( Παρισίων. Ρευµατολόγος. Διδάκτωρ Πανεπιστηµίου Αθηνών και. Δρ. Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης. H διαχείριση του Πόνου από τον Φαρµακοποιό

Transcript

1 H διαχείριση του Πόνου από τον Φαρµακοποιό Δρ. Αχιλ. Ε. Γεωργιάδης Ρευµατολόγος Διδάκτωρ Πανεπιστηµίου Αθηνών και Παρισίων (

2 Εχω µόνιµη σύγκρουση συµφερόντων µε όλους, διότι έχω συνεργασθεί κατά καιρούς µε όλες τις παρακάτω εταιρείες: Novartis, Pfizer, Astellas, Rotta, Angellini, Glaxo, Amgen, Menarini, Lilly, Nycomed, ITF, Βιανέξ, MSD, Leo, Pharmacist, Roche, Chiesi, Pharmanel, Medical και αρκετές άλλες όπως και µε τον ΕΟΦ.

3 Τι είναι πόνος ;;; Μια δυσάρεστη αισθητική ή συναισθηµατική εµπειρία που είναι αποτέλεσµα πραγµατικής ή πιθανής βλάβης ιστών ή περιγράφεται έτσι από τον ασθενή (International Association for the Study of Pain, 1994) Εάν κάποιος λέει ότι πονά, πρέπει να τον πιστέψουµε, ανεξάρτητα εάν µπορούµε να το πιστοποιήσουµε ή όχι! (

4 Πόνος είναι απλώς µια ηλεκτρική εκκένωση!!! Η δηµιουργία του πόνου Εγκέφαλος Αντίληψη Αξιολόγηση Συν. Αντίδραση Νωτιαίος µυελός Βλαπτικό ερέθισµα Ηλεκτρική εκκένωση Φυσικοχηµική αντίδραση Περιφερικό Νεύρο

5 Ευαίσθητες περιοχές στον εγκέφαλο Φλοιός, Θάλαµος και Αµυγδαλή Ασθενής που πονά Ασθενής που δεν πονά Λειτουργική Μαγνητική τοµογραφία του εγκεφάλου Coghill R.C.: Jones A. et al. Arthritis Rheum 2007;56:

6 Είδη πόνου (από πλευράς διάρκειας) Οξύς Υποξύς Μέχρι 1 µήνα Από 1-3 µήνες Χρόνιος Πάνω από 3 µήνες

7 Μερικά από τα είδη του οξέος πόνου τραύµατα αρθρίτιδες χειρουργείο οξεία οσφυαλγία πονόδοντος Περίοδος κολικοί Εάν δεν θεραπευτεί ο οξύς πόνος τότε καταλήγουµε στον χρόνιο πόνο που είναι ξεχωριστή νόσος!

8 Οξεία αρθρίτιδα γόνατος Οξύς πόνος Lluch E. et al., Evidence for central sensitization in patients with osteoarthritis pain: A systematic literature review. Eur J Pain Apr 3. doi: /j x.. Χρόνια Οστεοαρθρίτιδα γονάτων Χρόνιος πόνος

9 Πως δηµιουργείται ο Χρόνιος Πόνος;;; 1. Στην εµµονή του αρχικού βλαπτικού αιτίου. Ρευµατοειδής αρθρίτις 2. Στην υπερβολική επιµονή του οργανισµού να αποκαταστήσει την αρχική νευρική βλάβη Νευροπαθητικός Πόνος 3 Στη συνειδητή ή ασυνείδητη "επένδυση" του εγκεφάλου στον πόνο πρός "ίδιον" όφελος Χρόνια Οσφυαλγία

10 O επιπολασµός του χρόνιου πόνου στον πληθυσµό κυµαίνεται από 46% - 48%. Elliott A.M., et al., Lancet 1999;354: , Torrance N., et al. J pain 2006;7:281-9, Leadley R.M., et al. Journal of Pain and Palliative Care Pharmacotherapy 2012;26:

