αγωγή να αποτύχει στο σύνολό της όταν δεν υπάρχει η απαραίτητη γνώση από τη φαρμακοοικονομία. Οι επαγγελματίες της υγείας θα πρέπει πλέον όχι μόνο να εξασφαλίζουν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα μια φαρμακευτικής θεραπείας, αλλά και να παρέχουν πραγματική αξία σε όρους οικονομικούς και ανθρωπιστικούς [27]. 2.2 Κόστος Θεραπείας Το κόστος θεραπείας (Cost of Illness, COI) μετράει την οικονομική επιβάρυνση από μια ασθένεια στην κοινωνία. Πολύ συχνά αναφέρεται και ως βάρος της ασθένειας (Burden of Illness, BOI) [1]. -6-

15 Το κόστος μπορεί να χωριστεί στις εξής κατηγορίες: Άμεσο (Direct) o Άμεσο Ιατρικό Κόστος Είναι το κόστος χρήσης φαρμάκων, ιατρικών βοηθημάτων, καταβολής α- μοιβών, νοσηλίων κτλ. o Άμεσο Μη Ιατρικό Κόστος Περιλαμβάνεται το κόστος μεταφοράς από και προς το νοσοκομείο ή το ιατρείο, το κόστος διατροφής ή το κόστος για προσφορά κατ οίκον υπηρεσιών στον ασθενή. Έμμεσο (Indirect) Είναι η απώλεια εισοδήματος (ατομικού, οικογενειακού, κοινωνικού) λόγω της απουσίας π.χ. από την εργασία του ασθενή. Άυλο (Intangible) Είναι κάποια ποιοτικά χαρακτηριστικά που σχετίζονται με την ασθένεια, όπως η ψυχική οδύνη, οι χαμένες ευκαιρίες κτλ. [2]. Αυτή η ανάλυση χρησιμοποιείται με σκοπό τη χάραξη πολιτικής. Πρώτον, για την κατανομή πόρων, δηλαδή ταξινόμηση των πόρων κατά προτεραιότητα και δεύτερον, ως βασική έρευνα η οποία καθορίζει το όφελος μελλοντικά για νέες θεραπείες. Γενικότερα, υπάρχουν δύο προσεγγίσεις. Η πρώτη που εξετάζει το κόστος της α- σθένειας για μια συγκεκριμένη χρονική περίοδο. Αυτή η προσέγγιση είναι καταλληλότερη για ασθένειες οι οποίες δεν μεταβάλλονται κατά πολύ κατά την πάροδο του χρόνου, όπως είναι η ημικρανία ή οι οξείες ασθένειες (άσθμα, έκζεμα). Η δεύτερη προσέγγιση είναι καταλληλότερη για χρόνιες ασθένειες, όπως είναι η υπέρταση ή ο διαβήτης και υπολογίζει το κόστος κατά τη διάρκεια της ζωής του ασθενή. Σχετίζεται άμεσα με την εξέλιξη της νόσου και την πιθανότητα επιβίωσης του ασθενή. Για να επιλεχθεί το κατάλληλο χρονικό διάστημα θα πρέπει ο ερευνητής να λάβει υπόψη του την επιδημιολογία της νόσου και τα δημογραφικά χαρακτηριστικά ενός τυπικού πληθυσμού ασθενών. -7-

16 2.2.1 Παράγοντες που επηρεάζουν τις τιμές των φαρμάκων Διάφοροι παράγοντες υπάρχουν οι οποίοι επηρεάζουν τις τιμές των φαρμάκων: 1. Ο τομέας στον οποίο αγοράζεται το φάρμακο. Στον ιδιωτικό τομέα οι τιμές είναι υψηλότερες. 2. Ο τύπος του αγοραστή. Διαφορετική τιμή μπορεί να καταβληθεί για το ίδιο προϊόν όταν για παράδειγμα ο αγοραστής είναι από το δημόσιο τομέα, όπως το Υ- πουργείο Υγείας. 3. Το κανάλι διανομής. Πολλές φορές το απόθεμα γενόσημων φαρμάκων, τα οποία είναι φθηνότερα από τα επώνυμα, στα φαρμακεία των νοσοκομείων είναι χαμηλό και έτσι σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης ο ασθενής καταναλωτής αναγκάζεται να αγοράσει το επώνυμο ακριβό φάρμακο [2]. 2.3 Θεραπευτική Έκβαση Ο προσδιορισμός της θεραπευτικής έκβασης γίνεται με τη μέτρηση του αποτελέσματος της αγωγής σε σχέση με τις προσδοκίες αυτής. Τα αποτελέσματα αυτά μπορούν να χαρακτηριστούν είτε επιθυμητά (θετικά) είτε ανεπιθύμητα (αρνητικά) [2]. Οι βασικές θεραπευτικές εκβάσεις (αποτελέσματα) είναι γνωστές και ως τα έξι D: 1. Death (Θάνατος) 2. Disease (Νόσος) 3. Disability (Αναπηρία) 4. Discomfort (Δυσφορία) 5. Dissatisfaction (Δυσαρέσκεια) 6. Dollars (ή Ευρώ, Λίρες, Γιέν) Επίσης, μπορούν να χωριστούν και στα παρακάτω σημαντικά πεδία που αφορούν την ποιότητας ζωής (Quality of Life, QoL). 1. Φυσική κατάσταση και λειτουργικές ικανότητες -8-

17 2. Ψυχολογική κατάσταση και ευεξία 3. Κοινωνικές αλληλεπιδράσεις 4. Οικονομικοί κατάσταση Πίνακας 1: Αποτελέσματα και ποιότητα μεθόδων μέτρησης της ζωής [1] Κλινικά τελικά σημεία Συμπτώματα και σημάδια Εργαστηριακές τιμές Θάνατος Γενική ευημερία Πόνος/δυσφορία Ενέργεια/κόπωση Αντιλήψεις για την υγεία Ευκαιρίες (μελλοντικές) Ικανοποίηση από τη ζωή Ικανοποίηση από φροντίδα/παροχές Πρόσβαση Ευκολία Οικονομική κάλυψη Ποιότητα Τα οφέλη που αναμένουμε από μια θεραπευτική παρέμβαση μπορούν να χωριστούν σε 2 βασικές κατηγορίες: Μέτρηση σε σχέση με την εξέλιξη της υγείας ενός ασθενούς, όπως κατά πόσα έτη αυξήθηκε το προσδόκιμο ζωής, αριθμός εγκεφαλικών επεισοδίων που αποφευχθήκανε κτλ. Μέτρηση σε σχέση με την ικανοποίηση, την αίσθηση ευημερίας, την ποιότητα ζωής ενός ασθενούς κτλ Ποιότητα Ζωής (Quality of Life, QoL) Σημαντικά στοιχεία της φαρμακοοικονομίας είναι η θεραπευτική έκβαση των ασθενών, καθώς και η ποιότητας ζωής (Quality of Life, QoL). Υπάρχουν όμως και άλλοι παράγοντες που εξετάζονται. Παρότι είναι αποδεκτό ότι υπάρχουν φυσικά, πνευματικά -9-

