Ενδοκρινολογικα νοση ματα και καρδιαγγειακο συ στημα

Transcript

1 Ενδοκρινολογικα νοση ματα και καρδιαγγειακο συ στημα Δημήτριος Γ. Γουλής Αναπληρωτής Καθηγητής Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Μονάδα Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής Α Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

2 Τι μπορεί να κα νει για εσα ς ο ενδοκρινολο γος σας; Δημήτριος Γ. Γουλής Αναπληρωτής Καθηγητής Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Μονάδα Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής Α Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

3 Δη λωση συμφερο ντων Διατελώ ή έχω διατελέσει Πρόεδρος, Ελληνική Ανδρολογική Εταιρεία ( ) Διευθυντής, Εκπαιδευτικό Κέντρο European Academy of Andrology ( ) Διευθυντής, ΠΜΣ Ερευνητική Μεθοδολογία στην Ιατρική και τις Επιστήμες Υγείας ( ) Γενικός Γραμματέας, European Academy of Andrology ( ) Γενικός Γραμματέας, European Menopause and Andropause Society ( ) Ειδικός Γραμματέας, Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία ( ) Μέλος του ΔΣ, Ελληνική Εταιρεία Κλιμακτηρίου και Εμμηνόπαυσης ( ) Associate Editor, Human Reproduction ( ) Associate Editor, Hormones ( ) Associate Editor, Human Reproduction Open ( ) Associate Editor, Human Andrology ( ) Μember of the Editorial Board, Andrology ( ) Μember of the Editorial Board, Journal of Endocrinological Investigation ( ) Μember of the Editorial Board, Maturitas ( ) Member of the Editorial Board, Metabolism ( ) Κανένα από τα παραπάνω δεν θα μπορούσε να ερμηνευθεί ως σύγκρουση συμφερόντων για τη σημερινή εισήγηση

4 Σκοπο ς Νοσήματα, που μπορεί να εμφανίσουν συμπτωματολογία από το καρδιαγγειακό σύστημα Φάρμακα ή σκευάσματα, που μπορεί να προκαλέσουν συμπτωματολογία από το καρδιαγγειακό σύστημα Πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη καρδιαγγειακών νοσημάτων, μέσω της αντιμετώπισης ενδοκρινικών και μεταβολικών διαταραχών

5 Δομη Θυρεοειδής αδένας Όρχεις

6 Θυρεοειδη ς αδένας

7 Ανατομία

8 Παθολογικη Φυσιολογία Διαταραχή λειτουργίας Υπερλειτουργία υπερθυρεοειδισμός Υπολειτουργία υποθυρεοειδισμός Διαταραχή δομής Βρογχοκήλη διάχυτη οζώδης Καρκίνος

9 Αίτια υπερθυρεοειδισμου Αίτιο Συχνότητα (%) Νόσος του Graves 72 Πολυοζώδης τοξική βρογχοκήλη 15 Τοξικό αδένωμα 5 Αμιοδαρόνη, ιωδιούχα σκευάσματα 2,5 Θυρεοειδίτιδα de Quervain 2 Θυρεοειδίτιδα της λοχείας 2 Υπερθυρεοειδισμός της κύησης 1 Factitious hyperthyroidism 0,2 Αδένωμα υπόφυσης 0,2 Θηλώδες καρκίνωμα, μεταστάσεις 0,1 Struma ovarii πολύ σπάνιο Χοριοκαρκίνωμα και μύλη κύηση πολύ σπάνιο

10 Επιδημιολογικα στοιχεία Νόσος του Graves Επίπτωση ανά έτος (γυναίκες) 0,5% Επιπολασμός (γυναίκες) 1% Αναλογία γυναικών: ανδρών 10:1 Μέση ηλικία έναρξης έτη

11 Κλινικη εικο να Αίσθημα παλμών Δυσανεξία στη θερμότητα Αγγειοδιαστολή Εύκολη κόπωση Συναισθηματική αστάθεια Απώλεια βάρους Βρογχοκήλη Οφθαλμοπάθεια

12

13 Καρδιαγγειακές εκδηλώσεις Ηλικιωμένοι ασθενείς Ταχυκαρδία Κολπική μαρμαρυγή Δύσπνοια κατά την κόπωση Οίδημα «Απαθητικός υπερθυρεοειδισμός» Αδυναμία

14 Υπερθυρεοειδισμο ς

15 Maggie Smith

16 Martin Feldman

17 Φυσιολογία

18 Δια γνωση TSH Ελεύθερη Τ 4 / ολική Τ 4 Ελεύθερη Τ 3 / ολική Τ 3 Anti-Τg Anti-TPO Υπερηχογράφημα Σπινθηρογράφημα