11 % Ο Επιπολασµός του Χρόνιου Πόνου 55% 35% 35% 42% 45% 20% Δανία Ολλανδια ΠΟΥ ΗΠΑ Ισραήλ Σουηδία

12

13 Το 2015 έφτασε στα 62,5 Τρισεκατοµµύρια Το κόστος του Χρόνιου Πόνου διεθνώς σε 1 χρόνο

14 Κλινικές εκφράσεις του πόνου

15 Συνήθη κλινικά συµπτώµατα του χρόνιου πόνου! Δυσαισθησίες = Μη φυσιολογικές, δυσάρεστες αισθήσεις πχ τρύπηµα, κάψιµο, ηλεκτρ. εκκένωση κλπ. Παραισθησίες = Μη φυσιολογικές, όχι δυσάρεστες αισθήσεις πχ µυρµήκιασµα, µούδιασµα κλπ. Αλλοδυνία = Πόνος από µη επώδυνο ερέθισµα πχ µετά από επαφή από βαµβάκι ή τα ρούχα Υπεραλγησία = Υπερβολικό άλγος συγκριτικά µε το ερέθισµα πχ µετά από άγγιγµα καρφίτσας διαξιφιστικός πόνος Baron. Clin J Pain. 2000;16:S12-S20.2. Merskey H et al. (Eds) In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:

16 Μπορεί ο εγκέφαλος να ελέγξει τον πόνο!

17 Συνάψεις Η δηµιουργία του πόνου και η αντίδραση του εγκεφάλου στον πόνο! Νωτιαίος µυελός Εγκέφαλος Αντίληψη Αξιολόγηση Συν. Αντίδραση Συνάψεις Βλαπτικό ερέθισµα Ηλεκτρική εκκένωση Φυσικοχηµική αντίδραση Περιφερικό Νεύρο

18 Από περιφέρεια Νευροδιαβιβαστές Υποδοχείς Προς τον Συνάψεις του Νωτιαίου Μυελού και του Εγκεφάλου

19 Πόνος από περιφέρεια Η θεωρία της Πύλης Melzack and Wall, Science 1965;150(3699):971-9 Από Εγκέφαλο Γλουταµικό Νευροκινίνες Ουσία Ρ Προσταγλανδίνες Ενδορφίνες Νοραδρεναλίνη Σεροτονίνη GABA Προσυναπτική περιοχή Διεγερτικές Ουσίες Κατασταλτικές Ουσίες Καταστολή Διέγερση Σύναψης Μετασυναπτική περιοχή Προς Εγκέφαλο

20 Διεγερτικές ουσίες Προσταγλανδίνες Ουσία P (νευροπεπτίδιο) Νευροκινίνη Α (νευροπεπτίδιο) Γλουταµικό οξύ και πολλοί άλλοι νευροµεταβιβαστές ethesis.helsinki.fi/.../vk/airio/review.html

21 Κατασταλτικές ουσίες Ενδορφίνες: Ενδογενή οπιοειδή πεπτίδια. Προκαλούν ευφορία και αναλγησία! Σεροτονίνη: Η βασική δράση της είναι η διατήρηση της ευεξίας του οργανισµού. Νοραδρεναλίνη: Μία από τις δράσεις της είναι και η καταστολή του πόνου στον ΝΜ. Gama-aminobutyric acid (GABA): Πρόκειται για τον βασικό κατασταλτικό νευροµεταβιβαστή στον ΝΜ. ethesis.helsinki.fi/.../vk/airio/review.html

22 Συµπέρασµα Για να θεραπεύσουµε τον χρόνιο πόνο προσπαθούµε είτε να αναστείλουµε τις διεγερτικές ουσίες είτε να ενισχύσουµε τις κατασταλτικές!