18 και κοινωνικά προβλήματα που σχετίζονται με μια ασθένεια, δεν υπάρχει συμφωνία για τον τρόπο μέτρησης όλων αυτών των παραγόντων. Όσοι ασχολούνται με τη φαρμακοοικονομία θεωρούν την ποιότητα ζωής τον πιο ζωτικό παράγοντα για τη δημιουργία ενός πλήρους μοντέλου. Το ερώτημα είναι πώς να επιλεχθούν και πώς να χρησιμοποιηθούν τα κατάλληλα εργαλεία για τη μέτρηση της ποιότητας ζωής [1]. Η ποιότητα ζωής εκφρασμένη σε προσαρμοσμένα έτη (Quality Adjusted Life Years, QALYs) έχει γίνει πλέον πολύ σημαντική έννοια για τη φαρμακοοικονομία. Είναι ένα μέτρο βελτίωσης της υγείας που χρησιμοποιείται στην ανάλυση κόστους χρησιμότητας και υπολογίζει τη θεραπευτική έκβαση ως τον αριθμό των προσαρμοσμένων ετών ζωής που κερδίζει ο ασθενής [1]. Ενσωματώνει την ποιότητα και την ποσότητα της ζωής. Σε γενικές γραμμές, μπορούμε να υποθέσουμε ότι εάν μια θεραπεία αυξάνει το προσδόκιμο ζωής ενός ατόμου κατά 2 έτη, αλλά προκαλεί αρνητικές επιπτώσεις ή ενόχληση, για παράδειγμα, μείωση της ποιότητας ζωής κατά 25%, τότε το καθαρό κέρδος είναι 2 x 0,75 = 1,5 QALYs. Ο δείκτης αυτός είναι αμφιλεγόμενος, διότι η μέτρηση της ωφέλειας για όλους τους ασθενείς δεν είναι ίδια, αφού το κάθε άτομο έχει διαφορετικές προσδοκίες. Παρόλα αυτά είναι ένας δείκτης που χρησιμοποιείται πολύ στις οικονομικές αξιολογήσεις [7]. 2.4 Εφαρμογές της Φαρμακοοικονομίας Οι επαγγελματίες της υγείας μπορούν να επωφεληθούν από την εφαρμογή των αρχών και μεθόδων της φαρμακοοικονομίας. Η εφαρμοσμένη φαρμακοοικονομία μπορεί να οριστεί ως η εφαρμογή των αρχών, θεωριών και μεθόδων στην πράξη για να ποσοτικοποιηθεί η αξία των φαρμακευτικών προϊόντων και υπηρεσιών σε ένα πραγματικό περιβάλλον. Οι επαγγελματίες της υγείας σήμερα καλούνται όλο και περισσότερο να δικαιολογήσουν την αξία των προϊόντων και υπηρεσιών που παρέχουν. Η εφαρμοσμένη φαρμακοοικονομία αποτελεί το μέσο και το εργαλείο για την επίτευξη αυτού του σκοπού. Μία από τις κύριες εφαρμογές της φαρμακοοικονομίας σήμερα στην πράξη είναι να βοηθήσει στη διαδικασία λήψης αποφάσεων. Μέσα από την κατάλληλη εφαρμογή των μεθόδων αυτών, οι managers μπορούν να πάρουν πιο σωστές αποφάσεις για τα προϊό- -10-

19 ντα και τις υπηρεσίες που παρέχουν. Αυτές οι αποφάσεις πρέπει να περιλαμβάνουν ε- κτιμήσεις σε σχέση με το μοντέλο ECHO, δηλαδή για τις οικονομικές, κλινικές και ανθρωπιστικές εκβάσεις. Στο παρελθόν, οι περισσότερες φαρμακευτικές θεραπείες βασίστηκαν αποκλειστικά στις κλινικές εκβάσεις. Τα τελευταία 20 χρόνια όμως, περιλαμβάνεται και αξιολόγηση για τα οικονομικά αποτελέσματα, ενώ η τρέχουσα τάση είναι να υπάρχει ενσωμάτωση για τα αποτελέσματα τα οποία συνδέονται με τις ανθρωπιστικές εκβάσεις. Πλέον οι αποφάσεις που στηρίζονται αποκλειστικά στο κόστος δεν είναι και οι πιο κατάλληλες. Με την εφαρμογή των φαρμακοοικονομικών μεθόδων και τεχνικών μπορούμε να πετύχουμε την ενσωμάτωση αυτών των τριών κρίσιμων στοιχείων του μοντέλου ECHO. Τα φαρμακοοικονομικά δεδομένα είναι ένα πολύ δυνατό εργαλείο στην υποστήριξη διάφορων κλινικών αποφάσεων, οι οποίες μπορούν να κυμαίνονται από το επίπεδο του ασθενή μέχρι το επίπεδο ενός ολόκληρου συστήματος υγείας. Η Εικόνα 3 δείχνει τις διάφορες αποφάσεις οι οποίες μπορούν να υποστηριχθούν χρησιμοποιώντας τη φαρμακοοικονομία, συμπεριλαμβάνοντας διαχείριση των συνταγών, ατομική θεραπεία των ασθενών και ανακατανομή πόρων. Εικόνα 3: Αποφάσεις των φαρμακοοικονομικών εφαρμογών [8] 2.5 Φαρμακοοικονομικές Μέθοδοι Η πιο συνηθισμένη φαρμακοοικονομική μέθοδος και αυτή που χρησιμοποιείται περισσότερο είναι η ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας. Υπάρχουν και άλλες, ό- -11-

20 πως είναι αυτή της ελαχιστοποίησης κόστους, του κόστους οφέλους και του κόστους - χρησιμότητας. Η τελευταία είναι παρόμοια με αυτήν του κόστους - αποτελεσματικότητας Ανάλυση Κόστους - Αποτελεσματικότητας Η ανάλυση κόστους - αποτελεσματικότητας συγκρίνει δύο θεραπείες υπολογίζοντας το κόστος με χρηματικές μονάδες, ενώ τα αποτελέσματα μετρούνται σε μη χρηματικές μονάδες, αλλά με διάφορους συντελεστές, όπως είναι ο αριθμός των ετών ζωής που κερδίζει ο ασθενής, το ποσοστό μείωσης της χοληστερίνης κτλ. Τα αποτελέσματα συνήθως είναι παρόμοια για την κάθε θεραπεία. Μια θεραπεία μπορεί να αναφερθεί ως αποδοτική όταν έχει ένα αποτέλεσμα το οποίο είναι αξιόλογο σε σχέση με αυτό άλλων εναλλακτικών θεραπειών και έχει μικρότερο κόστος [6]. Αυτή η ανάλυση είναι η περισσότερο χρησιμοποιούμενη στη βιβλιογραφία. Να σημειωθεί ότι δεν επιτρέπει συγκρίσεις για εντελώς διαφορετικά φάρμακα με διαφορετικά αποτελέσματα [4]. Με αυτή την ανάλυση μπορούμε να εξετάσουμε την αναλογία (ratio), των διαφορών στα κόστη σε σχέση με τις διαφορές της αποτελεσματικότητας μεταξύ δύο διαφορετικών επιλογών [1]. Αυτή η σχέση ονομάζεται δείκτης επιπρόσθετου κόστους - αποτελεσματικότητας ICER (Incremental Cost Effectiveness Ratio) και υπολογίζεται με τον παρακάτω τύπο [5]: ICER = (C 1 C 2 ) / (E 1 E 2 ) Σε αυτόν τον τύπο το C 1 είναι το κόστος του πρώτο φαρμάκου, C 2 το κόστος του δεύτερου, E 1 η αποτελεσματικότητα του πρώτου και E 2 η αποτελεσματικότητα του δεύτερου. Ο δείκτης αυτός δείχνει ποιο είναι το επιπλέον κόστος που μπορεί να φέρει ένα νέο φάρμακο ή να εξοικονομήσει σε σχέση με ένα άλλο [5]. Χειρισμός Αποτελεσμάτων Αξιολόγησης Στην Εικόνα 4 φαίνονται τα τέσσερα πιθανά αποτελέσματα μιας ανάλυσης κόστους αποτελεσματικότητας. Πρώτον, αν τα κόστη είναι χαμηλότερα και τα οφέλη υψηλό- -12-