20 Δια γνωση

21 Θεραπεία Φαρμακευτική αγωγή titration block & replace Χειρουργική επέμβαση Ραδιενεργό ιώδιο

22 Φυσικη ιστορία νο σου Graves

23 Θεραπεία Στόχος: ευθυρεοειδισμός Δείκτης παρακολούθησης: ft 4

24 Υπoθυρεοειδισμο ς Μορφές θυρεοειδίτιδα Hashimoto ιατρογενής

25 Κλινικη εικο να Βραδυκαρδία Εύκολη κόπωση Δέρμα ξηρό και ψυχρό Μυϊκή αδυναμία Αύξηση βάρους Βρογχοκήλη

26

27 Καρδιαγγειακές εκδηλώσεις Ελάττωση καρδιακής παροχής, καρδιακού ρυθμού και συσταλτικότητας Ελαττωμένη ικανότητα για άσκηση / δύσπνοια κατά την άσκηση Επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας ή στηθάγχης, σε υποκείμενη νόσο Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (σπάνια) Περικαρδιακό υγρό (πολύ σπάνια) Υπέρταση, ιδιαίτερα σε υπερτασικούς ασθενείς (αύξηση περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων) Υπερχοληστερολαιμία (ελάττωση μεταβολισμού χοληστερόλης) Υπερομοκυστεϊναιμία Επέμβαση επαναιμάτωσης: ασφαλής η επέμβαση χωρίς χορήγηση λεβοθυροξίνης

28 Κλινικη εικο να

29 Sofia Vergara

30 Hillary Clinton

31 Κλινικη εικο να

34 Δια γνωση: υπερηχογρα φημα

35 Δια γνωση: υπερηχογρα φημα

36 Θεραπεία Στόχος: πλήρης υποκατάσταση Δείκτης παρακολούθησης: TSH Φαρμακευτική αγωγή L-thyroxine (T 4 )

37 Υποκλινικο ς υποθυρεοειδισμο ς Διάγνωση αυξημένη TSH φυσιολογικές ft 3, ft 4 Ενδείξεις θεραπείας TSH > 10 mu/ml μεγάλη βρογχοκήλη υψηλά επίπεδα αυτo-abs κύηση

38 Υποθυρεοειδισμο ς και στεφανιαία νο σος Προσεκτική υποκατάσταση με T 4 (λεβοθυροξίνη) Έναρξη με μικρή δόση (π.χ. 25 mcg) Σταδιακή αύξηση κάθε ένα ή δύο μήνες

39 Υποθυρεοειδισμο ς και κολπικη μαρμαρυγη Προσεκτική υποκατάσταση με T 4 (λεβοθυροξίνη) Έναρξη με μικρή δόση (π.χ. 25 mcg) Σταδιακή αύξηση κάθε ένα ή δύο μήνες

40 Θυρεοειδίτιδες Οξεία Υποξεία (de Quervain) Της λοχείας (post-partum)

41 Υποξεία θυρεοειδίτιδα Θυρεοειδική λειτουργία Φυσιολογικό εύρος τιμών 3 μήνες 6 μήνες Χρόνος

42 Θυρεοειδίτιδα της λοχείας Αντισώματα περί την κύηση Φυσιολογικό εύρος τιμών Κύηση Λοχεία Χρόνος

43 Θυρεοειδίτιδα της λοχείας Θυρεοειδική λειτουργία Φυσιολογικό εύρος τιμών 3 μήνες 6 μήνες Χρόνος

44 Δια γνωση

45 Θεραπεία Υπερθυρεοειδική φάση ασπιρίνη κορτικοστεροειδή Υποθυρεοειδική φάση L-thyroxine (T 4 )

46 Ιωδιου χα σκιαστικα και θυρεοειδη ς Σκιαστικά χορηγούμενα από του στόματος (ipodate, iopanoic acid) Υπερθυρεοριδισμός Υποθυρεοειδισμός Φαινόμενο Wolff-Chaikoff Aναστολή περιφερικής μετατροπής T 4 σε T 3

47 Φα ρμακα και θυρεοειδικη λειτουργία Αμιοδαρόνη Λίθιο Αμινογλουτεθιμίδη Ιντερφερόνη α Θαλιδομίδη Βεταροξίνη Σταβουδίνη