23 Θέλω κάτι εξαιρετικά αποτελεσµατικό για τον πόνο µου Η Θεραπεία του Πόνου

24 Ψυχικός πόνος (κατάθλιψη κα) Φυσικός πόνος Συνολικός πόνος Νοητικός πόνος (placebo or nocebo effect) Κοινωνικός πόνος (οικογένεια, εργασία κα)

25 Συµπτωµατική θεραπεία του Χρόνιου Πόνου Φαρµακευτική Μη Φαρµακευτική Αναλγητικά Από του στόµατος Παρακεταµόλη Τραµαδόλη Τρικυκλικά Αντικαταθλι/κά SNRIs Αντιεπιληπτικά Οπιοειδή Αντιοξειδωτικά Αντιφλεγµονώδη Κορτικοστεροειδή Τοπικά Λιδοκαϊνη Καψαϊκίνη Φυσικοθεραπεία Χειροπρακτική Βελονοθεραπεία Εναλλακτικές θεραπείες Ψυχοθεραπεία Αλλες Επεµβατική - Χειρουργική Javed S, Petropoulos I., et al., Ther Adv Chronic Dis Jan; 6(1): 15 28

26 Συµπληρωµατική ή εναλλακτική θεραπεία Οι ασθενείς µε χρόνιο πόνο χρησιµοποιούν σε ποσοστό 43% : Βιταµίνες 36% Μαγνήτες 30% Βελονοθεραπεία 30% Φυτικά φάρµακα 22% Χειροπρακτική 21% 48% χρησιµοποιούν > 1 από τα παραπάνω ΗΠΑ Φεβ 2012= 21 εκατ. ενήλικες και 1,7 εκατ. παιδιά κάνουν Yoga

27 Συνάψεις Η δηµιουργία του πόνου και η αντίδραση του εγκεφάλου στον πόνο! Νωτιαίος µυελός Εγκέφαλος Αντίληψη Αξιολόγηση Συν. Αντίδραση Συνάψεις Βλαπτικό ερέθισµα Ηλεκτρική εκκένωση Φυσικοχηµική αντίδραση Περιφερικό Νεύρο

28 Ποιά από τα φάρµακα του χρόνιου πόνου µπορεί να διαχειριστεί µε άνεση ο φαρµακοποιός;;; Φάρµακα που δρουν στον Νωτιαίο Μυελό και τον εγκέφαλο Παρακεταµόλη Τραµαδόλη Φάρµακα που δρουν κυρίως στην περιφέρεια Αντιφλεγµονώδη µη στεροειδή φάρµακα (ΜΣΑΦ) Επίθεµα Λιδοκαϊνης 5%

29 Παρακεταµόλη Ανακαλύφθηκε το 1887 από την Bayer. Οι Αµερικανοί την ξανα-ανακάλυψαν το Το 1961 κυκλοφόρησε από την McNeil µε το όνοµα Tylenol Την λαµβάνουν 52 εκατοµµύρια Αµερικανοί κάθε εβδοµάδα

30 Πως δρά η Παρακεταµόλη 1. Ασθενής αναστολέας των προσταγλανδινών ( Οι Προσταγλανδίνες διεγείρουν τον περιφερικό και κεντρικό πόνο) 2. Διεγέρτης της Σεροτονίνης στο Νωτιαίο Μυελό ( Η Σεροτονίνη διεγείρει το αίσθηµα της ευεξίας του οργανισµού) 3. Αναστέλλει την COX-3 ( Η COX-3 προκαλεί µάλλον τον πυρετό) 4. Τροποποιεί το ενδογενές κανναβινοειδές σύστηµα ( Αναστέλλοντας τον υποδοχέα TRPV1 του πόνου+τους διαύλους Να ++) Graham G.et al., American Journal of Therapeutics, 2005, Vol12, 46-55, Pini L. et al., Eur J of Pharmacology, 1996, Botting et al., Prostaglandins Leukot Essent Fatty acids, 2005 Feb;72(2):85-7. Bertolini A, et al. 2006, CNS drug reviews 12 (3 4):

31 Μ εί ω σ η τ ο υ π ό ν ο υ ( % ) Συνεργική Δράση της Παρακεταµόλης Εγκέφαλος + νωτιαίος µυελός Νωτιαίος µυελός Εγκέφαλος Raffa RB, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2000;295:291-4.