21 τερα για ένα φάρμακο σε σχέση με ένα άλλο, τότε πρέπει να επιλέξουμε το πρώτο φάρμακο (τεταρτημόριο ΙΙ). Εάν συμβαίνει το αντίθετο, δηλαδή το νέο φάρμακο είναι α- κριβότερο και λιγότερο αποτελεσματικό, τότε δε συνιστάται αυτή η θεραπεία (τεταρτημόριο IV). Η τρίτη και πιο συνηθισμένη περίπτωση είναι όταν ένα νέο φάρμακο είναι και πιο αποτελεσματικό, αλλά και πιο ακριβό (τεταρτημόριο Ι). Σε αυτή την περίπτωση μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τον συντελεστή ICER και να πάρουμε μια απόφαση για το εάν τα πρόσθετα οφέλη αξίζουν το επιπλέον κόστος, οπότε το φάρμακο θεωρείται οικονομικά αποδοτικό. Αυτό γίνεται εφόσον υπάρχει μια οριακή τιμή για τον συντελεστή ICER. Η τέταρτη περίπτωση είναι παρόμοια και αντίθετη της προηγούμενης. Πρέπει να αποφασιστεί εάν το ήδη χρησιμοποιούμενο φάρμακο είναι οικονομικά αποδοτικό σε σχέση με το νέο (τεταρτημόριο ΙΙΙ) [4]. Εικόνα 4: Οι τέσσερις πιθανές καταστάσεις ύστερα από μια ανάλυση κόστους - αποτελεσματικότητας [7] Άλλες φαρμακοοικονομικές μέθοδοι Στις παρακάτω ενότητες περιγράφονται και άλλες φαρμακοοικονομικές τεχνικές εκτός από τη συνηθισμένη του κόστους αποτελεσματικότητας. -13-

22 Ανάλυση Ελαχιστοποίησης Κόστους Χρησιμοποιείται όταν θεωρείται ότι δύο εναλλακτικές θεραπείες είναι ίδιες. Αφότου προσδιοριστεί η αποδοτικότητα, αυτή η μέθοδος προσδιορίζει ποια είναι η θεραπεία η οποία ελαχιστοποιεί το κόστος. Ο σκοπός αυτής της μεθόδου είναι να γίνει επιλογή της θεραπείας με το μικρότερο κόστος ανάμεσα σε άλλες ισοδύναμες [6]. Μπορεί να συγκρίνει διαφορετικές μάρκες φαρμάκων, διαφορετικούς τρόπους χορήγησης και διαφορετικές στρατηγικές διοίκησης. Ανάλυση Κόστους - Οφέλους Η ανάλυση κόστους - οφέλους συγκρίνει τα κόστη και τα αποτελέσματα εναλλακτικών θεραπειών τα οποία είναι εκφρασμένα σε χρηματικές μονάδες. Δεδομένου ότι όλα μετρούνται σε χρήμα, μπορεί να συγκριθούν διαφορετικοί τρόποι αντιμετώπισης, όπως είναι η επιλογή ανάμεσα σε μια χειρουργική επέμβαση και μια φαρμακευτική αγωγή [6]. Το όφελος είναι στην ουσία οικονομικής φύσεως (π.χ. η χρηματική αξία που κερδίζει ένας ασθενής επιστρέφοντας νωρίτερα στην εργασία του). Πολλές φορές αγνοεί άυλα οφέλη και οφέλη που δεν μπορούν να μετρηθούν με χρηματικές μονάδες, όπως είναι η ανακούφιση από άγχος [4]. Αυτή η μέθοδος δεν χρησιμοποιείται πολύ παρότι αρέσει σε πολλούς οικονομολόγους οι οποίοι θεωρούν πως η υγεία ενός ανθρώπου είναι απλά ένα αγαθό και δεν πρέπει να αποτιμάται σε αξία περισσότερο από ότι άλλα αγαθά και πόροι [4]. Ανάλυση Κόστους - Χρησιμότητας Η ανάλυση κόστους - χρησιμότητας είναι ίδια με αυτήν της ανάλυσης κόστους - αποτελεσματικότητας με τη διαφορά ότι εδώ χρησιμοποιείται για τα αποτελέσματα μια μονάδα χρησιμότητας που συνήθως είναι η ποιότητα ζωής εκφρασμένη σε προσαρμοσμένα έτη που κερδίζει ο ασθενής (QALYs) [4]. Αυτό επιτρέπει τη σύγκριση θεραπειών για διαφορετικές ασθένειες [6]. Στην πράξη αυτή η μέθοδος είναι δύσκολο να εφαρμοστεί διότι τα QALYs δεν μπορούν να προσδιοριστούν και να μετρηθούν εύκολα [4]. -14-

23 Μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε τον δείκτη ICER τροποποιημένο σε αυτή την α- νάλυση, χρησιμοποιώντας ως αποτελεσματικότητα τον δείκτη QALY. ICER = (C 1 C 2 ) / (QALYs 1 QALYs 2 ) Σύγκριση φαρμακοοικονομικών μεθόδων Ο Πίνακας 2 παρουσιάζει συγκεντρωτικά τα κυριότερα χαρακτηριστικά των φαρμακοοικονομικών μελετών που αναφέρθηκαν παραπάνω, καθώς και τη μέθοδο της α- νάλυσης αποφάσεων. Όσον αφορά το κόστος για τις τέσσερις πρώτες τεχνικές μπορούμε να συμπεριλάβουμε οποιαδήποτε κόστη. Είτε είναι το άμεσο είτε το έμμεσο και μετρημένο πάντοτε σε χρηματικές μονάδες. Για την ανάλυση αποφάσεων δε λαμβάνουμε υπόψη κάποιο κόστος. Για την ανάλυση κόστους οφέλους, τα οφέλη θα πρέπει να είναι εκφρασμένα σε χρηματικές μονάδες, για τις αναλύσεις κόστους αποτελεσματικότητας, κόστους - χρησιμότητας και ανάλυσης αποφάσεων τα οφέλη πρέπει να είναι εκφρασμένα με κάποιο μέτρο (π.χ. ποσοστό μείωσης της LDL χοληστερίνης), ενώ για την ελαχιστοποίηση του κόστους μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε χρηματική είτε κάποια άλλη μονάδα μέτρησης. Η ελαχιστοποίηση του κόστους πρέπει να χρησιμοποιείται όταν δύο θεραπείες έ- χουν ίδιο αποτέλεσμα. Οι τεχνικές του κόστους οφέλους και του κόστους - χρησιμότητας συγκρίνουν δύο εναλλακτικές θεραπείες με διαφορετικές μονάδες μέτρησης για τα οφέλη, ενώ το ίδιο ισχύει και για την τεχνική του κόστους αποτελεσματικότητας με τη διαφορά ότι το όφελος πρέπει να είναι εκφρασμένο στην ίδια μονάδα μέτρησης για κάθε θεραπεία. Η ανάλυση αποφάσεων χρησιμοποιείται όταν θεωρούμε τα αποτελέσματα της θεραπείας πολύ σημαντικά και θέλουμε να επικεντρωθούμε σε αυτά. -15-