48 Αμιοδαρο νη και θυρεοειδικη λειτουργία Υποθυρεοειδισμός Υπερθυρεοειδισμός Τύπος 1: χορήγηση ιωδίου (ασθενείς με βρογχοκήλη ή νόσο Graves) Τύπος 2: «καταστροφική» θυρεοειδίτιδα (φυσιολογικός θυρεοειδής)

49 Bartalena L et al. Eur Thyroid J 2018;7:55-66

50 Bartalena L et al. Eur Thyroid J 2018;7:55-66

51 Όρχεις

52 Γοναδικη λειτουργία Ανεπάρκεια ενδοκρινικής λειτουργίας Χαμηλή τεστοστερόνη ορού Χαμηλή οιστραδιόλη ορού Ανεπάρκεια εξωκρινικής λειτουργίας Δυσπερμία Ανωοθυλακιορρηξία

53 Υπογοναδισμο ς Υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός Υπεργοναδοτροπικός υπογοναδισμός Υπογοναδισμός όψιμης έναρξης Υπογοναδοτροπικός υπογοναδισμός Υπεργοναδοτροπικός υπογοναδισμός Περιεμμηνόπαυση Εμμηνόπαυση

54 Δρα σεις τεστοστερο νης

55

56 Κλινικη εικο να Υψηλή ειδικότητα Ελαττωμένη libido Ελάττωση πρωινών στύσεων Ελάττωση τριχοφυΐας σώματος Ελαττωμένη οστική πυκνότητα Γυναικομαστία Μικροί όρχεις Χαμηλή ειδικότητα Εύκολη κόπωση Κατάθλιψη Αναιμία Ελάττωση μυϊκής ισχύος Παχυσαρκία

57 Massachusetts Male Aging Study Σχετικός κίνδυνος (διορθωμένος ως προς ηλικία) για άνδρες με ολική T < 200 ng/dl σε σύγκριση με αυτούς με ολική T ng/dl: 1,93 για συνολική θνησιμότητα 3,30 για ειδική θνησιμότητα (καρκίνος) 1,93 για ειδική θνησιμότητα (καρδιαγγειακή νόσος) Araujo AB et al. Endocrine Society Meeting, 2005

59 Υπεργοναδοτροπικο ς υπογοναδισμο ς Βλάβη σε επίπεδο όρχεων Σύνδρομο Klinefelter

60 Συν-νοσηρο τητα Nieschlag E. Dtsch Arztebl Int 2013;110:347

61 Υπεργοναδοτροπικο ς υπογοναδισμο ς Θεραπεία: πάντοτε Θεραπεία υπογοναδισμού Θεραπεία συν-νοσηρότητας Θεραπεία υπογονιμότητας

63 Σχετική παραγωγή ορμονών (%) Προγεστερόνη Τεστοστερόνη Οιστραδιόλη Ηλικία (έτη) Carr BR et al. Williams Textbook of Endocrinology 1992;8 th edition

64 Wu FCW et al. N Engl J Med 2010;363:123

65 Ορχικη λειτουργεία LOH Φυσιολογικοί LOH Ουδός κλινικής νόσου 2,1% (δεδομένα από EMAS) Χρο νος Goulis DG. Anir 2008;5:88

66 Μεταβολικο συ νδρομο

67 Wu FCW et al. N Engl J Med 2010;363:123

68 Goulis DG et al. Gynecol Endocrinol 2008;24:33

69

70 Corona G et al. Hormones 2015;14:569

71 Morelli A et al. Mol Cell Endocrinol 2014;382:107

72 Morelli A et al. Mol Cell Endocrinol 2014;382:107

73 Υπογοναδισμο ς ο ψιμης έναρξης Προσοχή! Συνδυασμός συμπτωμάτων και χαμηλών συγκεντρώσεων τεστοστερόνης Θεραπεία συν-νοσηρότητας Aging male

74 Testosterone

75 Αντενδείξεις Καρκίνος προστάτη PSA > 4 μg/l Καρκίνος μαστού Καλοήθης υπερτροφία προστάτη, με απόφραξη (IPSS > 19) Υψηλός αιματοκρίτης (> 50%) Σύνδρομο υπνικής άπνοιας (μη θεραπευόμενο) Καρδιακή ανεπάρκεια (μη ελεγχόμενη) Η ηλικία per se δεν αποτελεί αντένδειξη

76 Snyder PJ et al. N Engl J Med 2016;374:611

77 Snyder PJ et al. N Engl J Med 2016;374:611

78 Μεθοδολογία Έμφραγμα μυοκαρδίου και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο στα 50 έτη: Ενέσιμη μορφή έναντι διαδερμικής (gel) Διορθωμένος λόγος κινδύνου 1,30, (Adjusted Hazard Ratio) 95% διάστημα εμπιστοσύνης (1,18 1,45) Απόλυτος κίνδυνος 1 επιπρόσθετο σύμβαμα ανά 1000 ανθρωπο-έτη Number needed to harm Θεραπεία 1000 ατόμων για 1 έτος για 1 επιπρόσθετο σύμβαμα