32 Τι πρέπει να προσέχουµε στην χορήγηση Παρακεταµόλης. 1. Δοσολογία : Οχι παραπάνω από 3 γραµµάρια την ηµέρα και όχι παραπάνω από 1 γραµµάριο ανά δόση. 2. Προσοχή όχι πριν ή µετά οινοπνευµατοποσία 3. Προσοχή, όχι µαζί µε φάρµακα που βλάπτουν το ήπαρ (πχ νιµεσουλίδη). 4. Μπορεί η παρακεταµόλη να χορηγηθεί χρονίως;; 5. Επηρεάζει και τις ψυχικές αντιδράσεις Toes, Maurice J. American Journal of Therapeutics 2005;12(1):

33 Τραµαδόλη Κυκλοφορεί από το 1977 από την Γερµανική Grunenthal GmbH Οι Αµερικανοί επειδή δεν ήταν δικό τους φάρµακο στην αρχή το πολέµησαν πολύ. Τελικά το αποδέχθηκαν και τώρα αποτελεί το πρώτο σε πωλήσεις ισχυρό αναλγητικό στις ΗΠΑ! Κυκλοφορεί σαν ρακεµικό µίγµα δύο στερεοϊσοµερών (R και S) που συµπληρώνουν την αναλγητική της δράση Υπάρχει και στις ρίζες του Αφρικανικού φυτού Nauclea latifolia.

34 Πως δρα η Τραµαδόλη 1. Διεγέρτης των µ - υποδοχέων των Ενδορφινών ( Οι Ενδορφίνες είναι ισχυρά ενδογενή οπιοειδή και προκαλούν ευφορία και αναλγησία) 2. Διεγέρτης της παραγωγής Σεροτονίνης στο ΝΜ ( Η Σεροτονίνη διεγείρει το αίσθηµα της ευεξίας του οργανισµού) 3. Διεγέρτης της δράσης της Νοραδρεναλίνης στο ΝΜ ( Η Νοραδρεναλίνη καταστέλλει τον πόνο στον ΝΜ) Hennies HH et al., Arzneimittel-Forschung 38 (7): Gobbi M et al., Journal of Neurochemistry 82 (6):

35 Η τραµαδόλη είναι οπιοειδές ή οπιούχο;;; Ο όρος οπιούχο αφορά ουσίες που έχουν παρόµοιες δράσεις µε τα κλασικά αλκαλοειδή που ευρίσκονται στη ρυτίνη της παπαρούνας του οπίου (πχ µορφίνη, κωδείνη και τα συνθετικά) Προκαλούν συνήθως εξάρτηση! Η Τραµαδόλη είναι οπιοειδές, δηλαδή ουσία µε κάποιες δράσεις των αλκαλοειδών του οπίου, ενώ παράλληλα διαθέτει και άλλες τελείως διαφορετικές! Προκαλεί σπάνια εξάρτηση (1 στους ασθενείς). Cicero TJ, et al. A post marketing surveillance program to monitor Ultram (tramadol hydrochloride) abuse in the United States. Drug Alcohol Depend. 1999;57(1):7 22.

36 Ο σταθερός συνδυασµός Παρακεταµόλης (325 mg) + Τραµαδόλης (37,5 mg) προσφέρει τα εξής πλεονεκτήµατα: 1. Ενίσχυση του αναλγητικού αποτελέσµατος 2. Ταχεία έναρξη δράσης 3. Μεγαλύτερη διάρκεια δράσης 4. Ευκολία στη λήψη 5. Βελτίωση της συµµόρφωσης του ασθενούς 6. Μείωση των ανεπιθυµήτων ενεργειών Raffa, RB. J Clin Pharm Ther. 2001;26:

37 Ανα 4 κού φισ η 3 του πόν 2 ου 1 0 Παρακεταµόλη/Τραµαδόλη Συµπληρωµατική φαρµακοκινητική δραστηριότητα Paracetamol/Tramadol Γρήγορη έναρξη δράσης Παρακεταµόλη: 17 λεπτά Paracetamo Παρακεταµόλη l Tramadol Τραµαδόλη Χρόνος, ώρες 0 Παρατεταµένη διάρκεια δράσης Τραµαδόλη: >5 ώρες Schnitzer. Anaesthesiology. 1996;20(S12):13

38 Τι πρέπει να προσέχουµε στην χορήγηση του συνδυασµού Τραµαδόλης+Παρακεταµόλης. 1. Δοσολογία: Αρχικά 1 X 2. Ανώτερη δόση µέχρι 8 δισκία την ηµέρα 2. Προσοχή στην συγχορήγηση µε SNRIs (Cymbalta), ΜΑΟ αναστ. κάποια αντικαταθλιπτικά, τρυπτάνες και οινόπνευµα. 3. Αρχίζουµε µε την µικρότερη δυνατή δόση και βαθιαία αυξάνουµε (τιτλοποίηση) 4. Για χρόνια χρήση απαιτείται η συνεννόηση µε ειδικό γιατρό

39 Συνταγογράφηση Zaldiar και Tramal SR κατατάσσονται στον Πίνακα Δ του Ν 3459/6 δηλαδή: 1) Μονή κόκκινη γραµµη 2) Χωρίς θεώρηση από νοµαρχία 3) Χωρίς περιορισµούς στην ποσότητα ανά συνταγή. και αυτά διότι η πιθανότητα κατάχρησης της Τραµαδόλης είναι 0.5-1,0 περιστατικό ανά ασθενείς Cicero TJ, et al. A post marketing surveillance program to monitor Ultram (tramadol hydrochloride) abuse in the United States. Drug Alcohol Depend. 1999;57(1):7 22.

40 Γιατί Lonarid Ν και όχι Zaldiar ή καλύτερα γιατί κωδεϊνη και όχι τραµαδόλη;;; 1. Είναι ευρέως γνωστό ότι η κωδείνη µεταβολίζεται σε µορφίνη. 2. Είναι ακόµη γνωστό ότι το 10% των καυκασίων (CYP2D6), µεταβολίζουν την κωδείνη ταχύτατα σε µορφίνη µε αποτέλεσµα έντονες παρενέργειες. 3. Γιατί λοιπόν δίνουµε οπιούχο και όχι οπιοειδές;;; ΕΟΦ και

41 Η δηµιουργία του πόνου και η αντίδραση του εγκεφάλου στον πόνο! Εγκέφαλος Αντίληψη Αξιολόγηση Συν. Αντίδραση Νωτιαίος µυελός Βλαπτικό ερέθισµα Ηλεκτρική εκκένωση Φυσικοχηµική αντίδραση Περιφερικό Νεύρο

42 Μη Στεροειδή Αντιφλεγµονώδη Φάρµακα Τα ΜΣΑΦ δρούν καταργώντας τις προσταγλανδίνες, που παράγονται στην περιφέρεια, τον ΝΜ και τον εγκέφαλο σε περιπτώσεις φλεγµονής. Εξαιρετικά φάρµακα για τον οξύ πόνο, αλλά δεν είναι φάρµακα για τον χρόνιο Πόνο Capaci K and Hepguler S (2002) Pain Clinic 14: Parepally et al., Pharma Res May;23(5): Epub 2006 May 2

43 Συµβουλές 1. Σε άτοµα µε ευαίσθητο στοµάχι, πάντα µε πραζόλη 2. Σε άτοµα µε καρδιακά προβλήµατα, µην αναλαµβάνετε την ευθύνη! 3. Σε άτοµα µε υπέρταση, σύσταση για παρακολούθηση! 4. Σε άτοµα µε νεφρικά προβλήµατα, µην το δίνετε! 5. Σε άτοµα µε ευαίσθητο ήπαρ, µην δίνεται µαζί Νιµεσουλίδη, Μεφαιναµικό, Δικλοφενάκη