24 Πίνακας 2: Κυριότερα χαρακτηριστικά των φαρμακοοικονομικών μεθόδων [3] Κόστος Όφελος Κόστος - Αποτελεσματικότητα Κόστος - Χρησιμότητα Ελαχιστοποίηση Κόστους Ανάλυση Αποφάσεων Κόστος Οφέλη Πότε χρησιμοποιείται Όλα τα σχετικά κόστη με την αγωγή Όλα τα σχετικά κόστη με την αγωγή Όλα τα σχετικά κόστη με την αγωγή Όλα τα σχετικά κόστη με την αγωγή Όχι Τα οφέλη μετρημένα σε χρήματα Τα οφέλη εκφρασμένα με κάποιο κοινό μέτρο Τα οφέλη εκφρασμένα σε αλλαγές της κατάστασης των ασθενών. Συχνά χρησιμοποιείται ο δείκτης ποιότητας ζωής (QoL) Τα οφέλη είναι ταυτόσημα Τα οφέλη μετρούνται σε μονάδες συγκρίνοντας διαφορετικές αγωγές Σύγκριση εναλλακτικών με αρκετά διαφορετικά οφέλη Σύγκριση εναλλακτικών όπου τα οφέλη μπορούν να εκφραστούν σε μια κοινή μονάδα Σύγκριση εναλλακτικών με αρκετά διαφορετικά οφέλη και η μέτρηση βασίζεται σε QALYs Όταν δύο εναλλακτικές έχουν το ίδιο αποτέλεσμα Όταν μόνο τα αποτελέσματα της αγωγής είναι σημαντικά Καθώς η φαρμακοοικονομία είναι ένα πολυδιάστατο πεδίο έρευνας και μελέτης είναι εύκολο να καταλάβουμε ότι εμπλέκονται άνθρωποι με διαφορετικό επιστημονικό υπόβαθρο. Ερευνητές φαρμακοοικονομολόγοι (pharmacoeconomists), στατιστικοί, επιδημιολόγοι και ερευνητικό προσωπικό διαφόρων ειδικοτήτων [6]. Τα δεδομένα συλλέγονται με διάφορους τρόπους, για παράδειγμα, με υποβολή ερωτηματολογίων που αφορούν τους ασθενείς ή με άμεση άντληση δεδομένων από τους ίδιους τους ασθενείς, καθώς και από διάφορες βάσεις δεδομένων. Οι φαρμακοοικονομικές μελέτες χρησιμοποιούνται για να βοηθήσουν νοσοκομεία, γιατρούς, ασφαλιστικές εταιρείες, κυβερνήσεις και επαγγελματίες στο χώρο της υγείας στη λήψη σημαντικών αποφάσεων σχετικά με το τι φαρμακευτικές θεραπείες πρέπει να επιλέγονται [6]. 2.6 Σημαντικά προβλήματα στην ανάλυση Επιλογή αντικειμένου της μελέτης -16-

25 Μία πλήρης οικονομική αξιολόγηση πρέπει να περιλαμβάνει τουλάχιστον δύο ε- ναλλακτικές παρεμβάσεις. Κάθε μία από αυτές θα πρέπει να είναι πραγματική και καλά ορισμένη. Ο στόχος θα πρέπει να είναι σαφής, όπως και οι ασθενείς στους ο- ποίους αναφέρεται η μελέτη. Κάθε μελέτη πρέπει να εξετάζει τόσο το κόστος, όσο και τα αποτελέσματα [3]. Η προοπτική της μελέτης Είναι σημαντικό να καθοριστεί η προοπτική της μελέτης. Όπως αναφέρθηκε και προηγουμένως, η στρατηγική εξοικονόμησης χρημάτων από ένα νοσοκομείο μπορεί και να μην είναι η καταλληλότερη για το σύστημα υγείας ως σύνολο. Επίσης, μελέτες που βασίζονται σε διαφορετικές προοπτικές δεν είναι συγκρίσιμες. Γενικότερα, η προοπτική της κοινωνίας είναι η πιο ρεαλιστική επιλογή, διότι εκπροσωπεί δημόσια συμφέροντα και όχι συμφέροντα μιας μεμονωμένης ομάδας [3]. Μοντελοποίηση Για την ανάλυση συνήθως χρησιμοποιούμε είτε τυχαίες κλινικές μελέτες είτε δεδομένα παρατήρησης. Δυστυχώς, πολύ συχνά οι κλινικές μελέτες δεν περιέχουν οικονομικά δεδομένα ή δεν ακολουθούν τους ασθενείς για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα. Σε αυτή την περίπτωση μπορούμε να συμπληρώσουμε τα δεδομένα χρησιμοποιώντας τεχνικές μοντελοποίησης. Αβεβαιότητα Η αβεβαιότητα πάντα υπάρχει σε μια οικονομική μελέτη. Υπάρχουν τρεις τύποι α- βεβαιότητας. Αυτή που σχετίζεται με τα δεδομένα παρατήρησης, αυτή που σχετίζεται με τη μοντελοποίηση και αυτή που σχετίζεται με τις μεθόδους [3]. Επιλογή της κατάλληλης μεθοδολογίας Η επιλογή της μεθοδολογίας εξαρτάται από το είδος της ερώτησης που προσπαθούμε να απαντήσουμε και τους στόχους της μελέτης. Εάν θέλουμε να μάθουμε εάν τα οφέλη είναι μεγαλύτερα από τα κόστη, τότε θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί η μέθοδος του κόστους οφέλους. Εάν έχουμε καθορίσει ένα στόχο και έναν προϋπολογισμό για αυτό το στόχο, τότε αναζητούμε μια μεθοδολογία η οποία θα μας απαντήσει ποια φαρμακευτική αγωγή πρέπει να ακολουθηθεί παρέχοντας τα μέγιστα αποτελέσματα στα όρια του προϋπολογισμού που έχουμε ορίσει. Σε αυτή την περίπτωση η ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας ή η ανάλυση κόστους χρησιμότητας εί- -17-