79 Treatment Goulis DG et al. Gynecol Endocrinol 2008;24:33

80 Corona G et al. Eur J Endocrinol 2013;174:R99

81 Treatment Goulis DG et al. Gynecol Endocrinol 2008;24:33

82 Corona G et al. Eur J Endocrinol 2013;168:829

83 Σκοπο ς Νοσήματα, που μπορεί να εμφανίσουν συμπτωματολογία από το καρδιαγγειακό σύστημα Φάρμακα ή σκευάσματα, που μπορεί να προκαλέσουν συμπτωματολογία από το καρδιαγγειακό σύστημα Πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη καρδιαγγειακών νοσημάτων, μέσω της αντιμετώπισης ενδοκρινικών και μεταβολικών διαταραχών

84 Δομη Θυρεοειδής αδένας Όρχεις

85 Μονάδα Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής Αναπληρωτής καθηγητής Δ.Γ. Γουλής Ομότιμος καθηγητής Ι. Παπαδήμας Υποψήφιοι διδάκτορες και μετα-διδάκτορες Χ. Τσαμέτης (ενδοκρινολόγος) Π. Πουλάκος (ενδοκρινολόγος) Π. Ηλιάδου (ενδοκρινολόγος) Ε. Κιντιράκη (ενδοκρινολόγος) Χ. Δημοπούλου (ενδοκρινολόγος) Ι. Λίτσας (ενδοκρινολόγος) Α. Μουσιώλης (ενδοκρινολόγος) Γ. Κανάκης (ενδοκρινολόγος) Ε. Μπίλλα (ενδοκρινολόγος Α. Κουθούρης (ουρολόγος) Π. Αναγνωστής (ενδοκρινολόγος) Σ. Πάσχου (ενδοκρινολόγος) B. Xαριζοπούλου (μαία) E. Τσίρου (διαιτολόγος) Γ. Μηντζιώρη (ενδοκρινολόγος) Ε. Ταουσάνη (μαία) Δ. Σαββάκη (φυσική αγωγή) Ν. Αθανασιάδη (διατροφολόγος) Ι. Κόπτση (ψυχολόγος) Μονάδα Ανθρώπινης Αναπαραγωγής Αναπληρωτής καθηγητής Ε.Μ. Κολυμπιανάκης Ομότιμος καθηγητής Β.Κ. Ταρλατζής ΣΕΦΑΑ ΔΠΘ και ΑΠΘ Ομότινος καθηγητής Σ. Τοκμακίδης Αναπληρώτρια καθηγήτρια Κ. Δίπλα Αναπληρωτής καθηγητής Α. Ζαφειρίδης Α Μαιευτική Γυναικολογική Κλινική Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης Καθηγητής Γ.Φ. Γκριμπίζης

86 Επινεφρίδια

87 Επινεφρίδια Επινεφρίδιο Φλοιός Συνδετικός ιστός Μυελός Ιστός Ορμόνες Παράδειγμα Σπειροειδής ζώνη (φλοιός) Δικτυωτή ζώνη (φλοιός) Στηλιδωτή ζώνη (φλοιός) Δεϋδροεπιανδροστερόνη Αλατοκορτικοειδή Γλυκοκορτικοειδή Ανδρογόνα Αλδοστερόνη Κορτιζόλη Κορτικοστερόνη Κορτιζόνη Άνω πόλος νεφρού Μυελός Ορμόνες του stress Επινεφρίνη Νορεπινεφρίνη

88 Άξονας ΥΥE

89 Διαγνωστικη προσέγγιση ACTH - κορτιζόλη πλάσματος

90 Διαγνωστικη προσέγγιση Υπερκορτιζολαιμία Αυξημένη κορτιζόλη πλάσματος Αυξημένη ACTH (κεντρική βλάβη) Αυξημένη ACTH (έκτοπη παραγωγή) Ελαττωμένη ACTH (περιφερική βλάβη) Υποκορτιζολαιμία Ελαττωμένη κορτιζόλη πλάσματος Αυξημένη ACTH (περιφερική βλάβη) Ελαττωμένη ACTH (κεντρική βλάβη)