44 Η δηµιουργία του πόνου και η αντίδραση του εγκεφάλου στον πόνο! Εγκέφαλος Αντίληψη Αξιολόγηση Συν. Αντίδραση Νωτιαίος µυελός Βλαπτικό ερέθισµα Ηλεκτρική εκκένωση Φυσικοχηµική αντίδραση Περιφερικό Νεύρο

45 Τοπικό επίθεµα Λιδοκαϊνης 5% Εµποδίζει την µεταβίβαση των ηλεκτρικών ερεθισµάτων στον ΝΜ και εγκέφαλο.

46 Τοπικό επίθεµα Λιδοκαϊνης 5% (Versatis) 1. Αποκλείει τους διαύλους Νατρίου. 2. Ελάχιστες παρενέργειες και αυτές τοπικές. 3. Ασήµαντα επίπεδα Λιδοκαϊνης στο αίµα. 4. Ο συνδυασµός της µε παυσίπονο έχει αθροιστικό αποτέλεσµα. 5. Κάθε επίθεµα διατηρείται τοπικά για 12 ώρες. 6. Μέχρι και 3 επιθέµατα την ηµέρα. Neuropathic Pain: New Strategies to Improve Clinical Outcome Bruce D. Nicholson, Medscape Published on line: 01/28/2005

47 Αποτελεσµατικότητα συγκρίσιµη µε την Πρεγκαµπαλίνη Baron R., et al. Curr. Med. Res. Opin. 2009;25(7):

48 Αναλγητική δράση σταθερή για 4 χρόνια Galer B.S., et al. More than 7 years of consistent neuropathic pain relief in geriatric patients. Arch Intern Med. 2003;163(5):628

49 Εµπειρία αγοράς στις ΗΠΑ µε το LIDODERM το 2006 [1] 6% Έρπητας ζωστήρας 8% Άλλος νευροπαθητικός πόνος 9% Οστεοαρθρίτιδα 2% Διαβητική πολυνευροπάθεια 13% Πόνος των αρθρώσεων 10% Λοιπές αιτίες [1] IMS data MAT 09/06 10/27/2014

50 Οι κυριότερες ανεπιθύµητες ενέργειες των κεντρικώς δρώντων αντικαταθλιπτικών και παυσιπόνων Τρικυκλικά SNRIs Αντιεπιληπτικά Θόλωση όρασης Σύγχυση Δυσκοιλιότητα Ξηροστοµία Ορθοστ. Υπόταση Καταστολή Σεξ. Δυσλειτουργία Ταχυκαρδία Κατακράτηση ούρων Ναυτία Δυσκοιλιότηα Διάρροια Ξηροστοµία Ζάλη Καταστολή Σεξ. Δυσλειτουργία Υπνηλία Αυτοκτονικές τάσεις Υπνηλία Ζάλη Περιφερικό οίδηµα Ξηροστοµία Διάρροια Θόλωση όρασης Αταξικό βάδισµα Κεφαλαλγία Περιφερικό οίδηµα Οποιούχα = Ναυτία Δυσκοιλιότητα Υπνηλία Ζάλη Εµετος Κεφαλαλγία Κνησµός Εφίδρωση Εξάρτηση Σύµφωνα µε τα επίσηµα φύλλα οδηγιών των αντιστοίχων φαρµάκων

51 Οι αιτίες του χρόνιου πόνου είναι πολλές, άρα και ο συνδυασµός φαρµάκων µε διαφορετική δράση είναι η πιο λογική θεραπευτική λύση! American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology Apr;112(4):

52 Νέο φάρµακο Κάθε καινούργιο φάρµακο βοηθά στην επίλυση του προβλήµατος της θεραπείας του Χρόνιου Πόνου

53 Ευχαριστώ πολύ για τη προσοχή σας!!!