26 ναι οι καλύτερες επιλογές. Εάν τα αποτελέσματα δύο ή περισσότερων διαφορετικών μεθόδων είναι ισοδύναμα, τότε πρέπει να χρησιμοποιηθεί η ανάλυση της ελαχιστοποίησης κόστους [3]. 2.7 Ανάλυση Ευαισθησίας Με την ολοένα και αυξανόμενη χρήστη της μοντελοποίησης στη φαρμακοοικονομία, η ανάλυση ευαισθησίας έχει γίνει ένα σημαντικό εργαλείο για τη μελέτη αυτών των μοντέλων. Η μοντελοποίηση είναι η προσομοίωση πολύπλοκων συστημάτων της πραγματικότητας. Ένα μοντέλο μπορεί να οριστεί ως ένα απλουστευμένο σύνολο συσχετίσεων, όσο πιο απλό γίνεται, έτσι ώστε να μπορεί να αντικατοπτρίζει την πραγματικότητα [1]. Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε τις αλλαγές στα αποτελέσματα αυτών των μοντέλων όταν αλλάζουν οι τιμές των παραμέτρων εισόδων. Στη φαρμακοοικονομία τέτοιες παράμετροι μπορεί να είναι η επιδημιολογία και η εξέλιξη της νόσου. Τα αποτελέσματα είναι το κόστος και τα οφέλη για την υγεία ενός ασθενούς από μια θεραπευτική αγωγή. Όλη αυτή η μελέτη των αλλαγών στα αποτελέσματα από τις αλλαγές των παραμέτρων εισόδων στο μοντέλο είναι η ανάλυση ευαισθησίας (Sensitivity Analysis, SA) [1]. Από μεθοδολογική άποψη, κάθε φαρμακοοικονομική μελέτη είναι αναγκαίο να συνοδεύεται από ανάλυση ευαισθησίας. Εάν μικρές μεταβολές των παραμέτρων δεν μεταβάλλουν τα συμπεράσματα της μελέτης, τότε καταδεικνύεται και η αξιοπιστία της [2]. Η ανάλυση ευαισθησίας συχνά διαφοροποιείται από τη λεγόμενη «case-based ανάλυση» [12]. Στην case-based ανάλυση, οι τιμές των παραμέτρων ορίζονται με τις πιο πιθανές τιμές τους. Μπορούμε να ξεχωρίσουμε τις παρακάτω περιπτώσεις: Univariate ανάλυση, όταν αλλάζει η τιμή μόνο μιας παραμέτρου. Bivariate ανάλυση, όταν αλλάζουν οι τιμές δύο παραμέτρων. Multivariate ανάλυση, όταν αλλάζουν οι τιμές πολλών παραμέτρων (δύο και πάνω). -18-

27 Καλύτερη περίπτωση, που είναι μια ειδική περίπτωση της multivariate ανάλυσης. Οι τιμές πολλών παραμέτρων πρέπει να αντιπροσωπεύουν και τα αποτελέσματα της καλύτερης περίπτωσης. Χειρότερη περίπτωση, όπου οι τιμές πολλών παραμέτρων μας δίνουν τα αποτελέσματα της χειρότερης περίπτωσης. Πιθανολογική (Probabilistic) ή Ανάλυση Monte Carlo, που είναι και η πιο ολοκληρωμένη. Η πιθανολογική ανάλυση ευαισθησίας αφορά την ανάθεση των τυπικών κατανομών σε συγκεκριμένες παραμέτρους του μοντέλου και στη συνέχεια εκτελούνται πολλαπλές προσομοιώσεις. Η πιθανολογική ανάλυση ευαισθησίας αναφέρεται και ως στοχαστική ανάλυση ευαισθησίας. Αυτό το είδος της ανάλυσης αρχικά είχε προταθεί από τον Doubilet [13]. -19-

28

29 3 Δυσλιπιδαιμία 3.1 Ορισμός Με τον όρο δυσλιπιδαιμία εννοούμε τη γενικότερη διαταραχή της μεταβολικής ι- σορροπίας των λιπιδίων στο αίμα. O όρος «δυσλιπιδαιμία» έχει αντικαταστήσει άλλους που χρησιμοποιούνταν παλαιότερα, όπως είναι υπερχοληστεριναιμία, υπερλιπιδαιμία κλπ. Τα λιπίδια του ανθρώπινου οργανισμού είναι: η χοληστερόλη η οποία χρησιμεύει για τη σύνθεση των κυτταρικών μεμβρανών, των ορμονών των επινεφριδίων και των γονάδων και αποτελεί συστατικό της χολής που εκκρίνει το ήπαρ τα τριγλυκερίδια τα οποία χρησιμεύουν ως καύσιμη ύλη και ως αποθήκη ενέργειας στο λιπώδη ιστό. Οι δυσλιπιδαιμίες είναι οι διαταραχές (ποσοτικές ή ποιοτικές) του μεταβολισμού των λιποπρωτεϊνικών σωματιδίων (LDL - Low Density Lipoprotein, HDL High Density Lipoprotein) που μεταφέρουν τα λιπίδια στον οργανισμό [10]. 3.2 Χοληστερίνη Η χοληστερίνη ή πιο σωστά χοληστερόλη, είναι απαραίτητη για τη ζωή μας. Την χρειάζονται τα κύτταρα για να λειτουργούν, καθώς επίσης χρειάζεται και για την εντεροηπατική κυκλοφορία, ώστε να γίνεται η πέψη. Δεν μπορεί να ζήσει ο άνθρωπος χωρίς χοληστερόλη. Όμως αυτές οι ανάγκες καλύπτονται με τις φυσιολογικές τιμές αίματος, οι οποίες για την ολική χοληστερόλη αίματος δεν υπερβαίνουν τα 150mg/dl. Η λεγομένη «κακή» LDL χοληστερόλη στην πραγματικότητα είναι καλή, επειδή χωρίς αυτή δεν υπάρχει ζωή. Έτσι, το βρέφος σε ηλικία ενός έτους, που τρέφεται με γάλα και μεγαλώ- -21-

30 νει, φυσιολογικά έχει ολική χοληστερόλη αίματος κάτω από 150mg/dl και η LDL είναι κάτω από 100mg/dl, συνηθέστερα κάτω από 70mg/dl. Συνεπώς οι μεγαλύτερες τιμές χοληστερόλης στο αίμα αποτελούν περίσσεια και είναι εκείνη η περίσσεια που βλάπτει με την εμφάνιση αθηρωμάτων στις αρτηρίες. Σε συνήθη μεσογειακή διατροφή λαμβάνονται mg χοληστερόλης την ημέρα. Αυτό που δημιουργεί σοβαρό πρόβλημα νοσηρότητας και θνησιμότητας είναι οι υπερβάσεις, σε κορεσμένα λίπη [26] Ολική Χοληστερίνη & LDL Χοληστερίνη Το μεγαλύτερο μέρος της χοληστερόλης του πλάσματος στο αίμα, μεταφέρεται με την LDL χοληστερίνη. Οι αυξημένες τιμές LDL χοληστερίνης σχετίζονται με αυξημένο καρδιοαγγειακό κίνδυνο. Σε γυναίκες σε παραγωγική ηλικία, ο κίνδυνος είναι λίγο μικρότερος. Γενικότερα ο κίνδυνος υπάρχει και σε μικρότερες ηλικίες. Η στεφανιαία νόσος είναι σπάνια σε πληθυσμούς όπου η ολική χοληστερίνη είναι μικρότερη από mg/dl, ακόμα και με παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου. Αντίθετα, η στεφανιαία νόσος καθίσταται αναπόφευκτη σε αθεράπευτους ασθενείς με τις σοβαρότερες μορφές οικογενούς υπερχοληστεριναιμίας, ακόμα και επί απουσίας άλλων προδιαθεσικών για στεφανιαία νόσο, παραγόντων κινδύνου. Σε ασθενείς με ετερόζυγο οικογενή υπερχοληστεριναιμία, η LDL χοληστερίνη είναι αυξημένη στα επίπεδα των mg/dl και στην εξαιρετικά σπάνια ομόζυγο μορφή φθάνει τα mg/dl. Η μείωση της LDL χοληστερίνης, με βάση αποτελέσματα επιδημιολογικών μελετών, αποτελεί πρώτιστο στόχο, τόσο στην πρωτογενή όσο στην δευτερογενή πρόληψη [26] HDL Χοληστερίνη Οι χαμηλές συγκεντρώσεις HDL χοληστερίνης, είναι στενά συνδεδεμένες όχι μόνο με πρώιμη ανάπτυξη αρτηριοσκλήρωσης αλλά και με φτωχή πρόγνωση σε ήδη εγκατασταθείσα καρδιοαγγειακή νόσο. Καταστάσεις που μειώνουν την HDL χοληστερίνη είναι: -22-

