Υπολειπόμενος καρδιαγγειακός κίνδυνος. Πώς υπολογίζεται, πώς αντιμετωπίζεται

Transcript

1 Υπολειπόμενος καρδιαγγειακός κίνδυνος. Πώς υπολογίζεται, πώς αντιμετωπίζεται Μαρίνα Νούτσου Επιμελήτρια Α Διαβητολογικό Κέντρο Β Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών ΓΝΑ Ιπποκράτειο

2 Θεραπευτική προσέγγιση δυσλιπιδαιμίας Πρώτος στόχος LDL χοληστερόλη Δεύτερος στόχος HDL χοληστερόλη Τριγλυκερίδια Non-HDL χοληστερόλη (Ολική χολ. - HDL) American Diabetes Association. Diabetes Care 2012; 35(Suppl 1): S11-S63 ΕΔΕ 2011

3 Οδηγίες ΕΔΕ Απαιτείται επιθετική αντιμετώπιση της LDL χοληστερόλης με στατίνες με στόχο: Εάν δεν υπάρχει καρδιοαγγειακή νόσος: LDL χοληστερόλη <100 mg/dl (A) Εάν υπάρχει καρδιοαγγειακή νόσος: LDL χοληστερόλη <70 mg/dl (B)

4 Υπολειπόμενος κίνδυνος για CVD σε άτομα με δυσλιπιδαιμία Μείωση καρδιαγγειακών επεισοδίων για κάθε 39 mg/dl μείωση LDL-C* 23% Αθηρωγόνος Δυσλιπιδαιμία 77% Residual Risk Μεταβολικό σύνδρομο Διαβήτης Υπέρταση Κάπνισμα *Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:

5 Υπολειπόμενος κίνδυνος για CVD στις μεγάλες μελέτες λιπιδίων 100% Patients Experiencing Major Coronary Events (%) 80% 60% 40% 20% 62% 75% 75% 73% 69% 62% 0% 4S LIPID CARE HPS WOS AFCAPS/ TexCAPS ΔLDL -36% -25% -28% -29% -26% -27% Libby PJ, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(7):

6 Διαβητική δυσλιπιδαιμία Τριγλυκερίδια Non HDL (TC-HDL) HDL Apo A-I Apo B Μικρές πυκνές LDL

7 CTT Μετα-ανάλυση: καρδιαγγειακός κίνδυνος ανάλογα με τα επίπεδα HDL και LDL Keech et al AHA 2011

8 PROCAM study: Καρδιαγγειακός κίνδυνος ανάλογα με τργλυκερίδια και HDL 128 CAD Events (rate/1,000/6 yr) Low Triglycerides (<200 mg/dl) 46 High Triglycerides ( > 200 mg/dl) Low HDL (<35 mg/dl) High HDL (>35 mg/dl) AJC 2001; 88(suppl): 9N-13N

9 Πώς μπορούμε να προσδιορίσουμε τον υπολειπόμενο κίνδυνο 9

10 Στόχοι λιπιδίων για άτομα με σακχαρώδη διαβήτη Στόχος (mg/dl) LDL-C <100 ή <70 HDL-C >40 στους άντρες >50 στις γυναίκες TG <150 ΕΔΕ 2011 American Diabetes Association. Diabetes Care 2012; 35(Suppl 1): S11-S63

11 11 HDL

12 Non HDL Cholesterol Non-HDL = TC HDL Αντιπροσωπεύει όλες τις αθηρωγόνες λιποπρωτεΐνες (LDL + IDL + VLDL + κατάλοιπα) Μπορεί να μετρηθεί εύκολα και με ακρίβεια ακόμη και σε φαγωμένο ασθενή Θεωρείται πολύ καλός προγνωστικός δείκτης για καρδιαγγειακά συμβάματα Consensus statement from ADA and ACC. Diabetes Care 2008;31:

13 Στόχοι LDL-C και non-hdl Ασθενείς LDL (mg/dl) Non-HDL (mg/dl) Διαβήτης + CHD Διαβήτης χωρίς άλλους RF <70 <100 <100 <130 Consensus statement from ADA and ACC. Diabetes Care 2008;31: EHJ 2011 (32)

14 Apo B Επιφάνεια Φωσφολιπίδια Ελεύθερη Χοληστερόλη Apo B100 Πυρήνας Τριγλυκερίδια Εστέρες Χοληστερόλης 14 Murphy HC et al. Biochemistry 2000; 39(32):

15 Λιποπρωτεΐνες Χυλομικρά, VLDL, κατάλοιπα LDL HDL Apo B Apo A I > 30 nm nm 9 15 nm 15

16 Στόχοι LDL-C και Apo B Ασθενείς LDL-C (mg/dl) Apo B (mg/dl) Διαβήτης + CHD Διαβήτης χωρίς άλλους RF <70 <80 <100 <90 Consensus statement from ADA and ACC. Diabetes Care 2008;31: EHJ 2011 (32)

17 Μετα-ανάλυση: Συσχέτιση LDL, non-hdl, Apo B με CVD συμβάματα Boekholdt, S. M. et al. JAMA 2012;307:

18 Μετα-ανάλυση: Επίπεδα LDL, non-hdl και κίνδυνος CVD συμβαμάτων Boekholdt, S. M. et al. JAMA 2012;307:

19 Πώς μπορούμε να περιορίσουμε τον υπολειπόμενο κίνδυνο 19

20 Δίαιτα Μείωση του σωματικού βάρους κατά 10% περίπου <7% κορεσμένα λίπη < 200γρ χοληστερόλης Πλούσια σε φυτικές ίνες τριγλυκεριδίων: 20-30% LDL: 8-15%

21 Άσκηση Διακοπή καπνίσματος Τουλάχιστον 150 λεπτά άσκηση την εβδομάδα HDL χοληστερόλης τριγλυκεριδίων

22 Υπολιπιδαιμικά φάρμακα Κατηγορίες Δόση Δράση Μηχανισμός δράσης Φιμπράτες Γκεμφιμπροζίλη Φενοφιμπράτη mg 200 mg Chol 10-25% LDL 5-25% TG 20-50% HDL 10-15% Σύνδεση με PPARα δραστηριότητας LPL Apo A1 TG HDL Nικοτινικό Οξύ Nικοτινικό Οξύ / Λαροπιπράντη 2-3 g 1000/20 x2 mg LDL 10-25% TG 30-50% HDL 10-35% Σύνδεση με τον υποδοχέα HM74A Ελάττωση της πρόσληψης των FFA Ελάττωση VLDL Ω-3 Λιπαρά Οξέα 1-10 g TG 30-50% Ελάττωση Παραγωγής VLDL

23 VA-HIT: μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα gemfibrozil vs. placebo Κίνδυνος (%) Placebo Gemfibrozil 24% p = Χρόνος (έτη) Rubins HB, et al. N Engl J Med 1999; 341:

24 Μελέτη ACCORD Lipids (Σιμβαστατίνη + Φενοφιμπράτη) Χορήγηση φενοφιμπράτης ή placebo σε άτομα που έπαιρναν ήδη σιμβαστατίνη. NEJM March

25 Μελέτη ACCORD Lipids (Σιμβαστατίνη + Φενοφιμπράτη) NEJM March

26 Υπολιπιδαιμικά φάρμακα Κατηγορίες Δόση Δράση Μηχανισμός δράσης Φιμπράτες Γκεμφιμπροζίλη Φενοφιμπράτη mg 200 mg Chol 10-25% LDL 5-25% TG 20-50% HDL 10-15% Σύνδεση με PPARα δραστηριότητας LPL Apo A1 TG HDL Nικοτινικό Οξύ Nικοτινικό Οξύ / Λαροπιπράντη 2-3 g 1000/20 x2 mg LDL 10-25% TG 30-50% HDL 10-35% Σύνδεση με τον υποδοχέα HM74A Ελάττωση της πρόσληψης των FFA Ελάττωση VLDL Ω-3 Λιπαρά Οξέα 1-10 g TG 30-50% Ελάττωση Παραγωγής VLDL

27 Placebo Proximal Lesions Adapted from Brown BG et al. N Engl J Med. 2001;345(22):

28 Μελέτη AIM-HIGH Σιμβαστατίνη + Νιασίνη 3414 ασθενείς Simvastatin + Niacin (n = 1718) Simvastatin (n = 1696) Follow-up: 5 έτη Πρόωρη διακοπή Στα 3 έτη NEJM 365;24 Dec

29 Ω-3 λιπαρά οξέα Πολυακόρεστα λιπαρά οξέα: Εικοσαπεντανοϊκό οξύ (ΕΡΑ), Δοκοσαεξανοϊκό οξύ Περιέχονται στα λιπαρά ψάρια. Δράση: VLDL τριγλυκεριδίων 30-50% (δοσοεξαρτώμενη) συσσώρευσης αιμοπεταλίων Πληθυσμοί με κατανάλωση ω-3 λιπαρών οξέων (εσκιμώοι γροιλανδίας) έχουν επίπτωση καρδιαγγειακών επεισοδίων.

30 The JELIS Study: Προσθήκη ω-3 λιπαρών οξέων σε άτομα που έπαιρναν στατίνη 30 Yokoyama M, et al. Lancet 2007; 369:

31 Ω-3 λιπαρά οξέα AHA Guidelines δευτερογενούς πρόληψης 2012 Στα πλαίσια δευτερογενούς πρόληψης μπορεί να χορηγούνται ω-3 λιπαρά οξέα: 1g/ημέρα (AHA IIb level of evidence B) Δεν υπάρχουν μεγάλες μελέτες που να υποστηρίζουν τη χορήγηση ω-3 λιπαρών οξέων σε άτομα με διαβήτη

32 Αναστολείς CETP το μέλλον

33

34 Οδηγίες για την μείωση του υπολειπόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου από τις ιατρικές εταιρείες

35 Οδηγίες Ευρωπαικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης EHJ 2011 (32)

36 Guidelines δευτερογενούς πρόληψης 2012 από AHA Εάν παρά την αγωγή με υψηλές δόσεις στατινών δεν επιτυγχάνεται ο στόχος της non- HDL προσθέτουμε φιμπράτες ή νιασίνη (IIb Level of evidence B) ή ω-3 λιπαρά οξέα (C).

37 Οδηγίες ΕΔΕ 2011 Τριγλυκερίδια - HDL

38