91 Αίτια αποτυχίας απλου μοντέλου Διακυμάνσεις στη λειτουργία του άξονα YYE στην υγεία Ημερήσιος ρυθμός Εξωτερικές επιδράσεις Μεταβολές στη λειτουργία του άξονα YYE στην ασθένεια «Κυκλικό» σύνδρομο Cushing Ψευδο-Cushing

92 Ημερη σιος ρυθμο ς

93 Εξωτερικές επιδρα σεις

94 Ψευδο-Cushing Ορμονικό profile, που μιμείται υπερκορτιζολαιμία Καταστάσεις Κατάχρηση αλκοόλης Κατάθλιψη Παχυσαρκία Η διακοπή της αλκοόλης ή η χορήγηση αντικαταθλιπτικών, αντίστοιχα, ομαλοποιούν το ορμονικό profile

95 Αίτια συνδρο μου Cushing

96 Σημεία και συμπτώματα Cushing

97 Προσέγγιση υπερκορτιζολαιμίας ACTH - κορτιζόλη πλάσματος Πρωινό δείγμα (08:00) Βραδυνό δείγμα (20:00)

98 Προσέγγιση υπερκορτιζολαιμίας ACTH κορτιζόλη ορού Πρωινό δείγμα (08:00) Βραδυνό δείγμα (20:00) Ελεύθερη κορτιζόλη ούρων 24ώρου

99 Κορτιζο λη ου ρων 24ώρου Λογική της δοκιμασίας Η αυξημένη παραγωγή κορτιζόλης κατά τη διάρκεια του 24ώρου, θα κορέσει τη δεσμευτικη σφαιρίνη της κορτιζόλης (CBG) και θα οδηγήσει σε αυξημένες συγκεντρώσεις ελεύθερης κορτιζόλης στα ούρα

100 Κορτιζο λη ου ρων 24ώρου Control Pituitary Ectopic Adrenal Ching-Ling L et al. J Clin Endocrinol Metabol 1997;82:151

101 Προσέγγιση υπερκορτιζολαιμίας ACTH κορτιζόλη ορού Πρωινό δείγμα (08:00) Βραδυνό δείγμα (20:00) Ελεύθερη κορτιζόλη ούρων 24ώρου Κορτιζόλη πλάσματος στις 00:00 (midnight)

102 Κορτιζο λη πλα σματος στις 00:00 Λογική της δοκιμασίας Εφ όσον δεν υπάρχει αυτόνομη παραγωγή κορτιζόλης, στις 00:00 οι συγκεντρώσεις κορτιζόλης πλάσματος οφείλουν να βρίσκονται στο ναδίρ

103 Κορτιζο λη πλα σματος στις 00:00 Newell-Price J et al. Clin Endocrinol 1995;43:545

104 Προσέγγιση υπερκορτιζολαιμίας ACTH κορτιζόλη ορού Πρωινό δείγμα (08:00) Βραδυνό δείγμα (20:00) Ελεύθερη κορτιζόλη ούρων 24ώρου Κορτιζόλη πλάσματος στις 00:00 (midnight) Δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη Ταχεία (overnight) Μικρή (low-dose - LDDST)

105 Καταστολή με δεξαμεθαζόνη Λογική της δοκιμασίας Κλασική δοκιμασία καταστολής στην Ενδοκρινολογία Εφ όσον χορηγηθεί δεξαμεθαζόνη (η οποία δεν ανιχνεύεται με τις μεθόδους μέτρησης της κορτιζόλης), η ενδογενής παραγωγή της κορτιζόλης οφείλει να κατασταλεί

106 Καταστολη με δεξαμεθαζο νη Ταχεία καταστολή Χορήγηση 1 mg δεξαμεθαζόνης στις 23:00 Μέτρηση Κορτιζόλη πλάσματος στις 08:00, την επόμενη ημέρα Μικρή καταστολή Χορήγηση 0,5 mg δεξαμεθαζόνης ανά 6 h επί 2 ημέρες Μέτρηση Κορτιζόλη πλάσματος στις 08:00, την επόμενη ημέρα

107 Καταστολη με δεξαμεθαζο νη Holleman J et al. Ned J Med 2005;63:348

108

109

110 Μηνυ ματα Αρχίστε από την κλινική εικόνα: απαιτείται υψηλός βαθμός υποψίας Ξεκινήστε την εργαστηριακή διερεύνηση, ανάλογα με την εμπειρία σας και τα διαθέσιμα μέσα Ο απεικονιστικός έλεγχος έπεται του ορμονικού Εμπλέξτε γρήγορα τον ενδοκρινολόγο Συνήθως, απαιτείται εισαγωγή στο Νοσοκομείο