31 το κάπνισμα, η έλλειψη σωματικής άσκησης, η παχυσαρκία και ο τύπου 2 σακχαρώδης διαβήτης Συνδυασμό μέτρια αυξημένων τριγλυκεριδίων και χαμηλών επιπέδων HDL χοληστερίνης συναντάμε συχνά σε: Σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, κοιλιακού τύπου παχυσαρκία, ινσουλινοαντίσταση με χαμηλή σωματική δραστηριότητα. Η HDL χοληστερίνη είναι αντιαθηρωγόνος και αυτή η ιδιότητά της οφείλεται: στις αντιφλεγμονώδεις, αντιθρομβωτικές και αντιαποπτωτικές της δράσεις. Επίσης, στα πρώιμα στάδια της αθηροσκλήρωσης συμβάλουν στο να μη προσκολλώνται εύκολα τα μονοκύτταρα στο αγγειακό τοίχωμα. Προάγουν την έξοδο της χοληστερόλης από τα αφρώδη κύτταρα, καθώς επίσης τη σύνθεση προστακυκλίνης. Εμποδίζουν τη σύνθεση του ενεργοποιητή των αιμοπεταλίων στα ενδοθηλιακά κύτταρα. Με τις παραπάνω δράσεις ασκούν τον προστατευτικό τους ρόλο. Η συμμετοχή της HDL χοληστερίνης σαν μεταφορικό μέσο της χοληστερίνης στο συκώτι από άλλα όργανα και ιστούς που περιέχουν χοληστερίνη (ανάστροφη μεταφορά χοληστερίνης), αποτελεί έναν ακόμη προστατευτικό μηχανισμό του αγγειακού τοιχώματος. Όταν τα επίπεδα της HDL χοληστερίνης, παραμένουν κάτω από 40 mg/dl στους άνδρες και κάτω από 45 mg/dl για τις γυναίκες αυξάνει ο κίνδυνος για επιδείνωση της εξέλιξης της αρτηριοσκλήρωσης. 3.3 Ασθένειες από δυσλιπιδαιμία Πρωτοπαθείς Δυσλιπιδαιμίες Οι πιο σημαντικές πρωτοπαθείς (γονιδιακές, δηλαδή κληρονομικές) διαταραχές των λιπιδίων είναι οι παρακάτω: -23-

32 1. Χυλομικροναιμία (κληρονομική ή επίκτητη): αύξηση τριγλικυρεδίων (TRG) οδηγεί σε κίνδυνο οξείας παγκρεατίτιδας 2. Οικογενής υπερχοληστερολαιμία Ομόζυγη (1/ άτομα): αύξηση LDL χοληστερίνης Ετερόζυγη (1/500 άτομα): αύξηση LDL χοληστερίνης 3. Μικτή υπερλιπιδαιμία Οικογενής μικτή (1/300 άτομα): αύξηση LDL χοληστερίνης, αύξηση TRG, μείωση HDL χοληστερίνης 4. Οικογενής υπερτριγλυκεριδαιμία (1/2.000 άτομα): αύξηση TRG 5. Μείωση HDL χοληστερίνης Κατά κανόνα σε ασθενείς με πρωτοπαθείς δυσλιπιδαιμίες απαιτείται φαρμακευτική αγωγή [10] Δευτεροπαθείς Δυσλιπιδαιμίες Εμφανίζονται λόγω παθολογικών καταστάσεων. Σε ασθενείς με παθολογικές τιμές των λιπιδαιμικών παραμέτρων πρέπει να αποκλεισθούν οι δευτεροπαθείς δυσλιπιδαιμίες, δηλαδή οι διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων που οφείλονται σε άλλα νοσήματα ή φάρμακα: 1. Σακχαρώδης Διαβήτης 2. Υποθυρεοειδισμός 3. Αποφρακτική ηπατική νόσος 4. Χρόνια νεφρική νόσος νεφρωτικό σύνδρομο 5. Παχυσαρκία 6. Κατάχρηση οινοπνεύματος 7. Φάρμακα που μπορεί να προκαλέσουν δυσλιπιδαιμία προγεστερινοειδή -24-

33 αναβολικά στεροειδή κορτικοστεροειδή διουρητικά σε μεγάλες δόσεις β-αποκλειστές αντιρετροϊκά φάρμακα ιντερφερόνη ρετινοειδή οιστρογόνα-ταμοξιφαίνη 3.4 Βήματα Αντιμετώπισης & Πρόληψης Τα πιο συνηθισμένα βήματα που πρέπει να ακολουθούνται για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας είναι τα παρακάτω: 1. Καθορισμός ομάδας πληθυσμού για προληπτικό έλεγχο 2. Προσδιορισμός του καρδιαγγειακού κινδύνου 3. Οδηγίες για την αλλαγή του τρόπου ζωής (υγιεινοδιαιτική παρέμβαση) 4. Φαρμακευτική αγωγή ανάλογα με το στόχο της αγωγής Επίσης, θα πρέπει να τεθούν οι επιθυμητοί στόχοι που πρέπει να επιτευχθούν οι ο- ποίοι συνήθως αναφέρονται στην εξέλιξη της υγείας τους ασθενούς Στόχοι Υπολιπιδαιμικής Αγωγής Ο βασικότερος στόχος της αγωγής είναι η μείωση της LDL χοληστερόλης. Υπάρχουν και δευτερεύοντες στόχοι: Ένας από αυτούς σχετίζεται κυρίως με άτομα τα οποία έχουν υψηλά τριγλυκερίδια. Προτείνεται η HDL χοληστερόλη να είναι κατά 30mg/dl υψηλότερη του στόχου σε σχέση με τον στόχο που αφορά την LDL χοληστερόλη. -25-

34 Η μείωση των τριγλυκεριδίων (σε επίπεδο μικρότερο από 150mg/dl) και η αύξηση της HDL χοληστερόλης (μεγαλύτερης από 40mg/dl για άνδρες και μεγαλύτερης από 50mg/dl για γυναίκες) θεωρούνται επιθυμητοί στόχοι της υπολιπιδαιμικής αγωγής, κυρίως σε διαβητικούς ασθενείς, καθώς και σε ασθενείς με καρδιομεταβολικούς παράγοντες κινδύνου Καθορισμός ομάδας πληθυσμού για προληπτικό έλεγχο Άνδρες άνω των 40 ετών και μετα-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες Άτομα με αθηροσκληρωτική νόσο ανεξάρτητα από την ηλικία ή με κλινικά ευρήματα ενδεικτικά δυσλιπιδαιμίας Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη ανεξάρτητα από την ηλικία Ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο Άτομα με οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου Άτομα με αρτηριακή υπέρταση Άτομα με χρόνια φλεγμονώδη νοσήματα (ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτιδα, ψωρίαση, ή σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας) Ενήλικα άτομα που καπνίζουν Ενήλικα άτομα με σεξουαλική δυσλειτουργία Υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα με δείκτη μάζας σώματος μεγαλύτερο από 27 kg/m 2 Συγγενείς ατόμων με κληρονομικές διαταραχές των λιπιδίων Παιδιά με κληρονομικό ιστορικό υπερλιπιδαιμίας ή καρδιαγγειακής νόσου ή άλλους παράγοντες κινδύνου -26-

35 3.4.3 Προσδιορισμός Καρδιαγγειακού Κινδύνου Προτού χορηγηθεί μία φαρμακευτική αγωγή θα πρέπει να προσδιοριστεί ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακού επεισοδίου για τον εκάστοτε ασθενή. Οι ασθενείς συνήθως χωρίζονται σε 3 ομάδες κινδύνου: υψηλού, μέτριου και χαμηλού κινδύνου. Ο προσδιορισμός της ομάδας κινδύνου που ανήκει ο ασθενής γίνεται με βάση τον υπολογισμό κάποιων δεικτών: 1. Framingham Risk Score Περιλαμβάνει την ηλικία, το φύλο, την ολική και HDL χοληστερόλη και τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης. Αυτός ο δείκτης χρησιμοποιείται πιο συχνά. 2. PROCAM Risk Score Περιλαμβάνει τα τριγλυκερίδια, την ανοχή γλυκόζης νηστείας και το οικογενειακό ιστορικό. 3. Reynolds Risk Score Περιλαμβάνει το οικογενειακό ιστορικό. 4. Heart Score Greece Σύστημα υπολογισμού κινδύνου (SCORE) της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Ε- ταιρίας χρησιμοποιώντας δεδομένα από 12 μελέτες και θανατηφόρα καρδιαγγειακά επεισόδια. Άτομα Χαμηλού Κινδύνου Το Framingham Risk Score δείχνει πιθανότητα μικρότερη από 10% για καρδιαγγειακή πάθηση τα επόμενα 10 χρόνια. Όταν τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης είναι μεγαλύτερα από 190mg/dl, τότε γίνεται αντιμετώπιση με υγιεινοδιαιτική παρέμβαση. Για άτομα με οικογενή υπερχοληστερολαιμία ο στόχος είναι η μείωση της LDL χοληστερόλης κάτω από 100mg/dl [10]. -27-

36 Άτομα Μέτριου Κινδύνου Η ομάδα αυτή περιλαμβάνει κυρίως μεσήλικα άτομα. Το Framingham Risk Score δείχνει πιθανότητα 10% έως 19% για εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου μέσα στα επόμενα 10 χρόνια. Θα πρέπει να γίνει αλλαγή του τρόπου ζωής για 3 μήνες και μετά την παρέλευση αυτής της περιόδου τα επίπεδα LDL χοληστερίνης αν είναι μεγαλύτερα από 130mg/dl, τότε θα πρέπει να χορηγηθεί υπολιπιδαιμική αγωγή [10]. Για άτομα με επίπεδα LDL χοληστερίνης από 100 έως 129mg/dl, η αγωγή είναι προαιρετική και συνιστάται σε ασθενείς με πολλούς καρδιομεταβολικούς παράγοντες κινδύνου (προδιαβήτη, υπέρταση κλπ). Άτομα Υψηλού Κινδύνου Το Framingham Risk Score δείχνει πιθανότητα μεγαλύτερη από 20% για καρδιαγγειακή νόσο τα επόμενα 10 χρόνια. Στα άτομα υψηλού κινδύνου περιλαμβάνονται: Άτομα με τεκμηριωμένη αθηροσκληρωτική νόσο (στεφανιαία νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σημαντικού βαθμού στένωση των καρωτίδων, περιφερική αρτηριακή νόσος, διαλείπουσα χωλότητα ή ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής). Όλοι οι διαβητικοί ασθενείς τύπου 2 και από τους ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 τα άτομα που έχουν ηλικία μεγαλύτερη των 40 ετών. Άτομα με χρόνια νεφρική νόσο. Στα άτομα υψηλού κινδύνου απαιτείται εντατική τροποποίηση του τρόπου ζωής και άμεση χορήγηση φαρμακευτικής υπολιπιδαιμικής αγωγής [10]. Ο Πίνακας 3 δείχνει μία συγκεντρωτική κατάσταση όσον αφορά την κατάταξη των ασθενών σε ένα επίπεδο κινδύνου ανάλογα με το Framingham score που έχουν και τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης. Επίσης, σημειώνεται και ο στόχος μείωσης της LDL χοληστερόλης που θα πρέπει να επιτευχθεί ανάλογα με το επίπεδο κινδύνου στο οποίο βρίσκονται. -28-

37 Πίνακας 3: Κατάταξη ασθενών σε επίπεδο κινδύνου και στόχοι που πρέπει να επιτευχθούν ανάλογα με το επίπεδο[10] Χαμηλός Επίπεδο Κινδύνου LDL χοληστερίνη μεγαλύτερη από 190 mg/dl Προαιρετική χορήγηση σε άτομα με LDL χοληστερίνη mg/dl Framingham score μικρότερο από 10% Μέτριος Έναρξη αγωγής εάν μετά από 3 μήνες υγιεινοδιαιτητικής παρέμβασης η LDL χοληστερίνη είναι μεγαλύτερη από 130 mg/dl Προαιρετική χορήγηση στατίνης σε άτομα με LDL CHOL mg/dl Framingham score 10% - 20% Υψηλός Στεφανιαία νόσος Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο Τύπου 2 σακχαρώδη διαβήτη ή τύπου 1 και άτομο μεγαλύτερο από 40 ετών Framingham score μεγαλύτερο από 20% Επίπεδα στόχου (μείωση της LDL χοληστερόλης) Μικρότερη από 130 mg/dl Μικρότερη από 100 mg/dl Μικρότερη από 70 mg/dl ή μείωση κατά 50% της LDL CHOL Αλλαγή Τρόπου Ζωής Η αλλαγή του τρόπου ζωής συνήθως προηγείται της χορήγησης φαρμακευτικής θεραπείας. Εάν μετά πάλι από αυτό δεν επιτευχθούν οι στόχοι ακολουθείται θεραπεία. Αυτό όμως δε σημαίνει ότι ο ασθενής πρέπει να παρεκκλίνει του «καλού» τρόπου ζωής. Θα πρέπει να είναι όσο πιο συνεπής γίνεται. Μερικές οδηγίες για την αλλαγή τρόπου ζωής είναι οι εξής: Διακοπή του καπνίσματος Υπολιπιδαιμική δίαιτα (φτωχή σε ζωικά λίπη και λιπαρά οξέα, αυξημένη σε φυτικές ίνες και φυτικές στερόλες/στανόλες) Απώλεια βάρους (μείωση κατά 10% μέσα σε 6 μήνες) Σωματική άσκηση (π.χ. γρήγορο βάδισμα λεπτά την ημέρα) -29-

38 3.5 Φαρμακευτική Αγωγή Στην Εικόνα 5 βλέπουμε έναν αλγόριθμο που μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην περίπτωση δυσλιπιδαιμιών και αναλόγως την εξέλιξη της υγείας τους ασθενούς ακολουθούνται συγκεκριμένα βήματα έτσι ώστε να φτάσουμε στην επίτευξη των επιθυμητών στόχων. Ο κύριος στόχος είναι πάντοτε η μείωση της LDL χοληστερόλης και των τριγλυκεριδίων και η αύξηση της HDL χοληστερόλης. Στην αρχή ο ασθενής ακολουθεί φαρμακευτική αγωγή με στατίνες. Στην περίπτωση που δεν επιτευχθεί ο στόχος μείωσης της LDL χοληστερόλης, τότε χορηγείται διπλάσια δόση φαρμάκου. Εάν και πάλι μετά από κάποιο διάστημα παρατηρηθεί μη επίτευξη του στόχου, τότε χορηγείται φαρμακευτική αγωγή με συνδυασμό κάποιας στατίνης και μιας άλλης δραστικής ουσίας. Στατίνη + Εζετιμίμπη Στατίνη + Ρητίνη Εάν στην αρχή της θεραπείας με κάποια στατίνη, ο ασθενής παρουσιάσει μείωση της LDL χοληστερόλης και φυσιολογικά επίπεδα τριγλυκεριδίων και HDL χοληστερόλης, τότε υπάρχει επίτευξη των στόχων και δε χρειάζεται αλλαγή της φαρμακευτικής αγωγής. Εάν όμως υπάρχει μείωση της LDL χοληστερόλης, αλλά τα επίπεδα των τριγλυκεριδίων είναι υψηλά και της HDL χοληστερόλης χαμηλά, τότε πρέπει να υπάρξει συνδυασμός στατίνης με κάποια άλλη δραστική ουσία για να επιτευχθούν οι στόχοι της θεραπείας: Στατίνη + Ω-3 λιπαρά οξέα Στατίνη + Νιασίνη (νικοτινικό οξύ) Στατίνη + Φιμπράτη -30-

39 Εικόνα 5: Αλγόριθμος θεραπευτικής προσέγγισης ασθενών με δυσλιπιδαιμία [10] Οι στατίνες είναι οι ουσίες οι οποίες μειώνουν σε μεγαλύτερο ποσοστό την LDL χοληστερόλη, που είναι και ο βασικότερος στόχος στη δυσλιπιδαιμία. Εάν επιτευχθούν οι στόχοι μείωσης, τότε μπορεί να χορηγηθεί επιπλέον φιρμπράτη ή νιασίνη, διότι αυτές οι ουσίες μπορούν να αυξήσουν το επίπεδο της HDL χοληστερόλης και να μειώσουν τα τριγλυκερίδια. Εάν δεν επιτευχθούν οι στόχοι της μείωσης, χορηγείται στατίνη και εζετιμίμπη, διότι γνωρίζουμε ότι αυτός ο συνδυασμός μπορεί να μειώσει τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης επιπλέον κατά 12 19%. -31-

40 3.5.1 Στατίνες Οι στατίνες, τα φάρμακα που ελαττώνουν την «κακή» LDL χοληστερόλη (χοληστερίνη) σε θεραπευτικές τιμές κάτω των 100mg/dl έχει αποδειχθεί σε μεγάλο αριθμό κλινικών μελετών ότι οδηγούν σε αποτελεσματική μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων, δηλαδή των εμφραγμάτων και εγκεφαλικών επεισοδίων, καθώς και των θανάτων από στεφανιαία νόσο. Ωστόσο, αρκετές φορές η χορήγηση στατινών δεν επαρκεί για να πετύχουμε τους στόχους μείωσης της LDL χοληστερόλης. Αντιθέτως, η περαιτέρω αύξηση της δόσης τους, οδηγεί σε περιορισμένη επιπλέον αποτελεσματικότητα με μεγάλο κίνδυνο την αύξηση των πιθανών παρενεργειών. Αυτός είναι ο λόγος της προσπάθειας που γίνεται διεθνώς για την δοκιμή και αξιολόγηση και άλλων υπολιπιδαιμικών φαρμάκων, η χρήση των οποίων θα γίνεται βέβαια παράλληλα και συμπληρωματικά με τις στατίνες με στόχο τη μεγαλύτερη μείωση της LDL χοληστερόλης, την αύξηση της «καλής» HDL χοληστερόλης και την ελάττωση των τριγλυκεριδίων. Οι στατίνες χωρίζονται στις εξής ουσίες: Ατορβαστατίνη Λοβαστατίνη Πραβαστατίνη Ροσουβαστατίνη Σιμβαστατίνη Φλουβαστατίνη Ο Πίνακας 4 παρουσιάζει το ημερήσιο δοσολογικό εύρος που πρέπει να ακολουθεί η φαρμακευτική αγωγή, ανάλογα με την ουσία η οποία χορηγείται. Πίνακας 4: Οι στατίνες που κυκλοφορούν στην Ελλάδα και το ημερήσιο δοσολογικό τους εύρος [10] Στατίνη Ατορβαστατίνη Λοβαστατίνη Πραβαστατίνη Ροσουβαστατίνη Σιμβαστατίνη Φλουβαστατίνη Ημερήσιο Δοσολογικό Εύρος mg mg mg 5 40 mg 5 80 mg mg -32-

41 Παρενέργειες Στατινών Επιγαστραλγία, έμετοι Κεφαλαλγία, ζάλη Δερματικό εξάνθημα, κνησμός Θάμβος όρασης Αύξηση τρανσαμινασών. Όταν διπλασιάζονται τότε δεν γίνεται κάτι, ενώ όταν τετραπλασιάζονται ή πενταπλασιάζονται γίνεται διακοπή της αγωγής και υπάρχει αντικατάσταση με άλλο σκεύασμα. Γενικά όλες αυτές οι παρενέργειες είναι αναστρέψιμες. Βασικές αρχές της θεραπείας με στατίνες Πριν την έναρξη της υπολιπιδαιμικής αγωγής απαιτείται ο προσδιορισμός των λιπιδαιμικών παραμέτρων: ολική χοληστερόλη τριγλυκερίδια HDL χοληστερόλη υπολογισμός της LDL χοληστερόλης Για τον υπολογισμό της LDL χοληστερόλης χρησιμοποιούμε τον τύπο του Friedewald [33]: LDL = ολική χοληστερόλη (τριγλυκερίδια/5 + HDL) Στη συνέχεια πρέπει να υπάρξει μια περίοδος ωρών νηστείας, παράλληλα με τον προσδιορισμό των επιπέδων της γλυκόζης και των τρανσαμινασών για τον έλεγχο της εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών. Επανάληψη προσδιορισμού αυτών των λιπιδαιμικών παραμέτρων σε ασθενείς που πέτυχαν τους στόχους της αγωγής 2 φορές το χρόνο ή σε περιπτώσεις αλλαγής του θεραπευτικού σχήματος. Επανάληψη εργαστηριακού ελέγχου. Πρέπει να επισημανθεί ότι δεν χρειάζεται η διακοπή της θεραπείας με στατίνες ή η αναβολή έναρξης της αγωγής σε άτομα με μικρές αυξήσεις των τρανσαμι- -33-